Неврогенный кашель. Диагностика происхождения кашля
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 06.11.2024
Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета
Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Новые подходы к лечению кашля, обусловленного "синдромом постназального затекания"
Цель работы - определение эффективности лечения кашля, вызванного "синдромом постназального затекания", с использованием препарата синупрет. Обследованы 40 больных, которые были объединены в две группы. Больные 1-й группы получали лечение препаратом синупрет, во 2-й группе проведено лечение таблетированным препаратом термопсис. Динамика кашля в баллах показала более высокую эффективность синупрета.
Кашель — одна из частых жалоб, являющихся причиной обращения к врачу. Поводом для обращения, как правило, является мучительный кашель, нарушающий качество жизни пациентов, или появление вместе с кашлем других беспокоящих больного симптомов.
Вместе с тем кашель — это нормальная реакция дыхательных путей на различные раздражители. Кашель служит защитным механизмом, способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц. Только длительно сохраняющийся непродуктивный приступообразный кашель является патологией.
Кашель — сложный рефлекс, имеющий афферентные пути от кашлевых рецепторов чувствительных окончаний тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов к «кашлевому центру» в стволе головного мозга и эфферентное звено рефлекса, включающее возвратный, гортанный нерв и спинномозговые (С1 и С4) нервы. Кашель может возникать при воспалительном, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов. Он бывает и у здоровых людей. По своей природе кашель — это резкий толчок воздуха из легких сквозь открывающуюся голосовую щель. Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытии голосовой щели нарастает внутригрудное давление и суживаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха, увлекающий за собой слизь, инородные частицы, и таким образом стимулирует очищение бронхов. Это особенно важно при нарушении естественного механизма очищения, например, у курящих людей.
Кашель может оказывать другие услуги человеку, являясь фактором, способным удерживать пациента в сознании во время жизнеугрожающих аритмий и/или способствующий восстановлению нормального ритма сердечных сокращений.
По характеру кашель может быть продуктивным (влажным, с выделением мокроты) и непродуктивным (сухим).
Для постановки правильного диагноза и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля. Для этого нужно оценивать все характеристики кашля. Каждая из них имеет определенное диагностическое значение. Однако ответ на первый вопрос, который врач задает пациенту, «Как давно кашель появился?», позволяет предположить причину его возникновения.
Острый кашель. Наиболее частыми причинами острого кашля являются такие инфекции верхних дыхательных путей, как острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый бактериальный синусит, коклюш, обострение хронических обструктивных заболеваний легких, аллергический ринит. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей — самая частая причина острого кашля. У больных с ОРВИ при отсутствии лечения частота этого симптома в первые 48 ч заболевания достигает 83%, а к 14-му дню снижается до 26%. Кашель при ОРВИ стимулируется стеканием отделяемого из носоглотки и раздражением слизистой оболочки гортани. При адекватной терапии ОРВИ кашель бесследно проходит. Однако возникают ситуации, когда кашель приобретает затяжное течение.
Затяжной кашель. Чаще всего начинается с инфекции верхних дыхательных путей и продолжается от 3 до 8 нед, чаще всего он является так называемым «постинфекционным», либо служит проявлением бактериального синусита или астмы.
Хронический кашель. Частой причиной хронического кашля является курение, которое оказывает прямое раздражающее воздействие на кашлевые рецепторы дыхательных путей, а также вызывает раздражение и воспалительную реакцию слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Другими причинами, вызывающими хронический кашель, являются:
1. Синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита. Термином «синдром постназального затекания» (postnasal drip syndrom) обозначаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом в верхних дыхательных путях (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Осведомленность врачей в отношении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуют не всегда правильно и зачастую приписывают ошибочно хроническому бронхиту. Этот синдром имеет место у 20—34% больных с хроническим кашлем.
2. Особый вариант бронхиальной астмы, который проявляется кашлем без удушья, чаще в ночное время. Так называемая «кашлевая бронхиальная астма» составляет 20—28% всех случаев хронического кашля.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Считается, что более чем у 20% больных с хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс.
4. Кашель нередко становится побочным эффектом при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) при лечении больных с артериальной гипертонией и недостаточностью кровообращения. Это связано с накоплением брадикинина, неблагоприятно влияющего на бронхи. Отмечено, что не все ингибиторы АПФ в равной степени обладают этим побочным действием. Значительно реже кашель возникает при применении пириндоприла (престариума) и моноприла.
В большинстве случаев возникновение кашля связано с патологией дыхательной системы. Однако существуют такие его виды, при которых патология в дыхательных путях отсутствует. Это рефлекторный и нейрогенный кашель.
При лечении кашля необходимо учитывать его этиологию, течение и характер.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена лекарств, вызывающих кашель, отказ от курения, удаление серной пробки из наружного слухового прохода, устранение контакта с аллергеном и др.), либо ликвидацию патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.). В тех случаях, когда этиологическая и патогенетическая терапия по тем или иным причинам невозможна или недостаточно эффективна, проводят симптоматическую терапию кашля. Выбор лекарственных препаратов при этом зависит прежде всего от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.
Противокашлевые препараты по механизму действия подразделяются на препараты центрального наркотического (кодеин) и ненаркотического (глауцин) действия, вызывающие торможение кашлевого центра, и препараты периферического действия, снижающие чувствительность кашлевых рецепторов (местные анестетики, препараты комбинированного действия и лекарственные средства, подавляющие высвобождение нейролептиков.
Важным патогенетическим механизмом нарушения бронхиальной проходимости является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Разжижение и удаление этого секрета занимает существенное место в лечении кашля. Препараты, влияющие на образование мокроты, можно разделить на 4 группы.
1. Препараты рефлекторного действия, реализующие свой эффект со слизистой оболочки желудка (термопсис) и через хеморецепторную триггерную зону (апоморфин). Они раздражают афферентные волокна парасимпатического нерва и слизистой оболочки желудка, что рефлекторно возбуждает дыхательный центр. В результате происходит стимуляция бронхиальных желез, что, в свою очередь, способствует эвакуации мокроты.
2. Лекарственные средства с прямым действием на слизистую оболочку дыхательных путей (солевые, щелочи, эфирные масла). Среди них наибольшее распространение получили иодиды. Выделяясь из крови, соли йода вызывают гиперемию слизистой бронхов, стимулируют бронхиальные железы, в связи с чем золь-слой становится более жидким.
3. Протеолитические ферменты.
4. Стимуляторы продуктов сурфактанта (амброксол и его производные).
В случае несостоятельного кашля у ослабленных больных используются средства, усиливающие кашель и выведение мокроты.
Несмотря на многообразие противокашлевых средств, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Задачей нашего исследования было определение эффективности лечения кашля, вызванного «синдромом постназального затекания». Издавна в медицине для лечения заболеваний дыхательных путей использовались лекарственные растения, такие как цветы первоцвета, трава щавеля, цветки бузины, трава вербена, корень генциана. Именно эти лекарственные растения входят в состав препарата синупрета («Bionorica Arzneimittel»), который разработан более 60 лет назад и имеет длительную историю практического применения. Синупрет является комплексным препаратом с уникальным подбором комбинаций лекарственных растений. Препарат создан с помощью особой технологии производства — фитониринга, при которой достигается максимальная концентрация действующих веществ при минимальной аллергенности, хорошей переносимости и высоком профиле безопасности. Благодаря пятикомпонентному составу, синупрет оказывает секретолитическое, противовоспалительное, антивирусное и иммуномодулирующее действие, доказанное в клинических исследованиях [1—3]. Синупрет эффективно регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи, устраняет мукостаз и восстанавливает мукоцилиарный клиренс. Уменьшение вязкости секрета происходит за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки верхних дыхательных путей, вырабатывающих нейтральные мукополисахариды. Синупрет оказывает противовоспалительное и противоотечное действие на слизистую оболочку, подавляя синтез провоспалительных медиаторов [2] и уменьшая отек в области соустий околоносовых пазух. Синупрет также улучшает дренирование околоносовых пазух носа и облегчает носовое дыхание. Проведенные исследования [4] показали, что на фоне лечения синупретом отмечается повышение активности неспецифических факторов защиты и усиление местного иммунитета слизиcтых оболочек: существенное увеличение фагоцитарного числа, уровней sIgA и лизоцима в слюне, повышение концентраций Ig M и Ig A в сыворотке крови. Одновременно выявилось повышение активности противовирусного иммунитета за счет увеличения продукции смеси ИФα+ИФγ. Указанные свойства препарата значительно снижают проявления «синдрома постназального затекания», возникающего вследствие острого и хронического риносинуситов как вирусного, так и бактериального происхождения, и провоцируемого им кашля.
Нами проведено исследование 40 больных. Они были объединены в две группы по 20 человек. 1-ю (исследуемую) группу составили 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 42 года). Больные этой группы страдали острым и обострением хронического риносинусита, сопровождающимся кашлем. Всем больным проведено лечение препаратом синупрет по 50 капель 3 раза в день. Во 2-й, аналогичной по качественному и количественному составу, группе было 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст 42 года). Больным этой группы назначали таблетированный препарат термопсис по 1 таблетке 4 раза в сутки.
Из таблицы видно, что на 6-й день в группе пациентов, применяющих синупрет, кашель уменьшился с 206 баллов до 16 баллов, тогда как в контрольной группе, применявшей термопсис, кашель уменьшился с 221 балла до 64 баллов, т.е. синупрет оказал более выраженное противокашлевое действие.
Проведенное нами исследование свидетельствует о достаточно высокой лечебной эффективности фитопрепарата синупрет в отношении купирования кашля, вызванного «синдромом постназального затекания».
Неврогенный кашель. Диагностика происхождения кашля
В исследованных нами случаях речь шла, например, о бухгалтере, которая жила под страхом последствий некоторых некорректных операций, бывших на ее совести; об одном ответственном кооператива, терзающимся мыслью о неприятных последствиях, которые могут иметь в результате промерзших по его вине, зимой яблок и т.д.
Так вот какую важность имеет, с психологической точки зрения, психогенная, невротическая одышка и какое особое имеет она значение. Хорошему врачу должно быть известно это значение, чтобы можно было подняться от дыхательного явления до кортикально-психологического. Он должен знать, что дыхательное расстройство, беспокоящее больного, не что иное, как проявление в висцеральной области раздражающих душевных волнений, через которые проходит больной, измученная психика; что этот больной, жалующийся на дыхательные трудности и неправильно дышающий, в действительности не является пневмо- или кардиопатом, человеком находящимся под большим психическим напряжением.
Касающиеся его исследования должны быть направлены в эту сторону, пытаясь обнаружить в психизме больного (сознательном или бессознательном) субстрат, добиваясь вскрыть условия вызывающие страх, беспокойство, терзания совести. (Более обширная разработка в журнале „Medicina interna" №5/1956 г. и в книге „Вопросы патологии дыхательного аппарата", Медицинское издательство, 1958 г.).
Кашель тоже может быть обусловлен кортикально, может обладать психическим детерминизмом; иногда сознательно, произвольно, иной раз — бессознательно. В обоих случаях он может ввести врача в заблуждение, что касается диагноза. Вызванный произвольно, обычно представляет искусственный симптом, при помощи которого больной симулирует легочное заболевание, чтобы добиться некоторых преимуществ: освобождение от работы или же от службы в армии, отпуск или хотя бы сочувствие, или же желание обратить внимание на собственную особу (это чаще всего случаи женщин с невротической, истерической, мифоманической основой).
При некотором внимании со стороны врача, толковости и детективной способности, можно определить происхождение такого кашля. Есть все же случаи, когда кашель имеет бессознательный психологический субстрат. Он иногда может быть выражением автоматизма; может представлять бессознательное автоматическое действие: случайный автоматизм, мгновенный (кому не знакомы взрывы кашля, раздающиеся в разных местах, в тишине театрального зала, в разгаре спектакля, когда один из зрителей кашлянул?!) или длительный автоматизм, закрепленный (больные, которые после легочного заболевания на некоторое время, из-за которого кашляли обоснованно, продолжают кашлять и после выздоровления, по привычке, благодаря закреплению рефлекса кашля, путем автоматизации, кашель стал до некоторой степени тиком). Но кашель может быть иногда висцеросоматическим проявлением явных или смутных психических переживаний, состояния психического напряжения, в котором сам больной не отдает себе отчета, имеющего место в эго подсознании, затушеванное, тонкое, туманное; может представлять собой „болезненную установку", способ претворения различных глубоких, нахлынувших недовольств, вызвать в себе интерес, сострадание, привязанность.
Рист описал такой случай очень выразительно и доказательно. Школьница 14-ти лет, изящная и умница, кашляла несколько недель. Все клинические и параклинические — повторенные — обследования, проведенные с опасением, прежде всего, туберкулеза, не обнаружили ничего органического. Кашель прекращался ночью и было замечено, что прекращался и тогда, когда девочка оставалась сама и была уверена, что за ней не наблюдают.
Прибегли и к психиатру, обнаружившему загадку: молодая школьница была страшно влюблена в учителя по латыни и его безразличие заставляло ее страдать настолько, что она нашла „убежище в болезни", чтобы не ходить больше в лицей. Ясно, что после этого открытия излечение кашля пришло быстро.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Кашель как причина эмфиземы легких. Обтурационная эмфизема с бронхиальным стенозом
При наличии динамического или механического частичного препятствия в вентиляционных и распределительных путях приток воздуха к альвеолярным областям ограничивается уже при вдохе, а при ускоренном дыхании не хватает времени для притока достаточного количества воздуха к дыхательным пространствам идляихсоответствующего наполнения воздухом.
Вследствие плевропетальной инспираторной тяги альвеолярные области, соединенные с незакупоренными приводными путями наполняются больше, иногда даже перерастягиваются, что отчасти способствует тому, что альвеолы в соответствующем пространстве недостаточно заполняются. Правда, препятствие еще в большей мере затрудняет экспираторный отток воздуха при экспираторном сужении нижних дыхательных путей, и достаточное вытеснение воздуха возможно только путем продления выдоха.
Однако постепенно при выдохе вытесняется все меньше и меньше застрявшего в легких воздуха. Увеличивающиеся дыхательные пространства еще больше ухудшают отток воздуха сдавливанием прилегающих вентиляционных путей. Если ребенок кашляет, то при вдохе еще больше повышается интраальвеолярное давление, увеличенные пространства внезапно расширяются еще больше. Капиллярная сеть нарушается, капилляры погибают, альвеолярное капиллярное русло уменьшается, правильное смешение воздуха в альвеолах нарушается, дыхательная функция легких страдает. Давление в малом кругу кровообращения повышается, что еще ухудшается гипоксической вазоконстрикцией; иногда этому способствует также реактивное компенсаторное увеличение минутного объема сердца. В зависимости от пораженных эмфиземой областей и в зависимости от состояния сердечной мышцы происходят различные изменения размеров и конфигурации сердца и сосудов, различным образом развивается временно cor pulmonale.
Вздутие, отчасти перерастяжение легких как составной части или как следствие развивающегося патологического процесса, или как компенсаторное явление возникает при поражении бронхиол при остром бронхите, при капиллярном бронхите (остром бронхиолите), спастическом бронхите, при лимфоидных инфильтративных изменениях в периферических бронхах, при послевоспалительном или другом атрофическом или фиброзном облитерирующем бронхиолите, при внезапном запылении легких, при патологическом образовании слизи, при прогрессирующем туберкулезе парабронхиальных лимфатических узлов, при многих ателектазах или легочных воспалительных процессах и т. д.
Brandes (1943) описал обтурационную эмфизему, сопровождаемую бронхиальным и бронхиолярным стенозом, вызванным очаговой гиперплазией лимфоидной ткани, которая выпячивается в просвет малых бронхов, где возникают полипозные образования. Диффузная обтурационная эмфизема наблюдалась у грудных детей и после случайной аспирации кожной присыпки.
Она возникает таким же образом, как после массивного экспериментального или профессионального запыления легких инородной пылью, причем зернышки пыли вызывают конгестивную и экссудативную реакцию в слизистой оболочке и мышечный спазм в малых бронхах и бронхиолах, и одновременно преимущественно экспираторный стеноз. Последний вызывает расширение альвеолярных ходов, а через несколько часов и альвеол, что можно хорошо наблюдать в эксперименте (Policard 1948, Nicod 1952, 1953 и многие другие).
Во время упомянутых процессов и состояний воздух может проникать на периферию, но не может вернуться, или может вернуться только частично. В большинстве случаев комбинируется несколько причин. При диффузном процессе эмфизема может быть обширной и в зависимости от величины пораженного бронха может быть субсегментарной, сегментарной, дольчатой или крыловидной.
Как отличить бронхит от обычной простуды? Признаки бронхита
Очень часто человек подхватывает обычную простуду, которая быстро оборачивается бронхитом. Чтобы не допустить этого, важно вовремя отличить бронхит от простуды и других инфекций. Бронхит - это воспаление слизистой оболочки стенок сети трубок- бронхов, проводящих вдыхаемый воздух в легкие. Чаще всего бронхит является осложнением после простуды и ОРВИ, но развиваться он может и как самостоятельное заболевание.
Главной причиной развития бронхита является слабый иммунитет, когда ослабленный после простуды или другой болезни организм не может противостоять "атаке" различных инфекций, в результате чего они и поражают бронхи. Для профилактики бронхита следует своевременно начать лечение простуды и ОРВИ, чтобы вовремя создать препятствие на пути распространения воспаления и не дать ему "спуститься" в бронхи.
Как показали недавние исследования американских ученых, в 45% случаях бронхит является следствием сильного насморка, часть которого из носа попадает в горло и поражает слизистую бронхов. После попадания инфекции бронхи начинают выделять большое количество слизи для улучшения очищения дыхательных путей от чужеродных вирусов.
Чем больше выделяется слизи, тем больше закупориваются проходы легких, что способствует появлению главного признака бронхита - мучительного кашля, будто разрывающего вас изнутри. Самостоятельно понять, от чего появился кашель, бывает достаточно сложно, ведь кашляем мы и во время обычной простуды, ОРВИ и при гриппе.
Если у вас появился сухой и навязчивый кашель, который сопровождается подъемом температуры тела и общей слабостью, то для постановки диагноза и назначения лечения обязательно обращайтесь к терапевту. При подозрении на бронхит уже во время прослушивания стетоскопом выявляются рассеянные хрипы и жесткое дыхание.
Бронхит легкой степени легко поддается лечению и не оставляет никаких осложнений. Если бронхит своевременно не взять под контроль, то он прогрессирует и переходит в хроническую форму, от которой до астмы рукой подать. Уже при средней степени тяжести или тяжелом течении бронхита больного начинают мучить боли в грудной клетке и одышка. Поэтому очень важно пресечь воспалительный процесс бронхов в самом начале болезни, а для этого нужно научиться самостоятельно отличить обычную простуду от бронхита. Отличительные признаки бронхита от простуды и ОРВИ следующие:
1. Во время простуды сухой кашель сохраняется 2-3 дня, а при бронхите он может продлиться до 1-2 недель.
2. Во время простуды температура не держится долго на высоких отметках, высокая температура, сохраняющаяся более 7 дней, характерна при распространении инфекции в бронхи и легкие.
3. Хрипы, свисты в груди, ночной кашель, затруднение дыхания сигнализируют о переходе бронхита в обстуктивную форму, когда количество выделяемой мокроты резко уменьшается и происходит спазм сосудов. При обычной простуде кашель уже через 2-3 дня сопровождается обильным отхождением мокроты.
Следствием несвоевременно начатого лечения острого бронхита становится хронический бронхит или пневмония. Особенно высока вероятность развития пневмонии и хронического бронхита у детей и пожилых людей. Диагноз бронхит врач ставит сразу после прослушивания дыхания и учета состояния больного. Для подтверждения диагноза в некоторых случаях назначают исследование функции внешнего дыхания, анализ мокроты для определения возбудителя болезни и бронхоскопию. В целях исключения более тяжелых заболеваний, таких как рак легких и туберкулез, надо будет пройти флюорографию, а иногда и рентген легких.
90% случаев заболеваний бронхитом связаны вирусной инфекцией, поэтому применения антибиотиков для лечения воспаления слизистой бронхов требуется только в редких случаях. Во время визита к врачу расскажите ему о характере кашле, а именно: какой у вас кашель - сухой или с мокротой, какого цвета мокрота, когда и как она выходит. В основном при бронхите выписывают отхаркивающие средства, которые усиливают отхождение мокроты, а препараты, подавляющие кашель, назначаются только для снятия приступов сильного кашля.
Высокую эффективность при лечении бронхита показывают ингаляции с помощью небулайзера. Растворами для проведения ингаляций могут служить обычный физиологический раствор, минеральная вода, лазолван, флуимицил, АЦЦ и другие лекарственные препараты в виде растворов, уменьшающие вязкость мокроты и воспаление слизистой бронхов. До и после ингаляции, во время приема отхаркивающих средств внутрь пейте как можно больше жидкости, чтобы "развести" бронхиальную смесь и вывести ее из легких.
Особенно полезно пить щелочные минеральные воды, зеленый чай с лимоном и медом, отвары лекарственных трав с отхаркивающим действием. Успокоить даже сильный кашель поможет морковный сок с добавлением одной чайной ложки меда на стакан, только пить его в больших дозах тем, у кого есть проблемы с работой печени, не рекомендуется.
ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, Россия
Кафедра оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Рефлекторный кашель. Причины, диагностика и возможности комплексной терапии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(6): 31‑34
Основной причиной рефлекторного кашля является нейрогенная гипервентиляция. Признаками рефлекторного кашля являются его сухой, надсадный характер, постепенное нарастание или внезапное начало, невозможность остановить приступ, ощущение нехватки воздуха. В качестве триггеров приступа могут выступать глубокий вдох, разговор, физическая и психоэмоциональная нагрузка, стресс, усталость. Типичными ларингоскопическими признаками являются широкая голосовая щель — 20 мм и более (обычно до 15 мм), спазмирование голосовых складок на вдохе, судорожное смыкание голосовых складок. В клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова пролечено более 500 пациентов с рефлекторным кашлем. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, включающее 10 процедур внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина—Геда для гортани и аурикулярной рефлексотерапии, дыхательную гимнастику, направленное на снятие гипервентиляции, назначались седативные препараты, миорелаксанты с целью снятия патологически повышенного тонуса мышц гортани, препараты кальция по показаниям, а также противокашлевые препараты.
Кашель является самой частой причиной обращения к врачу среди респираторных проявлений, его особенностью является гетерогенность — развитие в результате действия различных факторов. В научной литературе описано 53 возможных причин развития кашля [1]. Установить этиологию кашля чрезвычайно важно, так как именно устранение его первопричины во многом обеспечивает успех лечения. Острый кашель чаще всего является симптомом респираторной вирусной инфекции, продолжается не более 2 нед, успешно поддается лечению и не приводит к серьезным осложнениям. Причину длительного, плохо поддающегося лечению кашля установить сложнее, у некоторых пациентов может быть несколько факторов возникновения кашля. Даже в развитых странах с высоким уровнем здравоохранения более чем в 20% случаев источник формирования хронического кашля остается неустановленным [1—8].
Интенсивный сухой кашель в результате сильного форсированного выброса воздуха из дыхательных путей значительно повышает внутрилегочное и внутригрудное давление, что снижает поступление воздуха в альвеолы, может способствовать развитию эмфиземы легочной ткани, формированию или увеличению грыж, оказывает негативное влияние на работу сердечно-сосудистой системы. Напряженный кашель часто способствует развитию нарушений сердечного ритма, редкие осложнения кашля описаны как кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза у пациентов, имеющих сосудистую патологию. На фоне повышения внутригрудного давления в момент кашля у некоторых больных развивается беттолепсия — кратковременная потеря сознания или судороги. В ряде случаев пациенты с интенсивным длительным кашлем жалуются на утомление, недомогание, бессонницу, изменение голоса, соматические боли, потливость, недержание мочи. Так упорный длительный кашель значительно ухудшает качество жизни [1—3, 6, 7, 9].
Одна из патологических разновидностей кашля — его рефлекторная форма, являющаяся симптомом заболевания вне патологии бронхолегочной системы. Рефлекторный кашель — это невротическое состояние, проявляющееся сухим приступообразным кашлем в дневное или ночное время. Длительно сохраняющийся кашель с течением времени практически всегда приобретает рефлекторный характер в связи с изменением функционального состояния кашлевых рецепторов и соответствующих нервных центров [4, 5, 9, 10]. Приступы кашля могут сопровождаться ларингоспазмом, ощущением удушья, плохо отвечают на классические методы лечения. Данное состояние может имитировать бронхиальную астму или сочетаться с ней.
По данным нашей клиники, в последние десятилетия отмечается рост больных с рефлекторным кашлем, что соответствует и общему повышению частоты развития различных невротических состояний. Рефлекторный кашель может иметь как центральное, так и периферическое происхождение, развиваясь соответственно при патологическом раздражении кашлевого центра продолговатого мозга или периферических рецепторов блуждающего нерва. Ряд исследователей указывают, что рефлекторный кашель формируется на фоне нейрогенного гипервентиляционного синдрома (ГВС), при этом сопутствующие патологические процессы являются провоцирующими факторами для его проявления. Данная точка зрения подтверждается результатами ранее проведенных нами исследований. Это объясняет длительное сохранение рефлекторного кашля даже после устранения провоцирующих его факторов [4, 5, 9—11].
Известно, что ГВС обусловлен психогенной или органической (5% случаев) дисфункцией центральной нервной системы, проявляется различными клиническими нарушениями и приводит к формированию устойчивого патологического типа дыхания, однако до настоящего времени причины развития и сохранения данного синдрома остаются невыясненными. Гипервентиляция — повышение глубины и частоты дыхания — нарушает процессы газообмена в легких, вызывает чрезмерное выделение углекислоты, развитие гипокапнии со снижением парциального давления двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и респираторный алкалоз. Неосознанное слишком глубокое и частое дыхание обусловливает у таких больных ощущение нехватки воздуха. Именно дыхательный алкалоз наряду со снижением уровня ионизированного кальция вызывает повышение уровня нервно-мышечной возбудимости, в том числе спазм мыщц гортани, и провоцирует приступы кашля [9—12].
Признаками рефлекторного кашля являются его сухой, надсадный характер, постепенное нарастание или внезапное начало, невозможность остановить приступ, ощущение нехватки воздуха. Характерно, что место начала рефлекторного кашля сами пациенты локализуют в области передней поверхности шеи. К факторам, провоцирующим начало приступа, относят глубокое дыхание, разговор, стрессовые ситуации, вдыхание дыма, усталость. Кроме кашля, пациентов беспокоит сухость и першение в горле, ощущение нехватки воздуха и «кома в горле». На фоне ГВС могут развиваться различные патологические изменения со стороны не только респираторного тракта, но и сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, психоэмоционального статуса, терморегуляции, а также двигательные нарушения, тетания [10, 11]. Парадоксальными проявлениями гипервентиляционного синдрома являются периодические вздохи, аритмичность дыхания, немотивированная зевота, сопение, облизывание губ, покашливание. Такие признаки в отсутствие углубленных дыхательных движений часто не привлекают внимание врачей и пациентов, но могут поддерживать гипокапнию и респираторный алкалоз [8, 10—12].
Рефлекторный кашель может развиваться на фоне воспалительных заболеваний ЛОР-органов, при односторонних параличах и парезах гортани, пролапсе мембранозной части трахеи, патологии плевры, перикарда, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, наличии диафрагмальной грыжи, повышенной чувствительности организма к какому-либо веществу, в том числе аллергии, вследствие приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Мы наблюдали пациентов, у которых триггером возникновения рефлекторного кашля являлись операции под наркозом, роды, трахеостомия. Сухой приступообразный кашель может длительное время сохраняться у пациентов после перенесенных инфекционных процессов, таких как коклюш, микоплазменная и хламидийная инфекции, грипп и других. На фоне коклюша (возбудитель Bordetella pertussis) кашель обусловлен постоянным раздражением рецепторов респираторного тракта, что приводит к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты и сохранению его в течение нескольких лет. Кроме того, нейротропный коклюшный токсин поражает кашлевой центр в продолговатом мозге и способствует формированию порочного круга. Приступы спастического коклюшного и посткоклюшного кашля могут быть спровоцированы и неспецифическими раздражителями [1—3, 5, 9—12].
Оценка характеристик и параметров кашля на фоне различных заболеваний помогает врачу поставить правильный диагноз конкретному больному. Необходимо проведение тщательного дифференциально-диагностического поиска, в том числе и с участием различных специалистов — пульмонолога, кардиолога, оториноларинголога, эндокринолога, невролога, психиатра. Несомненную сложность представляет диагностика разновидности рефлекторного кашля — психогенного, особенно в отсутствие каких-либо органических нарушений и при уверенности пациента в наличии причинного заболевания респираторного тракта.
При обследовании пациентов с рефлекторным кашлем в ходе сбора анамнеза крайне важно обращать внимание на наличие у них хронической психотравмирующей ситуации, возникновение приступов кашля на фоне стресса, повышенной физической или длительной голосовой нагрузки. Приступ рефлекторного кашля начинается, как правило, с резко возникающей сухости и першения в горле. При проведении ларингоскопии следует обращать внимание на такие характерные признаки, как повышенный глоточный рефлекс, широкая голосовая щель — 20 мм и более (обычно — до 15 мм), спазмирование голосовых складок на вдохе, иногда судорожное смыкание голосовых складок, возникновение приступа кашля в момент осмотра. При исследовании функции внешнего дыхания у 1/3 пациентов выявляется умеренная гипервентиляция, у остальных — показатели сохраняются в пределах нормы. Дополнительными диагностическими критериями являются положительные гипервентиляционная проба и электромиографический тест на скрытую тетанию, пониженный уровень ионизированного кальция в крови, а также отсутствие эффекта от использования противокашлевых препаратов [9—11].
Тактика ведения таких пациентов во многом определяется этиотропным фактором, при возможности необходимо его устранение. Также целесообразно назначение симптоматических (подавляющих кашель) и седативных лекарственных средств. В арсенале врачей имеются противокашлевые препараты центрального, периферического и комбинированного действия. Нерациональное использование противокашлевых, мукоактивных, антибактериальных и противовоспалительных, в том числе гормональных, препаратов, повторяющиеся диагностические процедуры могут способствовать развитию побочных эффектов, приводить к неудовлетворительным результатам и неблагоприятным ятрогенным последствиям. Лечение таких пациентов должно быть персонифицированным, с применением фармакотерапии, немедикаментозных методов, в ряде случаев обсуждается возможность хирургического вмешательства [1, 9, 10, 12—15].
В нашей клинике накоплен определенный опыт лечения пациентов с ларингоневрозами в форме рефлекторного кашля. На основании достаточно большого объема клинических данных (более 500 пациентов) мы пришли к выводу, что ведение таких пациентов должно включать выявление и устранение причинного фактора, дыхательную гимнастику с целью снятия гипервентиляции, седацию и психотерапию, рефлексотерапию — внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина—Геда для гортани и аурикулярную рефлексотерапию, витамины группы В, препараты кальция по показаниям. Врачу необходимо установить психологический контакт с пациентом, объяснить механизм развития заболевания и убедить в эффективности лечения, а также отсутствии риска удушья. Понимание пациентом, что все патологические проявления обусловлены избытком, а не недостатком воздуха, и четкое выполнение рекомендаций врача чрезвычайно важны для выздоровления. Дыхательная гимнастика подразумевает переход на диафрагмальный тип дыхания, укорочение времени вдоха по отношению к выдоху в два раза, урежение частоты дыхания. Метод внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина—Геда для гортани разработан и запатентован сотрудником нашей клиники проф. О.Ю. Карповой [16] и основан на представлении о том, что внутренние органы и соответствующие им дерматомы связаны с одними и теми же структурами центральной нервной системы. При воздействии посредством новокаиновых блокад на рецепторы кожи в соответствующих зонах Захарьина—Геда уменьшается неадекватная импульсация из глотки и гортани, постепенно ликвидируется центральная патологическая доминанта и восстанавливается нормальная функция заинтересованных структур, что проявляется прекращением рефлекторного кашля.
В настоящий момент в Клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследованы и успешно пролечены более 500 пациентов с рефлекторным кашлем. Клинические проявления и анамнестические данные, а также ларингоскопическая картина (анатомически широкая голосовая щель, спазмирование голосовых складок на вдохе, высокий глоточный рефлекс) подтверждали диагноз. Учитывая, что психогенный фактор играет значительную роль в возникновении рефлекторного кашля, 26 больным было проведено психодиагностическое исследование с помощью компьютерной системы СМОЛ-ЭКСПЕРТ.
В 22 случаях выявлено изменение структуры личности с преобладанием психастенических, ипохондрических и депрессивных изменений. Внутренняя напряженность, снижение настроения и тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям являлись ведущими чертами личности. У 4 пациентов определялся истеро-ипохондрический радикал, следовательно, для них характерны тревожно-мнительные черты, предрасположенность к тревожным реакциям на любые события [17]. Также до начала лечения пациентам проводился контроль уровня ионизированной фракции кальция в крови.
Всем пациентам проводилось комплексное лечение, включающее 10 процедур внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина—Геда для гортани и аурикулярную рефлексотерапию, дыхательную гимнастику, направленную на снятие гипервентиляции, седативные препараты, миорелаксанты с целью снятия патологически повышенного тонуса мышц гортани, препараты кальция по показаниям, а также противокашлевые препараты.
В 2018 г. начато применение препарата ренгалин в составе комплексной терапии у пациентов с рефлекторным кашлем. Ренгалин содержит поликлональные, аффинно очищенные антитела к брадикинину, гистамину и морфину в виде технологически обработанных (потенцированных) сверхвысоких разведений. Препарат является релиз-активным, т. е. обладает особой модифицирующей активностью, которая высвобождается в ходе технологической обработки исходных антител. Антитела к брадикинину, гистамину и морфину в релиз-активной форме способны изменять активность эндогенных молекул-регуляторов, а следовательно, связанных с ними процессов. Особенностью препарата является способность оказывать влияние на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, изменяя взаимодействие эндогенных регуляторов с соответствующими рецепторами, участвующими в формировании кашля. Компоненты препарата модифицируют активность лиганд-рецепторного взаимодействия эндогенных регуляторов (опиоидов, гистамина и брадикинина) с соответствующими рецепторами; при этом совместное применение компонентов приводит к усилению противокашлевого эффекта. Кроме противокашлевого действия, комплексный препарат ренгалин за счет входящих в него компонентов оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, спазмолитическое и анальгезирующее действие. В отличие от наркотических анальгетиков не вызывает угнетения дыхания, лекарственной зависимости, не обладает наркогенным и снотворным действием. Ренгалин показан взрослым пациентам и детям старше 3 лет с острыми и хроническими заболевания дыхательных путей, сопровождающимися кашлем и бронхоспазмом, при любом кашле на фоне гриппа и ОРВИ, острого фарингита, ларинготрахеита, острого обструктивного ларингита, хронического бронхита и других инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей.
В Клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 15 пациентам с рефлекторным кашлем было проведено ранее предложенное комплексное консервативное лечение в сочетании с инновационным препаратом ренгалин. Возраст больных варьировал от 28 до 76 лет. Длительность анамнеза заболевания составляла от нескольких недель до 6 лет. У 3 пациентов имелся сопутствующий односторонний паралич возвратного гортанного нерва, у 2 — коклюш в анамнезе. Основной жалобой всех пациентов был длительный непродуктивный приступообразный кашель, периодически прерывающийся ларингоспазмами, беспокоили также ощущение нехватки воздуха, быстрая утомляемость голоса. Выраженность кашля оценивалась пациентами в баллах от 0 до 10 в дневное и ночное время в зависимости от частоты и интенсивности приступов (по «Шкале тяжести кашля»); также учитывался провоцирующий фактор.
Длительность исследования составила 10 дней, в течение которых пациенты получали Ренгалин по 2 таблетки 3 раза в день и заполняли анкету, отмечая частоту приступов кашля, влияние симптомов на повседневную активность/сон, регистрировали факторы, провоцирующие развитие приступа кашля, контролировали наличие или отсутствие мокроты, а также изменения голоса. Средний показатель тяжести кашля в начале лечения составлял 6,2 балла днем и 3,5 балла ночью. Наиболее частыми триггерами возникновения приступообразного сухого кашля у пациентов являлись разговор, смех и физическая нагрузка.
Таким образом, лечением больных с рефлекторным кашлем и ларингоневрозом, по нашему мнению, должен заниматься врач-оториноларинголог, владеющий необходимыми навыками диагностики и лечения подобного контингента больных, в том числе методами рефлексотерапии, дыхательной гимнастики и психотерапии. В тех случаях, когда рефлекторный кашель является лишь одним из проявлений тяжелого общего невроза, больных целесообразно направлять на лечение к психоневрологу. При сочетании рефлекторного кашля и другой патологии его купирование необходимо, так как ликвидация данного патологического симптома облегчает течение сопутствующих заболеваний и улучшает качество жизни.
Читайте также: