Патанатомия несахарного мочеизнурения. Ядра гипоталамуса влияющие на гипофиз

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Роль эндокринной системы трудно переоценить. Она включает группу особых органов, масса которых в совокупности составляет только 0,1% от всей массы тела.

Эти органы вырабатывают за сутки всего лишь 0,5 – 0,6 гр. биологически активных веществ (гормонов), влияющих на все жизненноважные процессы в организме.

В состав эндокринной системы входят 9 органов:

Островки поджелудочной железы.

Диффузная эндокринная система.

Патология эндокринной системы.

Сочетание банальных общепатологических процессов (повреждение, дисциркуляция, воспаление, дисрегенерация, опухоли) с необычными клинико-морфологическими признаками.

В отличие от других систем организма болезни эндокринной системы проявляют себя не только через гипофункцию, но и гиперфункцию.

Поэтому болезни конкретных эндокринных органов будут рассмотрены по плану:

Этот орган объемом в 1 кубический см. расположен непосредственно над гипофизом. В состав гипоталамуса входят особые клеточные скопления (ядра), которые вырабатывают гормоны, влияющие на функцию аденогипофиза, почек и других органов.

Вопросы патологии гипоталамуса разработаны недостаточно. Однако при определенных состояниях, как-то: немотивированное ожирение у девочек в период полового созревания имеется явная связь с нарушениями функции гипоталамуса.

Вес гипофиза у взрослого человека: 0,5- 0,6 гр. Он состоит из 2 долей - передней и задней.

Передняя доля (аденогипофиз) вырабатывает следующие гормоны:

Задняя доля (нейрогипофиз). В ней накапливаются гипоталамические гормоны- вазопрессин и окситоцин, обладающие антидиуретическими свойствами.

1) Гипофункциональные состояния.

Воспалительные процессы - банальные, вызванные обычной инфекцией (стафилококк, стрептококк, брюшнотифозная палочка и т. д.) и специфические (туберкулез, сифилис).

Злокачественные опухоли - местные и метастазы.

Дисциркуляторные процессы - анемия, тромбоз, некроз. Кровопотеря в родах (синдром Шиена), разрывы сосудов, геморрагический синдром при болезнях крови.

Травмы - контрудары, переломы основания черепа.

Передняя доля. 2 варианата:

Полное исключение всех функций.

Частичное выпадение функций.

1. Полное исключение всех функций аденогипофиза выражается гипофизарной кахексией с атрофией всех периферических желез внутренный секреции (щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез).

2. Частичное выпадение проявляется в утрате одной или нескольких функций аденогипофиза. Варианты:

1) Выпадение гонадотропной функии приводит к вторичному гипогонадизму в связи атрофией половых желез.

2) Выпадение тиретропной функции влечет атрофию щитовидной железы и развитие микседемы.

3) Выпадение лактотропногй функции приводит к атрофии молочных желез.

4) Выпадение соматотропной функции у детей проявляется прекращением роста тела. Гипофизарные карлики. Лилипуты. При этом сохраняются умственные способности.

5) Выпаденеие адренокортикотропной функции приводит в вторичному гипокортицизму, снижению выработки глюкокортикоидов.

При полном разрушении задней доли развивается несахарный диабет. Главное проявление- полиурия. Причина- отсутствие вазопрессина и окситоцина, обладающих антидиуретическими свойствами. То есть способностью осуществлять обратное всасывание первичной мочи.

2. Гиперфункциональные состояния.

Причины: гиперплазии и доброкачественные опухоли.

Проявляются только при патологии передней доли повышением одной или нескольких тропный функций.

1) Соматотропная функция. У детей проявляется гигантским ростом. У взрослых – акромегалией: выражается в увеличении костей в области надбровных дуг, нижней челюсти, стоп, кистей рук, а также языка.

2) Гонадотропная функция. Особенно ярко проявляется у детей синдромом преждевременного полового созревания.

3) Тиреотропная функция. Гипертиреоидизм.

4) Адренокортикотропная функция. Синдром Иценко- Кушинга : верхний тип ожирения, высокое артериальное давление, снижение функции половых желез.

5) Лактотропная функция. Лакторея у девушек вне беременностей, родов, кормлений.

3. ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Это 4 маленьких узелка наподобие горошин, которые располагаются на задней поверхности щитовидной железы. Они вырабатывают паратгормон, способствующий вымыванию кальция из костей.

1) Гипофункциональные состояния.

Причины: атрофия, воспаление, некроз, удаление при операциях на щитовидной железе.

Проявления: гипокальциемия, тетания, ларингоспазм, асфиксия, смерть.

2) Гиперфункциональные состояния.

Причины: опухоли, гиперплазии.

вымывание кальция из костей;

известковое метастазирование в миокард, легкие, желудочно-кишечный тракт, артерии, почки;

симптоматические язвы 12 перстной кишки;

Больные погибают часто от сердечной недостаточности в результате миокардита.

Это парный орган листовидной формы расположен над верхними полюсами почек весом 12-15 гр. Состоит из коркового и мозгового слоев. Корковый слой выделяет стероидные гормоны- минералокортикоиды, глюкокортикоиды и половые гормоны. Мозговой слой вырабатывает адреналин, вызывающий повышение артериального давления.

1) Гипофункциональные состояния.

разрушение надпочечников в ходе воспаления при туберкулезе, сифилисе, гнойных инфекциях, а также дифтерийным токсином;

злокачественные опухоли местного и метастатического генеза;

дисциркуляция - ишемический некроз, кровоизлияния;

снижение адренокортикотропной функции гипофиза;

длительное введение больших доз кортикостероидов.

гиподинамия и гипотония;

гипокинезия, рвота, общая слабость;

сердечно-сусудистая недостаточность при гипотонических кризах.

2) Гиперфункциональные состояния.

Причины: гиперплазии и доброкачественные опухоли.

1. Приобретенные гиперплазии часто возникают при базофильных аденомах гипофиза, вырабатывающих большое количество адренокортикотропного гормона. При этом возникает состояние, известное в патологии как синдром Иценко-Кушинга.

2. Вржденные гиперплазии. Это семейная патология, при которой вырабатывется много андрогенов. Проявления болезни у мальчиков проявляются в виде преждевременного полового созревания, у девочек извращенным формированием вторичных половых признаков увеличение клитора, оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла и полового созревания.

1. Корковый слой. Это гомонально активные кортикостеромы с выработкой конкретных гормонов:

минералокортикоидов (альдостеромы), их проявления: отеки, язва 12 перстной кишки, артериальная гипертензия (синдром Кона);

глюкокортикоидов – синдром Иценко-Кушинга;

андростеромы – выработка андрогенов: мальчики: преждевременное половое созревание, женщины- явления вирилизма (рост усов, бороды, снижение половой функции);

кортикостеромы с выработкой эстрогенов: мужчины – феминизм; женщины – усиление половой функции.

2. Мозговой слой. Феохромацитома. Увеличение адреналина и гипертонические кризы.

5. ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

1) Гипофункциональные состояния.

банальное и специфическое воспаление;

атрофические процессы при радиации, интоксикации, длительном введении гормонов, голодании;

нарушение формирования вторичных половых признаков;

отсутствие менструального цикла;

инфантилизм, бесплодие, снижение половой функции, евнухоидизм.

Виды генетической патологии.

Мужчины - синдром Клайнфельтера. Проявления:

хромосомные аномалии (чаще ХХУ);

снижение интелекта и евнуходизм;

оволосение по женскому типу;

уменьшение андрогенов и увеличение эстрогенов.

Женщины–синдром Шерешевского–Тернера. Проявления:

хромосомные аномалии (чаще ХО или ХХХ);

низкий рост (ниже 150 см);

короткая шея с боковыми складками (шея сфинкса);

широкая грудная клетка;

инфантилизм, гипоплазия половых губ, узкое влагалище;

гипоплазия молочнах желез, матки, атрофия яичника.

2) Гиперфункциональные состояния.

Причины - гормонально-активные опухоли.

1.Текомы. Вырабатывают эстрогены. Проявления:

преждевременное половое созревание у детей;

возобновление менструаций, половых функций, гиперплазия молочной железы у старых женщин.

2. Арренобластомы. Вырабатывают андрогены. Проявления: вирилизм (рост усов, бороды, атрофия молочных желез, оволосение по мужскому типу, нарушения половой функции).

Причины – гормонально-активные опухоли:

Сертолиомы. Вырабатывают эстрогены. Проявления -феминизация, гинекомастия, гипертрофия простаты.

Лейдигомы. Вырабатывают андрогены. Проявления - преждевременное половое созревание у мальчиков.

6. ОСТРОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Поджелудочная железа это продолговатый дольчатый орган весом около 100 гр. Островки поджелудочной железы представляют собой небольшие группы эндокринных клеток общим весом около 1 гр. Клетки островков поджелудочной железы весьма разнообразны. Но почти 80 % составляют бета клетки, вырабатывающие инсулин . На втором месте по числу находятся альфа клетки (около 15%) выделяющие глюкагон, активно влияющий на секрецию в желудке и 12 перстной кишке. Инсулин вырабатывается только в бета клетках островков поджелудочной железы. Глюкагон выделяют альфа клетки не только островков поджелудочной железы, но и других органов. Поэтому гипофункциональной патологии островков поджелудочной железы по альфа клеткам не бывает, поскольку гибель этих клетках в островках компенсируется альфа клетками других органов.

1) Гипофункциональные состояния.

Проявляются при нарушении выработки или функции инсулина.

Эта патология получила название – САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

Статистика. В мире болеют десятки миллионов мужчин и женщин. Самая распространенная эндокринная патология.

Главной причиной болезни является нарушение инсулиновой функции .

Инсулин вырабатывается бета клетками. Эти клетки имеют особую морфологию. Они снабжены мощным белковосинезирующим аппаратом (гранулярнной эндоплазматической сетью). Инсулин – это белок с молекулярным весом 500- 600 тысяч единиц. Инсулин влияет на все виды метаболизма.

проницаемость мембран для глюкозы, аминокислот, жирных кислот;

процессы фосфорилирования глюкозы и синтез гликогена;

полное сгорание глюкозы;

синтез белков и регуляцию отношений между калием и натрием.

Синтез инсулина усиливают – легкие углеводы, адренокортикотропный и соматотропный гормоны, адреналин; ослабляют – недостаток белков, глюкозы, кислорода, а также интоксикации и хронические инфекции.

Патогенез. 2 варианта:

снижение или отсутсвие инсулина (инсулинзависимый);

неэффективность инсулина (инсулиннезависимый).

Прявления относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности одни и те же. Это:

снижение проницаемости мембран клеток;

нарушение фосфорилирования глюкозы;

усиление глюконеогенеза через распад гликогена;

неполное сгорание глюкозы.

В итоге развиваются следующие процессы:

увеличение в крови жирных кислот, что отражает явления компенсации.

А также появление в крови токсических продуктов – кетоновых и ацетоновых тел. Кетонемия. Ацетонемия. Это уже проявление биохимической декомпенсации. Срабатывают буферные системы, которые долэны нейтрализовать эти ядовитые продукты. Они при отсутствии соотвествующего лечения приводят к диабетической коме.

Клиническике проявления болезни:

жажда и полиурия;

слабость и исхудание;

склонность к гнойным воспалениям и туберкулезу;

парадонтоз, снижение регенераторных возможностей.

Клинические проявления диабетической комы:

апатия и сонливость;

Современная классификация сахарного диабета.

Выделяют 2 типа сахарного диабета:

инсулинзависимый (обозначается римской цифрой один);

инсулиннезависимый (обозначается римской цифрой два).

Первый тип. Инсулинзависимый сахарный диабет.

1. Аутоиммунный. Характеризуется наличием в системе генов, ответственных за иммунитет гена, который делает беззащитными бета клетки от аутоантител. Эти аутоантитела разрушают бета клетки, что приводит к отсутствию инсулина в организме и развитию сахарного диабета. Чаще такой вариант отмечатся у женщин.

2. Вирусиндуцированный. При этом варианте в системе генов ответственных за иммунитет имеется ген, который делает беззащитными бета клеки от бетатропной вирусной инфекции. Это вирусы краснухи, гепатита, паротита, коксаки. Возраст больных моложе 30 лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

3. Комбинированный. Характеризуется наличием двух генов, которые делают бета клетки беззащитными и от аутоантител, и от бетатропных вирусов. Болезнь протекает исключительно быстро и проявляется полным опустощением островков от бета клеток.Страдают молодые люди. Часто встречается у близких родственников и однояйцовых близнецов.

4. Медленнопрогрессирующий. При этом варианте нет генетической предрасположенности к сахарному диабету. Поэтому аутоагрессия против бета клеток развивается медленно. Больные длительное время могут обходиться лекарствами, стимулирующими бета клетки. И только потом они нуждаются в введении инсулина извне.

Второй тип. Инсулиннезависимый сахарный диабет.

В развитии болезни большую роль играет переедание и ожирение. Они ведут к:

гипергликемии и гиперинсулинемии;

снижению количества рецепторов к инсулину

на клетках мишенях;

относительной инсулиновой недостаточности;

Течение болезни обратимое и при снижении количества употребляемой пищи наступает нормализация.

нарушение секреции и высвобождения инсулина из островков;

нарушение биосинтеза инсулина с секрецией инсулина с измененной структурой;

снижение количества рецепторов к инсулину.

Поджелудочная железа. Внешние изменения отсутствуют. И даже выраженный липоматоз и атрофия еще не являются достоверными признаками сахарного диабета. Состояние островков поджелудочной железы можно оценить только при специальных методах исследования или при электронной микроскопии. Могут отмечаться дистрофические и некробиотичеснике изменения бета клеток.

Главными патоморфологическими проявлениями современного сахарного диабета являются микроангиопатия и макроангиопатия.

Микроангиопатия выражается в гиалинозе артериол, пролиферации эндотелия, истончении стенок артериол и их разрыве с кровоизлиянием.

Макроангипатия характеризуется обезыствлением средних оболочек артерий (медиакальциноз).

Чаще всего поражаются 3 органа:

1. Почки. Имеет место диабетическая нефропатия.

гломерулярная- отмечается диффузный двухсторонний гломерулосклероз с типичными проявлениями- протеинурией,гематурией, гипертонией , отеками и уремией;

ангиоматозная- поражаются внеклубочковые почечные артерии с развитием артериолосклероза , атеросклероза, ишемии и инфаркта почек;

пиелонефротическая – характеризуется развитием пиелонефрита с последующим нефросклерозом и почечной недостаточностью;

некротизирующий папиллит- некроз сосочков мозгового слоя, воспаление, пиелонефрит.

В развитии диабетической нефропатии отмечают следующие стадии:

нефротическая и гипертоническая;

2. Глаза – ретинопатия, глаукома, слепота.

3. Ноги – макроангипатия и микроангиопатия, ишемизация, гангрена нижних конечностей.

2) Гиперфункциональные состояния.

Причины: доброкачественные опухоли (инсуломы).

1. Инсулома бета клеток. Проявления:

гиперинсулинемия и гипогликемия;

поражение сердца и головного мозга;

гипогликемическая кома, смерть.

2. Инсулома альфа клеток. Проявления - рецидивирующая язва 12 перстной кишки (синдром Эллисона-Золлингера).

7. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Вырабатывает 3 гормона:

тириокальцитонин - способствует отложению кальция в костях;

Главным гормоном щитовидной железы является гормон, содержащий йод. Этот гормон обладает уникальными свойствами. Он активно стимулируют все виды обмена. По способности к активным действия на энергетические процессы ему нет равных среди всех биоактивных веществ в организме. В настоящей лекции будут рассмотрены гипофункциональные и гиперфункциональные состояния именно по йодсодержащему гормону.

1) Гипофункциональные состояния.

1. Отсуствие йода. Проявление- карликовость и идиотизм. Болезнь отмечается в местах, где в воде отсутствует йод. Это горы и особые географические зоны. Основной профилактикой болезни является йодизация населения.

2. Тиреоидиты. Отмечаются в различном возрасте. В финале развивается микседема и снижение функции всех жизненноважных органов и систем. Виды тиреоидитов- острый и хронический. Острый тиреоидит развивается после ангины или вирусных инфекций. Хронический тиреоидит – это аутоиммунное заболевание или специфическое воспаление (туберкулез, сифилис).

2) Гиперфункциональные состояния.

Причины: чаще - диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь), реже - токсической аденома.

Патанатомия несахарного мочеизнурения. Ядра гипоталамуса влияющие на гипофиз

Разрушение переднего гипоталамуса (особенно его супраоптических ядер) приводит к возникновению несахарного мочеизнурения, так как прекращается выработка вазопрессина — антидиуретического гормопа. Разрушение или удаление задней доли гипофиза сопровождается несахарным мочеизнурением в результате не прекращения продуцирования антидиуретического гормона, а его поступления в ток крови.

Когда же из проксимальной части перерезанной гипофизарной ножки регенерирует новая задняя доля гипофиза, несахарное мочеизнурение, вызванное разрушением задней доли, проходит. Таким образом, при подозрении па несахарное мочеизнурепие необходимо обследовать не только заднюю долю гипофиза, но и супраоптическое ядро переднего гипоталамуса.

Признаком активации нейросекреторных клеток переднего гипоталамуса является набухание перикарионов, приводящее к увеличению их объема, а также размеров клеточных ядер и ядрышек, сопровождаемое потерей гомориположительных гранул (вследствие чего окрашиваемость цитоплазмы перикарионов слабеет). Кроме того, существенным признаком усиления секреторной активности этих ядер является гиперемия многочисленных капилляров, ветвящихся между нейросекреторными клетками и оплетающих их. Такие картины можно наблюдать при повышении артериального давления, чем бы оно не обусловливалось.
Наоборот, уменьшение объемов перикарионов и клеточных ядер, а также уплотнение цитоплазмы и ретенция нейросекреторного материала в ней указывают на понижение секреторной активности гомориположительных клеток.

Вопрос о том, какими гипоталамическими структурами продуцируются аденогипофизотропные вещества, избирательно влияющие на гормонопоэтические функции передней доли гипофиза, принадлежит к наиболее дискутабельным. Некоторые авторы, считая гомориположительные клетки единственными нейросекреторными элементами гипоталамуса, утверждают, что супраоптическое и паравентрикулярное ядра переднего гипоталамуса вырабатывают одновременно октапептидные нейрогормоны (вазопрессин и окситоцин) и аденогипофизотропные вещества.

Сторонники концепции единой гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы (А. Л. Поленов) аргументируют свое утверждение тем, что нарушения и аденогипофизарном гормопопоезе нередко сопровождаются отчетливыми признаками усиления или ослабления секреторной активности клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер, а также наличием гомориположительных гранул в медиальной эминенции, то есть там, где гипоталамические аденогипофизотропные вещества переходят в кровь, поступающую к передней дозе гипофиза.

Но то обстоятельство, что состояние гомориположительных клеток переднего гипоталамуса иногда изменяется одновременно со сдвигами в тех или иных гормонопоэтических функциях передней доли гипофиза, еще не свидетельствует о том, что эти явления находятся в каузальной связи и что одно из них ость определяющей причиной возникновения второго. В ряде случаев отчетливо видно, что секреторная активность гомориположительных клеток переднего гипоталамуса возрастает или уменьшается не в результате усиления или ослабления продукции и выделения тех или иных гормонов передней доли гипофиза, а возникает как вторичное следствие, если сдвиги, наступившие в аденогипофизарном гормонопоэзе, и обусловленные ими изменения в деятельности периферических эндокринных желез сопровождаются нарушением осмотического равновесия организма, стойким повышением или понижением артериального давления или колебаниями функций, определяемых действием окситоцина (Б. В. Алешин).

Поэтому не следует делать выводы об усилении или ослаблении гормонопоэтических функций (например, адренокортикотропной или гопадотроппых), исходя из структурных изменений, обнаруживаемых в клетках супраоптического или паравентрикулярного ядер (Б. В. Алешин). Даже если крупноклеточные гомориположительные нейросекроторные ядра переднего гипоталамуса оказывают какое-либо влияние на переднюю долю гипофиза, их участие в контролировании аденогипофизарного гормонопоэза было бы искажено их реакцией на одновременно наступающие сдвиги, например, в водном обмене или в артериальном давлении. Это в еще большей степени подтверждают наблюдения, полученные на секционном материале, так как атональные процессы и постмортальпыо изменения могут значительно искажать состояние и степень активности гипоталамических нейросекреторных клеток.

Центральный несахарный диабет

Причиной несахарного диабета (НД) является либо дефицит вазопрессина (АДГ), обусловленный патологией гипоталамо-гипофизарной системы [центральный НД (ЦНД), либо резистентность почек к вазопрессину [нефрогенный НД (ННД)]. НД характеризуется полиурией и полидипсией. Диагноз устанавливают на основании результата теста с водной депривацией, выявляющего неспособность к максимальному концентрированию мочи; определение уровня вазопрессина и реакции на экзогенный вазопрессин помогают отличить ЦНД от ННД. Лечение заключается в использовании десмопрессина. Негормональная терапия сводится к применению диуретиков (главным образом тиазидных) и средств, стимулирующих секрецию вазопрессина, например хлорпропамида.

Патофизиология центрального несахарного диабета

Основная функция вазопрессина заключается в сохранении воды в теле почками путем повышения водной проницаемости эпителия дистальных труб. Высокие концентрации вазопрессина также вызывают сужение сосудов. Как и альдостерон, вазопрессин играет важную роль в поддержании гомеостаза жидкости Обзор нарушений объема жидкостей в организме (Overview of Disorders of Fluid Volume) Поскольку натрий является наиболее осмотически активным ионом в экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), его общее содержание в организме определяет объем ЭЦЖ. Дефицит или избыток натрия в организме. Прочитайте дополнительные сведения , а также гидратации сосудов и клеток. Основным стимулятором секреции вазопрессина является повышение осмотического давления воды в организме, которое «ощущается» осморецепторами гипоталамуса.

Задняя доля гипофиза служит первичным местом запасания и выделения вазопрессина , но синтез вазопрессина происходит в гипоталамусе. При интактности гипоталамических ядер и части нейрогипофизарных путей свежесинтезированный гормон все еще может выделяться в кровь. Достаточно сохранности всего около 10% нейросекреторных нейронов, чтобы предотвратить развитие центрального несахарного диабета. Таким образом, развитие центрального несахарного диабета всегда предполагает патологию супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса или основной части ножки гипофиза.

Центральный несахарный диабет

Полным (отсутствие вазопрессина )

Частичным (недостаточное количество вазопрессина ).

Центральный несахарный диабет

Первичным, который характеризуется значительным уменьшением размеров гипоталамических ядер, входящих в нейрогипофизарную систему

Этиология центрального несахарного диабета

Первичный центральный несахарный диабет

В основе наследуемого аутосомно-доминантным путем первичного ЦНД лежит аномалия гена вазопрессина , расположенного на 20-й хромосоме; однако в большинстве случаев это заболевание является идиопатическим.

Вторичный центральный несахарный диабет

ЦНД также может быть вторичным (приобретенным), вызванным различными поражениями, в том числе гипофизэктомией, черепно-мозговыми травмами (особенно переломами основания черепа), супраселлярными и интраселлярными опухолями (первичными или метастатическими), лангергансоклеточным гистиоцитозом Лангергансоклеточный гистиоцитоз Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ) представляет собой распространение дендритных одноядерных клеток с инфильтрацией в органы, локально или диффузно. Чаще всего наблюдается у детей. Манифестация. Прочитайте дополнительные сведения или туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки центрального несахарного диабета

Центральный несахарный диабет встречается в любом возрасте, его развитие может быть постепенным или внезапным. Единственными симптомами первичного Центрального несахарного диабета являются полидипсия и полиурия. При вторичном центральном несахарном диабете присутствуют также симптомы и признаки патологических процессов, вызвавших это заболевание.

Больные могут потреблять огромные количества жидкости и выделять большие объемы (от 3 до 30 л/день) сильно разведенной мочи (удельный вес обычно < 1,005 и осмоляльность < 200 мосмоль/л). Почти всегда имеет место никтурия. Без восполнения потерь жидкости с мочой быстро развиваются обезвоживание и гиповолемия.

Центрального несахарного диабета (дефицит вазопрессина )

Диагностика центрального несахарного диабета

Тест водной депривации

Иногда уровни вазопрессина

Центральный несахарный диабет следует отличать от полиурии другой этиологии, в частности – от психогенной полидипсии (см. таблицу Основные причины полиурии Основные причины полиурии ) и несахарного почечного диабета. Все тесты на ЦНД (и ННД) основаны на том принципе, что у здорового человека увеличение осмоляльности плазмы приводит к уменьшению экскреции мочи с увеличением ее осмоляльности.

Основные причины полиурии

Вазопрессин -чувствительная полиурия

Уменьшение синтеза вазопрессина

Первичный несахарный диабет, наследственный (обычно аутосомно-доминантный)

Приобретенный (вторичный) несахарный диабет (причины описаны в тексте)

Уменьшение выделения вазопрессина

Психогенная полидипсия (дипсогенный несахарный диабет)

Вазопрессин резистентная полиурия

Почечная устойчивость к вазопрессину

Приобретенный нефрогенный несахарный диабет: Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения , системное или метаболическое заболевание (например, миелома Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным. Прочитайте дополнительные сведения , гиперкальциемическая или гипокалиемическая нефропатия, серповидно-клеточная анемия Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения

Вещества со слабой степенью поглощения (маннит, сорбит, мочевина)

Самым простым и надежным способом диагностики центрального несахарного диабета является тест водной депривации Тест водной депривации Нефрогенный несахарный диабет (ННСД) – это неспособность концентрировать мочу вследствие нарушенного ответа канальцев на вазопрессин (АДГ), что приводит к экскреции большого количества неконцентрированной. Прочитайте дополнительные сведения ; однако его следует проводить только при постоянном наблюдении за больным. Серьезная гипогидратация может привести. Кроме того, при подозрении на психогенную полидипсию необходимо следить, чтобы пациент не пил тайком.

Тест начинается утром с взвешивания пациента, получения венозной крови для определения концентрации электролита и осмоляльности, а также измерения осмоляльности мочи. Выделяющуюся мочу собирают ежечасно и измеряют ее удельный вес или, предпочтительно, осмоляльность. Гипогидратация продолжается до тех пор, пока не возникнет ортостатическая гипотензия и постуральная тахикардия, вес пациента уменьшится на ≥ %5 от исходного или значения удельного веса мочи не превысят > 0,001 или осмоляльность не превысит > 30 мосмоль/л для образцов мочи, последовательно отобранных естественным путём. Повторно определяют концентрацию электролитов в сыворотке и ее осмоляльность. После чего назначается введение вазопрессина (5 единиц водного раствора вазопрессина подкожно, 10 мкг десмопрессина [DDAVP] интраназально либо 4 мкг внутримышечно или внутривенно). Через 60 минут после инъекции последний раз определяют удельный вес или осмоляльность мочи, и тест завершают.

Нормальным откликом является максимальная осмоляльность мочи после дегидратации (часто с удельным весом > 1,020 или > 700 мосмоль/л [700 ммоль/кг]) превышающая осмоляльность плазмы; После инъекции вазопрессина дальнейшее возрастание осмоляльности мочи составляет не более 5%. У больных с ЦНД концентрированность мочи, как правило, не превышает осмоляльности плазмы, но после введения вазопрессина осмоляльность мочи увеличивается > 50%, вплоть до > 100%. При частичном ЦНД концентрированность мочи нередко становится выше осмоляльности плазмы, а после введения вазопрессина осмоляльность мочи может увеличиться еще на 15–50%. У больных с нефрогенным несахарным диабетом концентрированность мочи не превышает осмоляльности плазмы, а после введения вазопрессина дальнейшего увеличения осмоляльности мочи не происходит (см. таблицу Результаты теста водной депривации Результаты теста водной депривации ).

Самый прямой способ диагностики ЦНД – определение уровня вазопрессина в крови; к концу теста водной депривации (до введения вазопрессина ) уровень этого гормона при ЦНД остается низким, тогда как при ННД, как и в норме, возрастает. Однако определять содержание вазопрессина довольно трудно, и в ходе теста водной депривации этого обычно не делают. Кроме того, результаты теста настолько точны, что в прямом определении уровня вазопрессина в плазме нет необходимости. Уровень вазопрессина в плазме является диагностическим после как дегидратации, так и после введения гипертонического солевого раствора.

Препараты для лечения центрального несахарного диабета: историческая справка и современные возможности

Центральный несахарный диабет – тяжелое заболевание, характеризующееся уменьшением секреции аргинин-вазопрессина и приводящее в результате к выделению неадекватно большого количества гипотоничной мочи. Основным клиническим проявлением заболевания является синдром полиурии-полидипсии, существенно нарушающий качество жизни пациентов. В настоящее время для лечения заболевания применяются препараты десмопрессина, синтетического аналога аргинин-вазопрессина, доступные в виде таблетированных форм и интраназальных спреев. Выбор наиболее удобной формы препарата является обязательным условием успешной терапии заболевания.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Вступление

Несахарный диабет – заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

В настоящее время выделяют 3 основных типа несахарного диабета: центральный (гипоталамический, или гипофизарный, связанный с нарушением секреции вазопрессина), нефрогенный (почечный, вазопрессин-резистентный, характеризующийся неадекватным ответом почек на вазопрессин) и первичная полидипсия (состояние, связанное с избыточным потреблением жидкости). Помимо этих типов существует также гестагенный (связанный с ускорением метаболизма вазопрессина), функциональный (обусловленный быстрой деактивацией рецептора к вазопрессину и низкой продолжительностью его действия у детей 1 года жизни) и ятрогенный несахарный диабет [60].

Развитие представлений о несахарном диабете

Впервые несахарный диабет был описан несколько тысячелетий назад и получил свое название по аналогии с сахарным диабетом, или сахарным мочеизнурением, на тот момент известным в Древнем Египте, Греции и Азии. Разделение сахарного и несахарного диабета произошло в 1670 г., когда Thomas Willis, профессор Оксфорда, заметил отличия во вкусе мочи пациентов с полиурией по сравнению со здоровыми добровольцами [7, 12, 13]. Он использовал термин «диабет», подразумевая полиурию, однако именно это наблюдение привело к отделению сахарного диабета от более редко встречающегося несахарного диабета век спустя.

Современное описание несахарного диабета датируется 1794 г., когда Johann Peter Frank представил клинический случай пациента «с продолжительным ненормальным увеличенным выделением не содержащей сахара мочи без сопутствующей патологии почек» и ввел термин «несахарный диабет» (от французского слова “insipide” – безвкусный, бесцветный) [17]. Согласно имеющейся исторической документации, в 1841 г. Lacombe описал случай наличия симптомов несахарного диабета у 8 членов одной семьи, чем привлек внимание к семейной этиологии заболевания [29], в дальнейшем семейная форма несахарного диабета была описана в 1892 г. [35]. В последующие годы стала очевидной связь гипоталамуса с развитием несахарного диабета, и в 1901 г. Magnus and Shaffer выяснили, что экстракт из задней доли гипофиза обладает вазопрессорной и антидиуретической активностью [32]. Несколько лет спустя, в 1913 г., Farini and van den Velden успешно применили экстракт задней доли гипофиза для лечения несахарного диабета [15, 54]. Впоследствии Bailey and Ranson описали супраоптико-гипофизарный тракт у животных, что позволило связать супраоптическое ядро гипоталамуса и заднюю долю гипофиза и доказать, что повреждение этого тракта у животных провоцирует развитие несахарного диабета [4, 43]. Параллельно Camus and Roussy выяснили, что пункция гипоталамуса способствует развитию полиурии при интактном гипофизе [6]. В итоге к 1920 г. было сделано заключение, что несахарный диабет является одним из вариантов патологии гипофиза, и данное заболевание начали называть «гипопитуитарным синдромом» [34, 39].

В 1928 г. немецкий ученый De Lange впервые отметил, что некоторые пациенты с несахарным диабетом не дают положительного ответа на введение экстракта задней доли гипофиза, а в семьях с данной патологией не было передачи заболевания от мужчины к мужчине [31]. Вслед за этими наблюдениями последовал анализ Forssman, установившего, что почки играют ведущую роль в форме несахарного диабета, устойчивой к лечению вытяжкой из задней доли гипофиза [16]. Waring описал пациентов с «необычным синдромом», проявляющимся через короткое время после рождения и характеризующимся полиурией, полидипсией, лихорадкой, неукротимой рвотой, высоким уровнем натрия и хлоридов сыворотки крови, быстрым обезвоживанием и невозможностью выделения концентрированной мочи [57]. Он сделал заключение, что данные нарушения обусловлены «специфическим дефектом реабсорбции воды в почечных канальцах» и более часто встречаются у мальчиков. В 1947 г. Williams и Henry ввели термин «нефрогенный несахарный диабет» для врожденного синдрома, характеризующегося полиурией и концентрационным дефектом почек на фоне сохранной продукции вазопрессина [58].

В 1955 г. Du Vigneaud получил Нобелевскую премию за синтез полипептидного гормона вазопрессина. В рамках своей научной работы du Vigneaud выделил и окситоцин, и вазопрессин, и затем в 1953 г. синтезировал окситоцин, а в 1954 г. – вазопрессин [53].

Этиология, клиническая картина и диагностика центрального несахарного диабета

Центральный несахарный диабет (ЦНД) является редко встречающимся заболеванием с распространенностью 1:25 000 [22], которая не отличается у мужчин и женщин. В России распространенность ЦНД составляет 0,004% [64]. Возраст дебюта заболевания зависит от этиологии [48].

Этиология ЦНД

Врожденный.
Семейный:

аутосомно-доминантный;
DIDMOAD-синдром.

Вследствие нарушений развития мозга (септо-оптическая дисплазия).
Приобретенный:

травматический (после хирургических вмешательств и черепно-мозговых травм);
опухолевый (краниофарингиома, герминома, глиома и т.д.);
метастатический;
вследствие гипоксического или ишемического повреждения мозга;
в следствие лимфоцитарного нейрогипофизита;
гранулематозный (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);
инфекционный (врожденная цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит);
вследствие сосудистой патологии (аневризма, мальформация сосудов);
идиопатический.

Патогенез несахарного диабета связан с нарушением секреции или действия аргинин-вазопрессина (АВП), нейрогипофизарного нонапептида, регулирующего водно-электролитный баланс [22, 23]. АВП кодируется геном AVP-нейрофизина II, синтезируется в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса в составе комплекса предшественников АВП, нейрофизина II и гликопептида копептина, а затем секретируется в виде АВП из нейронов в заднюю долю гипофиза. Высвобождение АВП происходит путем кальций-зависимого экзоцитоза в ответ на такие стимулы, как ортостатическая гипотензия или рвотный рефлекс [23]. Регуляция водно-электролитного равновесия с помощью АВП основана на осмоляльности сыворотки крови и объеме циркулирующей крови и осуществляется через рецепторы вазопрессина 2 типа (V2-рецептор) [18, 22, 23]. АВП связывается с V2-рецепторами, расположенными на базолатеральной мембране главных клеток собирательных трубочек, что приводит к активации протеинкиназы А, фосфорилирующей аквапорины 2 – вазопрессин-чувствительные каналы, «встраивающиеся» в апикальную клеточную мембрану для реабсорбции воды (рис. 1) [18, 22]. При нарушении данного механизма вода в большом количестве теряется с мочой, вызывая обезвоживание и жажду [60].

Рис. 1. Механизм антидиуретического действия АВП.

Клиническая картина связана, прежде всего, с синдромом полиурии-полидипсии: пациенты выделяют и потребляют от 3 до 20 л жидкости, ощущают выраженную жажду, что может приводить к значимому снижению качества жизни. Другими характерными симптомами являются слабость, утомляемость, никтурия и связанные с ней нарушения сна, признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых, снижение веса, низкий тургор кожи). Артериальная гипотензия и тахикардия, снижение давления в правом желудочке и легочной артерии, нарушения сознания отмечаются при выраженном обезвоживании и гипернатриемии [11, 22].

Диагностика основывается на наличии и стойкости синдрома полиурии-полидипсии, подтверждении дегидратации при клиническом осмотре пациента, лабораторных данных (гипернатриемия и увеличение осмоляльности крови, снижение осмоляльности мочи). Дифференциальную диагностику различных форм несахарного диабета проводят в несколько этапов [22, 33, 51, 60].

На первом этапе подтверждается наличие гипотонической полиурии.
На втором этапе проводится проба с сухоедением и десмопрессиновый тест: пациента просят ограничивать прием жидкости максимально возможно продолжительное время, до начала пробы, в процессе и по окончанию пробы берутся образцы крови и мочи, измеряется вес пациента и артериальное давление, проводится динамика общего состояния. При снижении осмоляльности мочи
На третьем этапе проводится поиск причин развития заболевания.

Лечение ЦНД

Главная цель лечения состоит в уменьшении выраженности жажды и полиурии до такой степени, которая позволила бы пациенту вести нормальный образ жизни. Лечение должно легко переноситься и существенно не ограничивать жизнедеятельность пациента, а дозы и время приема препаратов должны подбираться индивидуально [50, 63]. Воду также можно рассматривать как средство лечения несахарного диабета, поскольку ее потребление в достаточном количестве позволяет купировать метаболические расстройства [61] при условии нетяжелого течения заболевания [50, 60, 61, 64].

Средства для лечения центрального несахарного диабета

Вода.
Аналоги вазопрессина (десмопрессин);

- хлорпропамид;
- карбамазепин;
- клофибрат.

Натрийуретические препараты:

- тиазидные диуретики;
- индапамид.

Десмопрессин является предпочтительным при выборе средства лечения ЦНД и единственным, рекомендованным в РФ. Другие лекарственные средства эффективны только в тех случаях, когда небольшое снижение диуреза способно устранить симптомы несахарного диабета, что возможно при сохранении остаточной секреции вазопрессина, однако при их назначении отмечается усиление его эффекта десмопрессина. [8, 61].

Десмопрессин в лечении ЦНД

Первые попытки использования вазопрессина для лечения ЦНД делались еще в 1913 г., после получения экстракта задней доли гипофиза, содержащего вазопрессин и окситоцин. Наиболее эффективным считался таннат вазопрессина (питрессин), масляный раствор, который стал доступен для клинического использования в 1930-х гг. и являлся препаратом выбора для лечения несахарного диабета до 1970-х гг., т.е. до появления десмопрессина. Питрессин обладал более продолжительным действием (5–6 суток), но требовал внутримышечного введения, которое было болезненным и часто сопровождалось гнойными осложнениями [52].

Первые препараты синтетического вазопрессина были созданы еще в 1954 г., в основном применялись интраназально и обладали более низкой эффективностью и продолжительностью действия, по сравнению с питрессином [10], но с учетом отсутствия необходимости в парентеральном введении зачастую являлись более предпочтительными [49]. До создания таблетированной формы наиболее применяемым препаратом десмопрессина являлся адиуретин (интраназальные капли), но их использование сопровождалось такими неприятными побочными эффектами, как сосудосуживающий и раздражение слизистой оболочки носа [52], а также создавало некоторые сложности для точного дозирования препаратов, требовавшего иногда использования назальных катетеров [19].

В 1987 г. была создана таблетированная форма десмопрессина, Минирин, получившая широкое распространение с 1990-х гг. в Европе [63]. В настоящее время Минирин (производство Ferring A.G.) существует в двух формах: для приема внутрь и для сублингвального применения. При приеме внутрь десмопрессин характеризуется низкой биодоступностью (от 1 до 5%), а прием с пищей снижает биодоступность еще на 40%, поэтому он обязательно должен приниматься натощак с выдерживанием интервала до приема пищи 30–40 минут, или через 2 ч после еды, что не всегда удобно для соблюдения пациентами. Несоблюдение правил приема препарата может привести к снижению его эффективности и необходимости замены препарата [66]. После приема внутрь антидиуретический эффект препарата наступает уже через 15 минут и длится от 7 до 9 часов. Начало действия препарата, определяемое по уменьшению объема мочи и увеличению ее осмоляльности, наступает через 1 час после приема [37]. Начальная доза – 0,1 мг 2–3 раза в сутки, далее доза подбирается в зависимости от потребностей пациента в препарате и в среднем составляет 0,1–0,2 мг 2–3 раза в сутки [60, 64]. Минирин является также эффективным препаратом для лечения ночного энуреза как у детей, так и у взрослых [2, 9]. Применение сублингвальной формы препарата осуществляется путем рассасывания под языком, препарат не требуется запивать водой. Биодоступность данной формы на 60% выше, а клинический эффект наступает уже через 15–45 минут от начала приема. Начальная доза составляет 60 мкг в 2–3 приема, средняя доза может составить от 60 до 960 мкг/сут [64].

Сравнительно недавно появилась форма интраназального введения десмопрессина в виде спрея (Вазомирин производства GENFA MEDICA, S.A.). Начальная доза составляет 10 мкг (1 доза) 1–2 раза в сутки, в среднем пациентам требуется 10–40 мкг/сут. Препарат сочетает в себе точность дозирования и удобство применения таблетированной формы и скорость наступления клинического эффекта при интраназальном применении: эффект наступает уже через 15–30 минут после введения. Продолжительность действия препарата составляет 8–24 ч, и у некоторых пациентов с высокой чувствительностью к десмопрессину возможно применение интраназальных спреев всего лишь 1 раз в сутки [60, 61, 65], что может существенно влиять на комплаентность пациентов. Кроме того, возможность применения спрея в больших дозировках делает данную форму введения препарата наиболее удобной для пациентов с тяжелыми формами ЦНД [61]. Для хранения препарата не требуется никаких специальных условий, пациенты могут брать его с собой [62, 68]. Ограничением к применению данной формы являются заболевания, сопровождающиеся отеком слизистой носа, по причине снижения всасывания препарата [50, 60, 64]. Как и таблетированная форма, интраназальный спрей успешно используется в урологической практике для лечения ноктурии: применение препарата позволяет снизить количество ночных пробуждений более чем на 50% на фоне хорошей переносимости и потребности в низких дозах [14, 26]. Кроме того, интраназальный десмопрессин доказал свою эффективность при почечной колике, значительно снижая интенсивность болевого синдрома [28].

Другие препараты в лечении ЦНД

Хлорпропамид, антидиуретический препарат, в настоящее время не применяющийся. Антидиуретический эффект связан с влиянием на почечные канальцы и снижением клиренса воды, что позволяло усилить гидроосмотическое действие вазопрессина при условии хотя бы частичной сохранности его секреции [21, 41]. Несмотря на снижение диуреза с 5,4–10,7 л/сут до менее 2 л/сут, на использование данного препарата при ЦНД официальных рекомендаций не было, кроме того, отмечались такие тяжелые нежелательные реакции, как выраженная гипогликемия [8, 50, 61].

Карбамазепин – антиконвульсант и психотропное средство, используемое для лечения эпилепсии и психических расстройств. Данный препарат может стимулировать высвобождение вазопрессина из задней доли гипофиза, а также влияет непосредственно на почечные канальцы, увеличивая реабсобцию воды даже в условиях отсутствия аргинин-вазопрессина in vitro. Данный эффект связан с влиянием на цАМФ: у лабораторных животных карбамазепин способствовал реабсорбции и большей проницаемости для воды в собирательных канальцах посредством прямого действия на G-комплекс белка V2-рецептора (рецептора вазопрессина 2 типа) и увеличения экспрессии аквапорина 2 [5]. При изучении влияния карбамазепина на 6 пациентов с ЦНД, получавших 200–800 мг/сут препарата, у всех отмечалось сокращение диуреза с 8–16 л/сут до 1,9–6 л/сут и увеличение осмоляльности мочи с 60–120 мОсм/кг до 150–532 мОсм/кг. При этом уровень АВП оставался неопределяемым, что подтверждает отсутствие стимуляции его высвобождения или препятствия к дезактивации карбамазепином [36]. Развитие гипонатриемии отмечалось до 40% случаев у пациентов, получавших карбамазепин по поводу неврологических расстройств или болевого синдрома [3, 5, 20, 24].

Клофибрат – гиполипидемическое средство, стимулирующее продукцию АВП у пациентов с частичным ЦНД [33, 38]. При лечении клофибратом в дозе 500 мг каждые 6 ч значительно снижался клиренс мочевины с 280 мл/ч до 141 мл/ч и клиренс воды со 158 мл/ч до 10 мл/ч, при этом осмоляльность мочи возрастала с 152 мОсм/кг до 317 мОсм/кг на фоне сопутствовавшего снижения экскреции АВП у 2/3 пациентов. Существенный антидиуретический эффект отмечался даже у пациентов с гиперволемией [38].

Тиазидные диуретики могут использоваться для лечения как центрального, так и нефрогенного несахарного диабета [1, 33]. Данная группа препаратов влияет на дистальные извитые канальцы, ингибируя котранспортировку натрия и хлоридов. При длительном влиянии снижается объем внеклеточной жидкости, что ведет к реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, и в итоге снижается количество выделяемой мочи [1]. Лечение несахарного диабета хлортиазидом по 5–10 мг/кг/сут или гидрохлортиазидом (1–2 мг/кг/сут) у детей с ЦНД было эффективным и безопасным, госпитализация по поводу гипернатриемии потребовалась 1/13 пациентов [40].

Индапамид – антигипертензивное диуретическое средство, по молекулярной структуре напоминающее гидрохлортиазид и хлорпропамид и так же, как тиазидные диуретики, влияющее на реабсорбцию воды в проксимальных почечных канальцах [48]. Применение индапамида 2,5 мг/сут при ЦНД в одном из исследований позволило сократить суточный диурез с 5–16 л/сут до 2,3–9,2 л/сут, однако выраженного эффекта не наблюдалось у пациентов, ранее не получавших лечения по поводу ЦНД [27].

Заключение

Возможность выбора наиболее удобной формы приема препарата представляется весьма важным условием для успешного лечения и повышения качества жизни пациентов с ЦНД. В настоящее время препараты десмопрессина представлены в различных формах, и одной из наиболее удобных, эффективных и безопасных для пациентов является интраназальный спрей.

Нефрогенный несахарный диабет (ННД) у детей

Нефрогенный несахарный диабет характеризуется чрезмерной жаждой (полидипсия) и выделением большого количества неконцентрированной мочи (полиурия).

В норме почки регулируют концентрацию мочи в соответствии с потребностями организма. Почки осуществляют это регулирование в зависимости от содержания вазопрессина (антидиуретический гормон) в крови. Вазопрессин вырабатывается в головном мозге гипофизом и дает сигнал почкам сохранять воду и концентрировать мочу.

Существует два типа несахарного диабета — нефрогенный (т.е. почечного происхождения) и центрального генеза (т.е. в результате нарушений в головном мозге, когда гипофиз вырабатывает недостаточное количество антидиуретического гормона). При нефрогенном несахарном диабете почки не реагируют на вазопрессин и продолжают выводить большое количество разведенной мочи. При центральном несахарном диабете почки не повреждены, но из-за отсутствия или недостаточности регулирующего фактора (вазопрессина) они не в состоянии удержать воду в организме и концентрировать мочу.

Выделяют врожденную и приобретенную формы болезни.

Наиболее частой генетической формой является Х-сцепленная с мутацией в гене V2R. Это означает, что передача мутации (измененного гена) происходит от матери сыну, обычно женщины являются носителями мутации (не болеют, но имеют измененный ген), риск развития больного сына у женщины-носителя мутации составляет 25%.

Клинические признаки

у мальчиков начало болезни развивается на 1-м году жизни с полиурии, полидипсии. Поскольку маленький ребенок не может пожаловаться на жажду, возможно тяжелое обезвоживание (дегидратация). Появляется высокая лихорадка, сопровождаемая рвотой и судорогами. В дополнение имеется задержка развития (больные заинтересованы только в питье, но не в еде)
у лиц женского пола болезнь дебютирует в более позднем возрасте, протекает более легко или остается бессимптомной. Редко наблюдаются достаточно выраженные симптомы.

Осложнения представлены задержкой развития и трудностями в обучении.

Поздними осложнениями могут быть гидронефроз и расширение нижних мочевых путей вследствие образования больших объемов мочи, особенно в сочетании со сдерживанием мочеиспускания.

Диагностика

Дифференциальный диагноз проводится в отношении центрального несахарного диабета, первичной полидипсии и полиурии, вторичной по отношению к уропатии. Большое значение играет наиболее подробно собранный анамнез. Обследование включает:

Общая биохимия (натрий, хлорид, осмоляльность плазмы)
Гематологические показатели: повышенный гематокрит как следствие внутрисосудистой нехватки воды — сгущения крови
Объем мочи, одновременное определение осмоляльности мочи и плазмы
УЗИ почек и мочевого пузыря
Тест с водной депривацией и тест с ДДАВП, десмопрессином. Никогда не следует проводить тест с водной депривацией при наличии гипернатриемии и/или повышенной осмоляльности плазмы.

Лечение первичного (генетического) ННД

обеспечить адекватное поступление воды и калорий
снизить осмотическую нагрузку (главным образом состоящую из соли и белка), использовать молочные смеси с низким содержанием натрия. Младенцам с ННД следует рекомендовать грудное вскармливание, обеспечивающее низкую осмотическую нагрузку.
жидкость следует давать ребенку каждые 1-2 часа днем, и, по крайней мере, 3 раза ночью до тех пор, пока ребенок сможет сам удовлетворять потребность в воде

Хлортиазид 1-2 мг/кг в день или другой тиазидный диуретик.
В случае неэффективности диетотерапии и диуретиков назначается индометацин

Во время интеркуррентных заболеваний или операций детям с ННД могут потребоваться внутривенные вливания жидкости.

Для получения больше информации звоните врачам отделения: + 7(499) 134-07-43

Читайте также: