Общий наркоз при торакопластике. Местная анестезия при торакопластике

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия;
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия

Опыт выполнения анестезии при проведении видеоассистированных торакоскопических лобэктомий с использованием ларингеального воздуховода и вспомогательной вентиляции легких

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 12‑17

В статье приводится опыт проведения видеоассистированных торакоскопических операций (ВАТС) — лобэктомий — у больных без интубации трахеи, с сохранением спонтанного дыхания. Представлены результаты интраоперационного мониторинга и лабораторные данные всего периоперационного периода, на основании которых сделано заключение о возможном снижении выраженности стресс-реакции на хирургическую агрессию у данной категории пациентов.

Цель исследования — определить возможности проведения анестезии у пациентов с сохранением спонтанного дыхания при выполнении ВАТС-вмешательств. Разработать тактику ведения больных путем оптимизации метода, который максимально отвечает современным требованиям безопасности, снижению риска развития послеоперационных осложнений и сокращению срока госпитализации пациентов.

Материал и методы

Работа проведена с одобрения локального этического комитета (ЛЭК) НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского. После изучения и анализа зарубежной литературы по данной тематике [1—6] было принято решение о проведении операций, выполненных в условиях спонтанного дыхания, без интубации трахеи. В период с июня по декабрь 2015 г. выполнили 37 ВАТС-лобэктомий по поводу РЛ без интубации со вспомогательной вентиляцией легких через ларингеальный воздуховод. Верификацию патологического процесса в легком осуществляли на дооперационном этапе методом браш-биопсии, либо чрезбронхиальной биопсии паренхимы легкого. Мы исключали пациентов с размером образования более 6 см; с избыточной массой тела (индекс массы тела — ИМТ более 30 кг/м 2 ); ранее оперированных на органах грудной клетки с этой же стороны; с выраженным спаечным процессом в плевральной полости по результатам КТ-исследования и с возможностью «трудных дыхательных путей» (класс по Маллампати выше 2) [7]. Функциональный класс всех пациентов по ASA — III.

На дооперационном этапе все пациенты проходили обследование в следующем объеме:

— общеклиническое обследование (общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, группа крови, коагулограмма, общий анализ мочи (ОАМ);

— тредмил-тест (для исключения скрытой ишемии миокарда);

Дополнительно исключали пациентов с низким респираторным резервом (прогнозируемый послеоперационный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ((ppoFEV1) менее 60%). Возрастное и половое распределение пациентов показано в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Возрастная медиана составила 54 года. Самому младшему было 45 лет, старшему — 66. Женщин — 22, мужчин —15. Распространенность Р.Л. для данного вида операции определена как T1a, T1b, T2a стадии [8, 20, 21] (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по виду операций

В предоперационной больным катетеризировали внутреннюю яремную вену со стороны операции, эпидуральное пространство на уровне Th6—Th8. Также катетеризировали лучевую артерию с целью непрерывного мониторинга артериального давления (АД) в режиме реального времени и определения газового состава крови. Больного укладывали на операционный стол, вводили тест-дозу ропивакаина (0,25% — 3,0 мл) с последующей постоянной инфузией 0,2% раствора в эпидуральный катетер со скоростью 8—10 мл/ч.

Индукцию в анестезию проводили пропофолом в дозе 1 мг/кг и фентанилом 0,1 мг. После выполнения адекватной преоксигенации с помощью лицевой маски до достижения концентрации кислорода на выдохе (EtCO2) >80%, устанавливали воздуховод типа i-gel (возможное использование в латеральной позиции пациента), для контроля над дыхательными путями и мониторинга ЕtCO2 и дыхательного объема (рис. 1).

Рис. 1. Вид пациента с установленным ларингеальным воздуховодом.

Укладывали пациента на бок, и после обработки операционного поля хирург дополнительно проводил инфильтрацию места разреза 0,5% — 20 мл раствором новокаина, а после минидоступа в плевральную полость — инфильтрацию блуждающего нерва с целью предотвращения кашлевого рефлекса при тракциях легкого. Для этой цели использовали такой же концентрации раствор новокаина — 20 мл суммарно: справа — на уровне трахеи выше непарной вены; слева — на уровне дуги аорты. Вентиляцию осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом DragerPerseusA500 в режиме Pressuresupportc поддержкой давлением 4—7 см вод. ст., триггер по потоку устанавливали на уровне 0,3 л/мин (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Параметры вентиляционного контроля венозной крови. а — графический; б — КЩС.

Поддержание анестезии осуществляли пропофолом со скоростью инфузии 4—6 мг .кг –1 .ч –1 . Уровень седации оценивали по шкале Ramsay и поддерживали на уровне 4—5 баллов, то есть больной спит, но реагирует на громкий звук [6]. На травматичные этапы операции (выделение элементов корня легкого, удаление препарата из плевральной полости) дополнительно вводили фентанил в дозе 0,05—0,1 мг. После установки дренажей инфузию пропофола прекращали. По окончании операции пробуждение больного осуществляли через 1—2 мин. В это же время удаляли ларингеальный воздуховод. Больные из операционной транспортировались в отделение интенсивной терапии.

Определяли исходный уровень глюкозы с ее повторным анализом через 15 мин после кожного разреза, после удаления препарата и в конце операции. Контроль параметров СО2 крови и рН осуществляли в те же временные интервалы. Уровень кортизола определяли сразу после удаления препарата. В течение операции проводили непрерывный мониторинг сатурации артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии, а также регистрировали капнометрию (ЕtCO2), АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД) и центральное венозное давление (ЦВД).

Среднее значение АД, ЧДД и ЧСС фиксировали на момент установки ларингеального воздуховода, кожного разреза, удаления препарата, пробуждения и удаления ларингеального воздуховода и на следующее утро после операции.

В послеоперационном периоде проводили контроль уровня гликемии крови, РaO2, РaCO2, pH через каждые 6 ч. Уровень лейкоцитов контролировали на следующее утро после операции. В послеоперационном периоде фиксировали время активизации и сроки выписки пациента из стационара. Проводили анализ развития респираторных осложнений, количества проведенных санационных фибробронхоскопий (ФБС), процент возникновения болей в месте ранее установленной маски, послеоперационной тошноты и рвоты.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывали методом описательной статистики с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, стандартного отклонения. Расчеты проводили с помощью программы Microsoft Excel 13, Statistica 6.0 с определением t-критерия Стьюдента.

Результаты

Среднее АД, ЧСС и ЧДД в течение операции представлены в табл. 3. Показатели газового состава крови, глюкозы, кортизола и лейкоцитов отображены в табл. 4, 5. ЦВД в течение операции поддерживали у всех пациентов на уровне от 2 до 5 мм рт.ст.

Таблица 3. Средние показатели АД, ЧСС и ЧДД периоперационного периода (M±σ) Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: * — р≤0,05 в зависимости от исходного значения.

Таблица 4. Средние показатели газового состава крови в интра- и раннем послеоперационном периодах (M±σ)

Таблица 5. Средние показатели уровня глюкозы, лейкоцитов и кортизола в интра- и раннем послеоперационном периодах (M±σ)

При проведении анестезиологического пособия представленным методом течение всего периоперационного периода было гладким. Достаточный уровень аналгезии подтверждается лабораторными показателями кортизола и глюкозы крови.

У 9 (24%) пациентов потребовалась инфузия адреналина в дозе до 0,05 мкг. кг –1 . мин –1 . Проведение кардиотонической поддержки объясняется относительной гиповолемией и манипуляциями хирурга в структурах средостения, которая корригируется небольшими дозами вазопрессоров, а не инфузионной нагрузкой. Это связано с предотвращением гипергидратации легочного интерстиция и развития послеоперационных легочных осложнений у данной категории пациентов. Торакальные онкопациенты требуют ограничения инфузионной терапии, так как согласно канонам онкологии, за счет расширенной лимфодиссекции нарушается основной противоотечный защитный механизм. Особенностью данных операций является и редукция в той или иной степени легочного кровотока, что также требует ограничения инфузионной терапии. Сохранность темпа диуреза (не менее 0,5 мл. кг –1 . ч –1 ) обеспечивали согласно принципам «ускоренного восстановления после операции» — пациентам запрещался прием жидкости только за 2 ч до индукции и восстанавливали энтеральный прием через 40—60 мин после окончания операции. Брадикардия, по-видимому, связана с контактом воздуховода с глоткой и стимуляцией блуждающего нерва, относительной гиповолемией и симпатической блокадой, вызванной инфузией ропивакаина. У 2 (20%) больных после установки ларингеального воздуховода начиналась икота, в 100% случаев купированная хирургом инфильтрацией диафрагмального нерва. Других побочных эффектов и осложнений в течение операционного периода не наблюдали. Среднее время составило 105,5±4,58 мин (M±σ).

Активизация всех пациентов, c возможностью самостоятельно передвигаться по палате, осуществлялась через 1 ч после операции.

Послеоперационной тошноты и рвоты, болей в горле ни у одного больного не наблюдали. Ни одному пациенту не потребовалось проведения санационной ФБС.

Перевод в профильное отделение осуществляли в день операции у 28 (76%) пациентов, у 9 (24%) — на следующие сутки, 20 (54%) выписаны на 5-е сутки после операции, 11 (30%) — на 6-е сутки, 6 (16%) — на 7-е сутки после операции.

На сегодняшний день выработано достаточно много рекомендаций и алгоритмов анестезиологического ведения пациентов, способствующих обеспечению надежной защиты организма от операционного стресса, сохранность механизмов адаптации и компенсации, а также адекватной вегетативной и метаболической защиты. К такой стратегии относится и стремление минимизировать и предотвратить побочные эффекты ларингоскопии и интубации, механической вентиляции легких, поддержание более физиологичного мышечного, неврологического и кардиореспираторного статуса. Все это будет минимизировать влияние хирургической и анестезиологической агрессии, способствовать раннему восстановлению пациентов, оптимизировать результаты и, возможно, сократить расходы [9, 10]. При торакальных хирургических вмешательствах стандартные методы анестезии и вентиляции достаточно пагубно влияют на вентиляционно-перфузионные отношения, возникающие при «выключении» из вентиляции целого легкого, тем более, легкие при торакальных операциях являются объектом и хирургических, и анестезиологических воздействий [11, 12].

Традиционным при выполнении торакальных операций считается проведение однолегочной механической вентиляции легких с интубацией главного бронха (ГБ) в условиях миоплегии, со своими минусами, присущими искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и миорелаксации. Анестезиологическое пособие в торакальной хирургии по праву признается одним из наиболее сложных из-за специфических трудностей, с которыми сталкивается анестезиолог [12]. Главное — легкое на стороне операции по абсолютным либо относительным показаниям должно быть временно выключено из вентиляции и коллабировано. Искусственная однолегочная вентиляция чревата развитием тяжелых расстройств гемодинамики и газообмена (гипоксемия) вследствие резкого увеличения внутрилегочного шунтирования и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением нагрузки и перегрузкой правого и левого отделов сердца, гипергидратацией легочного интерстиция, гиперкапнией и тяжелыми метаболическими расстройствами в виде дыхательного и метаболического ацидоза и т. д. [13—16]. Развивающиеся при этом патофизиологические процессы, их профилактика и коррекция являются основной проблемой торакальной анестезиологии. Проведение подобных операций с сохранением спонтанной вентиляции не создает особых проблем торакальному хирургу в виде «ограничения свободы действий», так как за счет атмосферного давления при открытии плевральной полости легкое в той или иной степени коллабируется (рис. 3).

Рис. 3. Эндофото. а — вид операционного поля без «выключения» легкого. Под сосуды корня легкого подведен сшивающий аппарат; б — прошивание сосудов. Легкое без признаков ателектаза.

Несмотря на то что интубация трахеи и ГБ остаются «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, ее проведение требует от исполнителя наличия опыта и мастерства. Использование эндобронхиальной трубки подразумевает глубокую седацию больного в течение всей анестезии, применение миорелаксантов и наркотических препаратов [17, 18]. Эндобронхиальная трубка может приводить к ряду грозных осложнений как во время операции, так и после нее. К таким осложнениям относятся гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, однолегочная вентиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и мукоцилиарного клиренса мокроты, возникновение боли в горле, ларингитов, фарингитов, трахеитов в послеоперационном периоде [2, 18, 19].

Хотелось отметить, что, несмотря на неселективную интубацию после создания открытого пневмоторакса, под действием атмосферного давления легкое спадалось, его структуры хорошо визуализировались, что не мешало работе хирурга.

Использование ларингеального воздуховода у наших пациентов исключило все негативные проявления ларингоскопии, интубации и реакцию пациента на интубационную трубку в посленаркозном периоде. Ни в одном случае в послеоперационном периоде пациентам не выполняли санационную бронхоскопию. Время установки ларингеального воздуховода (типа i-gel) у нас составило 6—8 с. По сравнению с ларингеальной маской первого поколения у воздуховода i-gel, помимо простоты установки, есть ряд преимуществ: лучше герметизирует гортань, снижает вероятность раздувания желудка воздухом, предотвращает повреждение его зубами из-за наличия защитного усиления.

Проведение анестезиологического обеспечения видеоассистированных операций без интубации и с сохранением спонтанного дыхания позволило нам избежать таких негативных влияний интубации, как:

— отсутствие глубокой седации и использования миорелаксантов, соответственно активизация пациентов в более ранние сроки;

— отсутствовала какая-либо гипердинамическая реакция организма на ларингоскопию и интубацию;

— отсутствовала необходимость проведения санационных бронхоскопий и хороший кашлевой рефлекс у всех пациентов, что косвенно может говорить об отсутствии нарушения функции реснитчатого эпителия, вызванного интубацией и механической ИВЛ;

— ни в одном случае не наблюдалась боль в горле после проведения анестезии;

— нормогликемия и отсутствие выраженности лейкоцитоза могут говорить об уменьшении выраженности стресс-реакции организма на операционную травму.

Те осложнения, с которыми мы столкнулись (непроизвольные сокращения диафрагмы), достаточно легко купировались инфильтрацией диафрагмального нерва либо дополнительным введением фентанила.

На наш взгляд, торакальные операции могут и должны проводиться с использованием ларингеального воздуховода и вспомогательной вентиляци легких у определенной категории пациентов.

Общий наркоз при торакопластике. Местная анестезия при торакопластике

Один из доводов, который приводят сторонники общего наркоза, заключается в том, что нередко больные отказываются от второго этапа торакопластики из-за тех болей, которые они испытали во время первого этапа. Нам этот довод кажется необоснованным, так как при тщательной и правильно проведенной местной анестезии таких случаев не должно быть.

Наконец, необходимо принять во внимание, что общий наркоз, эфирный, хлороформный или смешанный, при туберкулезе легких следует считать противопоказанным. Эфирный наркоз, вызывая раздражение дыхательных путей, может способствовать обострению туберкулезного процесса и развитию послеоперационных пневмоний. Необходимость щадить сердечную мышцу, которая у большинства тяжелых туберкулезных больных бывает в той или иной степени изменена, заставляет отказаться и от хлороформного наркоза.

Некоторые авторы рекомендуют комбинированный наркоз, заключающийся в том, что начинают операцию под местной анестезией, а заканчивают под общим наркозом. Особых преимуществ этот метод не представляет.
За последние 8—.10 лет некоторые хирурги стали применять при торакопластике внутривенный гексеналовый наркоз.

В 1938 г. на конференции по легочной хирургии Гармсен (Московский городской туберкулезный институт) сообщил о 34 случаях применения гексеналового наркоза при торакопластике. Указав на недостатки этого наркоза, из которых наиболее существенный тот, что больные в ряде случаев не засыпают, Гармсен все же высказался в его пользу.

торакопластика

Мы испробовали гексеналовый наркоз при торакопластике в 10 случаях, и он не произвел на нас благоприятного впечатления. Тяжелое дыхание, появляющееся у больных во время этого наркоза, и некоторый цианоз лица, несомненно, мешают операции. Мы отказались от этого метода наркоза и находим, что он не без основания не нашел широкого применения при операциях у туберкулезных больных. Единственной положительной стороной этого наркоза мы считаем легкое пробуждение без всяких явлений возбуждения и каких бы то ни было неприятных ощущений, а также наступающий после пробуждения вторичный сон, продолжающийся 6—8 часов и позволяющий легко перенести наиболее острые боли первых часов послеоперационного периода.

Мы являемся сторонниками местной анестезии и считаем, что она должна являться методом выбора при операциях у больных с легочным туберкулезом, особенно при торакопластике, но при обязательном условии правильного и тщательного проведения. Хорошо сделанная анестезия дает возможность произвести самую обширную торакопластику абсолютно безболезненно, без малейшей реакции со стороны больного, а это имеет очень большое значение.

Помимо того что боли, испытываемые больным во время операции, чрезвычайно утомляют его и отнимают много сил, крик и натуживание больного во время операции способствуют развитию аспирационных явлений. Зауербрух, например, указывает, что аспирационные пневмонии чаще всего наблюдаются именно в тех случаях, когда торакопластика производится при недостаточной анестезии, вследствие чего больные ведут себя во время операции неспокойно. Наши личные наблюдения вполне подтверждают это. Поэтому, если больной во время операции пожалуется хотя бы на малейшую боль, следует тотчас же прибегнуть к дополнительной анестезии.

Необходимо также учитывать психическое состояние больного: каждый больной, подвергающийся торакопластике, ложится на операционный стол с большим волнением, прекрасно понимая, что он подвергается тяжелой операции. Если же анестезия произведена хорошо и нет тех болей, которых больной ожидал, он относится к операции несравненно спокойнее. Единственное неприятное ощущение во время операции, отмечаемое всеми больными и вызывающее у большинства чувство некоторого страха, это ощущение давления, усиливающееся вместе с увеличением количества резецируемых ребер.

Поскольку предотвратить его никак нельзя, следует всегда до начала операции предупреждать об этом больных, тогда они относятся к этому явлению гораздо спокойнее.
Мы позволяем себе останавливаться столь подробно, казалось бы, на второстепенных фактах. Однако следует подчеркнуть, что каждая такая мелочь при операции тяжелого туберкулезного больного имеет большое значение, а своевременно не предусмотренные мелочи в своей совокупности могут привести к ослаблению больного и лишней потере его сил, так необходимых ему в послеоперационном периоде.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Операция Брауера-Фридриха. Торакопластика Зауербруха

Операция Брауера-Фридриха заключается в следующем. Производится дугообразный разрез кожи, начинающийся от I ребра и идущий по паравертебральной линии до X ребра, где он загиз бается кпереди и направляется далее по парастернальной линии. Затем рассекают все мягие ткани до ребер и весь кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой отбрасывают вверх, после чего обнажаются ребра на широком протяжении. По освобождении от надкостницы ребра удаляют целиком от грудины до позвоночника.
В чем же заключается тяжесть операции Брауера-Фридриха и чем объясняется такой большой процент смертности после нее?

Одномоментное выполнение тотальной торакопластики с полным удалением 10 ребер, сопровождающееся обильным кровотечением, вызывало прежде всего явления тяжелого шока. Кроме того, после удаления всех ребер легкое оставалось прикрытым только мягкими тканями и вся клиническая картина была такой же, как при открытом пневмотораксе. Во время вдоха происходило присасывание воздуха со смещением средостения и сдавленней сердца и больших сосудов. Разница давления в обеих половинах грудной клетки обусловливала так называемое трепетание средостения. Все это вместе взятое создавало тяжелую клиническую картину шока.

Вторая модификация Брауера, названная им субскапулярно-паравертебральной торакопластикой, заключается также в полном удалении ребер, но делается оно из двух разрезов: паравертбрального и парастернального. После пересечения ребер у грудины и у позвоночника особыми распаторами надкостница отделяется от ребер на всем протяжении и ребра извлекаются, по выражению Брауера, «как палец из перчатки». Эта модификация торакопластики оказалась значительно менее травматичной, тем более что ее можно было выполнять в несколько этапов.

торакопластика

Следует отметить, что ни первая, ни вторая модификация Брауера никем в настоящее время не применяются и имеют лишь исторический интерес как один из этапов развития торакопластических операций.

В 1911г. Зауербрух разработал и предложил свой метод паравертебральной торакопластики; он считал, что для того, чтобы вызвать сужение грудной клетки с целью создания лечебного коллапса и функционального покоя легкого, нет никакой необходимости удалять полностью ребра на всем протяжении, но достаточно иссечь из ребер сравнительно небольшие отрезки при условии резекции их у самых поперечных отростков позвонков. Полагая, что важно не только коллабировать пораженную часть легкого, но и создать благоприятные условия для функционального покоя всего органа, Зауербрух считал необходимым иссекать отрезки из 11 ребер, особенно настаивая на резекции X и XI ребра; после этого прикрепляющаяся к ним диафрагма теряет свое напряжение и поднимается вверх, усиливая коллапс легкого снизу.

Кроме того, по мнению автора, при несдавленной нижней доле существует опасность аспирации в нее мокроты из сдавленной верхней части легкого и развития вследствие этого аспирационной пневмонии. Зауербрух, считая, что операция торакопластики по его методу является значительно менее травматичной, предлагал производить ее одномоментно.

Первые же торакопластики по этому методу показали, что эта операция имеет явные преимущества перед операцией Брауера в отношении тяжести и травматичности; в то же время выявилась высокая эффективность торакопластики при лечении кавернозных форм туберкулеза. Однако при одномоментном выполнении операция все же оказалась тяжелым вмешательством и давала довольно высокую смертность: до 10 — 12% и даже 15% у различных хирургов.

Пневмоторакс и торакопластика. Обезболивание при торакопластике

В заключение необходимо упомянуть еще об одном положении, которое является обязательным для всех случаев. Торакопластика может быть предпринята только тогда, когда применение пневмоторакса совершенно невозможно из-за облитерации плевральной полости или когда воздушный пузырь, поджимая только здоровую часть легкого и не оказывая никакого влияния на пораженную часть, остается неэффективным. В этих случаях длительное применение пневмоторакса является нецелесообразным и не следует медлить с торакопластикой.

Поскольку при попытках наложить больному пневмоторакс не всегда удается сразу найти плевральную полость, необходимо эти попытки повторить, делая проколы в различных местах. Несоблюдение этого правила может быть причиной неприятных, а иногда и тяжелых осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде: во время торакопластики при наличии свободной плевральной полости может произойти разрыв париетальной плевры с развитием травматического пневмоторакса.
Если во время операции удается не ранить плевру, то в послеоперационном периоде в таких случаях чаще всего развиваются экссудативные плевриты.

Все сказанное о показаниях и противопоказаниях к торакопластике свидетельствует о том, что вопрос об операции должен решаться совместно хирургом и фтизиатром.

торакопластика

Обезболивание при торакопластике

При торакопластике обезболивание имеет огромное значение. Помимо того что у туберкулезного больного повышена нервная возбудимость и он более остро реагирует на всякие манипуляции, следует еще принять во внимание, что операция производится в области, где сосредоточены органы дыхания и кровообращения. Всякие вмешательства вблизи этих органов, а особенно вмешательства травматичные, создают гораздо более предрасполагающие условия для развития шока, чем операции в других областях.

В вопросе о том, каким обезболиванием следует пользоваться при торакопластике, до сих пор еще нет полного единодушия, хотя большинство хирургов считает, что торакопластику следует производить под местной анестезией.

Сторонники общего наркоза видят его преимущество в том, что глубокий сон больного позволяет хирургу спокойно оперировать. Очень важно, по их мнению, также то, что больной «не присутствует)) на операции, чем в значительной степени щадится его психика. Мы, наоборот, считаем это отрицательной стороной общего наркоза, так как находим, что «участие больного» в операции не только желательно, но просто необходимо: никто не является во время операции более полезным помощником хирургу, чем сам больной.

Держа хирурга все время в курсе тех изменений, которые происходят в его состоянии под влиянием операции, больной может во-время заставить хирурга изменить первоначальный план вмешательства, уменьшив его размеры. Существенным недостатком общего наркоза является также то, что при нем подавляются все рефлексы (наркоз при торакопластике должен быть очень глубоким), в том числе и кашлевой рефлекс.

Быть может, это не играет роли в тех случаях, когда больной выделяет незначительное количество мокроты, но, если количество мокроты велико, это имеет существенное значение, так как откашливание мокроты во время операции может предупредить развитие аспирационных осложнений; это тем более важно, что в первые часы и даже сутки, после операции больных очень трудно заставить откашливать мокроту из-за значительных болей.

Торакопластика

Торакопластика - это хирургическая операция, применяемая на грудной стенке с целью мобилизации и создания новых условий, влияющих на функцию легких, плевры и сердца. В ортопедии и травматологии торакопластика применяется при врожденных деформациях грудной клетки, которая заключается в резекции или коррекции ребер и грудины с целью увеличения объема грудной клетки при воронкообразной деформации и уменьшения грудной клетки при килевидной 5.

Название протокола: Торакопластика

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код Название
Q 67.6 Врожденная впалая грудь
Q 67.7 Врожденная килевидная грудь
Q 67.8 Другие врожденные деформации грудной клетки

Дата разработки протокола: 2018 год

Сокращения, используемые в протоколе

КТ - компьютерная томография
ЛФК - лечебная физкультура
ЭКГ - электрокардиограмма
ВИЧ - вирус имунно-дефицита человека
ПТИ - протромбиновый индекс
УЗИ - ультрозвуковое исследование
РВ - реакция Вассермана

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация:

Врожденные деформации грудной клетки:

  • воронкообразная;
  • килевидная;
  • локальная.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: хирургическая коррекция деформации грудной клетки.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству

Показания к оперативному вмешательству:

  • нарушения функции со стороны сердца, легких;
  • косметический дефект.
  • хроническая почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • сердечно-сосудистая недостаточность.


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Дополнительные диагностические мероприятия:

  • общий анализ крови и мочи, биохимия крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий, азот);
  • ПТИ, фибриноген;
  • время и длительность кровотечения;
  • кал на я/г, кровь на РВ;
  • кровь ВИЧ и маркеры гепатита;
  • ЭКГ;
  • заключение кардиолога;
  • терапевта, стоматолога;
  • рентгенография грудной клетки;
  • КТ грудной клетки;
  • УЗИ сердца;
  • спирография.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:

  • минихирургический набор для стопы: минидрель, минираспатор, минипила и винты;
  • ЭОП.
  • подготовка перед операцией кожных покровов;
  • очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
  • препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
  • периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.


Методика проведения процедуры/вмешательства

Оперативное лечение деформация грудной клетки
Патология лечится оперативным путем под интубационным наркозом. При оперативном лечении производится резекция деформированных реберных хрящей, стернотомия, стабилизация грудинно-реберного комплекса металлоконструкцией, которая проводится под грубиной. В послеоперационном периоде применяется физиолечение, ингаляции с бронхолитиками, дыхательная гимнастика. После заживления раны выписывается на амбулаторное лечение. Симптоматическая терапия с учетом сопутствующих заболеваний.

Индикаторы эффективности процедуры:

  • восстановление анатомически нормального каркаса грудной клетки;
  • психологическая адаптация пациента.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1 Ерекешев А.Е., Нагиманов Б.А., Орловский В.Н. Три случая лечения синдрома Поланда у детей //Травматология жэне ортопедия. - 2008. - № 1. - С. 82-86. 2 Комиссаров И.А.,Комолкин И.А. Модификация способа хирургического лечения по Nuss при воронкообразной деформации грудной клетки у детей.-г.Санкт-Петербург, 2013г.-98с. 3 Saxena A.K. Latissimus dorsi muscle flap in reconstruction congenitally absent breast and pectoralis muscle //Ann Plast Surg. - V. 4. – P. 422-425, 2009. 4 Kravarusic D. Currarino-Silverman syndrome (pectus carinatum type 2 deformity) and mitral valve disease. //Chest 2005. – V. 102. – P. 780-782. 5 Anatomical,.histologic and genetic characteristics of congenital chest wall deformities/A.A Fokin., N.M.Steuerwald,W,a.Ahrens, K.E.Allen//Thorac.Cardiovasc.Surg.2009.Vol.21,No1.P.44-57.

    Информация

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола:

    1. Тажин Кайрат Болатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
    2. Султангереев Аслан Бахытович – кандидат медицинских наук, руководитель центра политравмы, эндопротезирования и комбустиологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г.Астаны
    3. Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».


    Рецензенты:
    Абильмажинов Мухтар Толегенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматология и ортопедия АО «Медицинский университет Астана»

    Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

    Читайте также: