Плевральная пункция

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Хирургия для медсестер. Пункции

  • эвакуации жидкости в лечебных и диагностических целях;
  • введения лекарственных веществ с лечебной целью;
  • взятия ткани на биопсию при опухолях.
  • Пункцию делают полыми иглами различной длины и диаметра просвета, в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области.
  • Медицинская сестра подготавливает пациента, определяет его положение во время пункции, готовит нужные инструменты, лекарственные средства, оказывает помощь врачу во время манипуляции. Перед пункцией проводится премедикация и местная анестезия, место пункции обрабатывается спиртом. Получаемую жидкость, первую порцию, из шприца переливают в пробирку или предметное стекло, взятые из бактериологической лаборатории. Место пункции после извлечения иглы протирают спиртом, накладывают тампон и закрепляют лейкопластырем.
  • Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры.
  • Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить её содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований.
  • С помощью пункции отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в неё различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства).
  • Пункцию выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.
  • Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот приём необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.
  • Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.
  • Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.
  • Набираем в шприц новокаин 0,5%. Для начала лучше всего взять шприц 2- граммовый. И набрать его новокаином полностью;
  • Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно предпосылать новокаин, медленно надавливая на поршень шприца, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки;
  • Чувствуем упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. А в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «свободного пространства»;
  • Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, гной, хилезный или иного вида экссудат. Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении;
  • Меняем тонкую иглу от одноразового шприца, которым делали обезболивание, на более толстую, многоразовую, подсоединяем к ней через переходник шланг от электроотсоса и снова прокалываем грудную стенку по уже обезболенному месту. И откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса.
  • Как правило, диагностическую пункцию переводят в лечебную процедуру, включающую полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков, дренирование с присоединением системы для заготовки аутологичной крови в случаях гемоторакса.
  • Пункция перикарда показана для эвакуации жидкости при гидроперикардиуме (скопление жидкости в сердечной сумке), гемоперикардиуме (скопление крови в сердечной сумке), экссудативном перикардите, введения лекарственных веществ.
  • Диагностическую пункцию перикарда выполняют в перевязочной или операционной. Для этой цели используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 1,0-2,0 мм, надёжно соединенную с 20-граммовым шприцем.
  • В положении больного лёжа на спине в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидный отростком, послойно инфильтрируя кожу и подлежащие ткани 2% раствором тримекаина, прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу живота. После этого корпус шприца отклоняют к брюшной стенке и продвигают иглу в направлении ориентированном положением правого плечевого сустава больного, сохраняя угол 45° к горизонтальном плоскости.
  • При проникновении конца иглы в полость перикарда в шприц начинает свободно поступать экссудат или кровь.
  • Первые порции патологического содержимого изучают визуально и направляют для цитологического, биохимического, бактериологического исследования. Диагностическую пункцию завершают лечебной процедурой - полным освобождением полости перикарда, её промыванием антисептическим раствором.
  • Стернальная пункция - это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины. Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.
  • Пункция грудины (стернальная пункция) производится для диагностики заболеваний крови. Она выполняется в стационаре в условиях процедурного кабинета или малой операционной при помощи специальной иглы (Кассирского).
  • Кассирского игла (И.А. Кассирский, 1898—1971, советский терапевт и гематолог) — короткая прочная трубчатая игла, снабженная гайкой для ограничения глубины погружения, мандреном и съемной рукояткой, облегчающей прокол.
  • Пункцию производит врач. Он же объясняет пациенту ход процедуры, информирует о возможных осложнениях, убеждает в её необходимости и получает согласие пациента.
  • Оснащение: 70° этанол, 5% спиртовой раствор йода, 2% раствор новокаина, шприц на 10-20 мл, стерильные салфетки, лейкопластырь, игла Кассирского.
  • Подготовка пациента: пациент в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исследование проводится через 2 часа после еды. Исключаются все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. В день проведения пункции отменяются все другие лечебные и диагностические процедуры. Перед исследованием необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.
  • убедиться, что согласие пациента получено;
  • подготовить кабинет, инструменты, перевязочные и дезсредства;
  • оформить направление;
  • пригласить лаборанта для приготовления мазков костного мозга;
  • транспортировать или сопровождать больного в кабинет и обратно;
  • продезинфицировать и простерилизовать инструменты, соприкасающиеся с кровью, по окончании процедуры;
  • наблюдать за состоянием пациента после обследования в течение суток, об ухудшении состояния доложить врачу;
  • результат исследования поместить в историю болезни.

Техника проведения пункции
Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода. Проводят анестезию кожи 2% раствором новокаина. Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении её через слой коркового (компактного) вещества и попадании в губчатое (костномозговое пространство) появляется ощущение провала. После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц и насасывают не более 0,2—0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины. На место прокола накладывают стерильную салфетку и закрепляют лейкопластырем.
Содержимое шприца выдавливают в чашку Петри и готовят мазки на предметном стекле. Мазки высушивают, фиксируют, окрашивают по Романовскому и изучают под микроскопом

Пункция средостения, или медиастинальная пункция
Показаниями для неё служат медиастинит, эмфизема средостения, диагностическая пневмомедиастинография. Для пункции используются специальные иглы: при пункции переднего средостения - изогнутая игла под углом 150° на расстоянии 1,5 см от кончика длиной 8 см; при пункции заднего средостения - тонкая прямая пункциональнная игла длиной 8 см.
Пациент во время манипуляции лежит на спине с валиком под плечи при пункции переднего средостения и лёжа на животе или на боку с валиком при пункции заднего средостения. При загрудинном методе, иглу вводят в области яремной ямки. При парастернальном методе - у края грудины и 2-5 ребра. При загрудинно-предбрюшном методе - в области мечевидного отростка.
При паравертебральном методе - у края позвоночника и 4-6 ребра. Пункцию проводит врач.
Содержимое средостения удаляется медленно, чтобы расправление органов не усилило их кровенаполнение и не вызвало отёк лёгкого. Возможны такие осложнения, как пневмоторакс вследствие ранения плевральных мешков пункции сосудов и других органов.

Пункция брюшной полости, или абдоминальная пункция
К абдоминальной пункции (лапароцентезу) прибегают в диагностических сомнительных случаях тупой травмы живота и груди, при подозрении на проникающий характер ранений заднебоковой стенки живота или торако-абдоминальное ранение.
Исследование нацелено на обнаружение в полости брюшины крови, желчи, желудочного или кишечного содержимого, свидетельствующих о наличии внутренних повреждений. Чувствительность метода при тщательном исполнении превышает 90%.
Брюшную стенку под местной анестезией пунктируют толстой иглой или троакаром. При подозрении на травму печени игольную пункцию выполняют в области правого бокового канала, куда чаще затекает кровь. У женщин пункция брюшной полости может быть произведена через задний свод влагалища

Троакарный лапароцентез обычно выполняют в инфраумбиликальной зоне по средней линии живота, хотя для этого может быть избрана любая другая точка вне проекции эпигастральных сосудов, достаточно удаленная от послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Использование методики шарящего катетера расширяет возможности слепой ревизии живота. При этом вводимую через гильзу троакара прозрачную пластиковую трубку поочередно проводят в различные отделы брюшной полости, производя пробные отсасывания. Для исключения ложноотрицательного результата исследования, когда небольшое количество патологического содержимого аспирировать не удается, следует ввести в брюшную полость 500—800 мл изотонического раствора хлорида натрия, который затем постепенно отекает по дренажной трубке, либо его аспирируют. Розовое окрашивание жидкости свидетельствует о наличии там некоторого количества свободной крови. Лабораторное исследование промывной жидкости даёт более точную характеристику патологического содержимого в полости брюшины.
Прокол брюшной стенки не требует сложного инструментального оснащения, быстро и легко выполним в условиях любого стационара, благодаря чему широко используется в клинической практике для разрешения диагностических сомнений, прежде всего при травмах живота.

Пункция мочевого пузыря
Пункция проводится при острой задержке мочи в случае невозможной катетеризации и при цистографии.
Перед манипуляцией сбриваются волосы над лобком, пальпаторно и перкуторно определяются границы мочевого пузыря. Пациент укладывается на спину с приподнятым тазом. Прокол производится строго по средней линии живота на 2 см выше симфиза. Мочу удаляют постепенно, прижимая зажимом дренажную трубку, присоединённую к пункционной игле, чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления. После удаления мочи мочевой пузырь через пункционную иглу можно промыть стерильным раствором фурацилина.
Опасность повреждения брюшины и органов при пункции незначительная, поскольку растянутый мочевой пузырь отодвигает складку брюшины к верху.
Для профилактики цистита необходимо 2 раза в день промывать мочевой пузырь через введённый катетер тёплым раствором фурацилина 1:5000.

  • с диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов;
  • с лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола. Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длине тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен.

При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, иглу извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см. Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

  • уточнение диагноза. Довольно часто больные обращаются к хирургу с жалобами на припухлость сустава. Обследовав сустав руками, врач определяет наличие жидкости;
  • удаление синовиальной жидкости из полости сустава с дальнейшим исследованием (посев, микроскопия) нередко позволяют уточнить диагноз и облегчить состояние больного;
  • лечебная пункция. Введение лекарственного препарата уменьшает или нивелирует неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе);
  • контроль эффективности лечения при инфекционном артрите;
  • удаление крови после травмы сустава.
  • Независимо от места пункции больного следует уложить на стол.
  • Инструментарий: шприц емкостью 10 см3 с хорошо подогнанным поршнем, несколько тонких и толстых, заточенных под тупым углом инъекционных игл, стерильные пробирки с пробками, предметные стекла.
  • Кожу в месте предполагаемой пункции обрабатывают в начале спиртом, а затем двукратно 5% настойкой йода и
  • изолируют стерильным материалом. С помощью тонкой иглы 0,5% раствором новокаина делают послойную анестезию мягких тканей в месте прокола. Затем, иглу на шприце, заменяют на более толстую, которой и производится пункция полости. При пункции сустава надо стараться, как можно меньше производить движения кончиком иглы, чтобы не травмировать хрящевой покров костей и внутренний слой капсулы.

Пункция мягких тканей
Пункция может быть рекомендована с целью диагностики в случае обнаружения патологических изменений в мягких тканях. Полученный материал (жидкость или ткань) в дальнейшем направляется на цитологической исследование, направленное на определение наличия или констатацию отсутствия злокачественных клеток. Данный метод исследования является единственным наиболее точным методом обнаружения рака мягких тканей. Кроме того, методом пункции обнаруживаются абсцессы мягких тканей.
Пункция мягких тканей позволяет определить наличие гнойного содержимого и характер инфекции в очаге воспаления. Подтвердить доброкачественность новообразований в мягких тканях тоже можно, используя метод пункции.
С лечебной целью методом пункции вводят различные лекарственные препараты в патологические участки мягких тканей. Методом пункции можно излечивать жидкостные кисты мягких тканей.

  • Пункция проводится для оказания первой медицинской помощи при стенозе гортани и трахеи III-IV степени. Перед пункцией пациент укладывается на спину с валиком под лопатки.
  • Иглы Дюфо (4-6 игл) вводятся между кольцами трахеи ниже щитовидного хряща на 2 см.
  • Трахеостома в хирургической практике применяется для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей.
  • Основная задача ухода - сохранить проходимость трахеи и канюли. Внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи, моют кипятком и снова, вставляют. Лучше пользоваться простерилизованными пластиковыми трубками. Для того чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской: от загрязнения повязку предохраняет подложенная под трубку резиновая прокладка. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание содержимого через катетер (стерильный), проведенный через канюлю.

Перед отсасыванием дают вдыхать кислород, закапывают в трахею 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната натрия, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (химотрипсин). По назначению в трахеостому вводят раствор антибиотиков. При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо принять меры к увлажнению воздуха в палате (специальный увлажнитель, развешивание мокрых простынь), показаны периодические ингаляции аэрозолей. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, предотвратить который может лишь хороший уход за свищом. Кожу вокруг свища надо тщательно обрабатывать: осушивать, смазывать пастой Лассара. Надо предупредить больного, что при трахеостоме он не сможет разговаривать.

Методика проведения торакоцентеза

Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата Плевральный выпот Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального выпота. Прочитайте дополнительные сведения

Показания к торакоцентезу

Диагностический торакоцентез

Показан практически всем пациентам с наличием плеврального выпота, который диагностирован впервые или его этиология не определена, толщина которого ≥ 10 мм по результатам компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования или рентенографии грудной полости в положении лежа на боку (см. рисунок Диагностика плеврального выпота Диагностика плеврального выпота )

Проведение диагностического торакоцентеза обычно не является необходимым, когда очевидна этиология возникновения плеврального выпота (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный экссудат Причина плеврального выпота

Терапевтический парацентез

Для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Если после проведения нескольких терапевтических плевральных пункций продолжается повторная экссудация плевральной жидкости, с целью предотвращения рецидива может применяться плевродез (инъекция раздражающего вещества в плевральную полость, которое может вызвать ее разрушение). В качестве альтернативного варианта размещение постоянного плеврального катетера может позволить пациентам выводить плевральную жидкость в домашних условиях. Плевродез и размещение постоянного плеврального катетера чаще всего проводят для отвода выпота при наличии злокачественного процесса.

Противопоказания такие же, как для торакоцентеза.

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Кровотечение или антикоагуляция

Неопределенное расположение жидкости

Минимальный объем жидкости;

Изменения в анатомии грудной стенки

Панникулит или опоясывающий лишай на месте пункции после торакоцентеза

Тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;

Неконтролируемый кашель или отсутствие согласия пациента

Осложнения торакоцентеза

К основным осложнениям относятся:

кровотечение (кровохарканье из-за повреждения легкого)

Повторный отек легких и/или гипотензия ( 1 Справочные материалы Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция может быть проведена с целью диагностики и/или лечения. Диагностический торакоцентез. Прочитайте дополнительные сведения гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного. Прочитайте дополнительные сведения

повреждение селезенки или печени;

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Оборудование для торакоцентеза

Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го калибра и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки

Игла для торакоцентеза и пластиковый катетер

Шприц от 30 до 50 мл

Прикроватный стол для пациента

Соответствующие контейнеры (например, пробирки с красными или фиолетовыми крышками, пробирка для посева крови) для сбора жидкости для лабораторных исследований

Мешки для сбора для удаления больших объемов во время терапевтического торакоцентеза

Дополнительные факторы при торакоцентезе

Пункция плевральной полости может быть успешно выполнена у постели пациента или в амбулаторных условиях.

Требуется массивное местное обезболивание, но у контактных пациентов процедурная седация не требуется.

Иглу для торакоцентеза не следует вводить через инфицированную кожу (например, флегмона или опоясывающий герпес).

Вентиляция с положительным давлением может увеличить риск осложнений.

Если пациент получает антикоагулянты (например, варфарин), следует рассмотреть вопрос о введении свежезамороженной плазмы или другого нейтрализующего средства до процедуры.

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Дополнительные методы диагностики (например, пульсоксиметрия, электрокардиография [ЭКГ]) показаны только нестабильным пациентам и пациентам с высоким риском развития декомпенсации основного заболевания.

Положение при торакоцентезе

Оптимально проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, выпрямив спину, с небольшим наклоном вперед с опорой на руки.

Проведение пункции в положении лежа (например, при искусственной вентиляции легких) возможно, но необходим ультразвуковой или КТ-контроль.

Соответствующая анатомия для выполнения торакоцентеза

Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен вдоль нижнего края каждого ребра. С учетом этого, иглу следует проводить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Печень и селезенка смещаются вверх во время выдоха и их верхние края могут доходить до 5-го межреберья справа (печень) и 9-го межреберья слева (селезенка).

Пошаговое описание методики

Для определения уровня плеврального экссудата проводится перкуссия грудной клетки и анализ результатов методов визуализации органов грудной клетки; ультразвуковое исследование рекомендуется как для снижения риска пневмоторакса, так и для повышения успешности процедуры. ( 2 Справочные материалы Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция может быть проведена с целью диагностики и/или лечения. Диагностический торакоцентез. Прочитайте дополнительные сведения

Следует выбрать место введения иглы по среднелопаточной линии над верхним краем ребра на одно межреберье ниже верхнего уровня экссудата.

Следует наметить место введения иглы, продезинфицировать кожу в области введения дезинфицирующим раствором, таким как хлоргексидин, использовать стерильные салфетки (простыни) в стерильных перчатках.

Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения париетальной плевры, которая должна быть обильно инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является высокочувствительной. Необходимо продолжать введение иглы до тех пор, пока не будет возможна аспирация плевральной жидкости, после чего надо зафиксировать иглу на этой глубине введения.

Игольчатый катетер для торакоцентеза с иглой большого диаметра (16–19-го калибра) следует подсоединить к 3-ходовому запорному крану, шприц объемом 30–50 мл – к одному порту запорного крана и дренажную трубку – к другому порту.

Во время аспирации необходимо вводить иглу над верхней границей ребра и постепенно проводить ее вглубь в экссудат.

Если во время аспирации получена жидкость или кровь, следует вставить катетер через иглу в плевральную полость, после чего извлечь иглу, в результате катетер останется в плевральной полости. При подготовке к установке катетера, во время вдоха необходимо закрыть отверстие иглы, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.

После набора 30 мл жидкости в шприц следует поместить жидкость в пробирки или другие емкости для проведения исследования.

Если необходимо извлечь большее количество жидкости, следует повернуть кран и дать жидкости стечь в мешок или сосуд для сбора. В качестве альтернативы, аспирация жидкости проводится с помощью шприца, с периодическим снижением давления на поршень.

Если извлекается большое количество жидкости (например, > 500 мл), необходимо проводить наблюдение за симптомами пациента и артериальным давлением и остановить отток жидкости, если у пациента развивается боль в груди, одышка, или гипотония. Кашель при этом является нормой, т. к. свидетельствует о расправлении легкого. Некоторые врачи рекомендуют извлечение не более 1,5 л в течение 24 часов, хотя имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости (1). Таким образом, для опытных оперирующих хирургов может быть целесообразным полностью удалить выпот у пациентов во время одной процедуры и под надлежащим контролем.

Следует извлечь катетер, когда пациент задерживает дыхание или делает выдох. Необходимо наложить стерильную повязку в месте проведения пункции.

Дальнейший уход за пациентом после торакоцентеза

Иногда – рентгенография органов грудной клетки

По необходимости – анальгезия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для перорального приема или ацетаминофена

Следует сообщить пациенту о необходимости информировать о любых проявлениях затруднения дыхания или боли в грудной клетке; после удаления жидкости обычно может быть кашель, что не является поводом для беспокойства.

Согласно стандартной практике, чтобы исключить пневмоторакс, после плевроцентеза делают рентгеновский снимок грудной клетки - регистрируют степень удаления жидкости и проводят осмотр зон легких, ранее затемненных жидкостью, однако опыт показывает, что обычный рентген грудной клетки не является необходимой процедурой у асимптоматических (не обнаруживающих симптомов заболевания) пациентов. Проведение рентгенографии грудной клетки необходимо в любом из следующих случаев:

Пациенту проводится искусственная вентиляция легких

Проведена аспирация воздуха

Игла была введена более чем один раз

Развиваются симптомы или признаки пневмоторакса

Предупреждения и распространенные ошибки при торацентезе

Следует убедиться в адекватной анестезии париетальной плевры.

Следует вводить иглу для торакоцентеза над верхним краем ребра, а не под нижним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудов и нерва, которые находятся вдоль нижнего края.

Советы и рекомендации по проведению торакоцентеза

При маркировке кожи в месте введения иглы следует использовать карандаш для нанесения маркировки на кожу или делать карандашом оттиск под давлением таким образом, чтобы дезинфицирующий раствор не удалил метку.

Справочные материалы по торакоцентезу

1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Торакоцентез

Плевральная пункция (торакоцентез) – малоинвазивная процедура, при которой проводится прокол плевральной полости иглой либо специальным инструментом. Манипуляция назначается с диагностической и лечебной целью в плановом, экстренном порядке. Пройти процедуру можно в медицинском центре «БалтМед».

Показания для плевральной пункции

В плевральной полости при различных заболеваниях могут накапливаться воздух и жидкость: кровь, гной, лимфа и другие, что приводит к нарушению дыхания, одышке. Торакоцентез с лечебной целью проводят для того, чтобы удалить жидкость и улучшить состояние больного, при необходимости ввести лекарственные средства. На наличие выпота могут указывать:

  • боль в грудной клетке при кашле;
  • асимметрия грудной клетки;
  • голосовое дрожание;
  • затемнение на рентгеновском снимке;
  • сухой рефлекторный кашель;
  • изменение перкуторного звука при первичном осмотре.

С диагностической целью плевральная пункция необходима для постановки диагноза. Проведение манипуляции с забором жидкости для цитологического, бактериологического исследования может потребоваться для обнаружения:

  • гидроторакса;
  • гемоторакса;
  • абсцесса легкого;
  • эмпиемы плевры;
  • пневмоторакса;
  • хилоторакса и других.

Во многих случаях пункция плевральной полости одновременно является и диагностической, и лечебной.

В онкологии выпот в плевральной полости встречается при раке легких, плевры, а также при метастатическом поражении на фоне злокачественной опухоли почек, желудка, яичников, кишечника. Наличие жидкости у данной категории пациентов – опасное осложнение, но тем не менее с ним можно бороться.

Противопоказания к пункции

Абсолютных противопоказаний к процедуре нет, но ее не проводят, если листки плевры спаяны между собой. Есть ряд относительных противопоказаний, при которых проводить манипуляцию можно, но после оценки соотношения «риск-польза», предварительной подготовки либо купирования определенных состояний. К ним относят:

  • упорный кашель, который не удается купировать с помощью лекарственных средств;
  • беременность;
  • тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы;
  • аномалии развития грудной клетки;
  • нарушение свертывающей функции крови;
  • кишечная непроходимость;
  • незначительное количество жидкости в плевральной полости;
  • воспалительные процессы на коже в области прокола;
  • тяжелая степень ожирения.

В данных случаях окончательное решение о возможности проведения процедуры принимает лечащий врач, учитывая клиническую картину, состояние больного, сопутствующие заболевания, данные диагностики.

Подготовка к процедуре

Перед пункцией врач проводит осмотр, перкуссию, аускультацию грудной клетки, чтобы оценить ее симметричность, выявить измененное дыхание, перкуторный звук. Перед процедурой с целью определения типа содержимого в плевральной полости, его примерный объем, точки для пункции врачи проводят УЗИ, рентгенографию или компьютерную томографию.

Особой подготовки от пациента не требуется. Процедура рекомендована на голодный желудок, чтобы избежать рвотных позывов. Если больной не может сохранять неподвижное состояние во время торакоцентеза из-за психических, неврологических заболеваний, выраженного кашля, могут быть назначены успокоительные средства, препараты, угнетающие кашлевой центр, и другие.

Техника выполнения

Перед процедурой пациент раздевается до пояса, садится на стул спиной к врачу, слегка наклонившись вперед. Важно сохранять неподвижность и оставаться в необходимом положении. Врач проводит обработку кожи в области прокола антисептиками, далее делает местную анестезию, чтобы обеспечить безболезненность процедуры.

Если по результатам обследования в плевральной полости находится воздух, прокол проводят в области 2-3-го межреберий, при наличии жидкости – на уровне 6-7-го. Врач направляет иглу над верхним краем нижележащего ребра, чтобы исключить повреждение нервов, артерий. В сложных ситуациях торакоцентез может быть проведен под ультразвуковым, рентгенологическим контролем.

После вхождения инструмента в полость исчезает сопротивление тканей, возникает ощущение провала иглы. Далее врач проводит дренирование – удаляет воздух либо жидкость. По показаниям вводит лекарственные препараты: антибиотики, ферменты, противоопухолевые средства, гормоны и т.д.

В конце процедуры иглу извлекают, на место прокола накладывают повязку, полученный в ходе пункции материал отправляют на лабораторное исследование. После торакоцентеза пациент находится под наблюдением специалистов для контроля артериального давления, пульса, общего самочувствия.

Возможные осложнения

Плевральная пункция – сложная манипуляция, которая требует от врача опыта и знаний. При неправильной технике процедуры, невыполнении пациентом рекомендаций врача может возникнуть ряд негативных последствий:

  • занесение инфекции в плевральную полость;
  • потеря сознания из-за резкого снижения артериального давления на фоне удаления слишком большого количества жидкости;
  • вторичный пневмо-, гемоторакс;
  • эмболия коронарных сосудов;
  • бронхоплевральный свищ;
  • травмы нервов, артерий, проходящих в межреберье.

Чтобы избежать осложнений, врач должен соблюдать все правила проведения процедуры, а пациент – все рекомендации специалиста.

Плевральную пункцию в многопрофильной клинике «Балтмед» проводят опытные врачи высокой квалификации с соблюдением правил асептики и антисептики. В работе специалисты используют качественные, современные инструменты. Диагностика проходит на высокотехнологичном оборудовании. Чтобы получить подробную информацию об услугах клиники, узнать цену торакоцентеза, позвоните по указанному телефону либо оставьте заявку на сайте.

Плевральная пункция

Плевральная пункция это одна из классических хирургических манипуляций, направленных на эвакуацию жидкости или газа из плевральной полости.

Время операции
п/о период
Сложность:
Вид анестезиологического пособия:
Предоперационная подготовка:
Положение пациента на столе:
  • Сидя, голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука на стороне пункции приподнята и заведена за голову

Техника операции: Шаг 1.

Помогите больному принять нужное положение (сидя, голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука на стороне пункции приподнята и заведена за голову).

Техника операции: Шаг 2.

Техника операции: Шаг 3.

Техника операции: Шаг 4.

В точке прокола в месте предполагаемой пункции (как правило, при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии, при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 - 0,5% раствором новокаина или 0,5 - 1 % раствором лидокаина до брюшины.

Техника операции: Шаг 5.

Затем иглу в строго перпендикулярном к грудной стенке направлении по верхнему краю нижележащего ребра! продвигаются в более глубокие ткани.
По мере продвижения иглы необходимо предпосылать раствор анестетика.

Техника операции: Шаг 6.

Остроконечным скальпелем в месте предполагаемой пункции сделайте разрез (5 мм) кожи и подкожной клетчатки.

Техника операции: Шаг 7.

Возьмите пункционную иглу в ведущую руку, предварительно подсоедините иглу через специальный переходник к шприцу с анастетиком или трубке, зажатой зажимом.
*При наличии троакар а, торакоцентез выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка.

Техника операции: Шаг 8.

Натяните кожу иглой в строго перпендикулярном направлении к грудной стенке.
Медленно, но решительно, вращательными движениями прокалывайте грудную стенку (момент попадания – чувство «провала в пустоту» вследствие снижения сопротивления тканей).

Техника операции: Шаг 9.

После удаления содержимого место пункции повторно обрабатывается раствором антисептика и герметично заклеивается салфеткой.
Или дренажная трубка подшивается к коже обоими концами, предварительно завязанной на трубке лигатуры и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке.

Послеоперационный период:
Типичные ошибки:

При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно ин

Освоить навык можно на курсах:

Теги документа:

Доступ

  • Скальпель, лезвие 11/21
  • Иглодержатель Гегара
  • Игла режущая 3/8 40-50мм для кожи
  • Шовный материал (шелк, капрон)
  • Спиртовой раствор йода

Оперативный прием

  • Троакар или пункционная игла с мандрен ом, наиболее удобны и безопасны специальные троакар ы с предохранительным щитком и боковым краном
  • Дренажная трубка с боковыми отверстиями
  • Пинцет анатомический, хирургический
  • Зажим
  • Раствор анестетика (новокаин 0,25-0,5% или 0,5-1% раствор лидокаина)

Выход из операции

  • Шприц 10-20 мл с инъекционной иглой
  • Емкость для сбора жидкости

WETLAB

-При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно информативен в данном случае и зачастую его достаточно для уточнения наличия выпота и его количества, а также для диагностики пневмоторакса (наличия воздуха в грудной полости).
С этой же целью можно провести ультразвуковое исследование плевральной полости(ультрасонографию). В идеале торакоцентез нужно проводить под непосредственным ультразвуковым контролем.
-При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса(Исключение: кровь, удаляется полностью).
-Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

WETLAB

-Иногда, особенно у астеничных пациентов при помощи внутримышечной иглы во время инфильтрационной анастезии удается пройти в плевральную полость, при этом хирург отмечает характерные мануальные ощущения (чувство «провала в пустоту» вследствие снижения сопротивления тканей). Для того, чтобы убедиться в положении иглы необходимо осуществить обратную тягу.
-Продвигать иглу глубже, чем на 1 см от верхнего края ребра не следует. Расстояние от края ребра до плевры в среднем не больше 8 мм
- Плевральную жидкость набирают в шприц для направления в лабораторию. Жидкость распределяется в три пробирки: для бактериологического, биохимического исследования, а также для исследования клеточного состава.
- При пневмотораксе: На конце трубки привязывается палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау) для активной аспирации.

Плеврит при раке

Центр МедикаМенте в Королеве (Подмосковье) обладает достаточным набором средств для комплексного лечения как онкологических заболеваний, так и их осложнений (в том числе, лечение плеврита). Чаще плеврит выявляют при следующих видах злокачественных опухолей: рак л егкого, рак молочной железы, рак яичников, рак желудка, рак толстой кишки, меланома, рак поджелудочной железы.

Плеврит является довольно грозным осложнением при раке и требует безотлагательной терапии в условиях стационара. Запишитесь на прием к врачу онкологу, чтобы составить план обследования и лечения!

  • анализ крови общий и на биохимию;
  • рентгенография легких;
  • плевральная пункция (торакоцентез) с последующим цитологическим исследованием жидкости из плевральной полости;
  • УЗИ.

Торакоцентез (плевральная пункция с дренированием)

Лечение плеврита в Королеве всегда начинается с процедуры торакоцентез (плевроцентез). Процедура проводится для удаления лишней жидкости из плеврального пространства.

Пункция плевральной полости

На первом этапе выполняется пункция плевральной полости. Плевральная пункция в клинике «МедикаМенте» производится под местной анестезией в положении пациента сидя. В ходе процедуры врач прокалывает грудную стенку толстой иглой, чтобы убедиться, что в плевральной полости есть содержимое. В случае скопления воздуха, жидкости, гноя или крови в плевральной полости проводится дренирование.

Дренирование плевральной полости

При дренировании в плевральную полость через небольшой разрез (не более 1 см) вводится специальная трубочка. Процедура в нашей клинике безболезнена. Торакоцентез проводится под местной анестезией. Как правило, продолжительность процедуры составляет около 15 минут. Хирургические разрезы не требуются. Дренирование плевральной полости позволяет удалить скопившуюся в плевральной полости жидкость с последующим изучением полученного образца под микроскопом.

Сделать торакоцентез в клинике «МедикаМенте»
в условиях дневного стационара

Торакоцентез (плевральная пункция) может проводиться как в диагностических, так и в лечебных целях. При необходимости, возможно выполнение пункции плевральной полости под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Химический плевродез

Для лечения опухолевых плевритов применяется химический плевродез. В плевральную полость вводят химиопрепараты, чтобы вызвать склеивание листков плевры и предотвратить дальнейшее образование жидкости. Проводится после плевральной пункции. Обычно препараты вводятся через трубку небольшого диаметра, которая помещается в грудную клетку во время торакоцентеза. При проведении плевродеза общая продолжительность процедуры увеличивается до одного часа.

Что мы готовы предложить:

Комплексный подход

Клиника представляет собой современный многофункциональный онкологический центр. Наши пациенты имеют возможность получить точный диагноз и пройти лечение в одном месте . узнать больше

Комфортабельный стационар

Размещение в 1- и 2-местных палатах. Постоянное медицинское наблюдение, гарантирующее безопасность и максимальный комфорт пациенту . узнать больше

Собственная аптека

Мы поможем подобрать препараты от проверенных фармацевтических поставщиков по ценам дистрибьюторов без дополнительных розничных наценок.

Умеренные цены

Наша цель – сделать качественные услуги частной клиники более доступными . узнать больше

Торакоцентез, плевродез: цена проведения процедуры

Услуга * Цена, руб.
Консультация врача-онколога первичная 2 000
Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) 1 250
Торакоцентез (пункция плевральной полости с дренированием, включая расходные материалы) 15 000
Проведение внутриплевральной химиотерапии (без стоимости препаратов, торакоцентеза) 9 000

* Администрация сайта старается своевременно обновлять опубликованный на сайте прайс-лист, но во избежание возможных недоразумений уточняйте стоимость услуг на день обращения по телефону 8 (495) 266-03-03 или в клинике у администраторов. Предоставление услуг осуществляется на основании договора об оказании медицинских услуг. Не является договором публичной оферты. Во время проведения специальных программ и акций скидка по ним не суммируется со скидками по дисконтной карте.

Читайте также: