Отдаленное мозжечковое кровоизлияние на КТ, МРТ

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Диагностика внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние (гВЧК)
2. Синонимы:
• Инсульт, гипертензивное кровоизлияние
3. Определение:
• Острое нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (ВМК), обусловленное системной артериальной гипертензией (АГ)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное объемное образование округлой или овальной формы в базальных ганглиях (БГ) или таламусе у пациента с артериальной гипертензией
• Локализация:
о Стриатокапсулярная область: скорлупа/наружная капсула (60— 65%)
о Таламусы (1 5-25%)
о Мост, мозжечок (10%)
о Целая доля (5-10%)
• Размеры:
о От нескольких миллиметров («микрокровоизлияния») до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Как правило, округлая или овальная форма
о Две типичные картины при гипертензивном внутричерепном кровоизлиянии (гВЧК):
- Острая гематома
- Множественные подострые/хронические «микрокровоизлияния» (1-5%)

2. КТ при внутричерепном кровоизлиянии от высокого артериального давления:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное внутримозговое объемное образование округлой или овальной формы
о Гетерогенная плотность при наличии коагулопатии или при активном кровотечении
о Часто наблюдается внутрижелудочковое распространение кровоизлияния
о Часто отмечаются масс-эффект, гидроцефалия, вклинение
• Бесконтрастная КТ:
о Отсутствие контрастирования при гВЧК в острой стадии
• КТ-ангиография:
о Аваскулярный масс-эффект при гВЧК в острой стадии
о Отсутствие сосудистых аномалий

(а) КТ, аксиальный срез: у мужчины 55 лет, поступившего в приемное отделение с острым инсультом, определяется кровоизлияние в правую височную долю и наружную капсулу с перифокальным отеком, оказывающем масс-эффект на окружающие структуры.
(б) КТ-ангиография, корональный срез: у этого же пациента выявляется, что причиной кровоизлияния является разрыв крупной аневризмы СМА. КТ-ангиография часто является ключевым методом в оценке острого кровоизлияния у пациентов с атипичным развитием или необычной локализации кровоизлияния. (а) Бесконтрастная КТ: у мужчины 52 лет, страдающего артериальной гипертензией, у которого отмечалось внезапное развитие полинейропатии черепных нервов определяется кровоизлияние в мост мозга .
(б) Бесконтрастная КТ: у пожилого мужчины, страдающего артериальной гипертензией, определяется кровоизлияние в правое полушарие мозжечка. Задняя черепная ямка (мост, мозжечок) - относительно редкая локализация гипертензивных кровоизлияний, но является третьей по частоте локализацией всех кровоизлияний (после базальных ганглиев и таламусов). (а) Бесконтрастная КТ: у мужчины 80 лет, поступившего в приемное отделение с подозрением на инсульт, в левой затылочной доле определяется острая гематома гетерогенной плотности. Долевые кровоизлияния составляют около 5-10% гипертензивных кровоизлияний.
(б) Вследствие аномалии внешних признаков и локализации гематомы данному пациенту была выполнена экстренная КТ-ангиография. Экстравазация контрастного вещества в гематому (симптом «точки») отражает активность кровотечения. В ходе оперативного вмешательства было выявлено активное кровоизлияние в метастаз (аденокарцинома).

4. Ангиография при внутричерепном кровоизлиянии от высокого артериального давления:
• Традиционная ангиография:
о При ЦСА обычно изменений не выявляется при кровоизлиянии в глубокие ядра на фоне АГ:
- Возможна визуализация аваскулярного масс-эффекта
- Редко: «кровоточащий шар» - микроаневризма на лентикулостриарной артерии (ЛСА)
о Выявление сосудистых аномалий:
- Высокая распространенность неразорвавшихся внутричерепных аневризм

5. Рекомендации по визуализации внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:
• Лучший инструмент визуализации:
о Скрининговый метод = бесконтрастная КТ у пациентов с АГ
о При нетипичном возрасте или анамнестических данных необходимо рассмотреть выполнение МРТ сТ2* или КТ-ангиографии
о При подозрении на острейший ишемический инсульт необходимо выполнение МРТ с Т2* и ДВИ
о При выявлении поданным МРТ классической гематомы всочетании с мультифокальными «черными точками» наиболее вероятна амилоидная ангиопатия или АГ
о При выявлении поданным МРТ нетипичной гематомы показано проведение МР- или КТ-ангиографии
о При отрицательных результатах МР- или КТ-ангиографии, необходимо рассмотреть возможность проведения ЦСА

(а) КТ, аксиальный срез: у женщины 61 года, страдающей артериальной гипертензией, отмечается классическая картина кровоизлияния в базальные ганглии слева, включая скорлупу и наружную капсулу (стратокапсулярная зона). Обратите внимание на понижение плотности в перивентрикулярных зонах, что, вероятно, отражает хроническую ишемию в области кровоснабжения мелких артерий.
(б) MPT, SWI, аксиальный срез: в области базальных ганглиев справа определяется крупное гипертензивное кровоизлияния, а также множественные очаги артефакта восприимчивости В от участков отложения гемосидерина, отражающие множественные гипертензивные микрокровоизлияния.

в) Дифференциальная диагностика внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:

1. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Долевое кровоизлияние » кровоизлияние в базальные ганглии
• Часто пожилой возраст, на фоне нормотензии
• Для долевого характера кровоизлияния, хотя и отмечающегося только в 5-10% гипертензивных внутричерепных кровоизлияний (гВЧК), всегда должен проводиться дифференциальный диагноз, поскольку АГ является очень распространенным заболеванием

2. Новообразование с геморрагическим компонентом:
• Метастазы и первичные опухоли (например, мультиформная глиобластома)
• Как правило, лица зрелого или пожилого возраста

3. Венозный тромбоз:
• Возможно наличие в анамнезе дегидратации, гриппа, беременности, приема пероральных контрацептивов
• Может проявляться долевой гематомой
• Выполните поиск гиперденсного венозного синуса (отмечается не всегда)

4. Тромбоз глубоких вен головного мозга:
• Встречается реже, чем тромбоз венозного синуса или корковых вен
• Выполните поиск гиперденсных внутренних мозговых вен, внутрижелудочкового кровоизлияния
• Выполните поиск гиподенсных участков в области обоих таламусов

5. Коагулопатия:
• Пациенты пожилого возраста, подверженные антикоагулянтной терапии

6. Злоупотребление наркотиками:
• Кокаин и другие наркотические средства могут обусловливать внезапное ↑ артериального давления (АД)
• Будьте бдительны при необъяснимом кровоизлиянии в БГ у молодого пациента

7. Сосудистая мальформация:
• Пациенты обычно более молодого возраста с нормальным АД,
• Наиболее частой является кавернозная мальформация
о Выполните поиск «черных точек» (множественные очаги) на Т2* (GRE, SWI) сканах
• Реже = тромбированная геморрагическая АВМ или дАВФ или аневризма СМА

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о АГ в сочетании атеросклерозом, липогиалинозом, фибриноидным некрозом артериальной стенки, внезапный ее разрыв ± формирование псевдоаневризмы
о «Кровоточащий шар» (пенетрирующая лентикулостриарная псевдоаневризма)
о Часто отмечаются диффузные «микрокровоизлияния»

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Крупная гематома в области базальных ганглиев ± внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
• Подфальксное вклинение, гидроцефалия (часто)
• Сочетание небольших хронических кровоизлияний, ишемических очагов (часто)

3. Микроскопия:
• Тяжелый артериосклероз с липогиалинозом
• Возможно обнаружение мелких фиброзированных псевдоаневризм или фиброзных «шаров» (фиброзированная милиарная аневризма)

д) Клиническая картина внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) составляет 10-1 5% от всех инсультов
о ВЧК большого объема проявляются клинически сенсомоторным неврологическим дефицитом, а также нарушением сознания
• Клинический профиль:
о АГ является наиболее важным фактором риска развития всех видов инсульта
о Основной фактор риска = АГ (увеличивает риск ВЧК в четыре раза)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, пожилые люди-наиболее частые возрастные группы
• Пол:
о Мужчины > женщины
• Этническая принадлежность:
о Более высокая встречаемость у афроамериканцев
• Эпидемиология:
о 40-50% первичных нетравматических ВМК являются гВЧК
о АГ является наиболее частой причиной спонтанного ВЧК у пациентов 45-70 лет
о Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех инсультов; ассоциирован с наивысшим уровнем смертности
о 10-15% пациентов, страдающих артериальной гипертензией и перенесших спонтанное ВЧК, имеют аневризму или АВМ

3. Течение и прогноз:
• Обнаружение микрокровоизлияний при МРТ является предиктором будущих гВЧК
• Кровотечение может продолжаться до шести часов после начала инсульта
• Ухудшение неврологического статуса часто возникает в течение первых 48 часов:
о Увеличение объема гематомы, отека о Гидроцефалия
о Дислокационные синдромы
• Рецидив гВЧК отмечается в 5-10% случаев и обычно имеет другую локализацию
• Прогноз зависит от локализации и объема гВЧК
• При массивных гВЧК с ВЖК смертность составляет 80%
• У 1/3 выживших имеет место тяжелая инвалидизация

4. Лечение:
• Контроль ВЧД и гидроцефалии

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• Имеются ли у пациента указания на плохо контролируемую системную АГ
• Может ли у пациента быть коагулопатия, новообразование с геморрагическим компонентом или сосудистая мальформация
• Рассмотрите возможность наркотической зависимости у молодых пациентов с необъяснимым гВЧК

2. Советы по интерпретации изображений:
• Причину долевого ВЧК часто бывает трудно определить
• Субарахноидальное распространение гематомы на КТ обычно свидетельствует о негипертензивной этиологии; предполагайте долевое ВМК, обусловленное сосудистой патологией

Отдаленное мозжечковое кровоизлияние на КТ, МРТ

а) Терминология:
• Отдаленное мозжечковое кровоизлияние (ОМК):
о Обычно развивается после супратенториальной краниотомии
о Реже после оперативного вмешательства на спинном мозге
о Кровоизлияние на удалении от операционного поля
о Развитие не обусловлено патологическим образованием

б) Визуализация отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
• Общие характеристики:
о Симптом «зебры» (наслоения крови на листки мозжечка)
о Вариабельная локализация (полушария/область над ними, червь мозжечка)
о Субарахноидальное и/или поверхностное паренхиматозное кровоизлияние
о Локализация кровоизлияния: на противоположенной стороне оперативного поля (29%)
о Ипсилатеральная (22%), билатеральная (33%) локализации, только червь мозжечка (9%)
• Рекомендации по визуализации:
о Бесконтрастная КТ как скрининговый метод ± КТ-ангиография для исключения другой этиологии
о МРТ ± контраст, ± МР-ангиография
о Включая Т2*(GRE ± SWI)

(а) КТ, аксиальный срез: у молодого пациента, которому была выполнена левосторонняя височная лобэктомия, определяется острое кровоизлияние в правое полушарие мозжечка - отдаленное мозжечковое кровоизлияние (ОМК). Предположительная этиология-ликворная гиповолемия, которая привела к нисходящему смещению мозжечка и вторичному повреждению венозных структур.
(б) MPT, GRE, аксиальный срез: у пациента с ОМК определяется типичный артефакт восприимчивости или участки «выцветания» изображения, отражающие отдаленное кровоизлияние. Кровоизлияние может быть одно-, двусторонним или изолированным от червя мозжечка. (а) КТ, аксиальный срез: у пациента 86 лет, которому была выполнена левосторонняя трепанация черепа с постановкой катетера для дренирования левой субдуральной гигромы, определяется правостороннее ОМК. Это кровоизлияние было выявлено случайно. Большинство пациентов с ОМК нуждаются в оперативном вмешательстве.
(б) КТ, аксиальный срез: у пациента, состояние которого ухудшилось сразу после оперативного вмешательства по поводу резекции менингиомы, определяются линейные кровоизлияния в оба полушария мозжечка вдоль его листков. Данная картина известна как «симптом зебры» и часто наблюдается при ОМК. Кроме того, отмечается компрессия цистерн.

в) Дифференциальная диагностика отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
• Гипертензивное кровоизлияние
• Спонтанное кровоизлияние на фоне коагулопатии
• Новообразование с геморрагическим компонентом

г) Патология:
• Ликворная гиповолемия → нисходящее смещение мозжечка-«провисание» → натяжение вен, кровотечение
• ОМК обычно наблюдаются в ближайшем послеоперационном периоде
• Большинство возникают в течение от нескольких до 24 часов после операции

д) Клиническая картина:
• Истинная частота встречаемости неизвестна (0,1-0,6% супратенториальных краниотомиях):
о Чаще всего после хирургических вмешательств по поводу аневризмы, височной лобэктомии при эпилепсии или резекции объемного образования
• Иногда протекает бессимптомно, скрыто (не визуализируется)
• Смерть/инвалидность в 50% случаев
• ОМК обычно разрешается самостоятельно

Диагностика отдаленного кровоизлияния в мозжечок по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Отдаленное мозжечковое кровоизлияние (ОМК)
2. Определение:
• Кровоизлияние в мозжечок после операции на структурах ЦНС, как правило, супратенториальной локализации:
о Кровоизлияние на удалении от операционного поля
о Не обусловлено патологическим образованием
о Ликворный дренаж → «провисание» мозжечка → натяжение вен, кровотечение
• Реже может возникать после операции на спинном мозге

1. Общие характеристики отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
• Лучший диагностический критерий:
о Симптом «зебры» (наслоения крови на листки мозжечка):
- После супратенториальной краниотомии или операции на спинном мозге
• Локализация:
о Варьирует в пределах структур мозжечка
о Субарахноидальное и/или поверхностное паренхиматозное кровоизлияние
• Морфология:
о Наиболее часто повторяет структуру верхних листков мозжечка

(а) КТ, аксиальный срез: у пациента 86 лет, которому была выполнена левосторонняя трепанация черепа с постановкой катетера для дренирования левой субдуральной гигромы, определяется правостороннее ОМК. Это кровоизлияние было выявлено случайно. Большинство пациентов с ОМК нуждаются в оперативном вмешательстве.
(б) КТ, аксиальный срез: у пациента, состояние которого ухудшилось сразу после оперативного вмешательства по поводу резекции менингиомы, определяются линейные кровоизлияния в оба полушария мозжечка вдоль его листков. Данная картина известна как «симптом зебры» и часто наблюдается при ОМК. Кроме того, отмечается компрессия цистерн.

2. КТ при кровоизлиянии в мозжечок:
• Бесконтрастная КТ:
о Высокая КТ-плотность

4. Ангиография:
• Сосудистой патологии на ЦСА не выявляется
• Окклюзия корковых вен/синусов твердой мозговой оболочки отсутствует

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации
о Бесконтрастная КТ как скрининговый метод ± КТ-ангиография
о МРТ с и без контрастного усиления, МР-ангиография:
- Вкпючяя GRE и SWI
• Советы по протоколу исследования
о МРТ с Т2*, гадолиний, а также визуализация сосудистых структур (МР-ангиография и/или ЦСА)

в) Дифференциальная диагностикакровоизлияния в мозжечок:

1. Гипертензивное кровоизлияние:
• Кровоизлияние в базальные ганглии > таламус > мост/мозжечок > долевое кровоизлияние
• Долевое кровоизлияние > поверхностное/фолиарное кровоизлияние
• Т2* позволяет выявить микрокровоизлияния любой локализации

2. Спонтанное кровоизлияние на фоне коагулопатии:
• Ятрогенное: терапия варфарином, гепарином, аспирином
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

3. Новообразование с геморрагическим компонентом:
• Метастазы > первичная опухоль
• Вазогенный отек, узловой тип контрастирования

4. Сосудистые мальформации:
• Кавернозная мальформация
• АВМ, дАВФ

5. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Типично долевое кровоизлияние
• Кровоизлияние редко локализуется в мозжечке

1. Общие характеристики отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
• Этиология:
о Ликворная гиповолемия является вероятной причиной:
- Может привести к «провисанию головного мозга», окклюзии/разрыву мостовых вен
- Результат = геморрагический венозный инфаркт

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагический некроз, не обусловленный кровотечением из сосудистой мальформации или опухоли

д) Клиническая картина отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ↓ сознания, судороги в послеоперационном периоде
о Симптомы поражения мозжечка:
- Обусловлены первичным кровотечением или вклинением (реже)
о Может протекать бессимптомно:
- Обнаруживается случайно при послеоперационной визуализации
2. Лечение:
• Оперативное вмешательство по поводу ОМК требуется редко

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• МРТ выполняется после скрининговой бесконтрастной КТ ± КТ-ангиографии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кровотечение в мозжечок у пациента с краниотомией или операцией на спинном мозге в анамнезе, вероятно, является ОМК

Диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Первичное внутрипаренхиматозное кровоизлияние (пВПК), геморрагический инсульт
2. Определение:
• Острое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (ВЧК):
о Этиология часто изначально неизвестна

1. Общие характеристики спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Лучший диагностический критерий:
о Острое нетравматическое внутримозговое кровоизлияние
• Локализация:
о Варьирует в зависимости от этиологии:
- Артериальная гипертензия (АГ): глубокое серое вещество (базальные ганглии, таламус), мост, полушария мозжечка
- Амилоидная ангиопатия: лобарное кровоизлияние
- Артериовенозная мальформация (АВМ): любая локализация
- Кавернозная мальформация: любая локализация, часто в стволе головного мозга
- Тромбоз венозного синуса твердой мозговой оболочки: подкорковое белое вещество (БВ), прилежащее к окклюзированному синусу
- Новообразование: любая локализация, часто в области задней черепной ямки
• Размеры:
о От субсантиметровых «микрокровоизлияний» до массивных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК)
• Морфология:
о Типична округлая или овальная форма; часто неправильная форма при больших размерах
о Типичные признаки при развитии на фоне АГ и амилоидной ангиопатии:
- Острая внутримозговая гематома
- Множественные подострые/хронические «микрокровоизлияния» в глубоком сером веществе (АГ > амилоидная ангиопатия) и/или подкорковом белом веществе (амилоидная ангиопатия > АГ)
- Микрокровоизлияния часто выявляются только на GRE или SWI

(а) КТ, аксиальный срез: у мужчины 73 лет определяется острое кровоизлияние в лобную и теменную доли. При МРТ наблюдалось накопление контрастного агента подлежащей тканью, а при биопсии было выявлено метастатическое поражение мозговой ткани (первичная опухоль - меланома).
(б) Макропрепарат, аксиальный срез через средние отделы мозжечка: острое спонтанное внутрипаренхиматозное кровоизлияние. Обратите внимание на атеросклеротическое поражение основной артерии. У этого пациента с артериальной гипертензией не было выявлено какого-либо органического поражения, которое могло бы являться причиной кровоизлияния. (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: выявляемые изменения по-видимому являются примером классического гипертензивного стриатокапсулярного кровоизлияния с внутрижелудочковым распространением У этого пациента молодого возраста необходимо определение этиологии кровоизлияния, причина ми которого могут являться злоупотребление наркотическими средствами, а также сосудистые аномалии.
(б) ЦСА правой внутренней сонной артерии, передняя прямая проекция: в области базальных ганглиев справа определяется аваскулярное объемное образование (гематома) с аксиальным смещением передней мозговой артерии. Визуализируется скопление аномальных артерий (АВМ), получающих питание из крупной передней хороидальной артерии.

2. КТ при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии:
• Бесконтрастная КТ:
о Острое гиперденсное округлое/эллиптическое объемное образование
о Может иметь смешанную плотность: изо-/гиперденсное образование
о Может иметь границу раздела жидкость-жидкость:
- Коагулопатия
- Активное кровотечение
- Кровотечение в кистозное образование
о Зона низкой плотности по периферии (отек)
о Кровоизлияние в глубокие структуры (базальные ганглии) может прорываться в желудочки
• КТ-ангиография:
о Часто неинформативна
о ± причинная сосудистая мальформация (АВМ, аневризма)
о Выполните поиск тромбоза венозных синусов

4. Ангиография:
• ЦСА, изменений часто не выявляется:
о Выполните поиск окклюзии синуса твердой мозговой оболочки, «сосудов с застоем крови» (тромбированные АВМ)

5. Рекомендации по визуализации спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Лучший инструмент визуализации: о Скрининг: бесконтрастная КТ:
- При АГ в сочетании со стриато-капсулярной гематомой → остановиться
- Рассмотрите выполнение КТ-ангиографии для исключения сосудистых аномалий
о Стандартный МРТ протокол (включая Т2*, SWI, ДВИ)
- При отсутствии явной причины кровотечения или атипичных признаках на КТ
- При выявлении на Т2* мультифокальных «черных точек» → остановиться
- Постконтрастные Т1-ВИ для выявления опухолевого поражения
- Выявление сосудистого генеза при стандартном исследовании → КТ-/МР-ангиография
о Наблюдение: повторите МРТ при неясной этиологии ± ЦСА при отрицательных результатах МР-/КТ-ангиографии
• Советы по протоколу исследования
о Атипичная гематома или неясный анамнез: МРТ (включая Т2*, SWI, ДВИ, постконтрастные Т1-ВИ)
о При подозрении на венозный инфаркт используйте МР-венографию

(а) MPT, GRE, аксиальный срез: крупное кровоизлияние в правую затылочную долю, а также множественные очаги артефакта восприимчивости или «выцветания» изображения, отражающие отложение гемосидерина у этого пожилого пациента с церебральным амилоидозом.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в левой височной доле определяется долевая внутримозговая гематома. Обратите внимание на границы раздела жидкость-жидкость в гематоме, образующиеся вследствие активного кровотечения. Более интенсивно контрастированный участок в области борозды отражает псевдоаневризму.

в) Дифференциальная диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния:

1. Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние:
• Как правило, пациенты более старшего возраста
• Наиболее частая локализация - в области БГ

2. Сосудистая мальформация:
• Наиболее часто: АВМ, кавернозная мальформация
• Частота кровоизлияний из АВМ, расположенных в области БГ или таламусов (9,8% в год) значительно выше чем из АВМ других локализаций

3. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Пациенты более старшего возраста (70 лет, на фоне нормотензии)
• Кровоизлияние обычно долевое
• Микрокровоизлияния («черные точки») на Т2*, периферическая локализация

4. Кровоизлияние на фоне новообразования:
• Причины 2-15% от нетравматических ВЧК
• Первичный (глиобластома) или метастазирование
• Как правило, отмечается контрастирование

5. Венозный тромбоз:
• Может привести к геморрагическому венозному инфаркту
• Факторы риска: дегидратация, беременность, оральные контрацептивы

6. Антикоагуляционная терапия:
• Часто отмечаются «рост» гематомы, границы раздела жидкость-жидкость
• Выясните анамнез

7. Наркомания:
• Возможно гипертензивное стриатокапсулярное кровоизлияние
• Редко = разрыв псевдоаневризмы с кровоизлиянием в головной мозг

8. Васкулит:
• Часто обусловливает субарахноидальное кровоизлияние (САК), а не внутримозговое
• Пациенты, как правило, более молодого возраста

9. Дуральная АВФ (с корковым венозным дренажем):
• Дилатированные венозные участки потери сигнала за счет эффекта потока

10. Разрыв псевдоаневризмы:
• Микотическая (эндокардит)
• Травма
• Васкулопатия

1. Общие характеристики спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Этиология:
о Дети ( < 18 лет): сосудистые мальформации (50%) >гематологические заболевания, васкулопатии, венозный инфаркт, новообразования
о Молодые взрослые (< 45 лет): сосудистые мальформации, наркомания, венозный тромбоз, синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), васкулит, новообразования
о Взрослые (> 45 лет): АГ, амилоидная ангиопатия > новообразование (первичное или метастатическое), венозный инфаркт, коагулопатии
• Генетика:
о ММР-9, ↑ экспрессии гена цитокина после острого спонтанного ВЧК
о Ген аполипопротеина Е (АРОЕ) и его ε2 и ε4 аллели тесно связаны с ВЧК

2. Стадирование и классификация спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Клиническое «стадирование ВЧК» коррелирует с 30-дневной смертностью:
о Прием ГКС
о Возраст > 80 лет, объем ВЧК о Инфратентнориальная локализация
о Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Находки варьируют от петехиальных «микрокровоизлияний» до явных внутримозговых кровоизлияний

4. Микроскопия:
• Сочетание с микроангиопатией часто отмечается при амилоидозе, АГ

д) Клиническая картина спонтанного внутричерепного кровоизлияния:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о 90% пациентов с рецидивирующим пВПК страдают АГ
о У пациентов с крупным объемом кровоизлияния отмечаются сенсомоторный дефицит, нарушение сознания

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст
• Эпидемиология:
о Паренхиматозное кровоизлияние вызывает 15% острых инсультов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит от локализации, размеров ВЧК
• В первые 24-48 часов часто происходит нарастание объема гематомы:
о факторы риска: этанол, низкий уровень фибриногена, коагулопатия, гематома неправильной формы
• 20-30% пациентов умирают в течение 48 часов несмотря на лечение
• Отек связан с неблагоприятным исходом
• Смертность: 30-55% в первый месяц
• Смертность в течение первого года - около 60%
• 30% повторных кровоизлияний в течение года
• Большинство выживших имеют выраженный неврологический дефицит
• Заболеваемость - 25 на 100000 в год по всему миру
• Симптом пятна, указывающий на активное кровотечение, является предиктором нарастания объема гематомы и неблагоприятного исхода

4. Лечение:
• Контроль ВЧД, гидроцефалии
• Хирургическая эвакуация при наличии клинических показаний

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Определите возможную этиологию кровоизлияния (АВМ, амилоидная ангиопатия, новообразование, антикоагулянтная терапия, употребление наркотических средств и т.д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необъяснимое ВЧК → поиск микрокровоизлияний на Т2* при МРТ
• Граница раздела жидкость-жидкость, изо-/слегка гиподенсная гематома может указывать на наличие коагулопатии

Мозжечковый инсульт ( Церебеллярный инсульт )

Мозжечковый инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее при закупорке или повреждении артерий церебеллума. Нейропатология зачастую развивается у страдающих гипертонией, атеросклерозом, сосудистыми аномалиями. Основные симптомы: вестибулярные нарушения, сильные головные боли, угнетение сознания. В диагностических целях назначают неврологический осмотр, нейровизуализацию (КТ или МРТ), лабораторные анализы. Для помощи больным с церебеллярным инсультом проводится неспецифическая терапия, поддерживающая витальные функции, и дифференцированное лечение с учетом типа заболевания (тромболитики, гемостатики, хирургическое вмешательство).

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Инсульт мозжечка имеет сходную этиологическую структуру с ОНМК других отделов мозга. Непосредственная причина влияет на клинику патологии: ишемическая форма связана с тромбозом, эмболией, стенозом или компрессией сосудов, геморрагическая — с нетравматическим разрывом артерий или диапедезным кровоизлиянием. Существует множество факторов риска развития болезни, основными из которых являются:

Сердечно-сосудистые заболевания. Атеросклеротические бляшки артерий головы и шеи являются основным провоцирующим фактором ишемических поражений. Кровоизлияния в мозжечок чаще возникают на фоне артериальной гипертензии, аневризмы церебрального сосуда, артериовенозной мальформации головного мозга.
Сопутствующие болезни. Многие виды системных патологий инфекционно-аллергической природы сопровождаются васкулитами, при которых повышается риск тромбоза и нарушения кровообращения в мозговых сосудах. Также вероятность мозжечкового инсульта возрастает при геморрагическом диатезе, опухолях системы крови.
Злоупотребление лекарствами и психоактивными веществами. Спонтанные мозжечковые геморрагии возможны вследствие гипокоагуляции крови при длительном бесконтрольном приеме антикоагулянтов, фибринолитиков. В группе риска находятся наркозависимые, употребляющие кокаин, психостимуляторы амфетаминового ряда.
Неправильный образ жизни. К модифицируемым факторам риска относят низкий уровень физической активности, избыточную массу тела, острые стрессовые ситуации или постоянное психоэмоциональное перенапряжение. Значительно повышается вероятность ОНМК при злоупотреблении курением, алкоголем.

Патогенез

В основе ишемической формы болезни лежит нарушение кровоснабжения ограниченного участка мозжечковой ткани, вследствие чего погибает часть нейронов в центре очага и страдают клетки по периферии. Кровоизлияние в мозжечковые ткани происходит вследствие разрыва сосуда либо при диапедезе — патологическом повышении проницаемости артерий, что способствует выходу форменных элементов в нервную ткань.

Традиционно мозжечок рассматривается как центр координации движений, из-за чего при его поражении изменяется мышечный тонус, наблюдается неслаженность работы мышц-антагонистов. Характер симптомокомплекса определяется точной зоной повреждения.

Также мозжечок имеет многочисленные связи с корой больших полушарий. Поэтому при остром нарушении церебеллярного кровообращения часты когнитивные расстройства (нарушение речи, мышления, психический функций).

Классификация

Церебеллярные инсульты подразделяются на две больших категории — ишемические (инфаркты мозжечка) и геморрагические (кровоизлияния), что имеет первостепенную важность при определении прогноза, тактики лечения. Также в современной неврологии используется топографическая классификация мозжечковых поражений, согласно которой выделяется 3 формы заболевания:

Территориальная. Патологический очаг захватывает бассейн верхней мозжечковой артерии (ВМА) с медиальными ответвлениями, передней нижней (ПНМА) или задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) с ее латеральными и медиальными ветвями.
Пограничная (соединительная). Пораженная нервная ткань располагается на границе между двумя основными артериальными мозжечковыми бассейнами.
Множественная. Изолированные инсульты, которые захватывают минимум 2 артериальных бассейна, при этом между ними прослеживаются участки неизмененной паренхимы.

Симптомы

Клинические признаки мозжечковых инсультов определяются их локализацией. При расположении очага в бассейне ЗНМА преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата. У пациентов возникают приступы головокружения, неустойчивая шаткая походка, нарушается координация движений. Также беспокоят сильная головная боль в затылочной области, тошнота и рвота, заметны непроизвольные подергивания глазных яблок (нистагм).

В случае изолированного повреждения мозжечковой ткани, кровоснабжаемой ВМА, преобладают расстройства координации. У 73% больных наблюдается атаксия, у 70% — шаткость походки, у 60% — речевая дисфункция. Частота развития тошноты, головокружения, нистагма не превышает 40%. Нарушения в зоне кровоснабжения ПНМА обычно проявляются внезапной глухотой на стороне очага, которая дополняется вариабельными общемозговыми симптомами.

Осложнения

Обширные мозжечковые кровоизлияния могут вызвать быстро нарастающую стволовую симптоматику, обусловленную дислокацией мозга. Такие больные находятся в бессознательном состоянии, у них наблюдаются расстройства витальных функций. Также возможно появление неконтролируемой гипертермии, генерализованных судорожных припадков. Показатель летальности составляет 20-50%.

Наиболее опасным последствием мозжечкового инфаркта является выраженный отек зоны поражения, формирующийся на 2-3 сутки заболевания. Осложнение встречается у 5-15% пациентов, характеризуется нарушением ликвородинамики задней черепной ямки, острой окклюзионной гидроцефалией. При отсутствии своевременной помощи в 80% случаев состояние заканчивается смертью в результате фатального повреждения ствола мозга.

При инсульте, как правило, отмечаются внемозговые осложнения. Они включают инфекционные процессы: пневмонию, воспаление мочевыделительных путей, перитонит. В тяжелых случаях развивается сепсис, присоединяется полиорганная недостаточность. Вследствие длительной вынужденной иммобилизации могут возникать пролежни, мышечная атрофия, тромбоз глубоких вен.

Диагностика

Обследованием пациента занимается невролог. Первичная диагностика включает проверку уровня сознания и рефлексов, оценку состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При выявлении подозрительных признаков, указывающих на ОНМК, в сочетании с расстройствами координации, ставится предварительный диагноз мозжечкового инсульта. Расширенная диагностика состоит из следующих методов:

МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография — максимально информативный метод, который показывает очаговые поражения нервной ткани, помогает установить обширность и локализацию повреждений. Исследование дает достоверные результаты с первых дней заболевания.
КТ головного мозга. Используется как альтернатива МРТ, чтобы определить расположение и объем гематомы в мозжечке при кровоизлиянии. При ишемических поражениях компьютерная томография менее информативна, достоверные признаки мозжечкового инфаркта проявляются спустя несколько дней.
Лабораторные методы. При подозрении на церебеллярный инсульт проводится стандартный комплекс исследований, включающий клинический и биохимический анализы крови, оценку острофазовых показателей, коагулограмму. При необходимости исследуются миокардиальные маркеры, газовый состав крови.

Лечение мозжечковых инсультов

Консервативная терапия

Всем больным с мозжечковым инсультом показано проведение неспецифической терапии, включающей поддержание витальных функций, контроль артериального давления, коррекцию водно-электролитного баланса. При гипертермии эффективны нестероидные противовоспалительные средства, физические методы охлаждения. Дифференцированная терапия церебеллярных инсультов включает:

Тромболитики. Специфические препараты (альтеплаза) наиболее эффективны при назначении в первые 3-6 часов от начала ишемического инсульта. Они растворяют тромбы, восстанавливают кровоток в пораженной зоне.
Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота применяется спустя сутки после введения тромболитиков либо сразу же после установления диагноза ишемического инсульта при невозможности использовать альтеплазу.
Антикоагулянты. При доказанном кардиоэмболическом генезе инсульта рекомендовано введение антикоагулянтов (нефракционированного гепарина, надропарина). Параллельно назначаются вазоактивные вещества (винпоцетин, ницерголин).
Гемостатики. Препараты являются приоритетными в терапии геморрагического инсульта мозжечка. С этой целью могут применяться препараты кальция, этамзилат, синтетические аналоги витамина К.

Хирургическое лечение

При тромбозе мозжечковой артерии возможно применение эндоваскулярной тромбэктомии в течение первых 6-8 часов после развития инсульта для восстановления кровотока. При кровоизлияниях в ткани мозжечка рассматривается операция по удалению гематомы транскраниальным способом. При окклюзионной гидроцефалии необходимо дренирование желудочков для предупреждения дислокации мозгового ствола.

Реабилитация

После перенесенного инсульта зачастую сохраняются резидуальные неврологические симптомы, требующие адекватных восстановительных мероприятий. Реабилитация начинается с назначения ноотропов, нейрометаболических препаратов, адаптогенов. После стабилизации состояния пациента подбирается программа физиотерапии, лечебной физкультуры, по показаниям проводится речевая и когнитивная реабилитация.

Прогноз и профилактика

Прогноз при мозжечковом инсульте зависит от характера, локализации и объема повреждений. Несмотря на усовершенствование стандартов медицинской помощи, процент летальности остается высоким: около 15-20% при ишемическом поражении, 50-80% при геморрагическом. Профилактика включает комплексное лечение кардиологических болезней, нормализацию показателей липидного обмена, ведение здорового образа жизни.

2. Особенности метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка: автореферат диссертации/ И.В. Переверзев. — 2011.

3. Клинико-неврологическое и МР-томографическое исследования инсультов мозжечка/ Г.Р. Хузина, Э.И. Богданов// Казанский медицинский журнал. — 2008. — №2.

4. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения/ И.А. Измайлов //«РМЖ». — 2003. — №10.

Читайте также: