Операция Якобеуса при двусторонних процессах. Операция Якобеуса при двусторонних пневмотораксах

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Операция Якобеуса при двусторонних процессах. Операция Якобеуса при двусторонних пневмотораксах

При двусторонних процессах, когда на одной стороне имеется уже пневмоторакс и наличие сращений заставляет применить торакокаустику, всегда возникает вопрос, с чего следует начинать вмешательство—с пережигания сращений или с наложения искусственного пневмоторакса на другой стороне.

Если нет особых показаний к немедленному применению операции Якобеуса (кровотечение из несжатой каверны), то всегда следует начинать вмешательство с искусственного пневмоторакса на другой стороне по следующим соображениям: после пережигания сращений, когда легкое значительно спадается, нагрузка второго легкого может способствовать активизации в нем процесса.

Накладывать пневмоторакс на другой стороне при сильно сжатом после операции легком очень рискованно, так как никогда не может быть исключена возможность образования спонтанного пневмоторакса при первичном уколе и при наличии большого коллапса на оперированной стороне больной может задохнуться от недостатка дыхательной поверхности.

Если ожидать, чтобы оперированное легкое распустилось, то придется иногда терять на это очень много времени, что может вести к дальнейшей активизации процесса. Поэтому целесообразнее до пережигания спаек наложить пневмоторакс на другой стороне, создав небольшую воздушную подушку. Такой небольшой пневмоторакс не служит препятствием даже для полного коллапса на другой стороне.

При двустороннем пневмотораксе пережигание допустимо только тогда, когда на другой стороне пневмоторакс не особенно велик; в противном случае пневмоторакс нужно уменьшить, временно прекратив поддувание. Наблюдались случаи очень тяжелой одышки, когда операция предпринималась при наличии обширных пузырей с обеих сторон.

Двустороннее пережигание спаек представляет собой одно из самых сложных вмешательств. Двусторонняя каустика производится с промежутком в 1 — 2 — 3 месяца, в зависимости от состояния больного и от возможности подготовить пузырь с другой стороны. После первой каустики нужно через некоторое время прекратить поддувание на оперированной стороне, чтобы дать возможность легкому распуститься.

Самая большая опасность — это допустить полное исчезновение пузыря, поэтому в таких случаях необходимо самое тщательное наблюдение с постоянным рентгенологическим контролем. Когда на оперированной стороне остается небольшой пневмоторакс, начинают подготовку пузыря на противоположной стороне. Частыми, а иногда ежедневными поддуваниями доводят давление в плевральной полости до атмосферного. В большинстве случаев у больных наблюдается довольно значительная одышка как во время самой операции, так и в первые дни после нее. Если пережигание произведено полностью, то лучше тут же, на операционном столе, удалить избыток воздуха.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Современные возможности видеторакоскопии

Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата. Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций приведены в таблице 1

Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций
Диагностические показания

Плевральный выпот неясной этиологии
Узловое образование в легком неясной природы
Интерстициальное заболевание легкого
Уточнение гистологического типа опухоли при наличии опухолевого процесса
Оценка распространенности опухолевого процесса
Стадирование опухолевого процесса по распространению на лимфоузлы
Оценка внутригрудного инфекционного процесса

Спонтанный пневмоторакс
Буллезная болезнь
Пневморедукция
Длительное отсутствие паренхиматозного аэростаза
Доброкачественная опухоль легкого
Резекция легкого при метастатической опухоли (по строгим показаниям)
Резекция легкого при первичной опухоли (по строгим показаниям)

Удаление кист средостения
Удаление опухолей средостения (по строгим показаниям)
Эзофагомиотомия
Дренирование перикарда при перикардиальном выпоте
Резекция пищевода при раке (по строгим показаниям)
Удаление доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома)
Тимэктомия при миастении
Лигирование грудного лимфатического протока при хилотораксе
Симпатэктоми и спланхникэктомия

Дренирование плевральной полости при фрагментированном выпоте
Дренирование и декортикация при ранней эмпиеме
Плевродез

Чрезмерная облитерация плевральной полости
Невозможность осуществить однолегочную вентиляцию
Обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого
Проведенная предоперационная индукционная химио и химио-лучевая терапия
Выраженная коагулопатия

Планирование и обеспечение видеоторакоскопической операции

Подготовка пациента и интраоперационное ведение
Подготовка пациента и его положение на операционном столе не отличаются существенно при большинстве видеоторакоскопических операций. Как правило, это положение больного на боку, что обеспечивает рациональное размещение торакопортов или минидоступов, а также обеспечивает возможность быстрой конверсии в открытую операцию при невозможности завершить вмешательство видеоторакоскопически. Иное положение на операционном столе всегда планируется заранее, в частности при выполнении сочетанной медиастино-торакоскопии и при двусторонних вмешательствах (симпатэктомия, двусторонняя лимфаденопатия). Положение торакопортов и вспомогательной миниторакотомии может существенном варьировать от случая к случаю. Примерно в 15% проведение видеоторакоскопии изначально несет риск конверсии в открытую операцию по ряду причин, включая наличие выраженного спаечного процесса, невозможность локализовать опухолевый процесс в легком, необходимость обширной резекции, неосуществимой торакоскопически. С опытом возможность перехода к открытой операции предсказывается намного лучше и число конверсий снижается. В связи с риском конверсии каждого пациента необходимо предупреждать о возможности торакотомии и производить кардиореспираторную оценку переносимости торакотомии. Видеоторакоскопию всегда производят под общим обезболиванием. При очень ограниченном числе оперативных вмешательств включая биопсию плевры, возможно, оперировать под эндотрахеальным наркозом и однопросветной интубационной трубке. В большинстве же случаев требуется однолегочная вентиляция. Степень интраоперационного мониторирования зависит от объема вмешаетельства, однако пульс-оксиметрия должна производиться во всех случаях, также как и мониторирование ЭКГ. Установка катетера Фолея показана при всех видеоторакоскопических операциях из-за возможной их длительности и потенциальной возможности конверсии в открытую операцию.

Инструментарий и оборудование

Для проведения видеоторакоскопических операций необходимы:

1. Видеооборудование; 2. эндоскопы и видеопорты; 3. Сшивающие аппараты; 4. Торакальные инструменты (легочные зажимы, диссекторы, ретракторы) 5. Различные устройства для коагуляции тканей (электрокоагуляторы, лазеры, аргоновая установка). В связи с возможностью конверсии в открытую операцию комплект инструментов для открытой операции должен быть всегда наготове.

Видеооборудование. Нет существенных отличий по требованию к видеооборудованию по сравнению с лапароскопией. Единственным отличием можно считать повышенную потребность во втором мониторе, который кабелем соединяют с основным и располагают перед ассистентом, что позволяет всей операционной бригаде следить за ходом операции не отрываясь от операционного поля.

Эндоскопы и торакопорты. Большинство операций выполняют с помощью прямонаправленного телескопа 0°. Телескоп с боковым направлением 30°, может быть полезным при операциях на переднем и заднем средостении. В дополнении к стандартным 10 мм телескопам в настоящее время стали доступными 5 мм телескопы. Более новым оборудованием считается видеоторакоскоп, устройство, в котором чип видеокамеры располагается на дистальном конце телескопа, что позволяет значительно увеличить четкость изображения. Малодоступным из-за высокой цены являются гибкие торакоскопы, внешне напоминающие фиброскопы, но имеющие более ригидный конец, позволяющий всесторонне осматривать плевральную полость. Канюли, используемые для торакоскопии (торакопорты) отличаются от применяемых в лапароскопии, поскольку в торакоскопии нет необходимости в герметичности плевральной полости и удержание пневмоторакса. Особо привлекательны гибкие торакопорты, позволяющие вводить в плевральную полость изогнутые инструменты.

Сшивающие аппараты (стаплеры). Оптимальным является использование эндоскопических стаплеров, исходно разработанных для формирования кишечных анастомозов Endo-GIA. Данные аппараты доступны по длине от 30 до 60 мм и глубине скрепок 2,5, 3,5 и 4,8 мм. При активации аппарата происходит разрезание сведенных тканей между тройным рядом скобочного шва. Данное обстоятельство делает данный аппарат очень полезным при рассечении легочной паренхимы в обеспечении надежного гемостаза и пневмостаза. К сожалению, из-за высокой стоимости данные аппараты удается использовать намного реже, чем того хотелось бы. Более экономным является использование стандартных сшивающих аппаратов типа УО. Однако, для их введения в плевральную полость требуется выполнение более широкого доступа (до 56 см в длину).

Инструменты. Большинство инструментов используемых в настоящее время при выполнении видеоторакоскопии были разработаны для нужд лапароскопической хирургии, и не совсем отражают потребности торакальной хирургии. Из специальных инструментов следует отметить, изогнутые инструменты (зажимы, диссекторы, ножницы и т.п.) которые благодаря своему изгибу позволяют достигать любой участок плевральной полости, однако, их введение возможно только через пластиковые гибкие торакопорты или через миниразрезы. Возможность оперировать через миниразрезы, без использования торакопортов, позволяет применять при выполнении видеоторакоскопических операций широкий спектр традиционных хирургических инструментов, как обычных, так и слегка модифицированных применительно к видеоторакоскопии.

Устройства для коагуляции тканей. Наиболее часто используется традиционная электрокоагуляция и резка. Полезным является применение лазеров, особенно Nd:YAG лазеров. Их применение позволяет резецировать узловое образование на легком при его расположении на плоской поверхности, когда использование стаплеров затруднительно. Аргоновый коагулятор также желательно иметь в операционной при выполнении видеоторакоскопической операции, особенно для гемостаза диффузно кровоточащих поверхностей грудной стенки и легкого при декортикации.

Основы хирургической техники

Важным является полный отказ от использования реберного ретрактора, т.к. в этом случае неизбежна травма межреберного нерва с вытекающими из этого последствиями. Данная базовая концепция модифицируется в каждом конкретном случае в зависимости от вида операции и локализации патологического очага.

Видеоторакоскопические операции при заболеваниях плевры

Основные диагностические и лечебные вмешательства можно сделать из двух торакопортов, включая биопсию, химический плевродез при злокачественном плеврите, устранение фрагментации и дренирование при эмпиеме плевры. Альтернативной техникой является использование операционного торакоскопа с инструментальным каналом. Наряду с преимуществом одного разреза данный метод не совсем адекватен при выполнении дренирования и санации плевральной полости. При эмпиеме плевры определенные модификации могут быть внесены при введении торакопортов из-за возможной фрагментации и частичной облитерации плевральной полости.

В выборе места введения торакопорта значительную помощь оказывает компьютерная томография и ультразвуковое сканирование плевральной полости.

Краевая (клиновидная) резекция легкого

Данное вмешательство показано при диффузных заболеваниях легкого требующих гистологического подтверждения, очаговых образованиях легкого неясного генеза, в ряде случаев для проведения метастазэктомии (особенно при метастаза рака толстой кишки) и в отдельных случаях рака легкого. Наиболее эффективно данная операция производится при использовании эндоскопических сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения сшивающего аппарата.

При расположении узлового образования на широкой поверхности легкого выполнение типичной клиновидной резекции может оказаться невозможным, без значительной деформации легкого. В этом случае предпочтительна техника эндокопической прецизионной резекции с последующим гемостазом с помощью лазера или аргоновой установки, аппликаций тахокомба. Желательным является и ушивание плевральной поверхности с использованием эндоскопических приемов.

Видеоторакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе и буллезной эмфиземе

Видеоторакоскопия очень широко используется для лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса. Для резекции буллезно измененного участка легкого оптимальным является использование сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения традиционного сшивающего аппарата. Малая травматичность вмешательства позволяет использовать метод даже в случае первого эпизода пневмоторакса. Определенные проблемы могут возникнуть в послеоперационном периоде в связи с негерметичностью механического шва, что требует длительной аспирации. Вариантов плевродеза предложено достаточно много, но оптимальным является частичная апикальная плеврэктомия, приводящая к плевродезу в наиболее рискованной части легкого и одновременно сохраняющая возможность к выполнению торакотомии в последующем.

Видеоторакоскопические операции при эмфиземе легкого

Проведение пневморедукции при эмфиземе легкого стало в последнее время методом выбора в лечении отобранной категории больных с терминальной эмфиземой легкого. Применение видеоторакоскопии позволяет избежать стернотомии и сделать операции более легко переносимой.

Видеоторакоскопия при проведении анатомических резекций легкого

Анатомические резекции легкого с использованием видеоторакоскопической техники всегда производится в сочетании со вспомогательной миниторакотомией и требует полноценного обеспечения сшивающими аппаратами, поскольку ненадежный механический шов может привести к катастрофическому кровотечению. В ностоящее время значительная дороговизна полноценных эндоскопических сшивающих аппаратов делает практически невозможным в условиях России проведение подобных операций. Следует отметить, что и в других странах сохраняется сдержанное отношение в отношении видеоторакоскопической лобэктомии при раке легкого, поскольку обеспечить полноценную абластичность и радикализм вмешательсва можно в большей степени при традиционном подходе, а последствия нерадикальной операции при раке намного превосходят по значению преимущества миниинвазивного подхода. Место видеоторакоскопии в лечении рака легкого, таким образом, требует уточнения.

Видеоторакоскопия при операциях на пищеводе

Оптимальным видеоторакоскопическим вмешательством при патологии пищевода является удаление лейомиомы пищевода. При данной операции в наибольшей степени высвечиваются преимущества видеоторакоскопии по сравнению с открытой операцией, поскольку травматичность доступа (торакотомия), в разы превосходит травматичность собственно лечебного этапа операции. При выполнении данной операции оптимальным является использование одновременного эндоскопического контроля со стороны просвета пищевода. Использование видеоторакоскопии для выполнения резекции пищевода доказало свою возможность, однако, до настоящего времени окончательно не сделан вывод о полноценности метода в отношение онкологического радикализма.

Видеоторакоскопические операции при перикардиальном выпоте

Частичная периакардэктомия может быть выполнена полностью торакоскопически, что позволяет избежать как торакотомии, так и стернотомии. Однако, при нестабильно гемодинамике лучше прибегнуть к субксифоидальному доступу, а при наличии констриктивного процесса или сращений, выявленных во время операции к традиционному методу.

Видеоторакоскопические операции при кистах и опухолях средостения

Оптимальным является использование видеоторакоскопии при опухолях и кистах заднего и медиального отделов средостения особенно с учетом их преимущественно доброкачественного характера. Отработана и техника торакоскопической тимэктомии при миастении. Следует однако учесть, что в связи со значительной инвазивностью тимом, выявление при дооперационной компьютерной томографии тимомы в сочетании с миастенией требует более осторожного отношения к выбору метода оперирования. Операции по поводу кист средостения всегда могут быть выполнены торакоскопически. Во избежание рецидива кисты желательно ее полное удаление, но при наличии плотных сращений стенок кисты с окружающими структурами достаточным может быть иссечение доступных стенок и коагуляция внутренней выстилки.

Видеоторакоскопия при травме груди

Основным противопоказанием к проведению видеоторакоскопии при травме груди является гемодинамическая нестабильность больного, свидетельствующая о повреждении крупных сосудов и требующая немедленной торакотомии. Во всех остальных случаях Видеоторакоскопия может с успехом применяться для диагностики и лечения повреждений диафрагмы, умеренных кровотечений обусловленных повреждений грудной стенки и легкого, для контроля за состоянием легкого при длительном продувании, для устранения свернувшегося гемоторакса.

Видеоторакоскопическая симпатэктомия и спланхникэктомия

Видеоторакоскопическая симпатэктомия является примером «золотого стандарта» торакоскопических операций. Если традиционно выполненная симпатэктомия относилась к достаточно травматичным вмешательствам, то эндоскопическая торакальная симпатэктомия может производиться практически в амбулаторных условиях, причем двусторонне. Спланхникэктомия при злокачественном болевом абдоминальном синдроме обусловленном раком поджелудочной железы в связи с малой травматичностью вмешательства также является высокоэффективной операцией.

Потребность в миниинвазивной хирургии в настоящее время постоянно растет, что не в последнюю очередь связано с предпочтениями пациентов. Вместе с тем, нельзя допустить чтобы стремление выполнить операцию видеоторакоскопически превалировало над клинической целесообразностью. Последнее особенно относится к лечению злокачественных опухолей, поскольку последствия нерадикальной операции намного серьезнее травмы от торакотомии. Несмотря на мининвазивность видеоторакоскопических операций их преимущества перед традиционными с точки зрения стоимостных отличий еще требуют подтверждения, последнее особенно относится в операция повышенной сложности лобэктомии, эзофагэктомии и тимэктомии. Важное значение имеет и подготовка врача проводящего видеоторакоскопическое вмешательство. По нашему мнению видеоторакоскопию может производить только торакальный хирург, прошедший подготовку по эндоскопической хирургии и способный принять правильное интраоперационное решение при возникновении осложнений. Осложнения возникающие при торакальных операциях имеют как правило немедленное жизненное значение, в отличие от большинства других оперативных вмешательств. Поэтому видеоторакоскопию может выполнять только хирург способный произвести немедленную торакотомию и устранение осложнения.

Видеоторакоскопическая хирургия в настоящее врем стала неотъемлемой частью торакальной хирургии и дело ближайших лет в окончательном определении ее возможностей и ограничений.

Требования к операции Якобеуса. Эффективность искусственного пневмоторакса

Клинические наблюдения приводят нас к заключению, что искусственный пневмоторакс при наличии сращений никогда не может быть надежным. Эти больные склонны к постоянным вспышкам, пневмоплевритам, кровохарканиям и т. д. А самое главное это то, что в таких случаях по прекращений искусственного пневмоторакса чаще всего наступает рецидив туберкулезного процесса.
Веран считает, что при полном коллапсе стойкое излечение наступает в 98%, а при наличии сращений, мешающих спадению пораженной части легкого, почти во всех случаях наблюдается рецидив процесса.

Рентгенологические исследования приводят к тому же заключению. Першина, обследовавшая рентгенологически ряд больных, закончивших лечение искусственным пневмотораксом, обнаружила рецидив туберкулезного процесса именно в тех случаях, когда искусственный пневмоторакс был наложен при наличии плевральных сращений.

Очень интересны наблюдения Кочновой, обследовавшей рентгенологически 102 больных; у 73больных искусственный пневмоторакс дал полный клинический успех. Томографические исследования больных, у которых искусственный пневмоторакс применялся при наличии сращений, обнаружили распад.

На основании своих исследований Кочнова приходит к заключению, что «длительный клинический эффект и удовлетворительный в механическом отношении коллапс легкого при пневмотораксе со спайками довольно часто не соответствуют анатомической полноценности лечебного пневмоторакса».

Патологическая анатомия подтверждает те выводы, к которым приводят нас клинико-рентгенологические исследования. Скарпатти описывает 5 случаев, в которых искусственный пневмоторакс привел к полному клиническому выздоровлению, несмотря на наличие сращений; в дальнейшем было обнаружено наличие активных казеозных очагов у основания каждого сращения.

В одном случае двустороннего пневмоторакса на той стороне, где сращения отсутствовали, в легком не было обнаружено туберкулезных изменений, на другой же стороне, где были сращения, у основания их имелись активные казеозные очаги.

Маурером опубликованы данные вскрытия 5 умерших, у которых искусственный пневмоторакс был неполноценным вследствие сращений. Так же как Скарпатти, он обнаружил активные туберкулезные очаги только у основания сращений.

Таким образом, клинико-рентгенологические и патологоанатомические исследования приводят к одному и тому же выводу, и мы считаем себя вправе утверждать, что наличие сращений даже при клинически вполне эффективном искусственном пневмотораксе является абсолютным показанием к торакоскопии.

Следует упомянуть о тех случаях, когда при полном коллапсе легкого каверна продолжает зиять. Мы знаем, что каверна не сжимается тогда, когда вокруг ее стенки имеется инфильтрированная ткань или когда стенка каверны фиброзно изменена.

В первом случае каверна по мере рассасывания инфильтрата может спасться, во втором случае никаких надежд на сжатие каверны не может быть, поэтому нужно своевременно прекратить пневмоторакс и думать о каком-либо другом вмешательстве, ибо такой пневмоторакс ничего, кроме вреда, принести не может. Но в каждом случае окончательное решение вопроса о необходимости прекращения пневмоторакса может быть принято только после тщательной торакоскопии. Нередко в таких случаях удается найти незначительные тяжи, совершенно не обнаруживаемые на рентгенограмме, после устранения которых каверна быстро спадается.

Техника торакоскопии. Анестезия при торакоскопии

Для того чтобы операция проходила без реакции со стороны больного, необходима прежде всего хорошая анестезия, особенно в тех случаях, когда операция продолжается длительное время. Всякая добавочная анестезия уже во время операции обычно не достигает цели, поэтому в каждом отдельном случае обезболивание необходимо производить сразу самым тщательным образом. Если анестезия проведена небрежно, операция чрезвычайно затрудняется, а в некоторых случаях просто не может быть доведена до конца, так как натуживание и крик больного сейчас же вызывают расширение легкого. При этом не только закрывается операционное поле, но имеется еще опасность ранения легкого инструментами. Особое значение это имеет в тех случаях, когда приходится производить каустику при небольшом пневмотораксе.

Больной лежит на здоровом боку, под который подкладывают небольшой валик для лучшего выпячивания пораженной стороны и расширения межреберных промежутков. Руку больной поднимает вверх и сгибает в локте, ладонь кладет на ухо.

Тонкой иглой анестезируют кожу на протяжении 1—1,5 см вдоль того межреберья, через которое предполагается провести инструмент. После этого иглу ставят перпендикулярно и медленно продвигают через ткани в глубину, причем во время продвижения все время вводят раствор новокаина. Таким образом осуществляется послойная анестезия мягких тканей и костальной плевры. После этого иглу слегка выдвигают и направляют сначала в одну сторону межреберья, а потом в другую, куда вводят по 1,5—2 см3 1% раствора новокаина для анестезии межреберного нерва. Такой способ анестезии дает полное обезболивание длительностью до 1—1% часов — срок, совершенно достаточный для пережигания самых сложных сращений.

Стремясь избежать ранения легкого троакаром, что возможно при небольшом пневмотораксе, мы пользуемся таким методом: длинную иглу вместе со шприцем, наполненным новокаином, вводят в плевральную полость. Нахождение иглы в полости подтверждается поступлением в шприц воздуха при выдвигании поршня. Чтобы убедиться в том, что игла находится не в легком (так как из легкого тоже может поступать воздух), вливают небольшое количество раствора новокаина. Если игла находится в плевральной полости, больной никак не реагирует на вливание новокаина, если же игла находится в легком, то при попадании туда новокаина больной сейчас же закашляется. Этот способ неоднократно выручал нас в тех случаях, когда пузырь был мал и не особенно четко контурировался на рентгеновском снимке.
Анестезию самих сращений мы никогда не применяем и находим ее совершенно излишней, так как сращения почти совершенно безболезненны.

По окончании анестезии делается небольшой разрез кожи для более легкого прохождения инструмента и в плевральную полость вводится троакар. Вводить троакар следует осторожно, чтобы он не вошел слишком глубоко в плевральную полость и не ранил легкое. Лучше всего ввести троакар настолько, чтобы самый конец его вошел в плевральную полость, а после извлечения стилета троакара канюлю можно совершенно безопасно продвинуть глубже.

Чрезвычайно важно правильно выбрать место для введения торакоскопа и особенно каутера. Рентгенологическое исследование никогда не дает нам точных указаний относительно направления сращений; кроме того, тонкие тяжевидные и мембранозные сращения могут быть не замечены во время рентгеноскопии даже тогда, когда они идут в боковом направлении.

При введении торакоскопа нужно руководствоваться следующим: 1) торакоскоп должен находиться на расстоянии не меньше 5 см от сращения. Ничто так не мешает работать, как близость сращения от торакоскопа, ибо это ограничивает подвижность торакоскопа в плевральной полости и нередко мешает рассмотреть все сращение до прикрепления его к грудной клетке; 2) ось торакоскопа должна итти параллельно главному сращению.

Наилучшим местом для введения торакоскопа является пространство, расположенное между передней и задней подмышечной линией. Мы всегда руководствуемся следующим правилом: при операции справа мы вводим торакоскоп по задней или средней подмышечной линии на различной высоте, в зависимости от расположения сращений; при операции слева торакоскоп вводится по передней или средней подмышечной линии. Из этих мест нам удавалось всегда, за очень редкими исключениями, достаточно хорошо осмотреть все сращения.

Проколы в боковой части грудной стенки имеют еще то большое преимущество, что боковая часть пневмоторакса всегда безошибочно определяется во время рентгеноскопии. При верхушечных сращениях мы часто пользуемся проколом в подмышечной впадине. В очень редких случаях приходится пользоваться проколом по лопаточной линии. Что касается места прокола для каутера, то, так сказать, классическими местами нужно считать переднюю и среднюю подмышечные линии, откуда по крайней мере в 80% случаев можно правильно подойти каутером к сращению.

Каутер должен быть направлен обязательно перпендикулярно к сращению по причинам, о которых будет сказано ниже. При проколах нужно иметь в виду возможность ранения a. intercostalis и a. mammariae internae. Чтобы избежать ранения a. intercostalis, троакар следует вводить наклонно от верхнего ребра к нижнему, а чтобы не ранить a. mammaria interna, надо вводить троакар на один поперечный палец кнаружи от сосковой линии.

Показания к операции Якобеуса. Цель операции Якобеуса

Главная цель операции Якобеуса заключается в устранении тех препятствий, которые мешают спадению каверны. В большинстве случаев показания к этой операции устанавливаются на основании рентгенологического исследования (снимков и просвечиваний), показывающего наличие сращений между легким и грудной стенкой.

Конечно, если бы мы подходили к операции Якобеуса только с этой точки зрения, то и тогда она себя вполне оправдывала бы, но, несомненно, не были бы использованы все те возможности, которые нам открывает эта операция.

На торакокаустику следует смотреть не только как на способ, дающий возможность путем уничтожения сращений усилить эффективность искусственного пневмоторакса, но как на прекрасный диагностический метод, позволяющий изучить состояние плевральной полости и часто правильно оценить те многочисленные клинические симптомы, которые сопутствуют искусственному пневмотораксу.

В тех случаях, когда по тем или иным причинам мы не можем уничтожить сращения, торакоскопия дает нам возможность более точно и обоснованно установить показания к другим хирургическим вмешательствам.
Если принять принцип, что хирургия туберкулеза легких есть главным образом хирургия каверны и если, кроме того, учитывать, что. искусственный пневмоторакс в подавляющем большинстве случаев накладывается тогда, когда каверна уже образовалась, то необходимо прежде всего ответить на следующие вопросы:

1) предпринимать ли операцию Якобеуса тогда, когда имеется несжатая каверна с тяжами, но бациллы Коха отсутствуют и состояние больного вполне удовлетворительное;
2) оперировать ли в тех случаях, когда рентгенологическое исследование каверны не обнаруживает, но больной продолжает выделять бациллы Коха;
3) производить ли операцию тогда, когда каверны не видно и больной не выделяет палочек Коха, но на рентгенограмме совершенно ясно определяются сращения. На все эти вопросы нужно ответить положительно.

Некоторые авторы придерживаются того мнения, что оперировать следует только тогда, когда больной выделяет бацилл Коха. С этим мнением ни в коем случае согласиться нельзя, так как отсутствие бацилл Коха при несжатой каверне представляет собой явление случайное и отмечается почти исключительно в тех случаях, когда больной или совсем не выделяет мокроты, или выделение ее ничтожно.

В настоящее время уже ни у кого не может быть сомнений в том, что если при наличии искусственного пневмоторакса имеется несжатая каверна, то такой пневмоторакс, несмотря на клиническое благополучие больного и отсутствие бацилл Коха, не может считаться эффективным и должны быть приняты все меры с целью закрытия каверны.

Читайте также: