Обструкция мочеточников при раке шейки матки, эндометрия, яичника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Рак тела матки — это злокачественное новообразование, формирующееся из клеток слизистой оболочки органа. Этот вид рака считается одной из наиболее распространенных форм онкологии половых органов у женщин.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия (слизистой оболочки внутренней поверхности органа). В клинической практике РТМ также называется раком эндометрия.

Заболеваемость РТМ в странах с развитой экономикой более чем в 2 раза выше, чем в развивающихся. В Азии (Япония, Китай) уровень заболеваемости гораздо ниже, чем в Европе и США. В РФ по данным 2018 года самая высокая частота заболеваемости раком эндометрия была зафиксирована в Санкт-Петербурге.

Более 80% случаев РТМ выявляется на ранних стадиях. Это связано с периодическими обращениями женщин к гинекологу по тем или иным причинам, а также с тем, что выявление этого вида рака не требует сложных способов обследования и диагностики. Рак тела матки по частоте смертности находится на последнем месте среди всех раковых опухолей женской половой системы.

Причины заболевания

Гормональные нарушения. К развитию опухоли приводят нарушения эндокринного обмена, в частности, гиперэстрогения – повышение уровня женского полового гормона эстрогена. Это состояние может возникать при таких заболеваниях как ожирение (разная степень ожирения увеличивает риск заболеть РТМ от 3 до 6 раз), сахарный диабет, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей яичников. Факторами риска в этой группе являются частые аборты или выкидыши, отсутствие беременности и родов, поздняя менопауза, получение женщиной заместительной гормонотерапии эстрогенами. Гормонозависимые опухоли нередко развиваются на фоне полипов матки, гиперплазии эндометрия. Среди всех случаев РТМ новообразования, возникшие по причине гормональных нарушений, занимают 70%.

Атрофия эндометрия. Рак тела матки возникает в отсутствие эндокринно-обменных нарушений. Для этой причины также свойственно общее снижение иммунитета. На фоне атрофических процессов и иммунодепрессии РТМ развивается у 30% больных.

Злокачественные новообразования эндометрия могут быть спровоцированы генетическими нарушениями и отягощенной наследственностью. Дополнительным фактором риска является рак молочной железы в анамнезе, так как прием химиопрепарата для его терапии увеличивает вероятность развития РТМ.

Симптомы РТМ

Главный симптом рака тела матки – кровотечение из половых путей, которое чаще всего и становится причиной обращения к врачу. Если в фертильном возрасте ациклические, то есть возникающие не во время менструации, кровотечения могут быть признаками других заболеваний (эрозии, эндометриоза, доброкачественных новообразований), то в период постменопаузы такие кровотечения характерны в первую очередь для рака эндометрия.

Иногда к кровотечениям присоединяются иные выделения: обильные водянистые (лейкорея), на поздних стадиях – гнойные, цвета мясных помоев, с гнилостным запахом.

Боли при РТМ появляются редко и свидетельствуют о распространении процесса. Болевые ощущения чаще локализуются внизу живота, в пояснице, крестце, появляются (или усиливаются) во время полового акта, мочеиспускания, натуживания. Могут быть постоянными или схваткообразными.

На поздних стадиях болезни ухудшается общее состояние. При переходе процесса на шейку матки может развиваться стеноз цервикального канала. Сдавление мочеточника и проникновение опухоли в мочевой пузырь грозит появлением гидронефроза, уремии, гематурии, при инвазии в сигмовидную или прямую кишку появляются запоры, слизь, кровь в каловых массах. Нередко при метастазировании в органы тазовой области возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Запущенный РТМ может вызвать появление вторичных образований в печени, легких.

Виды рака тела матки

Новообразования тела матки классифицируются по нескольким критериям.

По причине возникновения:

I тип – появляются вследствие долго продолжающейся гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. Отличаются более медленным течением. Такие опухоли чаще высокодифференцированные, характеризуются чаще благоприятным прогнозом.
II тип – развиваются при атрофических процессах эндометрия. В основном низкодифференцированные, прогноз – менее благоприятный.

эндофитный – растет в толщу матки;
экзофитный – растет в просвет;
смешанный (эндоэкзофитный).

По степени дифференцировки:

высокая (G1);
умеренная (G2);
низкая (G3).

плоскоклеточный рак;
железистоплоскоклеточный;
серозный;
муцинозный;
аденокарцинома;
светлоклеточная аденокарцинома;
новообразования с низкой дифференцировкой клеток.

Стадии рака матки

Стадирование РТМ проводится по международным классификациям TNM и FIGO.

TNM	FIGO	Описание
TX	Не представляется возможным оценить первичный очаг
T0	Первичное новообразование не обнаружено
Tis	Рак "на месте" (in situ)
T1a	IA	Образование в пределах эндометрия либо с инвазией менее 1/2 толщины миометрия
T1b	IB	Инвазия опухоли более 1/2 толщины миометрия
T2	II	Рак распространяется на строму шейки матки, находится в пределах органа
T3a	IIA	Опухоль прорастает серозную оболочку матки, переходит на трубы, яичники либо метастазирует в них
T3b	IIIB	Переход новообразования или метастазы во влагалище, параметрий
T4	IVA	Рак прорастает в слизистую мочевого пузыря, прямой кишки
NX	Нет возможности оценить состояние регионарных лимфоузлов
N0	В тазовых и поясничных лимфоузлах метастазы не обнаруживаются
N1	IIIC	Метастазирование в тазовых, поясничных лимфоузлах
IIIC1	Имеются метастазы в лимфоузлах тазовой области
IIIC2	Метастазирование в поясничные лимфоузлы
M0	Отдаленные метастазы отсутствуют
M1	IV	Отдаленные метастазы (в т. ч. в паховых лимфатических узлах, лимфоузлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых и поясничных; кроме метастазирования во влагалище, придатки матки, по тазовой брюшине)

Диагностика рака тела матки

На первичном приеме врач собирает анамнез жизни и заболевания пациентки, проводит осмотр. Во время общего осмотра оцениваются состояние пациентки в целом, масса тела, наличие/отсутствие желтушности склер и слизистых оболочек, состояние лимфоузлов. В большинстве случаев с симптомами РТМ женщины обращаются к гинекологу, поэтому прием будет включать в себя осмотр на гинекологическом кресле, взятие мазков для гистологического исследования. Уже при осмотре врач может оценить размеры матки, придатков, состояние шейки матки.

Обязательно назначается ультразвуковое исследование органов малого таза (матка, яичники), брюшной полости. Оно помогает выявить наличие новообразования, его локализацию, размеры, наличие или отсутствие метастатических поражений, оценить близлежащие лимфатические узлы.

Проводятся кольпоскопия и гистероскопия – осмотр влагалища, цервикального канала, шейки, полости матки путем введения зонда с видеокамерой. При этих процедурах из полости или с шейки матки забирается соскоб для цитологического исследования. Забор биоматериала для анализа на цитологию также может выполняться с помощью аспирационной биопсии эндометрия, диагностического выскабливания полости матки.

В стандарт диагностики входят общие анализы мочи и крови, биохимия и время свертывания крови, анализ на онкомаркеры.

Эти диагностические процедуры проводятся всем пациенткам гинеколога. Они помогают выявить патологические процессы на ранних стадиях.

Дополнительно, при сохраняющемся подозрении на онкологическое заболевание, назначаются:

компьютерная или магнитно-резонансная томография с введением контраста для визуализации глубины проникновения процесса, оценки вовлеченности в него отдаленных органов и лимфоузлов;
ПЭТ-КТ – для выявления опухолей и метастазов очень маленьких размеров, на начальных стадиях до появления жалоб и симптоматики;
рентгеновский снимок грудной клетки – для исключения или подтверждения метастазирования в лимфоузлы и органы этой области.

Методы лечения рака тела матки

Эффективным методом избавления от рака эндометрия признан хирургический. Он практикуется отдельно, а также в комплексе с лучевой, химио-, гормонотерапией.

При РТМ может выполняться полостная, лапароскопическая, влагалищная лапароскопически ассистированная операция. Одновременно с экстирпацией матки проводится диссекция тазовых или других лимфоузлов, если это необходимо. При имеющейся возможности женщинам в молодом возрасте с начальной стадией высокодифференцированных опухолей показаны органосохраняющие операции – удаляется матка и маточные трубы, сохраняются яичники.

При противопоказаниях к оперативному лечению проводится специальная программа лучевой терапии, некоторые виды рака лечатся гормонотерапией.

После оперативного вмешательства, с учетом вида, стадии опухолевого процесса, наличия или отсутствия метастазирования и поражения органов, проводится лучевая (общая либо внутриполостная) или химиотерапия. Лучевая и химиотерапия могут назначаться в комплексе.

При умеренно- и низкодифференцированном раке, метастазирующем в отдаленные лимфоузлы и органы, крупных отдаленных метастазах, клинических проявлениях показана химиотерапия, иногда совместно с паллиативной лучевой терапией. При прогрессировании заболевания целесообразны паллиативные мероприятия либо включение пациенток в клинические испытания новых цитостатических или таргетных средств.

Прогноз

Прогноз выживаемости при раке матки, а также полного выздоровления, возникновения рецидивов зависит от многих факторов. В первую очередь это время выявления рака, чем раньше диагностирована опухоль, тем благоприятнее прогноз. Влияние оказывает также тип злокачественного образования, возраст пациентки, наличие сопутствующих диагнозов, выбранная тактика лечения и ответ организма на терапию.

Усредненный прогноз пятилетней выживаемости при выявлении рака на соответствующей стадии:

in situ – 90%;
I – 75%;
II – 69%;
III (A, B, C) – 58%, 50%, 47%;
IV (A, B) – 17%; 15%.

Рецидив рака тела матки возможен, чаще он наступает в течение 2-х лет после лечения. Частота рецидивов в среднем около 10%, она зависит от вида опухоли, степени дифференцировки.

Профилактика РТМ

Важную роль в профилактике рака тела матки играют поддержание нормального веса, умеренная физическая активность, своевременное выявление и устранение гормональных нарушений. Снижает риск возникновения опухоли прием современных комбинированных оральных контрацептивов.

Женщины в постменопаузе, принимающие заместительную гормонотерапию, а также с раком груди в анамнезе должны иметь настороженность по поводу РТМ и тщательно наблюдать за своим здоровьем.

Абсолютно всем женщинам рекомендуется как минимум один раз в год проходить профилактический осмотр у гинеколога. При кровотечении из половых путей (даже незначительном), болях в животе, увеличении лимфоузлов обращаться к доктору следует как можно быстрее.

Пройти диагностику и получить рекомендации по лечению вы можете, записавшись на приём в "СМ-Клиника". Запись ведётся круглосуточно.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Обструкция мочеточников при раке шейки матки, эндометрия, яичника

Обструкция мочеточников характерна для местнораспространенного рака шейки матки (РШМ) и реже встречается при других злокачественных новообразованиях женских половых органов, включая рак эндометрия (РЭ) и рак яичника (РЯ). Наиболее широко распространенный признак обструкции мочеточников - повышенный уровень сывороточного креатинина, а не жалобы на анурию. Из-за ряда причин, которые необходимо рассмотреть, может возникнуть острая почечная недостаточность.

Мочеточник может быть закупорен вследствие местного распространения злокачественного новообразования, или метастазов в забрюшинных лимфоузлах, или в результате внешней компрессии большой опухолью. На сегодня вторичная уремия при двусторонней обструкции мочеточников встречается редко, но ее необходимо немедленно распознать и вовремя начать лечение. При повышении уровня креатинина следует избегать использования нефротоксичных внутривенных контрастных средств для оценки состояния мочеточников.

Альтернативные методы включают сцинтиграфию почек после введения фуросемида или УЗИ почек. Если поставлен диагноз двусторонней обструкции мочеточников, до проведения какого-либо вмешательства необходимо провести срочное обследование больной, чтобы определить точный размер злокачественного новообразования. При местном распространении злокачественной опухоли и отсутствии метастазов устранить обструкцию мочеточников можно с помощью цистоскопии и стентирования мочеточника.

Если стентирование было безуспешным, необходимо установить подкожную нефростому (ПКН). В особых случаях, когда невозможно устранить обструкцию, требуется диализ. Через несколько дней после устранения обструкции мочеточников необходимо провести тщательную оценку диуреза и коррекцию баланса электролитов.

В результате установления подкожной нефростомы (ПКН) могут возникнуть такие осложнения, как пиелонефрит (70 %), закупорка катетера (65 %) и кровотечение (28 %). У 70 % больных после установки ПКН почечная функция восстанавливается (Dudley et al.).

Необходимо обратить внимание на две группы обстоятельств, когда решение необходимо принимать совместно с врачом, больной и ее семьей, т. к. устранение обструкции мочеточников может быть бесполезным или принести вред больной. Такие клинические ситуации включают следующее:
• Если у больной метастатическое злокачественное новообразование и существует малая вероятность того, что терапия будет успешной.
• Если больная ранее подвергалась лечению по поводу рака шейки матки (РШМ) и вторично имеет двустороннюю обструкцию вследствие рецидива; в этом случае возникает ситуация, при которой никакая терапия не в силах значительно продлить нормальную жизнь. Необходима тщательная оценка для подтверждения, что обструкция не есть следствие фиброза забрюшинного пространства из-за ЛТ.

Часто у больных с двусторонней обструкцией мочеточников наблюдаются уремические и коматозные состояния. В этом случае решение относительно лечения и ухода ложится на ближайших родственников, которые должны сделать трудный выбор: разрешить хирургическое вмешательство, чтобы вывести больную из состояния уремии, допуская при этом, что она может погибнуть из-за других осложнений, вызванных злокачественным новообразованием, или позволить ей спокойно умереть в состоянии уремической комы. При таких трудных обстоятельствах решающими оказываются консультация и совет опытного онкогинеколога.

При односторонней обструкции мочеточника во время первичного исследования может не потребоваться установка стента или подкожной нефростомы (ПКН), если почки больной нормально функционируют и есть предпосылки того, что терапия (например, ЛТ органов таза) позволит уменьшить размер злокачественного новообразования и устранить непроходимость. В таких случаях установка подкожной нефростомы (ПКН) или стента должна компенсировать возможные осложнения, которые может вызвать задержка или прерванная терапия.

Обструкцию уретры злокачественным новообразованием, которое проросло в переднюю стенку влагалища (злокачественные опухоли влагалища, вульвы или шейки матки), можно, как правило, скорректировать введением баллонного катетера Фоли. Если его нельзя установить, следует рассмотреть возможность применения надлобкового катетера или установки ПКН.

Двойной J-стент, введенный в правую почку, мочеточник и мочевой пузырь посредством подкожной нефростомии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Кишечная непроходимость при раке яичника

Кишечная непроходимость наиболее часто возникает вследствие диссеминированного рака яичника (РЯ). В случае незначительно выраженной кишечной непроходимости первичная терапия должна включать коррекцию объема жидкости и электролитов, оценку качества питания и декомпрессию с помощью на-зогастрального зонда. Необходимо оценить проходимость верхних отделов ЖКТ (включая тонкую кишку) или выполнить КТ с пероральным контрастированием, чтобы точно определить локализацию и степень обструкции.

Толстую кишку также следует обследовать, чтобы исключить возможность ее непроходимости, для устранения которой требуются те же хирургические вмешательства. В большинстве случаев диагностическая операция необходима для того, чтобы установить стадию злокачественного новообразования, уменьшить объем опухоли и устранить непроходимость. Больных, испытывающих большие трудности с приемом пищи, следует перевести на полное парентеральное питание (ППП) в периоперационный период. Наиболее часто для устранения непроходимости и уменьшения объема опухоли выполняют резекцию тонкой или толстой кишки.
Инструменты для наложения скобок сокращают время операции и помогают успешно создать анастомозы.

Вследствие обширной резекции тонкой и/или толстой кишки может возникнуть синдром короткой кишки. Этот синдром характеризуется частой диареей, потерей жидкости и электролитов, нарушением всасывания и снижением массы тела. В зависимости от степени и локализации резецированного кишечного сегмента может нарушаться всасывание следующих питательных элементов: медь, цинк, хром, селен, незаменимые жирные кислоты, витамины А и Е, биотип, тиамин и витамин В₁₂.

Со временем оставшаяся часть тонкой кишки адаптируется к новым условиям, абсорбция питательных элементов и жидкости улучшается. Однако, чтобы облегчить проявления синдрома короткой кишки, необходимо использовать элементные смеси и лоперамид (Имодиум) или дифеноксилат (Ломотил), холестирамин (уменьшает раздражение слизистой оболочки толстой кишки солями желчных кислот) и соматостатин (уменьшает продукцию кишечных пищеварительных соков). В особых ситуациях помогает в/в введение жидкости и на протяжении нескольких месяцев может потребоваться полное парентеральное питание (ППП).

Иногда при обследовании до операции (обычно с помощью КТ) обнаруживают поздние стадии заболевания, которые сопровождаются обширным распространением злокачественного процесса, что делает хирургическое лечение малоэффективным. Лучшим методом лечения этих больных считается неоадъювантная XT, а не хирургическое вмешательство. Если решили применить эту терапевтическую стратегию, то в течение нескольких недель потребуется желудочно-кишечная декомпрессия (назогастральный зонд или гастростомия) и полное парентеральное питание (ППП), для того чтобы неоадъювантная XT имела противоопухолевый эффект.
Многие больные раком яичника (РЯ) восстанавливают функцию кишечника после 2—3 циклов XT.

Рентгенография ОБП при кишечной непроходимости

При толстокишечной непроходимости необходимо хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить прободение кишки, перитонит, сепсис и смерть. При толстокишечной непроходимости требуется адекватная механическая подготовка кишечника к резекции и наложению анастомоза. Если больная положительно отвечает на последующую XT, допустимо отложить проведение колостомии.

Кишечная непроходимость часто обнаруживается поздно, при прогрессировании рака яичника (РЯ). В этом случае существует лишь малая вероятность того, что хирургическое вмешательство будет успешным, поэтому требуется паллиативная помощь. Больным при толстокишечной непроходимости необходимо провести колостомию, илеостомию или, по крайней мере, цекостомию. Больные с тонкокишечной непроходимостью нуждаются в тщательном наблюдении и выборе тактики ведения. Следует провести водно-электролитную коррекцию, а также декомпрессию с помощью назогастрального зонда.

У некоторых больных может быть восстановлена функция кишечника после несколько дней «кишечного отдыха». Однако, если непроходимость сохраняется, необходимо установить гастростомную трубку (которую часто устанавливают подкожно) или продолжить пытаться устранить кишечную непроходимость. Очевидно, что в любом случае больным с кишечной непроходимостью вследствие спаечного процесса показано оперативное вмешательство.

Решение вопроса о лечении больных с рецидивом рака яичника (РЯ) затруднено. Многие исследователи пытались определить факторы, которые способствовали бы прогнозированию хорошего результата лечения (часто это 30-дневная продолжительность жизни или способность принимать жидкую пищу после выписки из клиники), послеоперационных осложнений и летального исхода. Эти факторы включают наличие асцитической жидкости, количество предшествующих циклов XT и наличие ответа на терапию, предшествующую ЛТ, продолжительность периода, прошедшего после предшествующей терапии, чувствительность к соединениям платины.

Если можно провести хирургическое вмешательство, оно заключается в наложении обходных анастомозов на вовлеченные в злокачественный процесс сегменты тонкой кишки, или в резекции кишки с анастомозом, или в илеостомии. Однако есть больные, у которых в ходе лапаротомии обнаруживается обширный злокачественный процесс и их считают неоперабельными. Решение об операции в таких случаях принимается хирургом вместе с пациенткой, при этом определяют возможный успех операции. Медиана продолжительности жизни после операции по поводу тонкокишечной непроходимости составляла 88 дней и лишь у 14 % больных — около 12 мес. Кроме того, 49 % больных страдали как минимум от одного серьезного послеоперационного осложнения. Это могли быть раневые инфекции, кишечно-кожный свищ, сепсис и повторная обструкция.

Если принимается решение об отказе от операции, больную переводят в хоспис и проводят паллиативное лечение. Рекомендуют чрескожную гастростомию, в/в введение жидкости и полное парентеральное питание (ППП).

Видео техники проведения очистительной клизмы

Качество жизни при раке матки. Осложнения

Обструкция мочеточников при раке шейки матки поздних стадий. Больные с двусторонним сдавленней мочеточников и уремией вследствие прогрессирования рака шейки матки (РШМ) и рака эндометрия (РЭ) представляют серьезную проблему для врачей. Этих женщин желательно разделить на две группы:
1) не получавших ранее ЛТ;
2) с рецидивом заболевания после тазовой ЛТ.

Отличие сдавления мочеточников, вызванного РЭ, от их обструкции при РШМ заключается в том, что в первом случае причина чаще всего связана с распространением процесса за пределами таза, что создает более трудные условия для лечения. Кроме того, при использовании стандартной брахитерапии необходимые дозы облучения сложнее подвести к телу матки, чем к шейке. Этим обусловлен более низкий эффект лечения больных РЭ с помощью ЛТ.

Двустороннее сдавление мочеточников вследствие нелеченного злокачественного новообразования или рецидива рака после хирургического лечения считают серьезным показанием для отвода мочи с последующей адекватной ЛТ. Процент успешных исходов в этой ситуации низкий. Поэтому, несмотря на то что поддерживающая терапия не может остановить прогрессирование уремии и летального исхода, она должна рассматриваться как альтернатива более агрессивному лечению.

Если от поддерживающей терапии в качестве единственного метода воздержались и выбрали активную тактику ведения больной, первым делом следует попытаться установить ретроградные мочеточниковые стенты во время цистоскопии. Если эта попытка не удалась, выполняют чрескожную нефростомию, а затем стент устанавливают антеградно. Третий вариант хирургического отведения мочи заключается в формировании мочевого проводника из петли подвздошной кишки, в которую имплантируют мочеточники, а дистальный конец выводят на кожу (операция Бриккера), либо в создании мочевого резервуара из сегмента кишечника.

Как правило, отведение мочи выполняют до начала ЛТ, что позволяет во время лапаротомии оценить распространенность заболевания. Если обнаруживают метастазы за пределами таза, тактику изменяют, т. к. шансы на выздоровление значительно снижены.

Смертность от цервикального рака в зависимости от возраста женщин.

Больные с двусторонней обструкцией мочеточников после полного курса тазовой ЛТ представляют еще более сложную проблему. Менее чем у 5 % из них сдавление мочеточников вызвано радиационным фиброзом; эту группу больных очень сложно выявить. Для того чтобы исключить рецидив заболевания, выполняют обследование под наркозом: цистоскопию, ректороманоскопию и множественные биопсии.

Если рецидив опухоли не обнаружен, отведение мочи спасает жизнь больной. Поэтому всех больных с двусторонним сдавленней мочеточников после курса облучения необходимо тщательно обследовать с целью дифференциальной диагностики лучевого фиброза и рецидива злокачественного новообразования.

Если доказано, что причина двусторонней обструкции мочеточников обусловлена рецидивом заболевания, решение о дальнейшем лечении — трудная и, в какой-то степени, умозрительная задача. Многочисленные исследования указывают на то, что отведение мочи не обеспечивает приемлемое качество жизни этой группе больных. Brin и соавт. сообщили о 47 больных (5 из них с диагнозом РШМ), которым в связи с обструкцией мочеточников вследствие распространенных злокачественных опухолей, локализованных в тазу, выполнено отведение мочи.

Результаты неутешительны: медиана выживаемости составила 5,3 мес; 50 % больных прожили 3 мес. и только 20 % — 6 мес; после отвода мочи 63,8 % времени оставшейся жизни приходилось па стационар. Delgado сообщил о незначительном увеличении выживаемости больных с выявленными рецидивными опухолями в тазу и почечной недостаточностью, которым проведено отведение мочи. Автор полагает, что не следует прибегать к этой операции, т. к. она исключает более легкую смерть от уремии.

Очевидно, решение об операции следует принимать вместе с семьей и даже, по возможности, с больной. После отведения мочи наблюдается усиление других симптомов рецидива заболевания, вызывающих страдания: мучительной боли в тазу, повторных инфекций и кровотечений. Боль и прогрессирующая кахексия тяготят и больную, и врача. Массивные тазовые кровотечения поднимают непростую в этих ситуациях проблему переливания крови. Неизбежно увеличивается время пребывания в стационаре, а следовательно, финансовые затраты семьи больной достигают огромного размера.

Свищи при раке шейки матки поздних стадий

Свищи ободочной кишки и мочевых путей — типичные осложнения прогрессирующего рака шейки матки (РШМ) и рака эндометрия (РЭ), которые значительно ухудшают качество жизни. Лечение всегда начинают с отведения мочи или кала, что уменьшает соответствующую симптоматику. Постоянная катетеризация мочевого пузыря устраняет недержание мочи, обусловленное наличием свища, что отменяет необходимость хирургического вмешательства. Ушивание свища мочеточника с чрескожной нефростомией — второй вариант лечения.

Однако для эффективного отведения мочи требуется сформировать мочевой резервуар или выполнить другие хирургические вмешательства. Существующие методы хирургической коррекции свищей мочевых путей, возникших вследствие рецидива рака или облучения, редко дают удовлетворительные результаты.

Паллиативное лечение влагалищно-толстокишечного свища сводится к наложению колостомы. Согласно мнению одних хирургов, петлевая колостома обеспечивает адекватное опорожнение кишечника и препятствует выделению кала через свищ. Другие отдают предпочтение одноствольной колостоме, утверждая, что ушивание культи кишки, как при операции Хартманна, полностью блокирует попадание кала во влагалище. При любой ситуации требуется мини-лапаротомия, во время которой и определяют объем операции.

Сексуальная дисфункция при раке шейки матки поздних стадий

Лечение женщин со злокачественными новообразованиями половых органов может осложниться патологическими изменениями влагалища, вызывающими сексуальные расстройства. Чаще они развиваются после лечения рака вульвы, влагалища и РШМ по сравнению с РЭ и РЯ. Это объясняется более частым применением комбинированного лечения (радикальных хирургических операций и ЛТ) при лечении первых трех локализаций опухолей. Согласно публикациям, частота сексуальных расстройств после хирургического лечения, ЛТ или комбинации обоих методов колеблется в широких пределах.

На сухость и укорочение влагалища после радикальной гистерэктомии жалуется 17—58 и 4—100 % женщин соответственно. До настоящего времени точные данные о частоте уменьшения эластичности влагалища и притока крови к наружным половым органам во время полового возбуждения у перенесших эту операцию отсутствовали. В 1999 г. в Швеции выполнено ретроспективное исследование у 256 больных РШМ, закончивших лечение, в сравнении с 350 женщинами группы контроля; результаты опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine». Обнаружено статистически значимое снижение эластичности влагалища у 23 % женщин, получивших лечение по поводу начального РШМ, по сравнению с контрольной группой (4 %).

Кроме того, зафиксировано укорочение влагалища после лечения и снижение увлажнения во время полового акта. Женщины жаловались, что эти изменения отрицательно влияют на половую жизнь и вызывают глубокие переживания. Тем не менее частота оргазмов была одинаковой в обеих группах, но диспареуния наблюдалась чаще у женщин, перенесших РШМ. Наконец, данное ретроспективное исследование не выявило статистически значимых различий в количестве сексуальных расстройств между женщинами, перенесшими радикальную операцию и ЛТ. В других же аналогичных исследованиях обнаружено существенное превалирование сексуальных дисфункций у женщин, получивших ЛТ, по сравнению с теми, кто перенес хирургическое лечение РШМ.

Важно учитывать и сравнивать не только результаты лечения рака шейки матки (РШМ), полученные с помощью лучевого или хирургического метода, но и показатели качества жизни и половой функции. Рекомендуют регулярно проводить бужирование влагалища после ЛТ с целью сохранить его длину и эластичность. Заметим, что эффективность этого вмешательства в проспективных исследованиях не изучена. Грамотное назначение ЗГТ и мазей улучшает качество половой жизни у этих женщин.

Следует выявлять и лечить диспареунию, возникающую после лечения злокачественных опухолей женских половых органов, т. к. она ведет к снижению либидо, а это ухудшает отношения между женщиной и ее партнером. Потеря полового влечения женщинами, перенесшими онкологическое заболевание, — типичное явление, представляющее сложную проблему. Спустя длительное время после улучшения общего состояния женщины жалуются на снижение полового влечения или его отсутствие. Психологическая помощь и участие в группах поддержки могут быть полезными в решении этой омрачающей жизнь проблемы.

Классификация стадий рака эндометрия

Рак мочеточников

Рак мочеточников — это злокачественная опухоль, поражающая протоки, соединяющие мочевой пузырь и почки. Наиболее часто рак мочеточников является следствием рака почек и мочевого пузыря.

Мочеточник – трубчатый орган длиной 27-30 см, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырем. Его диаметр 4-12 мм, по ходу есть 3 сужения. Снаружи мочеточник выстлан гладкомышечной тканью, а изнури – слизистой. Орган выполняет функцию трубчатого выводного протока: моча из почек по нему попадает в мочевой пузырь.

Рак мочеточника – злокачественное новообразование органа, чаще всего локализуется в его нижних отделах. Опухоль формируется из клеток внутренней слизистой ткани мочеточника – уротелия – и в большинстве случаев внешне напоминает папиллому, поэтому в онкологии ее называют уротелиальным папиллярным раком.

В большинстве случаев патология развивается как вторичное поражение, сопровождающая рак почки либо мочевого пузыря. По статистике рак мочеточника чаще диагностируют у людей старше 70 лет, и у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

Из-за того, что слизистая и мышца мочеточника тонкие, раковая опухоль быстро прорастает через них, то есть переходит в 3-ю стадию. Поэтому в целом прогноз при заболевании неблагоприятный: 5-летняя выживаемость при 1-3 стадии ниже 50%, при более глубоком прорастании – 10%.

Половая принадлежность не влияет на прогноз. Но чем старше больной, тем хуже его перспективы. Также рак мочеточника может стать причиной развития других видов рака мочевыводящих путей.

Причины и факторы риска развития рака мочеточника

Часто заболевание развивается из-за систематического раздражения тканей вредными веществами, выделяемыми с мочой. Доказано, что табакокурение увеличивает риск развития этой патологии в 7 раз. Из-за того, что женское курение растет, рак мочеточников у женщин диагностируют все чаще. Также в группе риска люди, чья работа сопровождается вдыханием токсичных канцерогенов – нефтяники, шахтеры, работники химической, лакокрасочной, текстильной и кожевенной промышленности.

Факторы, повышающие риск развития заболевания:

долгие прием каких-то лекарств, в том числе обезболивающих;
гипертония;
воспаления мочевыделительных путей;
мочекаменная болезнь;
рак почки или мочевого пузыря в анамнезе;
рак мочеточника у близких родственников;
неблагоприятная экология.

Симптомы рака мочеточника

На ранних этапах болезни возможны позывы к частым мочеиспусканиям и ночное мочеиспускание, уплотнение тканей в области наружных половых органов, отек и зуд. В отдельных случаях возможно недержание мочи, боль при мочеиспускании и во время полового акта. Также возможны выделения из уретры и рецидивирующие инфекции мочевыделительных путей.

Когда растущая опухоль перекрывает просвет мочеточника, нарушается отток мочи. Моча скапливается в почечной лоханке, и та раздувается – начинается гидронефроз. Из-за переполнения лоханки мочой почка перестает мочу вырабатывать. Все процессы протекают безболезненно до тех пор, пока к ним не присоединяется воспаление – пиелонефрит. Это состояние сопровождается температурой, болевым синдромом, помутнением мочи и болью в пояснице. Кроме того, на ногах появляются отеки и боль в суставах. Больной худеет, жалуется на слабость и упадок сил. Возможно чувство тяжести в животе и сухость во рту.

Когда опухоль прорастает через стенку мочеточника, ее можно прощупать через брюшную стенку. В анализах мочи на этой стадии обнаруживают эритроциты, в моче возможны примеси крови, а сама она приобретает красноватый оттенок. На этапе метастазирования у больного снижается вес и развивается системное истощение.

При обнаружении у себя признаков рака мочеточника обратитесь к врачу.

Стадии рака мочеточника

По классификации ТNМ, где Т – собственно опухоль, N – поражение лимфатических узлов и М – отдаленные метастазы – различают стадии рака мочеточника:

Т1	раковые клетки, возникшие в слизистом слое, прорастают в подслизистую соединительную ткань
Т2	в опухолевый процесс вовлекается мышечный слой
Т3	опухоль достигает жировой клетчатки, окружающей мочеточник
Т4	опухоль прорастает в соседние структуры, метастазирует в близлежащие лимфоузлы и поражает отдаленные органы

Диагностика

На начальном этапе делают общий и развернутый анализы крови, а также общий анализ мочи и анализ мочи на атипичные клетки (при раке в ней обнаруживают раковые клетки).

"Золотой" стандарт диагностики рака мочеточника – мультиспиральная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей (контрастное КТ-сканирование). Метод позволяет обнаруживать опухоли размером от 5 мм в 100% случаев. Опухоли от 3 мм тоже выявляют, но не с такой высокой вероятностью. Чуть меньше точность у МРТ.

Если нужно взять образец ткани на гистологический анализ, делают эндоскопические исследование – уретроскопию с биопсией.

Кроме этого, для определения размера опухоли и выявления метастаз при раке мочеточника применяют:

компьютерную томографию;
внутривенную урографию (серия последовательных рентгеновских снимков на фоне внутривенного введения контрастного вещества для четкой визуализации);
УЗИ мочеточника и почек.

Методы лечения рака мочеточника

Схему лечения составляют с учетом размера и локализации опухоли, возраста пациента и агрессивности процесса. "Золотой" стандарт лечения рака мочеточника – хирургическое удаление единым блоком мочеточника, почки и части мочевого пузыря. Также удаляют все пораженные онкопроцессом лимфоузлы. Возможно профилактическое удаление непораженных близлежащих лимфоузлов.

Если у пациента только одна почка или диагностирована почечная недостаточность, то при определенных условиях проводят органосохраняющую операцию - резекцию органа (иссекают только часть органа). Возможность проведения эндоскопической операции – без разрезов – оценивает лечащий врач.

Операция при раке мочеточника показана, если опухоль не проросла в соседние структуры. Вмешательство возможно в качестве единственного метода лечения, если опухоль находится на 1-й стадии. На практике операцию, как правило, дополняют химиотерапией: больному вводят вещества, уничтожающие раковые клетки. Метод позволяет разрушать онкоструктуры как в самом очаге, так и в отдаленных метастазах.

Если рак мочеточника пророс в соседние структуры (З-я стадия) и радикальное удаление паточага невозможно, назначают химиотерапию, нередко в комплексе с лучевой терапией (радиолечением). При лучевой терапии высокими дозами направленного облучения убивают клетки опухоли, чтобы уменьшить ее в объеме. Радиолечение также иногда назначают до или поле операции с целью повысить ее эффективность и улучшить прогноз для пациента.

На 4-й неизлечимой стадии показано паллиативное лечение, направленное на обезболивание и облегчение симптоматики. Схему подбирают индивидуально; она может включать химиотерапию, лекарственную и лучевую терапию.

Прогноз заболевания

При неинвазивном раке мочеточника шанс на полное выздоровление может достигать 80-100%, тогда как при инвазивном вероятность благоприятного исхода находятся на уровне 10-15%. Химиотерапия позволяет остановить рост опухоли в 40% случаев.

Частота рецидива составляет 15-40%, в зависимости от индивидуальной клинической картины и лечебной схемы. Чтобы своевременно обнаружить рецидив, после лечения больной находится под врачебным наблюдением. Ему также делают цистоскопию (эндоскопический осмотр мочеточников) – через 3 месяца, потом еще через 6 месяцев, а затем ежегодно.

Профилактика рака мочеточника

Чтобы минимизировать риск развития рака мочеточника, нужно минимизировать влияние вызывающих его факторов. В частичности, рекомендовано:

Отказаться от курения.
Не принимать лекарства без назначения врача.
Работникам вредных производств пользоваться эффективными средствами защиты.
Регулярно проходит профосмотры и диспансеризацию.
Поддерживать в норме артериальное давление.
Своевременно обращаться к врачу при признаках воспалениях мочевыделительных органов.

В "СМ-Клиника" есть все необходимое диагностическое оборудование экспертного класса точности. Рак мочеточника оперируют хирурги с 20-летним практически опытом лечения этого заболевания. Предпочтение всегда отдаем органосберегающим операциям.

Противоопухолевые препараты применяем по международным протоколам Национального института рака США и Европейского общества медицинской онкологии. По возможности назначаем средства с локальным действием на злокачественные клетки и минимальным действием на другие ткани. После лечения проводим реабилитацию. Чтобы записаться на консультацию, свяжитесь с нами.

Читайте также: