Осложнения гифемы. Исходы

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Рефрактерная глаукома представляет собой сложную медико-социальную проблему из-за многообразия клинических форм, характеризующихся выраженной фибропластической активностью тканей глаза, приводящей к быстрому рубцеванию и облитерации вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы всегда отличалось большой сложностью из-за низкого гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. На современном этапе наблюдаются три основных направления в лечении рефрактерной глаукомы: циклодеструктивные вмешательства, использование цитостатиков и имплантация дренажей [1].

Наибольшее распространение при рефрактерной глаукоме в настоящее время получили шунтирующие дренажи.

Шунтирующие системы отличаются простотой имплантации, отсутствием травматизации радужки и возможностью дозированного отведения ВГЖ из передней камеры. Их можно разделить на два вида:

1. Имплантируемые под наружный склеральный лоскут – Ex press шунт, лейкосапфировый трубчатый дренаж производства Санкт-Петербурга.

2. Шунтирующие системы, состоящие из отводящей трубки и базы дренажного устройства, в которое поступает ВГЖ и которое имплантируется в области экватора глаза. К ним относятся как бесклапанные (Molteno, Baerveldt, Schocket), так и клапанные эксплантодренажи (Krupin, Ahmed).

Преимущества шунтирующих систем:

- нет необходимости формирования базальной иридэктомии, т.е. отсутствие травматизации радужки.

Преимущества шунтирующих систем с базовым устройством:

- отведение ВГЖ ближе к экватору глаза, что увеличивает емкость фильтрационной зоны;

- наличие клапанных устройств, тормозящих измельчение передней камеры;

- максимальный уход от краевой петлистой сосудистой сети.

Дренаж Ахмеда (Ahmed) имеет наиболее сложное устройство и состоит из силиконовой трубки и полипропиленового корпуса – резервуара, содержащим в себе клапанную систему. Его имплантацию рекомендуют при тяжелой рефрактерной глаукоме, терминальной болящей глаукоме, афакичной глаукоме, глаукоме на глазах с кератопротезом и после кератопластики, врожденной и юношеской глаукоме, увеальной глаукоме, неоваскулярной и вторичной глаукоме 9.

Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием разных способов дренирования передней камеры и количества полученных осложнений.

Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического вмешательства у 104 (100%) пациентов с рефрактерной глаукомой. Все пациенты были распределены на три группы по способу отведения ВГЖ. В I группе произведено ретроспективное исследование 34 (32,7%) пациентов с глаукомой, которым была выполнена трабекулэктомия в виде глубокой склерэктомии, II группа включала 53 (51%) пациентов, которым был имплантирован клапан Ахмеда, и III группа состояла из 17 (16,3%) пациентов, которым был имплантирован шунт с фильтрацией под наружный склеральный лоскут. Использовались 17 Еx-press шунтов, которые имеют длину 2,64 мм и внешний диаметр 400 микрон, а внутренний диаметр 50 микрон. Оценку офтальмологического статуса проводили по следующим параметрам: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, периметрия, офтальмоскопия до операции, через 5 дней и через 6 мес. после операции.

Острота зрения до операции в I группе составила 0,3±0,05, во второй группе – 0,04±0,01 на видящих глазах, в третьей – 0,25±0,04. ВГД до операции в I группе составило 31±2,0 мм рт.ст, во второй группе – 36±2,8 мм рт.ст, в третьей – 32±2,1 мм рт.ст. (табл. 1).

У пациентов I группы II стадия глаукомы наблюдалась у 16 пациентов (15,4%), III стадия – у 18 пациентов (17,3%). У пациентов II группы III стадия наблюдалась у 10 пациентов (9,6%), IV cтадия – у 43 пациентов (41,3%). В III группе пациентов II стадия глаукомы наблюдалась у 4 пациентов (3,8%), III стадия – у 6 пациентов (5,9%), IV cтадия – у 7 пациентов (6,7%) (табл. 2). При гониоскопии в I группе угол передней камеры был открыт у 19 пациентов, узкий, и закрыт у 15 пациентов, во второй группе УПК был закрыт у 46 пациентов, открыт у 7 пациентов, в третьей группе – угол передней камеры у всех пациентов был открыт.

Результаты и обсуждение

Кровотечение из радужки во время операции у пациентов I группы наблюдалась у 4 пациентов, во II группе – у 1 пациента, в III группе кровотечение не наблюдалось.

В послеоперационном периоде в I группе у всех пациентов ВГД при выписке было компенсировано и составляло 17,6±0,72 мм рт.ст. Острота зрения составила 0,25±0,04.

Болевой синдром в послеоперационном периоде у пациентов II группы был купирован в 100% случаев. Острота зрения на видящих глазах после операции составляла 0,02±0,01. При выписке внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло 18,4±0,83 мм рт.ст.

Внутриглазное давление у пациентов III группы было компенсировано и составило 18,9±0,87 мм рт.ст. Острота зрения после операции составила 0,3±0,06 (табл. 3).

В послеоперационном периоде в первой группе гифема наблюдалась у 3 пациентов, ЦХО наблюдалось в 5 глазах, из них хирургического вмешательства потребовало 4 глаза. В 2 глазах в течение полугода произведена повторная операция – имплантация клапана Ахмеда. Всего осложнения в данной группе составили 9,6% от общего числа прооперированных пациентов (29,4% от числа оперированных пациентов I группы.)

Во II группе в послеоперационном периоде у 12 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, которая была купирована хирургически.

Гифема наблюдалась в 4 случаях, ее вымывание проводилось в 2 глазах, в остальных случаях она рассосалась под действием консервативной терапии. Протрузия трубки клапана через 2 мес. после операции наблюдалась у одного пациента и была устранена ее покрытием твердой мозговой оболочкой и затем конъюнктивой.

Общее количество осложнений в данной группе составило 16,3% от общего числа прооперированных пациентов (32,2% от числа оперированных пациентов II группы.)

В III группе в послеоперационном периоде у 4 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, у 2 из них она была купирована хирургически. Гифема в послеоперационном периоде наблюдалась в 1 глазу, произведено ее вымывание. В 3 случаях из-за повышения ВГД произведена ревизия фильтрационной подушки. Всего осложнения составили 7,7% от общего числа прооперированных пациентов (47% от числа оперированных пациентов III группы.)

В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года у пациентов I группы ВГД повысилось у 6 пациентов (5,8%). У 2 пациентов ВГД было купировано консервативной терапией, 4 была проведена повторная операции – ГСЭ.

Во второй группе в послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года ВГД повысилось у 24 (23,1%) пациентов. У 1 пациента произведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области тела клапана, после чего давление нормализовалось. Одному пациенту произведена операция циклофотокоагуляции, после чего ВГД было купировано. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией.

В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года у пациентов III группы ВГД повысилось у 3 пациентов (2,9%). У 2 пациентов ВГД было купировано консервативной терапией, 1 была проведена повторная операция – ревизия шунта с иссечением фиброзно измененного склерального лоскута.

Острота зрения через год после операции в I группе составила 0,33±0,06, во II группе – 0,05±0,01, в III группе – 0,28±0,05.

Выстраивается следующий алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы:

1. При узкоугольной и закрытоугольной глаукоме без рубеоза радужки вариантом выбора хирургического вмешательства является трабекулэктомия или имплантация клапана Ахмеда.

2. При неоваскулярной глаукоме, т.е. при наличии рубеоза радужки и угла передней камеры, вариантом выбора хирургического вмешательства является имплантация клапана Ахмеда при наличии достаточной глубины передней камеры для имплантации трубки клапана.

3. При открытоугольной глаукоме и отсутствии рубеоза в углу передней камеры наиболее целесообразным будет имплантация шунта.

При использовании вышеперечисленной тактики хирургия рефрактерной глаукомы наиболее эффективна и имеет наименьшее количество осложнений.

1. Выбор техники хирургического вмешательства зависит от исходного состояния глаза, величины угла передней камеры и ее глубины, наличия рубеоза радужки и угла передней камеры.

2. Осложнения после операции зависят от исходного состояния глаза, способа дренирования передней камеры и возможностей хирурга в использовании специальных дренажных систем.

3. Использование дренажных систем дает возможность компенсировать повышенное ВГД более эффективно и безопасно, чем без них.

Осложнения гифемы. Исходы

Как показано в клинических примерах, прогноз в отношении остроты зрения у пациентов с гифемой может быть различным и зависит от ВГД, наличия повторных гифем, количества излившейся крови и сопутствующих повреждений.

Частота пропитывания роговицы кровью варьирует в зависимости от первоначального размера гифемы, продолжительности ее существования и уровня ВГД. Однако многочисленными исследованиями подтвержден тот факт, что пропитывание роговицы и вызванное им снижение остроты зрения может наблюдаться при небольших гифемах и нормальном уровне ВГД.2638 Доказано, что сочетание дисфункции эндотелия роговицы и токсического действия продуктов распада крови вызывает проникновение гемоглобина и промежуточных продуктов в строму роговицы.3940 Первоначально глубокие слои стромы роговицы приобретают желтоватый оттенок, и в них обнаруживаются пигментные гранулы. Тщательное исследование задних слоев стромы роговицы обязательно у всех пациентов с гифемой.

Интенсивность прокрашивания роговицы постепенно уменьшается, начиная с периферических отделов роговицы, но полное очищение может занять от нескольких месяцев до нескольких лет.38 Пропитывание роговицы может привести к удручающим результатам у детей из-за развития амблиопии, в таких случаях может понадобиться выполнение сквозной кератопластики с оптической целью.

Серповидноклеточная анемия характерна для темнокожих, среди которых частота ее выявления составляет около 10%. У пациентов с гифемой и серповидноклеточной анемией часто развивается высокое ВГД, поскольку деформированные эритроциты быстро вызывают обструкцию путей оттока внутриглазной жидкости. Всех пациентов африканского происхождения следует тщательно опрашивать относительно наличия серповидноклеточной анемии и выполнять гематологические исследования даже в тех случаях, когда анамнез не отягощен. Кроме того, эти пациенты имеют высокий риск повторных гифем. В одном из исследований проанализировали результаты лечения 99 детей с гифемой.

У 9% из них выявлены повторные гифемы, причем все эти дети были афроамериканцами, и в их крови были обнаружены серповидноклеточные эритроциты. Частота повторных гифем у лиц белой расы и афроамериканцев, не имеющих деформированных эритроцитов, составила 0%. В целом, 9 из 14 детей (64%), у которых были выявлены деформированные эритроциты, имели повторные гифемы.

Другие осложнения гифемы включают: образование передних периферических си-нехий, атрофию зрительного нерва (из-за контузии, высокого ВГД, вазоокклюзии), нарушение аккомодации, образование катаракты и рецессию угла передней камеры.24-26 Исходы в отношении остроты зрения разнообразны. Приблизительно у 75% пациентов наблюдается восстановление зрения до 0,4 и выше. В недавнем проспективном исследовании Rocha и соавт. сообщили о группе из 35 детей, у 75% которых было достигнуто восстановление зрения до 0,4 и выше. Низкая острота зрения в исходе может быть связана с отслойкой сетчатки, подвывихом хрусталика, сотрясением сетчатки, гемофтальмом. Хотя приблизительно у половины таких пациентов уровень ВГД повышен (> 24 мм рт. ст.), его удается контролировать при помощи медикаментозного лечения.

Клинический случай: гифема. 17-летний молодой человек случайно ударил себя в глаз тупым концом шариковой ручки. Он сразу почувствовал боль и снижение зрения. Когда юноша обратился в кабинет экстренной помощи, острота зрения составляла светоощущение на травмированном глазу, внутриглазное давление было 10 мм рт. ст. В передней камере была выявлена гифема 1,5 мм. Пациенту назначили инстилляции кортикостероидов, мидриатики и рекомендовали повторный осмотр на следующий день.

При повторном осмотре пациент сообщил об усилении болей в глазу. Была обнаружена тотальная гифема, ВГД было нормальным. Через неделю от начала лечения, хотя гифема начала уменьшаться в центральных отделах, ВГД продолжало увеличиваться, несмотря на агрессивное медикаментозное лечение. На 6 сутки после травмы ВГД составляло 51 мм рт. ст. Было принято решение о промывании передней камеры глаза для удаления сгустка. При использовании бимануальной витрэктомической системы через 2 лимбальных разреза удалось успешно удалить сгусток. ВГД снизилось с 35 мм рт. ст. в первый послеоперационный день до 14 мм рт. ст. на третий день. Передняя камера очистилась от крови.

Как только сгусток крови был удален, обнаружился разрыв сфинктера зрачка в верхнем сегменте, вызвавший D-образную деформацию контура зрачка. Важно, что передняя камера хрусталика осталась неповрежденной, поскольку при осмотре хрусталик был прозрачным. Острота зрения восстановилась до 0,8 (20/25).

Не во всех случаях лечение гифемы одинаково успешно. Несмотря на быструю и квалифицированную помощь, плохие исходы наблюдаются нередко и зачастую они связаны с сопутствующими повреждениями.

15-летний юноша получил удар в правый глаз. Сначала он предъявлял жалобы на боль и небольшое затуманивание зрения. Через 4 дня после травмы у него появились внезапная острая боль и снижение зрения. При осмотре выявили снижение зрения до светоощущения и повышение ВГД до 50 мм рт. ст. При биомикроскопии обнаружена тотальная гифема. Пациенту назначено интенсивное медикаментозное гипотензивное лечение. Вначале он получал изосорбид, затем манни-тол внутривенно. Несмотря на максимально возможный объем медикаментозного лечения, ВГД сохранялось на уровне около 30 мм рт. ст. Было принято решение произвести хирургическое вмешательство. Выполнены промывание передней камеры глаза и трабекулоэктомия.

Хотя первоначально удалось очистить переднюю камеру от крови, кровь снова появилась через несколько дней после операции. Уровень давления после операции удавалось контролировать. Однако ситуация усложнилась через несколько дней, когда при эхоскопии была выявлена отслойка сетчатки. Были выполнены закрытая витрэктомия и ленсэктомия с целью лечения гигантского разрыва, сочетающегося с фиброзно измененной отслойкой сетчатки. С целью тампонады введено силиконовое масло. В последующие дни гифема стала вновь нарастать, и давление вновь повысилось, возможно, вследствие переднего смещения силиконового масла. В скором времени было выявлено пропитывание роговицы кровью. Несмотря на постепенное рассасывание крови, острота зрения в отдаленном периоде не превышала светоощущения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гифема

Гифема – это состояние, при котором в передней камере глаза (область глазного яблока, ограниченная спереди роговицей, а сзади радужной оболочкой и хрусталиком) появляется кровь.

Количество излившейся крови может быть различным, от едва заметной полоски крови, видимой только под микроскопом, до выраженной, когда кровь заполняет все пространство передней камеры глаза. В силу того, что кровь тяжелее, чем внутриглазная жидкость, она всегда оседает в нижней части передней камеры.

При появлении крови в передней камере может снижаться острота зрения, что зависит от количества крови, так при выраженной гифеме пациент различает только свет перед глазом.

Причины гифемы

Существуют три основные причины возникновения гифемы:

Травма глазного яблока. Травма может быть как с полным повреждением оболочек глаза (проникающая), так и без повреждения – не проникающая, так называемая, тупая травма.
При проникающей травме происходит разрыв оболочек глаза с кровеносными сосудами и кровь изливается в переднюю камеру.
При непроникающей травме кровотечение возникает из-за резкого перепада давления внутри глазного яблока, при котором либо разрываются кровеносные сосуды, либо внутренние оболочки глаза (радужная оболочка – передняя часть сосудистой оболочки глаза, выполняющая функцию защитной мембраны; цилиарное тело – часть сосудистой оболочки глаза, состоящая из нескольких мышц, регулирующих изменение формы хрусталика; сосудистая оболочка – хориоидея, обеспечивает питание наружных слоев светочувствительной оболочки глаза, то есть сетчатки).
Травма глаза является наиболее частой причиной возникновения гифемы.

Операции на глазном яблоке. В результате проведения полостных и лазерных операций на глазном яблоке, в виде осложнения возникающего во время операции может возникнуть гифема. В этом случае причиной является повреждение сосудов радужной оболочки и цилиарного тела в результате чего возникает кровотечение. Как правило, с этим кровотечением хорошо справляются во время операции. Но и после операции вплоть до нескольких месяцев могут наблюдаться гифемы – за счет открытия кровотечения снова из того же сосуда, что и на операции, а также, роста новообразованных сосудов в месте операционного разреза.
Глазные заболевания, при которых наблюдается рост новообразованных сосудов по радужной оболочке, такие как тяжелый, некомпенсированный сахарный диабет, последствие тяжелого тромбоза центральной вены сетчатки, внутриглазные опухоли и некоторые другие. При этом растущие новообразованные кровеносные сосуды имеет неполноценные стенки, и при малейшем колебании артериального давления, внутриглазного давления их стенка разрывается и возникает кровотечение.
Общие заболевания организма, например, гемофилия, анемия, рак крови, а также злоупотребление алкоголем, что приводит к нарушению свертывания крови, за счет чего могут возникать кровотечения без видимых причин.

Осложнения

Излившаяся в переднюю камеру кровь может вызывать ряд осложнений. Наиболее часто они наблюдаются при полном заполнении передней камеры кровью: прокрашивание роговицы кровью, оно увеличивается со временем и приводит к снижению зрения даже если гифема пройдет, так как прокрашивание кровью роговицы очень долго рассасывается. Повышение внутриглазного давления или вторичная глаукома, может наблюдаться при различном количестве крови, но чаще при полном заполнении камеры.

Диагностика

При наличии гифемы необходимо установить ее причину. Если есть упоминание на недавнюю травму, операцию на глазах, то это может быть наиболее вероятной причиной.

Если этого не было, необходимо исключать всевозможные причины возникновения гифемы. Как внутриглазные, так и системные причины, прием препаратов, разжижающих кровь. Всем пациентам необходимо делать анализ крови на свертывание.

Лечение

Варианты лечения пациентов с гифемой зависит от причины, которая вызвала кровоизлияние, количества крови, излившейся в передняя камеру, наличия осложнений и длительности существования кровоизлияния.

Для ускорения рассасывания гифемы пациентам отменяют на время препараты разжижающие кровь (антикоагулянты, дезагреганты), в том случае если они применялись. Назначается кровоостанавливающее, сосудоукрепляющее, рассасывающее лечение. При наличии системных нарушений свертывания крови – они также подлежат лечению.

В отдельных случаях существуют показания для операции – удалению крови или сгустка крови из передней камеры: если роговица начала прокрашиваться кровью; если в передней камере кровь свернулась и образовался сгусток крови; если передняя камера полностью заполнена кровью и она не рассасывается при лечении в течение более 5-10 дней; если повысилось внутриглазное давление и неэффективно применение местных и общих препаратов, снижающих внутриглазное давление.

Осложнения гифемы. Исходы

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Волгоградский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Исходы имплантации интраокулярной линзы в случае отсутствия капсульной поддержки: анализ современных данных литературы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(5): 103‑111

Распространенность осложнений, связанных с недостаточностью или отсутствием капсульной поддержки у пациентов с катарактой, составляет 5—15%. Кроме того, примерно у 20% пациентов имеются скрытые нарушения связочного аппарата хрусталика, которые не всегда удается выявить в предоперационном периоде. Цель — классификация и сравнительный анализ новейших работ, посвященных исследованию исходов различных видов хирургии осложненной катаракты. Материал и методы. Анализ доступной литературы по теме исследования за период 2003—2016 гг. Результаты. Наиболее полно освещен в современной литературе метод шовной склеральной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ). Он используется в течение достаточно длительного времени и хорошо апробирован. Характерными для него осложнениями являются деградация швов, геморрагии и воспаления. Бесшовная фиксация ИОЛ, получающая все большее распространение в последние годы, свободна от осложнений, связанных с деградацией швов. Однако исследования долговременных результатов этой техники в литературе пока относительно малочисленны и выполнены, как правило, на небольшом клиническом материале. Заключение. На основании данных представленного анализа литературы можно сделать заключение, что на современном уровне развития хирургической техники наиболее предпочтительной с точки зрения возникновения послеоперационных осложнений является имплантация ИОЛ с бесшовной склеральной и ирис-фиксацией.

Патология хрусталика, в частности катаракта, в XXI веке по-прежнему остается в мире главной причиной функциональной недостаточности зрительного анализатора. Как таковая, она является причиной 33% общей мировой слепоты, а в возрастной группе старше 50 лет этот показатель превышает 47% [1]. Одним из важных факторов, затрудняющих быстрое и эффективное лечение катаракты, увеличивающих сроки послеоперационной реабилитации и снижающих качество жизни пациентов, являются варианты осложненного течения этого заболевания. Довольно часто причиной осложненной катаракты является слабость связочного аппарата хрусталика. Такая слабость может быть врожденной или приобретенной. Врожденная слабость связочного аппарата хрусталика связана с генетически обусловленными заболеваниями, наиболее частым из которых является синдром Марфана. Приобретенной эта слабость может быть в случае травмы, атрофических изменений волокон, связанных с возрастной инволюцией переднего отрезка глаза, глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома, высокой миопии и др.

Распространенность таких осложнений катаракты составляет, по данным разных авторов, 5—15% [2]. Кроме того, примерно у 20% пациентов имеются скрытые нарушения связочного аппарата хрусталика, которые не всегда удается выявить в предоперационном периоде. Дефекты волокон цинновых связок, выявленные уже на операционном столе, нередко заставляют хирурга менять тактику операции и срочно решать проблему выбора интраокулярной линзы (ИОЛ) с адекватной в данной ситуации фиксацией [3].

В зависимости от степени выраженности недостаточности связочного аппарата хрусталика были предложены методы стабилизации положения хрусталиковой капсулы (C+), делающие ее пригодной для имплантации ИОЛ (CF), и различные виды альтернативной фиксации ИОЛ.

При отсутствии капсулы хрусталика (C–) ИОЛ можно устанавливать препупиллярно (1) и ретропупиллярно (2). Для фиксирования ИОЛ в настоящее время используется шовная (S+) и бесшовная техника (S–). Фиксирование ИОЛ может быть осуществлено в угол передней камеры (AF), к радужке (IF) или к склере (SF).

Построенную на основании анализа доступной литературы и представленную выше систему кодирования видов хирургии осложненных катаракт можно использовать для сокращенного стандартизованного описания видов оперативного лечения. Например, имплантация ИОЛ в стабилизированную хрусталиковую капсулу может быть обозначена как «С+2S-CF», бесшовная склеральная фиксация ИОЛ при отсутствии капсулы — «C-2S-SF», бесшовная установка ретропупиллярной ирис-фиксированной ИОЛ — «C-2S-IF» и т. д.

С целью сравнения и классификации новейших работ, посвященных исследованию исходов различных видов хирургии осложненной катаракты, был выполнен анализ доступной литературы, связан-ной с темой исследования. Ее источниками служили библиотечные фонды, база данных «Medline», поисковая система «Google Scholar», сайты профильных периодических изданий. Для анализа использовались работы последних 13 лет. Это связано с тем, что значительный объем работ, посвященных исследованию результатов имплантации ИОЛ при недостаточности связочного аппарата хрусталика, был изучен и систематизирован в масштабном обзоре, вышедшем в 2003 г. [4]. Авторами были проанализированы 189 доступных в соответствующий период времени источников литературы, посвященных исследованию исходов имплантации ИОЛ с различными видами фиксации. Результаты данного анализа литературы не позволили однозначно выделить какой-либо способ фиксации ИОЛ как предпочтительный.

Для удобства анализа данных результаты отобранных работ сведены в единую таблицу с разделением ранних и отдаленных послеоперационных результатов. Непосредственные результаты хирургии осложненной катаракты и частота ее ранних послеоперационных осложнений представлены в табл. 1, а отдаленные (более 6 мес) исходы оперативного лечения — в табл. 2.

Таблица 1. До- и послеоперационная острота зрения и частота ранних послеоперационных осложнений Примечание. КН — коэффициент надежности 95%.

Таблица 1. До- и послеоперационная острота зрения и частота ранних послеоперационных осложнений (окончание) Примечание. КН — коэффициент надежности 95%.

Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения

Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения (окончание)

Средние значения, представленные в табл. 1, свидетельствуют о довольно значительном повышении остроты зрения (с 0,76 до 0,37 ед. log MAR) в результате хирургии осложненной катаракты. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением был отек роговицы различных степеней. Несколько менее часто наблюдались увеит, повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) и геморрагия в стекловидное тело. Остальные осложнения встречались в среднем более чем в 2 раза реже.

Отдаленные результаты оперативного лечения представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, наиболее частым поздним послеоперационным осложнением в среднем была патология ВГД. Следующим по частоте был комплекс осложнений, связанных с недостаточностью шовной поддержки ИОЛ. На третьем месте по частоте находится децентрация ИОЛ.

Данные табл. 1 и 2 показывают общий уровень до и послеоперационной остроты зрения и после-операционных осложнений при хирургическом лечении осложненной катаракты. Однако нельзя не отметить довольно значительный разброс данных о количестве послеоперационных осложнений. Это связано с различием как исходных условий при выполнении операции, так и используемых хирургических средств и методов.

Оценить влияние имплантации ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки на такую важнейшую характеристику зрительного анализатора, как острота зрения, позволит рис. 1.

Рис. 1. Острота зрения до и после хирургического лечения.

Из представленных данных можно сделать вывод, что дооперационная острота зрения пациентов находилась в целом на схожем уровне. Однако эффект стандартной неосложненной факоэмульсификации (ФЭ) с ИОЛ на остроту зрения был статистически достоверно лучше (p<0,05) в сравнении с эффективностью других рассматриваемых видов операций. Это можно связать с более высокой частотой до- и послеоперационных осложнений в случаях отсутствия капсульной поддержки ИОЛ. Средняя частота ранних послеоперационных осложнений представлена на рис. 2, а.

Рис. 2. Средняя частота отдельных видов послеоперационных осложнений. а — ранние; б — поздние.

На гистограмме обращает на себя внимание относительно высокий уровень послеоперационной патологии ВГД, характерный для операций типа C-1S-AF, C-2S+SF и C-2S-SF. Для последних был также отмечен относительно высокий суммарный уровень осложнений. Довольно заметная частота возникновения кистозного макулярного отека была сравнимой во всех группах операций.

В целом при отсутствии капсулы хрусталика преимуществом препупиллярной установки ИОЛ является ее относительная техническая простота, которая делает ее доступной большему числу хирургов и способствует сокращению продолжительности операции. Недостатком при этом является нефизиологическое положение линзы, влекущее за собой комплекс осложнений, связанных с повышенной вероятностью травмирования структур переднего отрезка глаза. Для ретропупиллярного расположения ИОЛ характерна большая физиологичность, однако оно сопряжено с большими техническими трудностями и обычно требует большего времени операции.

Наиболее полно освещен в современной литературе метод шовной склеральной фиксации ИОЛ (C-2S+SF). Он используется в течение достаточно длительного времени и хорошо апробирован. Характерными для него осложнениями являются деградация швов, геморрагии и воспаления. Бесшовная фиксация ИОЛ (C-2S-SF), получающая все большее распространение в последние годы, свободна от осложнений, связанных с деградацией швов. Однако исследования долговременных результатов этой техники в литературе пока относительно малочисленны и выполнены на небольшом клиническом материале. Поэтому вопрос о них пока остается открытым.

На основании данных представленного анализа литературы можно сделать заключение, что на современном уровне развития хирургической техники наиболее предпочтительной с точки зрения возникновения послеоперационных осложнений является имплантация ИОЛ с бесшовной склеральной (С-2S-SF) и ирис-фиксацией (C-1S-IF, C-2S-IF).

Ушибы и ранения глаз

Ушибы век (в результате «черные глаза») имеют больше косметическое, а не клиническое значение, хотя в некоторых случаях они могут сопровождаться более серьезными повреждениями, которые нельзя пропускать. Неосложненные ушибы в первые 24–48 часов лечат, прикладывая лед для уменьшения отека.

Минимальные разрывы век, не затрагивающие их края или дугу, можно ушивать тонкой нейлоновой (или кетгутом у детей) нитью 6-0 или 7-0. Предпочтительно, чтобы восстановление края века проводил хирург-офтальмолог, который может точнее сопоставить края раны и сохранить контур глаз. При осложненных ранах, которые распространяются на средний отдел нижнего или верхнего века (возможно, с повреждением слезного канала), сквозных ранениях, при которых развивается птоз, и таких, при которых обнажается орбитальная жировая клетчатка или вовлечена тарзальная пластинка, восстановление должно выполняться хирургом-офтальмологом.

Глазное яблоко

Травма может вызвать:

Кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру и стекловидное тело

Кровоизлияние в сетчатку, отек или отслойку сетчатки. Отслоение сетчатки Отслойка сетчатки -это отделение слоя нейросенсорных клеток сетчатки от нижележащего слоя пигментного эпителия. Наиболее распространенной причиной является разрыв сетчатки (отрыв или, менее. Прочитайте дополнительные сведения

Разрыв радужной оболочки

Разрыв глазного яблока

Обследование может быть затруднено из-за выраженного отека век или их разрывов. Тем не менее, если нет необходимости в срочном хирургическом вмешательстве (решение принимает офтальмолог), веко осторожно выворачивают, стараясь не надавливать на глазное яблоко, и проводят как можно более тщательный осмотр. Как минимум необходимо исследовать:

Форму зрачка и реакции зрачков

Определение границ полей зрения

Глубину передней камеры или наличие кровоизлияния

Наличие красного рефлекса

Оценка остроты зрения

В порядке убывания остроту зрения оценивают с помощью:

Подсчета количества пальцев с различного расстояния (например, подсчет количества пальцев с расстояния примерно в 1 дюйм [3 cm])

Обнаружение движения руки

Анальгетики или после получения согласия на операцию анксиолитики могут значительно облегчить проведение обследования. Нежное и осторожное применение ретракторов для век и глазного зеркала позволит развести веки. Если нет промышленных инструментов, для разведения век можно воспользоваться временным ретрактором, для чего надо разогнуть канцелярскую скрепку до формы S, затем согнуть U-образные концы на 180°. Разрыв глазного яблока следует подозревать, если:

Разрывы роговицы или склеры видны

Вытекает внутриглазная жидкость (положительный тест Зейделя)

Передняя камера очень мелкая (например, роговица выглядит так, как будто на ней складки) или очень глубокая (из-за разрыва сзади хрусталиков).

Зрачок неправильной формы.

Красный рефлекс отсутствует.

При подозрении на разрыв глазного яблока до прибытия офтальмолога можно наложить защитную пластинку Лечение Эрозии роговица это самокупирующиеся поверхностные дефекты ее эпителия. (См. также Обзор травм глаза [Overview of Eye Trauma].) К наиболее типичным повреждениям конъюнктивы и роговицы относятся. Прочитайте дополнительные сведения

Очень редко после разрыва глазного яблока воспаляется неповрежденный глаз ( симпатическая офтальмия Метастатическая офтальмия В русскоязычной литературе – симпатическая офтальмия (мигрирующая офтальмия) – это воспаление увеального тракта после травмы или операции на другом глазу. Метастатическая офтальмия является. Прочитайте дополнительные сведения ), без лечения возможна потеря зрения вплоть до слепоты. Механизм – аутоиммунная реакция; кортикостероиды в каплях могут предупредить развитие этой реакции, их может назначить офтальмолог.

Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза)

В результате гифемы могут развиться рецидивирующие кровоизлияния, глаукома и подкрашивание роговицы кровью; каждое из этих состояний может привести к слепоте. Симптомы связаны с сопутствующими повреждениями, за исключением случаев, когда размеры гифемы достаточно большие, чтобы нарушать зрение. Прямой осмотр обычно позволяет выявить наслаивание крови, наличие сгустков или и то и другое в передней камере. Наслаивание крови выглядит как менископодобный уровень крови в нижнем отделе передней камеры глаза. Микрогефему – менее сложную форму патологии – можно выявить при прямом осмотре; она проявляется как затемнение в передней камере глаза, а при обследовании под щелевой лампой Обследование с помощью щелевой лампы Обследование глаза может проводиться с помощью стандартного оборудования, такого как офтальмоскоп; более доскональное обследование требует специального оборудования и заключения квалифицированного. Прочитайте дополнительные сведения – как взвесь эритроцитов.

Больного надо как можно скорее проконсультировать у офтальмолога. Больному назначают постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и прикрывают глаз защитной пластинкой для предупреждения дополнительного повреждения (см. Эрозия роговицы и инородные тела Эрозия роговицы и инородные тела Эрозии роговица это самокупирующиеся поверхностные дефекты ее эпителия. (См. также Обзор травм глаза [Overview of Eye Trauma].) К наиболее типичным повреждениям конъюнктивы и роговицы относятся. Прочитайте дополнительные сведения

ВГД может повыситься как остро (в течение нескольких часов, обычно у больных серповидно-клеточной анемией), так и спустя месяцы и годы. Поэтому в течение нескольких суток ВГД контролируется ежедневно, а затем регулярно в последующие недели и месяцы и при появлении симптомов (например, боль в глазу, снижение остроты зрения, тошнота как при острой закрытоугольной глаукоме). Если давление повышается, назначают 0,5% раствор тимола 2 раза в сутки, 0,2% или 0,15% раствор бримонидина 2 раза в сутки, либо их комбинацию. Результат лечения оценивают по показателю давления, измеряемого каждые 1–2 часа до его нормализации, или пока не проявится приемлемая скорость его снижения; после этого давление обычно измеряют 1 или 2 раза в день. Для уменьшения воспаления и рубцевания часто назначаются капли с мидириатиками (например, скополамин 0,25% 3 раза в день или атропин 1% 3 раза в день в течение 5 дней) и местные кортикостероиды (например, преднизолон ацетат 1% 4-8 раз в день в течение 2-3недель).

При рецидивирующем кровоизлиянии следует проконсультироваться у офтальмолога по поводу лечения. Пероральный прием аминокапроновой кислоты в дозе 50–100 мг/кг каждые 4 часа (но не более 30 г/день) в течение 5 дней или транексамовой кислоты в дозе 25 мг/кг перорально 3 раза в день на протяжении 5-7 дней может снизить вероятность рецидива кровоизлияния, также необходимо назначать миотические препараты или мидриатики. Редко, при рецидиве кровоизлияния с развитием вторичной глаукомы, может потребоваться удаление крови.

Взрывной перелом

Взрывной перелом возникает при тупом ударе в область глазницы; обычно повреждаются наиболее слабое место стенки глазницы, ее дно. Могут также возникать переломы медиальной стенки и крыши. Кровоизлияние глазницы может вызвать осложнения, такие как ущемление подглазничного нерва, отек века и экхимоз. У пациентов может быть лицевая или глазничная боль, диплопия, энофтальм, онемение щек и верхней губы (в результате защемления подглазничного нерва), носовое кровотечение и подкожная эмфизема. Также следует исключить другие переломы или травмы лица. Диагноз лучше ставить по результатам тонкослойной КТ со срезами через кости лица. Если подвижность глазного яблока нарушается (например, развивается диплопия), состояние глазодвигательных мышц следует оценивать по признакам ущемления. Если присутствуют диплопия или неприемлемый с косметической точки зрения энофтальм, то показано хирургическое вмешательство. Больным рекомендуется не сморкаться во избежании возникновения синдрома орбитальной компрессии от потока поздуха. Применение местных сосудосуживающих препаратов в течении 2-3 дней уменьшает носовые кровотечения. Антибиотики перорально можно использовать, если у пациентов выявлен синусит.

Синдром орбитальной компрессии

Синдром компрессии глазницы (СКГ) является критическим офтальмологическим состоянием. СКГ возникает, когда резко повышается внутриглазное давление (ВГД), обычно вследствие травмы, вызывающей кровоизлияние. Симптомы включают внезапную потерю зрения, а также диплопию, боль в глазах, отек век и экхимоз. Результаты объективного обследования могут включать ухудшение зрения, хемоз, афферентный зрачковый дефект, проптоз, офтальмоплегию и повышенное внутриглазное давление. Диагноз ставится на основании клинических данных, и лечение не должно откладываться до получения результатов визуализации. Лечение заключается в немедленном латеральном кантолизе Выполнение латеральной кантотомии Латеральная кантотомия – экстренное лечение синдрома орбитальной компрессии – представляет собой хирургическое воздействие на латеральное кантальное сухожилие. Процедура кантолизиса включает. Прочитайте дополнительные сведения (хирургическое воздействие на латеральную кантальную связку с рассечением ее нижней ветви) с последующим:

Наблюдением с возможной госпитализацией в стационар с нахождением на кровати с приподнятым на 45° головным концом

Предотвращением дальнейшего повышения внутриглазного давления (предотвращение или минимизация боли, тошноты, кашля, напряжения, тяжёлой гипертензии)

Нанесение ледяных или холодных компрессов

Ключевые моменты

Проконсультируйтесь у офтальмолога, если возникло осложнение разрыва века (например, через край, тарзальную пластинку или канальцы, вызывающее птоз или обнажающее жировую клетчатку глазницы).

Травма глазного яблока может стать причиной разрыва глазного яблока, смещения хрусталика, катаракты, глаукомы, кровоизлияния в стекловидное тело или повреждения сетчатки (кровоизлияние, отслойка, отек).

Следует подозревать разрыв глазного яблока, если травма приводит к видимому разрыву роговицы или склеры, истеканию внутриглазной жидкости, аномально мелкой или глубокой передней камере или неправильной форме зрачка.

При гифеме в диагностических целях лучше использовать щелевую лампу; пациентам показан постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и тщательным контролем внутриглазного давления.

При взрывных травмах показано хирургическое восстановление, если диплопия не проходит или имеется косметически неприемлемый энофтальм.

Пациентам с синдромом компрессии глазницы (СКГ) необходимо срочно сделать латеральную кантотомию.

Читайте также: