Пароксзимальная ночная гемоглобинурия

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – чрезвычайно редкое генетическое заболевание, которое имеет не наследуемую природу. (Другой вариант определения из национальных клинических рекомендаций: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия является редким приобретенным заболеванием крови, возникающим в результате мутации гена). Болезнь Маркьяфавы-Микели или болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, иные названия этой патологии. Заболеваемость составляет 1,3 случая на 1 миллион человек в год, а распространенность — 16 случаев на 1 миллион человек. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст – 35 лет), правда известны единичные случаи болезни у детей и подростков. Болезнь проявляется одинаково у обоих полов и не делает различий между расами.

Заболевание пароксизмальная ночная гемоглобинурия приобретается в течение жизни, под воздействием провоцирующих факторов происходят изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), которые приводят к преждевременному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Причины и факторы риска развития заболевания пароксизмальная ночная гемоглобинурия в настоящее время неизвестны. Патология развивается из-за мутации гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Что приводит к этой мутации – не ясно. Примерно в 30% случаев установлена связь с апластической анемией, это другое заболевание крови.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии в клетках крови отсутствуют примерно 20 белков, и время от времени количество пораженных клеток меняется. При этом не все клетки являются измененными, в некоторых количествах остаются нормальные стволовые клетки и клетки крови.

Пролиферация дефектного клона стволовых клеток костного мозга также может вызывать пароксизмальную ночную гемоглобинурию. Такой клон дает начало, по меньшей мере, трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

Какие бывают виды заболевания?

Заболевание пароксизмальную ночную гемоглобинурию принято делить на несколько видов:

— Классическая форма. При ней все симптомы заболевания присутствуют, встречаются частые приступы болезни. При анализах крови видно, что поражены не только эритроциты, но и лейкоциты с тромбоцитами. Гаптоглобин снижен, а показатели ретикулоцитов, билирубина возрастают. Каких-либо изменений костного мозга нет.

— Субклиническая форма. Проявляется отсутствием гемолиза. Эту разновидность пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень сложно выявить, клиническая картина отсутствует вовсе, либо довольно смазана. Зачастую эту форму сопровождает апластическая анемия.

— Форма, связанная с недостатком костно-мозгового процесса созревания клеток крови. Это нарушение процесса кроветворения. Анализы показывают значительное разрушение клеток эритроцитов.

Клиническая картина пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Заболевание развивается постепенно. Лишь иногда можно наблюдать острую клиническую картину с возникновением гемолитического криза. Болезнь характеризуется хроническим течением с кризами.

Проявление заболевания может быть вызвано инфекционными заболеваниями, чрезмерно активной физической нагрузкой, негативно влияющей на организм, известны случаи развития болезни после вакцинации. Также спусковым механизмом служит переохлаждение, сепсис, ожоги, отравление сульфаниламидами, и травмы различного происхождения. К сожалению, единого мнения на этот счет пока не существует, очевидно, что этот стрессовое воздействие на организм.

Возникновению острого гемолиза способствует реакция организма на избыток железа или аскорбиновой кислоты. В десяти процентах случаев пациенты погибают, так как их организм не в состоянии бороться с проявлениями болезни.

Основные симптомы болезни пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Наиболее распространенными симптомами этого заболевания являются:

Общее недомогание, связанное с часто возникающей болью в спинном отделе.
Изменение цвета мочи. Иногда оттенок доходит до черного. Заметить такое изменение возможно лишь ночью или рано утром, в остальное время все как обычно.
Часто могут возникать кровопотери, связанные со снижением количества тромбоцитов или из-за варикозного расширения вен. У основной массы больных происходит нарушение функции почек.
боли в животе;
боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации — боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) — вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
желтушность кожи и склер — показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
нарушение глотания;
эректильную дисфункцию у мужчин — проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
повышенную утомляемость;
одышку, сердцебиение;
локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.Хроническое течение болезни способствует развитию:

лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

Постановка диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Положительный исход гарантирован тем пациентам, кому вовремя был поставлен этот диагноз, особенно если больной относится к группе с повышенным риском.

На начальных этапах выставить диагноз болезни Маркиафавы-Микели достаточно сложно ввиду разносторонней клинической симптоматики и разрозненных жалоб пациентов. Появление характерных изменений цвета мочи, как правило, направляет диагностический поиск в нужное русло.

Основные диагностические тесты, применяемые при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

Общий анализ крови – для определения количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Проба Кумбса – анализ, позволяющий определить наличие антител на поверхности эритроцитов, а также циркулирующих в крови антител.
Проточная цитометрия – позволяет провести иммунофенотипирование, то есть определить наличие того или иного белка на поверхности мембран эритроцитов.
Измерение уровней сывороточного гемоглобина и гаптоглобина.
Общий анализ мочи.

Комплексный диагностический подход позволяет вовремя выявить болезнь Штрюбинга — Маркиафавы и начать ее лечение до манифестации тромботических осложнений.

Для постановки диагноза иногда требуется несколько месяцев наблюдений. Классический симптом – специфическое окрашивание мочи – проявляется во время кризов и не у всех пациентов. Основаниями для подозрения на болезнь Маркиафавы-Микели являются:

дефицит железа неизвестной этиологии;
тромбозы, головные боли, приступы боли в пояснице и животе без видимых причин;
гемолитическая анемия невыясненного происхождения;
расплавление клеток крови, сопровождающееся панцитопенией;
гемолитические осложнения связанные с переливанием свежей донорской крови.

В процессе диагностики важно установить факт хронического внутрисосудистого распада эритроцитов и выявить специфические серологические признаки ПНГ.

Больным, с диагнозом пароксизмальная ночная гемоглобинурия, проводят тесты на кислотную и сахарозную пробы. Иногда различные стадии заболевания имеют признаки разрушения в полости сосудов эритроцитов крови, с выделением в окружающую среду гемоглобина, а названные пробы показывают положительные результаты. В случае ложноположительного результата сахарозной пробы, необходимо провести дифференциальную проверку пароксизмальной ночной гемоглобинурии с применением тепловых гемолизинов.

Лечение болезни (Маркиафавы-Микели) пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Определенной методики лечения ПНГ (пароксизмальной ночной гемоглобинурии) нет. Все терапевтические меры направлены на устранение симптоматических проявлений. Единственным действенным способом полного избавления от мутированных клеток является пересадка красного костного мозга. При развитии гемолитического криза, острой формы гемолиза, больному назначается многократное переливание эритроцитной массы. Таких переливаний может быть 5 и более. Количество процедур и их частота определяется повторными анализами и проводится при очередном размножении разрушенных эритроцитов.

Остальные терапевтические меры заключаются в приеме разно групповых препаратов, которые облегчают течение патологии. Основными лекарствами являются препараты групп стероидных гормонов, цитостатиков, а также препараты железа и фолиевой кислоты.

Самым частым в назначении медиков для борьбы с симптоматическим проявлением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является препарат Неробол. Это гормональный препарат группы анаболических стероидов.

Гепарин является прямым антикоагулянтом – средством для торможения свертываемости крови. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии его назначают с целью предотвращения тромбообразований, которые усложняют течение болезни.

Экулизумаб – это препарат, который состоит из гуманизированных моноканальных антител. Принцип действия препарата заключается в остановке внутрисосудистого гемолиза и непосредственному противостоянию комплименту крови. Вследствие чего, останавливается естественное разрушение дефектных эритроцитов иммунной системой организма.

При нарушениях в работе красного костного мозга возникает дефицит железа и фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального кроветворения. В лечебную терапию ПНГ входит прием препаратов этих микроэлементов, для возмещения патологических потерь.

Усиленная терапия в борьбе с пароксизмальной ночной гемоглобинурией сильно влияет на печень. В случае отсутствия поддерживающей терапии для печени, она может просто отказать. Поэтому важно принимать препараты гепатопротекторного действия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелое заболевание, которое даже при интенсивной терапии может привести к летальному исходу. Единственным возможным оздоровлением считается трансплантация красного костного мозга, в котором формируются клетки крови. К тому же патология влечет за собой развитие сопутствующих болезней, которые не менее опасны для состояния больного. При таких серьезных болезнях, главным вопросом является время. Следует беречь себя и свой организм, вовремя принимать все прописанные препараты и регулярно наблюдаться у врача.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - это гематологическое состояние, характеризующееся приобретенным генетическим дефектом (ген PIG-A) гемопоэтических стволовых клеток, который включает дефект фермента фосфатидилинозитол-гликана-A, необходимого для синтеза белка клеточной мембраны: гликозилфосфатидилинозитол (GPI). Этот белок имеет решающее значение для закрепления на клеточной мембране других белков (CD55 и CD59), которые необходимы для защиты клетки от литического действия комплемента. Клинические проявления ПНГ в основном связаны с кроветворной системой и, в частности, включают гемолитическую анемию с отрицательным результатом теста Кумбса, но также включают серию белых и тромбоцитов, что может привести к апластической анемии и большему риску развития лейкемии. Другой клинической особенностью ПНГ является тромбофилическое состояние, ответственное за тромботические явления.

Каковы симптомы заболевания?

Формы начала ПНГ могут быть весьма разнообразными, поэтому важно поддерживать высокий индекс подозрительности, особенно при наличии одного из следующих клинических проявлений:

гемолитическая анемия приобрела отрицательный результат теста Кумбса.
признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина в плазме)
гранулоцитопения и / или тромбоцитопения, связанные с ретикулоцитозом или признаками внутрисосудистого гемолиза
венозный тромбоз, особенно в области брюшной полости (воротная вена, печеночная или брыжеечная), головного мозга или кожи в сочетании с признаками гемолиза или подозрения на ПНГ, особенно у молодых людей.
апластическая анемия
эпизоды дисфагии или боли в животе с сопутствующими признаками внутрисосудистого гемолиза

Как диагностируется?

Для подтверждения диагноза в настоящее время у нас есть тесты проточной цитометрии периферической крови, которые могут идентифицировать эритроциты, неспособные закрепить определенные белки на мембране (CD 55 и 59 отрицательные). Следует помнить, что эти дефекты также могут быть идентифицированы на нейтрофильных гранулоцитах и тромбоцитах, и что они также могут касаться других белков, неспособных связываться с мембраной в результате приобретенного генетического дефекта.

Как лечится?

Лечение зависит от тяжести клинических проявлений, поэтому при легких формах (умеренный гемолиз) показано только клиническое наблюдение с гематологическими проверками каждые 6-10 месяцев. По мере того, как клиническая картина становится более очевидной, возможные методы лечения можно отличить от чисто поддерживающих. таких как препараты железа, фолиевая кислота и переливание крови эритроцитов, а также те, которые оказывают некоторое действие на патогенетический механизм заболевания, такие как кортикостероиды, циклоспорин, антилимфоцитарная сыворотка. Если в клинической картине преобладает цитопения или неконтролируемый гемолиз, можно рассмотреть вариант аллогенной трансплантации костного мозга. Наконец, тромботические проявления необходимо лечить антикоагулянтной терапией. Ни один из упомянутых до сих пор методов лечения не оказывает значительного влияния на патогенетический механизм, лежащий в основе заболевания. В последнее время лечение, способное блокировать активность комплементарной фракции C5, стало доступно для наиболее тяжелых форм (гемолиз, который иначе не контролируется, тромбоз, повреждение органов, боль в животе). В частности, это гуманизированные моноклональные антитела (экулизумаб). Лечение хорошо переносится воздействуя на повышенный риск заражения обволакивающими бактериальными агентами (Neisseria Meningitis) и внесосудистого гемолиза. Несмотря на то, что это эффективное лекарство, распространение этой терапии замедляется из-за высокой стоимости лечения, которое необходимо продолжать на протяжении всей жизни.

Орфанные заболевания: пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое приобретенное клональное заболевание системы крови, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, дисфункцией костного мозга и повышенным риском тромботических и органных осложнений.

В основе патогенеза ПНГ лежит комплемент-опосредованный лизис эритроцитов, обусловленный приобретенным генетическим дефектом, приводящим к нарушению экспрессии на поверхности клеток важнейших регуляторных гликопротеинов.

ПНГ является крайне редким заболеванием. По данным международного Регистра ПНГ, инициированного в 2003 г., заболеваемость ПНГ составляет 1-1,5 на 1.000.000 населения в год. Распространенность составляет 1,59 на 100.000 человек.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): ПНГ целесообразно разделить на 2 основные формы: классическую и ассоциированную с другими гематологическими заболеваниями, характеризующимися дисфункцией костного мозга.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ПНГ в большинстве случаев развивается постепенно в виде медленно нарастающей слабости, утомляемости, эпизодов желтухи и темной мочи, иногда с субфебрильной температурой. Выраженное ухудшение состояния может наступать в момент гемолитического криза.

Клинические проявления ПНГ целесообразно разделить на несколько категорий:

1) Симптомы, обусловленные гемолитической анемией. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, одышку, тахикардию, желтушность кожи и слизистых, потемнение мочи (вплоть до черной). Состояние может значительно ухудшаться во время гемолитических кризов, развитие которых зачастую провоцируется инфекциями.

2) Симптомы, обусловленные тромботическими осложнениями. Тромбозы являются наиболее частой причиной смерти пациентов с ПНГ. Венозные тромбозы встречаются несколько чаще артериальных и характеризуются необычной локализацией: тромбозы собственных вен печени (синдром Бадда-Киари), сосудов портальной системы, венозных синусов головного мозга. Симптоматика в данных случаях определяется локализацией тромбоза.

3) Симптомы, обусловленные гладкомышечной дистонией. Предположительно данная категория симптомов обусловлена истощением пула оксида азота (NO), ассоциированным с повышенной концентрацией свободного гемоглобина в плазме крови. Наиболее характерными клиническими проявлениями гладкомышечной дистонии у пациентов с ПНГ являются: дисфагия и спазм пищевода, абдоминальные боли, эректильная дисфункция.

4) Другие симптомы. Пациенты с ПНГ имеют в 6 раз более высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП), что может быть обусловлено как тромбозами микрососудов почек, так и повреждающим действием депозитов железа, накапливающегося в паренхиме почек в результате распада эритроцитов.

Примерно у 1/3 пациентов с ПНГ, не получающих патогенетической терапии ингибиторами комплемента, развиваются симптомы легочной гипертензии. Основной жалобой пациентов с легочной гипертензией является одышка. Вероятными причинами развития легочной гипертензии могут служить как спазм легочных артериол вследствие 10 истощения пула оксида азота в результате активного гемолиза, так и хронические тромбозы мелких ветвей легочной артерии.

В случае выявления у себя или своих близких одного или нескольких из вышеперечисленных проявлений, рекомендуется обратиться за консультацией терапевту, на которой специалист определит необходимость дальнейшего обследования узкими специалистами.

В настоящее время для патогенетической терапии ПНГ применяются препараты, подавляющие активность системы комплемента и, соответственно, предотвращающие комплемент-зависимый лизис эритроцитов в кровеносном русле.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время является единственным радикальным способом лечения ПНГ, однако проведение ТГСК взрослым пациентам ассоциируется с высокой частотой тяжелых осложнений и соответственно высокой летальностью. В данной связи «классическая» форма ПНГ более не является показанием для проведения ТГСК при условии доступности патогенетического лечения.

Пациенты с нетяжелым течением ПНГ при отсутствии показаний к началу патогенетической терапии наблюдаются гематологом по месту жительства с регулярным мониторингом клинического статуса и основных лабораторных показателей, отражающих активность гемолиза, степень анемии, функциональную способность печени и почек, состояние свертывающей системы и метаболизма железа.

В случае выявления у себя или своих близких одного или нескольких из вышеперечисленных проявлений, рекомендуется обратиться за консультацией терапевту, на которой врач определит необходимость дальнейшего обследования узкими специалистами.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Общая информация о пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) — редкое приобретенное клональное расстройство гемопоэтических стволовых клеток, связанное с гемолитической анемией (ввиду неконтролируемой активации комплемента), недостаточностью костного мозга, тромбозами.

Типы пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия: обычно поражает молодых пациентов, недостаточность костного мозга не наблюдается;

пароксизмальная ночная гемоглобинурия в контексте другого первичного заболевания костного мозга, включая апластическую анемию и миелодисплазию: недостаточность костного мозга, как правило, доминирует в клинической картине, у большинства пациентов отмечается экспрессия лишь небольшой популяции клональных клеток с ПНГ-фенотипом или клеток, лишенных белков, заякоренных гликозилфосфатидилинозитолом (GPI);

субклиническая пароксизмальная ночная гемоглобинурия: небольшая популяция клональных ПНГ-клеток, без клинических или лабораторных подтверждений гемолиза или тромбоза.

Распространенность пароксизмальной ночной гемоглобинурии находится в пределах 0,1–0,2 случая на 100 тыс. человек в год.

Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является незлокачественная соматическая мутация в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса A (PIGA) в самообновляемых гемопоэтических стволовых клетках.

Мутация гена PIGA приводит к недостаточности биосинтеза якорного GPI и вытекающей из этого недостаточности на гемопоэтических клетках GPI-заякоренных белков, включая CD55 и CD59.

Недостаточность CD55 и CD59 на клеточной поверхности вызывает активацию альтернативного пути комплемента, что результирует следующими событиями:

хроническим, опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом;
опсозинацией ПГН-эритроцитов, отражающейся внесосудистым гемолизом;
активацией тромбоцитов, моноцитов и гранулоцитов.

Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Следует подозревать наличие пароксизмальной ночной гемоглобинурии при наличии триады из гемолитической анемии, костномозговой недостаточности и тромбозов. 1

Среди распространенных симптомов пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

гемолиз и анемия, включая усталость, желтуху и макрогематурию — особенно по утрам;

артериальный или венозный тромбоз, включая либо боль в животе, лихорадочное состояние, ректальное кровотечение (тромбоз брыжеечной вены), либо сильную головную боль, рвоту, судороги (тромбоз венозного синуса головного мозга);

дистония гладких мышц, включая боль в животе, спазм пищевода и эректильную дисфункцию.

Для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендовано использовать проточную цитометрию. 2,3

Диагностическая проточная цитометрия обычно обращается к не менее чем двум различным моноклональным антителам против двух различных GPI-заякоренных белков на не менее чем двух различных линий клеток крови. 4

Она также может проводиться с использованием флуоресцентно меченного аэролизина (FLAER), который избирательно связывает GPI-якоря с высокой аффинностью. 4,5

Показания к проведению проточной цитометрии включают: 2,4,5

необъяснимый Кумбс-негативный гемолиз;
необъяснимую гемоглобинурию;
тромбоз у некоторых пациентов;
цитопению у пациентов, у которых дифференциальный диагноз включает апластическую или гипопластическую анемию.

Среди других анализов, применяемых при обследовании пациентов с подозрением на пароксизмальную ночную гемоглобинурию:

полный анализ крови; 3
гемолитические показатели, включая количество ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы, билирубина и гаптоглобина; 1,3,4,6
оценка запасов железа; 3
тестирование на мутации. 7

У пациентов с подозрением на апластическую анемию или миелодисплазию уместно выполнить аспирацию костного мозга и биопсию с цитогенетикой, чтобы провести дифференцировку с другими более распространенными причинами недостаточности костного мозга. 7

Этиология и патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Обычно речь идет о мутациях со сдвигом рамки считывания (frameshift), но встречаются миссенс-мутации, при которых продукт гена сохраняет остаточную активность. 6

При миелодисплазии могут возникать клинически нерелевантные PIGA-мутации в более дифференцированных колониеобразующих клетках. 6

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии определен экспансией гемопоэтических стволовых клеток, несущих мутацию в гене PIGA, кодирующем белок, необходимый для первого этапа биосинтеза якорного гликозилфосфатидилинозитола (GPI). 6

Якорный GPI — гликолипидный мотив, который связывает свыше 150 белков с плазматической мембраной на гемопоэтических клетках. Среди таких белков: 4,6

CD55 (фактор ускорения распада [DAF]), ускоряющий разрушение мембраносвязанной C3-конвертазы и уменьшающий расщепление C3;
CD59 (ингибитор мембраноатакующего комплекса [MAC-IP], протектин [protectin]), блокирующий агрегацию C9 и сдерживающий образование мембраноатакующего комплекса.

Недостаточность CD55 и CD59 на гемопоэтических клетках приводит к активации альтернативного пути комплемента, что отражается следующими эффектами: 6

хроническим, опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом;
опсозинацией ПНГ-эритроцитов, приводящей к внесосудистому гемолизу;
активацией тромбоцитов, моноцитов и гранулоцитов.

CD59 более важен, чем CD55, в предотвращении гемолиза, и поэтому отсутствие CD59 вносит наибольший вклад в клиническую манифестацию пароксизмальной ночной гемоглобинурии. 1

Пароксизмы гемолиза связаны с усиленной активацией комплемента при хирургических вмешательствах, инфекциях или воспалении. 6

Тесная связь между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и апластической анемией объясняется, возможно, преимуществом условного выживания стволовых ПНГ-клеток в условиях аутоиммунной атаки, направленной на костный мозг. 6

Механизмы осложнений при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

хронический гемолиз приводит к увеличенной концентрации свободного гемоглобина в плазме, который поглощает оксид азота, что вызывает: 4,6

активацию и агрегацию тромбоцитов;
разрегулированное расслабление гладкомышечных клеток и дистонию гладких мышц;
нарушение функции почек из-за снижения кровотока в них;
артериальную гипертензию;
легочную гипертензию.

среди причин тромбозов: 1,6

опосредованное комплементом образование прокоагулянтных микрочастиц;
поглощение оксида азота свободным гемоглобином способствует активации и агрегации тромбоцитов;
опосредованная комплементом активация тромбоцитов;
опосредованная комплементом активация прокоагулянтных и провоспалительных сигнальных путей;
дефектный фибринолиз из-за отсутствия рецептора активатора плазминогена урокиназного типа (uPAR).

среди причин почечной недостаточности: 4

истощение оксида азота;
хронический гемосидероз;
микрососудистый тромбоз.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Первоочередное лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии у симптоматичных пациентов предполагает назначение экулизумаба (eculizumab). Торговое название — «Солирис» (Soliris). Производитель — «Алексион фармасьютикалс» (Alexion Pharmaceuticals), принадлежащая «АстраЗенека» (AstraZeneca).

Механизм действия рекомбинантного гуманизированного моноклонального антитела экулизумаб, который специфически связывается с белком комплемента C5, тем самым ингибируя его расщепление до C5a и C5b, и который предотвращает образование терминального комплекса комплемента C5b-9 в нейромышечных соединениях:

компенсация недостаточности CD59 путем ингибирования образования мембраноатакующего комплекса, что отражается сниженным внутрисосудистым гемолизом; 6
отсутствие компенсации недостаточности CD55, что результирует продолжающимся внесосудистым гемолизом ввиду C3d-отложений на эритроцитах; 6
блокада внутрисосудистого гемолиза связана с ростом числа эритроцитов с ПНГ-фенотипом, что выливается в рост событий внесосудистого гемолиза. 4

Всех пациентов следует вакцинировать против Neisseria meningitidis ввиду повышенного риска нейссериальных инфекций жизнеугрожающей тяжести. Вакцинацию необходимо проводить хотя бы за две недели до назначения экулизумаба, а затем ревакцинироваться каждые 3–5 лет. 4,6

Мониторинг пациентов, получающих экулизумаб, включает полный анализ крови, анализ на число ретикулоцитов, определение уровня лактатдегидрогеназы, выявление биохимического профиля, проточную цитометрию ПНГ, а также прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) при подозрении на персистирующий гемолиз.

Альтернативным «Солирису» препаратом, на который «Алексион» переводит всех пациентов, следующих терапевтическим курсом экулизумаба (ввиду истечения его патентной защиты), является «Ултомирис» (Ultomiris, равулизумаб). Равулизумаб (ravulizumab), моноклональное антитело против С5, куда более удобен для применения: в поддерживающей дозе «Ултомирис» назначается каждые 8 недель, тогда как «Солирис» — каждые 2 недели. Эффективность «Ултомириса» с точки зрения уменьшения числа гемотрансфузий и нормализации уровня лактатдегидрогеназы равнозначна таковой у «Солириса».

Препарат «Эмпавели» (Empaveli, пегцетакоплан), разработанный «Апеллис фармасьютикалс» (Apellis Pharmaceuticals), вполне может стать новым стандартом лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, так как его эффективность превосходит терапевтическую результативность «Солириса» и «Ултомириса».

Пегцетакоплан (pegcetacoplan) представляет собой синтетический циклический пептид, конъюгированный с полиэтиленгликолем и связывающийся с компонентом 3 системы комплемента (C3) и его фрагментом C3b. Ингибирование C3 блокирует все пути активации комплемента — классический, лектиновый и альтернативный. Кроме того, именно блокирование C3 подавляет все три принципиальных иммунных ответа: опсонизацию, воспаление и образование мембраноатакующего комплекса (MAC).

Пегцетакоплан обеспечивает существенный рост гемоглобина; устраняет необходимость в переливаниях эритроцитарной массы у подавляющего большинства пациентов; нормализует гематологические маркеры, отражающие наличие гемолиза; явно облегчает симптомы усталости. И всё это вне зависимости от тяжести течения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, согласно частоте процедур гемотрансфузий.

Пегцетакоплан назначается каждые 2 недели.

Минимум за 2 недели до начала лечения всех пациентов следует вакцинировать против инфекций, вызываемых инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis серогрупп A, C, W, Y и B, Haemophilus influenzae серотипа b (Hib).

Единственным подходом, потенциально излечивающим пароксизмальную ночную гемоглобинурию, является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Однако эта радикальная процедура сопряжена с высокими рисками осложнений и летальности. Ее следует рассматривать при недоступности экулизумаба и других схожих биологических лекарственных препаратов (обычно ввиду их высокой стоимости) либо в следующих случаях: 4,6

отсутствие ответа на назначение экулизумаба: например, при мутациях C5 или масштабной недостаточности костного мозга;
жизнеугрожающая цитопения, инвалидизирующий гемолиз, неконтролируемый экулизумабом тромбоз.

При гемолитическом кризе уместен только короткий курс кортикостероидов — длительное их применение не рекомендовано ввиду токсичности.

При хроническом гемолизе может применяться синтетический андроген даназол (danazol).

При сохранении анемии, несмотря на назначение экулизумаба и при низком уровне эритропоэтина, может назначаться рекомбинантный человеческий эритропоэтин (erythropoietin). При его применении отмечены случаи усиления гемолитических симптомов.

Если пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с недостаточностью костного мозга, рекомендованы иммуносупрессивные препараты: например, антитимоцитарный глобулин или циклоспорин A.

Поддерживающая терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии должна включать переливание эритроцитов по необходимости, фолатные добавки, добавки железа в случае его недостатка в организме.

Осложнения и прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Осложнения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Тромбоэмболия — самая частая причина смертности у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией: на ее долю приходится 40–67% случаев летальных исходов, причина которых неизвестна. 8

С не менее чем одним случаем тромбоэмболии сталкивается 29–44% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. 8

Пациенты с повышенным гемолизом подвержены высокому риску тромбоза. 8

Среди прочих факторов риска тромбоза: 9

беременность;
пероральные контрацептивы;
наличие волчаночного антикоагулянта (LA);
количество клональных клеток с ПНГ-фенотипом.

Тромбоэмболическое событие может произойти у пациентов с небольшим числом клональных клеток с ПНГ-фенотипом (даже ниже 10%). 8

Локализация тромбоза: 8

множественные участки тромбоза отмечаются в более чем 20% случаев;
венозные тромбы встречаются чаще, чем артериальные;
синдром Бадда — Киари (обструкция печеночного венозного оттока с локализацией на любом уровне от мелких печеночных вен внутри печени до нижней полой вены и правого предсердия) наблюдается у 7,5–25% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Поэтому рекомендовано проводить скрининг на ПНГ при спонтанном проявлении этого синдрома.

Висцеральный тромбоз предшествует постановке диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии у приблизительно 19% пациентов. 8

Прогностические аспекты: 8

тромбоэмболические события являются предиктором неблагоприятного прогноза;
субклинический тромбоз может привести к хроническому повреждению органов;
нормальный уровень сывороточной лактатдегидрогеназы не исключает пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Прогноз для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией существенно улучшился с появлением экулизумаба.

Небольшое число клональных клеток с ПНГ-фенотипом при апластической анемии связано с улучшенным ответом на иммуносупрессивную терапию. 2

У приблизительно 5% пациентов с классической пароксизмальной ночной гемоглобинурией развивается миелодиспластический синдром (MDS), а у 2,5% — острый миелоидный лейкоз (AML). 4

В ходе ретроспективного обзора пациентов (n=460) с диагнозом пароксизмальной ночной гемоглобинурии, поставленным в период 1950–2005 гг., наблюдаемых в течение медианных 6,8 года, выяснились следующие прогностические показатели: 11

медиана выживаемости — 22 года;
показано зависимое от времени улучшение выживаемости:

в случае классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

постановка диагноза до 1986 года (p=0,01) и увеличение возраста (p <0,001) связаны с худшей выживаемостью;
прогрессирование бицитопении или панцитопении связано с худшими исходами (p <0,001).

в случае пароксизмальной ночной гемоглобинурии с апластической анемией:

злокачественные новообразования связаны с худшими исходами (p <0,001).

прогрессирование тромбоза связано с худшей выживаемостью, справедливой для двух вышеуказанных типов заболевания (p <0,001).

Классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с улучшенной выживаемостью в сравнении с пароксизмальной ночной гемоглобинурией с тяжелой апластической анемией. 12

Список литературы (показать/скрыть)

DeZern A, Brodsky R. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: A Complement-Mediated Hemolytic Anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(3):479-494. [PMC ]

Borowitz MJ, Craig FE, DiGiuseppe JA, et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry. April 2010:n/a-n/a. doi:10.1002/cyto.b.20525

Parker C. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005;106(12):3699-3709. doi:10.1182/blood-2005-04-1717

Devalet B, Mullier F, Chatelain B, Dogné J-M, Chatelain C. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a review. Eur J Haematol. 2015;95(3):190-198. doi:10.1111/ejh.12543

Preis M, Lowrey CH. Laboratory tests for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol. 2014;89(3):339-341. doi:10.1002/ajh.23612

Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2014;124(18):2804-2811. doi:10.1182/blood-2014-02-522128

Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005;106(12):3699-3709. [PMC ]

Hill A, Kelly RJ, Hillmen P. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2013;121(25):4985-4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381

Young N, Meyers G, Schrezenmeier H, Hillmen P, Hill A. The Management of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: Recent Advances in Diagnosis and Treatment and New Hope for Patients. Semin Hematol. 2009;46(1 Suppl 1):S1-S16. [PMC ]

Hillmen P, Muus P, Röth A, et al. Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 2013;162(1):62-73. [PMC ]

Kim JS, Jang JH, Yoon S-S, et al. Distinct subgroups of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) with cytopenia: results from South Korean National PNH Registry. Ann Hematol. 2015;95(1):125-133. doi:10.1007/s00277-015-2511-z

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у детей и взрослых: сравнительный клинический профиль и долгосрочный прогноз

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) у детей – крайне редкое, недостаточно изученное заболевание. Распространена точка зрения о превалировании в детском возрасте вариантов ПНГ с выраженной костномозговой недостаточностью, менее интенсивным гемолизом, меньшей частотой развития тромбозов и органных нарушений. В нашем исследовании дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика и определен долгосрочный прогноз ПНГ, дебютировавшей у детей и взрослых. В ретроспективное и проспективное исследования включали пациентов с активной гемолитической ПНГ, верифицированной по результатам проточной цитометрии (клон ПНГ > 10% среди гранулоцитов), клиническими и лабораторными данными (уровень лактатдегидрогеназы выше 1,5 верхней границы нормы). Выделяли классическую ПНГ (кПНГ) и форму, развившуюся у пациентов с доказанной апластической анемией (АА/ПНГ). Проведен детальный анализ клинической манифестации, первичных диагнозов, осложнений и общей выживаемости в зависимости от возраста дебюта заболевания (до и после 18 лет). На август 2018 года в исследование включено 355 больных (56% – женщины и 44% – мужчины) с кПНГ (49%) и АА/ПНГ (51%). Медиана возраста на момент дебюта и установления диагноза – 27 (от 5 до 80) и 30 (от 7 до 80) лет соответственно. Медиана размера клона ПНГ среди гранулоцитов и эритроцитов – 92 и 33% соответственно; уровня ЛДГ – 5,5 верхней границы нормы. Дебют гемолитической ПНГ документирован в детском возрасте у 51 (14%) пациента, с одинаковой частотой кПНГ (n = 27; 16%) и АА/ПНГ (n = 24; 13%) (p = 0,549). Диагнозы кПНГ и АА/ПНГ установлены в детском возрасте у 9 (5%) и 21 (12%) пациента соответственно. В 81% случаев кПНГ, дебютировавшей у детей, первично был установлен ошибочный диагноз; медиана времени до установления диагноза кПНГ – 52 (от 4 до 426) месяца. При дебюте ПНГ у детей и взрослых размер клона ПНГ (медиана – 93 и 91% соответственно; p = 0,321) и интенсивность гемолиза по уровню ЛДГ (медиана – 4,95 и 5,76 верхней границы нормы; p = 0,690) не отличались. Частота отдельных симптомов гемолиза в дебюте заболевания коррелировала с размером клона и была выше при кПНГ по сравнению с АА/ПНГ, но не зависела от возраста на момент дебюта: слабость – у 98% детей и 96% взрослых; гемоглобинурия – у 51 и 55%; боли – у 39 и 45%; желтуха – у 46 и 52%, дисфагия – у 21 и 28% соответственно. Возраст дебюта ПНГ не влиял на частоту ранних (до установления диагноза «ПНГ») тромбозов (8 и 13%; p = 0,482) и эпизодов острого повреждения почек (ОПП) (10 и 9%; p = 0,788). При длительном наблюдении прослеживается тенденция к более высокой кумулятивной частоте тромбозов при дебюте ПНГ у взрослых: 5 лет – 21 и 12%; 10 лет – 33 и 19%, однако в более отдаленном периоде эти различия нивелируются (p = 0,151). Кумулятивная частота ОПП оказалась сопоставимой при дебюте ПНГ у детей и взрослых: 5 лет – 16 и 20% соответственно; 10 лет – 23 и 22% (p = 0,500). Частота зависимости от трансфузий, формирования хронической болезни почек и легочной гипертензии, общая выживаемость также не зависели от возраста дебюта заболевания. Результаты исследования крупной когорты пациентов с активной гемолитической ПНГ свидетельствуют об отсутствии существенных различий в клиническом профиле и отдаленном прогнозе у детей и взрослых. Превалирование варианта АА/ПНГ у детей связано с ошибками диагностики и поздним распознаванием кПНГ.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой
Россия

Кулагин Александр Дмитриевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

Список литературы

1. Brodsky R.A. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2014; 124 (18): 2804–21.

2. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., Шилова Е.Р., Цветаева Н.В., Михайлова Е.А. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Онкогематология 2014; 9 (2): 20–8.

3. Новичкова Г.А., Петрова У.Н., Калинина И.И., Масчан А.А. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у детей (обзор литературы). Доктор.Ру. Гематология 2016: 5: 15–20.

4. Ware R.E., Hall S.E., Rosse W.F. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with onset in childhood and adolescence. N Engl J Med 1991; 325 (14): 991–6.

5. Масчан А.А., Богачева Н.Ю., Байдун Л.В. Логинов А.В., Куликова О.В., Румянцев А.Г. Синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии у детей с приобретенной апластической анемией. Гематология и трансфузиология 1996; 41 (3): 20−5.

6. Urbano-Ispizua A., Muus P., Schrezenmeier H., Almeida A.M., Wilson A., Ware R.E. Different clinical characteristics of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in pediatric and adult patients. Haematologica 2017; 102 (3): e76–e79.

7. Кулагин А.Д., Климова О.У., Добронравов А.В., Иванова М.О., Рудакова Т.А., Бабенко Е.В. и др. Клиническая манифестация и ошибки диагностики классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии: Анализ 150 наблюдений. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика 2017; 10 (3): 333–41.

8. Кулагин А.Д., Афанасьев Б.В. Паро-ксизмальная ночная гемоглобинурия: актуальные вопросы и ответы для практических врачей. В сб.: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Актуальные клинические наблюдения редкого заболевания / Под ред. А.Д. Кулагина, Б.В. Афанасьева. – М.: Практическая медицина, 2017. – 136 с.

9. Parker C., Omine M., Richards S., Nishimura J.I., Bessler M., Ware R., et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005; 106 (12): 3699–709.

10. Sipol A.A., Babenko E.V., Borisov V.I., Naumova E.V., Boyakova E.V., Yakunin D.I., et al. An inter-laboratory comparison of PNH clone detection by high-sensitivity flow cytometry in a Russian cohort. Hematology 2015; 20 (1): 31–8.

11. Mehta R.L., Kellum J.A., Shah S.V., Molitoris B.A., Ronco C., Warnock D.G., Levin A. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11 (2): R31.

12. Fine J.P., Gray R.J. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. Journal of the American statistical association 1999; 94 (446): 496–09.

13. Van Den Heuvel‐Eibrink M.M., Bredius R.G.M., Te Winkel M.L., Tamminga R., de Kraker J., Schouten‐van Meeteren A.Y.N., et al. Childhood paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH), a report of 11 cases in the Netherlands. Br J Haematol 2005; 128 (4): 571–7.

14. Naithani R., Mahapatra M., Dutta P., Kumar R., Pati H.P., Choudhry V.P. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in childhood and adolescence-a retrospective analysis of 18 cases. Indian J Pediatr 2008; 75 (6): 575–8.

15. Curran K.J., Kernan N.A., Prockop S.E., Scaradavou A., Small T.N., Kobos R., et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in pediatric patients. Pediatr Blood Cancer 2012; 59 (3): 525–9.

16. Mercuri A., Farruggia P., Timeus F., Lombardi L., Onofrillo D., Putti M.C., et al. A retrospective study of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in pediatric and adolescent patients. Blood Cells Mol Dis 2017; 64: 45–50.

17. Лисуков И.А., Крючкова И.В., Кулагин А.Д., Гилевич А.В. Клинический случай пароксизмальной ночной гемоглобинурии с ответом на терапию циклоспорином А. Гематология и трансфузиология 1998; 43 (5): 46.

18. Socié G., Mary J.Y., de Gramont A., Rio B., Leporrieret M., et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996; 348 (9027): 573–7.

19. Urbano-Ispizua A., Schrezenmeier H., Muus P., Maciejewski J.P., Socié G., Szer J., et al. Clinical characteristics of classic paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) in pediatric patients: a comparison with classic PNH in adults. An International PNH Registry Study. Blood 2011; 118 (21): 2102.

20. Kulagin A., Lisukov I., Ivanova M., Golubovskaya I., Kruchkova I., Bondarenko S., et al. Prognostic value of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clone presence in aplastic anaemia patients treated with combined immunosuppression: results of two-centre prospective study. Br J Haematol 2014; 164 (4): 546–54.

21. Yoshida N., Yagasaki H., Takahashi Y., Yamamoto T., Liang J., Wang Y., et al. Clinical impact of HLA‐DR15, a minor population of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria‐type cells, and an aplastic anaemia‐associated autoantibody in children with acquired aplastic anaemia. Br J Haematol 2008; 142 (3): 427–35.

22. Timeus F., Crescenzio N., Longoni D., Doria A., Foglia L., Pagliano S., et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in children with acquired aplastic anemia: a multicentre study. PloS one 2014; 9 (7): e101948.

23. Tutelman P.R., Aubert G., Milner R.A., Dalal B.I., Schultz K.R., Deyell R.J. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria phenotype cells and leucocyte subset telomere length in childhood acquired aplastic anaemia. Br J Haematol 2014; 164 (5): 717–21.

24. Kulagin A., Golubovskaya I., Ivanova M., Babenko E., Pronkina N., Kruchkova I., et al. Incidence and risk factors for hemolytic paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) in aplastic anemia (AA) patients. Bone marrow transplantation 2014; 49 (S1): S42–S43.

25. Narita A., Muramatsu H., Okuno Y., Sekiya Y., Suzuki K., Hamada M., et al. Development of clinical paroxysmal nocturnal haemoglobinuria in children with aplastic anaemia. Br J Haematol 2017; 178 (6): 954–8.

Читайте также:

Пароксзимальная ночная гемоглобинурия

Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Какие бывают виды заболевания?

Клиническая картина пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Основные симптомы болезни пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Постановка диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение болезни (Маркиафавы-Микели) пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Каковы симптомы заболевания?

Как диагностируется?

Рекомендуемая диагностика

Как лечится?

Орфанные заболевания: пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Общая информация о пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Этиология и патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Осложнения и прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Осложнения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у детей и взрослых: сравнительный клинический профиль и долгосрочный прогноз

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы