Неврологические заболевания у беременных. Цереброваскулярные нарушения у беременных.
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 06.11.2024
Цель исследования. Изучение течения беременности и оптимизация родоразрешения женщин с цереброваскулярными заболеваниями.
Материал и методы. Под наблюдением находились 102 беременные женщины в возрасте от 17 до 42 лет с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) (инсультами). У 25 из них инсульт произошел во время данной беременности. Всем женщинам проводили общеклиническое обследование, исследование гемостаза, использовались ультразвуковые и инструментальные методы, консультации невролога, нейрохирурга, анестезиолога.
Результаты. После обследования консультативно вырабатывался план родоразрешения: 47 (46,1%) беременных родоразрешены путем кесарева сечения, у 55 (53,9%) произошли роды через естественные родовые пути, среди них у трех роды закончены с применением акушерских щипцов (2,9%), у 16 (15,7%) – вакуум-экстракцией плода. Родилось 104 ребенка (две двойни), 97 (93,3%) детей в удовлетворительном состоянии были выписаны домой вместе с матерью, семеро детей (6,7%): четверо из двойни, и еще трое детей после преждевременных родов переведены на 2-й этап выхаживания. Материнской и перинатальной летальности не было.
Заключение. Успех лечения и адекватного ведения беременности у данной категории пациенток зависит от четкого взаимодействия акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов, анестезиологов и неонатологов. Оптимизация ведения беременных с ЦВЗ при участии группы специалистов позволяет безопасно увеличить частоту родоразрешения этих пациенток через естественные родовые пути.
Ключевые слова
Список литературы
1. Kuklina E.V., Tong X., Bansil P., George M.G., Callaghan W.M. Trends in pregnancy hospitalizations that included a stroke in the United States from 1994 to 2007: reasons for concern? Stroke. 2011; 42(9): 2564-70.
2. Tettenborh B. Stroke and pregnancy. Neurol. Clin. 2012; 30(3): 913-24.
3. Lamy C. Stroke during the pregnancy and the puerperium. Rev. Prat. 2013; 63(7): 933-5.
4. Grear K.E., Bushnell C.D. Stroke and pregnancy: clinical presentation, evaluation, treatment, and epidemiology. Clin. Obstet. Gynecol. 2013; 56(2): 350-9.
6. Ласков В.Б. Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности. Возможности медикаментозной терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; 3: 71-7.
7. Tate J., Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women. Womens Health (Lond). 2011; 7(3): 363-74.
8. Moatti Z., Gupta M., Yadava R., Thamban S. A review of stroke and pregnancy: incidence, management and prevention. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 181: 20-7.
9. Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О. Беременность у женщин с криптогенным ишемическим инсультом в анамнезе. Практическая медицина. 2012; 9: 12-5.
11. Takahashi J.C., Iihara K., Ishii A., Watanade E., Ikeda T., Miyamoto S. Pregnancy-associated intracranial hemorrhage: results of a survey of neurosurgical institutes across Japan. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014; 23(2): e65-71.
12. Cheng S.J., Chen P.H., Chen L.A., Chen C.P. Stroke during pregnancy and puerperium: clinical perspective. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2010; 49(4):395-400.
13. Rouach S., Bettermann K., Biller J. Toole’s cerebrovascular disorders. 6th ed. Cambridge University Press; 2010: 333-44.
14. Gorgui J., Gorshkov M., Khan N., Daskalopoulou S.S. Hypertension as a risk factor for ischemic stroke in women. Can. J. Cardiol. 2014; 30(7): 774-82.
15. Kataoka H., Miyoshi T., Neki R., Yoshimatsu J., Ishibashi-Ueda H., Iihara K. Subarachnoid hemorrhage from intracranial aneurysms during pregnancy and the puerperium. Neurol. Med. Chir.(Tokyo). 2013; 53(8): 549-54.
16. Kim K.D., Chang C.H., Choi B.Y., Jung Y.J. Endovascular treatment of a ruptured posterior inferior cerebellar artery aneurysm during pregnancy. J. Korean Neurosurg. Soc. 2014; 55(5): 273-6.
Принята в печать 11.11.2016
Об авторах / Для корреспонденции
Также по теме
Баринов С.В., Кадцына Т.В., Тирская Ю.И., Медянникова И.В., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И., Стоцкая Т.А.
Неврологические заболевания у беременных. Цереброваскулярные нарушения у беременных.
Субарахноидальное кровоизлияние во время беременности. Эклампсия и тяжелая преэклампсия у беременных.
1. Внутричерепная аневризма
- Считается, что у 1% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы.
- Разрыв аневризмы является одной из основных причин материнской смертности.
- Риск разрыва аневризмы примерно одинаковый на протяжении всего периода беременности.
- Чаще наблюдается у рожавших женщин более старшего возраста.
- Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ (иногда люмбальной пункции) и ангиографии.
- Прогноз оптимальный при проведении хирургического вмешательства.
- He следует назначать нитропруссид из-за его влияния на плод. Гипертензию контролируют верапамилом или нимодипином.
- После клипирования аневризмы рекомендуют самостоятельное родоразрешение физиологическим путем, если нет акушерских противопоказаний. Если родовая деятельность началась до клипирования аневризмы, показано кесарево сечение или родовспоможение с помощью наложения щипцов при эпидуральной анестезии.
- При вазоспазме назначают нимодипин и проводят мониторирование объемного кровотока.
Прогноз
- Аневризма 1-3 степени. При правильном и своевременном проведении хирургического вмешательства в 95% прогноз хороший.
- При аневризме 4 степени смертность составляет 45—75%.
- Прогноз для плода. Без оперативного вмешательства — летальный исход в 27% случаев.
После удачного клипирования аневризмы последующие беременности протекают без осложнений.
1. Бессимптомные аневризмы требуют лечения, если их размеры превышают 7 мм.
2. Артериовенозная мальформация
- Чаще выявляют у молодых женщин с малым количеством беременностей в анамнезе.
- Для подтверждения диагноза необходима КТ (иногда люмбальная пункция) и ангиография.
- Необходимо решение вопроса о возможности хирургического вмешательства, включая эмболизацию.
- Стереотаксическая лучевая терапия во время беременности не показана.
- Роды через естественные родовые пути. Родовспоможение с помощью наложения щипцов после эпидуральной анестезии.
Эклампсия/тяжелая преэклампсия
- Наблюдается у 5-7% беременных.
- Тяжелая преэклампсия.
- Эклампсия.
- HELLP-синдром.
Симптомы и физикальные данные
- Головная боль, головокружение, скотомы, тошнота, рвота.
- Генерализованные отеки.
- Исследование глазного дна: сегментарный вазоспазм, серозная отслойка сетчатки.
- Неврологический осмотр выявляет гиперрефлексию.
- Исследование полей зрения методом Amster для скринингового выявления скотом.
КТ и МРТ-данные
- КТ: отек выявляется в 75% случаев, кровоизлияния — в 9%.
- МРТ: при тяжелой преэклампсии — гиперинтенсивный сигнал в зоне глубоких отделов белого вещества в режиме Т2. При эклампсии — гиперинтенсивный сигнал в зоне перехода серое/белое вещество (особенно в теменных и затылочных областях) в режиме Т2; отек головного мозга, кровоизлияния.
Лечение
- Родоразрешение.
- Введение сульфата магния.
- Антигипертензивные средства: гидралазин.
- Противосудорожные средства: дифенилгидантоин.
- Нимодипин.
- Борьба с отеком головного мозга и вклинением при помощи гипервентиляции, стероидов и маннитола. Мероприятия проводятся сразу же после родов.
Послеродовая эклампсия
Прогноз
- Ранняя материнская смертность составляет 1-5%.
- Ранняя перинатальная смертность составляет 13—30%.
Осложнения
- Внутричерепные кровоизлияния.
- Застойная сердечная недостаточность.
- Внутрипеченочные кровоизлияния.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Неврологические заболевания у беременных наблюдается относительно редко (> 1% случаев). В большинстве случаев они существуют еще до наступления беременности. С большей частотой при беременности встречаются лишь немногие нарушения. Это определенные заболевания, отличительной чертой которых является приступообразное лечение: цереброваскулярные расстройства, синдром Guillain—Ваrrе, паралич Bells и образование грыж межпозвоночных дисков. Имеется также группа заболеваний, непосредственно связанных с беременностью: эклампсия, синдром сдавления периферических нервных стволов и орея беременных.
Эпилепсия наблюдается примерно у 0.5% беременных женщин. Она характеризуется пароксизмальными изменениями сенсорной, эмоциональной, психомоторной функций ЦНС в результате нарушений деятельности головного мозга. Причинами этих нарушений, в свою очередь, могут быть функциональные изменения, структурные поражения или идиопатические состояния. Во время беременности повышенные уровни эстрогенов возбуждают очаги эпилептиформной активности, в то время как повышенные уровни прогестерона противодействуют этому эффекту.. В результате у 50% пациенток эпилептиформная активность остается неизмененной, у 40% она повышается и 10% — снижается. Частота приступов до беременности является наилучшим критерием для предсказания эпилептиформной активности во время беременности. Если в течение 9 месяцев до беременности приступов не было, то лишь у 25% беременных можно ожидать ухудшения состояния с началом беременности.
У пациенток с эпилепсией в 3—4 раза (до 6—10%) повышен риск рождения детей с врожденными аномалиями. Однако многие стандартные противосудорожные препараты, которые принимают эти пациентки, тоже обладают тератогенным действием, поэтому трудно установить причинно-следственные связи. Дети от матерей, больных эпилепсией, сами чаще страдают этой патологией. Во время судорожного приступа возникает дополнительная опасность развития острой маточно-плацентарной недостаточности и отслойки плаценты.
Фенитоин (дилантин) является стандартным противосудорожным препаратом для лечения эпилепсии. При применении его во время беременности может развиться гидантоиновый синдром плода, который включает микроцефалию, расщелины костей лицевого черепа и дисморфизм, неправильное формирование конечностей, дисплазию дистальных фаланг и ногтей. Формирование заячьей губы и волчьей пасти у плода иногда связывают с приемом фенобарбитала. Наиболее часто применяемым при беременности противосудорожным препаратом является карбамазепин (тегретол), который считается относительно безопасным в отношении возникновения врожденных аномалий. Большинство противосудорожных средств вызывает также угнетение функции костного мозга и уменьшение витамин-К-зависимых факторов свертывающей системы крови, что повышает риск кровотечения у плода и новорожденного. Для профилактики этих осложнений новорожденным назначают препараты фолиевой кислоты и витамин К.
Цереброваскулярные нарушения у беременных
У беременных в возрасте до 35 лет цереброваскулярные нарушения (ЦВН) возникают в 4 случаях на 100 000 беременностей, в возрасте от 35 до 45 лет — в 25 случаях на 100 000 беременностей, а к 45 годам их частота увеличивается в 13 раз. Они возникают в результате некоторых аномалий строения сосудов, например, аневризм, эмболии или центрального венозного тромбоза. Цереброваскулярные нарушения обычно имеют внезапное начало. Появляются головная боль и нарушения зрения, а затем приступы судорог или потеря сознания и сердечно-сосудистая недостаточность. Анамнестические данные и результаты объективного обследования позволяют предположить ЦВН. Подтверждается диагноз с помощью таких исследований, как компьютерная томография и артериальная ангиография.
Основой лечения является поддержание деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем матери. Одновременно оценивается состояние плода, если он достиг жизнеспособного возраста.
Специфическое лечение зависит от этиологии ЦВН. Сосудистые аневризмы часто протекают бессимптомно, пока не происходит разрыв, что чаще бываает после 30 лет. Самым распространенным из врожденных дефектов эластичного слоя сосудов является «зернистая» аневризма виллизиева круга. Вероятность разрыва аневризмы возрастает с увеличением срока беременности. Лечение симптоматическое и, при необходимости, хирургическое. Артериовенозные шунты обычно обнаруживаются в молодом возрасте; лечение хирургическое. Наиболее частой причиной инсульта у беременных является эмболия сосудов мозга. Предрасполагающими к эмболии факторами являются: митральный стеноз с фибрилляцией предсердий, кардиомиопатия с пристеночными тромбами, церебральный васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, полицитемия и серповидно-клеточная анемия. Терапия заключается в установлении и лечении такого предрасполагающего заболевания.
Тяжелая миастения у беременных - это аутоиммунное заболевание, которое проявляется мышечной слабостью и быстрой утомляемостью в результате выработки в организме антител к ацетилхолиновым рецепторам. Характер течения этого редкого осложнения беременности (1 случай на 20 000 пациенток) меняется в разные сроки беременности, с тенденцией к обострению после родов. Лечение заключается в применении антихолинэстеразных препаратов (таких как неостигмин или гогридостигмин). Нельзя использовать нейромышечные блокаторы, которые способны спровоцировать приступ заболевания, особенно сульфат магния. Примерно у 10% новорожденных могут наблюдаться симптомы транзиторной миастении в результате трансплацентарного перехода материнских антител.
Рассеянный склероз является аутоиммунным демиелинизирующим заболеванием. Встречается у 5 из 10000 беременных. Характеризуется лабильным течением во время беременности и трехкратным увеличением заболеваемости в послеродовом периоде. Лечение симптоматическое. Дети, родившиеся у женщин, больных рассеянным склерозом, имеют 3% риск развития этого же заболевания в течение своей жизни, в сравнении с 0.1—0.5% риском в общей популяции.
городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия, 111539
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова;
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова;
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва
Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(4): 111‑114
Настоящий обзор посвящен методам диагностики острого нарушения мозгового кровообращения во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Своевременная диагностика и мультидисциплинарный подход при лечении беременных, родильниц и рожениц с острым нарушением мозгового кровообращения способствуют снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - редкое, грозное осложнение во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Заболеваемость в мире инсультом во время беременности колеблется примерно от 9 до 34 на 100 000 родов [1]. По данным литературы [1], в 20% случаев причиной госпитальной летальности у беременных и рожениц является внутричерепное кровоизлияние (ВЧК). ОНМК во время беременности может явиться дебютом тяжелой соматической патологии, спровоцированным осложненным течением беременности или проявившимся самостоятельно на фоне физиологически протекающей беременности. Следует помнить также, что ОНМК может быть осложнением самой беременности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELPP-синдром), без какой-либо соматической патологии.
ОНМК - понятие широкое, включающее в себя различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и осложнениям нозологии: транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические церебральные кризы, малые инсульты, инсульты [2].
ТИА - внезапное возникновение очаговых неврологических симптомов у больных с сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония, атеросклероз и др.), которые продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
Гипертонический церебральный криз - острое, обычно значительное повышение артериального давления, сопровождающееся появлением общемозговых, реже - очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга [2].
Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Такое течение наблюдается у 10-15% больных с инсультом.
Инсульт разделяется на геморрагический (кровоизлияние в мозг или в его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга). Инфаркты головного мозга составляют 65-75%, кровоизлияния (включая субарахноидальные - САК) - 15-20%, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15% всех случаев ОНМК [2].
Диагностика ОНМК различной этиологии у беременных и рожениц включает ряд клинико-лабораторных исследований [4]. При оказании медицинской помощи беременным с ОНМК необходимо руководствоваться приказом Минздрава России № 928н от 15 ноября 2012 г. («Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями кровообращения» от 19.03.13).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - современный метод диагностики, позволяющий выявить ряд патологий, которые очень сложно диагностировать при использовании других методов исследования [5]. В I триместре беременности МРТ проводится по жизненным показаниям со стороны матери, поскольку еще не закончен органо- и гистогенез.
Доказательств того, что МРТ отрицательно действует на плод или эмбрион, нет. Поэтому МРТ применяется для исследования не только у беременных, но и для фетографии, в частности, для исследования головного мозга плода. МРТ - метод выбора при беременности, если другие неионизирующие методы медицинской визуализации недостаточны, или если необходимо получить такую же информацию, как при рентгенографии или компьютерной томографии (КТ), но без использования ионизирующего излучения.
На территории России нет ограничений для проведения МРТ во время беременности, однако комиссия по неионизирующим источникам излучения при ВОЗ не рекомендует любое воздействие на плод с 1-й по 13-ю неделю гестации, когда любой фактор может каким-либо образом отразиться на его развитии.
Во II и III триместрах беременности - исследование для плода безопасно.
Показаниями для проведения МРТ головного мозга у беременных являются:
• ОНМК различной этиологии;
• сосудистые заболевания головного мозга (аномалии развития сосудов головы и шеи);
• травмы, ушибы головного мозга;
• опухоли головного и спинного мозга;
• пароксизмальные состояния, эпилепсия;
• инфекционные заболевания центральной нервной системы;
• нарушения когнитивных функций;
• патологические изменения селлярной области;
Для выполнения МР-ангиографии у беременных введение контрастного препарата в большинстве случаев не нужно, в отличие от КТ-ангиографии, где это обязательно.
Показаниями для проведения МР-ангиографии и МР-венографии у беременных являются:
• цереброваскулярная патология (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, каверномы, гемангиомы и т. д.);
• тромбоз крупных артерий головы и шеи;
• тромбоз венозных синусов;
• выявление аномалий и вариантов развития сосудов головы и шеи.
Задачей МРТ является: определение локализации, размеров, степени вовлечения окружающих структур, особенностей кровоснабжения, взаимоотношений с сосудами, типа патологии. Также МРТ дает возможность мониторинга за эффективностью проводимой терапии.
Обследование включает как стандартную МРТ головного мозга (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2 FLAIR, Т2*- ВИ, ДВ МРТ с анатомическим построением ИКД-карт), так и специальную часть для изучения состояния кровотока и сосудистой стенки (ВП МРА экстра- и интракраниальных артерий, венограммы). Время исследования 15-20 мин.
МРТ может быть повторно проведена по показаниям и согласно рекомендациям неврологов, нейрохирургов.
Имеется незначительное количество противопоказаний для использования МРТ в популяции в целом, и у беременных, в частности. Абсолютные противопоказания:
• искусственный водитель ритма (в электромагнитном поле нарушается его функция, что может привести к гибели обследуемого пациента);
• прочие электронные импланты;
• периорбитальные ферромагнитные инородные тела;
• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;
• проводящие провода водителя ритма и ЭКГ кабели;
• I триместр беременности;
• тяжелое состояние пациентки (возможно проведение МРТ при подключении пациента к системам жизнеобеспечения).
При наличии сердечных клапанов, стентов, фильтров исследование возможно в том случае, если пациентка предоставляет сопроводительные документы фирмы-производителя, в которых указана возможность проведения МРТ с указанием напряжения магнитного поля, либо эпикриз отделения, где было установлено устройство, в котором указано разрешение проведения данного обследования 6.
Компьютерная томография, ангиография (КТ и КТ-АГ) проводятся при наличии противопоказаний для использования МРТ [10]. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) используется узко коллимированный пучок рентгеновских лучей, шириной в несколько миллиметров, что позволяет минимизировать воздействие на рядом расположенные ткани тела, в отличие от обычных рентгеновских трубок. Получаемая доза не превышает 2,0 мЗв.
Показания для МСКТ беременных:
При интра- и экстракраниальной сосудистой патологии (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы) МСКТ является скрининговым исследованием (время исследования 2-3 мин).
Благодаря широкому внедрению КТ, МРТ и т. д. в последние годы спинномозговая пункция (LP) стала менее широко применяться при диагностике ОНМК. В случаях, когда КТ или МРТ недоступны, и при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление, воспалительные изменения в поясничной области и др.) спинномозговая пункция может быть рассмотрена как дополнительный диагностический метод. Следует подчеркнуть, что наряду с рядом вопросов об интерпретации данных диагностической LP ее проведение, особенно у больных с явлениями нарастающего отека мозга, может резко ухудшить их состояние и даже спровоцировать вклинение мозгового ствола в большое затылочное отверстие - ситуацию, почти всегда неблагоприятную для жизни человека.
Офтальмоскопия - исследование, позволяющее судить о сосудистом процессе (атеросклероз, артериальная гипертония), предположить характер инсульта (геморрагии на глазном дне), а также механизм ишемии мозга (визуализация эмболов в артериях сетчатки). Отек диска зрительного нерва в дебюте заболевания не типичен для инсульта и заставляет пересмотреть диагноз в пользу объемного образования головного мозга или тяжелой преэклампсии/эклампсии. Поэтому этот метод исследования очень важен и широко применяется для определения акушерской тактики [2].
Электроэнцефалография показана в случае впервые возникшего эпилептического приступа, особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром Тодда, при подозрении на бессудорожный эпистатус (проявляется внезапной спутанностью сознания) [2].
Электрокардиография, эхокардиография (трансторакальная, трансэзофагеальная) позволяют выявлять сердечную патологию, которая могла стать причиной ОНМК [10]. В первую очередь показана больным молодого возраста при отсутствии сосудистых факторов риска с целью выявления врожденной патологии сердца, сопряженной с высоким риском инсульта (миксома, аневризма и дефект межпредсердной перегородки). Проводится также при наличии клинических, электрокардиографических или рентгенологических данных в пользу эмбологенного заболевания сердца или расслоения аорты.
Суточное мониторирование артериального давления проводится у беременных с хронической или гестационной артериальной гипертензией [11].
Ультразвуковое исследование артерий и церебральная ангиография: при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения рекомендуется проведение вначале ультразвукового сканирования экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование. При выявлении окклюзии сосуда или подозрении на нее - панартериография магистральных артерий головы или артериография на стороне поражения мозга [12].
Церебральная ангиография проводится также с целью уточнения причины субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния при рассмотрении вопроса о возможности оперативного лечения (клипирование аневризмы, иссечение артериовенозной мальформации, эндоваскулярные методы лечения цереброваскулярной патологии) [13]. Следует отметить, что различные нейрохирургические вмешательства проводятся не только после прерывания беременности или экстренного оперативного родоразрешения, но и на фоне пролонгирующей беременности.
Наряду с рентгеноконтрастной (в том числе и цифровой, дигитальной субтракционной) ангиографией высокоинформативными являются спиральная компьютерно-томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография, последняя неинвазивна и не требует применения контрастных веществ.
Транскраниальная допплерография используется для диагностики патологии интракраниальных артерий как причины инсульта и частого осложнения САК - церебрального вазоспазма. Кроме того, транскраниальная допплерография применяется для оценки эффективности проведения медикаментозного тромболизиса и лечения церебрального вазоспазма при САК [12].
Гематологические исследования имеют большое значение для уточнения возможных причин инсульта (патология крови, системные заболевания, различные виды наследственной гемофилии и т. д.), а также с целью контроля при дезагрегантной и антикоагулянтной терапии [2].
Также крайне важным являются исследования электролитов плазмы крови, ее газового состава.
Таким образом, для диагностики ОНМК различной этиологии у беременных и рожениц используется широкий арсенал современных методов исследования и применяется мультидисциплинарный подход, что повышает эффективность лечения при таком грозном осложнении во время беременности, родов и послеродового периода, а также в большинстве случаев позволяет реализовать репродуктивные возможности молодым женщинам.
Женщины с ОНМК различной этиологии - сложная группа пациенток, которые нуждаются в параллельном лечении командой специалистов - акушера-гинеколога, невролога, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, офтальмолога, неонатолога-реаниматолога, физиолога-реабилитолога. Лечение этих пациенток возможно только в условиях многопрофильной клиники с родильным отделением.
Цереброваскулярные заболевания и беременность
Актуальность и сложность проблемы цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), а именно инсультов, у беременных женщин обусловлена увеличением этой патологии среди беременных, недостаточной изученностью причин данного заболевания, сложностью диагностических и лечебных аспектов, инвалидизацией и высокой материнской смертностью [1, 2]. Ведение пациенток с потенциально опасным для жизни заболеванием всегда вызывает затруднение и озабоченность у практического врача. В литературе имеются отдельные наблюдения за течением беременности и родов у небольшого количества пациенток с инсультом [3]. Работы иностранных авторов традиционно носят описательный характер [4, 5]. В нашей стране большая часть исследований выполняется неврологами, для которых акушерские аспекты являются второстепенными [6].
Эпидемиологические данные о частоте ишемического инсульта и церебральных кровоизлияний во время беременности неоднозначны. Показатели колеблются от 9 до 34 на 100 000 родов по всему миру [7, 8].
Причины увеличения частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во время гестации общеизвестны, при этом особенное внимание в настоящий момент уделяется врожденным формам тромбофилии как факторам риска ОНМК [9, 10]. Нередко у женщин детородного возраста инсульт развивается при полном здоровье без преморбидного фона. В то же время ряд осложнений беременности и родов (преэклампсия/эклампсия, акушерские кровотечения, кесарево сечение, послеродовые инфекционные осложнения) могут являться провоцирующими факторами инсульта [11].
Установлено, что беременность повышает риск развития инсульта в 5–14 раз [12, 13]. Ведение беременности у данной категории пациенток продолжает оставаться крайне важной задачей, требующей комплексного подхода, так как эти женщины относятся к группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода.
Несмотря на возрастающий интерес к этой малораспространенной патологии у беременных, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту, многие вопросы в определении факторов риска, причин, приводящих к мозговой катастрофе, а также подходов к методу родоразрешения у данной когорты пациенток остаются недостаточно раскрытыми.
Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности у женщин, перенесших инсульт, хирургическом лечении геморрагического инсульта во время беременности, профилактике тромбоэмболических осложнений и выборе метода родоразрешения у пациенток с ОНМК остаются предметом для дискуссий в современном акушерстве.
Цель исследования – улучшить материнские и перинатальные исходы у беременных с ишемическими и геморрагическими инсультами путем оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.
Материал и методы исследования
Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 102 беременных женщин с ЦВЗ. В исследование не включали пациенток с травматическими субарахноидальными кровоизлияниями, разрывами аневризм головного мозга травматического генеза.
Беременные, включенные в исследование, были разделены на две группы с учетом типа ОНМК. I группу составили 58 беременных, перенесших ОНМК по ишемическому типу. В зависимости от времени возникновения инсульта группа была разделена на IА подгруппу, в которую вошли 17 беременных с ОНМК во время беременности, и IБ подгруппу – 41 пациентка с ишемическим инсультом в анамнезе. II группу составили 44 беременные, перенесшие ОНМК по геморрагическому типу. Во IIА подгруппу вошли 8 беременных с ОНМК во время гестации, причиной геморрагического инсульта в двух наблюдениях был разрыв артериальной аневризмы головного мозга, у одной беременной – разрыв кавернозной мальформации, у двух беременных имел место синус тромбоз, у одной разрыв артериовенозной мальформации и у двух пациенток причина мозгового кровоизлияния не была установлена. IIБ подгруппу составили 36 пациенток с геморрагическим инсультом в анамнезе, в состав которой вошли 12 беременных с разрывов артериальной аневризмы, в 10 наблюдениях причиной геморрагического инсульта был разрыв артериовенозной мальформации, у 7 пациенток – разрыв кавернозной мальформации, в трех наблюдениях – тромбоз синусов головного мозга, у четырех беременных этиология неустановлена.
Методы диагностики включали ультразвуковую оценку антенатального состояния плода, проведение кардиотокографии, а также транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга матери и проведение эхо-энцефалографии (ЭхоЭГ). Изучение ликвородинамических показателей головного мозга проводилось с помощью ЭхоЭГ скрининга на аппарате «Ангиодин-Эхо/У» (БИОСС) с датчиком 1 МГц. Исследование использовалось непосредственно в родах и раннем послеродовом периоде, оценивалась ширина третьего желудочка (D3, мм), индекс эхо пульсаций третьего желудочка (Q, %). Для оценки церебральной гемодинамики использовались данные ультразвуковой транскраниальной допплерографии по программе «Комплексмед» с датчиком 2 МГц. Стандарт.
Краснопольский В.И. , Логутова Л.С. , Ахвледиани К.Н. , Травкина А.А. , Петрухин В.А. , Лубнин А.Ю. , Хейреддин А.C. , Будыкина Т.С. , Аксёнов А.Н. , Головин А.А. , Мельников А.П.
Читайте также: