Эксудативный туберкулезный плеврит. Диагностика эксудативного туберкулезного плеврита.
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 21.12.2024
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Плеврит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Плеврит — это воспаление плевры - тонкой оболочки, состоящей из двух прилегающих друг к другу листков: внутреннего, покрывающего легкие, и внешнего, выстилающего стенки грудной клетки. Между ними расположена плевральная полость – щелевидное пространство, в котором присутствует небольшое количество плевральной жидкости, необходимой для смазки во время дыхательных движений и позволяющей листкам свободно скользить относительно друг друга.
Плевральная жидкость, по составу сходная с сывороткой крови, поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по ее устьям и лимфатическим сосудам.
Накопление жидкости в плевральной полости происходит либо при ее избыточном поступлении, либо медленном выведении.
На долю плеврита приходится до 15% патологий легких.
Причины появления плеврита
Инфекционный плеврит вызывают пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, микобактерия туберкулеза, стрептококки, паразиты, грибы. Чаще всего он возникает как осложнение простуды, пневмонии, туберкулеза и некоторых других инфекционных заболеваний.
Причины неинфекционного плеврита:
- аутоиммунные, ревматоидные заболевания (системная склеродермия, васкулиты и пр.);
- злокачественные опухоли органов дыхания или метастазы в полость плевры;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- постинфарктный синдром;
- заболевания желудочно-кишечного тракта;
- перенесенные травмы;
- воздействие химических агентов;
- ожоги;
- лучевая терапия и др.
Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости скапливается гной.
Классификация заболевания
В клинической практике плевральный выпот наблюдается как осложнение при патологиях легких, грудной клетки, средостения, диафрагмы или является проявлением других заболеваний (сердечно-сосудистых, диффузных заболеваний соединительной ткани, заболеваний почек и др.). Поэтому при кодировании по Международной классификации (МКБ-10) используется шифр основного заболевания, а при необходимости обозначения плеврального выпота как осложнения добавляется шифр J91 «Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках».
Исключение составляют туберкулезный плеврит (А16-А16), травматический гемоторакс (S27.1), гнойный плеврит, или эмпиема плевры (J86).
По характеру экссудата (выпота) и его наличию различают мокрый, или экссудативный плеврит (гнойный, серозно-гнойный, серозный, серозно-фибриновый, гнилостный, геморрагический, смешанный) и сухой (фибринозный) плеврит.
По локализации экссудата выделяют диффузный (тотальный, или генерализованный) плеврит и ограниченный (диафрагмальный, верхушечный, пристеночный, междолевой, парамедиастинальный, костодиафрагмальный) плеврит.
По характеру течения заболевание делится на острый, подострый, хронический плеврит.
Обычно переход из острого в подострый плеврит происходит в период до 4 недель, а из подострого в хронический — до полугода.
Течение плеврита включает в себя три фазы:
Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции, поэтому лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.
Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и если лечение не назначено или не имеет ожидаемого эффекта, в плевральной полости начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.
Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват развитием хронической формы плеврита.
Симптомы плеврита
Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы во многом сходны с обычной простудой. Однако у этой патологии есть и типичные проявления.
Типичные симптомы сухого плеврита.
- Боль в передней, боковой части грудной клетки, отдающая в плечо, ключицу, шею. Характер боли острый, колющий. Дискомфорт усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, наклоне туловища в здоровую сторону. Многие пациенты отмечают, что вынуждены придерживаться определенного положения тела и ограничивать глубину вдоха.
- Сухой кашель, связанный с раздражением плевры.
- Учащенное, поверхностное дыхание.
- Симптомы общей интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, усталость, слабость, снижение работоспособности, потливость в ночные часы.
- Может появляться чувствительность мускулатуры грудной клетки, особенно при сдавливании.
Типичные симптомы экссудативного плеврита.
- Боль с одной стороны грудной клетки, мучительный кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди.
- Одышка, поверхностное дыхание, учащенный пульс.
- Бледность кожи, цианоз (синюшность слизистых оболочек и кожи).
- Длительное повышение температуры, слабость, потливость, сонливость.
- При вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».
- Высокая температура (до 40°С).
- Бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная.
- Затрудненное дыхание: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в вынужденной позе, при которой дышать немного легче.
- Сильный кашель и одышка.
- Боль в грудной клетке.
- Слабость, головная боль.
Лечение плеврита у взрослых начинается с комплексной диагностики, проводимой в несколько этапов:
На первом этапе проводят лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, анализы на общий белок, С-реактивный белок, ревматоидный фактор.
Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.
Туберкулезный плеврит
Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).
Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.
Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы:
- переохлаждение
- гиповитаминозы и недостаточное питание
- прием ГКС и иммунодепрессантов
- сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет)
- тесный контакт с больным туберкулезом.
Патогенез
В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.
Классификация
В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.
- Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
- Экссудативный (выпотной) плеврит. Самый частый вариант туберкулезного плеврита - экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.
По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода:
- 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений
- 2) стабилизации
- 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.
Симптомы туберкулезного плеврита
Аллергический плеврит
Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.
Перифокальный плеврит
Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.
Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.
Туберкулезный плеврит
Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.
Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.
Диагностика
Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.
- На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.
- При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.
- Иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.
Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует:
Лечение туберкулезного плеврита
Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.
В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.
При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.
Прогноз и профилактика
При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).
Новые диагностические возможности исследования биологического материала при наличии синдрома плеврального выпота туберкулезной этиологии
Цель исследования: оценить возможность молекулярно-генетических методов для диагностики экссудативных плевритов туберкулезной этиологии.
Материалы и методы. Обследовано 98 пациентов с синдромом плеврального выпота (СПВ). При диагностике установлено, что туберкулезный плеврит был у 38, неспецифический – у 38 и опухолевый – у 16 пациентов.
Результаты. При СПВ туберкулезной этиологии классические критерии экссудата (проба Ривальта, соотношение белка плевральной жидкости и белка сыворотки крови) не являются показательными. Так, проба Ривальта положительна лишь в 33,3%, среднее соотношение содержания белка плевральной жидкости и сыворотки крови составляет всего 0,32 ± 0,09. Установлено, что содержание лактатдегидрогеназы выше 1 000 ед/л, а также соотношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови более 3 является более характерным для плеврального выпота туберкулезной этиологии. Содержание аденозиндезаминазы в плевральной жидкости выше 50 ед/л также является более характерным для туберкулезного плеврального выпота. При исследовании плевральной жидкости отмечается невысокая чувствительность различных микробиологических методов (максимальная чувствительность не превышает 42,1%). Наиболее информативными и быстрыми методами выявления возбудителя туберкулеза при плевральных выпотах туберкулезной этиологии являются комплексное морфологическое и молекулярно-генетическое (GeneXpert MTB/Rif) исследования биоптатов париетальной плевры.
Ключевые слова
Об авторах
Котович Дмитрий Светославович - кандидат медицинских наук, врач-торакальный хирург (заведующий) туберкулезного (хирургического торакального) отделения.
220053, Минск, Долгиновский тракт, д. 157, тел.: 8 (017) 289-03-53
Скрягина Елена Михайловна - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе.
220053, Минск, Долгиновский тракт, д. 157, тел./факс: 8 (017) 289-83-56, 8 (017) 289-89-50
Гуревич Геннадий Львович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН РБ, директор.
220053, Минск, Долгиновский тракт, д. 157, тел.: 8 (017) 289-87-95
Дюсьмикеева Марина Игоревна - кандидат медицинских наук, доцент, врач-патологоанатом (заведующий) патологоанатомического отделения.
220053, Минск, Долгиновский тракт, д. 157, тел.: 8 (017) 289-84-55
Горенок Дмитрий Игоревич - врач-торакальный хирург туберкулезного (хирургического торакального) отделения.
220053, Минск, Долгиновский тракт, д. 157, тел.: 8 (017) 289-85-37
Голайдо Михаил Михайлович - врач-торакальный хирург туберкулезного (хирургического торакального) отделения.
220053, Минск, Долгиновский тракт, д. 157, тел.: 8 (017) 289-03-62
Список литературы
1. Алинежад С. М., Будник О. А., Таганович А. Д. Динамика изменения концентрации С-реактивного белка и активности аденозиндезаминазы при туберкулезном плеврите и дифференциально-диагностическая ценность // Мед. журнал. – 2008. – № 2 – С. 21-25.
2. Гладышев Д. В., Щемелев А. А. Роль видеоторакоскопии в диагностике причин экссудативных плевритов // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. – № 1. – С. 43-44.
3. Попова Е. Н., Лебедева М. В., Пономарев А. Б. Плевральный синдром: этиология и вопросы диагностики // Фарматека. – 2011. – № 18. – С. 39-44.
4. Сахарчук И. И., Ильницкий Р. И. Воспалительные заболевания легких и плевры: дифференциальная диагностика и лечение. – Киев: Книга плюс, 2006. – 296 с.
5. Ходош Э. М. Этиология плеврального выпота: диагностический алгоритм // Пульмонология. – 2008. – № 5. – С. 114-118.
6. Ширинкина А. Е. и др. Диагностическая значимость коэффициента аденозиндезаминазы у больных туберкулезным экссудативным плевритом // Пробл. туб. – 2009. – № 4. – С. 49-52.
7. Christopher D. J. et al. Performance of Xpert MTB/RIF on pleural tissue for the diagnosis of pleural tuberculosis // Europ. Resp. J. – 2013. – Vol. 42. – P. 1427-1429.
8. Dhooria S. et al. Arandomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions // Resp. Care. – 2014. – Vol. 59. – P. 756-764. – doi: 10.4187/respcare.02738.
9. Du J. et al. Rapid diagnosis of pleural tuberculosis by Xpert MTB/RIF assay using pleural biopsy and pleural fluid specimens // J. Res. Med. Sci. – 2015. – Vol. 20. – P. 26-31.
10. Maturu V. N. et al. Role of medical thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed exudative pleural effusions: a single-center experience of 348 patients // J. Bronchology Interv. Pulmonol. – 2015. – Vol. 22. – P. 121-129. – doi: 10.1097/LBR.0000000000000145.
11. Porcel J. M., Light R. W. Pleural effusions // Dis. Mon. – 2013. – Vol. 59. – P. 29-57. – doi: 10.1016/j.disamonth.2012.11.002.
12. Rodriguez-Panadero F., Janssen J. P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion // Europ. Resp. J. – 2006. – Vol. 28. – P. 409-421. – doi:10.1183/09031936.06.00013706.
13. Ruan S. Y. et al. Revisiting tuberculous pleurisy: pleural fluid characteristics and diagnostic yield of mycobacterial culture in an endemic area // Thorax. – 2012. – Vol. 67. – P. 822-827.
14. Sahn S. A. Getting the most from pleural fluid analysis // Respirology. – 2012. – Vol. 17. – P. 270-277. – doi: 10.1111/j.1440-1843.2011.02100.x.
15. Sehgal I. S. et al. Diagnostic performance of Xpert MTB/RIF in tuberculous pleural effusion: systematic review and meta-analysis // J. Clin. Microbiology. – 2016. – Vol. 54. – P. 1133-1136. – doi: 10.1128/JCM.03205-15. Epub 2016 Jan 27.
Научная электронная библиотека
![]()
4. Определите характер экссудата: мутноватый, перламутрового цвета, плотность 1022 грамм/л, белок 30 грамм/л, малое количество клеток, большое количество жира:
д. в пределах нормы
5. Как подтверждается туберкулезная этиология плеврита?
а. наличение изменений туберкулезной природы в легких или других органах.
б. обнаружением МБТ в плевральной жидкости или мокроте.
в. выраженной реакцией на пробу Манту или недавним «виражом» туберкулиновых реакций.
г. пункционной биопсией плевры.
д. все перечисленное имеет значение для подтверждения этиологии плеврита
6. Какой механизм воспалительной реакции при попадании микобактерий туберкулеза на плевру
а. только лимфогенный.
д. только гематогенный.
7. Чем обусловленно появление экссудата в плевральной полости у больных при разных клинических формах туберкулеза?
а. анатомической и функциональной связью между листками плевры, лимфатическими узлами и лимфатической системой легких.
б. воспалительной реакцией в плевре, которая вызывается МБТ, что проникли в плевру с током лимфы из очагов или инфильтрата в легких.
в. воспалительной реакцией в плевре, которая вызывается МБТ, что проникли в плевру в результате бактериемии.
г. как проявление гиперсенсибилизации плевры продуктами распада МБТ.
д. все отмеченное правильное.
8. При каком виде экссудата количество свободной жидкости в плевральной полости небольшое, экссудат быстро организуется, оставляя после себя сращения?
в. фибринозном и серозно-фибринозном.
г. геморагическому и серозно-геморрагическом.
9. Какой вариант туберкулезного плеврита является самым распространенным ?
а. экссудат с наличием серозной жидкости.
10. Какой характер экссудата при туберкулезной эмпиеме плевры?
а. серозно-фибринозный и фибринозний.
б. серозно-гнойный и гнойный.
11. Для какого заболевания не характерен транссудат в плевральной полости?
б. цирроз печени.
г. застойная сердечная недостаточность.
д. нефротический синдром
12. Какой состав плевральной жидкости характерный для экссудата?
а. удельный вес - 1025, белок - 45 г/л, содержание клеток -2,1х109/л.
б. удельный вес - 1010, белок - 20 г/л, содержание клеток - 0,8х109/л.
в. удельный вес - 1005, белок - 15 г/л, содержание клеток - 0,5х109/л.
г. удельный вес - 1000, белок - 10 г/л, содержание клеток - 0,6х109/л.
д. все перечисленное - экссудат
13. Каким методом при аллергическом туберкулезном плеврите находят МБТ в плевральной жидкости?
а. никаким методом невозможно найти.
б. методом прямой бактериоскопии.
в. методом флотации.
г. культуральным методом.
д. методом люминесцентной микроскопии
14. Осложнением какой формы легочного туберкулезного процесса может быть развитие перифокального плеврита?
в. подострого диссеминированного.
г. хронического диссеминированного.
д. все отмеченные формы могут осложняться перифокальным плевритом
15. Какие мероприятия являются самыми главными в лечении при накоплении гнойного экссудата при туберкулезе плевры?
а. назначение витаминов.
б. повторные аспирации экссудата с созданием негативного давления в плевральной полости.
в. назначение кортикостероидов.
г. назначение дезинтоксикационной терапии.
д. все перечисленное.
16. Какие осложнения могут сопровождать туберкулезную эмпиему?
а. бронхоплевральна свищ.
б. торакальный свищ
в. амилоидоз внутренних органов.
д. все отмеченное выше.
17. Какой характер экссудата при туберкулезной этиологии плеврита?
а. преимущественно лимфоцитарный.
б. преимущественно нейтрофильный
18. Какой бывает характер выпота при туберкулезном плеврите верно все, кроме:
19. Туберкулезный плеврит как самостоятельная клиническая форма туберкулеза - это:
а. туберкулезное поражение плевры с высыпанием лимфогенного или гематогенного генеза бугорков и образованием серозно-фибринозного выпота, изредка в виде эмпиемы
б. специфическое поражение плевры, при которой накапливается серозный плевральный выпот лимфоцитарного характера, изредка в виде эмпиемы
в. реакция плевры на туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов в виде экссудации и фибринозного или серозного выпота, изредка в виде эмпиемы
г. специфическое поражение плевры гематогенного генеза, в виде эмпиемы
д. реакция плевры на туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов в виде фибринозно - серозного выпота
20. Место перехода висцеральной плевры в париетальную:
а. в междолевых щелях легких
б. у ворот корня легких
в. в косто-диафрагмальном отделе
г. вблизи верхушки легких
д. с реберной стороны грудной полости
21. К поражению серозных оболочек при первичном туберкулезе предрасполагает:
а. гиперергическое состояние серозных оболочек
б. склонность первичного туберкулеза к лимфо-гематогенной диссеминации
в. склонность МБТ к фиксации в органах РЭС
г. длительное существование казеозного бронхоаденита
д. все перечисленное
22. При подозрении на наличие свободного выпота в плевральной полости целесообразно произвести:
а. плевральную пункцию
б. рентгеновское исследование в латеропозиции
в. диагностический пневмоторакс
г. все перечисленное
23. Для туберкулезного плеврита характерен экссудат:
а. преимущественно нейтрофильный
б. преимущественно лимфоцитарный
24. Для экссудативного плеврита характерно:
а. бронхиальное дыхание
б. шум трения плевры
в. ослабленное дыхание
г. жесткое дыхание
25. Достоверный метод диагностики наличия выпота в плевральной полости:
а. выявление тупости в проекции легкого при перкуссии
б. отсутствие дыхательных шумов в проекции обширного затенения легкого при аускультации
в. наличие на рентгенограмме обширного гомогенного затенения
г. получение свободной жидкости при пункции плевральной полости
26. Какой вид рентгенологического исследования позволяет сделать заключение о наличии свободной жидкости в плевральной полости:
а. обзорная рентгенография легких
в. рентгенография органов грудной клетки с латерографией
27. Какая рентгенограмма наиболее информативна при диагностике междолевых плевритов:
в. в прямой проекции
г. в косой проекции
28. Характерные для сухого плеврита физикальные данные:
а. притупление перкуторного звука
б. ослабленное везикулярное дыхание
в. шум трения плевры
г. усиленное голосовое дрожание
29. Больной сухим плевритом чаще лежит:
а. на здоровом боку
б. на больном боку
30. Более типичные клинические проявления при экссудативном плеврите:
а. боли в груди, поверхностное дыхание
б. высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, наличие влажных хрипов
в. приступообразная одышка, сухие свистящие хрипы
31. Достоверный показатель лабораторного исследования плевральной жидкости в пользу туберкулезной этиологии плеврита:
а. высокий удельный вес выпота
б. положительная проба Ривальта
в. лимфоцитарный тип клеточного содержания лейкоцитов
г. обнаружение МБТ в выпоте методом бактериоскопии или посева в лаборатории
32. Чаще всего в клеточном составе экссудата при туберкулезном плеврите преобладают:
г. клетки мезотелия плевры
33. Для плеврального экссудата, в отличие от транссудата, характерно количество белка:
г. 25 - 30 и более г/л
34. Верхняя граница выпота при экссудативном плеврите:
б. косая, по линии Дамуазо
в. определить не удается
г. по среднеключичной линии
35. При экссудативном плеврите определяется смещение органов средостения:
а. в здоровую сторону
в. в больную сторону
г. смещение не определяется
36. Рентгенологическим признаком осумкованного плеврального выпота является:
а. вертикальная граница тени выпота
б. линзовидная форма тени
в. отсутствие признаков растекания жидкости в плевральной полости при изменении положения тела обследуемого
г. все перечисленное
37. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, называется….
а. пневмотораксом б. эмпиемой в. гемотораксом г. фистулой д. мезотелиомой
38. Прозрачный, светло-желтого цвета, с нитями фибрина экссудат называют…
39. При свободном плевральном выпоте наблюдается смещение органов средостения
а. в сторону тени выпота
б. независимо от тени выпота
в. к верху от тени выпота
г. в противоположную от тени выпота сторону
д. книзу от тени выпота
40. При плеврите верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение, если…
а. объем выпота более 100 мл.
б. объем выпота более 500 мл.
в. выпот имеет серозный характер
г. выпот произошел впервые
д. в плевральную полость проникает воздух
41. Рентгенологическая тень в легком, имеющая форму выпуклой линзы, позволяет заподозрить …
а. округлый инфильтрат
б. междолевой плеврит
в. наличие каверны
г. очаговый туберкулез
д. конгломератную туберкулему
42. Гиперсенсибилизация плевры в результате проникновения в нее продуктов распада микобактерии туберкулеза, приводит к формированию…
а. аллергического плеврита
б. эмпиемы плевры
в. спонтанного пневмоторакса
д. мезотелиомы плевры
а. количество накопившегося экссудата
б. наличие или отсутствие плевральных сращений
в. характер патологии в легком
44. Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры :
а. вызванное туберкулезной инфекцией
б. у больных туберкулезом
в. у лиц инфицированных микобактериями туберкулеза
г. у лиц с неспецифическими заболеваниями
45. Туберкулезная этиология плеврита чаще встречается у лицвозраста
46. Более типичные клинические проявления при экссудативном плеврите:
а. боли в груди, поверхностное дыхание
б. высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, наличие влажных хрипов
в. приступообразная одышка, сухие свистящие хрипы
г. фебрильная температура, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание
47. Характерные для сухого плеврита физикальные данные:
а .притупление перкуторного звука
б. ослабленное везикулярное дыхание
в. шум трения плевры
г. усиленное голосовое дрожание
48. Для экссудативного плеврита характерно:
а. бронхиальное дыхание
б. шум трения плевры
в. ослабленное дыхание
г. жесткое дыхание
49. Экссудативные плевриты туберкулезной этиологии подразделяются на:
в. возникшие вследствие туберкулеза плевры
г. все перечисленные
50. По характеру плеврального выпота выделяют все следующие типы экссудативного плеврита, кроме
а. серозного и гнойного
б. геморрагического и холестеринового
д. выпотного и транссудативного
51. Выделяют следующие фазы (периоды) течения экссудативного плеврита
г. резорбции выпота
д. все перечисленные
52. Для продромального периода экссудативного плеврита характерны следующие клинические признаки
а. синдром интоксикации
б. субфебрильная температура
в. сухой мучительный кашель
г. боли в грудной клетке
д. все перечисленное
53. Накопление экссудата в плевральной полости наиболее достоверно отражают все следующие клинические признаки, кроме
а исчезновения болевого синдрома
в. усиления кашля и появления мокроты
г. исчезновения шума трения плевры
д. появления одышки
54. При исследовании плеврального экссудата определяются
а. клеточный состав, бактериология
б. прозрачность, цвет, удельный вес
в. содержание белка и сахара
г. белковые фракции
д. все перечисленное
55. Первыми (ранними) рентгенологическими признаками появления свободного выпота в плевральной полости являются все перечисленные, кроме
а. затемнения наружного синуса диафрагмы
б. ложного высокого положения правого купола диафрагмы
в. утолщения тени левого купола диафрагмы
г. затемнения по линии Дамуазо
56. Для определения небольшого количества свободного выпота в плевральной полости следует
а. сделать рентгеновский снимок в положении больного на боку или УЗИ
б. произвести плевральную пункцию
в. наложить диагностический пневмоторакс
57. Рентгенологическим признаком осумкованного плеврального выпота является
а. вертикальная граница тени выпота
б. линзовидная форма тени
в. отсутствие признаков растекания жидкости в плевральной полости при изменении положении тела
г. все перечисленное
58. Париетальный листок плевры выполняет все следующие функции, кроме:
а. секреции жидкости
б. резорбции воды и кристаллоидов
в. резорбции белковых продуктов
59. Висцеральный листок плевры выполняет все следующие функции, кроме:
а. участия в эластической тяге легкого
б. резорбции воды и кристаллоидов
в. резорбции белковых продуктов
60. Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры туберкулезной этиологии. Такое определение:
61. Туберкулезная этиология плеврита чаще встречается в возрастной группе
в. 60 лет и старше
62. Чаще всего источник поражения плевры туберкулезом локализуется
б. во внутригрудных лимфатических узлах
в. в кортикальных отделах легкого
д. правильные ответы б и в
63. Туберкулезная инфекция распространяется на плевру всеми перечисленными путями, кроме
д. нарушения целостности легкого
64. Сенсибилизация плевры и организма в развитии туберкулезного плеврита
а. не имеет значения
б. имеет относительное значение
в. имеет ведущее значение
65. При туберкулезном плеврите наблюдаются следующие морфологические изменения
а. неспецифическое воспаление
б. туберкулезные бугорки
в. казеозный некроз
г. правильные ответы б и в
д. все перечисленное
66. В начальном периоде туберкулезного плеврита преобладают морфологические изменения в виде
а. неспецифического воспаления
б. туберкулезных бугорков
в. казеозных изменений
67. Сухой туберкулезный плеврит отличается от выпотного
а. степенью выраженности экссудации
б. отсутствием тупого перкуторного звука
в. постепенным развитием заболевания
г. характером болевого синдрома
а. боли в грудной клетке
б. боль в грудной клетке при дыхании
д. затрудненное дыхание
69. Излечение сухого плеврита чаще заканчивается
а. отсутствием изменений в плевре
б. наличием плевральных наложений
70. Рентгенологическую картину выпотного плеврита определяют
а. количество накопившегося экссудата
б. наличие или отсутствие плевральных сращений
в. характер патологии в легком
г. все перечисленное
71. Наличие лимфоцитарного характера экссудата указывает
а. на туберкулезную природу плеврита
б. на затяжную или хроническую стадию течения плеврита
в. на отсутствие диагностического значения
г. на воспалительную природу плеврита
72. Содержание белка в выпоте менее 3% указывает
а. на неспецифический характер воспаления
б. на наличие транссудата
в. на туберкулезный характер плеврита
г. на опухолевую природу плеврита
73. У больных моложе 30 лет чаще наблюдаются
а. метапневмонический плеврит
б. опухолевый плеврит
в. туберкулезный плеврит
г. плеврит, связанный с сердечно-сосудистой патологией
д. правильные ответы а и в
74. Оптимальным диагностическим мероприятием для установления природы плеврита, этиологию которого не удалось установить по данным клинико-рентгенологического и лабораторного исследования, является
а. пробное лечение
б. трансторакальная биопсия плевры тонкой иглой
в. трансторакальная биопсия плевры толстой иглой
г. плевроскопия с биопсией
75. Очень быстрое повторное накопление жидкости в полости плевры - типичный признак:
а, хронической недостаточности кровообращения
б. мезотелиомы плевры
в. аденокарциномы бронха
г. туберкулеза легких
д. системной красной волчанки
76. При экссудативном плеврите у больных с опухолевыми процессами в легких характер выпота:
77. Вероятность развития амилоидоза паренхиматозных органов велика при экссудативном плеврите:
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Туберкулезный плеврит — это острое, подострое, хрониче ское или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Наиболее часто плеврит наблюдается при тубер кулезе легких. Изредка плеврит может протекать и как само стоятельная клиническая форма, т. е. без явно определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в орга низме.
В России туберкулезная этиология отмечается почти у по ловины всех больных экссудативным плевритом.
У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды хания туберкулезный плеврит диагностируют в 3—6 % случа ев — чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около 1—2 %, причем в основном это хронический гнойный плеврит.
Патогенез и патологическая анатомия. Из разных форм ту беркулеза плеврит чаще осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминирован ный туберкулез. В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры как важному условию развития воспаления под воз действием МБТ. Существенную роль в патогенезе туберкулез ного плеврита играет тесная анатомическая и функциональ ная взаимосвязь лимфатической системы легких и плевры.
Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры.
В зависимости от характера плеврального содержимого ту беркулезный плеврит может быть сухим <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют
туберкулезной эмпиемой плевры.
Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберку лезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сен сибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. 3 плевральной полости образуется обильный серозный или
серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.
Перифокалъный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально располо женных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным тубер кулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с вы падением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат.
Туберкулез плевры возникает разными путями — лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единствен ным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами.
При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фиб ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плев ральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.
Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдает ся при субплевральной локализации туберкулезного воспале ния в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевраль ной полости возможен небольшой выпот. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное ту беркулезное поражение плевры сопровождается большим ко личеством серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.
Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плев ральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную по лость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры про никают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воз дух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частич-
но или полностью спадается и развивается острая туберкулез ная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.
У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко развивается амилоидоз внутренних органов.
Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), об литерацией плевральной полости и фиброзными изменения ми в легком и грудной стенке.
Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и распространенности туберкулезного воспаления как в плев ральной полости, так и в легких. У некоторых больных одно временно с плевритом отмечаются и другие проявления ту беркулеза, особенно первичного (параспецифические реак ции, специфическое поражение бронхов).
Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуют ся на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противоту беркулезная химиотерапия в комбинации с противовоспали тельными и десенсибилизирующими средствами обычно при водит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.
Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль ные часто указывают на переохлаждение и грипп как факто ры, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс курсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при ды хании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохра няется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при су хом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При
перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плев ральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемне ния. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалитель ное и фиброзное уплотнение плевральных листков.
По мере накопления в полости плевры экссудата боль по степенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появля ются типичные физикальные, эхографические и рентгеноло гические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержа нием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеото ракоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого — гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длитель ное, часто рецидивирующее.
Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может про являться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2—3 нед наблюдаются сим птомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одыш ка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем пе риоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хри пами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая карти на. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются меж реберные промежутки. Характерными физикальными симпто мами являются укороченный или тупой легочный перкутор ный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.
Очень информативно при экссудативном плеврите рентге нологическое и ультразвуковое исследование. По мере накоп ления экссудата исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диа фрагмой (рис. 16.1). При увеличении объема жидкости в вер тикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов ле гочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает ин тенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определя ется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жид-
Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгено грамма легких в прямой проекции.
кость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала (рис. 16.3). При наличии в плевраль ной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонталь ном положении вне зависимости от положения тела больного
(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рент геноскопии при движениях больного можно видеть колебания
Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение органов средостения в правую сторону.
Читайте также:
