Болевая мышечно-фасциальная дисфункция. Синдром болевой мышечно-фасциальной дисфункции.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Миофасциальный болевой синдром (ранее известный как синдром миофасциальной боли и дисфункции [дисфункционально-болевой мышечно-лицевой синдром или МДБ синдром]) может возникнуть у пациентов с нормальным височно-нижнечелюстным суставом. Это вызвано мышечным напряжением, усталостью или (редко) спазмом жевательных мышц. Симптомы включают боль и чувствительность жевательных структур и участков вокруг них, либо они отдают в другие участки головы и шеи, часто имеются аномалии подвижности челюсти. Диагноз ставится на основании анамнеза и обследования больного. Консервативное лечение, которое включает анальгетики, расслабление мышц, изменение парафункционального поведения (например, сжимание и скрежетание зубами) и использование оральных устройств, как правило, эффективно.

В пораженной мышце и боль, и триггерные точки (вызывающие иррадиирующую боль) могут быть результатом таких парафункциональных проявлений, как бруксизм Бруксизм Бруксизм – сжатие или скрежет зубов. Бруксизм может вызывать истирание и, в конце концов, изнашивание эмали и дентина на коронках зубов, повреждения металлических или керамических коронок и. Прочитайте дополнительные сведения (сжимание или скрежет зубов), который рассматривается как две различные формы – бруксизм сна или бодрствования – каждая из которых имеет различную этиологию.

Миофасциальный болевой синдром не ограничивается жевательными мышцами. Он может развиться в любой части тела, чаще всего с вовлечением мышц в области шеи, плеч и спины.

Симптомы и признаки миофасциального болевого синдрома

Челюсть отклоняется при открытии рта, но, как правило, не так же внезапно или не всегда в той же точке, что при височно-нижнечелюстном внутрисуставном расстройстве Внутрисуставное расстройство височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧ) Наиболее распространенной формой внутрисуставного расстройства височно-нижнечелюстного сустава является смещение суставного диска кпереди по отношению к мыщелку. Часто возникают боли в суставах. Прочитайте дополнительные сведения . Оказывая легкое давление на нижние передние зубы врач, проводящий обследование, может растянуть задействованные мышцы и тем самым помочь пациенту открыть еще на 1–3 мм из максимально открытого положения.

Диагностика миофасциального болевого синдрома

Если подозреваются нарушения дыхания во время сна, должна быть сделана полисомнография.

Справочные материалы по диагностике

2. Peck C, Goulet J-P, Lobbezoo F, et al: Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 41(1):2-23, 2014. doi: 10.1111/joor.12132

Лечение миофасциального болевого синдрома

Возможно временное применение анксиолитика или циклобензаприна перед сном

Инъекции в триггерную зону, а также другие методы физиотерапии и поведенческой терапии

Оральное устройство, полученное от дантиста, может удерживать зубы от контакта друг с другом и тем самым снижать повреждение, вызванное бруксизмом Бруксизм Бруксизм – сжатие или скрежет зубов. Бруксизм может вызывать истирание и, в конце концов, изнашивание эмали и дентина на коронках зубов, повреждения металлических или керамических коронок и. Прочитайте дополнительные сведения . Безрецептурные тепло-формовочные (прокипяти и прикуси) каппы доступны во многих магазинах спортивных товаров или аптеках; однако, этот тип приспособлений следует использовать в течении короткого времени и только как краткосрочные диагностические инструменты. Поскольку эти каппы могут вызывать нежелательное перемещение зубов или парадоксальное увеличение мышечной активности, в идеале устройства для ухода за полостью рта должны быть изготовлены, установлены и отрегулированы лечащим стоматологом.

Низкие дозы бензодиазепинов перед сном часто эффективны при обострениях и временном облегчении симптомов. Циклобензаприн может способствовать расслаблению мышц. Однако, у пациентов с нарушениями, связанными со сном Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (период апноэ или гипопнии более. Прочитайте дополнительные сведения , например, апноэ во сне, транквилизаторы и миорелаксанты следует использовать с осторожностью, поскольку они могут усугубить эти состояния. Показаны легкие анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен, отдельно или в комбинации. Поскольку эти состояния хронические, нельзя использовать опиоиды, за исключением возможно короткого курса при обострениях. В некоторых случаях хронической боли полезно применение антидепрессантов под медицинским наблюдением.

Пациент должен научиться останавливать парафункциональное поведение (например, сжимание челюстей, скрежет зубами) в состояние бодрствования. Следует избегать трудно разжевываемых продуктов и жевательной резинки. Физиотерапия, биологическая обратная связь, поощряющая расслабление, а также консультирование может помочь некоторым пациентам.

Физические способы воздействия включают инъекции в триггерные точки, чрескожную электрическую стимуляцию нерва Электростимуляция Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию. Прочитайте дополнительные сведения (ЧЭСН) и «распыление и растяжение», при котором челюсть растягивается в открытом состоянии после того, как кожа над болезненной областью охлаждается пакетом со льдом или распыляется кожный хладагент, такой как хлористый этил. Для снятия мышечного спазма может быть успешно использован ботулинический токсин.

У большинства пациентов, даже при отсутствии лечения, обычно наблюдается уменьшение или исчезновение выраженных симптомов в течение 6–12 месяцев.

Основные положения

Миофасциальный болевой синдром является более частой причиной височно-нижнечелюстной боли, чем суставные височно-нижнечелюстные расстройства.

Напряжение, усталость и (редко) спазм жевательных мышц может возникнуть в результате парафункционального поведения (например, бруксизма).

Пациенты испытывают боль и чувствительность жевательных мышц, болезненные ограничения экскурсии челюсти, а иногда и головную боль.

Назначение пероральных устройств, бензодиазепинов или миорелаксантов во время сна может помочь, наряду с неопиоидными анальгетиками; могут быть целесообразны поведенческие методы и физиотерапия.

О чем необходимо помнить при лечении миофасциального болевого синдрома?

А.В.Стефаниди
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Мышцы сокращаются не сами по себе, а по команде нервной системы. Для того чтобы дать правильную команду на сокращение мышц, нервная система должна получить адекватную информацию о положении тела человека в пространстве. Эту информацию нервная система получает в основном из зрительного и вестибулярного анализаторов, а также проприорецепторов мышц и соединительной ткани.

Большинство мышечных проприорецепторов находятся в коротких разгибателях шеи, глазодвигательных мышцах и мышцах височно-нижнечелюстного сустава. Если имеется дисфункция вышеназванных структур, то нервная система получает неправильную информацию о положение тела и в результате дает неадекватную исполнительную команду. В конечном итоге человек совершает движение неэкономичным способом, одни мышцы становятся функционально слабыми, а другие компенсаторно перегружаются, что приводит к мышечной боли.

При лечении миофасциального болевого синдрома необходимо помнить, что в основе мышечно-фасциальной боли чаще всего лежит функциональная компенсаторная перегрузка некоторых мышц при нарушениях статики и динамики, когда функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты.
Парадокс в том, что обычно функционально слабая мышца, вызвавшая нарушения биомеханики, не болит – боль локализуется в структурах, которые компенсируют нарушения биомеханики – статические и динамические, приводящие к напряжению соединительной ткани, связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц (и являются причиной боли).

Лечить компенсаторно укороченную болезненную мышцу надо только после коррекции патобиомеханики!

Лечить надо не только и не столько ту мышцу, которая болит, а выявлять нарушения биомеханики в статике и динамике, которые вызывают функциональную перегрузку данной мышцы.
Если причина нарушения биомеханики – функциональная слабость мышцы-агониста, то надо «заставить ее работать».
Основная причина функциональной слабости мышцы – нарушение системы регуляции движения.

Для того чтобы помочь пациенту с мышечно-фасциальной болью мы должны понять, что надо лечить – боль или вызвавшее ее нарушение функциональной системы регуляции движения

Для правильной работы функциональной системы регуляции движения необходимо взаимодействие подсистем более низкого уровня: системы получения информации о положении тела человека в пространстве, системы переработки полученной информации и формирования исполнительной команды, системы исполнения команды.

Дисфункции каких структур чаще всего вызывают нарушения системы регуляции движения?

Одним из центральных звеньев двигательной координации является афферентный контроль движения.

Наиболее значимы для нарушения статики и динамики дисфункции тех структур, в которых больше всего плотность проприорецепторов:

мышц шеи;
жевательных мышц;
мышц стоп;
глазодвигательных мышц;
твердой оболочки спинного мозга.

Поэтому при лечении пациентов с хронической мышечно-фасциальной болью, независимо от локализации, необходимо лечить:

мышцы и фасции шеи,
жевательные мышцы,
обязательно надо лечить скручивание твердой мозговой оболочки спинного мозга,
необходимо делать гимнастику для мышц глаз.

Большое значение имеет состояние мышц голени и стопы, т.к. дисфункции на уровне стопы немедленно сказываются на статике и ходьбе.

Мышечно-фасциальные дисфункции

Очень часто я слышу такую жалобу: "Спина болит, и ничего не помогает. Или помогает, но буквально на день!" Причем, такие жалобы очень часто исходят от людей, у которых нет никаких патологических изменений в позвоночнике.

Еще часто такие непроходящие боли преследуют спортсменов даже спустя долгое время после тренировок. А наша медицина ничего кроме разогревающих мазей предложить не может. Мази, естественно не помогают, потому что причина не устранена.

Скелетная мускулатура составляет более 40% массы человека. Список мышц человеческого тела ограничен 200 парными мышцами. Любая из этих мышц может стать источником боли. В настоящее время проблема мышечно-скелетной боли привлекает все большее внимание. Ей посвящаются специальные журналы, региональные и международные конгрессы.

Хроническая загадочная боль, при которой не обнаруживаются органические причины, — это, как правило, миоскелетная боль, в основе которой лежит болевая мышечно-фасциальная дисфункция той или иной, часто — тех или иных мышц.

Болевой паттерн и вегетативные симптомы, отраженные из активных миофасциальных триггерных точек, являются специфичными для той или иной мышцы или группы мышц. Поэтому знающий специалист достаточно точно может определить главную проблему.

Миофасциальной триггерной точкой называют участок повышенной раздражимости — обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Однако болевые триггерные точки могут локализоваться и в коже, сухожилиях, надкостнице, связках. Миофасциальная триггерная точка болезненна при сдавлении и может отражать боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления в характерные для нее зоны.

Длительное время в медицинской литературе существовал терминологический хаос при обозначении мышечных болевых синдромов. Разные авторы одни и те же синдромы определяли разными терминами. Определенная терминологическая путаница сохраняется и в настоящее время.

Мышечный ревматизм.
Этот термин употребляется в англоязычных и германоязычных странах с конца XIX в. по настоящее время. При этом имеются в виду пальпируемые болезненные участки мышц и жалобы на боль, которая снимается при их местном лечении.

Миалгия.
Субъективное ощущение боли в скелетных мышцах различной локализации, обозначаемая как «идиопатическая миалгия», «травматическая миалгия» и «ревматическая миалгия».

Миогелоз. Миогелоз возник из теоретического положения, согласно которому пальпируемые уплотнения в мышце являются результатом перехода мышечного белка в фазу геля. За редким исключением под этим термином подразумеваются миофасциальные триггерные точки.

Болевая мышечно-фасциальная дисфункция
Термин болевая мышечно-фасциальная дисфункция в настоящее время достаточно точно отражает не только наличие боли, но и ее происхождение, а также последствие — нарушение функции мышц.

Миофасциит (миофасцит)
Общепринятый, но недостаточно корректный термин, поскольку воспалительный процесс, обозначающий миофасциальный болевой синдром, отсутствует.

Фиброзит.
Термин фиброзит возник из недоказанного впоследствии предположения, что пальпируемые уплотнения в мышцах вызваны локальным воспалением фиброзной ткани в мышце.

Болезненное мышечное уплотнение.
Термин болезненное мышечное уплотнение предложен для обозначения локальных участков повышенного мышечного тонуса (мышечных гипертонусов) и идентичен понятию «миофасциальная тригтерная точка». Эпицентром клиники миофасциальной боли является триггерная точка. Ее характерная клиническая особенность — экстраординарная болезненность и способность вызывать боль в отдаленных областях. Боль может быть острой, рецидивирующей, хронической.

Пациент с острым началом миофасциального синдрома обычно связывает возникновение боли со специфической перегрузкой мышц и надеется на быстрое исчезновение боли.

При отсутствии механических или достаточно серьезных предрасполагающих факторов недавно активированная триггерная точка иногда спонтанно регрессирует в латентную. Такой резидуальный миофасциальный синдром, являющийся следствием латентных триггерных точек, продолжает вызывать некоторую дисфункцию, но не боль.

КАК ЖИТЬ БЕЗ БОЛИ?

Двигайтесь чаще

Я не говорю об ударной тренировке в тренажерном зале или «разработке», но просто о как можно большем перемещении тела. У нас всех есть своя жизнь/работа/обязательства, т.ч. двигайтесь там, где можете. Прогуляйтесь во время обеденного перерыва, встаньте и пройдитесь, пока говорите по телефону, сделайте повседневные веще немного менее удобными для себя – выйдете на одну остановку раньше из автобуса/припаркуйтесь подальше от выхода, даже простое ерзанье во время сидения помогает.

Двигайтесь функционально

Вы – человеческое существо, которое развивалось в течение тысяч лет, чтобы стоять, ходить, бегать, прыгать, скакать, лазить, висеть и носить вещи. Свяжитесь со своим внутренним ребенком, играйте с движением и весело катайтесь.

Получите массаж

Как всегда я собираюсь предложить мануальную терапию!
Есть несколько теорий относительного того, как мануальная терапия позволяет освободить ограничения в фасции. Лично моя любимая высказана Робертом Шлипом, которые фокусируется на механорецепторах, найденных в фасции, и на том, как тесно связаны фасциальная система и автономная нервная система, что ведет к изменениям фасциального тонуса и вязкости основного вещества. Если ограничения в фасции приводят к возникновению боли и дисфункции, значит освобождение ограничения должно вести к возвращению функции.

Растяжение фасции

По существу я говорю о йоге. Медленное скольжение во время растяжения, удержание позиции в течение несколько минут, и вновь медленное скольжение – это фасциальное растяжение. «Движение, гармоничная активность, беспрепятственное движение жидкостей тела, свободная передача нервных импульсов, и полный диапазон движений мышц и суставов – все объединено для здоровья и жизни. Когда движение прекращается – прекращается жизнь».

Миофасциальный синдром

Миофасциальный синдром (сокращенно МФС, альтернативные названия: миофасциальный болевой синдром, миофасциальная болевая дисфункция) - термин достаточно широкий, и разные специалисты предлагают разные определения.
Если разложить термин "миофасциальный", то получается мышца (от лат. musculis и фасция от лат. fascia), получается мышечно-фасциальный синдром. То есть заболевание мышцы и фасции.
В данной статье мы дадим классическое определение, сформулированное американскими врачами Джанет Трэвелл и Дэвидом Симмонс.
Миофасциальный синдром - это чувствительные (болевые и неболевые), двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые триггерными точками. То есть, в мышцах появляются триггерные точки (далее мы рассмотрим что это такое) и дают разные жалобы, эти жалобы (симптомы) и есть миофасциальный синдром. Это определение в широком смысле.
При постановке диагноза МФС обязательно требуется указывать мышцу или группу мышц, которые поражены триггерными точками и которые дают симптоматику. Допустим миофасциальный синдром квадратной мышцы поясницы справа, средней и малой ягодичных мышц, грушевидной мышцы.
Можно провести аналогию с переломом кости, при постановке диагноза всегда указывается кость, которая сломана, допустим перелом 5-ой плюсневой кости

Миофасциальный синдром - смотрите видео

Что такое миофасциальная триггерная точка?

Триггерная точка - это локальное уплотнение или тяж в мышце, которое вызывает боль и ограничение активного и пассивного объема растяжения мышцы. То есть триггер в мышце - это пучок "слипшихся" мышечных волокон (актина и миозина). Обычно данное слипание происходит в месте иннервации мышцы нервом, поэтому места расположения и формирования триггеров стандартные.
Движение (напряжение и расслабление) в мышце осуществляется путем скольжения одних волокон в мышце относительно других, а при образовании триггера, эта возможность движения пропадает.
Ко всему прочему мышца с миофасциальным синдромом теряет до 40% своей силы, при сохранении нервного импуль. а следовательно, становится менее толерантной к нагрузке и быстро переутомляется.

Как относятся миофасциальный синдром и триггерные точки?

Локализация миофасциального болевого синдрома

поясница (боль может исходить как из мышц самой поясницы, так и из ягодичных мышц, и мышц живота (подвздошно-поясничная мышца)
Боль между лопаток (трапециевидная мышцы, ромбовидные, мышцы разгибатели позвоночника)
Шейная и головные боли (ременные, подзатылочные, грудино-ключично-сосцевидная мышцы)
Боли в области ягодицы и паха (ягодичные мышцы, грушевидная, приводящие мышцы бедра)
Боли в плечах (надостная, подостная, малая круглая, дельтовидная мышцы)
В хронических множественных случаях, миофасциальный синдром может поражать больше половины тела, но развивается он обычно не моментально, а постепенно.

В каких тканях может проявляться миофасциальный синдром?

Триггерные точки могут быть как в скелетной мускулатуре (как в центре самой мышцы, так и в местах крепления) , так и в фасции - фасциальные триггерные точки, надкостнице и связках - немиофасциальные триггерные точки.
Именно поэтому он и называется миофасциальный, а не просто мышечный, а мышечно-фасциальный.

Виды миофасциального синдрома

Первичный - формируется при мышечной перегрузке: разовой и хронической. Допустим человек совершил неловкое нетипичное движение (резко поднял чемодан со скручиванием корпуса, либо поскользнулся и резко попытался удержать равновесие) - острое мышечное перенапряжение. Второй сценарий, когда человек долго находится в вынужденной позе (допустим долго сидит за компьютером, автомеханик чинит автомобили с поднятой головой, парикмахер долго держит поднятой руку и так далее). В таких ситуациях происходит хроническая мышечная перегрузка и происходит механическая деформация и первичные изменения в мышце, которые приведут к формированию триггеров.
Вторичный же МФС формируется на основе других заболеваний и патологий. Принцип такой: первичные заболевания (допустим внутренних органов) могут вызывать боль, и в около лежащих мышцах будет формироваться спазм, который приведет к формированию триггеров. Нарушение функции щитовидной железы и пониженный обмен веществ могут приводить к формированию триггеров и так далее.

Причины появления миофасциального синдрома

Механические причины:
- Мышечная перегрузка: острая (разовая) и хроническая (долгое нахождение мышцы изотоническом напряжении)
- Переохлаждение. Мышцы чувствительны к холоду, при длительном переохлаждении могут сформироваться и активироваться триггеры. Допустим вы поработали в наклоне с открытой поясницей и ее "продуло", сидели под кондиционером и "надуло" шею, ехали в машине с открытым окном, вышли из воды на открытом воздухе и подул ветер. Как правило через 6-12 часов, а не сразу, могут остро реагировать триггерные точки на этот фактор.
- Нервное напряжение (особенно для мышц верхнего плечевого пояса). Эмоции должны выражаться через движение тела. Когда человек радуется он улыбается, танцует и так далее. Эмоции получают выражение через тело и мышцы. При длительных эмоциональных стрессах, как правило, нет фактора выхода и проявления этих эмоций. Стресс может приводить к спазмам, и к формированию триггеров. Также некоторые мышцы плечевого пояса (допустим трапециевидная мышца) иннервируются не только двигательными и чувствительными нервными волокнами, но и симпатическими. То есть такие движения и импульсы мы не можем контролировать осознанно. На мышцу при стрессе приходит нервный потенциал и могут формироваться триггерные точки
Первичная боль другого вида или другого заболевания. Миофасциальный синдром также формируется при наличии других первичных видов болей. Допустим есть очаг травматического воспаления (при ушибе, переломе, растяжении связок). Боль будет ограничивать движение, менять паттерн движения и это может привести к появлению вторичного МФС. Также внутренние органы могут приводить к спазму мышц, а спазм (излишнее напряжение) формирует триггерную точку.
Поражение нерва. Если нерв вовлечен в патологический процесс (компрессия нерва или воспаление нерва), то иннервация мышцы будет нарушена. В мышца, иннервируемых пораженным нервом, формируются вторичные триггерные точки, причем лечению они поддаются намного хуже и дольше.

Симптомы миофасциального синдрома

Болевые
- по характеру - миофасциальная боль может быть: ноющей, тянущей, нечетко локализованной, расплывчатой, стреляющей при попытке пошевелиться или напрячь мышцу. Однако эта боль скорее не колющая и не режущая
- по степени выраженности - от еле выраженной, похожей на чувство усталости или "забитости", до изнемогающие сильной. На 10 из 10. Может ощущаться сильнее, чем боль свежего перелома кости.
- по продолжительности: миофасциальная боль может появиться буквально на несколько минут и произвольно стихнуть, а может и продолжаться очень длительное время - месяцы и годы
- по глубине залегания болевого синдрома: миофасциальная боль может ощущаться средне-поверхностно, глубоко и очень глубоко. На коже данный вид боли почти не проявляется
Не болевые
- Можно выделить неврологические проявления. Нервы проходят через мягкие ткани, либо между мышцей и костью, и мышцы с триггерными точками могут приводить к компрессии нервов. Поэтому характерны покалывания, истинная слабость мышцы вследствие компрессии нерва триггером, онемения. Возможны жгучие боли и невропатии. Классическое проявление - синдром грушевидной мышцы, когда триггер это мышцы пережимает седалищный нерв.
- Вегетативные расстройства: возможны повышенное потоотделение, слезливость, при триггерных точка в мышцах шеи возможны шум в ушах, потеря равновесия, фотофобия и т.д.
- Двигательные дисфункции: первичное ослабление мышцы, связанное с формированием в ней триггеров, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ослабление рефлексов.
- Нарушение сна: в положении лежа триггерные точки могут быть длительно сдавлены и не дают человеку выспаться, мышцы не отдыхают и не восстанавливаются еще больше усугубляя боли.

Как развивается миофасциальный болевой синдром?

Можно выделить 3 фазы развития заболевания:

острая форма МФС - боли появились и продолжаются до 1 месяца
подострая - боли присутствуют от 1 до 3 месяцев
хроническая форма МФС - боли беспокоят более 3 месяцев. Самая тяжелая форма миофасциального синдрома. В такой ситуации важнее всего - понять и выявить длительно существующие усугубляющие и вредные факторы.

Миофасциальный синдром и позвоночник

Врачи и специалисты по лечению болей в спине в последнее время поделились на 2 группы. Одни говорят, что боли в спине преимущественно вызваны остеохондрозом и грыжами межпозвоночных дисков, или реже, специфическими заболеваниями - болезнь почек, внутренних органов и т.д.
Вторая группа специалистов утверждает, что все боли - миофасциальный, а позвоночник болеть не может, так как в костях (позвонках) и хрящах (межпозвоночных дисках) отсутствуют болевые рецепторы и болеть они не могут. Получается, что одни говорят - все боли в спине от позвоночника, другие говорят, что все боли в спине из-за триггерных точек. В этом параграфе попытаемся показать связь и разницу остеохондроза и миофасциального синдрома.

Представим ситуацию, что у человека есть боли в области малого таза. И один утверждает, что это геморрой, другой врач заявляет, что это простатит. Но согласитесь, в действительности может быть и геморрой и простатит одновременно! Причем важно выявить компонент каждой патологии. Допустим 20% болей и симптомов дает геморрой, а 80% - простатит. Наличие одного заболевание не исключает полностью наличие другого заболевания.

А исходя из нашей статьи про миофасциальный синдром, в области таза могут быть и миофасциальные боли. То есть может быть сочетание 3х диагнозов и видов боли: геморрой + простатит + миофасциальный синдром мышц тазового дна.

У каждого пациента с жалобами на боль важно выявлять именно миофасциальный компонент. Обычно будет встречаться изолированный МФС, и в более редких случаях миофасциальные боли будут дополнены другими видами болей.

Миофасциальный синдром и грыжа поясничного отдела позвоночника

Еще одним непониманием среди врачей является патогенез (причины и механизмы развития) остеохондроза и межпозвоночной грыжи в поясничном отделе. Это было подробно описано профессором Иваничевым в своей книге "мануальная медицина".

Патогенез таков: сначала появляются первичные триггерные точки в околопозвоночных мышцах от длительной изотонической нагрузки. Триггерные точки ограничивают объем движения мышц, а мышцы дают избыточное давление на межпозвоночные диски. Параллельно, триггеры пережимают капилляры в мягких тканях и нарушается кровообращение, идет повышенный "износ" позвоночника, что врачи называют дегенеративно-дистрофическими изменениями. Но первичный и самый весомый фактор в этом процессе - формирование триггеров.

Получается, что больные мышцы со временем выдавливают грыжу диска и формируют остеохондроз. Это и есть основная причина (помимо прямых травматических) формирования грыжи.
Хотя важно понимать, что к боли триггерных точек действительно может добавиться боль разрыва фиброзного кольца и боль растяжения связок, но чтобы эффективно лечить боли в спине, нужно лечить причину - а именно миофасциальный синдром мышц поясничного отдела.

Какие факторы усугубляют миофасциальный синдром?

Как мы говорили, миофасциальные боли могут появиться вторично и долго не поддаваться лечению при наличии вредных факторов. При лечении триггерных болей, особенно которые плохо поддаются правильному лечению, важно проверить следующие состояния:

наличие хронических инфекций
дисфункцию щитовидной железы
авитаминоз (витамины группы B, витамин С и D)
дефицит минералов и микроэлементов (кальций, магний, цинк, железо, фолиевая кислота)
неравенство длины нижних конечностей
наличие стресса и недосыпания

Диагностика миофасциального синдрома

Пальтаторная диагностика триггерных точек. Нужно проводить скользящую глубокую пальпацию продольно и поперечно мышечных волокон на больших и плоских участках тела, и дополнять щипковой пальпацией на конечностях. При ощущении уплотнения, с наличием выраженной интенсивной расплывчатой боли - это и будет триггеная точка с большой долей вероятности.
Функциональная диагностика. Так как миофасциальный синдром ограничивает объем пассивного движения, то нужно проверить целевые мышцы на растяжение, выполняя разгибание или отведение в заинтересованном суставе. Наличие болевых тянущих ощущений в мышце будет свидетельствовать о наличии триггера.

УЗИ мягких тканей. С этим методом не все так очевидно, ведь триггерные точки могут быть очень маленькими, и тяжело различимы на УЗИ, поэтому большинство даже опытных врачей могут пропусти триггеры. Важно понимать, что начальные формы миофасциального синдрома структурно не меняют мышцу, а следовательно эхогенность УЗИ тоже не меняется и можно легко пропустить патологию.
Термография. Кожные покровы над триггерами являются более горячими, ввиду наличия патологического процесса (пусть и не воспалительного). Однако метод не применяется широко, а также имеет низкую степень точности.
Анализы крови при МФС. По анализам крови можно установить усугубляющие факторы, которые могут поддерживать и усиливать миофасциальный синдром, но точный диагноз МФС при помощи анализа крови поставить нельзя.
КТ, МРТ. Используется скорее для отсечения других диагнозов и будет работать, как исключающая другие действительно серьезные заболевания методика. Прямо увидеть триггеры на КТ и МРТ не получится.

Дифференциальная диагностика миофасциальный болевого синдрома

новообразования
воспалительные заболевания
фибромиалгия
тендинит (воспаление связок)
невралгия (в том числе и герпесная)
радикулопатия (в том числе и как осложнение миофасциального синдрома)
бурсит
истинная мигрень
предменструальные боли
тромбофлебит

Миофасциальный синдром шейного отдела

Боли в области шеи и головы обычно вызваны миофасциальным синдромом в мышцах шейного отдела. Если все таки к боли и затруднением поворота головы добавилась глубокая боль в руке, то миофасциальный синдром мог осложниться радикулопатией (шейной грыжей, которая вовлекает нерв). Обязательно проверяйте следующие мышцы на предмет наличия триггеров:

лестничные мышцы
мышцы поднимающие лопатку
надостные мышцы
трапециевидные мышцы
подзатылочные мышцы
надостные мышцы
ременные мышцы шеи
подзатолочные мышцы

Лечение миофасциального синдрома

К выбору лечения данного заболевания следует подходить комплексно, лечение должно быть направлено непосредственно на инактивацию триггерных точек, мобилизацию фасции, и увеличение объема движения и поддержание новой амплитуды. Следует выделите результативные и нерезультативные методы лечения (имитация лечения) миофасциального синдрома.
Результативные методы:

миофасциальный массаж
миопрессура мышц
масциальные манипуляции
обкалывание триггерных точек (сухое)
пост-изометрическая релаксация
метод "охлаждение-растяжение (растягивание)"
Ударно-волновая терапия триггерных точек
УВЧ при наличии истинных воспалительных болей
Медикаменты, направленные на корректировку витаминов и микроэлементов
Мобилизация блоков суставов (если триггеры дали осложнения на суставы)

Профилактика миофасциальный синдрома

Целью профилактических мероприятий, проводимых для предотвращения появления триггеров являются:

Миофасциальная боль

Было отмечено что почти у 44 миллионов американцев бывают миофасциальные боли. Исследования в клиниках показали, что у 30 % пациентов с жалобами на боль были активные миофасциальные триггерные точки. Данные же из клиники, специализирующейся на головной и шейной боли, свидетельствуют о миофасциальной этиологии боли в 55 % случаев. Таким образом, было определено, что активные миофасциальные триггерные точки часто играют роль в симптоматике у пациентов с головными болями напряжения, болями в области поясницы, болями в области шеи, при темпоромандибулярных болях, при болях в плече и предплечье,, тазовых болях.

Для интерпретации результатов исследований распространенности миофасциальных болей важно различать активные миофасциальные триггерные точки и латентные миофасциальные триггерные точки. Латентные миофасциальные триггерные точки характеризуются участками напряжения в мышцах, не сопровождающиеся болевыми проявлениями. Активные миофасциальные триггерные точки сопровождаются болевым синдромом, который четко воспроизводится при нажатии на эти точки. Исследования о частоте миофасциальных болевых синдромов при ревматологических заболеваниях не проводились. Но отдельные авторы считают что они нередко не диагностируются и не лечатся, но присутствуют как болевой компонент при системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит, остеоартрит). В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом (МБС) обозначают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название же миофасциальный означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца. Для диагностики такого синдрома необходимо физикальное обследование и пальпаторное определение мышечных уплотнений (узлов), называемых триггерными точками в расположении связок скелетных мышц.

Миофасциальная триггерная точка это гиперчувствительный плотный узелок, который при нажатии дает характерную отраженную боль. При глубокой пальпации непосредственно в области триггера полностью воспроизводится болевые проявления у пациента.

Теоретически, у человека с пальпируемой триггерной точкой, как правило, бывают неопределенные боли и в покое. Но определение с помощью пальпации позволяет определить точно, в какой мышце есть дисфункция. Считается, что триггерные точки чаще встречаются в постуральных мышцах.

Исследователи делят МБС на два типа: Первичный MБС, при котором главная жалоба – это специфичная - мышечная триггерная боль и отсутствии другой скелетно-мышечной патологии; и вторичный MБС, который более распространен, и характеризуется мышечной болью и наличием другого основного заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, стеноз спинномозгового канала, грыжи диска, спондилолистез, переломы позвонков).

Независимо от интерпретации MБС, триггерные точки отличаются от болезненных участков при фибромиалгии тем, что пациент испытывает только локальную болезненность, без отраженной боли.

МБС это часто диагноз исключения, означающий, что исключены другие заболевания.

Факторы риска

Определенных факторов риска развития МБС не отмечается. Диагноз миофасциальный болевой синдром может быть выставлен врачом любому пациенту с болями в мягких тканях. МБС встречается в любом возрасте, но чаще в среднем возрасте, одинаково как у мужчин, так и у женщин. У людей с нарушенной осанкой (округленные и перекошенные плечи, и избыточным наклоном головы) -более высокий риск появления дискомфорта в осевых постуральных мышцах и появления триггерных точек .

Этиология

Точного объяснение феномена триггерной точки пока не получено. Есть определенные результаты электромиографии триггерных точек которые выявили низковольтную активность этих точек, напоминающую потенциалы действия. Предполагается, что миофасциальная триггерная точка – это кластер многочисленных микроскопических очагов с интенсивной активностью по всему узелку. Считается, что эти очаги возникают из фокального нарушения обмена веществ вследствие травмы или частых воздействий. Факторы, обычно считающиеся в качестве предрасполагающих к формированию триггерной точки, включают ухудшение общего состояния организма, нарушение осанки, повторяющееся механическое воздействие нарушение сна дефицит витаминов.

Прогноз

В несложных случаях миофасциальные болевые синдромы удается вылечить с помощью коррекции факторов, вызвавших появление триггеров и лечения миофасциального синдрома. При неэффективном лечении, миофасциальный синдром может привести к стойкому болевому синдрому. В некоторых случаях, центральная сенсибилизация приводит к широко распространенному болевому синдрому -. фибромиалгии.

Симптомы МБС

Миофасциальный болевой синдром боли может возникать из-за только одной триггерной точки, но обычно существует несколько триггерных точек, ответственных за любую боль в данной области. Это весьма распространенное явление, которое начинается с единственной триггерной точки с последующим развитием спутниковых триггерных точек, которые развиваются в течение длительного времени из-за механического дисбаланса, возникающего из-за сниженного диапазона движения и мышечной псевдослабости. Постоянное наличие триггерной зоны может привести к нейропластическим изменениям на уровне дорсального рога, которые заканчиваются усилением ощущения боли (происходит центральная сенсибилизация), с тенденцией распространения за пределы начально вовлеченной зоны. В некоторых случаях, сегментальная центральная сенсибилизация приводит к феноменам зеркальной боли (то есть, боль на противоположной стороне тела, в том же самом сегментальном расположении), а в других случаях, прогрессивное распространение сегментальной центральной сенсибилизации дает начало широко распространенной боли, которая характерна для фибромиалгии.

Боль в области поясницы

У боли в области поясницы существует много причин. Некоторые достаточно серьезны, такие как метастазы рака, остеомиелит, массивные грыжи диска (например, при синдроме конского хвоста), переломы позвонков, рак поджелудочной железы и аневризмы аорты. Однако обычная причина острой боли в пояснице - так называемое люмбаго. В 95 % случаев эта проблема излечивается в течение трех месяцев. В тех случаях, когда выздоровление не происходит, развитие хронического болевого синдрома в области поясницы обычно сопровождается обнаружением активных миофасциальных триггерных точек. Обычно в этот процесс вовлекаются группа мышц, quadratus lumborum; боль, исходящая от триггерных точек в этих мышцах, проявляется болями в пояснице, с редкой иррадиацией по ходу седалищного нерва или в пах. Триггерные точки с локализацией в мышце iliopsoas, являются также частой причиной хронической боли в области поясницы. Типичное распределение боли из мышцы iliopsoas - вертикальная связка в области поясницы и верхней части бедра. Триггерные точки исходящие из gluteus medius от подвздошного гребня являются частой причиной боли в области поясницы в крестце, с возможной иррадиацией в наружную часть бедра.

Боль в шее и плечах

Латентные триггерные точки - частая находка во многих мышцах задней части шеи и спины. Активные триггерные точки обычно располагаются в верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку. Отраженная боль из трапециевидной мышцы обычно идет к задней поверхности шеи и к углу челюсти. Триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, вызывают боль в угле шеи и плеча; эта боль часто описывается как острая, особенно при активном использовании этой мышцы. Так как многие из мышц в этой области участвуют в постуральной функции, то их развитие нередко у работников офисов, у которых есть нарушения осанки. Поскольку верхняя трапециевидная и подниматель лопатки лопатки действуют синергично с несколькими другими мышцами (поднятии и фиксации лопатки,) возникновение одной триггерной точки инициирует появление спутниковых точек через смежные мышцы, участвующие в одном механизме движения.

Боль в бедре

Боль, являющуюся результатом нарушений функции тазобедренного сустава, обычно локализуется в нижней части передней поверхности бедра и в паху. Это локализация не характерна для миофасционального синдрома болей из мышцы iliopsoas. В большинстве случаев, пациенты жалуется на боль в наружной части бедра. У некоторых пациентах это происходит из-за trochanteric бурсита, но в большинстве случаев он связан с миофасциальными триггерными точками в смежных мышцах. Безусловно, обычные триггерные точки, дающие начало боли в наружной части бедра исходят из мышц gluteus medius и minimus в большой trochanter.

Тазовая боль

Гладкая мускулатура таза – нередкая зона расположения миофасциальных триггерных точек. В настоящее время, гинекологи и урологи стали чаще подозревать миофасциальные триггерные точки в генезе болевых синдромов, которые обычно связывали с простатитом, кокцигодинией, вульводинией. Наиболее показательным в этом плане является мышца levator ani. Триггерные точки в этой мышце могут сопровождаться болями в нижней части ягодиц.

Головные боли

Активные миофасциальные триггерные точки в мышцах шеи, плеча и лица - нередкий источник головных болей. Во многих случаях, головная боль имеет особенности, так называемая головная боли напряжения, но увеличивается подтверждение того, что миофасциальные триггерные точки могут инициировать головные боли при мигрени или быть составной частью механизма головной боли при головных болях напряжения и мигрени.Например триггерные точки в области сосцевидного отростка могут давать боль в области лица и в супраорбитальной области. Триггерные точки в верхней трапециевидной мышце могут давать боль в области лба или в виске. Триггерные же точки в мышцах шеи могут вызвать боль в затылочной и орбитальной области..

Боль в челюсти

Существует сложная взаимосвязь между нарушениями в темпоромандибулярном суставе и миофасциальными триггерными точками. Наиболее часто триггерные точки, ответственные за боль в челюсти располагаются в области massetters, крыловидной кости, верхним трапециевидным и верхнем sterno-cleido mastoid.

Боль в верхних конечностях

Мышцы, прикрепленные к лопатке, являются часто местом расположения для триггерных точек, которые могут вызвать боль в верхних конечностях. Эти мышцы включают subscapularis, infraspinatus, teres и serratus. Это весьма распространенная локализация триггерных точек в этих мышцах может быть причиной отраженной боли в руке и кисти.Нередко избыточное сгибание мышц шеи приводит к образованию тригггерных точек и появлению болей в локтевой части руки и в мизинце. Миофасциальные болевые синдромы верхних конечностей нередко диагностируют как плечелопаточный периартериит, шейную радикулопатию или синдром передней грудной клетки.

Боль в нижних конечностях

Триггерные точки в мышцах голени и бедра могут быть ответственными за боковую боль в бедрах и боковую коленную боль соответственно. Передняя коленная боль может следовать из триггерных точек в различных участках квадрицепса. Задняя коленная боль может следовать из триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия и popliteus. Триггерные точки в передней tibialis и peroneus longus мышцы могут причинять боль в передней части ноги и боковой лодыжке соответственно. Миофасциальный болевой синдром, исходящий из этих мышц, как правило, обусловлен травмами лодыжки или чрезмерной ротацией ноги. Боль при ишиалгии может быть похожей на боль, спровоцированную триггерными токами из задней части мышцы gluteus minimus.

Боль в груди и боль в животе

Заболевания, оказывающие влияние на органы грудной клетки и органы брюшной полости являются обычными проблемами, с которыми сталкиваются в отделениях терапии. Например, боль в передней части грудной клетки - частая причина госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда, но потом оказывается что инфаркта нет. В некоторых случаях, боль в груди вызвана триггерными точками в мышцах передней части грудной клетки. Триггерные точки в большой мышце груди могут вызвать боль в передней части грудной клетки и с иррадиацией в локтевую часть руки и, таким образом, симулировать приступ ишемии миокарда. Триггерные точки в мышце sternalis, как правило, вызывают ощущение болей за грудиной. Триггерные точки в верхних и более низких отделах прямых мышц живота могут быть похожими на дисфункцию желчного пузыря или инфекции мочевого пузыря соответственно. Важно отметить, что миофасциальные триггерные точки могут сопровождать заболевания органов грудной клетки и брюшной полости и постановка диагноза миофасциальный синдром в чистом виде должна быть основана только на адекватном обследовании.

Диагноз

Клинический диагноз миофасциальной боли в принципе зависит от врача, который может предположить эту причину, как возможную, для объяснения природы боли. Миофасциальные болевые синдромы боли могут быть похожими на большое количество других заболеваний, поэтому необходимо провести адекватное обследование. Миофасциальная боль характеризуется, как не интенсивное глубокое ощущение боли, которое усиливается при работе заинтересованных мышц и стрессах, что увеличивают ригидность мышц. Характерная клиническая особенность миофасциальной боли - обнаружение триггерной точки. Это - четкий очаг локальной болезненности в пределах мышцы. Иногда боль при пальпации может распространяться и воспроизводить симптомы у пациента. Но как правило, иррадиация боли не идет по тем же путям, что и кожная иннервация корешком. Пальпация обычно выявляет веревкообразное уплотнение мышечных волокон, часто называемых “тугой связкой”. Иногда, быстрый щелчок по этой связке или прокалывание иглой триггерной точки приводят к судорожному сокращению заинтересованной мышцы. Эта конвульсивная реакция может быть выявлена только в поверхностных мышцах. Миофасциальная боль часто следует за травмой мышцы или повторяющимися нагрузками. Нередко в современных клиниках проводились многочисленные дорогостоящие обследования, прежде чем выставлялся диагноз миофасциальной боли. У некоторых пациентов с наличием четкой причины скелетно-мышечной боли (например, ревматоидный артрит), может развиться миофасциальный болевой синдром который не диагностируется так, как есть основное заболевание. У миофасциальной боли есть определенные клинические особенности, которые помогают в постановке этого диагноза. Боль, как правило, описывается, как глубокое болевое ощущение, часто с чувством скованности в вовлеченной области; иногда это рассматривается как скованность в суставах. Миофасциальная боль усиливается при нагрузке заинтересованной мышцы, стрессов, воздействия холода или постурального дисбаланса. Иррадиация от триггерной точки может быть описана, как парестезия, таким образом быть похожей на симптомы при радикулопатии (поясничной или цервикальной). Слабость мышцы, возникающее вследствие ее малой нагрузки может привести к таким симптомам, как быстрая утомляемость, нарушение координации движений, нарушения сна. Пациенты с миофасциальной болью, вовлекающей мышцы шеи и лица, могут испытывать симптомы головокружения, шума в ушах и нарушения статики.

Характерные особенности миофасциальной триггерной точки:

Фокус болезненности при пальпации заинтересованной мышцы
Воспроизведение жалобы на боль при пальпацией триггерной точки (с усилием около 3-кг)
Пальпация выявляет индурацию (уплотнение) смежной мышцы
Ограниченный диапазон движения в заинтересованной мышце
Часто псевдослабость заинтересованной мышцы (без атрофии)
Часто отраженная боль при длительном (~5 секунд) давление на триггерную точку.

Лечение

Улучшение осанки и эргономики

Изменение эргономики рабочего места и осанки позволяет убрать один из возможных факторов появления триггерных точек. И возможность мышечной ткани избежать повышенной и неадекватной нагрузки позволяет в некоторых случаях избежать собственно лечения.

Мышцы, вовлеченные в миофасциальный болевой синдром находятся в состоянии постоянного сокращения, что приводит к энергетическому дисбалансу, особенно уровня АТФ в мышце, что приводит в итоге к сокращению количества миомеров из-за избыточного расхода АТФ. Эффективное растяжение достигается с использованием хлорэтила и последующим пассивным вытяжением заинтересованной мышцы. Другим методом является постизометрическая релаксация. Укрепление мышц необходимо потому что происходит вторичное ослабление мышц из-за болевых проявлений. Но нагрузка на уплотненные мышцы должна быть щадящей и не вызвать появление триггеров -спутников в смежных мышцах.

Блокада триггерных точек

Блокада триггерных точек является наиболее эффективным прямым воздействием и инактивацией этих точек. Тщательная техника выполнения блокады является основным залогом успеха и эффекта от блокады. Точная локализация триггерной зоны подтверждается, если удалось получить местную конвульсивную реакцию; однако это, возможно, не очевидно, если происходит прокалывание иглой глубже-лежащих мышц. Успешное устранение триггерной точки обычно заканчивается расслаблением плотного участка. Возможно и сухое прокалывание иглой, но более эффективно введение местного анестетика (лидокаина или новокаина). Введение местного анестетика позволяет получить моментальный эффект у пациента. Введение же кортикостериодов не оправдало себя и не позволило получить более стойкий эффект, чем анестетик. Возможность использования ботулотоксина пока изучается.

Медикаментозное лечение

В настоящее время, нет каких либо свидетельств того,что какие-либо медикаменты достаточно эффективны при миофасциальном синдроме. НПВС и другие анальгетики могут лишь снизить умеренный болевой синдром. Антидепрессанты показаны пациентам с нарушением сна из-за центрального механизма их воздействия. Кроме того, определенный эффект есть при применении миорелаксантов, несколько снижающих спазм мышц.

Психологические методы

В тяжелых случаях миофасциального болевого синдрома, которые не поддаются лечению, пациенты часто становятся беспокойными и подавленными. Эти нарушения настроения должны соответственно лечиться. Постоянная ригидность мышц усиливает боль миофасциальных триггерных точек, и может нередко эффективно быть излечена с помощью биологической обратной связью, поведенческой терапией и методами расслабления- медитации.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Читайте также: