Пневмомедиастинум

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Спонтанный пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперитонеум и эмфизема мягких тканей описаны в нескольких источниках как возможные осложнения у пациентов с тяжелой формой течения COVID-19 и сопутствующим поражением легких. Данное наблюдение направлено на то, чтобы проследить динамику развития этих поражений у 3 пациентов мужского пола с наличием коморбидных состояний. Предполагаемым патофизиологическим механизмом развития данных осложнений является утечка воздуха из-за обширного диффузного альвеолярного повреждения с последующим разрывом альвеол. У всех представленных пациентов исход заболевания был благоприятен, без летальных случаев, были приведены их лабораторные данные и клиническая динамика, а также динамика изменений поражения легочной ткани.
Следует отметить, что подобные состояния не являются редкими осложнениями при COVID-19 и наблюдаются в основном у пациентов мужского пола с тяжелой формой заболевания и наличием коморбидных состояний, ассоциированы с длительной госпитализацией и тяжелым прогнозом. В некоторых случаях при более легкой форме течения заболевания и положительной динамике в виде уменьшения процента поражения легких исход благоприятен и не требует дополнительных инвазивных вмешательств.

Ключевые слова

Об авторах

Медицинский научно-образовательный центр ФГБОУ ВО “Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова”; Факультет фундаментальной медицины ФГБОУ ВО “Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова”
Россия

Назарова Галина Борисовна – аспирант кафедры лучевой диагностики; врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики КДО АНО ЦКБ имени Св. Алексия

117574 Москва, ул. Вильнюсская, д. 17, кв. 157

119192 Москва, Ломоносовский проспект, 27, к. 10

Мершина Елена Александровна – канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, заведующая отделением рентгенодиагностики с кабинетами МРТ и КТ

119192 Москва, Ломоносовский проспект, 27, к. 10

Лисицкая Мария Валерьевна – канд. мед. наук, врач-рентгенолог

119192 Москва, Ломоносовский проспект, 27, к. 10

Плотникова Мария Леонидовна – врач-рентгенолог

119192 Москва, Ломоносовский проспект, 27, к. 10

Баженова Дарья Анатольевна – аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, врач-рентгенолог отделения рентгенодиагностики с кабинетами МРТ и КТ

119192 Москва, Ломоносовский проспект, 27, к. 10

Медицинский научно-образовательный центр ФГБОУ ВО “Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова”
Россия

Малахов Павел Сергеевич – заведующий отделением реанимации

Пневмомедиастинум

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону, Россия, 344010

Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум — редкое осложнение тонзиллэктомии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(5): 81‑84

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Тонзиллэктомия — одно из самых распространенных хирургических вмешательств в практике ЛОР-стационаров. Как правило, осложнениями тонзиллэктомии бывают ранние и поздние послеоперационные кровотечения. Однако в чрезвычайно редких случаях тонзиллэктомия может осложниться развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума. Механизм развития этих осложнений неясен. В статье описан случай редкого осложнения тонзиллэктомии — интраоперационное развитие подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума. Подобные осложнения скорее всего обусловлены глубокой травмой фарингобазилярной фасции миндаликовой ниши, что обеспечивает проникновение воздуха в парафарингеальное пространство с последующим распространением его в средостение.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону, Россия, 344010

Хронический тонзиллит остается актуальной социальной и медицинской проблемой [1, 2]. С одной стороны, основную группу пациентов с этим заболеванием составляют лица трудоспособного возраста, с другой — это заболевание может повлечь развитие тяжелых постстрептококковых осложнений [3, 4].

Тонзиллэктомия нередко рассматривается врачами как простое хирургическое вмешательство, поскольку это одна из наиболее часто выполняемых операций. Однако эта операция может повлечь за собой развитие самых разнообразных осложнений, начиная от кровотечения [5, 6] и посттравматического воспаления [7] и заканчивая редкими осложнениями, такими как повреждение языкоглоточного нерва и сонной артерии [8]. Одним из редких осложнений тонзиллэктомии являются подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, описания которого в литературе единичны [9—11].

Клинические проявления подкожной эмфиземы: появление припухлости мягких тканей и наличие крепитации при пальпации этой зоны. Наличие пневмомедиастинума может вызвать такие симптомы, как одышка, дисфагия, аритмия, боль в области груди, цианоз, симптом Хаммана [12].

Представляем клиническое наблюдение пациента с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом, развившимися во время выполнения двусторонней тонзиллэктомии.

Больной Ш., 19 лет, поступил в ЛОР-отделение городской больницы № 1 06.06.18 с жалобами на отек шеи, боль в грудной клетке при дыхании и физической нагрузке. Эти симптомы появились 05.06.18 во время выполнения операции двусторонней тонзиллэктомии.

Из анамнеза: часто болел ангинами. 07.05.18 больному был вскрыт паратонзиллярный абсцесс справа, от предложенной абсцесстонзиллэктомии отказался. В начале июня 2018 г. появились боли в глотке слева, отмечался подъем температуры тела до 38 °C, тризм жевательной мускулатуры, увеличение лимфоузлов на шее. Больному был поставлен диагноз: левосторонний паратонзиллярный абсцесс, 05.06.18 произведена операция — двусторонняя тонзиллэктомия под местной анестезией. Во время выполнения хирургического вмешательства у больного появились неприятные ощущения в шее справа и припухлость на правой боковой поверхности шеи, а затем присоединились боли в грудной клетке при дыхании. 06.06.18 больной был транспортирован в ЛОР-отделение горбольницы № 1.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Пульс 78 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/70 мм рт.ст., частота дыхательных движений — ЧДД 14 в 1 минуту, температура тела 37,0 °С. На правой боковой поверхности шеи имеется припухлость, при пальпации которой определяется крепитация. Крепитация определяется и в подчелюстной области.

При осмотре ротоглотки: имеется незначительный отек небных дужек и неба, в миндаликовых нишах — тонкий фибринозный налет. В анализе крови от 06.06.18 отмечен лейкоцитоз (11,4·10 9 ) с небольшим сдвигом влево (палочкоядерные нейтрофилы — 5). Патологических изменений в анализах мочи и биохимических показателях крови не обнаружено.

06.06.18 больному произведена КТ шеи и органов грудной клетки по программе спирального сканирования (СКТ) с толщиной среза 0,62 мм с последующей реконструкцией через 3 мм, без контрастного усиления. На серии аксиальных томограмм: органы шеи и гортань расположены обычно. Лимфоузлы шеи не увеличены. Нарушения целостности хрящей гортани и трахеи, подъязычной кости и позвонков не выявлено. В мягких тканях шеи и в верхнем отделе переднего средостения имеется скопление воздуха (рис. 1). Рис. 1. СКТ в коронарной (a), сагиттальной (б) и аксиальной (в, г) проекциях выявляет наличие воздуха в мягких тканях шеи, преимущественно справа, и в верхнем отделе переднего средостения. Очаговых или инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Легочный рисунок умеренно усилен за счет расширения сосудов. Заключение: эмфизема мягких тканей шеи и верхних отделов переднего средостения.

Больному назначена антибактериальная терапия: ампициллина сульбактам 1,5 г 2 раза в день внутривенно, метронидазол 0,5% 100,0 внутривенно 3 раза в день, амикацин 500 мг 3 раза в день внутримышечно, инфузионная терапия. Все последующие дни отмечалась положительная динамика, уменьшение распространения подкожной эмфиземы, показатели крови нормализовались. На СКТ от 13.06.18 воздуха в мягких тканях шеи и средостения не обнаружено (рис. 2). Рис. 2. СКТ органов шеи (a — в коронарной, б — в сагиттальной проекции) и средостения (в — аксиальная проекция на уровне щитовидной железы, г — на уровне грудиноключичных сочленений). Воздух в мягких тканях шеи в основном не определяется. Имеется небольшое скопление воздуха в подкожной клетчатке по передней поверхности шеи, на уровне щитовидной железы. 14.06.18 больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Подкожная эмфизема с последующим пневмомедиастинумом может развиться при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей на любом уровне — от ротоглотки до альвеол. Механизм развития эмфиземы после тонзиллэктомии до конца не выяснен. В литературе обсуждаются 2 возможных пути проникновения воздуха в мягкие ткани: непосредственно через миндаликовую нишу [9] или через разрыв маргинальных альвеол в результате повышенного внутрилегочного давления [10] — реализация этого пути возможна в основном при выполнении операции под интубационным наркозом.

При прямом распространении воздуха через миндаликовую нишу он должен пройти через несколько слоев. Дном миндаликовой ниши является основноглоточная фасция. Она покрывает верхний сжиматель глотки, под которым расположен средний слой глубокой фасции шеи [13]. В ряде случаев верхний сжиматель глотки не доходит до верхнего полюса миндалины, и тогда в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и двух листков фасций шеи [14]. При выполнении тонзиллэктомии диссекция должна ограничиваться основноглоточной фасцией, но при наличии спаек всегда возможно повреждение ткани миндаликовой ниши [12], что прокладывает путь в парафарингеальное пространство с формированием подкожной эмфиземы лица и шеи [11]. Благодаря наличию связей между парафарингеальным и ретрофарингеальным клетчаточными пространствами, а также отрицательному давлению в грудной клетке на вдохе, воздух в дальнейшем легко может проникнуть в средостение.

В литературе описаны различные сроки развития эмфиземы шеи — от 15 мин [9] до нескольких часов после окончания операции [14, 15]. Максимально позднее возникновение данного осложнения описано D. Tran и соавт. [13] — через 4 сут после вмешательства. Такое отсроченное формирование эмфиземы авторы объясняют тем, что во время операции был сформирован очень маленький дефект в фасции, и воздух проникал в мягкие ткани постепенно, при кашле, пока его количество не достигло клинически значимого объема.

Поскольку в описываемом нами случае хирургическое вмешательство выполнялось под местной анестезией, и симптомы эмфиземы мягких тканей шеи появились во время операции, единственно возможной причиной развития данного осложнения может быть глубокое проникновение в ткани миндаликовой ниши во время выделения миндалины, которое не было замечено во время операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Б., Ю.Т.

Сбор и обработка материала — Ю.Т., Л.Ф.

Написание текста — Н.Б., Ю.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Эмфизема средостения — специфическое осложнение COVID-19 (клиническое наблюдение)

В ходе оказания помощи пациентам c новой коронавирусной инфекцией в Медицинском научно-образовательном центре МГУ им. М. В. Ломоносова в период с 21 апреля по 13 июня 2020 г. наблюдали такое проявление (а вероятно, и осложнение) COVID-19 как спонтанная эмфизема средостения (спонтанный пневмомедиастинум).

Цель клинического наблюдения. Представить данные клинического состояния и подходов к ведению пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом при COVID-19 ассоциированной пневмонии, поскольку они не описаны в утвержденных в настоящий момент клинических рекомендациях, а потому заслуживают отдельного внимания.

Из 224 пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом «новая коронавирусная инфекция (COVID-19)» выявили 5 случаев пневмомедиастинума без пневмоторакса.

Из них в 2-х случаях развитие пневмомедиастинума отметили на фоне проведения неинвазивной вентиляции легких (нИВЛ) (1 наблюдение) и инвазивной ИВЛ (1 наблюдение). В 3-х случаях развитие спонтанной эмфиземы средостения нельзя ассоциировать с использованием ИВЛ. К моменту подготовки публикации 1 наблюдение пневмомедиастинума являлось законченным, четверо пациентов продолжали стационарное лечение. Все пять пациентов мужского пола, возраст — от 52 до 84 лет.

В данной публикации подробно рассмотрели 2 наблюдения эмфиземы средостения и подкожной эмфиземы у пациентов с COVID-2019.

Ключевые слова

Об авторах

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины
Россия