Определение площади ожога. Некрэктомия

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой

Отделение термической травмы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
г. Москва.

Введение

Основной проблемой современной комбустиологии является лечение больных с глубокими и обширными ожогами. В настоящее время проведение раннего хирургического лечения глубоких ожогов является аксиомой, поскольку исходы ожоговой болезни напрямую зависят от сроков восстановления кожного покрова. (А.А. Алексеев, 1993,1999; А.И. Григорьев с соавт.1996; Н.И. Атясов 1989; 1999; С.И.Воздвиженский с соавт., 1999; К.У. Ашкрафт., Т.М. Холдер., 1996; R.Fratianne., C.Brandt.,1997).

Вместе с тем остаются спорными вопросы о сроках и объеме некрэктомий, способах и времени закрытия раневой поверхности. До конца не выяснено влияние ранних оперативных вмешательств на течение и исход ожоговой болезни. Отсутствуют и четкие объективные критерии подговленности пострадавших от ожогов к неотложному хирургическому вмешательству (С.И.Воздвиженский с соавт.,2001; О.В.Марковская.,2001).

Несомненная актуальность перечисленных выше вопросов побудила нас к проведению данного исследования.

Материалы и методы

В отделении термической травмы ДГКБ N 9 и НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы проведен анализ результатов хирургического лечения 47 обожженных детей в возрасте до 14 лет с площадью поражения от 30 % до 85% поверхности тела.

Для определения площади ожога пользовались расчетом поверхности тела у детей в зависимости от возраста по Ланду и Броудеру. Глубину поражения определяли по выраженности сосудистой реакции на раневой поверхности, зависящей от циркуляции крови в микрососудах кожи. Выбор данного метода обусловлен точностью и простотой применения.

Для характеристики глубины повреждений тканей использовали четырехстепенную классификацию, принятую XXYII съездом хирургов в 1960 г., согласно которой ожоги делятся на 4 степени глубины с разделением 3 степени на две подстепени (А и Б).

Этиологической причиной ожогов у 26 (55.3 %) больных был кипяток, у 17 (36.2 %) — пламя, у 2 (4.3 %) — электричество, у 1 (2.1%) — химические вещества, у 1 (2.1%) — горячее масло.

В зависимости от сроков хирургического лечения больные были разделены на две группы. В первую группу включены 25 (53.2%) детей, которым была осуществлена неотложная хирургическая некрэктомия с одновременной или отсроченной аутодермопластикой, после выхода из шока, на 2-3 сутки после ожоговой травмы. Во вторую группу вошли 22 (46.8%) пациента, которым проводилось хирургическое лечение после 4-х суток с момента получения ожога.

Сразу же после поступления больных, в реанимационном отделение под общим обезболиванием выполнялась катетеризация центральных вен, на ожоговые раны накладывались влажно-высыхающие повязки с гидрокортизоновой суспензией (фурацилин 1:5000 — 500, гидрокортизон — 125мг, антибиотики). Проводилась противошоковая, симптоматическая, антибактериальная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. После стабилизации общего состояния и выхода больного из ожогового шока, определения глубины поражения выполнялось оперативное вмешательство.

Операции у всех больных осуществлялись под общим обезболиванием. В зависимости от глубины и площади ожогового поражения применяли различные типы раннего хирургического лечения:

тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (удаление некроза проводилось до глубоких слоев дермы ) у 19 больных.
тангенциальное «очищение» с отсроченной аутодермопластикой на гранулирующую рану (удаление некроза проводилось до подкожной жировой клечатки) у 9- больных.
фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (удаление некроза проводилось до фасции) у 1- больного.
комбинированная некрэктомия (тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, тангенциальное очищение, фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой) у 18 -больных.

Результаты проведенного исследования

Больным 1-й группы после выведения из ожогового шока и стабилизации общего состоянии на 2-3 сутки после травмы производилась неотложная хирургическая некрэктомия. Общая площадь ожогового поражения составляла от 30 до 75 % поверхности тела, площадь глубоких ожогов — от 5 до 65%.

Пациентам 2 группы хирургические некрэктомии произведены на 4 сутки и позже после получения травмы. Общая площадь поражения составляла от 30 до 85 % поверхности тела. Площадь глубоких ожогов — от 5 до 80 %.

Наиболее частым осложнением ожоговой болезни был сепсис с развитием пневмонии, который был выявлен у 11 больных из 2 группы. Площадь ожоговых ран у этих больных составляла от 30 до 85 % поверхности тела. В 3 случаях сепсис с развитием пневмонии отмечен в стадии токсемии (на 6 — 10 сутки после травмы), и у 8 пациентов — в стадии септикотоксемии (на 15 сутки и более). У 2 пострадавших наблюдалась инфекционно-токсическая кардиопатия, в 4 случаях развилась ожоговая энцефапопатия.

Средний койко-день у больных 1 группы составил — 28,2 дней, у больных 2 группы -54,6 дня. Летальность в первой группе составила 4% (1 ребенок с площадью поражения 70% поверхности тела), во второй — 13,6% (3 детей с площадью ожогов 50-80% поверхности тела).

При микробиологическом исследовании ожоговых ран у большинства больных первой группы на 1-2 сутки после травмы отмечен рост моновалентной микрофлоры. Во второй группе в большинстве случаев наблюдался рост микробных ассоциаций (Таблица N2). Следует отметить, что у больных 1 группы на 1-2 сутки после травмы лишь в 5 случаях обнаружен рост микрофлоры, в то время как во 2 группе рост микрофлоры был выявлен в 91% случаев. У пациентов 1 группы уровень микробной обсемененности в основном был ниже 101 микробных тел на 1 см2 поверхности ран. Критический уровень обсемененности 105 отмечен только у 1 больного 1 группы, во 2 группе превышение критического уровня отмечено у 6 пациентов.

Таблица N1. Распределение больных по видам оперативных вмешательств

Таблица N2 Сравнительная характеристика микробного пейзажа ожоговых ран

Вид микрофлоры

Традиционная методика лечения пострадавших с термической травмой, рассчитанная на самопроизвольное отторжение ожогового струпа и поэтапную бескровную некрэктомию недостаточно эффективна в основном из-за длительности процесса лечения (в среднем 3 — 4 недели после получения ожога), что нередко ведет к генерализации инфекционного процесса и развитию раневого истощения. (С.И. Воздвиженский с соавт., 1993;А.А. Алексеев с соавт.,1997; A.Ris et. all., 1995; O.Dmitrienko.,1997; A.Roberts., 1997).

Преимущество применения ранней хирургической некрэктомии состоит в том, что в результате её применения прерывается развитие ожоговой болезни, так как устраняется источник её развития, уменьшается частота гнойно-септических осложнений и сокращаются сроки заживления ран. (Х.Ф. Карваял., Д.Х. Паркс., 1990; Н.И. Атясов., 1992; 1999; D.J.) Klein, 1995; D.N. Ahrenholz, 1995; S. Mzezewa et.all., 1999)

Основной причиной смерти тяжелообожженных являются осложнения ожоговой болезни, частота развития которой находится в прямой зависимости от длительности существования ожоговых ран, в особенности ран с нежизнеспособными тканями. Поэтому, несмотря на широкий арсенал комплексной терапии, позволяющей во многом предотвратить выраженные нарушения со стороны жизненноважных органов и систем, основным в лечении пострадавших с глубокими обширными ожогами является восстановление утраченного кожного покрова оперативным путем в возможно ранние сроки (М.Е.Харковер.,1992; Л.И. Будкевич .,1999; A.Munster et. all., 1994)

В настоящее время нет единой точки зрения на роль ранней некрэктомии в системе активного хирургического лечения обожженных. (А.Г. Баиндурашвили.,1993; С.И. Воздвиженский с соавт., 1993; 1997, 1999; С.П. Пахомов, 1997; Л.И.Будкевич., 1998; D.Herdon., D.Parks.,1995; J.Still.,et.all.1997). По мнению ряда авторов,( С.И.Воздвиженский с соавт, 2001: Л.И.Будкевич с соавт, 2001; В.А. Амниев с соавт.,2001; JM. Still at al., 1996 ), в асептической ране, образующейся после иссечения некротических тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожного трансплантата, что сокращает сроки лечения и улучшает функциональные результаты. Интерес к этому методу возрос после создания современных дерматомов, что позволило иссекать некротические ткани на значительной площади (Н.Д.Казанцева с соавт.1983; J.Midnez et.all.,1996). Раннее иссечение некротических тканей оказалось особенно перспективным при локализации ожогов IIIБ степени в области крупных суставов, кистей и стоп, так как позволяет проводить раннюю реабилитацию и восстановить их оптимальную функцию. (Е.Ч.Ахсахалян с соавт., 1997; 1999; K.Singh.,M. Prasanna.,1995). Отдельные хирурги проводили раннее иссечение и при ожогах IIIА с целью профилактики рубцовых изменений и сокращения сроков лечения.

Первоначально наиболее широкое признание ранняя некрэктомия при обширных глубоких ожогах IIIБ степени получила зарубежом (Z.Janzekovic.,1968; B. Haynes.,1969; D.Jackson et.all.,1972; A .Shahin et.all., 1998). В нашей стране этот метод использовался в основном при ограниченных глубоких ожогах (Л.Н.Соколов .,1963). И лишь в последнее десятилетие в нашей стране ранняя хирургическая некрэктомия стала выполняться при обширных ожогах, в том числе и у детей. (Н.Д. Казанцева с соавт.,1983).

Следует отметить, что сроки проведения хирургических некрэктомий у обожженных продолжают обсуждаться и сегодня. По мнению ряда исследователей, наиболее оптимальным сроком для иссечения некротических тканей являются 5-7 сутки после получения травмы (А.Н. Орлов, 1973; А.Б. Шейнбрг.,1993; 1997; М.Ю. Коростелев с соавт., 1999; B.Celikoz et.all.,1999). К этому времени становится наиболее отчетливой граница глубокого ожога и отмечается улучшение общего состояние. Некоторые авторы предлагают проводить некрэктомию на 7-14 сутки после травмы (М.И. Кузин с соавт.,1982; Ю.И. Тюрников с соавт., 1999; G.Belba et.all.,1998).

Вместе с тем, сторонники проведения некрэктомии в течение первых суток и даже часов после ожога считают наиболее оправданным срочное удаление некротических тканей, до развития инфекции выводных протоков кожных желез и тромбоза мелких сосудов в зоне ожога (Z.Guo. et all.,1993).

По данным нашей клиники (С.И.Воздвиженский с савт., 2001; Л.И. Будкевич с соавт., 2001), наиболее благоприятным периодом для проведения оперативного вмешательства у детей с обширными ожогами являются 2-3 сутки с момента получения травмы, после выхода из шока, когда еще сохраняются компенсаторные возможности организма и состояние больных остается стабильным. Данный факт был также подтвержден результатами анализа частоты осложнений у больных, оперированных в различные сроки ожоговой травмы. Наряду с этим, было установлено, что внедрение в педиатрическую практику метода хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой способствовало прерыванию ожоговой болезни у детей с обширными ожогами IIIБ-IV степени на стадии токсемии и предотвращало развитие септикотоксемии.

Выводы

Таким образом, можно заключить, что проведение хирургических некрэктомий у обожженных детей на 2-3 сутки после получения ожоговой травмы существенно уменьшают частоту летальности, гнойно-септических осложнений, время госпитализации и экономические затраты на лечение.

Ожоги. Патогенез классификация.

ОЖОГ (combustio) - специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

1 степень - поверхностный эпидермальный ожог

2 степень - ожог верхнего слоя кожи

3 степень - коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

3А степень - некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.

3Б степень - некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.

4 степень - поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).

За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:

- первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;

- вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;

- вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;

- третья степень – соответствует IIIб степени;

- четвертая степень – соответствует IV степени.

Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

Диагностика

При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.

Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.

При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.

При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.

Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея - 9%, рука - 9%, нога - 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии - 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа - ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом "Наксол" и применением абактериальных изоляторов или кровати "Клинитрон". Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого "мумифицированного" струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов - клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Определение площади ожога. Некрэктомия

Степени ожогов. Глубина

От глубины ожога зависит исход в отношении формирования рубца и выживания. Наиболее точно глубину ожоговых повреждений может оценить опытный врач, но также перспективными являются такие технологии, как тепловой лазерный доплеровский флоуметр с различными датчиками, который делает возможным количественное измерение глубины ожогов. Такие измерения позволяют получать объективные данные о гибели ткани, тем самым помогают врачу правильно выбрать лечение.

Определение глубины ожога имеет первостепенное значение, поскольку одни раны заживут сами (достаточно только местной терапии), а излечение других будет зависеть от своевременности проведения оперативного вмешательства.

Ожоги I степени ограничены эпидермисом. Они проявляются болезненностью, образованием эритемы, побледнением кожи при нажатии. Защитная функция эпидермиса не страдает, пузыри не образуются. Примерами служат солнечный ожог и небольшой ожог кипятком. Такие ожоги самостоятельно ликвидируются через 3-6 суток. Поскольку рубцы при этой степени ожога не формируются, лечение направлено на поддержание покоя с использованием успокаивающих мазей (присутствие в них алоэ необязательно) и нестероидных противовоспалительных препаратов или ацетоминофена.

Ожоги II степени (не проникающие на всю толщу кожи) подразделяют на два типа: поверхностный и глубокий. При всех ожогах II степени дерма повреждается не на всю глубину, и от глубины ее деструкции зависит тип ожога. Поверхностные дермальные ожоги клинически проявляются эритемой, болезненностью, влажной поверхностью, побледнением кожи при нажатии и частым образованием пузырей. Пузыри могут появляться через несколько часов после травмы, поэтому поражения, первоначально диагностированные как ожоги I степени, на следующий день могут быть переоценены в ожоги II степени.

Такие ожоговые раны самостоятельно регенерируются за 7-14 дней из эпидермальных элементов, сохранившихся в эпидермальных гребнях, волосяных фолликулах и потовых железах. Изменение цвета кожи может сохраняться в течение долгого времени. Глубокие дермальные ожоги с распространением на ретикулярный слой имеют не розовый, а более бледный или пятнистый цвет, не белеют при нажатии, но сохраняют чувствительность при прикосновении иглы. Более глубокие ожоги II степени сопровождаются притуплением чувствительности (менее чувствительны к раздражению иглой по сравнению с окружающей здоровой кожей).

Наполнение капилляров в ответ на надавливание происходит медленно или не происходит вообще. Эпителизация таких ран будет происходить в течение 21-28 дней или дольше за счет клеток волосяных фолликулов и кератиноцитов потовых желез, часто с образованием гипертрофических рубцов. Чем больше времени занимает период восстановления, тем хуже протекает процесс рубцевания.

Ожоги III степени затрагивают всю толщу дермы и характеризуются образованием плотного ригидного струпа, с утратой чувствительности, имеющего черный, белый или вишнево-красный цвет. Эпидермальные и дермальные придатки кожи полностью разрушены, и подобные раны должны заживать путем краевой эпителизации, сопровождающейся контракцией. Глубокие дермальные ожоги и ожоги на всю глубину дермы лечат путем иссечения и кожной пластики, а именно аутодермопластики, имеющей целью своевременное закрытие ран.

Ожоги IV степени сопровождаются повреждением глубжележащих образований, таких как мышцы, сухожилия, кости. Ткани выглядят обуглившимися, что обычно происходит из-за продолжительного контакта с огнем или раскаленным предметом (например, глушителем), или при воздействии тока высокого напряжения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Для определения площади ожога у взрослых применяют правило девяток.
Согласно этому правилу площадь каждой руки равна 9%, голова и шея — 9%, ноги — 2 раза по 9%, передняя и задняя поверхность туловища 2 раза по 9%, промежность и гениталии принимаются за 1% общей площади поверхности тела. Согласно другой методике для определения небольших участков поражения используют площадь открытой ладони человека, которая составляет около 1% всей площади его тела, и может быть визуально перенесена на рану для определения площади ожога.

У детей относительная площадь головы и шеи больше, а относительная площадь ног меньше. Так, у детей в возрасте до одного года площадь головы и шеи составляет 21% ППТ, а площадь ноги —13%, и эти пропорции с возрастом приближаются к пропорциям взрослого человека. Для облегчения определения площади ожога у детей можно воспользоваться формулой Berkow.

Циркулярные ожоги конечности II глубокой и III степени могут сопровождаться нарушением местного периферического кровотока. Развитие генерализованного отека под ригидным струпом затрудняет венозный отток, а со временем и артериальный приток в дистальные отделы кровеносной системы, о чем свидетельствует потеря чувствительности и ощущение покалывания в конечности, а также нарастающая боль в пальцах.

Таблица Berkow для определения площади ожогов у детей

Артериальный кровоток можно оценить с помощью пульсоксиметрии и регистрации Доплеровских сигналов от пальцевых артерий, а также от ладонной или подошвенной артериальной дуги пораженных конечностей. Также оценивают скорость наполнения капилляров. Вызывающее опасение состояние конечностей, которое определяют на основании клинического обследования или результатов измерения тканевого давления (выше 40 мм рт. ст.), требует безотлагательной некротомии.

Для прекращения сдавливания производят латеральный и медиальный разрез с использованием установки для электрокаутеризации. Струп рассекают на всю глубину для устранения нарушенного кровообращения. При поражении кисти выполняют два продольных разреза на тыльной поверхности и разрезы по боковым поверхностям пальцев с особой предосторожностью во избежание травмирования нервно-сосудистых пучков, которые располагаются несколько ближе к ладонной поверхности пальца. В тех случаях, когда из-за глубины поражения иссечение раны и кожная пластика неизбежны, некротомии представляют собой самый надежный путь восстановления кровообращения в подлежащих неповрежденных тканях.

При длительном нарушении кровотока реперфузия после некротомии может вызвать реактивную гиперемию и дальнейшее формирование отека в мышцах, поэтому необходимо проводить непрерывное наблюдение за дистальными отделами конечностей. Повышение давления в подлежащих мышечно-фасциальных футлярах устраняют стандартными фасциотомиями.

Как отмечалось выше, циркулярный ожог грудной клетки с образованием сдавливающего струпа оказывает то же действие, с той разницей, что вызывает дыхательную недостаточность за счет ограничения экскурсии грудной клетки. Любая гиповентиляция (увеличение пикового давления и рСО2) должна сопровождаться прицельным исследованием грудной клетки с адекватными некротомиями для ослабления сдавливания и восстановления адекватного дыхания. Это со всей очевидностью проявляется у пострадавших, находящихся на управляемой по объему вентиляции, у которых в ответ на некротомию резко снижается пиковое давление в дыхательных путях.

Лечение ожоговых раны. Тактика

Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.

В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.

Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.

Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.

Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.

Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.

Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.

Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.

При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.

Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.

Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.

При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.

Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.

Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.

Тщательный гемостаз, подходящий коэффициент перфорации или послеоперационная «прокатка» трансплантата и/или дополнительная фиксация окклюзирующими покрытиями в соответствующих областях, — все это уменьшает скопление жидкости. Подвижность трансплантата ограничивают за счет иммобилизации области дермопластики. Нерадикальное иссечение зоны некроза в области раневого ложа чрезвычайно редко встречается в практике опытных хирургов. Критерии достижения необходимой глубины иссечения — капиллярная кровоточивость, цвет дермы, визуализация жировой клетчатки в ране.

Читайте также: