МРТ-артрограмма при повреждении Банкарта и его разновидностях
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении Банкарта
а) Терминология:
1. Синоним:
• Передненижний разрыв губы
2. Определения:
• Отделенная передненижняя губа после переднего вывиха плеча
б) Визуализация:
1. Общая характеристика повреждения Банкарта:
• Лучший диагностический критерий:
о Высокоинтенсивный Т2 сигнал от губы на МРТ:
- Передний вывих в анамнезе
• Локализация:
о Передненижняя губа между 3 и 6 часами
• Размер:
о Малые или большие разрывы, охватывающие передненижнюю губу и расширяющиеся кверху
• Морфология:
о Передненижняя губа и передний пучок нижней суставно-плечевой связки отделенные от суставного края
о Разорванная надкостница лопатки
2. Рентгенография при повреждения Банкарта:
• Передний вывих
• Вдавленный перелом Хилла-Сакса:
о Лучше всего виден в проекции с внутренней ротацией
о Наблюдается в 80% случаев после переднего вывиха
• Отсутствует перелом переднего суставного края (если имеется перелом, то его относят к перелому Банкарта, а не к повреждению Банкарта)
3. КТ при повреждения Банкарта:
• Вдавленный перелом Хилла-Сакса
• Артрография:
о Контраст полностью переходит на передненижнюю губу
о Отсутствует передненижняя губа
о Чувствительность: 95%
(Слева) На сагиттальном рисунке показано повреждение Банкарта с отделением передненижней губы. Имеется кровотечение (изображено красным) в области разрыва В, указывающее на свежую травму Наиболее частым местом повреждения Банкарта является губно-суставное хрящевое соединение у суставного края.
(Справа) На косой сагиттальная МР артрограмме Т1 FS видно повреждение Банкарта у пациента с передним вывихом в анамнезе. Видна часть отделенной передней губы.
4. МРТ при повреждения Банкарта:
• PD/промежуточная FS:
о Высокоинтенсивный сигнал полностью проходит через передненижнюю губу на осевых томограммах:
- Обычно разрыв в губно-хрящевом соединении
- Разрыв может переходить на передневерхнюю губу или нижнюю губу на косых фронтальных томограммах
- Свежий вывих: отек вокруг передней капсулы + отек костного мозга передней части суставной впадины
о Отсутствующая передненижняя губа:
- Хроническое повреждение Банкарта
- Усиление сигнала по суставному краю
- Смещенная губа резорбировалась или зарубцевалась до образования капсулы
о Ушиб кости Хилла-Сакса или вдавленный перелом
о Чувствительность: 70%:
- Выше при острых повреждениях Банкарта, ниже при хронической нестабильности
- 90% чувствительность при МРТ 3-Тесла
• Оптимальная пульсовая частота дает противоречивые данные:
о Короткие частоты ТЕ (Т2* градиентное эко, PD):
- За: видно больше повреждений Банкарта:
Градиентное-эко: тонкослойное объемное исследование более чувствительное при разрывах
- Против: повышенный сигнал в нормальной губе:
Мукоидное изменение
Артефакт «магического угла»
о Т2ВИ:
- За: высокий сигнал в губе всегда нормальный
- Против: низкая чувствительность:
Некоторые разрывы губы заполняются фиброваскулярной тканью (↓ Т2 сигнала)
• Непрямая МР-артрография:
о За: внутривенная инъекция не требует визуального сопровождения
о Против: отсутствие расширения до наружной губы, нормальная губа контрастируется
о Чувствительность: >90%
• Прямая МР-артрография:
о Контраст полностью переходит через передневерхнюю губу
о Отсутствует передненижняя губа
о Т1ВИ: высокое отношение сигнал-к-шуму
о На изображениях с отведением и наружной ротацией разрыв визуализируется лучше о Чувствительность: 95%
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография при отведении и наружной ротации
• Рекомендация по протоколу:
о Разрыв лучше определяется на угловых аксиальных срезах перпендикулярных передненижней губе или томогораммах полученных в положении отведения и наружной ротации
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS пациента хронической передней нестабильностью и с недавним эпизодом вывиха видно, что отсутствует передняя губа с обнаженным суставным краем. Губа может смеситься или резорбироваться у пациентов с хроническими разрывами.
(Справа) На МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией определяется хроническое повреждение Банкарта с обнаженным суставным краем. Передний пучок нижней суставно-плечевой связки не визуализируется, однако определяется отделение медиального края прикрепления передней капсулы к шейке лопатки.
в) Дифференциальная диагностика повреждения Банкарта:
1. Варианты повреждения Банкарта:
• Частичный разрыв Банкарта: губа не полностью отделена
• Также включает повреждение Пертеса, отрыв надкостницы передней губы по типу рукава (ALPSA), суставно-губной разрыв/ разрыв суставного края (GLAD/GARD) и разрывы переднего пучка нижней суставно-плечевой связки/разрывы капсулы
2. Повреждение Пертеса:
• Интактная надкостница лопатки, губа не смещена
3. Повреждение с отрывом надкостницы передней губы по типу рукава:
• Интактная надкостница лопатки, губа смещена:
о Хроническое повреждение с отрывом надкостницы передней губы по типу рукава: губа покрывается синовиальной оболочкой и рубцовой тканью до шейки лопатки
4. Повреждение с суставно-губным разрывом/разрывом суставного края:
• Повреждение переднего суставного хрящевого края и разрыв губы
5. Разрывы нижней суставно-плечевой связки:
• Часто у пожилых пациентов после переднего вывиха
6. Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки в месте прикрепления к плечевой кости
7. Варианты нормы губы:
• Отверстие под губой и комплекс Буфорда встречаются в передневерхней губе
(Слева) На осевой двойной контрастной КТ артрограмме кости при хроническом повреждении Банкарта видно, что передняя губа с обнаженным суставным краем отсутствует. Задняя губа в норме.
(Справа) На осевой MPT PDBИ FS застарелого повреждения Банкарта у пациента с передней нестабильностью определяется усиление сигнала В между передней губой В и сустав -ным краем. Разрывы Банкарта при отсутствии суставного выпота или свежего вывиха могут не определяться при стандартной МРТ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих плеча:
- Травма структур передней губы и капсулы
о Повреждение Банкарта с разрывом губы:
Перелом Банкарта передненижнего суставного края
Варианты повреждений Банкарта
Повреждение с отрывом суставно-плечевой связки от плечевой кости (HAGL)
• Сопутствующие патологические изменения:
о V тип переднего и заднего разрыва верхней губы (SLAP): передний и задний разрыв верхней губы переходит в повреждение Банкарта
о Подвижный передний пучок нижней суставно-плечевой связки: повреждение Банкарта и повреждение с отрывом суставно-плечевой связки от плечевой кости
о Крупный разрыв губы: >180° может захватывать передненижнюю губу
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отделение губы и связанный передний пучок нижней суставно-плечевой связки, кровотечение
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Передний вывих в анамнезе
о Боль в плечевом суставе
о Передняя нестабильность и страх вывиха, особенно, при отведении и наружной ротации
• Другие признаки/симптомы:
о Тест выдвижного ящика:
- В положении сидя с предплечьем на колене надавливают на плечевую кость в проекции суставной впадины и кпереди; симптом положительный при переднем смещении
о Тест борозды:
- В положении сидя с расслабленной рукой нажимают вниз (каудально) на плечо, в результате чего образуется борозда со смещением головки плечевой кости вниз
о Шарнирный тест:
- В положении лежа на спине плечо отводят на 90° и разгибают, в то время как другую руку располагают под плечевым суставом в качестве шарнира; положительный при переднем подвывихе
о Тест Кранка или страха вывиха:
- В положении сидя с отведенной рукой на 90° надавливают кзади на запястье (наружное вращение), в то время как другая рука находится сзади плечевого сустава; положительный, если пациент испытывает страх, предчувствует вывих
2. Демография:
• Возраст:
о • Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Вывих плечевого сустава: частый; 50% от всех вывихов суставов
о Передний вывих: 95% от всех вывихов плечевого сустава
о Повреждение Банкарта встречается в 75% случаев передних вывихов у пациентов
3. Течение и прогноз:
• Большинство разрывов губы Банкарта не срастаются
• Рецидивирующий вывих у 50%
о 50% рецидивирующих вывихов требует оперативного вмешательства
4. Лечение:
• Консервативное:
о Косыночная повязка на руку для сохранения стабильности
о На третьей неделе начинают укреплять ротаторную манжету
• Открытая или артроскопическая пластика повреждения Банкарта:
о Реконструкция капсулы и губы
о Повторная фиксация губы обратно к суставному краю
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Повреждение Банкарта следует искать при наличии ушиба заднелатеральной поверхности верхнего края головки плечевой кости (Хилла-Сакса)
2. Рекомендации по отчетности:
• Степень разрыва
• Величина дефекта Хилла-Сакса
МРТ-артрограмма при повреждении Банкарта и его разновидностях
а) Определения:
• Повреждение передней губы и передней суставно-плечевой связки
• Выделяется множество различных типов травм
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Суставная губа, капсула, хрящ около суставной губы и передние суставно-плечевые связки
- Различия специфических травм описано ниже
- Могут иметь схожие признаки, симптомы и стандартные проявления при МРТ
- Как правило, различия выявляются при МР-артрографии
о Передневерхний квадрант суставной губы никогда не травмируется изолированно:
- Определяется вариант повреждения Банкарта с распространением кверху, либо повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад с распространением книзу
- Следовательно, изолированная отслойка или отсутствие передневерхней губы является вариантом нормы
о Разрывы суставной губы могут распространяться по окружности или вокруг костной части суставной впадины лопатки
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
о МРТ без артрографии может использоваться в случае свежего вывиха:
- При гемартрозе полость сустава перерастягивается и кровь очерчивает границы повреждения
• Протокол исследования:
о Инъекция должна быть выполнена из заднего доступа:
- Передний доступ может привести к контрастированию связок, что имитирует разрыв
(Слева) Аксиальная Т1 FSМР-артрограмма: визуализируется костное повреждение Банкарта. Костные фрагменты сложно отличить от связочно-хрящевого комплекса на снимках с подавлением сигнала от жира и притупление переднего костного края В суставной впадины лопатки является важным ключом.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент, лучше визуализируется размер костного фрагмента. (Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: определяется повреждение Банкарта. Суставная губа и небольшое костное кольцо отделены и смещены кпереди совместно с передним пучком нижней суставно-плечевой связки. Вогнутый контур передней костной части суставной впадины лопатки отражает небольшую утрату костной ткани.
(Справа) Сагиттальная 3D КТ с удаленной плечевой костью: визуализируется значительное костное повреждение Банкарта в, создающее картину «перевернутой груши». Процент утраты костной ткани исчисляется как отношение длины красной линии к зеленой, умноженное на сто. (Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв через структуру суставной губы и небольшая паралабарная киста.
(Справа) Аксиальная КТ-артрограмма: визуализируется хроническое костное повреждение Банкарта с частичным заживлением, распространяющееся по диагонали поперек переднего угла суставной впадины. Подлежащий хрящ истончен.
3. МРТ при повреждении Банкарта и его разновидностях:
• Разрыв губы:
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Линейный очаг высокой интенсивности сигнала, распространяющийся на свободный край суставной губы
- Для постановки диагноза разрыва должен визуализироваться как минимум на двух снимках
- Комплексный (разнонаправленный) сигнал при отсутствии смещения губы, как правило, имеет дегенеративный характер происхождения
• Не костные повреждения Банкарта:
о Отрыв/разрыв передней губы:
- Разрыв в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (передний пучок) к суставной впадине лопатки
- Разрыв надкостницы переднего отдела суставной впадины лопатки
- Губа и нижняя суставно-плечевая связка смещены от суставной впадины, что отличает данный разрыв от отрыва передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA)
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Переднее ± нижнее смещение губы и нижней суставно-плечевой связки
- Контраст распространяется между суставной впадиной лопатки и губой и нижней суставно-плечевой связкой
- При хронических травмах контраст может не проникать в разрыв
• Костные повреждения Банкарта:
о Перелом передненижнего отдела суставной впадины лопатки:
- Разрыв в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (передний пучок) к суставной впадине лопатки
о Крупный костный фрагмент при повреждении Банкарта может изменять овальную форму суставной впадины до «перевернутой груши»:
- Высокий риск рецидивирующих вывихов
- Оценка утраты части костной структуры посредством приближения нижней границы суставной впадины к окружности, затем вычитания костного дефекта из диаметра
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Перелом Банкарта распространяется в косом направлении через передний край суставной впадины лопатки, перпендикулярно к суставной поверхности
- Небольшой перелом кости может быть трудно отличит от отрыва губы, так как в обоих случаях наблюдается низкая интенсивность сигнала при МРТ
- Оценка контура суставной впадины в аксиальной и сагиттальной плоскостях
• Повреждение Пертеса:
о Отрыв/разрыв передней губы:
- Исчерченность передней надкостницы, прилежащей к месту отрыва губы
- Надкостница сохраняет целостность в медиальном направлении
о Нижняя суставно-плечевая связка интактна
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Смещение губы кпереди
- На аксиальных томограммах надкостница визуализируется как тонкая диагональная линия, прилежащая к переднему краю шейки суставной впадины лопатки
- Продолжается от смещенной губы медиально к месту крепления на шейке суставной впадины лопатки
• Отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA):
о Отрыв/разрыв передней губы и начального отдела нижней суставно-плечевой связки:
- Губа прилежит к передненижнему краю шейки суставной впадины лопатки:
Отличает данное поражение от поражения Банкарта или Пертеса
Указывает на хронический характер поражения
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Смещение губы медиально/книзу на передний край шейки суставной впадины (в норме располагается на суставной поверхности впадины)
- Губа может иметь нормальный треугольный контур
- Контрастное вещество не распространяется между губой и суставной впадиной
- Губа может отсутствовать на аксиальных снимках, так как смещена книзу
- Нижняя суставно-плечевая связка крепится к губе
• Разрушение суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки (GLAD):
о Губа отрывается вместе с прилегающим хрящом
о Вследствие травмы при отведении не сопутствует нестабильности плечевого сустава
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Губа смещена от суставной впадины
- Фрагменты суставного хряща крепятся к губе
- Визуализируется дефект прилегающего к суставной поверхности хряща
• Отрыв нижней суставно-плечевой связки от суставной впадины лопатки (GAGL):
о Губа интактна
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется повреждение Хилла-Сакса, указывающее на предшествующий передний вывих. Повреждение Хилла-Сакса-это вколоченный перелом, который должен оцениваться в аксиальных проекциях на уровне клювовидного отростка и над ним, так как задняя часть головки плечевой кости имеет плоский контур в нижней части.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: определяется широкое неглубокое повреждение Хилла-Сакса с сопутствующим отеком костного мозга. Как правило, наилучшая визуализация в сагиттальных проекциях. (Слева) Рисунок в аксиальной плоскости: поражение Пертеса - отсоединенная губа и прилегающая надкостницам. Надкостница сохраняет свое прикрепление к кости в медиальном направлении.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется поражение Пертеса. Губа BS отделена совместно с надкостницей. Надкостница крепится к лопатке немного медиальнее шейки суставной впадины лопатки. (Слева) Корональная Т1 МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется продолжение поражения Пертеса на нижнюю тубу. Надкостница крепится медиальной.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется объем отсоединения суставной губы. Так как положение на 3 часа соответствует передней части, разрыв распространяется в пределах 2-5 часов.
1. Дегенерация суставной губы:
• Часто встречается после 40 лет
• Встречается в более раннем возрасте у спортсменов-пловцов или метателей спортивных снарядов
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Комплексное или бесструктурное повышение интенсивности сигнала от губы
о Уменьшение размера губы:
- В норме передняя губа больше задней
2. Сублабральное окно:
• Вариант нормы
• Имеет место в передневерхнем квадранте губы
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Не распространяется ниже клювовидного отростка
о Не распространяется кзади от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
о Ровные контуры
3. Комплекс Буфорда:
• Вариант нормы
• Сопутствует повышенному риску повреждения верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Тяжистая средняя суставно-плечевая связка
о Отсутствие или малые размеры передневерхней губы
(Слева) Рисунок, аксиальная плоскость: показан отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Губа смещена кпереди и медиально и прилежит к шейке суставной впадины лопатки. Такая картина соответствует хронической травме, при которой травмированная губа зажила в смещенном положении. Губа может находиться медиаль-нее или ниже своего анатомическою местоположения.
(Справа) Аксиальная Т1 МР-артрограмма: определяется отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Хронически травмированная передняя губа прилежит к переднему краю суставной впадины лопатки. Также визуализируется разрыв задней губы. (Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, молодой пациент после переднего вывиха плечевого сустава: определяется отсутствие передненижней губы. Губа была смещена книзу и визуализируется на аксиальных снимках (не показаны), ниже суставной впадины лопатки.
(Справа) Корональная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется смещенная губа, прилегающая к нижней части шейки суставной впадины лопатки. Это отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. (Слева) Корональная косая Т1 МР-артрограмма: визуализируется необычный выраженный отрыв нижней губы у пациента с нижним вывихом плеча при приведенной руке (держался за ручки снегохода, в то время как ею выбросило из сиденья). Также имеет место повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад.
(Справа) Сагиттальная косая PD FSEFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв губы распространяющийся вокруг переднею и нижнею отделов суставной впадины лопатки. Задняя губа не повреждена.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стабильность плечевого сустава в значительной степени зависит от суставно-плечевых связок
о Степень участия суставной губы в стабилизации спорна
о Механизмы травмы: вывих или другие причины
о Передний вывих плеча:
- В переднем связочно-хрящевом комплексе наблюдаются разнообразные типы повреждений
- Как правило, возникает травма суставной губы и связок: повреждение Банкарта, Пертеса, отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA)
- Может привести к изолированному повреждению связок: отрыву суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости (HAGL), разрыву средней суставно-плечевой связки
- Чаще встречаются передненижние вывихи
- Передний вывих может привести к разрыву средней суставно-плечевой связки без разрыва нижней суставно-плечевой связки
о Нижний вывих плеча:
- Редко встречающаяся травма
- Приводит к разрыву нижней суставно-плечевой связки, нижней губы
- Отсутствует повреждение Хилла-Сакса
о Форсированное приведение:
- Когда плечо в положении отведения ротировано кнаружи
- Приводит к разрушению суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки (GLAD)
о Форсированное переразгибание:
- Плечо в нейтральном положении ротации
- Приводит к изолированному разрыву средней суставно-плечевой связки
о Повторные движения рук над головой в спорте:
- Приводит к изолированному разрыву средней суставно-плечевой связки или разрыву передней части суставной губы
- Также приводит к травме интервала вращателей
- Также приводит к повреждению верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение Хилла-Сакса:
- Клиновидный костно-хрящевой вдавленный перелом задней верхней части головки плечевой кости
- Локализация по задней, верхней или боковой поверхности головки плечевой кости
- Визуализируется при повреждении Банкарта, Пертеса, отрыве передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы, отрыве суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости
- Указывает на предшествующий передний вывих
о Паралабральная киста:
- Жидкостной очаг, прилегающий к разрыву губы
- Полезный подтверждающий признак небольшого разрыва
о Клинически: нестабильность сустава, рецидивирующие вывихи
о Травма хряща (головки плечевой кости или суставной впадины лопатки)
о Внутрисуставные свободные тела:
- Часто мигрируют в подлопаточный или подмышечный карман
о Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад:
- Разрыв верхней губы, вовлекающий место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
- Часто распространяется на переднюю губу
о Разрыв вращательной манжеты:
- Происходит при вывихе сустава у возрастных пациентов (как правило, старше 40 лет)
- Может вовлекать сухожилия подлопаточной, надостной или подостной мышц
о Разрыв интервала вращателей (нижний вывих)
о Растяжение подмышечного нерва
о Отрыв переднего пучка суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Передний вывих плечевого сустава, боль в передней части плеча, субъективное ощущение нестабильности
• Другие симптомы/признаки:
о Щелканье, заклинивание и блок сустава
2. Течение и прогноз:
• Повреждения Банкарта, Пертеса, отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы и отрыв суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости приводят к передней нестабильности сустава
3. Лечение:
• Лечение передней нестабильности посредством восстановления связочно-хрящевого комплекса
о Как правило, проводится артроскопическим путем
• Разрушению суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки не сопутствует нестабильность, но вероятно потребуется проведение удаления некротических тканей
• Для восстановления контура суставной впадины лопатки при обширном костном повреждении Банкарта может потребоваться только аугментация
КТ, МРТ при вариантах повреждения Банкарта
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Частичный разрыв губы или повреждение Банкарта
• Повреждение Пертеса
• Кроме того: повреждение с отрывом передней губы без отделения от периостальной манжеты губы и повреждения с разрывом губы суставной впадины являются вариантами повреждения Банкарта
2. Определение:
• Передненижний разрыв губы без полного отделения (как при истинном повреждении Банкарта)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Частичное повреждение Банкарта: высокоинтенсивный сигнал, переходящий частично через губу; надкостница интактная
• Локализация:
о Передненижняя губа
2. КТ диагностика вариантов повреждения Банкарта:
• КТ-артрография:
о Контраст переходит частично через губу
(Слева) Осевая МР-артрограмма Т1 FS пациента с частичным повреждением Банкарта. Контраст частично проходит через прикрепление передненижней губы к суставному краю с интактной тканью губы кпереди.
(Справа) На смежной осевой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента снова виден контраст, проходящий между передненижней губой и прилежащим краем суставной впадины. Несмотря на то, что при частичных повреждениях Банкарта сохраняется интактной часть ткани губы, они могут вызвать нестабильность. (Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS пациента с частичным разрывом Банкарта определяется небольшое зазубривание в передней губе. Обратите внимание на прикрепление переднего пучка нижней суставно-плечевой связки.
(Справа) На смежной осевой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента снова визуализируется небольшое зазубривание в передней губе. Это может быть складка в губе, но она находится на уровне прикрепления переднего пучка нижней суставно-плечевой связки. У пациента с нестабильностью такое незначительное нарушение может указывать на небольшое частичное повреждение Банкарта. (Слева) Нa МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента виден частичный разрыв Банкарта. Тракция за передний пучок нижней суставно-плечевой связки подтверждает, что периферическая ткань губы все еще интактна.
(Справа) Нa смежной МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется частичный разрыв Банкарта. На снимках с отведением и наружной ротацией часто лучше виден разрыв, при этом можно точнее оценить истинную глубину частичного разрыва Банкарта. Частичные разрывы Банкарта могут вызвать нестабильность и страх вывиха.
3. МРТ диагностика вариантов повреждения Банкарта:
• PD/промежуточная FS:
о Повышенный сигнал частично проходит через губу
о Частичный разрыв Банкарта: в некоторых случаях интактная ткань губы предупреждает полное отделение губы
о Повреждение Пертеса: губа разорвана от суставного края, но удерживается на месте посредством интактной надкостницы
о Ушиб кости Хилла-Сакса или вдавленный перелом
о Чувствительность при стандартной МРТ - Низкая чувствительность при отсутствии выпота или недавнем эпизоде вывиха
• Прямая МР-артрография:
о Контраст переходит на разрыв губы
о Минимальное смещение разорванной части губы на стандартных осевых томограммах полученных в положении приведения
о Чувствительность: 50-70% на осевых срезах при прямой МР-артрографии
о Томограммы полученные при отведении/наружной ротации:
↑ чувствительности на 10-20% по сравнению со стандартной осевой МР-артрографией:
- Тракция за переднюю губу расширяет разрыв
- Срезы перпендикулярны передненижней губе, поэтому частичное усреднение меньше
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Дополнительные томограммы полученные при отведении и наружной ротации для повышения чувствительности
(Слева) На МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией определяется повреждение Пертеса. Контраст проходит через передненижнюю губу, которая связана периостальной манжетой (хотя и отслоенной) и не смещена медиально от края суставной впадины.
(Справа) На артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией определяется повреждение Пертеса. Губа оторвана от суставного края, но не смещена и все еще связана с лопаткой посредством периостальной манжеты. Надкостница не отслоилась от шейки лопатки как в предыдущем примере. (Слева) Осевая МР-артрограмма Т1 FS, пациент с повреждением Пертеса. На этом низком срезе разрыв передненижней губы визуализируется нечетко. Имеется частичный разрыв сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS выше у этого же пациента определяется частичный разрыв передненижней губы. При клиническом обследовании пациент испытывал арах вывиха, определялась легкая передняя нестабильность. Также визуализируется чааичный разрыв сухожилия двуглавой мышцы. (Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS несколько выше у этого же пациента разрыв губы также определяется не четко.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента виден разрыв передненижней губы, которая все еще связана с лопаткой. При артроскопии губа была смещена и связана только за счет надкоаницы лопатки, поэтому это нарушение было названо повреждением Пертеса. Выполнение МР-артрографии при отведении и наружной ротации повышает чувавительноаь при небольших повреждений Банкарта на 10-20%.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Повреждение Банкарта:
• Полный разрыв передней губы с отделением
2. Разрывы нижней суставно-плечевой связки:
• Разрыв более латеральный с захватом передней капсулы и переднего пучка нижней суставно-плечевой связки
3. Повреждение с отрывом суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• Повреждение с отрывом суставно-плечевой связки от плечевой кости: разрыв переднего пучка суставно-плечевой связки в месте прикрепления к плечевой кости
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих плечевого сустава
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ушиб кости Хилла-Сакса или вдавленный перелом
2. Стадирование, градации и классификация вариантов повреждения Банкарта:
• Хирургическая классификация по Бейкеру:
о 1 степень: разрыв капсулы, интактная губа
о 2 степень: частичный разрыв Банкарта
о 3 степень: отделение губы
• Повреждение Пертеса: губа не смещена; разрыв проходит через всю губу с интактной периостальной манжетой
• Отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты: губа смещена медиально; разрыв проходит через всю губу с интактной периостальной манжетой
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кровотечение в месте частичного разрыва
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Передняя нестабильность и страх вывиха:
- Симптомы могут быть меньше выражены, чем при истинном разрыве губы Банкарта
2. Демография:
• Возраст:
о • Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Часто сохраняется нестабильность и боль
4. Лечение:
• При сохраняющейся нестабильности: пластика губы и капсулы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вариант повреждения Банкарта подозревают в случае, когда интенсивный Т2 сигнал проходит частично через передненижнюю губу или при интактной надкостнице
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изображения с отведением и наружной ротацией значительно ↑ чувствительность при частичном разрыве Банкарта и повреждении Пертеса; рекомендуется использовать в случаях нестабильности
Лечение передней нестабильности плечевого сустава. Повреждение Банкарта.
Наша клиника предлагает точную диагностику, всестороннее лечение и эффективную реабилитацию при повреждении Банкарта и других причинах нестабильности плечевого сустава.
Плечевой сустав является одним из наиболее подвижных в организме – он способен поворачиваться в различных направлениях. Человек может поднимать и опускать руку, осуществлять круговые движения, вперед и назад. Итогом чрезмерных нагрузок на этот сустав нередко становится его нестабильность. Это состояние характеризуется выходом головки плечевой кости из лопаточной суставной впадины (вывих). Оно наступает вследствие постепенной перегрузки или острой травмы. В результате подвергаются растяжению сухожилия мышц. К тому же повреждается хрящ, выстилающий впадину, а также расположенный по ее краю, так называемая суставная губа. Она наиболее подвержена травмам, иногда остающимся незаметными.
Однако вследствие ее повреждения возникает нестабильность сустава, способствующая дальнейшей травматизации и снижению его функции. Чаще всего, травма встречается в одном плече, однако иногда бывает и с двух сторон. В особенности последнее характерно для пациентов, обладающих слабой соединительной тканью, а также для профессиональных спортсменов, которые выполняют параллельные повторяющиеся упражнения верхними конечностями (например, для пловцов). Если разрыв хряща затрагивает переднюю часть суставной губы, то это состояние называют повреждением Банкарта. Это наиболее часто возникающая травма плеча, особенно среди профессиональных спортсменов (теннисистов, гандболистов).
Классификация
Принято классифицировать повреждение Банкарта по типу:
- Классический. Для него характерен полный отрыв передней части суставной губы от лопаточной кости. В момент травмы ощущается резкая боль, дискомфорт, слышен громкий щелчок.
- Костный. В этом случае разрыв сопровождается переломом в области края впадины, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.
- Возможен неполный отрыв, в таком случае, при раннем хирургическом лечении фиксация поврежденного участка проходит наиболее удачно.
- Отрыв суставно-плечевой связки от головки плечевой кости, также вызывающий переднюю нестабильность.
Причины
Чаще всего нестабильность плечевого сустава возникает вследствие получения травмы, при которой имеет место также и дислокация кости плеча. К примеру, если произошло падение на руку или был мощный удар. Нередко, таким образом, травмируются футболисты, регбисты. Кроме того, болезнь может развиваться постепенно и обуславливаться многократными нагрузками при осуществлении постоянно повторяющихся одинаковых движений – при метании ядра, в плавании. Заболевание Банкарта случается и у людей с нарушенной биомеханикой, при неверно поставленной технике или игнорировании мер безопасности. К одной из распространенных причин врачи причисляют и врожденную дисплазию соединительной ткани или плечевого сустава.
Также есть ряд факторов, способствующих развитию недуга. В основном, речь идет о:
- постоянно происходящих подвывихах;
- несоблюдении рекомендаций при реабилитации после вывиха;
- чрезмерной нагрузке;
- дисбалансе выполняемых упражнений;
- неправильной технике;
- растяжении мышц;
- нарушении осанки;
- резких изменениях в тренировочной схеме;
- отказе от разминки перед упражнениями.
Симптомы
Повреждение Банкарта – травма с четкой симптоматикой. Прежде всего, пациент ощущает боль – сначала она может быть интенсивной, резкой или ноющей – это зависит от степени нарушения и степени разрыва суставной губы. Помимо болевого синдрома также отмечают снижение функциональности руки, возникновение при сгибании характерного хруста, утрату подвижности. Так как данный сустав – самый подвижный, то малейшая его дисфункция не останется незамеченной. Если не посетить специалиста сразу же, то с течением времени боль уменьшится, однако функциональность конечности станет хуже. Отсутствие вмешательства может обернуться негативными последствиями – осложнениями, которые потребуют гораздо более сложного и дорогостоящего лечения.
При всех видах нестабильности пациенты отмечают повторяющиеся щелчки при осуществлении самых обычных движений (поднятии и опускании, вращении руки). Также возможно уменьшение мышечной силы, слабость при ротации (в том числе, и в положении лежа). При пальпации будет явно чувствоваться болезненность. Также вероятно возникновение страха совершения бросков, чувства смещения сустава. Особо тяжелые ситуации сопровождаются периодическим онемением плеча продолжительностью от одной до десяти минут. Кроме того, больной может непроизвольно вызвать у себя дислокацию плечевой кости неосторожным поворотом или минимальным действием – например, переворотом на другой бок во время сна и даже обыкновенным зеванием.
Диагностика
Прежде всего, специалист осуществляет первичный осмотр, собирает анамнез. Требуется точно установить, в каком возрасте больной впервые столкнулся с вывихом, и в каком положении при этом располагалась конечность. Симптомы передней нестабильности чаще проявляются при отведении плеча, при его ротации, что же касается задней, то она выражена при приведении плеча в естественное положение – определяется сторона нестабильности посредством специальных тестов. В процессе диагностики оценивается состояние сосудов и нервов пораженной локации (так, например, у больных преклонного возраста, часты случаи нарушения работы сосудистой системы, ишемия).
К основным методам диагностики относят рентгенографию в различных проекциях, которую повторяют и после вправления (если это обычный вывих). Для выявления нарушения потребуется провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которые также помогут определить наличие или отсутствие перелома. Однако, даже после МРТ и КТ клиническая картина может оставаться неясной. В этой ситуации будет назначена диагностическая артроскопия, которая даст 100% результат постановки верного диагноза, а также сделает реальным выявление поражений, которые невозможно определить общими клиническими методами. На сегодняшний день эта процедура является максимально эффективной и позволяет за один сеанс выяснить, имеется ли у больного повреждения Банкарта.
Лечение нестабильности плечевого сустава.
Золотым стандартом лечения повреждения является операция Банкарта. Она может быть осуществлена как посредством открытой хирургии, так и артроскопическим методом. Второй является предпочтительным в большинстве случаев, так как относится к малоинвазивным. В ходе манипуляции к суставной впадине фиксируется отделившаяся часть впадины, что повышает стабильность и предотвращает повторные вывихи и прочие схожие травмы. Перед проведением артроскопии проводится тщательная подготовка. На консультации со специалистом уточняется переносимость больным компонентов анестезии, сдаются анализы крови, мочи, коагулограмма. При плохой свертываемости крови пациенту назначаются специальные препараты. Сама процедура осуществляется не под общим наркозом, а с помощью местной (проводниковой) анестезии, что является весомым преимуществом перед классической хирургией. В процессе артроскопии врач осуществляет два-три небольших разреза для доступа к суставу, через которые вводит камеру, инструменты. На экран в режиме реального времени выводится изображение внутрисуставной полости, поэтому все манипуляции отчетливо видны и могут проводиться сразу же после постановки диагноза.
Если как диагностический метод артроскопия иногда уступает МРТ (в связи с тем, что МРТ не требует даже малоинвазивного вмешательства), то в качестве оперативной методики ей нет равных. Анатомическое строение плеча довольно трудное, и при проведении обычной операции неминуемо приходится повреждать окружающие проблемный участок ткани. Такая рана заживает очень долго и требует весьма серьезного подхода к реабилитационному периоду, не позволяя вести привычный образ жизни в течение долгих месяцев. О быстром возврате в спорт в такой ситуации и вовсе говорить не приходится. Раньше, когда артроскопия еще не была настолько распространена, то к хирургии прибегали только в крайнем случае – после длительного и безуспешного консервативного лечения. Сегодня же ситуация в корне изменилась – ее проведение не наносит человеку дополнительных травм, при ней исключается даже кровотечение, а это значит, что и реабилитация после артроскопии минимальна.
Подводя итог, следует выделить основные преимущества артроскопии:
- низкая травматичность благодаря малоинвазивности метода;
- минимизация возникновения осложнений;
- практически полное отсутствие косметических дефектов;
- быстрое восстановление после операции;
- высочайшая результативность диагностики;
- единовременное проведение анализа проблемы и самой операции.
Реабилитация
После артроскопии восстановление проходит действительно быстро, однако, не следует пренебрегать рекомендациями врача – только прислушавшись к ним можно возвратить себе утраченные функции в сжатые сроки. Возврат к полному диапазону движений руки происходит примерно через полтора месяца после проведения при условии выполнения всех предписаний доктора, посещения ЛФК, массажа и магнитотерапии (последнее – по необходимости). В зависимости от специфики деятельности возвращение в спорт допустимо примерно через три месяца. Процент рецидивов среди оперируемых достаточно низкий (порядка 5-7%).
Повреждение Банкарта
Поражение Банкарта — это повреждение передней части суставной губы плечевого сустава. Эта травма связана с неоднократными передними подвывихами/вывихами плеча. При переднем подвывихе плечевого сустава также может повреждаться соединение между суставной губой и капсулой сустава. Обычно это связано с отсутствием или аномалией средней суставно-плечевой связки. Повреждение Банкарта характерно для спортсменов, которые занимаются волейболом, теннисом, гандболом, а также людей, профессиональная деятельность которых связана с движениями рук над головой.
Клинически значимая анатомия
Поражение Банкарта — это травма плече-лопаточного сустава, который является шаровидным суставом, соединяющим лопатку и плечевую кость. Он представлен головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки, суставной губой, суставной капсулой, связками и сухожилиями мышц.
Эпидемиология/Этиология
Плече-лопаточный сустав — это самый подвижный сустав человеческого тела. При этом, его подвижность достигается в ущерб стабильности. Из-за плохой костной конгруэнтности и капсульной слабости плече-лопаточный сустав является очень нестабильным суставом, что делает его очень уязвимым в плане вывихов. Его устойчивость обеспечивается динамическими стабилизаторами и нервно-мышечным контролем. Передняя нестабильность плеча является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, представляющим примерно 95% всех травм, возникающих вследствие нестабильности плечевого сустава. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отведением, разгибанием и наружной ротацией плеча.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плечевого сустава». Узнать подробнее…
Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плеча имеется повреждение Банкарта. Обратное поражение Банкарта может возникнуть при заднем вывихе.
Клиническая картина
Мы можем различить типы повреждений Банкарта: повреждение мягких тканей и повреждение костных структур. Повреждение мягких тканей — это передне-нижнее авульсионное повреждение обода суставной губы. Задняя часть капсулы может быть растянута, а нижняя суставной-плечевая связка разорвана.
Костное повреждение помимо мягких тканей характеризуется переломом передне-нижней части суставной впадины лопатки.
Пациенты с повреждением Банкарта распознаются по боли в плече, которая не локализована в определенной точке, при этом, боль усиливается, когда рука удерживается за спиной. Они также чувствуют слабость и нестабильность плеча.
При МРТ аэрографии плечевого сустава можно увидеть скопление контрастного вещества между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом, что является подтверждением повреждения Банкарта.
Дифференциальный диагноз
- ALPSA-повреждение (отрыв переднего губно-связочного периостального рукава).
- Повреждение ротаторной манжеты плеча.
- SLAP-повреждение (повреждение верхней части суставной губы).
- Импинджмент-синдром плечевого сустава.
Если вы хотите быть уверены в диагнозе, вам необходимо сделать МРТ. Это наиболее распространенный инструмент для визуализации, используемый при диагностике поражений данной области.
Диагностические процедуры
Многие пациенты, перенесшие вывих плеча, имеют повреждение Банкарта. Хотя этот тип повреждений часто встречаются у пациентов с вывихом плеча, их трудно обнаружить при физикальном обследовании.
Таким образом, для идентификации повреждения Банкарта можно использовать магнитно-резонансную томографию. Также она может быть использована для количественной оценки сопутствующих поражений, в том числе нижней суставно-плечевой связки.
Про субакромиальный болевой синдром можно почитать тут.
Согласно некоторым исследованиям, повреждение Банкарта может быть диагностировано, если между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом находится контрастное вещество.
Поражение мягких тканей Банкарта можно увидеть при артроскопии и магнитно-резонансной артрографии в виде фрагмента суставной губы, прикрепленной к переднему пучку нижней суставно-плечевой связки, и разрыва надкостницы лопатки. Костное поражение Банкарта также может быть обнаружено с помощью рентгенологического исследования.
Оценочные шкалы
- Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио.
- Шкала Walch-Duplay.
- Индекс нестабильности плечевого сустава.
- Тест Хокинса-Кеннеди.
Осмотр
Когда необходимо обследовать пациента с проблемой плечевого сустава, можно воспользоваться специальным тестом, который позволяет оценить величину сопротивления внутренней ротации. Это надежный тест, который позволяет дифференцировать внутрисуставную патологию от импинджмент-синдрома плечевого сустава (чувствительность и специфичность теста составляют 88% и 96% соответственно). Во всяком случае, об этом свидетельствует исследование, в котором участвовало 110 пациентов (они были разделены на 2 группы: пациенты с внутренним импинджментом плечевого сустава и пациенты с верхней апертурой грудной клетки).
Тестирование про повреждении Банкарта
Как выполняется этот тест? Вы стоите позади пациента, который сидит. Его рука находится в положении 90 градусов отведения и 90 градусов наружной ротации. Вы должны попросить пациента максимально сопротивляться наружной ротации, а затем внутренней ротации. Если пациент демонстрирует хорошую силу при наружной ротации и слабость при внутренней, то тест считается положительным.
Смысл в том, что если данный тест положителен, то при фиксированном положении руки внутренние ротаторы плеча будут совершать переднее смещение головки плечевой кости против передней части суставной губы.
Положительный тест является прогностическим фактором в отношении внутреннего импинджмента, который часто связан с повреждением Банкарта. Негативный тест предполагает наличие синдром верхней апертуры.
Лечение
После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).
Физическая терапия
Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.
Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).
Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).
Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильного плеча.
- Начало патологии (травматическое, хроническое).
- Степень нестабильности.
- Частота рецидивов.
- Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
- Сопутствующая патология.
- Конечный диапазон нервно-мышечного контроля.
- Уровень преморбидной активности (уровень доказательности 1А).
Помимо этих ключевых факторов физиотерапевт должен также иметь в виду, что каждый пациент индивидуален и что мы никогда не должны забывать о персонализации реабилитационной программы.
Основное внимание должно быть сосредоточено на увеличении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нервно-мышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы (уровень доказательности 1А). Обычно реабилитационная программа делится на 3 этапа. Программы неоперативного лечения и послеоперационной реабилитации очень похожи.
Первая фаза реабилитации включает использование отреза с ограниченным активным диапазоном движений в течение 0-4 недель, который позволяет двигать рукой в диапазоне 20 градусов отведения и 40 градусов внутреннего вращения (уровень доказательности 1В). Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности. Иммобилизация наружной ротации снижает риск повторных вывихов плечевого сустава (уровень доказательности 4). Через 14 дней допустимо пассивное движение в зоне, свободной от боли. Укрепляющие упражнения начинаются как изометрические сокращения, чтобы инициировать активацию мышц вращательной манжеты. В основном это упражнения с замкнутой цепью (например, прижимание плеча к стене в направлении наружной ротации). Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить заживающие мягкие ткани.
Во второй фазе важное значение имеет прогрессия в пассивных движениях, а также активно-ассистивные упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений (уровень доказательности 1А). Укрепление мышц ротаторной манжеты плеча начинается с динамических упражнений, выполняемых в условиях открытой кинематической цепи. Примерами упражнений являются движения плеча, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей (уровень доказательности 3А). Реабилитация должна включать в себя упражнения как в закрытой, так и в открытой цепи. Примером упражнения с закрытой кинематической цепью является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется прострация лопатки с последующим переходом на три конечности.
Третья фаза знаменуется восстановлением полной амплитуды пассивных движений. Реабилитационная программа направлена на восстановление полного диапазона активных движений. В этой фазе подчеркивается постепенное нарастание сопротивления во время выполнения динамических упражнений. Это необходимо, чтобы восстановить силу для нормального осуществления активности повседневной жизни. Собственно говоря, это и является целью программы реабилитации в этой фазе.
Читайте также: