Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 20.12.2024

Что такое органосохраняющие операции? Смысл понятен из названия, удаляется опухоль с запасом здоровых тканей, молочная железа сохраняется. Операция становится радикальным вариантом лечения рака в сочетании с лучевой терапией. Существуют три поколения органосохраняющих операций:

Широкая клиновидная резекция (в США называлась парциальной мастэктомией, в СССР – радикальной резекцией, в Италии – квадрантэктомией).
Лампэктомия
Онкопластические резекции

Рисунок ниже демонстрирует схему выполнения операции первого поколения, как правило, объём молочной железы уменьшается на 20-30%, нередко возникает деформация молочной железы. Поэтому операции первого поколения мы считаем устаревшими, есть технические решения получше. Однако, в некоторых случаях, при расположении небольшой опухоли по наружному краю железы может быть получен хороший эстетический результат (см. фото пациентки ниже).

Схема радикальной резекции.

Через 3 года после радикальной резекции.

Лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) – была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам.

Разрезы при лампэктомии с иссечением кожи над опухолью.

Разрезы при лампэктомии без иссечения кожи над опухолью.

Для опухолей небольшого размера (до 1-2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

Вид через 1 год после лампэктомии.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и\или вмешательства на противоположной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций. Это большая группа операций, использующих технические решения пластической хирургии.

Само название «онкопластическая резекция» возник позже, чем сами эти операции. Начало эпохи онкопластических резекций можно датировать 1993 г. В этом году хирурги из Милана опубликовали описание техники операции, позволяющей красиво заместить дефект в центральном отделе молочной железы, возникающий после удаления опухоли, вовлекающей сосок и ареолу. Схема выполнения онкопластической резекции по Grisotti A. и результаты такой операции в нашем исполнении представлены на рисунках ниже.

Схема онкопластической резекции по Grisotti A.

Вид пациентки после онкопластической резекции по Grisotti A. и лучевой терапии.

В том же, 1993 г., мы подали заявку на получение патента РФ на операцию, разработанную по инициативе С.Н.Блохина (С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Приоритет с 7.10.93). Схема операции и результаты операции представлены на рисунках ниже.

Схема онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

Вид пациентки через 4 месяца после онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

И ещё один вариант онкопластической резекции. Закрытие дефекта, возникшего после удаления опухоли, производится за счёт ротации тканей нижних квадрантов железы. Схема операции на рисунках ниже и фото пациенток демонстрируют, как это может выглядеть в жизни.

Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией ткани нижних квадрантов.

Онкопластическая резекция правой молочной железы, выполненная по схеме, показанной на предыдущем рисунке. Вид больной чере 3 г. после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была произведена через разрез на молочной железе.

Онкопластическая резекция левой молочной железы. 9 лет после операции у женщины 65 лет.

Органосохраняющая операция при раке молочной железы у молодой пациентки в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Как и многие заболевания, рак молочной железы помолодел. Все чаще специалистам приходится наблюдать злокачественные образования у женщин 25-35 лет, - прежде для этой возрастной группы такая проблема была не характерна.

Это накладывает особую ответственность не только на врачей, но и на самих пациенток, которые должны научиться как можно раньше проявлять онкологическую настороженность.

Пациент, диагноз

Пациентка 32 лет. Диагноз: рак левой молочной железы, T2N1M0 IIb стадия. Люминальный В тип. Состояние после неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ).

Как развивались события

К нам на консультацию обратилась пациентка с жалобами на образование в левой молочной железе.

Выполнено маммографическое исследование (ММГ): в верхне-наружном квадранте - опухоль размером 2,7х2,5 см, с неровными, нечеткими границами, разнокалиберные микрокальцинаты в центре образования.

УЗИ молочных желез: образование левой молочной железы 2,5х2,6х2,5 см, расположенное в верхне-наружном квадранте, с нечеткими контурами, с признаками васкуляризации. Аксиллярные лимфоузлы увеличены до 2 см, измененные - 2 лимфоузла с признаками метастатического поражения (mts).

Гистологическое заключение по результатам core-биопсии: инфильтративный рак неспецифического типа II степени злокачественности. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ): РЭ - 8, РП - 6, Ki-67 - 70%, Her статус негативный.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) аксиллярного лимфоузла – признаки mts рака молочной железы.

Мутаций генов BRCA I, II не выявлено.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) – признаки опухолевого образования левой молочной железы, аксиллярной лимфаденопатии.

Как принималось решение

Учитывая данные обследований, стадию заболевания, гистологическое заключение, ИГХ тип опухоли, возраст пациентки, было принято решение назначить на первом этапе лечения 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ).

Пациентке выполнена разметка опухоли. Процедура проводится под ММГ специальным внутритканевым маркером, - он представляет собой мельчайшую металлическую скобку, которую располагают в зоне интереса из пистолета. Это делается для того, чтобы точно обозначить зону опухоли в целях контроля за ней в период проведения ХТ-лечения, а в дальнейшем для максимально точного хирургического вмешательства. Такая манипуляция - необходимый этап комплексного лечения новообразования и крайне актуальна в случае его полного регресса.

После 3 курсов НАПХТ отмечена положительная динамика: по данным ММГ размер опухолевого узла уменьшился до 1,7х2 см. После 6 курсов: ММГ - 1,2 х 1,5 см, УЗИ молочных желез – размер опухолевого узла до 1,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы без особенностей.

После проведения химиотерапии планировалось хирургическое лечение. Учитывая положительный результат НАПХТ, предоперационную разметку опухоли и возраст пациентки, было принято решение выполнить органосохраняющее оперативное вмешательство в объеме радикальной резекции.

Риски и особенности ситуации

Особенности ситуации были связаны прежде всего с возрастом больной. Когда речь идет о таких молодых женщинах, существенным критерием успеха хирургического вмешательства становится еще и должный косметический эффект. Конечно, медицинская сторона вопроса приоритетна, однако неудовлетворительный эстетический результат способен заметно снизить качество жизни и самооценку.

Суть вмешательства

Интраоперационно выполнена оценка «чистоты» краев резекции с их срочным гистологическим исследованием; клипировано операционное ложе для дальнейшего проведения лучевой терапии. Из отдельного доступа проведена лимфаденэктомия (удалено 11 лимфоузлов).

Плановое послеоперационное гистологическое исследование: резидуальная опухоль в виде единичных структур инвазивной карциномы неспецифического типа. Опухолевые клетки с выраженными дистрофическими изменениями. Максимальный размер инвазивного рака составляет 1,0 см в диаметре. В краях резекции без признаков опухолевого роста. В 10 лимфоузлах без метастазов, в одном - признаки полного лечебного патоморфоза.

В дальнейшем пациентке была проведена лучевая терапия. В настоящее время она получает гормонотерапию. Срок наблюдения - 1 год.

На очередном осмотре в июле 2020 года проведены ММГ, УЗИ молочных желез, ПЭТ КТ – без особенностей.

Комментарий хирурга
Наталья Юрьевна Германович, кандидат медицинских наук, маммолог-онколог, врач-хирург хирургического торакального отделения

«К сожалению, в последнее время мы все чаще имеем дело с пациентками 25-35 лет. У молодых женщин совсем маленькие дети, либо они планируют беременность, - и это вносит серьезные нюансы в работу специалиста. В частности, особую актуальность приобретает тема органосохраняющих операций.

Нужно заметить, что еще лет 15 назад больные с опухолями молочных желез сразу отправлялись на операционный стол. Теперь ситуация изменилась принципиально, и благодаря современным методам обследования все решается индивидуально. Опухоли определенного типа, клиническая стадия онкологического процесса предусматривают на первом этапе назначение неоадъювантной химиотерапии. Случай, с которым мы имели дело, - как раз такой. Объем оперативного вмешательства у нашей пациентки оказался бы гораздо больше, если бы не проведенное предварительно химиотерапевтическое лечение.

Таким образом, речь идет о ярком примере современного индивидуального подхода: после обследования мы подобрали химиотерапию, затем обсудили вместе с пациенткой два вида хирургического вмешательства, которые были показаны. Первый - подкожная мастэктомия с имплантом (удаление тканей молочной железы с последующей установкой импланта). Второй - радикальная резекция пораженного участка и лимфоузлов с сохранением здоровых тканей молочной железы. Мы учли благоприятные результаты химиотерапии, возраст и пожелания пациентки и пришли к выводу, что предпочтительнее органосохраняющая операция. Ее мы и провели.

Еще один актуальный момент. Мы всегда стремимся объяснить пациенткам, насколько важно правильно вести себя после операции. Конечно, нельзя погружаться в болезнь. Конечно, нужно жить полноценной жизнью. Но при этом совершенно необходимо контролировать ситуацию! Даже при самом безоблачном прогнозе следует регулярно приходить на обследования. К сожалению, некоторые пациентки действуют по принципу - удалил и забыл. Им кажется, что так они быстрее вернутся «в строй». Но рак - это хроническое заболевание, и исходить нужно из этого. Только когда пациентки соблюдают все предписания, им можно своевременно помочь, если возникнет рецидив опухоли. К счастью, многие с военной четкостью выполняют рекомендации врача. Но, увы, более чем достаточно и тех, кто проявляет непростительную беспечность.

Своих больных после операции я предпочитаю контролировать сама, - мне так спокойнее. К счастью, наша молодая пациентка ведет себя разумно и дисциплинированно. Прогноз в ее случае благоприятный. Она активно работает и воспитывает двух замечательных сыновей».

Онкохирургия молочной железы

Диагноз «рак» означает, что человеку крайне важно получить полноценное и современное лечение. Как правило, при раке молочной железы лечение является комплексным. Оно включает в себя хирургическую операцию (удаление опухоли), а также лучевую и медикаментозную терапию (это – гормональная, химио- и/или таргетная биологическая терапия), направленную на предотвращение разрастания и распространения опухоли.

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Необходимо учитывать также и то, что молочная железа – неотъемлемый признак женской привлекательности (и сексуальности). Удаление молочной железы способно стать стрессовым фактором и повлиять на психику женщины, так как оно неизбежно затронет самые разнообразные сферы ее жизни: социальную, профессиональную, интимную.

Для женщины очень важно не потерять самоощущение собственной женственности и чувство уверенности в себе. В настоящее время существуют быстрые и эффективные методы решения этой проблемы – это органосохраняющие хирургические вмешательства и одномоментная реконструкция молочной железы (выполняемая сразу же при удалении опухоли).

Суть органосохраняющей операции заключается в удалении непосредственно самого очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг нее). Для опухолей небольшого размера этот способ является золотым стандартом. После подобной операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон. Вариантов выполнения резекции молочной железы много; можно сказать, что каждая такая операция индивидуальна. Техника и ход операции диктуются онкологической ситуацией, формой молочных желез, особенностями состояния тканей.

В тех случаях, когда в силу распространенности опухолевого процесса показано удаление всей ткани молочной железы (мастэктомия), есть возможность восстановления объема либо с использованием собственных тканей, либо с применением экспандера и импланта.

В первом случае объем молочной железы замещается собственными тканями (типично перемещение кожного лоскута с передней брюшной стенки).

При опухоли большого размера или при ее распространении по протокам как правило выполняется подкожная мастэктомия. После такой операции остается «кожаный мешочек», который заполняется имплантатом. Эстетический результат в данном случае обычно очень хороший. В нашей клинике в составе онкологического консилиума обязательно присутствует пластический хирург. Каждой пациентке мы предоставляем варианты реабилитации с учетом индивидуальных особенностей, стадии заболевания и выбранной оптимальной стратегии лечения.

Операции при раке молочной железы в Семейном докторе

Мы отдаем предпочтение одномоментным реконструктивным операциям, предполагающим совмещение пластической операции с удалением ткани молочной железы в рамках одного вмешательства). Это наиболее комфортный для пациентки метод: нет периода, когда женщина живет без груди. Каким методом будет выполнена реконструкция, обсуждается индивидуально с каждой пациенткой.

Если операция по удалению молочной железы была сделана ранее, у нас возможно проведение отсроченной реконструкции. Восстановление формы и размеров молочной железы осуществляется в несколько этапов. На первом этапе под кожу устанавливается экспандер-мешочек для растяжения кожи. В последующие 3-4 месяца он заполняется жидкостью, кожа растягивается – формируется так называемый карман. На втором этапе экспандер удаляется и в сформированную полость устанавливается силиконовый имплант. Одновременно (для создания симметрии) проводится операция по коррекции второй молочной железы. Воссоздание сосково-ареолярного комплекса проводится методом свободной пересадки кожи, либо методом татуажа.

Органосохраняющие операции при заболевании молочной железы

Органосохраняющая операция при раке молочной железы – оперативное вмешательство, характеризующееся удалением раковой опухоли с сохранением органа, где развился очаг. То есть, это удаление некоторой части молочной железы, подмышечной клетчатки и пораженных лимфоузлов с возможностью сохранения большей части здоровых тканей груди.

Благодаря появлению ранней диагностики рака молочной железы, а также химио- и лучевой терапии, органосохраняющие операции стали одним из мощнейших направлений в сфере онкологических операций, так как в ряде злокачественных новообразований возникла возможность сократить объемы оперативного вмешательства.

Органосохраняющие операции на молочной железе: типы хирургических вмешательств

Не каждая пациентка нуждается в полном удалении молочной железы. Современность методов и подходов в хирургии молочных желез позволяет минимизировать объем оперативных вмешательств.

Типы органосохраняющих операций при раке молочной железы:

Операция радикальная резекция молочной железы. Радикальная резекция — удаление пораженной опухолью части молочной железы, фасции большой грудной мышцы и некоторых лимфоузлов. Радикальная резекция молочной железы может проводиться на ранних стадиях рака, который возник в наружных квадрантах железы. Оперативное вмешательство предполагает один разрез.

Лампэктомия – операция, при которой хирург-онколог удаляет только пораженные опухолью ткани с минимальной резекцией нормальной, здоровой ткани.
Секторальная резекция молочной железы – оперативное вмешательство, предполагающее удаление определенного сектора молочной железы. Данная операция может быть произведена при местонахождении раковой опухоли практически в любом квадранте молочной железы. Операция достаточно часто выполняется из разных разрезов. Существует также радикальная секторальная резекция с лимфаденэктомией. Ее отличие от секторальной в том, что по ходу хирургического вмешательства удаляется достаточно большой объем тканей и пораженные лимфоузлы.

После всех органосохраняющих операций на молочной железе требуется курс лучевой терапии.

Показания к органосохраняющей операции молочной железы

Существуют некоторые условия, которые позволяют провести органосохраняющую операцию:

рак ранней стадии;
опухоль не более 3 см.;
другие ткани и органы без метастазов;
немалый размер молочной железы;
возможность после операции пройти курс лучевой терапии;
желание сохранить грудь.

Противопоказания к органо-сберегающим операциям груди

Органосохраняющие операции при раке молочной железы имеют следующие противопоказания:

размер опухолевого очага более 3 см.;
рост опухоли имеет мультицентричный характер (большое количество очагов по всей молочной железе);
третья либо четвертая стадия рака;
опухоль локализована в центральной части молочной железы;
опухоль крупных размеров, а размер молочной железы небольшой;
сахарный диабет;
беременность;
период лактации;
заболевания инфекционного и венерического характера.

Преимущества органосохраняющих операций при заболевании молочной железы

Основными преимуществами принято считать:

сохранность достаточного объема здоровых тканей;
возможность сохранить функции молочной железы;
сохранность органа;
относительная простота операции;
замечательный косметический результат.

Огромный опыт и высокий профессионализм специалистов клиники “Гарвис”, а также использование самых современных методов хирургических вмешательств наряду с новейшими технологиями позволяют на высшем уровне оказывать помощь пациенткам с заболеваниями молочной железы.

Онкологические операции при раке молочной железы

Хирургический метод лечения является одним из основных компонентов в составе комплексного лечения рака молочной железы. Его можно разделить на два больших раздела: онкопластическая хирургия и реконструктивно пластическая. Возможность выполнения органосохраняющей, реконструктивно-пластической (одно-/двухэтапной), отсроченной реконструктивно-пластической операции определяется множеством факторов: стадией онкологического процесса, характером роста и типом опухоли, наличием генетической мутации, соотношением удаляемой ткани к размеру молочной железы, локализацией опухоли, наличием сопутствующей патологии, и т.д.

Операции, сохраняющие грудь BCT (Breast Conserving Treatment)

Органосохраняющие операции — это операции на молочной железе по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления эстетической формы молочной железы с соблюдением онкологических принципов лечения, когда образовавшийся дефект после резекции возмещают объемом собственных тканей методикой ротационных, перемещенных лоскутов. Возможно с сочетанием с одномоментным или отсроченным хирургическим вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.
К органосохраняющим операциям при раке молочной железы относятся лампэктомия, широкое иссечение опухоли, секторальная резекция молочной железы, а также квадрантэктомия.

Независимо от терминологии, их цель — радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удовлетворительным косметическим результатом. При удалении больших объёмов (подкожная мастэктомия) эстетический эффект можно достичь только при одномоментной реконструкции железы. Обязательный этап — подмышечная лимфаденэктомия либо выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла.

Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

Количество реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы постоянно растет во всем мире.
Работа современных специалистов в области онкопластической хирургии молочной железы заключается не только в лечении рака, но и сохранении эстетического вида молочных желез. Используемые нами способы демонстрируют оптимальные результаты сочетания онкологических и реконструктивно-пластических методик оперативного лечения. Реконструкция груди после удаления молочной железы может быть отсроченной (выполняться после мастэктомии), либо одномоментной, когда процедура проводится одновременно с основной операцией на молочной железе. Визуально и наощупь грудь после реконструкции будет выглядеть абсолютно естественно, вы снова сможете носить декольте и красивое белье, загорать на пляже в купальнике, не стесняться облегающей одежды.

Главная задача хирурга при реконструкции - восстановить форму и объем удаленной груди, добившись максимальной симметрии молочных желез. В зависимости от индивидуальных факторов хирург подбирает наиболее оптимальный план восстановления. Реконструкция молочных желёз после удаления может проходить в несколько этапов, например, после радикальной мастэктомии с удалением всех тканей железы и подмышечных лимфоузлов хирург сначала воссоздает форму и объем самой груди, и уже следующим этапом выполняет коррекцию соска и ареолы. Восстановление груди после удаления злокачественного образования всегда согласовывается с дальнейшим планом лечения пациентки, так как формат лечения (например, лучевая терапия) может повлиять на итоговый эстетический результат.

Читайте также: