Обзор бесплодия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Многие женщины и мужчины имеют собственные суждения о способности к воспроизводству потомства. Некоторые представления абсолютно неверные и могут не просто вводить в заблуждение, но и приносить вред в жизни. Так, до недавнего времени априори считалось, что «виновницей» отсутствия в семье детей является исключительно жена, а муж «ни при чем». Множество пар распалось из-за этого мифа.

Стаж работы 8 лет.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Этиология бесплодия
Мифы о зачатии и беременности
Мифы и факты о том, как забеременеть
Некоторые мифы о применении вспомогательных репродуктивных технологий

Вопросы и ответы

Нет времени читать?

С появлением и расширением методик ВРТ, мифологизации подверглась не только естественная, но и вспомогательная репродукция. Для здоровья собственного и семейного, для спокойствия и ненужности совершать лишние и неправильные действия, желательно разобраться с мифологией и узнать реальные факты о фертильности. При нежелании разбираться в таких сложных вопросах, лучше не полагаться на собственные знания, которые могут быть ошибочными (если вы не медик), а посоветоваться с врачом.

Этиология бесплодия

На мужской и женский фактор инфертильности приходится приблизительно по 30-35%. У 20-30% причина в здоровье обоих супругов. Неизвестное происхождение бесплодия — это 10% случаев.

Процентное соотношение причин бесплодия

Если женщина не может родить, это бывает по следующим причинам:

Гормональные расстройства, вызывающие нарушения менструального цикла. Возможен избыток пролактина, недостаток прогестерона, проблемы с гормонами щитовидной железы, опухоли или аномалии развития гипофиза, гипоталамо-гипофизарная недостаточность, болезни яичников, СПКЯ. Результат — ановуляторные циклы, когда овуляция отсутствует.
Трубно-перитонеальный фактор, при котором нарушена проходимость фаллопиевых труб, куда попадает яйцеклетка и осуществляется оплодотворение. Непроходимость может быть полная или частичная, у обеих или одной трубы. Возможны спайки, атрофия трубных ресничек, продвигающих ооцит, врожденные пороки или операции, приводящие к отсутствию органа.
Заболевания матки: аномалии развития, делающие вынашивание невозможным, онкозаболевания, рубцовые деформации.
Эндометриоз — повреждение эндометрия, выполняющего одну из главных ролей в наступлении гестации. Если толщина и иные параметры внутреннего маточного слоя будут недостаточными, то эмбрион не имплантируется надежно в эндометрий и случится произвольный выкидыш в I триместре.
Сбои в работе иммунной системы, при которых женский организм продуцирует антиспермальные антитела, действующие губительно на сперматозоиды.
Неясный генез отмечается у 10-15% обследованных пар.

Основные факторы женского бесплодия

Мужчина бывает бесплодным по таким причинам:

Нарушение производства сперматозоидов в тестикулах (секреторная форма). Выявляются дефекты в строении спермиев, их недостаточное количество, ограничение подвижности, другие расстройства.
Патологии яичек: водянка, варикоцеле, паховая грыжа, высокая температура в гонадах, крипторхизм, инфекционное поражение, интоксикация.
Обтурация, при которой невозможно нормальное продвижение половых клеток по семявыносящим путям.
Дисфункция эрекции.
Травмы репродуктивных органов, повреждения при хирургических манипуляциях.

Иногда бесплодие случается из-за биологической несовместимости партнеров, преодолеть которую можно с помощью внутриматочной инсеминации.

Причины мужского бесплодия

Мифы о зачатии и беременности

Фертильность — понятие, противоположное бесплодию. Оно означает, что половозрелый, взрослый организм может зачать и воспроизвести потомство, причем жизнеспособное. Женская фертильность бывает высокой, в пределах нормы (нормальной) или низкой.

Зависит она от 3-х конкретных способностей:

Зачать.
Выносить ребенка.
Родить.

При наличии всех факторов фертильность считается нормальной. При отсутствии одного – низкой. Высокая – это зачатие, вынашивание и рождение без осложнений более одного раза подряд. Причем между родами практически не должно быть временного интервала.

Способность партнерши к зачатию обусловлена нормальной овуляцией и наличием ооцита, который должен выходить из половой железы при каждом цикле. Если созревшая яйцеклетка отсутствует – это свидетельствует об инфертильности.

Мужскую фертильность зачастую связывают со здоровьем сперматозоидов. На их состояние влияют вредные привычки, регулярный прием медикаментов (особенно стероидов), дефицит цинка и других микроэлементов, постоянное перегревание тестикул. Также ожирение, инфекционные заболевания, образ жизни, действие излучений, врожденные аномалии половой сферы. Все эти и другие факторы могут существенно снизить фертильность мужчины вплоть до бесплодия.

Мифы и факты о том, как забеременеть

№1: В 40 можно родить также легко, как в 30

Это заблуждение. 30-летний возраст — наиболее оптимальный для рождения детей. С 35 лет беременная уже считается «старородящей». Это связано с тем, что с этого возраста начинают происходить гормональные изменения, организм стареет, в том числе репродуктивная система. Поэтому у возрастных женщин стремительно снижаются шансы на естественное зачатие, из-за чего они зачастую прибегают к искусственному оплодотворению. А после 42-х лет самостоятельно забеременеть и выносить здоровый плод без осложнений получается у единиц. Хотя репродуктивным считается возраст от 15 до 49 лет.

В связи с мифом №1 многие девушки теряют драгоценное репродуктивное время, обучаясь, делая карьеру, подыскивая спутника жизни и так далее. В результате они могут утратить самое главное — возможность стать матерью. Если не удается обзавестись потомством естественным образом, то нужно как можно раньше обращаться к репродуктологу.

Шанс забеременеть и возраст

№2: Бесплодием болеет только женская часть населения

В процессе оплодотворения участвуют гаметы обоих партнеров. Если желаемое не достигнуто, то проблема может быть со здоровьем мужчины. Мужской фактор инфертильности проявляется в 35% случаев. То есть, ответственность разделена практически пополам между потенциальными родителями. Если у мужчины нет эректильной дисфункции, это не означает, что у него хорошая фертильность. Возможна низкокачественная сперма и гаметы, поэтому обследоваться нужно обоим партнерам в обязательном порядке.

№3: Если имеются дети, то женщина не может быть бесплодной

Это ошибка. После рождения первых наследников может ухудшаться здоровье, в том числе репродуктивное. Тогда возникает вторичное (относительное) бесплодие. Самые частые причины: воспалительные процессы в мочеполовых органах, спайки в трубах из-за воспалений, приводящие к непроходимости. Не исключены соматические заболевания, негативно влияющие на репродуктивность.

Кроме того, первый ребенок мог появиться в молодости, а последующих детей семья решила завести через несколько лет. Как известно, с возрастом женская фертильность существенно падает. Поэтому, если до 30 лет женщина стала матерью, не факт, что она станет ею в 40 или позже.

Что такое вторичное бесплодие

№4: Очень просто забеременеть с первого раза

Многие пары при сожительстве стремятся сразу обзавестись потомством. У некоторых это получается даже без планирования беременности. Но у большинства многочисленные попытки не приносят желаемого результата. По статистике только 10% счастливиц беременеют в первый месяц совместной жизни. На это влияют многочисленные факторы. В лучшем случае природное зачатие происходит в ближайшие полгода. К сожалению, зачать с первого раза естественным путем также непросто, как с помощью методов вспомогательной репродукции.

№5: Вероятность зачатия за один менструальный цикл высокая

У девушек с высокой или нормальной фертильностью, вступающих в интимную связь без контрацепции в период овуляции, вероятность забеременеть в одном цикле составляет не более 25%. Данный показатель зависит от возраста и здоровья. У 30-летних процент составляет 15%, старше 38 лет – 3% и более. С возрастом шансы сводятся к минимуму.

Как с возрастом меняется вероятность зачатия в цикле

№6: Ежедневный секс

Если заниматься сексом ежедневно или наоборот, долго воздерживаться, то это ухудшит качество семенной жидкости. Кроме того, если сексуальная близость сводятся только к тому, чтобы забеременеть, то возникнут сложности в семейных отношениях.

№7: После секса нужно высоко поднять ноги

Это наиболее популярный миф среди девушек, желающих забеременеть. Но данный прием, как и любые сексуальные позы, не приближают желаемое ни на один шаг. За проход от влагалища к маточной полости через шейку матки отвечает семенная жидкость. Цервикальная слизь шейки будет способствовать либо наоборот, препятствовать подъему сперматозоидов, в зависимости от характеристик.

Некоторые мифы о применении вспомогательных репродуктивных технологий

№8: Уверенность в успехе при использовании ВРТ

Хотелось, чтобы вспомогательные технологии помогали в 100% случаях. Но далеко не все зависит от самих методик. Здесь играет большую роль многофакторность, где все факторы должны «сложиться», чтобы лечение оказалось результативным. Учитывается возраст пациентки, форма и причина бесплодия, здоровье партнеров, наличие сопутствующих заболеваний, ответ на стимуляцию, качество биоматериала, реакция организма на различные манипуляции и так далее. Иногда нужно провести несколько протоколов для наступления беременности или использовать донорские половые клетки. Но ни один метод не даст стопроцентной гарантии.

№9: При ВРТ наступит многоплодная беременность

Чтобы свести шансы забеременеть с помощью ЭКО к максимуму, в некоторых странах подсаживают в матку 4-7 эмбрионов, в России разрешено имплантировать не более двух . Это делается на случай, если несколько зародышей не приживутся, а хотя бы один прикрепится к эндометрию. Соответственно, при эмбриотрансфере 2-х и более зигот возможна многоплодная беременность.

№10: Можно выбрать пол ребенка

Действительно, преимплантационная диагностика позволяет определить половую принадлежность зародышей. Однако, выбирать пол можно в том случае, если имеются наследственные заболевания и риски их передачи ребенку по одной из родительских линий или даже по обеим. Например, если болезнь наследуется по материнской линии и передается исключительно мальчикам (как при гемофилии), то такой паре нужно рожать только девочку. При естественном же зачатии пол и здоровье будущего малыша – это всегда лотерея. Конечно, можно использовать ПГБ для выбора пола, но такое исследование не сет более серьезную нагрузку — здоровье малыша.

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ от ведущих специалистов клиники.

Обзор бесплодия

Прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья и демографической ситуации в стране, позволяют признать проблему фертильности одним из приоритетных клинических и социальных направлений. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1995) частота бесплодных союзов высока и составляет в развитых странах 25-30% всех супружеских пар. На основании существующих представлений выделены следующие ключевые варианты бесплодия у женщин: 1) трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб; 2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности системы желез внутренней секреции; 3) обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в области влагалища и матки; 4) иммунологическое, вызываемое явлениями сенсибилизации женского организма.

Прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья и демографической ситуации в стране, позволяют признать проблему фертильности одним из приоритетных клинических и социальных направлений [16]. Бесплодный брак ситуация уникальная, поскольку касается сразу двух индивидуумов [19]. Уникальность ситуации усиливается тем, что бесплодие - явление в значительной мере социальное и психологическое. В ряде стран, где высокая частота бесплодия влияет на демографические показатели, проблеме придают экономическое значение [26].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1995) частота бесплодных союзов высока и составляет в развитых странах 25-30% всех супружеских пар.

В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека (1987) выделено 22 фактора, способных обусловить бесплодие женщины: сексуальная дисфункция, гиперпролактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенным уровнем ФСГ, аменорея с нормальным уровнем эстрадиола, аменорея со сниженным уровнем эстрадиола, олигоменорея, нерегулярный менструальный цикл/ановуляция, ановуляция с регулярным циклом, врожденные аномалии развития половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки и шейки, приобретенные нарушения проходимости маточных труб, приобретенные поражения яичников, туберкулез половых органов, ятрогенные факторы, системные болезни, отрицательный посткоитальный тест, неустановленные причины.

На основании существующих представлений выделены следующие ключевые варианты бесплодия у женщин: 1) трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб; 2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности системы желез внутренней секреции; 3) обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в области влагалища и матки; 4) иммунологическое, вызываемое явлениями сенсибилизации женского организма [7].

В.И.Кулаков и соавт. (2001) все причины бесплодия разделяют на ближайшие или непосредственные, исключающие возможность наступления беременности, либо препятствующие оплодотворению или нидации оплодотворенной яйцеклетки и отдаленные или предшествующие - причинные факторы, вызывающие нарушения в системе, регулирующей половую функцию. К числу отдаленных причин нарушений полового развития некоторые авторы выделяют наследственные, которые обусловлены изменениями хромосом, а также врожденные, связанные с воздействием антенатальных факторов [14].

Изучение проблем репродукции у женщин с врожденными пороками половых органов позволило выявить несоответствия между теорией эмбрионального развития и реальными вариантами аномалий матки [15]. Авторы предполагают, что влагалище полностью формируется из парных мезонефротических протоков, а матка при слиянии их с круглыми и собственными связками яичников, Мюллеров проток также соответствует мезонефротическому. Нарушение фертильности у этого контингента больных обусловлено анатомической неполноценностью аномальной матки и влагалища, а также сопутствующими функциональными нарушениями.

В последние годы в России отмечается рост соматической и гинекологической заболеваемости девушек-подростков, что не проходит бесследно и в дальнейшем влияет на реализацию репродуктивной функции [16]. Интерпретация комплекса клинических и цитохимических данных в пубертатном периоде позволяет выявить наиболее значимые признаки и разработать индивидуальный прогноз развития бесплодия [8].

Некоторые авторы выделяют проблему так называемой мнимой инфертильности, или добровольной бездетности, которая тесно связана с регулированием рождаемости и профилактики беременности [18]. По утверждению И.Ф. Юнды (1990) [27], нет сомнения в том, что добровольная бездетность, которая достигается путем искусственного прерывания беременности, становится невольной из-за развивающихся хронических воспалительных заболеваний, спаечных процессов, приводящих к обструктивному бесплодию. Таким образом, нередко из фактора регулирования рождаемости аборт может превратиться в причину снижения плодовитости [12].

Правильная и своевременная диагностика инфекций передаваемых половым путем важна в общей системе профилактики бесплодия, т.к. инфицирование и воспалительный аутоиммунный процесс способствуют нарушению структуры и функции яичников. Инфекции, как и аборты, могут привести к самой распространенной форме бесплодия - трубно-перитонеальной, составляющей до 50% всех больных бесплодием [1]. Кроме того, микроорганизмы, находящиеся в мочеполовых органах у женщин с аномальной иммунореактивностью, способны блокировать сперматозоиды и нарушать их передвижение, приводить к образованию противосперматозоидных антител [31].

По данным ВОЗ (1985), более 20% пациенток с бесплодием имеют выраженные анатомические изменения маточных труб (МТ). В качестве ведущего этиологического фактора первичного трубного бесплодия в последние годы все чаще выступает хламидийная инфекция [3, 9]. Инфицирование МТ связано с гонококками - у 15-20%, микоплазмой - у 10-15% больных хроническим сальпингитом. Наблюдается явная смена микробного пейзажа в последние десятилетия и превалирование в этиологии воспалительных заболеваний гениталий внутриклеточных патогенов над экстрацеллюлярными [29].

Нарушения функции МТ могут обуславливать эктопическую имплантацию. Последнее объясняет тот факт, что лечение заболеваний МТ приводит к увеличению риска трубной беременности, поскольку в результате тех или иных хирургических воздействий не всегда удается восстановление трубной функции в полном объеме даже после обеспечения ее анатомической проходимости [13, 15]. Причиной трубной окклюзии может быть не только воспаление инфекционной природы, первично возникающее в МТ, но и сдавливание труб спайками после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно - деструктивных форм аппендицита, апоплексии яичников [24, 32].

Установлено, что непроходимость МТ, обуславливаемая эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений. Показано, что существующие поражения МТ именно эндометриоидной природы далеко не всегда распознаются при проведении визуального осмотра при лапароскопии и только при тщательном повторном гистологическом исследовании МТ, удаленных по поводу поствоспалительных гидросальпинксов, в 30% случаев в них обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии [18]. Эндометриозом страдают от 10 до 30% женщин детородного возраста [6]. Именно генитальный эндометриоз повинен в каждом третьем случае женского бесплодия [15, 25, 33]. Установлено, что факторами, определяющими судьбу эктопического эндометрия, являются иммунные клетки, цитокины, интерфероны и факторы роста, продуцируемые перитонеальными макрофагами [15].

Эндокринное бесплодие можно охарактеризовать как бесплодие с нарушением процесса овуляции, к которым, прежде всего, относятся различные формы гиперпролактинемии и гиперандрогении. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% [30].Одной из возможных причин нарушений эндокринной функции у женщин молодого возраста является поликистоз яичников [5, 30]. При этом наиболее постоянными симптомами являются ановуляция, гипертрихоз, ожирение. Частота поликистоза яичников в общей структуре гинекологических заболеваний колеблется от 0,6 до 11,0%.

В последние десятилетия отмечено увеличение числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов [28]. Эта тенденция наметилась не только на территории России, аналогичные сведения приводят зарубежные авторы, занимающиеся вопросами бесплодия [35]. По мнению большинства авторов границы репродуктивного периода не являются пределом возможности репродукции, однако доказано, что уже в конце этого периода (35-40 лет) фертильность начинает снижаться [4]. Если в возрасте до 30 лет частота беременностей в год в популяции здоровых женщин достигает 74 %, то после 35 лет она снижается до 54% [11]. Н.М. Подзолкова и соавт. (2003) пришли к выводу, что последние 10-15 лет перед наступлением менопаузы наблюдается более интенсивная потеря фолликулярного аппарата, коррелирующая с повышением уровня ФСГ и снижением концентрации ингибина. Данные изменения свидетельствуют об ухудшении качества фолликулов, что и обуславливает снижение фертильности.

Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных со своевременной и правильной диагностикой, повышением эффективности его лечения и профилактики [22]. Важность решения проблемы бесплодия поддерживается целевой программой ВОЗ по исследованиям в области регуляции генеративной функции человека, в которой диагностике и лечению этой патологии уделяется особое внимание.

Необъяснимое бесплодие

Бесплодие обычно считается необъяснимым, если сперма у мужчин является нормальной, и овуляция и состояние фаллопиевых труб являются нормальными, и женщина регулярно овулирует.

Некоторые эксперты не согласны с этим определением и рекомендуют продолжать исследования других причин, даже для случаев, когда мужчина имеет нормальную сперму, а у женщины нормальные овуляция и фаллопиевы трубы, и она овулирует регулярно. Другие эксперты, которые принимают приведенное выше определение, рекомендуют начать эмпирическое лечение.

Лечение необъяснимого бесплодия

Контролируемая стимуляция яичников

(См. также Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: A guideline, from the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.)

Контролируемая стимуляция яичников (КСЯ) может быть использована для увеличения вероятности беременности и более скорого ее достижения. Данная процедура стимулирует развитие множественных фолликулов; ее цель – индуцировать овуляцию > 1 ооцита (суперовуляцию). Однако, контролируемая стимуляция яичников может привести к развитию многоплодной беременности Многоплодная беременность Многоплодная беременность – наличие >1 плода в матке. Частота многоплодной беременности составляет 1 на 30 родов. Факторы риска развития многоплодной беременности: Стимуляцию яичников (обычно. Прочитайте дополнительные сведения , связанной с повышенными рисками и осложнениями.

Контролируемая стимуляция яичников включает:

Назначение кломифена в сочетании с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) для индукции овуляции, до 3 менструальных циклов

Внутриматочную инсеминацию в течение 2 дней после приема ХГЧ

Если беременность не наступает, следует применить гонадотропины (препараты, содержащие очищенный или рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон и различные количества лютеинизирующего гормона), с ХГЧ для индукции овуляции, с последующей внутриматочной инсеминацией (некоторые врачи начинают с гонадотропинов, а не кломифена)

В лютеиновую фазу может потребоваться прием прогестагенов для повышения вероятности имплантации. Доза гонадотропина зависит от возраста пациентки и овариального резерва.

Поскольку многоплодная беременность является риском, врачи все чаще обращаются непосредственно к экстракорпоральному оплодотворению Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при необъяснимом бесплодии

Частота наступления беременности (65%) не зависит от того, было ли экстракорпоральное оплодотворение проведено сразу же после безуспешного лечения с использованием комбинации кломифена и ХГЧ, или до применения экстракорпорального оплодотворения дополнительно использовали гонадотропины и внутриматочную инсеминацию.

Однако, если оплодотворение in vitro используется сразу после безуспешного лечения кломифеном плюс ХГЧ, женщины беременеют быстрее и с гораздо меньшей вероятностью многоплодной беременности высокого порядка (≥ 3 плодов), чем при первоочередном использовании гонадотропинов. Таким образом, если терапия кломифеном с ХГЧ является неудачной, то большинство клиницистов теперь рекомендуют оплодотворение in vitro в качестве последующего лечения. Последние данные показывают, что женщины > 38 лет с необъяснимым бесплодием беременеют быстрее и расходы являются более низкими, чем когда оплодотворение in vitro выполняется до проведения контролируемой стимуляции яичников ( 1 Справочные материалы по прогнозу Бесплодие обычно считается необъяснимым, если сперма у мужчин является нормальной, и овуляция и состояние фаллопиевых труб являются нормальными, и женщина регулярно овулирует. (См. также Обзор. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по прогнозу

1. Goldman MB, Thornton KL, Ryley D, et al: A randomized clinical trial to determine optimal infertility treatment in older couples: The forty and over treatment trial (FORT-T). Fertil Steril 101 (6):1574–1581, 2014.

Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия. Клинический случай и обзор литературы

Авторы: Попов А.А. 1 , Слободянюк Б.А. 2 , Мананникова Т.Н. 1 , Федоров А.А. 3 , Чантурия Т.З. , Барто Р.А. 1
1 ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
3 ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва

Для цитирования: Попов А.А., Слободянюк Б.А., Мананникова Т.Н. и др. Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия. Клинический случай и обзор литературы. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(14):1070.

Эндометриоз вструктуре гинекологических заболеваний занимает место после воспалительных заболеваний органов малого таза иновообразований женских репродуктивных органов. Поданным исследований, наиболее часто эндометриоз встречается уженщин репродуктивного возраста, составляя от2 до27% (всреднем 10–15%). Одной изсамых тяжелых форм эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) свовлечением кишки (5–12% всех случаев эндометриоза). Чаще всего поражаются прямая (13–53%) исигмовидная кишки (18–47%), реже вовлекаются другие органы: тонкая кишка (2–5%), аппендикс (3–18%) идр. Самыми частыми проявлениями эндометриоза являются: тазовые боли, бесплодие исимптомы сдавления смежных органов (кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Известно, что бессимптомный ретроцервикальный эндометриоз лишь вредких случаях имеет прогрессирующее течение. Впроведенном проспективном обсервационном исследовании, включающем 88 женщин сподтвержденными эндометриоидными инфильтратами, при среднем сроке наблюдения в6 лет прогрессия заболевания или появление болевого синдрома наблюдалась в9,7% случаев [1]. Таким образом, бессимптомный эндометриоз неявляется показанием для хирургического лечения.

Клинический случай

Пациентка К., 30 лет. Обратилась в медицинское учреждение с жалобами на болезненные и обильные менструации, беспокоящие в течение 5 лет, оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 10 баллов (из 10 возможных), диспареунию (боли при половом контакте) – по ВАШ 5 баллов, а также тазовые боли, больше справа, по ВАШ – 8 баллов, беспокоят в течение 4 лет. Пациентка бессистемно принимала оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты, однако симптоматика прогрессировала. Также пациентка страдает первичным бесплодием в течение 7 лет (партнер обследован, спермограмма – нормозооспермия, 65% сперматозоидов A+B). Из анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней, через 28–30 дней, регулярные, болезненные. Половая жизнь с 19 лет. При УЗИ в проекции заднего свода влагалища определяется инфильтративное образование размерами 20х15 мм с четкими контурами, гипоэхогенной умеренно неоднородной структуры. Медиально и сверху к инфильтрату припаян правый яичник с эндометриоидной кистой диаметром 40 мм. По задней поверхности образования определяется вовлечение в инфильтративный процесс передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки, без признаков прорастания мышечного слоя и сдавления кишки (положительный симптом «головного убора индейца», от англ. Indian Headdres Simptom). Заключение: Эхо-картина эндометриоидного инфильтрата заднего свода влагалища (с вовлечением толстой кишки), эндометриоидная киста левого яичника (рис. 1).

Показаниями к оперативному лечению были эндометриоидная киста, вовлечение в эндометриоидный инфильтрат смежных органов (толстая кишка), а также хронические тазовые боли в сочетании с бесплодием. В МОНИИАГ в 2012 г. была произведена лапароскопия, разъединение сращений. Интраоперационно в ретроцервикальной области определялся инфильтрат 20х15 мм, спаян с левой крестцово-маточной связкой и передней стенкой сигмовидной и прямой кишки; правый яичник подпаян к боковой стенке таза с формированием эндометриомы диаметром 40 мм (рис. 2). Произведены удаление кисты правого яичника с минимальным коагуляционным гемостазом, иссечение ретроцервикального инфильтрата с передней стенки ректосигмоидного отдела кишки методом «сбривания», коагуляция очагов эндометриоза, зашивание десерозированного участка прямой кишки викриловыми швами в поперечном направлении (рис. 3). Произведена гистероскопия с биопсией эндометрия, хромогидротубация – обе маточные трубы свободно проходимы (рис. 4). Проведена проверка целостности кишки путем раздувания ее воздухом. В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое снижение оценки боли в области таза по ВАШ до 5. В дальнейшем проводилась гормональная терапия препаратом диеногест в течение 4 мес., учитывая наличие у пациентки хронических тазовых болей. После отмены препарата тазовая боль при ВАШ составила 3, диспареуния – 2, дисменорея – 1. У пациентки через 2 мес. после отмены препарата нормализовалась менструальная функция, выявлены нормальные уровни гормонов АМГ, ФСГ, ЛГ, ингибина Б. При УЗИ отмечено восстановление адекватной толщины М-эхо и овуляции, пациентке рекомендовано планирование беременности, которая наступила в естественном цикле через 4 мес. после завершения комплексного лечения. Беременность протекала с угрозой прерывания. В 38 нед. произошли самопроизвольные роды, родилась девочка весом 3450 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.

Пациентка на момент написания статьи кормит грудью. После прекращения лактации ей будет рекомендовано продолжение гормональной терапии.

Причинами развития бесплодия при глубоком инфильтративном эндометриозе являются: спаечный процесс в малом тазу, снижение овариального резерва и неудовлетворительное качество ооцитов при сочетании ГИЭ с поражением яичников. Однако при исследовании влияния инфильтративных форм эндометриоза получены противоречивые результаты. В контролируемом нерандомизированном исследовании P. Vercellini не было увеличения частоты наступления беременности после радикального удаления ГИЭ [2]. Было исследовано 105 женщин с ректовагинальным эндометриозом, из них 44 женщины перенесли резекцию очагов, 15 из них забеременели. Во 2-й группе (61 женщина) не проводилось никакого лечения (выжидательная тактика), 22 женщины забеременели. Таким образом, в течение 24 мес. наблюдения беременность наступила в 44,9% и 46,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Однако в самом крупном проспективном исследовании J. Donnez было исследовано 500 женщин возрастом до 40 лет с глубоким инфильтративным эндометриозом [3]. Из них 388 женщин планировали беременность, у 221 (57%) из них беременность наступила спонтанно, у 107 женщин – после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Таким образом, при среднем сроке наблюдения 3 года в общей сложности у 328 (84%) женщин наступила беременность.

Самое крупное проспективное когортное исследование, изучавшее влияние радикальной хирургии при ГИЭ на результаты ЭКО, проведено в Бразилии группой M. Bianchi [4]. Изучены результаты ЭКО у 179 женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я – ЭКО без удаления инфильтратов (105 женщин) и 2-я группа – лапароскопическая тотальная эксцизия инфильтратов перед ЭКО (64 женщины). Было отмечено, что во 2-й группе частота наступления беременности выше по сравнению с 1-й в 2,45 раза. Авторы заключают, что проводить лапароскопическое иссечение ГИЭ как этап подготовки к ЭКО у женщин с бесплодием целесообразно.

Выводы: наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.

Бесплодие: причины и диагностика

Невозможность зачать ребенка — одна из самых больших проблем, с которыми сталкиваются супружеские пары.

Современные медицинские технологии дают возможность многим людям стать счастливыми родителями, при этом понимание причин бесплодия увеличивает шансы на успех. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Причины бесплодия у мужчин

Недостаточное количество спермы и низкая подвижность сперматозоидов — одна из самых распространенных причин, по которой мужчины бесплодны. Эти показатели легко выявить при анализе спермы. Если проблема действительно существует, врач предложит эффективные способы увеличения количества спермы и подвижности сперматозоидов.
Варикоцеле: Это состояние вызывает гипертермию (перегревание) яичка, что угнетающе действует на подвижность и развитие сперматозоидов.
Существующие травмы и заболевания. Инфекции, диабет и кистозный фиброз приводят к тому, что мужчины становятся бесплодными. Более того, такие заболевания, как рак, требующие лечения радиацией или химиотерапией, также могут играть определенную роль.
Образ жизни. Употребление алкоголя, курение, наркотики и использование анаболических стероидов являются одними из главных причин, по которым сперма человека теряет потенциал.
Токсины. К сожалению, некоторые аспекты окружающей среды также способствуют бесплодию у мужчин. Воздействие токсичных веществ, таких как пестициды и свинец, может нанести ущерб способности человека создавать жизнеспособную сперму. Попробуйте уменьшить контакт с вредными веществами.

Причины бесплодия у женщин

Нарушения овуляции. Любые нарушения естественной функции яичников оказывают отрицательное влияние на фертильность женщины.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Одним из заболеваний, которые вызывают нерегулярную овуляцию, является СПКЯ, наиболее распространенная причина женского бесплодия. Вызванное гормональным дисбалансом, это расстройство заставляет яичники увеличиваться в размере и вызывает образование небольших кист на внешних краях.
Непроходимость маточных труб. Фаллопиевы трубы — неотъемлемая часть женской репродуктивной системы. Если они заблокированы или воспалены, на шансы женщины на беременность падают. Необходим рентген, чтобы выяснить, действительно ли это так. Факторы риска включают инфекции таза и наличие в прошлом связанных заболеваний.
Эндометриоз. Заболевание при котором ткань, которая выстилает матку внутри, начинает развиваться за ее пределами, снаружи. Патология периодически вызывает ощутимую боль. Эндометриоз затрагивает женские яичники, фаллопиевы трубы и тазовую ткань, а очаги эндометриоза, как и кисты, часто развиваются на органах, ответственных за зачатие.
Наличие миомы или других злокачественных патологий. Эти симптомы создают проблему для зачатия. Однако трансвагинальное УЗИ определяет наличие миомы или других аномалий.

Вышеприведенный список не включает в себя все факторы, которые могут способствовать бесплодию, но он перечисляет наиболее вероятные причины проблемы.

Если вы испытывает трудности с зачатием, обратитесь к врачу для точной постановки диагноза.

Как осуществляется диагностика женского бесплодия

Основной вопрос для врача заключается в том, может ли репродуктивная система произвести зрелую яйцеклетку и можно ли связать это яйцеклетку со спермой в фаллопиевой трубе женщины.

Основное обследование женщины состоит в трансвагинальном исследовании матки и УЗИ яичников с учетом стадии менструального цикла и последующего гинекологического обследования. Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры и форму матки, наличие мышечных узлов (миомы), высоту и качество слизистой оболочки матки. Он также предоставляет информацию о состоянии яичников, росте фолликулов и наличии кист или эндометриоза.

Анализ крови

Анализ крови во время менструации дает информацию о состоянии яичников, их способности образовывать зрелые яйцеклетки и возможных ответах на стимулирующие препараты. Исследуются уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Также возможно определить уровень антимюллерового гормона (AMH), который информирует о запасе яйцеклеток. Стандартным компонентом гормонального теста является определение уровней пролактина (PRL) и тиреотропного гормона (TSH).

Нормальный уровень гормонов в крови.

ФСГ 1,9–12 МЕ / мл,
ЛГ 0,9–12 МЕ / мл,
ПРЛ менее 25 нг / мл.
ТТГ 1,0–4,0 МЕ / мл,
AMH 0,5–30 МЕ / мл.

Исследование матки и яйцевода — гистеросальпингография (ГСГ)

Это исследование определяет пропускную способность или обструкцию маточных труб и показывает форму полости матки. Обследование проводиться с использованием УЗИ, реже под рентгеновским излучением, позволяя увидеть проникает ли контрастное вещество в маточные трубы.

Операции на репродуктивном тракте — гистероскопия и лапароскопия

Эти обследования позволяют получить прямой обзор брюшной и маточной полостей.

Хирургические методы в лечении и диагностике бесплодия включают прямой осмотр полости матки — гистероскопию и осмотр брюшной полости матки, яичников и маточных труб — лапароскопию.

Гистероскопия используется для выявления и лечения проблем внутри матки: полипов, миомы, спайек, сепсиса.

Лапароскопия используется при диагностике и лечении эндометриоза, а также при обнаружении пассивности маточных труб. Диагностика поствоспалительных состояний и послеоперационных спаек после предыдущей операции также проводится лапароскопически.

Генетическое обследование женского бесплодия

Это обследование подходит в случае повторных самопроизвольных абортов или повторных неудачных процедур ЭКО.

Определение кариотипа (количества хромосом) проводится у женщин после повторных самопроизвольных абортов или безрезультатного ЭКО. Также в парах, где эмбрионы не развиваются по стандартной схеме, рекомендуется делать генетическое обследование.

Иммунологическое обследование не является одним из основных тестов на фертильность женщины. Это специализированное обследование должно проводиться пациентом с повторными неудачами IUI (внутриутробного осеменения). Кроме того, иммунологическое обследование полезно пациентам, которые неоднократно подвергались трансплантации эмбрионов в рамках программы ЭКО, и где лечение , несмотря на то, что оно очень хорошее, все еще безуспешно. Исследуются антитела против спермы, трофобласта (плаценты) и эмбриона. Современные лаборатории также определяют проблемы клеточного иммунитета и предлагают последующее лечение.

Методы исследования мужского бесплодия

Главный вопрос при диагностике мужского бесплодия заключается в том, вырабатывает ли репродуктивная система достаточное количество качественных, подвижных и морфологически правильных сперматозоидов.

Спермограмма

Спермограмма — это микроскопическое исследование образца спермы для выявления возможных отклонений.

Спермограммы проводится после 3-4 дней сексуального воздержания, и образец, полученный при мастурбации, должен быть передан в течение 30 минут в лабораторию. В лаборатории изучаются количество сперматозоидов на 1 мл, их подвижность и форма, морфология. Если анализ спермы показывает отклонение от нормы, рекомендуется повторить тест с промежутком в 2-3 месяца, и только при повторении отклонений рекомендуется обратиться к урологу или андрологу (специалисту по мужскому бесплодию).

Параметр	Нижний предел	Диапазон
Объем эякулята (мл)	1,5	1,4 — 1,7
Общее количество сперматозоидов (мл/эякулят)	39	33 — 46
Концентрация спермы (мл/мл)	15	12 — 16
Общая мобильность (%)	40	38 — 42
Прогрессивное движение (%)	32	31 — 34
Жизнеспособность (живая сперма%)	58	55 — 63
Морфология (нормальные формы%)	4	3.0 — 4.0.

Генетическая экспертиза мужского бесплодия

Это обследование подходит для мужчин старше 45 лет, при отсутствии сперматозоидов в эякуляте и повторных самопроизвольных абортах партнерши или при риске наследственного дефекта.

Приблизительно от 5 до 15% мужчин с нарушениями качества спермы имеют аномалии в своих хромосомах, которые можно диагностировать с помощью анализа крови — кариотипирования.

Микроделеция по Y-хромосоме

10-20% мужчин с количеством сперматозоидов ниже 2 миллионов на мл, но с нормальным количеством хромосом (кариотип), являются носителями нарушения Y-хромосомы. Этот тип поражения называется микроделец. При нем Y-хромосома не содержит очень важных генов, которые отвечают за выработку и развитие сперматозоидов. Это расстройство передается инвалидами их сыновьям.

Муковисцидоз и врожденная атрезия семявыносящего протока (CAVD)

Это расстройство встречается только у мужчин с полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте. CAVD мужчины также с высокой вероятностью являются носителями гена муковисцидоза (CF). Поэтому у мужчин с отсутствием сперматозоидов следует провести генетический тест на наличие муковисцидоза.

Гормональный тест

Исследование показано для мужчин с низким качеством спермы. Уровень ФСГ, ЛГ и тестостерона исследуется с целью информирования о гормональном фоне образования сперматозоидов.

Доктора питерской клиники Диана осуществляют диагностику и лечение мужского и женского бесплодия. Тел.: 8 (800) 707 15 60.

Читайте также: