Обзор желчных поражений

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление). Холангит, в свою очередь, может привести к развитию стриктур, застою и холедохолитиазу. Диагноз обычно требует визуализации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Показана ранняя эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.

Камни могут быть описаны как:

Первичные камни (обычно окрашенные коричневым пигментом), которые формируются в желчных протоках;

Вторичные камни (обычно холестериновые), которые формируются в желчном пузыре, но мигрируют в желчные протоки;

Остаточные камни, которые были пропущены во время холецистэктомии (выявлемые < 3 лет спустя);

Рецидивирующие камни > 3 лет после хирургического лечения

В развитых странах > 85% камней общего желчного протока являются вторичными; такие пациенты также имеют камни в желчном пузыре Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения камни с коричневым пигментом могут формироваться в результате застоя (например, в связи с послеоперационной стриктурой) и последующей инфекции. После холецистэктомии доля пигментных камней в протоках со временем возрастает.

Камни желчных протоков могут проходить в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. При частичной билиарной обструкции возникают желчные колики. Более выраженная обструкция вызывает билиарную гипертензию с дилатацией желчных протоков, желтухой Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения При остром холангите билиарная обструкция создает условия для восходящей инфекции из 12-перстной кишки. В большинстве случаев (85%) обструкция вызвана конкрементами билиарного тракта, но причиной могут также быть опухоли или другие состояния (см. таблицу Причины желчнокаменной непроходимости [Causes of Bile Duct Obstruction] Причины обструкции желчных протоков ). Часто причиной инфекции служит грамнегативная флора (например, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); реже – грампозитивная флора (например, Enterococcus spp.) и различные анаэробы (например, Bacteroides spp., Clostridia spp.). Симптомы включают абдоминальную боль, желтуху и лихорадку или озноб (триада Шарко). Живот при осмотре болезненный, печень часто увеличена в размерах и также болезненна (возможно в ней формируются абсцессы). Нарушения сознания и гипотензия, боль в животе, желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения

Рецидивирующий гнойный холангит (ориентальный холангиогепатит, гепатолитиаз) характеризуется образованием коричневых пигментных камней во внутрипеченочных желчных протоках. Заболевание встречается в Юго-Восточной Азии. В просвете желчных протоков содержится сладж Патофизиология Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Паразитарные инвазии могут вызвать обструктивную желтуху с воспалением внутрипеченочных желчных протоков, проксимальным стазом желчи, образованием камней и холангитом. Повторные циклы обструкции, инфекции и воспаления приводят к стриктурам желчных протоков и билиарному циррозу. Внепеченочные протоки имеют тенденцию к дилатации, внутрипеченочные протоки с признаками перидуктапьного фиброза.

Диагностика холедохолитиаза и холангита

Камни общего печеночного протока должны быть заподозрены у пациентов с желтухой и билиарной коликой. Лихорадка и лейкоцитоз характерны для острого холангита. Повышение уровней билирубина и, в особенности, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и гамма-глютамилтрансферазы характерны для обструкции внепеченочных желчных протоков, что свидетельствует о наличии конкрементов, особенно у пациентов с признаками острого холецистита или холангита.

Ультрасонография Ультразвукового исследования Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения 6 мм в диаметре, если общий желчный пузырь интактен; > 10 мм после холецистэктомии). Если протоки не расширены на ранней стадии заболевания (например, в первый день), существует вероятность того, что камни прошли. Если диагноз вызывает сомнения, выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография Магнито-резонансная томография (МРТ) (ЭРХПГ) как с диагностической, так и с терапевтической целью. КТ Компьютерная томография (КТ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения

При подозрении на острый холангит выполняется клинический анализ крови и посев крови на культуру. Часто встречается лейкоцитоз и повышение сывороточных аминотрансфераз до 1000 ед/л, что связано с острыми печеночными некрозами или микроабсцессами. Результаты посева крови помогают в выборе антибиотиков.

Лечение холедохолитиаза и холангита

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и сфинктеротомия

При подозрении на билиарную обструкцию необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения

Острый холангит требует оказания экстренной медицинской помощи: поддерживающей терапии и немедленного удаления камней, что может быть выполнено эндоскопически либо хирургически. Пациентам назначают те же антибиотики, что и при остром холецистите (см. Острый холецистит: лечение Лечение Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем. Прочитайте дополнительные сведения ). Альтернативная схема приема лекарств для тяжелых пациентов предусматривает применение меропенема и ципрофлоксацина в сочетании с метронидазолом для воздействия на анаэробные микроорганизмы.

При возвратном гнойном холангите пациенту необходимо обеспечить поддерживающую терапию (например, назначить антибиотики широкого спектра действия), провести эрадикацию пара-зитов и механически очистить протоки от камней и дебрита эндоскопически (при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) или хирургически.

Основные положения

В развитых странах > 85% камней холедоха образуются в желчном пузыре и затем перемещаются в желчные протоки; большинство из них - это холестериновые желчные камни.

Нужно обратить внимание на возможное наличие камней в общем желчном протоке, если у пациента наблюдаются печеночная колика, желтуха неизвестной этиологии и/или повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы.

Диагноз ставится с помощью УЗИ и, если результаты будут недоказательными, МРХПГ.

Необходимо провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней, которые вызывают обструкцию.

В случае острого холангита необходимо удалить камни в максимально короткий срок и назначить антибиотики.

Заболевания желчных и печеночных протоков

Желчь, которая выработалась в печени, по печеночному протоку поступает в желчный пузырь и желчные протоки. Часть желчи по общему каналу сразу отправляется в 12-перстную кишку. Иногда в этой системе случаются сбои, что сразу можно определить по характерной боли в правом подреберье. Характер этой боли связан с типом заболевания. Например, при наличии крупных камней в выводных протоках человек испытывает колюще-режущие боли.

Заболевания желчных и печеночных протоков и их проявления

Причины болезней желчевыводящих протоков:

паразиты;
опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя;
неоднородная консистенция желчи;
повреждение протока кальцинатами.

Основная группа риска – женщины, потому что они чаще, чем мужчины, испытывают гормональные проблемы и страдают от лишнего веса.

Закупорка протоков

Чаще всего протоки закупориваются из-за желчнокаменной болезни. К непроходимости также может привести опухоль, воспаление стенок протоков, киста, глистная инвазия, бактериальная инфекция.
Сужение протоков (стриктуры)

Главная причина такой патологии – перенесенная операция по удалению желчного пузыря или опухоли, кисты в протоке. Долгое время после операции сохраняется воспаление, что и приводит к сужению. Пациент теряет аппетита, испытывает боль в правом боку, у него повышается температура тела.

Стяжки и рубцы

Стенки протока замещаются рубцовой тканью вследствие воспаления, вызванного склерозирующим холангитом. В результате нарушается отток желчи, она всасывается в кровь и застаивается в желчном пузыре. Симптомов никаких нет, но при этом по мере развития заболевания происходит гибель печеночных клеток.

Отечность

Стенки желчных протоков уплотняются вследствие катарального воспаления. При этом возникает переполненность кровеносных сосудов, отекает слизистая оболочка протока, на стенках скапливаются лейкоциты, эпителий отслаивается. Часто такое заболевание переходит в хроническую форму. При этом больно постоянно испытывает дискомфорт в правом боку, его мучает тошнота, случается рвота.

Желчнокаменная болезнь

Камни в билиарной системе образуются вследствие застоя желчи в желчном пузыре и нарушения холестеринового обмена. Для лечения назначаются лекарства, под действием которых камни выходят из желчного пузыря через протоки. Больной при этом чувствует колющую, режущую боль в правом боку. Большой камень может частично или полностью перекрыть проток. Это называется «спазм желчного пузыря». Его симптомы – боль, тошнота, рвота.

Опухоли и метастазы при раке

Опухоль Клацкина часто обнаруживают у пожилых пациентов с проблемами билиарной системы. В 50 % случаев злокачественная опухоль образуется в общем желчном протоке. Если ее не лечить, то появляются метастазы, поражающие регионарные лимфоузлы, поджелудочную железу, печень. Болезнь можно обнаружить на ранней стадии, если не игнорировать симптомы: боль в правом подреберье, которая отдает в шею и лопатку.

Паразиты

В желчном пузыре и протоках могут появиться трематоды, лямблии, сосальщики. Они вызывают хроническое воспаление стенок желчного пузыря, нарушают сокращательную функцию протоков.

Дискинезия

При этом заболевании нарушается согласованность сокращения стенок желчного пузыря и его протоков. В результате желчь поступает в 12-перстную кишку в дефиците или избытке, что нарушает процесс пищеварения и усвоения питательных веществ.

Холангит

Воспаление желчных протоков возникает, когда они закупориваются либо инфицируется бактериями печеночный секрет. Воспаление бывает трех видов:

острое, возникающее неожиданно, – у человека болит голова, желтеет кожа, появляется колющая боль в правом подреберье, которая отдает в плечо и шею;
хроническое – слабый болевой синдром справа, повышение температуры тела, вздутие верхней части живота;
склерозирующее – симптомов нет, а при отсутствии лечения развивается печеночная недостаточность, вылечить которую нельзя.

Расширение

Чаще всего возникает из-за усиленной сократимости стенок желчного пузыря. Есть и другие причины – закупорка общего протока опухолью или камнем, неправильная работа сфинктеров. В результате в желчевыводящей системе повышается давление, протоки расширяются.

Билиарная атрезия

Это закупорка или отсутствие желчевыводящих путей. Болезнь обнаруживают у новорожденных. У ребенка кожа становится желто-зеленой, темнеет моча, а кал приобретает бело-серый цвет. Если патологию не лечить, ребенок не проживет больше полутора лет.

Методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей

Биохимический, клинический, иммунологический анализы крови. Они показывают воспаление и характер работы поджелудочной железы и печени.
Копрограмма – показывает, как в кишечнике перевариваются жиры, белки и углеводы.
Исследование ректальной слизи на паразитов либо зондирование с забором материала для лабораторного исследования.
УЗИ печени, поджелудочной железы (эндоскопическое) для выявления опухолей, кисты, оценки размеров и расположения органов.

Методики лечения

Терапия предполагается комплексная – диета и прием лекарств, а в сложных случаях показана операция.

Консервативная терапия

Пациентам назначают стол №5 по Певзнеру. Из рациона исключают жареное, жирное, алкоголь, газированные напитки и продукты, вызывающие газообразование. Главная цель этой диеты – снизить нагрузку на билиарную систему и предотвратить резкий отток желчи. Если выраженной боли нет, можно питаться как обычно, но без вредных продуктов. Питание должно быть разнообразным и полноценным. Есть надо 4-6 раз в день маленькими порциями. Диету нужно совмещать с приемом витаминов группы В, а также Е, К, А, С.

Желчегонные препараты.
Антибиотики широкого спектра.
Спазмолитики.
Отказ от курения и активный образ жизни.

Хирургическое лечение

Операция проводится тогда, когда есть какая-то преграда, которую нужно удалить. Это может быть киста, опухоль, рубец. При различных заболеваниях применяются разные методы:

Дренаж по Прадери – проводится при формировании искусственного соединения между тонким кишечником и желчным протоком, чтобы не было сужения прооперированной области. Также проводится после удаления желчного пузыря, чтобы поддерживать нормальное давление в общем желчном протоке.
Стентирование – при сужении протока в него устанавливается расширяющий стент – тонкая трубка из металла или пластика. Стент восстанавливает проходимость.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – щадящая операция по удалению камней из протоков при помощи специального зонда.

Способы оплаты медицинских услуг «СМ‑Клиника»

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»

Обзор желчных поражений (Overview of Biliary Function)

Печень Строение и функции печени Печень является органом, где протекают сложные метаболические процессы. Собственно метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты (паренхиматозные клетки): Образование и экскреция желчи. Прочитайте дополнительные сведения продуцирует приблизительно от 500 до 600 мл желчи каждый день. Желчь имеет одинаковое осмотическое давление с плазмой и состоит в основном из воды и электролитов, а также органических веществ: солей желчных кислот, фосфолипидов (преимущественно лецитина), холестерина, билирубина и других эндогенно производимых или поступивших извне соединений, таких как белки, которые регулируют гастроинтестинальные функции и препаратов или их метаболитов. Билирубин Метаболизм билирубина, общие представления (Overview of Bilirubin Metabolism) Печень является органом, где протекают сложные метаболические процессы. Собственно метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты (паренхиматозные клетки): Образование и экскреция желчи. Прочитайте дополнительные сведения является продуктом распада составляющих гема от погибших эритроцитов и пигмента, который придает желчи ее желто-зеленый цвет.

Желчные соли (желчные кислоты) являются основными органическими компонентами в желчи. Печень использует активный транспорт для выведения желчных солей в каналикулы, образованные соседними гепатоцитами. Каналикулярный транспорт лимитирует секрецию желчи. Как только она выделяется, соли желчных кислот посредством осмоса привлекают в каналикулы другие компоненты желчи (в частности, натрий и воду). Соли желчных кислот также являются биологическими детергентами, которые позволяют организму выводить холестерин и потенциально токсичные соединения (например, билирубин, метаболиты лекарственных препаратов). В двенадцатиперстной кишке желчные кислоты участвуют в метаболизме жиров и жирорастворимых витаминов, способствуя их перевариванию и абсорбции. От печени желчь направляется через систему мелких внутрипеченочных протоков в правый или левый печеночный протоки, затем – в общий печеночный проток.

Во время голодания около 75% секретируемой желчи по общему печеночному протоку поступает в желчный пузырь через пузырный проток. Остальная часть попадает непосредственно в общий желчный проток (формируется путем соединения общего печеночного и пузырного протоков) и в двенадцатиперстную кишку. Во время голодания желчный пузырь абсорбирует до 90% жидкой составляющей желчи, концентрирует ее и сохраняет.

Обзор печени и желчного пузыря

Из желчного пузыря желчь поступает в общий желчный проток. Общий желчный проток соединяется с панкреатическим протоком, образуя Фатеров сосочек на уровне двенадцатиперстной кишки. До объединения с протоком поджелудочной железы общий желчный проток имеет диаметр ≤ 0,6 см.

Сфинктер Одди, который окружает и панкреатический проток, и общий желчный проток, включает в себя отдельный сфинктер для каждого протока. Желчь обычно не поступает ретроградно в панкреатический проток. Эти сфинктеры являются весьма чувствительными к холецистокинину и другим гормонам кишечника (например, гастрин-релизинг пептиду) и к изменениям в холинергическом тонусе (например, антихолинергическим препаратам).

Прием пищи высвобождает пищеварительные гормоны и стимулирует холинергическую иннервацию, что приводит к сокращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди. В результате 50–75% содержимого желчного пузыря поступает в двенадцатиперстную кишку. В период голодания повышение тонуса сфинктера Одди дает возможность желчному пузырю накапливать желчь.

Соли желчных кислот плохо абсорбируются методом пассивной диффузии в проксимальном отделе тонкой кишки; большинство их достигает терминального отдела подвздошной кишки, где в портальную венозную циркуляцию активно абсорбируется 90% солей желчных кислот. Возвратившись к печень, желчные кислоты активно поглощаются, модифицируются (например, конъюгируются, если поступили в свободной форме) и вновь секретируются в желчь. Этот феномен называется энтерогепатической циркуляцией, он осуществляется 10–12 раз/день.

Большинство заболеваний желчных путей развивается вследствие появления в желчном пузыре конкрементов, хотя бескаменная боль в желчном пузыре Бескаменная билиарная боль Бескаменная билиарная боль – это желчная колика без камней в желчном пузыре, возникающая в результате структурных или функциональных нарушений; иногда ее лечат с помощью лапароскопической холецистэктомии. Прочитайте дополнительные сведения возникает при отсутствии конкрементов, а постхолецистэктомический синдром Постхолецистэктомический синдром Постхолецистэктомический синдром включает в себя абдоминальные симптомы, которые имеют место после холецистэктомии. (См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)). Постхолецистэктомический. Прочитайте дополнительные сведения развивается после удаления желчного пузыря. Наличие конкрементов в желчном пузыре ( холелитиаз Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения

Дискинезия жёлчных путей - симптомы и лечение

Что такое дискинезия жёлчных путей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Окуневой Н. Д., гастроэнтеролога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Окуневой Н. Д. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Дискинезия жёлчных путей (Biliary dyskinesia) — это нарушение оттока жёлчи, вызванное недостаточным сокращением мышц жёлчного пузыря, жёлчных протоков и сфинктеров [1] . Проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой и ощущением распирания в животе.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) относится к функциональным расстройствам. При таких расстройствах нарушается нормальная работа организма, в данном случае страдает пищеварение [5] .

Синонимы: дисфункция жёлчных путей, функциональные расстройства жёлчного пузыря, сфинктера Одди и билиарного тракта, который включает жёлчные протоки и жёлчный пузырь.

Эпидемиология

Болезни желчевыводящих путей выявляют примерно у 30 из 1000 человек, с каждым годом эти заболевания встречаются всё чаще [3] . Точная распространённость дискинезии жёлчных путей не известна. Обычно она развивается у взрослых и подростков в возрасте 13–18 лет. Женщины страдают дискинезией в 2–3 раза чаще мужчин, что связано с влиянием эстрогенов на образование жёлчных камней и моторику билиарного тракта.

Причины дискинезии жёлчных путей

Причины болезни до конца не изучены. Предполагается, что основную роль играет недостаток гормонов или ферментов, влияющих на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом нарушается движение и выведение жёлчи, повышается её вязкость и возникает воспаление [4] .

Выделяют первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

На первичные дисфункции приходится 10–15 % от всех случаев. Заболевание может возникать при генетическом нарушении чувствительности мышц жёлчных путей. Ещё одна возможная причина — нарушение нейрогуморальной регуляции (т. е. регуляции с помощью нервных импульсов и веществ, переносимых кровью и лимфой). Также при развитии первичных дисфункций большую роль играют психогенные причины: стрессы, депрессии и неврозы.

Вторичные билиарные дисфункции возникают:

на фоне других болезней органов пищеварения — например, при хроническом холецистите или поражении слизистой двенадцатиперстной кишки, из-за чего нарушается выработка гормона холецистокинина;
из-за изменения гормонального фона — при беременности, приёме гормональных контрацептивов, климаксе, избытке соматостатина и простагландинов;
при системных заболеваниях — диабете, склеродермии, амилоидозе и миастении;
после операции — по удалению жёлчного пузыря (холецистэктомии), рассечению блуждающего нерва (ваготомии) и резекции желудка.

К факторам риска дискинезии относятся:

постоянный или сильный стресс;
неправильное питание с низким содержанием жиров, избытком сахара и рафинированных продуктов;
нерегулярные приёмы пищи или соблюдение строгих диет;
употребление алкоголя;
приём антидепрессантов;
длительный приём антацидов (препаратов, которые уменьшают кислотность желудка);
болезни щитовидной железы (например, гипотиреоз и тиреотоксикоз);
низкий рН желудка; ;
хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона);
сахарный диабет I и II типа;
перегиб жёлчного пузыря и желчнокаменная болезнь.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дискинезии жёлчных путей

Основные симптомы дискинезии жёлчных путей (ДЖВП):

эпизодическая боль в правом подреберье, иногда она может усиливаться и мешать повседневной активности;
боль в животе после еды;
ощущение распирания в животе;
тошнота и рвота, в том числе из-за непереносимости жирной пищи.

Симптомы ДЖВП могут напоминать жёлчные колики:

резкая боль в правом боку может отдавать в правое плечо;
боль возникает неожиданно и также внезапно исчезает;
появляется тошнота и рвота;
снижается аппетит, чаще у детей [7] .

Патогенез дискинезии жёлчных путей

Жёлчь вырабатывается в клетках печени — гепатоцитах. Через желчевыводящие канальцы она покидает печень и достигает общего жёлчного протока. Часть жёлчи сразу попадает в двенадцатиперстную кишку, остальная направляется в жёлчный пузырь, где накапливается и концентрируется [8] .

Моторика жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязаны. Разницу давления в общем жёлчном протоке и двенадцатиперстной кишке регулирует сфинктер Одди — мышца, которая находится в фатеровом сосочке. При повышении тонуса этого сфинктера жёлчный пузырь расслабляется и происходит накопление жёлчи.

Благодаря слаженной работе мышц жёлчного пузыря и сфинктера Одди, в промежутке между приёмами пищи жёлчный пузырь заполняется жёлчью. Так он становится резервуаром, который снабжает двенадцатиперстную кишку жёлчью во время пищеварения .

При нарушении работы мышц фатерова сосочка и жёлчного пузыря повышается давление в желчевыводящей системе. Сокращения сфинктера Одди в сочетании с избыточным тонусом жёлчного пузыря приводят к резкому повышению давления в жёлчных протоках, что проявляется острой болью в животе.

При спазме фатерова сосочка и пониженном тонусе жёлчного пузыря давление нарастает постепенно, что сопровождается тупой болью в животе. При недостаточности сфинктера Одди и снижении тонуса жёлчного пузыря жёлчь застаивается и раздражает его стенку [10] .

При увеличении числа или чувствительности рецепторов холецистокинина жёлчный пузырь сокращается сильнее, давление внутри него повышается. В результате его слизистая оболочка повреждается, воспаляется и развивается холецистит.

Классификация и стадии развития дискинезии жёлчных путей

Cогласно Римским критериям IV пересмотра (2016 года), среди расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди выделяют:

Е1 – билиарную боль (Е1а — функциональное расстройство жёлчного пузыря; Е1б — функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа).
Е2 — функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа [9] .

Различают гипо- и гиперкинетическую дискинезию желчевыводящих путей.

Гиперкинетическая (гипертоническая) дискинезия возникает при слишком частом и сильном сокращении жёлчного пузыря. Сфинктеры при этом не полностью открываются, жёлчь сперва накапливается, а затем перестаёт вырабатываться, так как оставшаяся её часть ещё не прошла по протоку. При гиперкинетической дискинезии фракция выброса жёлчи составляет больше 75 % [2] . Фракция выброса — это объём желчи, который выталкивается из жёлчного пузыря, в норме она равна 70 %. Предполагается, что этот тип заболевания связан с избытком рецепторов холецистокинина, что способствует сокращениям жёлчного пузыря.

При гипокинетической (гипотонической) дискинезии стенки пузыря и протоков расслаблены, жёлчь оттекает медленнее, фракция выброса составляет около 40 %. Такая форма дискинезии чаще встречается у женщин. Риск заболевания повышается с возрастом, так как ослабевают стенки жёлчного пузыря и желчевыводящих путей [11] [12] [13] .

Осложнения дискинезии жёлчных путей

При длительном застое жёлчи может присоединиться вторичная инфекция и паразитарные заболевания: лямблиоз и описторхоз. Такие инфекции проявляются слабостью, тошнотой, рвотой, высокой температурой, сильной болью в животе, вплоть до печёночной колики.

У детей с повторяющимися билиарными симптомами (желтушностью кожи, увеличением печени, тошнотой и рвотой) чаще, чем у взрослых, развивается калькулёзный холецистит [15] [16] .

Диагностика дискинезии жёлчных путей

При диагностике дискинезии жёлчных путей проводится сбор анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Сбор анамнеза, осмотр и анализы

На приёме врач уточняет характер, частоту и расположение боли, оценивает цвет кожи и размеры печени. При выполнении анализов определяют оттенок кала и мочи.

Для диагностики используются Римские критерии IV.

Основные Римские критерии:

боль продолжается полчаса и дольше;
боль возникает в эпигастрии (верхней части живота) и/или в правом подреберье;
симптомы появляются и исчезают через разные промежутки времени;
боль мешает повседневным действиям, иногда она настолько выражена, что человек обращается за неотложной медицинской помощью;
при изменении позы и приёме препаратов, снижающих кислотность, боль уменьшается незначительно (меньше чем на 20 %).

Дополнительные Римские критерии:

боль в животе сопровождается тошнотой и рвотой, отдаёт в спину и/или под правую лопатку, может будить ото сна;
изменения в результатах анализов: общий анализ крови, как правило, в норме; в кале могут выявляться жирные кислоты и мыла; по биохимическому анализу крови видно, что повышен уровень печёночных трансаминаз, панкреатической амилазы, липазы, общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы [9] .

Инструментальная диагностика

При дискинезии жёлчных путей может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), дуоденальное зондирование, манометрия сфинктера Одди, гепатобилиарная сцинтиграфия, холесцинтиграфия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и другие методы. К обязательным обследованиям относится УЗИ, дуоденальное зондирование и рентгеновские исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет измерить диаметр общего жёлчного протока. Обследование проводят до приёма жирной пищи и спустя 45 минут. Перед УЗИ пациента просят съесть что-нибудь жирное или вводят ему холецистокинин — гормон, способствующий сокращению жёлчного пузыря. Если на УЗИ видно, что проток увеличен, значит нарушен отток жёлчи. Это может указывать на дисфункцию жёлчных путей.

Дуоденальное зондирование — это забор жёлчи из двенадцатиперстной кишки с помощью зонда для последующего исследования. С помощью этого метода можно оценить работу жёлчного пузыря и его протоков, выявить в жёлчи бактерий и паразитов, определить предрасположенность к образованию камней.

Манометрия сфинктера Одди — это измерение давления с помощью катетера, который вводят в общий жёлчный и/или панкреатический протоки. Детям манометрия не проводится из-за возможных травм и осложнений, например сквозное повреждение стенки жёлчного пузыря.

Гепатобилиарная сцинтиграфия — это радиоизотопное исследование (т. е. с использованием меченых радионуклидами соединений), с помощью которого можно определить скорость и характер движения жёлчи от печени до двенадцатиперстной кишки. При необходимости процедуру дополняют фармакологическими пробами: Нитроглицерином, Неостигмином и Морфином. Гепатобилиарная сцинтиграфия хорошо подходит для диагностики дискинезии у детей.

Холесцинтиграфия позволяет оценить движение жёлчи. Перед процедурой в организм вводят холецистокинин и безопасный радиоактивный краситель. Затем жёлчный пузырь сканируют, наблюдая за выработкой жёлчи [14] .

Холецистография — это рентгеновский метод диагностики состояния жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Благодаря введению рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод, можно рассмотреть жёлчный пузырь с протоками чётче и подробнее, чем на УЗИ.

ФГДС позволяет собрать образцы жёлчи из жёлчного пузыря и провести биопсию. Во время процедуры через рот вводят гибкую трубку, которую затем продвигают вниз по пищеводу в двенадцатиперстную кишку.

Ретроградная эндоскопическая холангиография — это обследование, которое выполняют при помощи рентгеновского и эндоскопического оборудования. Эндоскоп (гибкий длинный шланг с источником света и видеокамерой на входном конце) вводится в двенадцатиперстную кишку через рот и желудок. Далее в просвет общего жёлчного протока помещают катетер, по которому пускают контрастное вещество. Это вещество окрашивает сосуды, что будет видно на снимках. При необходимости во время процедуры из просвета общего жёлчного протока удаляют мелкие камни и устанавливают трубку, облегчающую отток жёлчи.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивный метод диагностики с помощью магнитных полей. МРХПГ позволяет получить чёткое изображение желчевыводящих путей и выявить их закупорку.

Дифференциальная диагностика

ДЖВП следует отличать от острого гастрита, жёлчных колик, острого панкреатита, острого и хронического холецистита.

Симптомы гипотонической дискинезии и дефицита сфинктера Одди схожи с проявлениями хронических болезней желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, например дуоденита, язвы желудка, кишечной непроходимости и хронического панкреатита.

Также нужно провести дифференциальную диагностику с паразитарными заболеваниями (описторхозом, клонорхозом), опухолями печёночного изгиба, спаечной болезнью, ишемической болезнью сердца, мочекаменной болезнью и неврологическими патологиями.

Лечение дискинезии жёлчных путей

Лечение ДЖВП должно быть комплексным и поэтапным, методы терапии подбираются индивидуально.

На тактику лечения влияет:

характер расстройства (гипо- или гиперкинетическая дискинезия);
степень воспаления жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и жёлчного пузыря;
выраженность симптомов.

Диета при ДЖВП

При лечении дискинезии важно соблюдать диету. Питаться нужно небольшими порциями примерно 5–6 раз в день. Следует ограничить жареную пищу, шоколад, какао, кофе и газированные напитки. При гипертонической форме рекомендуется избегать продуктов, вызывающих сокращение жёлчного пузыря: жирное мясо, рыбу, птицу, наваристые бульоны и другую жирную пищу, лук, чеснок, маринады, копчёности, горох и фасоль. При гипотонической форме в рацион должны входить овощи, фрукты, сметана, сливки, яйца, растительное и сливочное масло.

Медикаментозная терапия

Одновременно с диетой проводится медикаментозное лечение. Основная терапия ДЖВП — это желчегонные препараты. Длительность лечения индивидуальна, в среднем курс длится две недели. Затем его прерывают примерно на месяц, что позволяет предотвратить истощение клеток печени и развитие устойчивости к лекарствам.

При гиперкинетической дискинезии применяют спазмолитики, седативные средства, фитотерапию и физиотерапию (электрофорез со спазмолитиками). Врач может назначить урсодезоксихолевую кислоту, метионин, незаменимые фосфолипиды, а также препараты на основе расторопши, куркумы, артишока и тыквенных семечек. При таком типе дискинезии также показаны гепатопротекторы, которые защищают печень и протоки от повреждения жёлчью.

При гипокинетической дискинезии используют холинокинетики — препараты, повышающие тонус жёлчного пузыря. Желчегонным действием обладают многие растения: барбарис, бессмертник, стебли и почки кукурузы, стебли и корень лопуха, горькая полынь, рябина, хмель, брусника, майоран, календула, одуванчик, корень ревеня.

Препараты для лечения заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей:

Тримебутина малеат (спазмолитик), Гиосцина бутилбромид (применяют при печёночной колике). , Дигестал, Фестал, Холензим — комбинированные желчегонные средства [19] .

Тонизирующие или седативные препараты назначают, учитывая состояние нервной системы пациента. К тонизирующим средствам относится кофеин и женьшень, к седативным — бромиды, настойки валерианы и пустырника.

Также по назначению врача может проводиться тюбаж — выведение скопившейся жёлчи. Эффективен тюбаж с минеральной водой: пациент выпивает натощак 100–150 мл подогретой воды и 45 минут лежит на правом боку под тёплой грелкой. В минеральную воду можно добавлять сорбит и сульфат магния.

При ДЖВП может проводиться холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря. Операция нужна в тех случаях, когда самочувствие не улучшается после консервативной терапии. По мнению некоторых авторов, холецистэктомия не требуется, если симптомы сохраняются меньше трёх месяцев.

Перед проведением холецистэктомии потребуется полное лабораторное и инструментальное обследование, включая анализы на ферменты печени, связанный билирубин, амилазу и липазу. Результаты анализов должны быть в норме, только после этого можно проводить операцию [17] [18] .

Выделяют два вида холецистэктомии: открытую и лапароскопическую. Лапароскопическая операция безопаснее, чем открытая. Её выполняют через несколько небольших проколов в брюшной стенке с помощью специального инструмента — лапароскопа.

Открытая холецистэктомия проводится при остром воспалении жёлчного пузыря и противопоказаниях к лапароскопической операции.

Прогноз. Профилактика

Дискинезия жёлчных путей — это хроническое заболевание, но при соблюдении диеты и правильной терапии болезнь протекает без обострений. Без лечения может развиться калькулёзный холецистит и холангит.

Холецистэктомия эффективна в 80—90 % случаев. Через год после операции нормальное самочувствие сохраняется у 50–70 % пациентов [5] .

Для профилактики дискинезии нужно правильно питаться, есть меньше острой, жареной и копчёной пищи. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, не курить, быть физически активным и лечить хронические очаги инфекции.

Холецистит (Cholecystitis)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Холецистит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Холецистит – одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, представляющее собой воспалительный процесс стенок желчного пузыря. Воспаление становится следствием бактериальной инфекции (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), вирусной, застоя желчи, гельминтоза, лямблиоза, грибкового поражения. Микробная флора проникает в желчный пузырь из кишечника, через кровь или лимфу. Кроме того, встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Желчный пузырь – небольшой грушевидный орган, который располагается на нижней поверхности печени с правой стороны живота. В нем накапливается желчь, которая выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки после приема пищи и участвует в процессе пищеварения.

Камни в желчном пузыре, состоящие из холестерина, билирубина (пигмента желчи) и соли кальция, могут блокировать отток желчи из пузыря, вызывая растяжение его стенок, отек и воспаление, что приводит к возникновению боли и других симптомов острого холецистита. Также камни могут напрямую, механически раздражать слизистую оболочку стенки желчного пузыря. Смещение камня, приводящее к обострению, провоцируется тряской (при езде на автомобиле, велосипеде и т.д.), наклонами туловища, другой физической активностью.

Острый холецистит развивается в течение нескольких часов вследствие перекрытия желчевыводящего канала - это не позволяет желчи покидать орган и запускает воспалительный процесс.
Хронический холецистит характеризуется длительным прогрессирующим, вялотекущим воспалительным процессом в желчном пузыре с периодическими обострениями.

Хронический застой желчи приводит к повышению ее концентрации и выпадению в осадок холестерина с последующим образованием камней.

употребление жирной пищи, переедание, голод, нарушение режима питания;
высокое содержание липидов в крови;
семейный анамнез - желчнокаменной болезни у близких родственников;
сахарный диабет первого и второго типа;
слишком быстрая потеря веса в результате несбалансированной диеты;
ожирение;
беременность;
малоподвижный образ жизни;
стресс.

K81.0 Острый холецистит.
K81.1 Хронический холецистит.
K81.8 Другие формы холецистита.
K81.9 Холецистит неуточненный.

каменный,
бескаменный,
паразитарный.

простой,
флегмонозный,
гангренозный,
перфоративный.

хронический некалькулезный холецистит,
хронический калькулезный холецистит.

обострение,
ремиссия.

легкое течение (1-2 обострения в течение года),
средней тяжести (3-4 обострения в год).

катаральный,
гнойный.

Течение болезни включает периоды с отсутствием какой-либо симптоматики и периоды обострения, когда появляются выраженные признаки заболевания.

Симптомы острого холецистита проявляются очень ярко:

желчная колика (приступ болей в правом подреберье) начинается внезапно и продолжается более 5 часов;
лихорадка и озноб;
тошнота, рвота;
тяжелое общее состояние, чувство усталости и слабости;
сильная болевая чувствительность стенки живота в области правого подреберья;
учащение пульса и дыхания.

одним из основных симптомов хронического холецистита является тупая, ноющая (иногда резкая) боль в правом подреберье с распространением вверх в область правого плеча и шеи. Боль возникает через 1–3 часа после приема жирной пищи, употребления газированной воды, алкоголя. Она может носить приступообразный характер и продолжаться от нескольких часов до нескольких недель;
изжога, горечь во рту, сухость, постоянная отрыжка;
желтушность склер и/или кожи;
темный цвет мочи и светлый цвет кала;
отсутствие аппетита, рвота, тошнота;
вздутие живота, нарушение дефекации (возможно чередование запора и поноса);
интенсивная потеря веса.

Исследование желчного пузыря с целью диагностики состояния органа и наличия патологических изменений.

Рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить патологические изменения в брюшной полости, в том числе инородные тела и новообразования.

Введение контрастного вещества осуществляется внутривенно.

Выполнение гастроскопии и колоноскопии в ходе одного визита к специалисту позволяет получить детальное представление о состоянии всего желудочно-кишечного трак�.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий бе�.

Тест предназначен для скрининговой оценки состава и количественного соотношения фракций белка сыворотки крови методом электрофореза. Синонимы: Электрофорез �.

Фибриноген – белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Исследование направлено на оценку способности организма к тро�.

С-реактивный белок – белок острой фазы, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Синонимы: Анализ крови на СРБ; С-реактивн�.

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. Totalbilirubin; TBIL. Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий Билирубин – пигмент �.

Синонимы: Анализ крови на щелочную фосфатазу; Фосфатаза щёлочная. ALK PHOS; ALKP; ALPase; Alk Phos. Краткое описание определяемого вещества Щелочная фосфатаза Щелочная фо�.

Гамма-глутамилтранспептидаза – микросомальный фермент, участвующий в обмене аминокислот. Синонимы: Гамма-глутаматтранспептидаза; Гамма-глютаматтран�.

Аланинаминотрансфераза − внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетн�.

Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. As.

Материал для исследования Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм.

Синонимы: Холестерол, холестерин. Blood cholesterol, Cholesterol, Chol, Cholesterol total. Краткая характеристика определяемого вещества Холестерин общий Около 80% всего холестерина синт.

Синонимы: Диастаза; Сывороточная амилаза; Амилаза сыворотки. α-Amylase; AMY; AML; Diastase; 1;4-?-D-glucanohydralase; Serum amylase; Blood amylase. Краткая характеристика определяемого в�.

Синонимы: Анализа фекалий на простейших. Parasite Exam, feces; Parasitic Examination, fecal. Краткое описание исследования «Анализ кала на простейшие» Анализ кала на цис.

Синонимы: Общий анализ кала. Stool analysis, Fecal analysis. Краткая характеристика исследования «Копрограмма» Кал – конечный продукт, образующийся в результате сло�.

Лечение холецистита

Основные цели лечения хронического бескаменного холецистита - купирование болевого синдрома и воспалительного процесса в желчном пузыре, коррекция пищеварительных, обменных нарушений, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим, голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — ограничение жирной пищи и ее калорийности (диета №5, 5А), прием пищи 4–6 раз в день.
Спазмолитические и обезболивающие средства — основные препараты для лечения обострения холецистита, позволяющие облегчить желчную колику.
Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики.
Для купирования инфекционного воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра действия.
При подтверждении гельминтоза используют противогельминтные препараты.
Купирование диспептических расстройств проводят с помощью ферментных, противорвотных препаратов, подавляющих желудочную секрецию и пр.
Нарушение оттока желчи корригируется желчегонными средствами.
Если камни холестериновые, то есть вероятность их растворения с помощью препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Стандартное решение для лечения хронического калькулезного холецистита — оперативное вмешательство, которое избавляет от новых обострений и возможных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия — основной хирургический метод лечения хронического калькулезного холецистита. Удаление желчного пузыря проводится специальными инструментами через одно или несколько небольших разрезов в брюшной стенке.

Осложнения

Холецистит может повлечь за собой ряд серьезных осложнений.

Вследствие воспаления желчный пузырь может растягиваться и увеличиваться в размерах (водянка), что повышает риск его разрыва (перфорации) и развития перитонита.
Застой желчи в желчном пузыре является фактором риска инфицирования желчи бактериями, вследствие чего инфекция может попасть в кровь с развитием сепсиса.
Нарушение микроциркуляции крови в стенке желчного пузыря с дальнейшим развитием ишемии и очагового или тотального некроза стенки является причиной гангрены желчного пузыря.

эмпиема желчного пузыря — скопление гноя в полости желчного пузыря;
околопузырный инфильтрат и абсцесс — воспалительный процесс, распространяющийся за пределы желчного пузыря;
перфорация — разрыв стенки желчного пузыря с выходом его содержимого в брюшную полость.

Профилактика холецистита

Первичная профилактика заключается в исключении факторов риска, приводящих к развитию хронического холецистита, - своевременной санации желчевыводящих путей, устранении их дискинезии, раннем выявлении конкрементов в желчном пузыре и своевременном адекватном лечении, включая оперативное.

Вторичная профилактика подразумевает снижение частоты рецидивов, предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений. Активное выявление больных с клинически выраженными формами хронического холецистита, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия.

Значимую профилактическую роль играет диета - полезна малокалорийная, преимущественно растительного происхождения пища, применение растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е, которые способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих желчь, повышают сократительную функцию желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при застое желчи. Овощи, фрукты, отруби способствуют отхождению желчи, уменьшают содержание в желчи холестерина, тем самым снижают вероятность образования камней.

Клинические рекомендации «Острый холецистит». Разраб.: Российское общество хирургов. – 2021.
Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Зюбина Е.Н., Быков А.В. Оптимальные сроки хирургического лечения острого холецистита по данным доказательных исследований. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(3):12-19.
Воротынцев А.С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. «Лечащий врач». №02, 2012.

Читайте также: