Первичный альдостеронизм. Альдостерома. Вторичный альдостеронизм.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-эндокринологом, к.м.н. Мирной С.С., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Гиперальдостеронизм — клинический синдром, возникающий вследствие повышенного содержания альдостерона (гормона коры надпочечников, который участвует в регуляции минерального обмена).

Различают первичный (характеризуется низкой активностью протеолитического фермента, который участвует в регуляции кровяного давления, — ренина в плазме крови) и вторичной гиперальдостеронизм (возникает как следствие повышенной активности ренина при некоторых заболеваниях).

Причины и патогенез гиперальдостеронизма

Причиной синдрома служит повышенная секреция альдостерона, которая возникает при развитии альдостеромы, альдостерономы, рака или диффузной гиперплазии коры надпочечников. При первичном гиперальдостеронизме наблюдается пониженная активность ренина.

Механизм развития заболевания связан с влиянием избыточного альдостерона на водно-электролитный баланс. Реабсорбция ионов натрия, воды в почечных канальцах, а также повышенное выведение с мочой ионов калия способствует развитию гиперволемии, понижает активность ренина, увеличению восприимчивости стенки сосуда к внешним прессорным факторам, сопротивлению периферических сосудов току крови. Это приводит к развитию гипертонии, подавлению выработки инсулина и уменьшению толерантности к глюкозе.

Симптомы гиперальдостеронизма

Главный симптом заболевания — стойкое повышенное артериальное давление.

Также пациенты жалуются на сильную жажду, обильные мочеиспускания. Для первичного гиперальдостеронизма характерны периодические приступы судорог в разных группах мышц, онемение и мышечная слабость, порой приводящая к полной обездвиженности.

Диагностика и лечение первичного гиперальдостеронизма в Клиническом госпитале на Яузе

При диагностике данного заболевания эндокринологи опираются на следующие показатели: высокое содержание альдостерона в крови и моче, пониженная активность ренина в плазме крови, низкая концентрация калия в крови, чрезмерное выведение калия с мочой. Поэтому ценную диагностическую информацию можно получить благодаря анализам крови и мочи. Достоверный диагноз специалисты отделения эндокринологии нашего медицинского центра ставят, основываясь на результатах, полученных двумя-тремя диагностическими методами.

Информативными диагностическими методами являются:

гормональные исследования
электрокардиография
УЗИ почек, надпочечников
КТ почек, надпочечников
сцинтиграфия надпочечников

Лечение проводится под постоянным наблюдением эндокринолога с контролем показателей крови.

Консервативное лечение проводится при двусторонней гиперплазии надпочечников, метастазирующей карциноме надпочечника, альдостеронпродуцирующей глюкокортикоидподавляемой аденоме коры надпочечников, а также в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

В ряде случаев, в том числе при злокачественном течении гиперальдостеронизма, применяется хирургическое лечение.

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги эндокринолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный 3 500 руб.
Первичный прием врача-эндокринолога Катамадзе Н. Н. 2 300 руб.
Консультации экспертов
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-эндокринолога первичный 5 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-эндокринолога повторный 5 500 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-эндокринолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-эндокринолога повторная 2 500 руб.
Обследования
Установка датчика мониторирования глюкозы, с учетом стоимости датчика FreeStyle Librе 7 000 руб.
Проведение мониторирования глюкозы с установкой датчика, обучением пользованию, расшифровкой и анализом данных системой FreeStyle Libre (7 дней), без стоимости сенсора 10 000 руб.
Проведение мониторирования глюкозы с установкой датчика, обучением пользованию, расшифровкой и анализом данных системой FreeStyle Libre (14 дней), без стоимости сенсора 15 000 руб.
Биоимпедансометрия 3 000 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 50 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

КимЕкатерина Игоревна Врач-эндокринолог
Стоимость приема: 3900 ₽

КатамадзеНино Николаевна Врач-эндокринолог
Стоимость приема: 2300 ₽

МирнаяСветлана Сергеевна Врач-эндокринолог Кандидат медицинских наук
Стоимость приема: 5900 ₽

БелозерскаяНина Петровна Врач-эндокринолог
Стоимость приема: 3900 ₽

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

Первичный альдостеронизм

Первичный альдостеронизм обусловлен автономной продукцией альдостерона корой надпочечников (при ее гиперплазии, аденоме или раке). Симптомы и признаки включают приступы слабости, повышение артериального давления и гипокалиемию. Диагноз основывают на результатах определения уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы. Лечение зависит от причины заболевания. Опухоль, по возможности, удаляют; при гиперплазии для нормализации артериального давления и устранения других клинических проявлений применяют спиронолактон или сходные лекарства.

Альдостерон – наиболее активный минералокортикоид, продуцируемый надпочечниками. Он вызывает задержку натрия и экскрецию калия. В почках альдостерон стимулирует перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Аналогичное действие он оказывает в слюнных и потовых железах, в клетках слизистой кишечника, а также в процессах обмена между внутриклеточной (ВКЖ) и внеклеточной (ВнеКЖ) жидкостями.

Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой Первичный альдостеронизм и, в меньшей степени, адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема крови и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах или гипонатриемия Гипонатриемия Гипонатриемия – снижение концентрации натрия в сыворотке до 136 мЭкв/л ( 136 ммоль/л), обусловленное избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам. К наиболее частым причинам гипонатриемии. Прочитайте дополнительные сведения приводит к усилению секреции ренина, который превращает вырабатываемый печенью ангиотензиноген в ангиотензин I. Ренин превращает поступающий с печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона и (в гораздо меньшей степени) кортизола и дезоксикортикостерона, а также обладает прессорной активностью. Задержка натрия и воды, вызываемая повышенным альдостероном, приводит к увеличению ОЦК и торможению секреции ренина.

Причиной первичного альдостеронизма является аденома, обычно односторонняя, состоящая из клеток клубочковой зоны коры надпочечников, реже источником избыточной продукции альдостерона является рак коры надпочечников или их гиперплазия. У детей аденомы встречаются крайне редко, но у детей с раком или гиперплазией коры надпочечников иногда встречается первичный альдостеронизм. При гиперплазии, которая чаще встречается у пожилых людей, повышена функция коры обоих надпочечников; аденома отсутствует. Клиническая картина может также возникать при определенных формах врожденной гиперплазии надпочечников (при которой повышены другие минералокортикоиды) и при доминантном наследовании дексаметазон -подавляемый гиперальдостеронизм. Небольшие аденомы все чаще признаются в качестве причины развития первичной гипертонии, даже если уровень калия в сыворотке крови является нормальным.

Симптомы и признаки первичного альдостеронизма

Гипернатриемия Гипернатриемия Гипернатриемию диагностируют при концентрации натрия в сыворотке > 145 мЭкв/л (> 145 ммоль/л). Это означает дефицит общего количества воды в организме по отношению к общему содержанию натрия. Прочитайте дополнительные сведения , гиповолемия и гипокалиемический алкалоз могут сопровождаться эпизодическими приступами слабости, парестезиями, транзиторным параличом и тетанией. Часто наблюдаются диастолическая гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения

Первичный альдостеронизм. Альдостерома. Вторичный альдостеронизм.

Эндокринологический научный центр, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Диагностика первичного гиперальдостеронизма

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(2): 47‑52

Рогаль Е.Ю., Бельцевич Д.Г., Фадеев В.В., Молашенко Н.В., Мельниченко Г.А. Диагностика первичного гиперальдостеронизма. Проблемы эндокринологии. 2010;56(2):47‑52.
Rogal' EIu, Bel'tsevich DG, Fadeev VV, Molashenko NV, Melnichenko GA. Diagnosis of primary hyperaldosteronism. Problemy Endokrinologii. 2010;56(2):47‑52. (In Russ.).

Эндокринологический научный центр, Москва

Лекция посвящена проблеме диагностики первичного гиперальдостеронизма, дифференциальной диагностики различных нозологических форм данного заболевания. Описаны этапы диагностики, основные функциональные (подтверждающие) тесты, а также инструментальные методы исследования, применяемые у пациентов с данной патологией.

Эндокринологический научный центр, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, характеризующийся повышенной концентрацией альдостерона (КА), которая относительно автономна от ренин-ангиотензиновой системы и не снижается при натриевой нагрузке. Повышение КА является причиной снижения ренина плазмы, задержки натрия и ускоренного выделения калия, артериальной гипертензии (АГ), а также ряда сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на то что одной из хорошо известных причин АГ являлся ПГА, вплоть до 80-х годов прошлого столетия считалось, что распространенность последнего среди лиц с АГ варьирует от 0,05 до 2%; отчасти это было связано с отсутствием надежного скринингового теста, а также с переоценкой гипокалиемии и стойкой АГ как основных диагностических критериев ПГА [1]. С внедрением в клиническую практику определения отношения КА к активности ренина плазмы (АРП) в 1981 г. [2] частота выявления ПГА значительно возросла, и в настоящий момент данный клинический синдром признается одной из основных причин АГ многими исследователями. По современным представлениям, распространенность ПГА составляет почти 15% среди лиц с эссенциальной АГ и 30% — среди лиц с вторичными (симптоматическими) формами АГ [3].

В настоящее время выделяют несколько форм ПГА:

1. Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (АПА; синдром Конна) — 30—50%.

2. Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), обусловленный двусторонней гиперплазией надпочечников — 45—65%.

3. Односторонняя гиперплазия надпочечника — менее 2%.

4. Альдостерон-продуцирующая карцинома — менее 1%.

5. Опухоль яичников, продуцирующая альдостерон — менее 1%.

6. Семейный гиперальдостеронизм 1-го типа (глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм) — менее 2%.

7. Семейный гиперальдостеронизм 2-го типа (АПА или ИГА) — менее 2%.

Клиническая картина

Наиболее часто ПГА встречается у пациентов в возрасте 30—50 лет. АГ при ПГА является практически постоянным симптомом, ее частота составляет 75—98% [4, 5]. Степень повышения АД различна: АГ может быть как умеренной, мягкой, так и злокачественной, резистентной к гипотензивной терапии [6]. При описании первых 262 случаев ПГА в клинике Мейо c 1957 по 1986 г. максимальное АД составило 260/155 мм рт.ст., в среднем 184/112±28/16 мм рт.ст. [6]. Часто могут наблюдаться гипертонические кризы [7]. У пациентов с АПА чаще отмечается более высокое АД [8].

Гипокалиемия, до недавнего времени считавшаяся одним из патогномоничных симптомов ПГА, выявляется лишь у 9—37% больных [3, 9]. Концентрация калия сыворотки менее 3,5 ммоль/л отмечается у 50% больных с АПА и у 17% пациентов с ИГА [10, 11]. У пациентов с гипокалиемией возможны судороги, мышечная слабость, головные боли, полидипсия, полиурия, никтурия или сочетание перечисленных симптомов [12—14]. Полиурия и никтурия являются результатом нарушения концентрационной функции почек, индуцированной гипокалиемией. Иногда гипокалиемия может быть спровоцирована приемом диуретиков. Уровень натрия имеет тенденцию к высоконормальному или умеренно повышенному. Отечный синдром не характерен.

Диагностика

В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ПГА (An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines) [15], целесообразно проведение диагностики ПГА в следующих группах пациентов:

— АГ I стадии по классификации Joint National Commission (JNC) — АД более 160—179/100—109 мм рт.ст.; АГ II стадии (АД более 180/110 мм рт.ст.);

— АГ, резистентная к медикаментозной терапии;

— АГ и гипокалиемия, спонтанная или индуцированная приемом диуретиков;

— АГ и инциденталомы надпочечников;

— АГ и отягощенный семейный анамнез раннего развития АГ или острых цереброваскулярных нарушений в возрасте моложе 40 лет;

— родственники I степени пациентов с ПГА, имеющие АГ.

В настоящее время альдостерон-рениновое соотношение (АРС) является самым надежным и доступным методом скрининга ПГА: результаты многочисленных исследований подтверждают диагностическое превосходство АРС по сравнению с отдельно применяемыми методами определения уровня калия или концентрации альдостерона (КА) (у обоих показателей низкая чувствительность), уровня ренина (низкая специфичность) [2, 16, 17]. Несмотря на то что АРС — широко распространенный тест первичной диагностики ПГА, существуют значительные вариации в диапазоне диагностических величин, связанные как с отсутствием стандартизации условий определения АРС, так и с использованием различных единиц измерения КА, АРП. В разных исследованиях показатель АРС изменяется от 20 до 100 [3, 18—23]. Однако большинство исследователей используют значение АРС в пределах 20—40. Согласно рекомендациям Clinical Practice Guidelines, диагностическим по наличию ПГА считают АРС 30 в традиционных единицах измерения (эквивалентно 830 при измерении альдостерона в СИ).

В соответствии с Clinical Practice Guidelines [15], существует ряд правил определения АРС. Исследование должно быть проведено в утренние часы (с 8:00 до 10:00), перед забором крови пациент должен сидеть в течение 5—10 мин. Перед проведением исследования у пациентов с гипокалиемией необходимо нормализовать уровень калия. Пациентам должна быть рекомендована диета без ограничения соли (как минимум 5—6 г поваренной соли в день) в течение 3 дней перед забором крови. Наиболее актуальным является вопрос об отмене гипотензивных препаратов, потенциально влияющих на диагностические КА, АРП и, как следствие, на АРС. Для достоверной интерпретации результатов АРС рекомендована отмена спиронолактона, эплеренона, амилорида, триамтерена, тиазидных диуретиков, препаратов из корня лакрицы не менее чем за 4 нед, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов альдостерона, β-блокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ренина, центральных α-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов не менее чем за 2 нед. При невозможности полной отмены указанных гипотензивных препаратов целесообразен перевод пациента на препараты с минимальным влиянием на КА, АРП, т.е. недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы, вазодилататоры. Это возможно у пациентов с умеренной АГ, однако может стать угрозой для жизни при тяжелом течении АГ, поэтому ряд авторов допускают определение АРС на фоне приема различных гипотензивных препаратов при обязательном условии отмены верошпирона, эплеренона, амилорида за 6 нед до диагностических манипуляций [24].

Существует также ряд заболеваний и состояний, наличие которых у пациента может затруднить интерпретацию АРС (пожилой возраст, хроническая почечная недостаточность, беременность).

Некоторые авторы спорят о надежности АРС как теста первичной диагностики ПГА в связи с множеством факторов, влияющих на данное соотношение, низкой воспроизводимостью, а также низкой специфичностью [25—27]. Дискуссии о валидности АРС как скринингового теста привели к попыткам найти альтернативные тесты первичной диагностики ПГА. G. Rossi и соавт. разработали формулу, с помощью которой вероятность ПГА рассчитывается на основании АРП, КА плазмы и концентрации калия [28].

Очевидно, что повышенный уровень АРС едва ли может быть адекватным критерием в дифференциальной диагностике ПГА, обусловленного автономной секрецией альдостерона, и низкорениновой АГ [27, 29, 30], в связи с чем релевантность повышенного АРС остается сомнительной. В то же время определение АРС у всех пациентов с АГ может привести к неоправданным экономическим затратам [26].

Несмотря на кажущуюся трудоемкость проведения этапа первичной диагностики ПГА, понимание характера воздействия гипотензивной терапии или других негативных влияний на диагностические КА и АРП делает возможной индивидуальную интерпретацию АРС в каждом конкретном случае.

Подтверждающие тесты и верификация нозологической формы

Многие авторы сходятся в мнении, что АРС должен использоваться как метод первичной диагностики ПГА с последующим проведением подтверждающих тестов только у пациентов с повышенным уровнем АРС. Существуют 4 теста, верифицирующих наличие ПГА: тест с внутривенной или пероральной натриевой нагрузкой, супрессивный тест с флудрокортизоном, тест с каптоприлом (см. таблицу).

Супрессивный тест с флудрокортизоном считается самым чувствительным в отношении ПГА, однако самым трудоемким и дорогостоящим и обусловливает необходимость обязательной 4-дневной госпитализации пациента [31—33].

Тест с каптоприлом является самым простым в выполнении, однако наличие большого количества ложных результатов (как положительных, так и отрицательных) делает его неприемлемым в качестве высокоспецифичного верифицирующего теста [34—36].

Тест с внутривенной натриевой нагрузкой, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, является безопасным, хорошо переносимым, однако отмечено небольшое число случаев транзиторного повышения АД во время теста [37, 38]. С учетом всех указанных диагностических проблем на современном этапе проведение теста с изотоническим раствором натрия хлорида представляется наиболее предпочтительным.

Применение одного из 4 подтверждающих тестов обязательно, так как позволяет с высокой степенью достоверности уменьшить количество ложноположительных диагнозов ПГА. Значительная вариабельность данных о чувствительности, специфичности и надежности (воспроизводимости) делает возможным выбор конкретного метода в зависимости от финансовых аспектов, комплаентности больного, особенностей лаборатории, предпочтений конкретных врачей.

Тест с постуральной нагрузкой («маршевая проба»), получивший развитие в 70-е годы XX века, в настоящее время имеет лишь вспомогательное значение при нерезультативности сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен (ССВЗК) (см. ниже) и наличии односторонней опухоли надпочечника по данным компьютерной томографии (КТ) [9, 39, 40].

Данный тест основан на том, что КА при АПА не отвечает на постуральное (при переходе из длительного горизонтального в вертикальное положение) стимулирующее влияние уровня ангиотензина II, тогда как КА при ИГА чувствительна к малейшим изменениям уровня ангиотензина II [41]. У пациентов с нормальным АД и АГ КА в ходе проведения «маршевой пробы» увеличивается в 2—4 раза по сравнению с базальной. У пациентов с ИГА отмечается умеренное повышение КА через 4 ч пребывания в вертикальном положении. У пациентов с ПГА отсутствие постурального повышения КА подтверждает диагноз АПА. Однако валидность «маршевой пробы» можно обсуждать лишь в случае сохраненного диурнального ритма секреции АКТГ, который оценивается по уровню кортизола в базальной точке и через 4 ч «ортостаза». В обзоре 16 исследований точность «маршевой пробы» составила 85% у 246 больных с хирургически подтвержденной АПА [6]. Недостатки метода объяснены тем, что часть АПА чувствительны к ангиотензину II, а ряд больных с ИГА отвечают отсутствием реакции КА при постуральном тесте [42].

Дифференциальная диагностика нозологических форм ПГА

После определения АРС и проведения подтверждающих тестов третьим этапом диагностической концепции является дифференциальная диагностика различных нозологических форм ПГА, которая может обусловить необходимость проведения различных исследований, в первую очередь КТ [22, 43].

АПА при КТ может определяться в виде небольших гиподенсных узлов (обычно диаметром менее 2 см), в то же время при ИГА надпочечники могут выглядеть как неизмененными, так и с узловыми образованиями. Диаметр опухоли при адренокортикальном раке с гиперпродукцией альдостерона почти всегда превышает 4 см, и, как у большинства АКР, на КТ можно выявить признаки, подозрительные в отношении злокачественного характера опухоли [44]. Ограничения КТ связаны с тем, что небольшие альдостеромы могут быть интерпретированы как ИГА при двустороннем или множественном характере узлового поражения надпочечников или не быть выявлены за счет малого размера [45, 46]. В то же время «очевидные» надпочечниковые микроаденомы фактически могут оказаться участками очаговой гиперплазии. Кроме того, односторонние гормонально-неактивные макроаденомы надпочечника достаточно типичны для пациентов старше 40 лет и по данным КТ не отличаются от АПА [47]. Односторонняя надпочечниковая гиперплазия (ОНГ) может выявляться на КТ в виде увеличения надпочечника или полностью соответствовать рентгенологической картине нормальных надпочечников.

В нескольких исследованиях проводилась сравнительная характеристика КТ и МРТ в выявлении альдостером [48, 49], и ни в одном достоверных преимуществ одного метода исследования перед другим зафиксировано не было.

Сравнительный селективный забор венозной крови

Латерализация источника гиперпродукции альдостерона крайне важна для выбора адекватного метода лечения ПГА. Как указывалось выше, визуализирующие методы не позволяют надежно выявлять микроаденомы или достоверно отличать гормонально-неактивные опухоли от АПА, что делает ССВЗК наиболее точным методом дифференциального диагноза различных нозологических форм ПГА. Так, в одном из исследований данные КТ соответствовали данным латерализации продукции альдостерона при ССВЗК только у 59 из 111 пациентов с хирургически верифицированной АПА. Чувствительность и специфичность ССВЗК при выявлении латерализации гиперпродукции альдостерона составляют 95 и 100% (КТ — 78 и 75% соответственно) [50—52]. В некоторых центрах выполняют ССВЗК всем больным с ПГА [50], в других избирательно используют этот метод, полагая, что ССВЗК не показан пациентам моложе 40 лет с одиночной односторонней очевидной аденомой по данным КТ [52].

Метод ССВЗК является дорогим и инвазивным, в связи с чем необходимость его применения обсуждается только для пациентов с доказанным диагнозом ПГА [46].

Сцинтиграфия с 131 I-6β-йодметил-19-норхолестерином

Чувствительность данного метода в диагностике альдостером варьирует от 50 до 100% [53—56], что объясняется значимой корреляцией между захватом радиофармпрепарата и размером опухоли. Поскольку захват препарата незначителен при аденомах диаметром менее 1,5 см, сцинтиграфия с 131I-6β-йодметил-19-норхолестерином по сравнению с КТ высокого разрешения неинформативна при микронодулярных изменениях [57].

Таким образом, сцинтиграфия с 131I-6β-йодметил-19-норхолестерином является малоинформативной в дифференциальной диагностике форм ПГА и может использоваться только в качестве дополнительного метода обследования.

Заключение

На современном этапе чувствительность методов диагностики ПГА является достаточно высокой. В связи с этим как наиболее актуальная проявилась проблема снижения специфичности как первичной диагностики ПГА, так и АПА. Гипердиагностика ПГА привела, с одной стороны, к необоснованному применению дорогостоящих и инвазивных методов дифференциальной диагностики нозологических форм ПГА, с другой — к необоснованным хирургическим вмешательствам при гормонально-неактивных аденомах надпочечника, когда ССВЗК не проводится за «очевидностью» диагноза АПА. Необходимо помнить, что успех лечения и прогноз у этих больных напрямую зависят от своевременности диагноза, от понимания преимуществ и недостатков диагностических тестов ПГА, формирования правильных показаний к ССВЗК и подходов к дальнейшему лечению. Возможность полного излечения некоторых пациентов с ПГА при своевременной диагностике и выборе оптимальной тактики, а также современные эпидемиологические представления о распространенности заболевания делает проблему лечебно-диагностической концепции ПГА особенно актуальной.

Планируется проведение научно-исследовательской работы по созданию стандартизированного диагностического протокола ПГА при поддержке гранта Президента РФ.

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и показания к операции

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и проявляющийся низкорениновой гиперальдостеронемией в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). На сегодняшний день нет единой общепринятой классификации ПГА. Чаще используют классификацию по нозологическому принципу.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и проявляющийся низкорениновой гиперальдостеронемией в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). Распространенность ПГА у больных с АГ составляет до 17% от всех случаев АГ и до 35% случаев вторичных (симптоматических) АГ [1, 11, 15, 18, 21]. Источником повышенной концентрации альдостерона являются опухолевые или гиперпластические изменения в коре надпочечников.

На сегодняшний день нет единой общепринятой классификации ПГА. Чаще используют классификацию по нозологическому принципу [5, И].

Одиночная альдостеронпродуцирующая аденома (А ПА) надпочечника — солитарная опухоль (аденома) коркового слоя коры надпочечника, секретирующая альдостерон. Около 80% альдостером являются абсолютно автономным источником продукции альдостерона в связи с полной утратой механизма обратной отрицательной связи между опухолевыми клетками и ренин-ангиотензиновой системой (РАС); 20% аденом надпочечника, секретирующих альдостерон, являются в разной степени чувствительными к ангиотензину II [7, 8]. Распространенность альдостеромы в структуре синдрома ПГА оценивается неоднозначно и составляет от 40 до 85%, в среднем около 60% [1, 4, 7, 15]. При морфологическом исследовании АПА представлена крупными светлыми и/или темными клетками на фоне неизмененной, атрофированной или гиперплазированной ткани надпочечника.

Кроме того, выделяют альдостеронпродуцирующую карциному (0,3—1% случаев), в силу низкой дифференцировки клеток опухоли отмечается полная резистентность к ангиотензину II. В то же время клиническое значение этой формы ПГА необходимо оценивать в рамках адренокортикального рака с минералкортикоидной активностью. Показания к операции и объем оперативного лечения определяются в этом случае, исходя из онкологической ситуации.

Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) — двусторонняя диффузно-узелковая гиперплазия — второй по распространенности вариант в структуре синдрома ПГА. Удельный вес этой нозологической формы ПГАсо- ставляет по различным оценкам от 20 до 55%, в среднем около 1/3 больных ПГА [1, 4—7, 15]. При морфологическом исследовании выявляется двусторонняя микро- или макронодулярная гиперплазия [7, 13, 24]. Основной отличительной чертой ИГА от альдостеромы надпочечника является функциональная зависимость клеток коры надпочечника от уровня ангиотензина II даже при самых низких значениях активности ренина плазмы (АРП) — в подавляющем числе наблюдений.

Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА) — семейный гиперальдостеронизм I типа — встречается крайне редко (1—2% случаев) [9]. Это заболевание относится к числу наследственных, с аутосомнодоминантным типом наследования. При ГПГА синтез альдостерона происходит в пучковой зоне коры надпочечника под регуляторным влиянием АКТГ в отличие от других форм, когда альдостерон синтезируется в клубочковой зоне. При ГПГА отмечается отчетливый терапевтический эффект глюкокортикоидов. ГПГА является резистентным к ангиотензину II.

Синдром эктопированной продукции альдостерона — описаны единичные наблюдения с локализацией опухоли в щитовидной железе, яичниках, поджелудочной железе, кишке и др. [8].

Особого внимания заслуживает понятие "низкорениновая форма АГ". Под этим термином подразумевают АГ, сопровождающуюся низкой АРП, нормальной концентрацией альдостерона плазмы (КАП) при отсутствии изменений в надпочечниках. Как и при ИГА, при низкорениновой форме АГ не утрачена взаимосвязь с РАС. В свете приведенной выше функционально-морфологической классификации форм ПГА можно с высокой вероятностью предположить, что низкорениновая форма АГ является начальной стадией ИГА и самостоятельного значения не имеет.

Необходимо отметить, что главная цель в диагностике нозологических вариантов ПГА состоит в дифференцировке между АПА и ИГА как наиболее часто встречающимися формами ПГА (до 95% наблюдений). Различные лечебные подходы в отношении альдостеромы и ИГА, плохой прогноз при неправильно выбранном варианте лечения делают эту проблему крайне актуальной.

Клиническая картина гиперальдостеронизма. ПГА протекает с клиническими проявлениями, обусловленными следующими тремя основными синдромами: сердечнососудистым, нейромышечным и почечным.

Единственным практически постоянным синдромом ПГА является АГ, ее частота составляет от 75 до 98% [3, 9, 17]. Тем не менее примерно у 4% пациентов отмечается нормальное давление [3, 5, 7]. Частота злокачественной гипертонии при ПГА составляет 6—9% [7], о чем свидетельствует развитие дегенеративных изменений в сетчатке за сроки более короткие, чем при эссенциальной гипертензии |7, 17]. Частота сосудистых осложнений составляет 20—25%. У 50% больных наблюдается поражение сосудов глазного дна, у 20% — нарушение функции зрения вследствие трофических изменений [17].

Другие синдромы встречаются значительно реже. Развитие нейромышечного и почечного синдромов обусловлено наличием и степенью выраженности гипокалиемии. Нейромышечный синдром (мышечная слабость, судороги, парестезии) встречается в 38—75% наблюдений [13], почечный синдром — в 50—70% случаев и проявляется снижением концентрационной способности почек, полиурией, полидипсией, никтурией [3, 6, 7].

На сегодняшний день большинство исследователей сходятся во мнении, что отсутствие у больного других клинических симптомов ПГА, помимо АГ, не должно быть основанием для отказа от дальнейшего обследования [4, 5, 11, 15]. Необходимо подчеркнуть, что все вышеописанные клинические синдромы являются неспецифичными по отношению к формам ПГА. Дифференциальный диагноз АГ с ориентацией на одни лишь клинические проявления невозможен.

Лабораторная диагностика ПГА. В первую очередь необходимо лабораторное подтверждение низкоренинового гиперальдостеронизма.

Алгоритм дифференциальной диагностики ПГА. карственных препаратов антигипертензивного действия, который приводит к нормализации и перераспределению объема циркулирующей жидкости, что благоприятно влияет на функционирование РАС и положительно с лечебной точки зрения, однако приводит как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам лабораторных тестов и функциональных проб. Антагонисты альдостерона, p-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, слабительные, препараты калия необходимо исключить за 10—14 дней до исследования.

В период отмены перечисленных средств для гипотензивной терапии возможно использование препаратов центрального действия (клонидин, метилдофа) [10, 21].

Важный фактор, влияющий на гормональную диагностику ПГА, — это нефропатия, обусловленная длительно существующей АГ (в том числе при ПГА). Необходимо помнить о возможных самостоятельных заболеваниях, которые приводят к повышению АРП, — стенозе почечных артерий различного генеза, гломерулонефрите, феохромоцитоме.

Для выявления П ГА важны не столько абсолютные значения этих показателей, сколько соотношение КАП/АРП. Согласно данным многочисленных исследований соотношение КАП/АРП является простым и надежным скрининговым тестом в диагностике ПГА [6, 11, 18, 19, 25]. Диагноз ПГА подтверждается, если КАП (нг/дл)/АРП (нг/мл/ч) выше 50 [20]; если оно находится в пределах 25—50, проводят функциональные и нагрузочные пробы (проба с физиологическим раствором, проба с флудро- кортизоном, проба с фуросемидом и ортостатической нагрузкой), с помощью которых можно выявить автономность секреции альдостерона, а также полное или частичное подавление секреции ренина [2, 13]. При определении КАП в пмоль/л необходимо применить увеличивающий коэффициент 27,6 (при пересчете из нг/дл) или коэффициент 2,76 (при пересчете из пг/мл). При использовании указанных единиц измерения диагностическое соотношение КАП/АРП при ПГА составляет более 1400 или 140 соответственно.

В настоящее время установлено, что существует нор- мокалиемический вариант ПГА и около 30—80% ПГА протекают с нормальным уровнем калия в сыворотке [4, 6, 9, 19, 22], а выраженная гипокалиемия встречается редко и свидетельствует о необратимых изменениях в почках и сердечно-сосудистой системе [11].

Необходимо помнить, что до 5% в популяции имеют низкую АРП. При отсутствии проявлений АГ в этих наблюдениях в дальнейшем диагностическом поиске нет необходимости.

Важным фактором, влияющим на результаты определения базальных значений АРП и КАП, является строгое соблюдение условий забора крови: в горизонтальном положении после ночного сна, доставка и хранение плазмы в холодовом режиме. Несоблюдение этих требований приводит к гипердиагностике ПГА.

При формировании лечебной тактики основным этапом после подтверждения ПГА является установление его нозологической формы.

Дифференциальная диагностика ПГА. Для дифференциальной диагностики АПА и ИГА проводят маршевую пробу — наиболее простой и широко используемый тест. В основе пробы лежит различная чувствительность гиперплазированного клубочкового слоя коры надпочечников и АПА к стимулирующему действию ангиотензина II.

При проведении маршевой пробы у здоровых людей с сохраненной функцией РАС отмечается повышение КАП и АРП. Это связано со снижением почечного кровотока в результате перераспределения объема циркулирующей крови; снижением скорости метаболического клиренса альдостерона; повышением скорости секреции альдостерона. При проведении пробы у больных с аре- активностью к компонентам РАС регистрируется "парадоксальное" отсутствие повышения КАП после ходьбы. У пациентов с ИГА этот показатель возрастает, коррелируя с цифрами АРП. Чувствительность маршевой пробы в выявлении АПА составляет около 60—70% [6,9, 11, 15].

Топическая диагностика. Первым этапом диагностики у больных с заболеваниями надпочечников должно быть проведение ультразвукового исследования (полипозици- онное УЗИ, УЗИ с цветным допплеровским картированием). Чувствительность УЗИ составляет до 96% при выявлении АПА и до 76% при диффузной гиперплазии [8]. Наиболее часто используемыми методами являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Новейшие методы КТ (спиральная КТ, мультис- пиральная КТ с трехмерной реконструкцией, КТ с контрастированием) обладают высокой чувствительностью (97% при АПА, 78% при диффузной гиперплазии) [3].

Нельзя не упомянуть и о сцинтиграфии с 131-1-19- йодхолестеролом в выявлении альдостером. Так же как и УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия не является специфичной, не несет дополнительной информации о морфологической структуре опухоли надпочечника.

При сомнительных данных о функциональной автономности опухоли, что и является сутью дифференциального диагноза АПА и ИГА, наиболее точным методом оценки функциональной активности надпочечников является флебография с суперселективным забором крови непосредственно из надпочечниковых вен [2, 3, 6, 24]. Выявление опухоли надпочечника при ПГА не гарантирует того, что это не ИГА в сочетании с макроаденома- тозом или односторонней гормонально-неактивной опухолью. Отправным моментом в интерпретации результатов исследования является контроль точности расположения катетера во время процедуры [25]. Такой контроль осуществляется с помощью одновременного определения кортизола и концентрации альдостерона в одних и тех же пробах крови. Исследование уровня кортизола позволяет избежать ошибки, связанной с эффектом разведения крови, полученной при неселективном заборе. В крови, собранной непосредственно в надпочечниковой вене, концентрация свободного кортизола в несколько раз выше концентрации в нижней полой вене. Затем определяют отношение альдостерон/кортизол в нижней полой вене и в обеих надпочечниковых венах. Необходимо отметить, что определение АРП в селективных пробах не имеет диагностического смысла. Следует учитывать, что в настоящее время отсутствует единый общепринятый протокол интерпретации результатов этого исследования, что создает существенные сложности при пограничных значениях и, следовательно, в принятии решения о выборе дальнейшей тактики лечения [6, 24]. Объективные трудности связаны с тем, что в 10— 50% наблюдений не удается катетеризовать правую центральную надпочечниковую вену, что обусловлено ее небольшой длиной и острым углом впадения в нижнюю полую вену. По данным литературы, результативность венозного забора крови составляет 70—80%, при правильной интерпретации результатов чувствительность метода достигает 90% [3, 12], специфичность — 87—92%.

В схематическом виде алгоритм диагностики ПГА представлен на рисунке.

Необходимо обратить внимание на то, что при опухоли надпочечника, лабораторно доказанном ПГА вероятность того, что источником повышенной продукции альдостерона является опухоль, а не окружающая кора надпочечника, составляет 60—65%. Таким образом, вероятность необоснованной операции составляет до 40% (!), что подчеркивает необходимость тщательного дифференциального диагноза вариантов ПГА даже в таких "очевидных" наблюдениях.

При сомнительных данных дифференциального диагноза ПГА решение о необходимости оперативного лечения принимается, исходя из прогностических критериев эффективности хирургического лечения. В настоящее время таковыми служат следующие показатели: возраст пациента, длительность и характер течения АГ, индивидуальный риск операции и анестезиологического пособия, характер поражения органов-мишеней ПГА (артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда, кардиофиброз и т. д.).

Первичный гиперальдостеронизм в структуре артериальной гипертензии

Согласно современным данным, 5–10 % пациентов с АГ имеют первичный гиперальдостеронизм. Сложности сопряжены с необходимостью верификации наличия гиперальдостеронизма и последующей диагностикой его формы.

Клиническая диагностика

Основывается на наличии АГ, резистентной к лечению. Высокая распространенность гипокалиемии (по данным различных авторов, от 25 % до 50 %) при этой патологии определяет развитие миопатического синдрома с резкой мышечной слабостью, проявлениями сердечной недостаточности вследствие гипокалиемической кардимиопатии, поверхностным дыханием, парестезиями, судорогами. Длительное течение АГ сопровождается типичными поражениями органов-мишеней (сердца, сетчатки, почек). Характерным для первичного гиперальдостеронизма является развитие полиурии (изо-, гипостенурия), особенно никтурии, и отсутствие периферических отеков. Частым проявлением выступает апноэ во сне.

устойчивое повышение АД более 150/100 мм рт. ст. при каждом из трех измерений, полученных в разные дни при АГ, устойчивой к терапии тремя обычными антигипертензивными препаратами (включая мочегонное);
контролируемая АГ на четырех или более антигипертензивных препаратах;
гипокалиемия в сочетании с АГ (спонтанная или индуцированная мочегонными препаратами);
АГ в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой;
АГ и апноэ во сне;
АГ у пациентов с семейным анамнезом раннего начала АГ, нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте (40 лет);
родственники первой степени родства пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, имеющие АГ.

Обследование с целью выявления гиперальдостеронизма пациента без АГ нецелесообразно!

При тестировании уровней альдостерона, ренина и, соответственно, АРС необходимо соблюдение правил подготовки. Это обусловлено множественными регуляторными влияниями на исследуемые показатели. В первую очередь следует отменить гипотензивные препараты, которые оказывают влияние на результат (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид и продукты из корня солодки), не менее чем за 4 недели до проведения исследования. В этот период для контроля АД рекомендуется использовать доксазозин, празозин, теразозин, верапамил, гидралазин, моксонидин и др.

Перед исследованием желательно исключить прием эстрогенсодержащих препаратов (контрацептивы, заместительная менопаузальная терапия), использование которых может привести к ложноположительному результату. Также пациент должен употреблять

обычное количество соли в течение двух–трех дней до исследования. И наконец, перед исследованием должна быть проведена коррекция гипокалиемии при уровне сывороточного калия менее 4,0 ммоль/л с помощью препаратов калия. До забора крови, который проводится в утренние часы, пациент должен находиться в вертикальном положении не более двух часов, а перед забором крови — посидеть в течение 5–15 минут.

При получении неудовлетворительного результата АРС проводится второй этап исследования, включающий отмену бета-адреноблокаторов, центральных альфа-2-агонистов (клонидин, α-метилдопа), ИАПФ, блокаторов рецептора ангиотензина II, ингибиторов ренина, дигидропиридиновых антагонистов кальция, НПВП.

Как показывает практика, соблюдение правил подготовки пациента к исследованию проводится далеко не всегда и не в полном объеме.

альдостерон-продуцирующая опухоль надпочечника, эктопированная опухоль (яичник, почка и т. д.);
гиперплазия коры надпочечников (мелко- либо крупноузловая);
семейный гиперальдостеронизм:

органический вторичный гиперальдостеронизм, сочетающийся с АГ (стеноз почечных артерий, системная АГ, ренинпродуцирующая опухоль почки — ренинома);
функциональный вторичный гиперальдостеронизм без АГ (гипонатриемия, гиповолемия, синдром Бартера);
относительный вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся в результате нарушения метаболизма альдостерона (почечная, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром);
медикаментозный гиперальдостеронизм (прием диуретиков, оральных контрацептивов).

при высоконормальном или повышенном уровне альдостерона;
снижении активности ренина плазмы крови или прямой концентрация ренина;
повышении соотношения АРС (диагностические значения соотношения в зависимости от методик определения и единиц измерения альдостерона и ренина представлены в табл. 1);
выявлении объемного образования в проекции надпочечника.

В спорных случаях могут быть проведены диагностические пробы (пероральная нагрузка хлоридом натрия, внутреннее введение изотонического раствора хлорида натрия, флудрокортизон и др.).

Дифференциальная диагностика

При выявлении первичного гиперальдостеронизма и отсутствии локальных изменений в проекции надпочечников проводится дифференциальный диагноз с наследственной формой патологии — глюкокортикоид-зависимым гиперальдостеронизмом, диагноз которого подтверждается подавлением уровня альдостерона после приема 1 мг дексаметазона.

В клинической практике часто встречается вторичный гиперальдостеронизм, который развивается вследствие повышенного синтеза ренина в юкстагломерулярном аппарате почек в ответ на снижение перфузионного давления в афферентной артериоле клубочков. Эта патология может быть следствием реноваскулярной патологии, заболеваний, сопровождающихся отеками, системной артериальной гипертензии.

Диагноз вторичного гиперальдостеронизма может быть установлен при высоконормальном или повышенном уровне альдостерона и одновременном повышении активности ренина плазмы крови или прямой концентрации ренина, что сопровождается снижением соотношения АРС и косвенно отсутствием одностороннего объемного образования надпочечника.

Клинический случай. Пациентка С., 46 лет, нормальная масса тела, жалуется на повышение артериального давления. Состояние ухудшилось в течение последних 2–3 месяцев. Отмечает выраженную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, увеличение диуреза в ночное время.

Из анамнеза известно, что повышение АД регистрируется в течение 15 лет. Пациентка отмечает частые кризы с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт. ст., которые сопровождаются ощущением общей слабости, головокружением, тяжестью в голове, эпизодами резкой мышечной слабости. Три года назад перенесла транзиторную ишемическую атаку. В последнее время отмечает нарушения памяти, появление одышки при физической нагрузке. В течение года беспокоят эпизоды нарушения ритма сердца.

Полгода назад была госпитализирована с пароксизмом фибрилляции предсердий. В настоящее время регулярно принимает комбинацию амлодипина и валсартана 160/10 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, моксонидин 0,4 мг/cут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. При регулярном приеме препаратов АД поддерживается на уровне 150/100 мм рт. ст., но все равно случаются подъемы до 200/100 мм рт. ст.

По результатам общеклинического обследования в общем анализе крови отклонения не выявлены, в общем анализе мочи относительная плотность мочи 1 008, осадок — без патологии. В биохимическом анализе крови при исследовании электролитов сывороточный натрий 146 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, хлориды 98,3 ммоль/л, дислипидемия, остальные показатели без патологии. На ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 64 уд/мин, электрическая ось сердца расположена нормально, частые желудочковые экстрасистолы, зубец Т сглажен, волны U в отведениях V1–V4. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.

После обнаружения гипокалиемии проведен ретроспективный анализ уровней сывороточного калия по данным медицинской документации. Выявлено, что неоднократно уровень калия был снижен, а пациентка получила рекомендацию о необходимости избегать назначения диуретиков.

С учетом рефрактерного течения АГ, жалоб на выраженную слабость и учащенное обильное мочеиспускание в ночные часы, не связанное с избыточным употреблением жидкости, выявления гипокалиемии было высказано предположение о наличии у пациентки гиперальдостеронизма и принято решение о необходимости исследования уровня альдостерона и ренина.

При подготовке к исследованию отменены все гипотензивные препараты, способные оказать влияние на результат. Для контроля АД были назначены верапамил 240 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут. Также пациентка была предупреждена о необходимости соблюдения рекомендаций по режиму поведения (водный режим, прием соли). Через 4 недели было проведено исследование, при котором выявлен повышенный уровень альдостерона: 543,4 пг/мл (норма 13,3–231,4 пг/мл), активность ренина плазмы 140).

Выполнена КТ надпочечников, при которой на бесконтрастном исследовании выявлено объемное образование в левом надпочечнике размером 2,48×1,7 см с плотностью 12 HU.

Диагноз: первичный гиперальдостеронизм, альдостерома левого надпочечника, вторичная АГ; последствия ТИА.

С учетом результатов топической диагностики пациентке предложено хирургическое лечение — выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия (морфологическое исследование — альдостерома). Продолжен прием валсартана 160 мг/сут, назначен аторвастатин 20 мг/сут. На фоне проводимой терапии увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, не повторялись гипертонические кризы при минимизации терапии. АД стабилизировалось на уровне 130–140/80 мм рт. ст., нормализовались показатели сывороточных электролитов (калий 5,1 ммоль/л).

Приведенный клинический случай демонстрирует ординарное течение первичного гиперальдостеронизма.

Клинический случай. Пациент Т.,64 года, диагноз АГ установлен 21 год назад. В течение всего времени получает различные ИАПФ, антагонисты кальция, диуретики (в настоящее время лизиноприл 20 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут. Два года назад перенес острый коронарный синдром, который был купирован медикаментозно и экстренным стентированием коронарных артерий.

При сонографии органов брюшной полости выявлено образование в проекции правого надпочечника 2,0×1,0 см, что инициировало исследование уровня альдостерона. Уровень альдостерона составил 437,4 пг/мл. Пациент направлен к эндокринологу с диагнозом: альдостерома правого надпочечника, первичный гиперальдостеронизм. При анализе данных ретроспективного наблюдения отмечено однократное снижение уровня калия до 4,2 ммоль/л. C учетом выявленной инсидеталомы надпочечника, наличия АГ проведено обследование для исключения причин эндокринного генеза патологии.

По результатам обследования получены следующие данные:

уровень кортизола в слюне в поздние ночные часы (между 23:00 и 24:00) 3,2 нмоль/л дважды, что позволило не проводить супрессивный тест с 1 мг дексаметазона и исключить гиперкортизолизм;
уровень метанефрина плазмы крови составил 121 пг/мл, норметанефрина — 180 пг/мл (референсные значения: метанефрин до 120 пг/мл,
норметанефрин до 200 пг/мл), что свидетельствует о возможности исключения феохромоцитомы;
уровень альдостерона 487,1 пг/мл,
ренин 292,8 мкг/л. При расчете альдостерон-ренинового соотношения получено значение 1,66, которое позволяло подтвердить наличие у пациента вторичного гиперальдостеронизма.

Также была проведена КТ надпочечников, при которой на бесконтрастном исследовании выявлено объемное образование в правом надпочечнике размером 2,8×2,9 см с ровным контуром и плотностью 8 HU.

Диагноз: АГ 3 риск 4, вторичный гиперальдостеронизм. Атеросклеротическая кардиоваскулярная болезнь сердца, ОКС в анамнезе, стентирование. Гормонально-неактивное образование правого надпочечника.

С учетом размеров, структуры образования в надпочечнике и отсутствия его гормональной активности хирургическое лечение не показано. Рекомендовано повторить КТ области надпочечников через 1 год.

Медикаментозное лечение: спиронолактон 200 мг/сут, лизиноприл 20 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут.

В течение 6 месяцев состояние пациента стабильное, АД поддерживается в нормальном диапазоне, однако появилась новая жалоба — увеличение грудных желез. При осмотре и сонографическом исследовании подтверждено наличие истинной лекарственной гинекомастии, что потребовало коррекции терапии и отмены спиронолактона. Для ингибирования вторичного гиперальдостеронизма назначен эплеренон 50 мг/сут. Поскольку комбинация ИАПФ и эплеренона может способствовать развитию гиперкалиемии, рекомендован контроль уровня калия.

Данный клинический пример демонстрирует, что наличие повышенного уровня альдостерона, даже при сочетании с образованием в проекции надпочечника, требует дифференцированного подхода и исключения вторичного гиперальдостеронизма. При наличии показаний для исключения гиперальдостеронизма необходима дифференциальная диагностика, основанная на проведении гормонального тестирования с соблюдением адекватной подготовки пациента и облигатного тестирования АРС, а при неоднозначности полученного результата — фармакологических тестов. Установление правильного диагноза позволит определить тактику ведения пациента и оптимизировать прогноз.

Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор
Медицинский вестник, 20 июля 2020

Читайте также: