Нистагмоскопия при огнестрельных ранениях. Травматические отиты и мастоидиты

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Мастоидит – острое или хроническое деструктивное воспаление слизистой оболочки, периоста и костной основы ячеистой структуры сосцевидного отростка.

Отоантрит – воспаление тканей пещеры сосцевидного отростка вследствие острого среднего отита.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Мастоидит - деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка.

Первичный мастоидит – воспалительный процесс в сосцевидном отростке развивается без предшествующего среднего отита.

Вторичный мастоидит – воспалительный процесс в сосцевидном отростке развивается как осложнение среднего отита.

Антрит (син.отоантрит) — воспаление слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология первичного мастоидита – травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) и гематогенная метастатическая (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулез, инфекционные гранулемы) [1]. Также, мастоидит, преимущественно хронический, встречается при синдроме Лемьера (септикопиемия с локализацией абсцессов в области головы и шеи) [16]. При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка преимущественно происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите [1].

Мастоидит вызывается, как правило, теми же возбудителями, что и острый гнойный средний отит. В большинстве случаев в гное обнаруживают разные виды стрептококка (гемолитический, слизистый, зеленящий), реже встречаются стафилококки, пневмококки и др. У детей преобладает пневмококк, у пожилых людей — слизистый стрептококк. Так же обнаруживают Е. coli и др. Микрофлора при мастоидите довольно разнообразна, но преобладают кокки, анаэробные фузобактерии [17], Pseudomonasaeruginosa и Str.pneumoniae [18], Streptococcuspyogenes [19]. Некоторые микроорганизмы, помимо резко повышенной общей вирулентности, обладают особой способностью поражать костную ткань. К ним относятся Str. pneumoniae, обладающий наибольшей остеофильностью и вызывающие обширные разрушения сосцевидного отростка [20].

Получены данные о возможной этиологической роли Chlamudia trachomatis. В единичных случаях антриты обусловлены микоплазменной инфекцией. При этом отмечается, что «хламидийные» и «микоплазменные» антриты, как правило, сочетаются с бактериальной микрофлорой [8,19, 21].

Мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. После образования эмпиемы наиболее часто местом прорыва гноя является площадка сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка), с отслойкой кожи и образованием свища. При прорыве гноя в области чешуи височной кости развивается сквамит, а через ячейки пирамиды височной кости — петрозит. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и гной проникает в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз, отогенный сепсис) [14,15,22, 23].

Характер течения мастоидита зависит от следующих факторов: вид и вирулентность микрофлоры, состояние иммунитета, имеющиеся в ухе изменения в результате перенесенных ранее заболеваний, состояние носа и носоглотки. [1, 2, 22].

При травматических мастоидитах вследствие образования трещин и переломов видоизменяются соотношения между системой воздухоносных полостей, возникают множественные переломы тонких костных перегородок, образуются мелкие костные отломки и создаются особые условия для распространения воспалительного процесса. Излившаяся кровь при повреждении костей представляет благоприятную среду для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков[1, 23].

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические данные в отношении мастоидита разрознены и несколько противоречивы, Считается, что острый мастоидит – самое частое осложнение острого среднего отита [4,5,6]. Наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, несколько реже у лиц от 20 до 29 лет. Отмечается тенденция к росту частоты и сокращению сроков развития мастоидита у пациентов с острым средним отитом в анамнезе. Согласно статистическим отчетам ЛОР стационаров Великобритании в 2001 году частота развития мастоидита составляла 8,2 случаев на 100,000 популяции [7].

В свою очередь, частота острого среднего отита в структуре отоларингологических заболеваний составляет 15-20%, а среди заболеваний уха достигает 65-70%. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит один-два раза, а 7-8% - три и более раз [3].

Согласно отечественным данным, частота антритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14 до 40% и возрастает при сопутствующих соматических заболеваниях: дизентерии (до 46%), бронхопневмонии (до 55%), токсической диспепсии (до 80%) [8].

Согласно JemyJose et al. (2003) применение антибиотиков позволило снизить частоту развития мастоидита как осложнения острого среднего отита с 50% до 0.4% [9]. Доказано, что частота развития мастоидита на фоне острого среднего отита зависит от причинной флоры. Так, Haemophilus influenzae вызывает мастоидит с частотой 0,3 случая на 1000 пациентов; Moraxella catarrhalis - 1,4 на 1000,Streptococcus pneumoniae - до 29,3 эпизодов на 1000 наблюдений острого среднего отита [10].

Частота возникновения таких осложнений мастоидита, как субпериостальный абсцесс, лабиринтит и парез лицевого нерва составляет 7%, 15% и 32% соответственно [11]. Развитие мастоидита в остеомиелит височной кости отмечается в 34% наблюдений [12]. Острый средний отит и мастоидит могут быть осложнениями кохлеарной имплантации (в 2006 году до 5% по данным L.Migirov et al.) [13].

Мастоидит

Мастоидит – это инфекционный процесс, выражающийся воспалением сосцевидного отростка височной кости. Как правило, это заболевание является осложнением при остром отите. Основными проявлениями состояния являются повышенная температура тела, снижение слуха, боль в ухе и общая интоксикация.

Как правило, вторичной причиной этого заболевания является патогенная активность инфекции, проникнувшей из барабанной полости. Основными возбудителями недуга являются стафилококки, стрептококки, пневмококки и пр. Проникает инфекция из барабанной перепонки при нарушении процесса ее дренирования, при недостаточном отверстии в барабанной перепонке или при ее закрытии. В некоторых случаях мастоидит является следствием проникновения инфекции при туберкулезе или сифилисе.

Развитие первичного мастоидита обусловлено травматическими повреждениями сосцевидного отростка при черепно-мозговых травмах, огнестрельных ранениях, ударах. В этом случае, кровь, которая изливается в ячейки отростка становится благоприятной сферой для развития патогенной флоры.

Спровоцировать это заболевание может наличие хронических заболеваний, слабый иммунитет, врожденные и приобретенные патологии носоглотки и изменения в структуре уха.

Мастоидит может проявляться при возникновении гнойного отита, спустя одну, две недели, после развития клинических проявлений первого.

Для взрослых проявление этого заболевания сопровождается значительным ухудшением общего состояния, а именно подъемом температуры, нарушением сна, головной болью и интоксикацией. Больных тревожит пульсация в районе сосцевидного отростка, сильная боль за ухом, ухудшение слуха, на фоне появления шума в ухе. Боль может отдавать в верхнюю челюсть, теменную и височную область.

Все вышеперечисленные признаки отмечаются на фоне обильного гноетечения из уха. В некоторых случаях объем выделяемого гноя значительно больше, чем объем барабанной перепонки, что говорит об активном распространении воспалительного процесса за район среднего уха.

Гноетечение может быть и малозаметным или незначительным, что говорит о сохранности барабанной перепонки и закрытого отверстия в ней, что и препятствует оттоку гноя в среднее ухо из сосцевидного отростка.

Мастоидит протекает при покраснении и отечности заушной области, которые очень заметны. Также отмечаются разглаживание кожной складки за ухом и характерная оттопыренность ушной раковины.

Если происходит прорыв гноя в подкожную жировую клетчатку, то происходит формирование абсцесса. Для него характерно появление болезненности при пальпации заушной области. При распространении гноя в мягкие ткани височной и теменной области происходит закупорка сосудов и некроз надкостницы, с прорывом гноя на поверхность с формированием свища.

Диагностика

Мастоидит диагностируется отоларингологом на основании визуального осмотра. Сложности с диагностированием этого заболевания могут возникнуть при атипичной, малосимптомной форме заболевания.

Диагноз устанавливается после анализа жалоб пациента и сбора анамнеза о перенесенных травмах головы или воспалительных процессов среднего уха. При осмотре пациента проводится пальпация заушной области. В качестве дополнительных исследований назначается отоскопия, рентгенография, КТ, бакпосев выделений из уха.

Мастоидит лечится в зависимости от его стадии развития, этимологии и наличия осложнений.

В медикаментозную терапию входит назначение антибиотиков широкого спектра действия. В качестве дополнительного лечения назначаются детоксикационные, противовоспалительные и антигистаминные препараты. При наличии осложнений проводится их посимптомное лечение. Мастоидит, имеющий отогенную природу, лечится хирургическим методом.

Нистагмоскопия при огнестрельных ранениях. Травматические отиты и мастоидиты

Нистагмоскопия может обнаружить раздражение пли угнетение вестибулярного аппарата на пораженной стороне. Калорическое исследование по правилу не делается, чтобы не занести инфекцию; при необходимости используют ее вариант — вдувание холодного воздуха (вместо вливания жидкости). Полная глухота определяется общепринятыми способами. Мозжечковые пробы—промахивание по Барани—и другие неврологические исследования при надобности осуществляются совместно со специалистами этой области, а оценка их производится по правилам, излагаемым в соответственных главах настоящего руководства [подробности «куполометрии» см. в работе Б. Ухитила (Uchitil)].

Значение субокципитальной и спинномозговой пункции в соответствующих случаях понятно, также как значение гемограмм, биохимических и серологических реакций. По ним мы судим о возможности, характере и качестве воспалительной реакции, осложняющей динамику заживления рапы.

Запоминанию перечисленных топических признаков помогает общее правило — расстройства той или иной функции объясняются естественнее всего поражением соответствующего аппарата или проводника. Если, например, у раненого диагностируется одностороннее отсутствие слуха, то прежде всего здесь следует предполагать участие кохлеарной половины лабиринта или в крайнем случае повреждение кохлеарной ветви VIII пары нервов во внутреннем слуховом проходе.

Отличие травматических средних отитов от самостоятельно развившихся можно видеть в том, что если имеется наружная рана, то это создает еще один дренажный выход из гнойного очага и поэтому выпадает первая фаза заболевания (когда гнойник не может свободно опорожняться).

Отличие травматических мастоидитов от спонтанных, т. е. осложняющих средний отит или другое заболевание, состоит в том, что при спонтанных инфекция попадает на уже подготовленную почву, с начавшейся выработкой антител и других естественных оборонительных мер. Что же касается травматических мастоидитов, то здесь микробная флора встречает неподготовленные к защите ткани, и патологический процесс имеет все свойства чисто первичного заболевания. Те же самые отношения имеются и при травматическом отите, ограниченном барабанной полостью.

Насколько стерильность сосцевидного отростка превышает стерильность барабанной полости, пока еще точно неизвестно, по нами и прежде высказывалось аналогичное убеждение, что относительно неблагоприятный прогноз мозговых нарывов на почве хронических гнойных средних отитов имеет именно такую же причину: прорыв внутрь черепа барьеризированного в полостях уха нагноения встречает полную неподготовленность ткани мозга; в противоположность этому при острых формах организм может быть наводнен иммунизирующими веществами, в том числе и мозг, который является, таким образом, более застрахованным.
Отиты и мастоидиты при контузиях подробно описаны Я. С. Темкиным. О. М. Мукосеевой и др.; особые формы зигоматицита П. Г. Лепневым.

Особенности патологического процесса в диплоэтических отростках по сравнению с пневматическим и склерозироваиным состоят в различиях реакции этих типов тканей на травму и последующее воспаление. Здесь можно видеть аналогию с остеомиелитом и оститом в компактных стенках других скелетных образований. В свою очередь пневматические отростки можно определять как совокупность отдельных маленьких ячеек, играющих роль как бы дополнительных барабанных полостей, разделенных тонкими костными пластинками. Эти перемычки легко расплавляются от действия эмпиемы, но также легко разрушаются от самой травмы. Ячеистый отросток в общем ведет себя как рыхлая ткань.

Травматические отиты и мастоидиты могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, причем нередко травма одновременно вызывает гнойный процесс и в среднем, и во внутреннем ухе. Трещины в коже, являющиеся путями для проникновения инфекции внутрь черепа, и одновременно происходящие вибротравмы могут захватывать соседние участки мозга.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Мастоидит

Этиология заболевания

Сосцевидный отросток височной кости расположен сзади ушной раковины. Его внутреннее строение представляет собой множество сообщающихся ячеек с плотными перегородками. Нормой считаются особенности костной структуры отростка:

при пневматическом строении – множество крупных воздушных ячеек;
при диплоэтическом строении – мелкие ячейки с заполнением костным мозгом;
при склеротическом строении – практически полное отсутствие ячеек.

Развитие левостороннего или правостороннего мастоидита во многом зависит от строения сосцевидного отростка. Чем меньше ячеек, тем ниже вероятность воспаления и его распространения по всей структуре костной ткани. Чаще мастоидит с воспалением отмечается у пациентов с пневматическим строением кости. Его развитие обусловлено распространением инфекции из барабанной полости при остром среднем или хроническом гнойном отите. Запускать патологию опасно по причине возможного распространения нагноения на соседние ткани и полной потери слуха.

Причины

В зависимости от причин, вызвавших отит и его осложнения, различают следующие виды мастоидита:

отогенный – обусловлен распространением инфекции на околоушные ткани при отсутствии своевременного лечения острого отита. Возбудители – стафилококки, пневмококки, стрептококки или палочка инфлюэнцы. Развитию воспалительного процесса способствуют небольшое отверстие барабанной перепонки, нарушение оттока гноя и его скопление, закрытие ушного отверстия грануляционной тканью;
гематогенный – тип заболевания, который развивается в качестве вторичной инфекции при сифилисе, туберкулезе и прочих инфекционных заболеваниях;
травматическая форма мастоидита – является причиной повреждения сосцевидного отростка при ударе, ранении или черепно-мозговой травме. Скопление крови в области повреждения и нарушение процесса ее дренирования служит благоприятной средой для развития инфекции.

Активизации воспалительного процесса способствуют:

ослабление иммунной защиты организма;
патологии носоглотки, наличие в анамнезе пациента хронических заболеваний;
изменения в структуре ушной раковины после перенесенных заболеваний;
высокая вирулентность (степень патогенности) попавшей в организм инфекции.

Патогенез. Стадии развития заболевания

Вторая стадия – профилеративно-альтеративная. Гнойное воспаление переходит на костные стенки и перегородки, способствуя развитию остеомиелита. Перегородки разрушаются, и внутри костной ткани образуется одна полость, заполненная гнойным содержимым. Заболевание приобретает типичную или атипичную форму. Вторая отличается вялым течением и слабой выраженностью симптомом.

Симптомы у взрослых

Появление признаков мастоидита может наблюдаться одновременно с признаками отита, но чаще отмечается спустя 7-10 дней с момента проявления основного заболевания. У взрослых осложнение дает о себе знать повышением температуры тела, головной болью, нарушением сна, состоянием общей интоксикации. В жалобах пациентов превалирует указание на пульсацию и шум в ухе, ухудшение слуха, резкую боль при попытке дотронуться до кожи возле ушной раковины. По нервным волокнам боль иррадирует в верхнюю челюсть и височную область головы. Одновременно отмечается обильное истечение гнойного содержимого из слухового прохода, покраснение заушной области, оттопыренность ушной раковины, вызванная отеком расположенных рядом тканей. Прорыв гнойной полости сопровождается резкой болью, тромбированием сосудов и развитием некроза надкостницы с формированием надкожного свища.

Осложнения

В запущенных случаях при отсутствии своевременной медицинской помощи острое развитие одно- или двухстороннего мастоидита может повлечь за собой:

неврит лицевого нерва;
тромбофлебит;
гнойный медиастинит, когда гной проникает в пространство шейного отдела позвоночника;
абсцесс головного мозга, энцефалит;
поражение глазного яблока, развитие флегмоны или эндофтальмита;
сепсис, заглоточный процесс.

Когда необходимо обратиться к врачу

Первые признаки отита или мастоидита требуют своевременного осмотра у специалиста, квалифицированного лечения и постоянного наблюдения. Следует отказаться от попыток самолечения и обратиться к отоларингологу для дополнительной диагностики и разработки лечебного курса.

Диагностика

Поставить точный диагноз удается уже при визуальном осмотре заушной области головы пациента. Затруднения в диагностике может вызвать только атипичный мастоидит, когда симптомы либо полностью отсутствуют, либо выражены достаточно слабо, либо схожи с проявлениями целого ряда инфекционных заболеваний. В числе дополнительных исследований инструментальной и лабораторной диагностики – отоскопия, микроотоскопия, бактериологический посев выделений из уха, рентгенография и компьютерная томография. На снимке височной области четко визуализируются завуалированные ячейки, «закупоренные» гнойным содержимым, и едва различимые перегородки. При необходимости к диагностике привлекаются нейрохирург, стоматолог, офтальмолог и прочие узкоспециализированные врачи.

Лечение у взрослых

Лечебный курс разрабатывается с учетом этиологии заболевания и его сложности, возраста пациента и общего состояния организма. В качестве медикаментозной терапии назначается курс антибиотиков, призванных остановить воспаление и уничтожить возбудителей мастоидита. Снять болезненные симптомы и следы отеков при остром гнойном мастоидите позволяют антигистаминные средства, составы для стимуляции иммунной системы, противовоспалительные медикаментозные препараты. Для удаления гнойного содержимого при мастоидите применяется санирующая или общеполостная операция в заушной области головы. Хирургическое вскрытие отростка позволяет очистить ячейки от гноя и выполнить дренирование для восстановления костной структуры. Через отверстие среднего уха гнойный экссудат удаляется методом промывания.

Как записаться на прием к специалистам АО «Медицина»

Записаться на прием к специалистам АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте – интерактивная форма позволяет выбрать врача по специализации или осуществить поиск сотрудника любого отделения по имени и фамилии. Расписание каждого доктора содержит информацию о приемных днях и доступных для визитов пациентов часах.

Удобное расположение на территории центрального административного округа Москвы (ЦАО) – 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10 – позволяет быстро добраться до клиники от станций метро «Маяковская», «Новослободская», «Тверская», «Чеховская» и «Белорусская».

Мастоидит

Мастоидит – это бактериальное воспаление клеток сосцевидного отростка, обычно развивающееся на фоне острого среднего отита. Клинически проявляется покраснением, припухлостью в заушной области, болезненностью при пальпации, оттопыренностью ушной раковины. Диагноз ставится на основе клинических данных. Рекомендовано применение антибиотиков, таких как цефтриаксон, а также мастоидэктомия, если проведение только консервативной терапии оказалось неэффективным.

При остром среднем гнойном отите Острый средний отит Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения существует риск вовлечения в воспалительный процесс пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, что приводит к накоплению жидкости. В редких случаях, бактериальная инфекция развивается в собранной жидкости, а возбудителем обычно выступает тот же организм, что и при среднем отите; чаще всего это пневмококк. Инфекция сосцевидного отростка может вызвать остеомиелит перегородок, что приводит к слиянию воздухоносных клеток.

Инфекция может вызвать декомпрессию путем перфорации барабанной перепонки или распространиться на латеральную надкостницу сосцевидного отростка, образуя заушный поднадкостничный абсцесс. Реже процесс распространяется центрально с формированием абсцесса височной доли мозга или септического тромбоза летрального синуса. Крайне редко процесс может распространиться в область шеи с формированием абсцесса Бецольда.

Симптомы и признаки мастоидита

Явления мастоидита появляются через несколько дней или недель после манифестации острого среднего отита с повышением температуры, боли в ушах. Практически у всех пациентов есть признаки среднего отита Клинические проявления Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения и гнойной отореи Оторея Отделяемое из уха (оторея) - это дренирование из уха выделений. Оно может быть серозного, серозно-слизистого или гнойного характера. Зачастую при этом пациенты жалуются на боль и зуд в ухе. Прочитайте дополнительные сведения . Характерны покраснение, боль при пальпации в заушной области, флюктуация, оттопыренность ушной раковины.

Диагностика мастоидита

Компьютерная томография (КТ) проводится редко

Диагноз мастоидита ставится по клиническим признакам. Для подтверждения диагноза и визуализации степени распространения инфекции обычно проводится КТ, особенно при подозрении на внутривисочное или внутричерепное осложнение. Необходимо делать культуральный посев отделяемого из уха. При отсутствии самопроизвольного прорыва барабанной перепонки рекомендовано проводить тимпаноцентез для посева. Общий анализ крови (ОАК) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) могут быть аномальными, но не являются ни чувствительными, ни специфичными и мало что добавляют к диагнозу.

Лечение мастоидита

Необходимо немедленное назначение внутривенной антибактериальной терапии препаратами, проникающими в центральную нервную систему, например, цефтриаксон по 1–2 г (детям – 50-75 мг/кг) 1 раз в день курсом ≥ 2 недель; ванкомицин или линезолид используют в качестве альтернативы. В качестве лечения может рассматриваться пероральный прием хинолонов. Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии зависит от результатов посева и теста на чувствительность.

При формировании субпериостального абсцесса показана мастоидотомия с дренированием абсцесса, удалением воспаленных клеток сосцевидного отростка.

Читайте также: