Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%).

Характерные признаки перерождения язвы в рак:

Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи.

Отвращение к мясной пище.

Прогрессирующая потеря массы тела

Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.).

Размер язвы больше 2,5-3 см.

Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%).

Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.).

Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5-3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6-7 кусочков–биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием.

Лечение малигнизированных язв желудка оперативное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа.

Общие принципы лечения язвенной болезни желудка и 12 пк

В соответствии с показаниями возможно консервативное или оперативное лечение.

Ближайшими задачами консервативной терапии являются:

снижение желудочной секреции и протеолитической активности желудочного сока;

ликвидация болевого синдрома;

подавление воспалительного процесса в язве;

восстановление основных функций желудка и 12-перстной кишки;

усиление репаративных процессов в организме;

нормализация деятельности вегетативной нервной системы, подкорковых структур и ЦНС;

повышение иммунобиологических возможностей организма.

Противосекреторные препараты

блокаторы Н₂ рецепторов гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин, ильфанин, квамател и др.);

производные бензимидазола, блокирующие фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты (омепразол, омез, мепрал, огаст, лосек);

антихолинэстеразные средства (атропин, платифиллин, хлоразил и др.).

Антацидные препараты и адсорбенты

растворимые (бикарбонат натрия, смесь Бурже)

нерастворимые (карбонат кальция, гидроокись алюминия, альмагель, фосфолюгель)

комбинированные препараты (викалин, викаир и др.)

Анальгетики и спазмолитики (баралгин, триган, спазмалгон, но-шпа, папаверин)

простогландины (цитотек, мезопростол, энпростил);

препараты местного защитного действия (де-нол, сукрафальк, софалкон и др.);

слизеобразующие средства (карбеноксолон, ликвиритон – связывают желчные кислоты, показаны при ДГР).

препараты, восстанавливающие нарушенную регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны (метилурацил, нуклеинат натрия, рибоксин, витамины, масло облепихи, алантон);

анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, феноболин и др.);

препараты, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, актовегин и др.).

Седативные препараты (валериана, элениум, диазепам, эглонил и др.)

Антигелиобактерные – препараты (де-нол в сочетании с ампициллином, амоксициллином, трихополом, фуразолидоном и др.)

Показания к операции при язвенной болезни

Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями.

Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; множественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией.

В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка:

неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника);

язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см);

язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см);

язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.);

часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки.

При язвенной болезни пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике.

При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины.

Выбор метода и объема операции

В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.

I. При язвенной болезни 12ПК применяются различные виды ваготомий:

Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафрагмальная

Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку

Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.

Серозно-мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2,5 см.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.

В случае, если язвенная болезнь 12ПК осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями :

1. С сохранением привратника

дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке-Микулича и др.);

2. С разрушением привратника:

- пилоропластика по Гейнеке-Микуличу;

- пилоропластика по Финнею;

- гастродуоденостомия по Джабулею;

При сочетании язвенной болезни 12ПК с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).

II. Резекция желудка показана при хронических язвах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.

В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 - при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо- или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.

Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:

Бильрот I (по Габереру-Финнею, пилосохраняющие и др.)

Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и др.).

По Ру и ее модификации.

Проксимальная резекция желудка.

Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс-гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично-реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг-синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично-реконструктивная резекция желудка с У-образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично-порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана-инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.

Если пилорический жом не вовлечен в рубцово-язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям - применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).

В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12-перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро - или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.

Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).

Гастроэнтеростомия - оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией

Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы

Пилородуоденальные стенозы являются следствием рубцевания при заживлении язвы или плотного инфильтрата в области активной язвы. С клиникой картины стеноза могут протекать также шмиденовские деформации желудка. Наиболее часто стриктура располагается в луковице двенадцатиперстной кишки или в области пилорического канала. В зависимости от степени нарушения эвакуации из желудка различают компенсированные и декомпенсированные стенозы.

Компенсированные стенозы характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 4—6 ч). Вначале может отмечаться даже ускоренная эвакуация из желудка. В этом периоде наблюдается усиленная перистальтика гипертрофированных мышц желудка. За счет этого, несмотря на сужение, хотя и значительно медленнее, желудок еще справляется с эвакуацией пищи. Клинически в этой стадии отмечаются тяжесть после еды в эпигастральной области, иногда видимая на глаз перистальтика. Из-за повышения давления в желудке н гнпермоторики нередко развивается картина недостаточности кардии (изжога, срыгивание пишей, отрыжка). Временами может наблюдаться рвота, но она еще не носит регулярного характера.

Заболевание можно заподозрить уже при опросе больного. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляются задержка эвакуации бария и гипермоторпка желудка. Важно тщательно изучить облаете» сужения, определить точное местоположение стриктуры, протяженность ее и по возможности, особенно при наличии выраженного болевого синдрома, указывающего па активную язву, постараться выявить ее.

Декомпенсированный стеноз характеризуется резким нарушением эвакуации из желудка (барии задерживается в желудке свыше 6 часов, в течение суток и более), резким расширением желудка, его атонией, значительным ухудшением общего состояния больных. Пиша в желудке застаивается: нередко в резко растянутом желудке содержится несколько литров застойного, зловонного содержимого, появляется отрыжка с запахом тухлых яиц. Больной жалуется на выраженную тяжесть в эпигастрии, отрыжку тухлым, регулярную рвоту, которая вначале возникает непроизвольно. Позднее, с нарастанием атонии желудка, больной сам вызывает рвоту. Натощак отмечается симптом «шума плеска». Вследствие потери большого количества жидкости, белка и солей больные быстро истощаются. Боли, которые наблюдались ранее, нередко стихают и превалируют симптомы нарушения эвакуации. В других случаях, когда стеноз обусловлен язвенным инфильтратом, болевой синдром может быть резко выражен. Отмечаются сгущение крови, снижение содержании хлоридов и калия в крови, развивается ацидоз. Диурез уменьшается. Кислотность желудочного сока при рП-метрнн обычно повышена.

В терминальной стадии наступают резкое обезвоживание и истощение (кахексия), развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. В некоторых случаях из-за потери кальция может разниться тетания. Прогноз в таких запущенных случаях определить весьма сложно, но все же благодаря современным реанимационным мероприятиям ряд больных удастся вывести из крайне тяжелого состояния и успешно оперировать.

Обычно диагноз легко установить клинически, исходя из симптомов нарушения эвакуации из желудка и клиники язвенной болезни в анамнезе. При рентгенологическом исследовании определяются нарушение эвакуации из желудка, расширение и атония его. Дифференциальный диагноз следует проводить со злокачественной опухолью, в пользу которой могут говорить короткий анамнез и отсутствие в прошлом классической клиники язвенной болезни. Диагноз уточняют при гастроскопическом исследовании.

Малигнизация язвы

Язвы желудка в 15—20% случаев подвергаются раковой дегенерации. Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными. Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет. Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная. Малигнизация чаше начинается в крае язвы, реже со дна се.

Совершенно надежных признаков раковой дегенерации нет. Отчетливые симптомы ее, как правило, появляются слишком поздно. И все же некоторые признаки могут помочь врачу установить озлокачествление язвы, во всяком случае заподозрить его и подвергнуть больного тщательному обследованию: 1) локализация язвы (язвы большой кривизны, препилорические и кардиальные следует считать потенциально злокачественными н особенно тщательно обследовать подобных больных); 2) диаметр язвы более 1,5 см; 3) длительный язвенный анамнез; 4) доказанное снижение желудочной кислотности. Последний признак следует принимать во внимание только в том случае, если исследование желудочного сока проведено достаточно надежными способами (рН-метрия, фракционное исследование). Важным указанием на возможность малигнизации служит изменение характера болевого синдрома, которое обычно проявляется исчезновением его периодичности и постоянными тупыми болями. Иногда боли почти полностью исчезают. Во всяком случае следует принимать во внимание любое изменение характера привычных болей, что больные обычно отмечают достаточно отчетливо. Неэффективность 4—6-недельного курса интенсивного лечения также должна вызывать подозрение на малнгнизацию.

Необходимо помнить, что ликвидация язвенной ниши, устанавливаемая при контрольном рентгенологическом исследовании, может наступить вследствие заполнения ее растущей опухолью.

Начальные признаки малигнизации рентгенологически уловить практически не удается. Рентгенологические признаки (подрытость краев язвы, инфильтрация, дефект наполнения) появляются позже. Ведущее значение в диагностике начальной стадии малигнизации принадлежит гастроскопии с биопсией. Для исследования надо брать кусочки ткани из нескольких мест язвы, помня о том, что малигнизация может начинаться в какой-либо одной точке. Отрицательный ответ биопсии еще не означает, что малигнизации нет, поскольку пораженный участок может не попасть в зону биопсии. Если клинически, рентгенологически и эндоскопически у такого больного все же невозможно исключить озлокачествлеиие, эндоскопию и биопсию следует повторить. Если и после повторного исследования остаются сомнения, больного следует оперировать, так как не только доказанная малигнизация, но и обоснованное подозрение на нее служит показанием к оперативному вмешательству. Только такой подход позволит избежать роковых ошибок.

Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В статье на основе анализа хирургического лечения 132 больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте представлены основные положения разработанной хирургической тактики. При ведущем осложнении язвенном кровотечении для выбора хирургической тактики имела значение активность язвенного кровотечения по классификации Forrest et al. (1974), а также угроза рецидива геморрагии и ее рецидив. В связи с этим экстренные операции выполняли при продолжающемся кровотечении, угрозе его рецидива и рецидиве. Срочные операции осуществляли при наличии тромба на язве, наличии тромбированного сосуда в язве, сочетании геморрагии с малигнизацией язвы и при выявлении нескольких язв в желудке. Плановые хирургические вмешательства производили при наличии гигантских и каллезных язв, при сочетании кровотечения с пилородуоденальным стенозом III и IV степени. При ведущем осложнении перфорации язвы выполнены экстренные операции, при ведущем осложнении пилородуоденальном стенозе – плановые операции. Консервативному лечению подлежали больные с устойчивым гемостазом в язве при сочетании с пилородуоденальным стенозом I или II степени, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

1. Вовк Е.И. Гастродуоденальные кровотечения в пожилом возрасте // Мед. совет. - 2012. - № 9. - С. 21-26.

2. Винник Ю.С. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста / Винник Ю.С., Аксютенко А.Н., Теплякова О.В. и др. // Московский хирургический журнал. - 2010. - № 5. - С. 31-37.

3. Горшенин Т.Л. Результаты лечения больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки пожилого возраста в условиях специализированного геронтологического стационара / Горшенин Т.Л., Ткаченко А.Н., Могила А.И. и др. // Материалы VI Всерос. конф., объединенной с VI Успенскими чтениями. – Тверь, 2010. - С. 81-82.

5. Ермолов А.С. Эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения у пациентов с гастродуоденальными язвами / Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Тетерин Ю.С. и др. // Актуальные вопросы неотложной хирургии : сб. – Пятигорск, 2011. - С. 51-52.

6. Никитин Н.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации язв / Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А. и др. // Мед. альманах. - 2010. - № 1 (10). - С. 121-125.

7. Тимербулатов В.М. Комбинированные эндоскопические и эндохирургические вмешательства при осложнениях гастродуоденальных язв / Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Сибаев В.М. и др. // ХI съезд хирургов Российской Федерации : сб. – Волгоград : Изд-во ВолгМУ, 2011. - С. 700.

8. Azimov A.A. Analysis of mortality in patients with bleeding gastric ulcer // Abstract of XII International Euroasian congress of surgery and gastroenterology. - 2011. - P. 39-40.

9. Forrest J.A.H. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / Forrest J.A.H., Finlayson N.L.S., Shearman D.J.C. // Lancet. - 1974. - № 17. - Р. 394-397.

Как известно, среди больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки лица пожилого и старческого возраста занимают особое положение. Как правило, у них значительно чаще язвенная болезнь сопровождается развитием таких осложнений, как перфорация, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы [1; 3; 5]. При этом у таких больных язвенные кровотечения и перфорация язв в большинстве случаев являются первыми проявлениями язвенной болезни и сопровождаются высокой летальностью [2]. Так, по сведениям ученых стран Евросоюза, общая летальность от язвенных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста в 2 раза больше таковой у пациентов в возрасте до 60 лет [4; 7; 8]. По сведениям Н.А. Никитина и соавт. [6], в настоящее время число сочетанных осложнений язвенной болезни у больных пожилого возраста колеблется от 30,0 до 50,0%, а хирургическое лечение сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений (30,0%) и высокой летальностью, достигающей 37,0%.

Выбор рациональной хирургической тактики при сочетанных осложнениях язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста остается не достаточно разработанным. Поэтому обоснование показаний к хирургической операции или к проведению консервативного лечения у данного контингента пациентов является актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями язвенной болезни.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 132 больных пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями язвенной болезни, поступивших в хирургическое отделение в порядке скорой медицинской помощи. В соответствии с особенностями оказания хирургической помощи пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 50 чел., составивших группу сравнения, получавших традиционное хирургическое лечение. Вторую группу составили 82 больных, получавших разработанное хирургическое лечение. Распределение пациентов на группы представлено в таблице 1.

Таблица 1

Виды сочетания осложнений язвенной болезни

Традиционное хирургическое лечение

Разработанное хирургическое лечение

Язвенное кровотечение и пилородуоденальный стеноз

Язвенное кровотечение и пенетрация язвы

Язвенное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и пенетрация язвы

Язвенное кровотечение и малигнизация язвы

Перфорация язвы и язвенное кровотечение

Перфорация язвы и пилородуоденальный стеноз

Перфорация язвы с пенетрацией

Пилородуоденальный стеноз и пенетрация язвы

В каждой группе больных были выделены по 3 подгруппы: а - с ведущим осложнением язвенным кровотечением; б - с ведущим осложнением перфорацией язвы; в - с ведущим осложнением пилородуоденальным стенозом. Это было обусловлено тем, что язвенное кровотечение и перфорация язвы среди всех сочетаний осложнений язвенной болезни представляют непосредственную угрозу жизни больным, а пилородуоденальный стеноз III и IV степени - крайнюю тяжесть состояния пациентов.

Анализ сведений, изложенных в таблице 1, показывает, что в группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, с ведущим осложнением язвенным кровотечением было 33 чел., с ведущим осложнением перфорацией язвы - 10 пациентов, с ведущим осложнением пилородуоденальным стенозом - 7 больных. В группе лиц, получавших разработанное хирургическое лечение, с ведущим осложнением язвенным кровотечением было 58 чел., с ведущим осложнением перфорацией язвы -17 пациентов, с ведущим осложнением пилородуоденальным стенозом - 7 больных.

В целях диагностики язвенной болезни и наличия ее осложнений всем пациентам выполняли фиброгастродуоденоскопию. При этом лицам с язвенным кровотечением из группы больных, получавших традиционное хирургическое лечение, осуществляли эндоскопический гемостаз спирт-адреналиновой смесью. Повторные эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли через 12 и 24 часа. В случаях выявления язвенного процесса с наличием пилородуоденального стеноза III или IV степени обязательно производили рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки посредством пассажа бариевой взвеси. Пациентам с признаками перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления наличия свободного газа в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости.

Отличие эндоскопической диагностики язвенного процесса и его осложнений при разработанном хирургическом лечении заключалось в том, что при выявлении язвенного кровотечения его остановку осуществляли аргоноплазменной коагуляцией.

В случаях обращения больных обеих групп с признаками язвенного кровотечения, кроме эндоскопического гемостаза, обязательно назначали традиционную медикаментозную гемостатическую и инфузионную терапию. При ведущем осложнении перфорации язвы проводили кратковременную предоперационную подготовку посредством инфузионной терапии. Пациентам с ведущим осложнением пилородуоденальным стенозом осуществляли длительную предоперационную подготовку (10-14 дней) для компенсации нарушений обмена веществ.

Хирургическая тактика. При традиционном хирургическом лечении в подгруппе больных с ведущим осложнением язвенным кровотечением, в соответствии с классификацией Forrest et al. [9], активность язвенных кровотечений была распределена следующим образом: струйное кровотечение (F-IA) - 1 чел., капельное кровотечение (F- IB) - 5 больных, видимый при эндоскопии крупный тромбированный сосуд в язве (F-IIA) - 1 пациент, язвенный кратер покрыт сгустком крови (F-IIB) - в 4 наблюдениях, в язве были видны тромбированные мелкие сосуды (F-IIC) - в 2 случаях, состоявшееся кровотечение из язвы (F-III) - у 20 больных. Исходя из этого, а также с учетом возможного рецидива кровотечения, экстренные операции выполняли пациентам с продолжающимся кровотечением из язвы, лицам с явной угрозой рецидива геморрагии в ближайшие часы после эндоскопического гемостаза, а также больным с рецидивом кровотечения из язвы. Срочные операции производили при выявлении в язве крупного тромбированного сосуда. Плановые хирургические вмешательства выполняли лицам с остановленным язвенным кровотечением при сочетании его с пилородуоденальным стенозом III и IV степени, а также при выявлении двух язв в желудке, одна из которых была источником кровотечения. Остальным пациентам проведено консервативное лечение.

При разработанном хирургическом лечении в подгруппе больных с ведущим осложнением язвенным кровотечением также хирургическую тактику определяли активностью язвенного кровотечения по классификации Forrest et al. [9]. Так, при эндоскопическом исследовании продолжающееся струйное кровотечение из язвы (F-IA) обнаружено у 2 пациентов. Капельное кровотечение из язвы (F-IB) имело место у 7 больных. Видимый крупный тромбированный сосуд в язве (F-IIA) выявлен у 1 чел. Тромб на язве (F-IIB) располагался в 7 случаях. Мелкие тромбированные сосуды в язве (F-IIC) определены в 3 наблюдениях. У остальных больных было выявлено состоявшееся кровотечение из язвы (F-III). Кроме того, при выборе хирургической тактики руководствовались реальной возможностью рецидива геморрагии в ближайшее время, ее рецидивом, наличием пилородуоденального стеноза III и IV степени, а также выявленной малигнизацией язвы. Сведения о критериях выбора хирургической тактики изложены в таблице 2.

Таблица 2

Тактика хирургического лечения больных с ведущим осложнением язвенным кровотечением

Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3): 3‑7

Сорока А.К. Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3):3‑7.
Soroka AK. Efficient diagnosis and treatment options for perforated pyloroduodenal ulcer in young patients. Endoscopic Surgery. 2013;19(3):3‑7. (In Russ.).

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ППДЯ) среди ургентной хирургической патологии составляет около 1,5%, а среди больных язвенной болезнью, по данным разных авторов, встречается в 5—30% случаев. Летальность при ППДЯ колеблется в пределах 2,8—17% [1, 2].

Основными диагностическими критериями ППДЯ служат свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгенографии и выявленная при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) язва с признаками перфорации. Однако стертая клиническая картина перфорации (прикрытые и атипичные прободения) встречается почти в 36% случаев [3, 4]. В связи с этим особую диагностическую значимость приобретает диагностическая лапароскопия, позволяющая верифицировать диагноз, оценить распространенность перитонита и определить дальнейшую лечебную тактику [5—7].

Как известно, основным методом лечения больных с ППДЯ является оперативный. В исключительных случаях может быть использован метод консервативного лечения по методу Тейлора—Уоренна. Однако он применим в крайне редких случаях: при агональном состоянии больного, при невозможности выполнения операции ввиду болезни врача, в отсутствие необходимого имущества и лекарственных средств [4, 8—10].

Большинство хирургов считают, что операцией выбора является простое ушивание язвы [3, 4, 11, 12]. Особенно это актуально для пациентов молодого возраста при полном отсутствии или коротком язвенном анамнезе [3, 13]. Предложены лапароскопические методики лечения больных с ППДЯ. Авторы предлагают различные варианты ликвидации перфорации язвы: простое ушивание, тампонаду большим сальником, применение клеевых композиций и синтетических материалов [6, 7, 14, 15].

Цель настоящего исследования — определение наиболее рациональных вариантов диагностики и лечения ППДЯ у лиц молодого возраста.

Материал и методы

Под наблюдением находились 79 больных с ППДЯ, что составило 3,1% от всех экстренно госпитализированных пациентов в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя Владивостока за период 1998—2008 гг.

Большинство составили мужчины молодого возраста: моложе 20 лет — 43 (54,4%), от 21 года до 30 лет — 15 (19%), от 31 года до 40 лет — 7 (8,9%).

В группе пациентов моложе 21 года ни один не имел язвенного анамнеза, в возрасте 21—30 лет язвенный анамнез менее 1 года имелся у 2 больных, в возрасте 31—40 лет — у 4. У больных более старших возрастных групп язвенный анамнез менее 1 года отмечен у 2 пациентов и более 1 года — у 11.

В период 2—5 ч от начала заболевания госпитализированы 74,6% пациентов.

Диагностика ППДЯ не представляла существенных трудностей при типичной картине заболевания, включающую классическую триаду Мондора (язвенный анамнез, «кинжальная боль» в животе, «доскообразный» живот) и сопровождавшуюся явными признаками перитонита.

В большинстве случаев при атипичной форме заболевания применяли сочетание различных методов диагностики, включающее рентгенологические, эндоскопические исследования и диагностическую лапароскопию.

Среди поступивших больных типичная картина разлитого перитонита имелась у 63 (79,7%). В 11 (13,9%) случаях имелись признаки местного перитонита, в 5 (6,3%) — жалобы только на боли в области правого подреберья и признаки перитонита не наблюдались.

Клинический анализ крови при поступлении показал отсутствие лейкоцитоза у 12 (15,2%) пациентов, повышение количества лейкоцитов до 10·10 9 /л также у 12 (15,2%), до 12·10 9 /л — у 14 (17,7%) и выше 12·10 9 /л — у 41 (51,9%) больного.

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости выполнено у 72 (91,1%) больных. Из них у 31 (43,1%) патология не выявлена, у 34 (47,2%) определялся свободный газ в брюшной полости. У 7 пациентов обзорная рентгенография живота выполнена повторно после ФГДС. При этом свободный газ в брюшной полости появился только у 5 больных.

ФГДС чаще всего выполнялась у пациентов с подозрением на ППДЯ, в отсутствие свободного газа в брюшной полости или предшествовала обзорной рентгенографии по решению дежурного хирурга. Всего выполнено 51 исследование. Из них у 14 (27,5%) пациентов выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) без признаков перфорации, с признаками перфорации — у 30 (58,8%) и исследование оказалось неинформативным ввиду наличия большого количества пищи в желудке у 7 (13,7%).

Диагностическая лапароскопия выполнена у 20 больных: у 9 под местной анестезией, у 11 под наркозом. Показаниями к лапароскопии явились:

— сомнения в клиническом диагнозе при «стертой» клинической картине и в отсутствие других явных признаков перфорации (12);

— наличие признаков разлитого перитонита — для определения его источника и оперативного доступа (5);

— лапароскопическая ликвидация ППДЯ и санация брюшной полости (3).

Во всех указанных случаях лапароскопия позволила диагностировать перфорацию пилородуоденальной язвы, уточнить степень распространенности перитонита. Отказ от выполнения лапароскопии при проведении дифференциального диагноза между перфорацией аппендикулярного происхождения и язвенной в 3 случаях привел к тому, что ППДЯ выявлена в ходе традиционной аппендэктомии по характеру отделяемого из брюшной полости на фоне неизмененного червеобразного отростка.

В результате оперативный доступ в правой подвздошной области был изменен на верхнесрединную лапаротомию. После изменения тактики дежурной хирургической службы в сторону расширения показаний к диагностической лапароскопии подобных случаев больше не было.

Представляют интерес данные о времени установления окончательного диагноза и начале операции от момента поступления больного в стационар при выполнении лапароскопии и без нее (табл. 1).

В наших наблюдениях перфорационное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК у 74 (93,7%), на передней стенке пилорического отдела желудка — у 4 (5,1%) и на передней стенке гастроэнтероанастомоза — у 1 (1,2%) пациента.

У 68 (86,1%) больных имелся разлитой серозно-фибринозный перитонит. Местный серозный перитонит наблюдался у 8 (10,1%), разлитой серозный — у 2 (2,5%) и разлитой фибринозно-гнойный перитонит — у 1 (1,2%) пациента.

В своей практике, учитывая особенности контингента поступающих больных (преимущественно молодой возраст, отсутствие вовсе или короткий язвенный анамнез), мы применяли паллиативные варианты хирургического лечения ППДЯ (табл. 2).

Предпочтение отдавали способу ликвидации ППДЯ методом тампонирования перфорационного отверстия прядью большого сальника по Оппелю — Поликарпову. Однако при размере перфорационного отверстия менее 5 мм и невыраженном перифокальном воспалении стенки ДПК использовали ушивание перфорации однорядным швом с последующей фиксацией пряди большого сальника по линии шва. Во всех случаях проводили дренирование брюшной полости в течение 1—2 сут. Дренажи (1—2) устанавливали к зоне перфорации и в полость малого таза в зависимости от степени распространенности перитонита.

Лапароскопически оперированы 2 больных. Использовали собственный вариант ликвидации перфорации ППДЯ из 3 проколов передней брюшной стенки (патент №2397727 RU, 2008). Методика заключалась в тампонировании перфорации прядью большого сальника одной нитью (см. рисунок, а). Рисунок 1. Этапы лапароскопической ликвидации перфоративной пилородуоденальной язвы. Объяснения в тексте. Периферический конец нити далее использовался в качестве держалки. Ей же фиксировался сальник к стенке кишки непрерывным обвивным швом (см. рисунок, б). В последующем оба конца нити укреплялись титановой клипсой (см. рисунок, в).

В плане послеоперационного лечения, независимо от варианта выполненной операции, мы придерживались общепринятых положений, рекомендованных для лечения больных данной категории: постоянное дренирование желудка в течение суток; комплексное лечение перитонита; полноценная противоязвенная терапия.

В раннем послеоперационном периоде после традиционной операции мы имели 3 осложнения: кровотечение из стенки ДПК в зоне перфорации (остановлено при релапаротомии на 1-е сутки), один подпеченочный абсцесс в результате недостаточной санации брюшной полости во время операции и послеоперационную пневмонию у пациента пожилого возраста. Осложнений после лапароскопических операций и летальных исходов не было.

Активизацию больных после традиционных операций осуществляли на 3—4-е сутки, после лапароскопических — на 0,5—1-е сутки. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила соответственно 11 и 5 сут.

В послеоперационном периоде клинически значимых случаев нарушения эвакуации пищи из желудка и рецидивов перфорации пилородуоденальной язвы не было. Из ранее оперированных больных один через 6 лет госпитализирован с кровотечением из язвы луковицы ДПК. Выполнена резекция 2/3 желудка, выписан с выздоровлением.

Как было указано выше, диагностика ППДЯ при ее типичных проявлениях не представляла трудностей. В нетипичных случаях проявления заболевания диагностическая ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости в наших наблюдениях не превышала 50%.

В свою очередь мы высоко оцениваем диагностическую эффективность ФГДС, проведение которой позволило не только выявить язвенное поражение пилородуоденальной зоны у 44 из 51 обследованного больного, но и определить размеры язвы, ее локализацию, величину зоны перифокального воспаления и другие возможные осложнения язвенной болезни. К недостаткам ФГДС мы относим необходимость присутствия врача-эндоскописта и соответствующего оборудования, увеличение времени установления окончательного диагноза и значительное усиление абдоминального болевого синдрома у исследуемого.

Диагностическая лапароскопия может быть выполнена при необходимости дежурным хирургом в более сжатые сроки, в том числе под местной анестезией. При этом достигается максимальная диагностическая эффективность.

Согласно данным литературы, мы считаем оправданным выполнение паллиативных операций у лиц молодого возраста, отказавшись при этом от ушивания язвенного дефекта двухрядным швом. Кроме того, на основании данных изученной литературы и имея собственный небольшой опыт, мы считаем лапароскопический вариант ликвидации ППДЯ перспективным, учитывая противопоказания к его применению, наиболее четко, на наш взгляд, сформулированные Ю.Н. Сухопарой (2003):

— длительный язвенный анамнез с неэффективностью консервативного лечения;

— перенесенные ранее осложнения язвы (перфорация, кровотечение);

— разлитой гнойный перитонит:

— пилородуоденальный стеноз любой степени;

— сочетание перфорации и кровотечения из язвы;

— размер перфорационного отверстия более 1,0 см;

— выраженный язвенный инфильтрат;

— расположение перфорационного отверстия вблизи малой кривизны желудка и ДПК;

— клинико-эндоскопические признаки малигнизации язвы желудка.

Выводы

1. Диагностическая эффективность рентгенологического исследования брюшной полости при ППДЯ не превышает 50%. ФГДС относится к более инвазивным исследованиям и обладает большей диагностической значимостью. Однако наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, диагностическая эффективность которой достигает 100%. Применение диагностической лапароскопии позволило значительно сократить сроки установления окончательного диагноза у большинства пациентов.

2. Ликвидация перфорации пилородуоденальной язвы тампонадой по Опелю — Поликарпову или путем ушивания однорядным швом с фиксацией пряди большого сальника по линии шва являются надежными способами лечения, не вызывающими впоследствии нарушений эвакуаторной функции желудка.

3. Предложенный вариант лапароскопической ликвидации перфорации пилородуоденальной язвы нуждается в дальнейшем изучении, однако имеющийся опыт позволяет судить о его простоте и надежности при соблюдении соответствующих противопоказаний к применению.

Стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

Стеноз – это сужение выходного отдела желудка, в результате чего нарушается нормальное продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Обычно сопровождается расширением желудка.

Стеноз может быть врожденным, а может - приобретенной патологией.

Вторичный стеноз развивается вследствие рубцевания язв, локализующихся в области привратника или двенадцатиперстной кишки, доброкачественных или злокачественных опухолей желудка или безоаров (инородных тел - комков из волос или другого случайно проглоченного материала, который не поддаётся перевариванию). Состояния, вызывающие отёк, спазм или воспаление, могут ещё больше сузить выходное отверстие и усилить уже существующий стеноз.

Записаться на консультацию Первая консультация бесплатно!

Симптомы в зависимости от стадии заболевания

Различают следующие стадии заболевания: формирующийся; компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный.

Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет.

Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния.

Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи.

В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка.

Диагностика

Для диагностики используются рентгенография и фиброгастроскопия.

Лечение

Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия.

Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).

Операции

Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: гастроэнтеростомия; резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); ваготомия с дренирующими желудок операциями.

Резекция желудка Удаление части желудка (от 1/3 до 3/4)

Доступ - лапаротомический или лапароскопический

Время пребывания в стационаре - от 2-х суток

Стоимость операции: от 60450 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Читайте также: