Показания для операции при рассекающем остеохондрите локтевого сустава

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

В нашей клинике артроскопию суставов проводят одни из самых лучших специалистов России и Европы, успешно выполнившие десятки тысяч артроскопических вмешательств за последние 30 лет.

Среди них и самая первая, сделанная в Ленинграде в 1986 году, которую провел Кузнецов Игорь Александрович - ныне профессор, доктор медицинских наук главный врач СпортКлиники.

Локтевой сустав относится к сложным сочленениям. Соединяет три кости: плечевую, лучевую и локтевую, которые соединены между собой тремя простыми, и вместе со связочным аппаратом и мышцами, обеспечивают сгибание и разгибание руки, а также пронацию и супинацию. Ввиду сложного анатомического строения, артроскопия на локтевом суставе начала набирать популярность относительно поздно – в 1970-1980-хх годах. Однако очевидные преимущества этого метода ежегодно приводит к увеличению числа артроскопических манипуляций. В настоящее время на данный вид хирургического вмешательства приходится 11% от всех эндоскопических операций. Несомненными плюсами являются малоинвазивность процедуры, минимализация осложнений и возможность ранней диагностики заболевания.

Показания к артроскопии:

1. Наличие свободных внутрисуставных тел

Проблема может возникнуть в результате травматического повреждения или хронических дегенеративных (разрушающих) процессов. Таких как: остеоартроз, рассекающий остеохондрит и другие. В результате появления свободного фрагмента суставного хряща происходит периодическая или постоянная блокада сустава, сопровождающаяся болевым синдромом. Наиболее эффективным способом лечения выступает артроскопия, при которой все обнаруженные отломки хрящевой ткани удаляются или фиксируются при их значительных размерах и сохранении жизнеспособной ткани.

2. Экзостозы

Патологические доброкачественные разрастания костной либо костно-хрящевой ткани, которые могут возникать вследствие течения воспалительных процессов кости и хряща, хондроматоза, аномалий опорно-двигательной системы. В случае нарушения функции такие разрастания удаляют, при этом артроскопически возможно выполнение манипуляции в полном объеме, а также проведение профилактики рецидивирования.

3. Синовит

Часто является поводом для артроскопической диагностики, в особенности при хронизации процесса. Выявленные участки измененной синовиальной оболочки удаляют (синовэктомия), производят санацию суставной полости.

4. Латеральный эпикондилит

Довольно часто встречающаяся патология, имеющая иное название - «синдром теннисного локтя», из-за распространенности среди профессиональных теннисистов. Способов хирургического лечения предложено немало, однако в сравнительной их характеристике артроскопическое выполнение релиза короткого лучевого разгибателя запястья является максимально щадящей, эффективной и при этом дает наименьшее число осложнений. Однако, высокий уровень подготовки специалиста (коим обладают врачи нашей клиники) необходим.

5. Импинджмент-синдром

Может развиться вследствие частых травм в данной локализации, образовании рубцовых структур, хондроматоза, остеоартроза и иных патологий. Функция сустава нарушается вплоть до блокады, возникают боли. Артроскопия заключается в иссечении патологических разрастаний, восстановлении конгруэнтности (соответствия) суставных поверхностей.

Подготовка к артроскопическому вмешательству

Включает в себя проведение комплексной диагностики, сдачу лабораторных анализов (общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови коагулограмма, кровь на группу и резус-фактор, гепатиты, ВИЧ, сифилис), дополнительные методы обследования при наличии сопутствующей патологии (например, ЭКГ, рентгенография), исключается наличие противопоказаний к оперативному лечению. За неделю до операции исключается прием алкоголя, накануне – прием тяжелой пищи.

Ход операции

Артроскопия локтевого сустава проходит под местной (проводниковой) анестезией. Такой способ обезболивания позволяет быстро восстановиться после операции. Наиболее распространенный и самый безопасный в отношении риска травматизации сосудов и нервных стволов – латеральный доступ к суставу. Рука при этом согнута в локте под углом 90 градусов. Доступ к полости осуществляется посредством двух небольших разрезов, в которые вводятся артроскоп и другие хирургические инструменты. После ревизии врач окончательно определяет объем хирургического лечения и незамедлительно приступает к нему. Все патологически измененные и не подлежащие восстановлению ткани удаляются, восстанавливается целостность и гладкость суставных поверхностей, производится санация и иные необходимые мероприятия. По окончанию места доступа ушиваются; впоследствии практически не остается следов на коже.

Реабилитация после артроскопии

При соблюдении рекомендаций лечащего врача, восстановление происходит достаточно быстро. В раннем послеоперационном периоде необходимо прикладывать холод, рекомендуется прием анальгетиков. К реабилитационным мероприятиям можно приступать спустя несколько дней после артроскопии. Врачи-реабилитологи нашей клиники имеют полный арсенал техник и мероприятий для полного и скорейшего восстановления функции сустава. Это кинезиотерапия, массажи, кинезиотейпирование, физиопроцедуры и механотерапия. Как правило, уже через 1-2 месяца функциональность локтя полностью восстанавливается, и пациент может вести привычный образ жизни, а спортсмены – вернуться к режиму тренировок.

Показания для операции при рассекающем остеохондрите локтевого сустава

Показания и подготовка к операции при рассекающем остеохондрите коленного сустава

а) Показания:

1. Лечение рассекающего остеохондрита (РОХ) зависит от стадии заболевания (согласно классификации Brendt и Harty):
• I стадия: очаг поражения не виден на стандартных рентгенограммах
• II стадия: видимые фрагменты, сохраняющие связь с окружающим хрящом
• III стадия: фрагменты утрачивают связь с окружающим хрящом, но сохраняют свое положение
• IV стадия: дислокация фрагментов

2. Консервативное лечение:
• Показано в первую очередь пациентам с открытыми зонами роста и POX I-II стадии. РОХ у взрослых редко поддается консервативному лечению в связи с относительно ограниченными репаративными возможностями
• Консервативное лечение включает ограничение нагрузки и физической активности, использование вспомогательных средств опоры (трости, костыли)

3. Хирургическое лечение:
• Клинически выраженный процесс у пациентов подросткового возраста, у которых консервативное лечение (проводимое обычно в течение 6 месяцев) оказывается неэффективным
• Пациенты с дислоцированными и/или нестабильными фрагментами

4. Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Фиксация in situ
• Остеоперфорация
• Мобилизация хондрального лоскута, дебридмент его основания и ригидная фиксация
• Костная пластика
• Удаление свободных внутрисуставных тел
• Остеохондральная аутопластика
• Остеохондральная аллопластика
• Имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ)

б) Обследование перед операцией по поводу рассекающего остеоходнрита коленного сустава:

1. РОХ чаще диагностируется во втором десятилетии жизни, соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 2:1

2. Необходимо отличать друг от друга ювенильную форму заболевания (манифестирующую до созревания костной системы) и взрослую форму (развивающуюся у лиц со зрелой костной системой), поскольку костный возраст пациента на момент манифестации заболевания является наиболее важным прогностическим фактором исхода заболевания

3. Наиболее частой локализацией поражений при РОХ являются медиальный мыщелок бедра (70-80%), латеральный мыщелок бедра (15-20%) и надколенник (5-10%)

4. У 30% пациентов с ювенильной формой заболевания имеет место двустороннее поражение, однако необязательно оба поражения проявляются клинически

5. Пациенты обычно предъявляют жалобы на неясную боль в коленном суставе и ограничение движений, сохраняющиеся длительное время. Боль и отек коленного сустава обычно провоцируются или усиливаются при физической активности. Боль в области очага поражения может появляться при нагрузке на ногу, может иметь место симптоматика свободного внутрисуставного тела

6. Обследование:
• Пациенты могут при ходьбе разворачивать голень наружу, что позволяет им минимизировать контакт между межмыщелковым возвышением большеберцовой кости и латеральной поверхностью медиального мыщелка бедра (при поражении медиального мыщелка)
• Признаками РОХ может быть выпот в полости сустава и локальная болезненность непосредственно в проекции очага поражения
• Симптом Уилсона—специфичный симптом поражения медиального мыщелка бедра:
- Коленный сустав сгибается до 90°, большеберцовая кость ротируется внутрь. При медленном разгибании коленного сустава в положении примерно 30° ощущается блок, связанный с попаданием переднего бугорка межмыщелкового возвышения в дефект в области наружной поверхности медиального мыщелка бедра
- Наружная ротация голени приводит к исчезновению этого симптома

7. Рентгенография:
• Информативна в отношении локализации и оценки размеров поражения
• В дополнение к стандартным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях выполняется рентгенография в заднепередней проекции при сгибании до 45° и аксиальная рентгенография надколеннико-бедренного сустава (рис. 1)
• Большинство очагов РОХ видны на рентгенограмме в боковой проекции в пределах зоны, ограниченной линией, являющейся продолжением задней кортикальной пластинки бедра, и линией Blumensaat
• У пациентов с незрелой костной системой обязательна рентгенография противоположного коленного сустава, даже если он пациента не беспокоит (рис. 2); лечение бессимптомных поражений остается предметом споров и чаще всего не рекомендуется

8. Костная сцинтиграфия (особенно с использованием диафрагмированного детектора) позволяет увидеть очаги POX I стадии, которые на обычных рентгенограммах не видны, однако сегодня на смену этому методу пришла магнитно-резонансная томография (МРТ)

9. МРТ позволяет оценить размеры очага, целостность хрящевого покрова и подлежащей субхондральной кости, охарактеризовать поражение как стабильное или нестабильное:
• МР-признаки нестабильного поражения включают: (1) полоса высокоинтенсивного сигнала по периферии очага на Т2-взвешенных изображениях (рис. 3), (2) полоса высокоинтенсивного сигнала, проходящая через суставную поверхность, на Т2-взвешенных изображениях, (3) формирование субхондральных кист и (4) дефект суставной поверхности
• Чувствительность МРТ в отношении диагностики нестабильных РОХ у подростков и взрослых пациентов составляет 97-100%. Специфичность МРТ в отношении диагностики нестабильных очагов у взрослых пациентов также достаточно высока, тогда как у пациентов подросткового возраста она значительно ниже (11-15% согласно данным некоторых исследований). По сравнению с артроскопией МРТ обычно дает более высокую стадию заболевания и оценивает вероятность нестабильности фрагмента также как более высокую.

в) Консервативное лечение:

1. Ограничение нагрузки в течение примерно двух месяцев. Если жалобы у пациента появляются только при высокоинтенсивной физической нагрузке, пациентам разрешают ходить с нагрузкой на ногу (если пациент не испытывает каких-либо проблем при ходьбе)

2. Если симптомы исчезают, пациентам разрешается постепенно увеличивать нагрузку

3. Возвращение к занятиям спортом допускается при полном исчезновении симптомов и наличии рентгенологических признаков заживления

4. 50% стабильных поражений I-II стадии у пациентов молодого возраста заживают в течение 10-18 месяцев.

г) Хирургическое планирование. Артроскопия:

• «Золотой стандарт» определение стадии очага РОХ

• Артроскопически очаги поражения при РОХ классифицируются в соответствии со шкалой Международного общества восстановления хряща (International Cartilage Repair Society):
- 1 стадия: интактный суставной хрящ в области очага
- 2 стадия: ранние признаки отслойки хряща, при пальпации щупом хрящ остается стабильным
- 3 стадия: частичная отслойка хряща
- 4 стадия: дефект суставной поверхности и свободное тело в суставе.

д) Положение пациента:

1. Если вы планируете фиксировать отслоенный участок хряща, рекомендуем укладывать пациента в положение на спине, согнуть ножной конец операционного стола, а оперируемую конечность фиксировать в ногодержателе, обеспечивающем возможность максимального сгибания в коленном суставе

2. Если планируется удаление свободных внутрисуставных тел, можно использовать боковой упор или ногодержатель

3. Если планируется остеохондропластика, проще всего ее выполнить в положении на спине с использованием бокового упора для конечности

а) Показания:
- Рассекающий остеохондрит (РОХ) — это приобретенное поражение субхондральной кости, при котором происходит ее резорбция, фрагментация и склерозирование
- РОХ обычно поражает головчатое возвышение, хотя также могут поражаться блок, локтевой отросток и головка лучевой кости. Наблюдается тенденция к поражению доминантного локтевого сустава у подростков, занимающихся метательными видами спорта и гимнастикой. Очень часто заболевание встречается у бейсболистов мужского пола. Оно может наблюдаться от раннего подросткового возраста до второго десятилетия жизни
- Неэффективное консервативное лечение РОХ с сохранением симптомов
- Признаки нестабильного остеохондрального фрагмента или свободного внутрисуставного тела
- Механические симптомы в виде блокирования сустава, щелчков и препятствий движениям
- Перелом суставного хряща
- Прогрессирующая контрактура сустава или фиксированная контрактура сустава, сопровождающаяся болевым синдромом

Ошибки при выборе показаний:
• Иногда заболевание путают с болезнью Паннера, представляющей собой некроз ядра оссификации головчатого возвышения
• Болезнь Паннера встречается в более молодой возрастной группе, обычно у детей 6-10 лет без какой-либо травмы в анамнезе
• Лечение болезни Паннера состоит в исключении интенсивной физической активности. Обычно это самоограничивающееся состояние, не имеющее отдаленных последствий

Спорные вопросы:
• Противопоказания к хирургическому лечению включают тяжелые сопутствующие заболевания и активную инфекцию
• У пациентов с отрытыми зонами роста на ранних стадиях заболевания консервативное лечение может быть эффективно

Варианты лечения:
- Стабильные поражения с интактным суставным хрящом лучше всего лечить консервативно:
• Использование шарнирного брейса позволяет устранить нагрузку на плечелучевой сустав
• Модификация физической активности с отказом от интенсивных нагрузок в течение 3-6 недель с последующим постепенным возвращением к ним в течение 3-6 месяцев
• Повторная МРТ для оценки динамики поражения
- Нестабильный или смещенный фрагмент и наличие свободного внутрисуставного тела требует хирургического лечения — открытого или артроскопического:
• Варианты такого лечения могут быть разными: удаление свободных тел, абразивная хондропластика, микрофрактуринг, фиксация и пластика. Выбор метода определяется размерами поражения, состоянием подлежащей субхондральной кости и наличием стабильного хрящевого покрытия
• Нестабильные фрагменты, если размеры их превышают 50% площади суставной поверхности, могут быть фиксированы безголовчатыми винтами, биоабсорбируемыми пинами и костными пробками
• При более крупных очагах или при неэффективности ранее выполненного артроскопического дебридмента с хондропластикой может быть показана остеохондральная трансплантация с использованием алло- или аутоматериала
• Возможна трансплантация аутологичных или фетальных хондроцитов, однако свидетельств об отдаленной эффективности этих методик на сегодняшний день нет

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Боль и ограничение движений в локтевом суставе в течение нескольких недель, усиливающиеся при физической активности, возможны указания в анамнезе на предшествующие этим симптомам интенсивные физические нагрузки. Пациенты нередко жалуются на боль в наружном отделе локтевого сустава, ограничение разгибания и механические симптомы в виде щелчков, препятствий движению или блокирования
- В полости сустава может наблюдаться небольшое количество выпота
- При обследовании выявляется болезненность непосредственно над головчатым возвышением. Осматривайте локтевой сустав в положении сгибания 20-90°, чтобы разблокировать ямку локтевого отростка. Чаще всего встречается ограничение объема движений и потеря терминального разгибания. Боль может усиливаться или появляться при пассивной пронации/супинации предплечья с одновременной вальгусной нагрузкой. Также нередко можно отметить хруст
- Обследуйте локтевой сустав на предмет нестабильности или недостаточности медиальной коллатеральной связки
- Сравните объем движений и несущий угол с противоположной конечностью
- Парестезии и ночная боль при этом состоянии встречаются редко

Рисунок 1

1. Стандартная рентгенография:
- Назначается рентгенография в передне-задней, боковой и плечелучевой (передне-задняя проекция при сгибании 45°) проекциях
- Сравнительная рентгенография противоположной конечности позволит выявить минимальные изменения
- На ранних стадиях заболевания изменений на рентгенограммах может не быть
- Локальная зона просветления в субхондральной кости локализуется в переднедистальной части головчатого возвышения. Этот участок окружен полоской субхондрального склероза и позднее ограничивается характерной полулунной зоной разрежения, называемой симптомом полумесяца (рис. 1)
- Часто в полости сустава можно увидеть свободные тела
- Более старые очаги могут ограничиваться хорошо выраженной зоной склероза
- Может наблюдаться изменение формы и увеличение размеров головки лучевой кости

2. Болезнь Паннера:
- Расширение щели, фрагментация и уменьшение размеров головчатого возвышения. Последнее выглядит фрагментированным, неравномерно оссифицированным, имеет фестончатую границу с просветлениями

3. Магнитно-резонансная томография:
- Предпочтительный метод диагностики РОХ, отличающийся высокой чувствительностью и специфичностью
- Ранние изменения в виде отека костного мозга нередко становятся видны на МРТ до того, как появятся видимые изменения на рентгенограммах. Поздние изменения включают коллапс субхондральной кости, уплощение головчатого возвышения, его фрагментацию с возможным образованием свободных внутрисуставных тел. При нестабильных поражениях на Т2-взвешенных изображениях будет видна полоска жидкости под отслоенным участком хряща

4. Компьютерная томография:
- Помогает оценить костную анатомию локтевого сустава и информативна для локализации свободных внутрисуставных тел
- Необходимо исследование с тонкими срезами (1-3 мм)

Рисунок 2

5. Артроскопия:
- Артроскопия локтевого сустава обеспечивает непосредственную визуализацию поражения при РОХ, а также позволяет осмотреть головку лучевой кости и все остальные участки суставной поверхности. Также этот метод позволяет оценить стабильность фрагмента (рис. 2) и выполнить необходимые лечебные манипуляции

в) Хирургическая анатомия:
- При формировании переднемедиального и проксимального переднемедиального портов в зону риска попадают локтевой, срединный и медиальный кожный нерв предплечья (МКНП). Повреждение локтевого нерва можно предотвратить за счет размещения медиального порта кпереди от медиальной межмышечной перегородки
- Латеральный кожный нерв предплечья (ЛКНП), задний кожный нерв предплечья, задний межкостный нерв (ЗМН) и лучевой нерв попадают в зону риска при формировании переднелатерального и проксимального переднелатерального портов
- Лучевой нерв, срединный нерв и плечевая артерия находятся в зоне риска при работе в переднем отделе локтевого сустава, особенно при артроскопическом релизе передней капсулы
- Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС), являющаяся частью латерального коллатерального связочного комплекса, начинается от нижней части наружного надмыщелка плеча и прикрепляется к проксимальной части локтевой кости в области гребня супинатора. Эта связка находится в зоне риска при открытых вмешательствах на локтевом суставе с использованием наружных доступов

Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит – это асептический некроз, вследствие которого небольшой участок хряща отделяется от подлежащей кости и смещается в полость сустава, образуя свободно лежащее внутрисуставное тело. В основном страдает мыщелок бедренной кости, хотя возможно также поражение лучезапястного, локтевого, тазобедренного и голеностопного сустава. Заболевание проявляется незначительными болями в суставе. Со временем боли усиливаются. После формирования суставной мыши возникают блокады, замыкание и похрустывание в пораженном суставе. На начальных стадиях у детей достаточно эффективно консервативное лечение. После отделения участка хряща необходима операция.

МКБ-10

Общие сведения

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – достаточно редкое заболевание, сопровождающееся отделением участка хряща и перемещением его в полость сустава с образованием «суставной мыши». В основе процесса лежит асептический некроз. Чаще всего страдает коленный сустав (хрящ отделяется от мыщелка бедренной кости), но возможно и поражение других крупных и средних суставов конечностей.

Болеют преимущественно молодые спортсмены. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако подавляющее число пациентов – люди, не достигшие 50 лет. Еще один вариант болезни – ювенильный рассекающий остехондрит, который развивается у детей младше 9-10 лет. Многие специалисты полагают, что рассекающий остеохондрит у детей и у взрослых – это два разных заболевания со сходными симптомами, поскольку прогноз в этих случаях сильно отличается. У детей болезнь заканчивается полным выздоровлением. У взрослых дефект хряща не восстанавливается, а посттравматический артроз может развиться даже после квалифицированного, адекватного лечения, включающего в себя операцию по удалению суставной мыши.

Причины

Большинство специалистов полагает, что причиной развития болезни являются незначительные повторные травмы, обусловленные интенсивными физическими нагрузками. Однако в ряде случаев болезнь возникает у людей, которые не имеют отношения к спорту, и при отсутствии других факторов риска. Если заболевание развилось без видимых причин, такую форму рассекающего остеохондрита называют криптогенной.

Патогенез

В норме суставные поверхности костей покрыты плотным, упругим и гладким гиалиновым хрящом. Это позволяет костям беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. При рассекающем остеохондрите в небольшом сосуде, питающем участок кости, возникает тромбоз. Питание расположенного над этим участком хряща нарушается, формируется зона асептического некроза.

Со временем некротизированный хрящ отслаивается и попадает в сустав, образуя «суставную мышь» - свободно лежащее внутрисуставное тело, которое перемещается по суставу и, попадая между поверхностями костей при движениях, может вызывать блокады. Поврежденный участок теряет свою гладкость, становясь причиной перегрузок и дальнейшей травматизации сустава. В результате может развиться остеоартроз.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют четыре стадии заболевания:

1 стадия – дискомфорт и неясные незначительные боли без четкой локализации. На рентгенограмме выявляется овальное некротизированное тело, отделенное полоской просветления от здоровой кости.
2 стадия – умеренные боли в суставе, явления синовита. Полоса просветления на рентгеновских снимках становится шире. Целостность замыкательной пластинки на поврежденном участке нарушается.
3 стадия – боли, похрустывание и «заедание» сустава. Возможны блокады. На рентгенограммах выявляется некротизированный участок, частично отделившийся от кости.
4 стадия – боли усиливаются, однако блокады становятся более редкими. Отмечается нарастание синовита. На рентгеновских снимках обнаруживается полностью отделившееся внутрисуставное тело.

Симптомы рассекающего остеохондрита

Симптомы болезни одинаковы и у детей, и у взрослых пациентов. Вначале в суставе появляется незначительная ноющая боль или неприятные ощущения, усиливающиеся при нагрузке и движениях. Со временем боли усиливаются, возможен небольшой отек и нерезкая болезненность при пальпации. После того, как некротизированный участок отслоился и превратился в суставную мышь, пациенты начинают предъявлять жалобы на хруст и ощущение «заедания» при движениях, обусловленные наличием препятствия при движениях суставных поверхностей друг относительно друга. Возможны блокады – состояния, при которых сустав во время движения «заклинивает». Блокада сопровождается резкой острой болью, движения невозможны.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента, данных физикального обследования и дополнительных исследований. Самым доступным, недорогим и, как следствие, популярным способом инструментальной диагностики является рентгенография. В ряде случаев участок некротизированной кости виден на рентгенограмме. Однако следует учитывать, что область некроза невелика в ряде случаев может не отображаться на снимках. Поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме не является основанием для исключения диагноза рассекающий остеохондрит. Альтернативными, более точными способами инструментальной диагностики являются радиозотопное сканирование костей, КТ сустава и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявлять расслаивающий остеохондрит на самых ранних стадиях.

МРТ коленного сустава. Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости, стадия отграничения.

Лечение рассекающего остеохондрита

Лечение рассекающего остеохондрита осуществляется врачами-ортопедами и может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор тактики лечения осуществляется с учетом формы и стадии рассекающего остеохондрита.

Консервативное лечение

Консервативная терапия более эффективна при ювенильной форме болезни, ее целью является стимуляция восстановительных процессов в пораженной области. Длительность лечения составляет 10-18 месяцев. На это время врачи рекомендуют больному полностью исключить повышенную нагрузку на сустав (в том числе отказаться от занятий спортом).

Первые два месяца пациент ходит, используя костыли. Комплексное консервативное лечение включает в себя сосудистые препараты и лекарственные средства, улучшающее питание и стимулирующее процессы восстановления суставного хряща. После уменьшения болевого синдрома в курс лечения включают лечебную физкультуру.

В ходе терапии для контроля над ходом восстановительных процессов пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. При необходимости план терапии корректируют с учетом полученных данных. В 50% случаев консервативная терапия при ювенильной форме заболевания оказывается неэффективной. По показаниям больным предлагают хирургическое лечение. При развитии рассекающего остеохондрита у взрослых консервативная терапия не обеспечивает необходимого результата. Практически единственным способом лечения этой формы заболевания остается операция.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится после отделения участка хряща и формирования свободного внутрисуставного тела. В ходе операции суставная мышь удаляется либо, если дефект суставной поверхности находится в функционально важной зоне, фиксируется специальными металлическими фиксаторами. Основной целью при этом является восстановление конгруэнтности сустава. Кроме того, для восстановления суставной поверхности может использоваться аллотрансплантат (кусочек трупной кости, обработанной с применением специальной технологии).

В настоящее время разрабатываются и постепенно внедряются в клиническую практику новые методики хирургического лечения рассекающего остеохондрита, в том числе – туннелизация кости с последующим введением жидкости, способствующей восстановлению хрящевой и костной ткани, а также имплантация в пораженную зону собственных хрящевых клеток пациента, взятых на другом участке.

Остеоартроз (остеоартрит) - симптомы и лечение

Что такое остеоартроз (остеоартрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Фомичева Артура Андреевича, ортопеда со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Фомичева Артура Андреевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Остеоартроз (артроз) — заболевание суставов, характеризующееся дегенеративным изменением покрывающего кость хряща, проще говоря, его разрушением.

Подавляющее число поражаемых суставов — это коленный, тазобедренный, плечевой и первый плюсне-фаланговый. Поражение других суставов встречается намного реже и часто является вторичным. Остеоартроз поражает 12% трудоспособного населения только европейской части Российской Федерации, причем в последние годы вызванная им нетрудоспособность выросла в 2 раза. [1]

Артрит и артроз: в чём разница

Различий нет, и то и другое название корректное. В зарубежных руководствах болезнь называют остеоартритом (ОА).

Причины артроза

Как и у любого заболевания, у остеоартроза также имеются факторы риска его развития, которые и сегодня активно изучаются, и список ежегодно расширяется. [5]

Основными факторами риска артроза принято считать:

- нарушения обмена веществ;

- повышенный вес тела;

- неполноценное и нерегулярное питание;

- артрит (воспалительный процесс в суставе);

- очаги хронической инфекции или воспаления (например, хронический тонзиллит).

- варикозное расширение вен нижних конечностей.

Артроз у детей

У детей заболевание встречается редко. В основном оно возникает при тяжёлых остеохондропатиях, например при болезни Пертеса, и протекает с сильной болью. Тактика лечения такая же, как у взрослых, но с акцентом на органосохраняющую хирургию.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы остеоартроза

Общие симптомы артроза включают:

боль во время нагрузок;
ограничение движений в суставе;
чувство скованности по утрам, чувство «хруста»;
боль после долгого отдыха (так называемая «стартовая»).

Суставные боли при артрозе редко бывают острыми, чаще ноющего или тупого характера, как правило, прекращающиеся во время покоя. Симптомы часто носят волнообразный характер, могут возникать и прекращаться без попыток лечения. Они могут быть незначительными, умеренными или тяжелыми. Жалобы при остеоартрозе могут оставаться примерно одинаковыми в течение многих лет, но со временем прогрессируют, и состояние ухудшается. Незначительные и умеренные симптомы возможно контролировать на одном уровне, а вот тяжелое течение заболевания может привести к хронической боли, неспособности выполнять ежедневные бытовые действия, что влечет за собой и потерю трудоспособности, вплоть до инвалидизации.

Патогенез остеоартроза

Основной питательной средой сустава является синовиальная жидкость. Она же выполняет и роль смазывающего агента между суставными поверхностями. Огромную и главную роль в развитии остеоартроза отводят метаболическим процессам в суставе и в его структурах. На начальной стадии, когда развиваются биохимические нарушения в синовиальной жидкости, ее свойства снижаются, что запускает механизм разрушения. Первой под удар попадает синовиальная оболочка сустава, которая выполняет важную роль мембраны и является подобием фильтра для самого главного питательного вещества хряща — гиалуроновой кислоты, не давая ей покинуть ее основное место работы — полость сустава. Насыщенность свойств суставной жидкости определяет ее циркуляция, чего без регулярного движения самого сустава быть не может. Отсюда и известная фраза «движение — это жизнь». Постоянная циркуляция синовиальной жидкости в полости сустава — залог полноценного обмена веществ в нем. При недостатке питательных веществ хрящ истончается, образование новых клеток останавливается, суставная поверхность становится неровной, грубой, с участками дефектов. Известна взаимосвязь между заболеваниями вен нижних конечностей (например, варикоз) и развитием нарушений обмена веществ в суставах, преимущественно коленных. [6] Костная структура, находящаяся под хрящевой, отвечает на процесс компенсаторным механизмом — она утолщается, становится грубее и расширяет зону покрытия, в результате чего образуются экзостозы и остеофиты, что и является основной причиной ограничений и деформаций сустава. Синовиальная жидкость насыщается клетками воспаления и элементами распада, суставная капсула в ответ на это утолщается, становится грубой и теряет эластичность, мягкие ткани буквально становятся сухими (происходит их дегидратация), отсюда и жалобы на утреннюю скованность, «стартовые боли». Патологический процесс в последних стадиях провоцирует организм включить последний компенсаторный механизм — обездвиживание. В состоянии покоя и так называемом физиологическом положении болезненность минимальна, связочный аппарат максимально расправлен. В таком положении сустав стремится зафиксироваться, и ему это удается быстрым образованием более грубых экзостозов, которые «фиксируют» сустав, а пациент при этом теряет способность полноценно двигать им. Мышцы такой конечности гипотрофируются, становятся слабее и меньше. Такие изменения уже считаются необратимыми.

Классификация и стадии развития остеоартроза

Разделяют заболевание на 2 большие группы: первичный (или идиопатический) и вторичный.

Первичная и вторичная форма артроза

Первая группа развивается в результате либо неясной причины, либо в результате возрастных изменений. Вторая характеризуется четкими причинами и развивается в результате их патологического процесса (например, на фоне туберкулеза, рассекающего остеохондрита, субхондрального некроза и т.д.)

Стадии артроза

Независимо от причин, которые явились фактором развития остеоартроза, различаются 4 стадии его развития:

1 стадия: твердые структуры сустава в процесс разрушения не вовлекаются, имеются начальные изменения в его мягких структурах и в составе суставной жидкости (которая является питательной средой и снижающей трение сустава), происходит нарушение питания сустава.

2 стадия: сопровождается «запуском» механизма разрушения твердых структур сустава, образуются краевые твердые образования (экзостозы, остеофиты). Умеренные жалобы на изменения в объеме движений.

3 стадия: сопровождается сужением суставного просвета, выраженным разрушением нагружаемой поверхности с образованием костно-хрящевых дефектов, выраженным ограничением движений, постоянным чувством «хруста» при движении, начальными изменениями оси конечности.

4 стадия: тяжелая, при которой движения выраженно ограничены в суставе вплоть до полного его отсутствия (анкилоз), выраженным воспалительным процессом, его деформацией, образованием костных дефектов (в результате полного отсутствия хрящевого покрова).

Классификация артроза по локализации

Выделяют следующие виды артроза:

пателлофеморальный артроз (поражение надколеннико-бедренного сочленения );
артроз голеностопного сустава и суставов стопы; ; ;
артроз челюстно-лицевого сустава;
остеоартроз акромиально-ключичного сочленения;
артроз локтевого сустава;
остеоартроз кистей;
дегенеративные изменения суставов позвоночника (вертебральный артроз).

Все перечисленные виды артроза проявляются болью и нарушением функции сустава. Специфических симптомов для каждой локализации нет.

Осложнения остеоартроза

Без лечения любое заболевание дает осложнения, и артроз не исключение. Если это первичная форма, то к основным осложнениям относятся:

повреждения мягких структур сустава (дегенеративные разрывы менисков, разрывы связок и т. д.);
хронический воспалительный процесс;
анкилоз (полное отсутствие движений в суставе);
деформация сустава.

Если это вторичная форма, то осложнения зависят от процесса, вызвавшего развитие артроза. Например, это может привести к остеопорозу, хроническому заболеванию, которое характеризуется прогрессирующим нарушением обмена веществ в костной ткани. Вследствие этого кости становятся хрупкими, нарушается их питание, в итоге остеоартроз осложняется угрозой внутрисуставных переломов. Поэтому так важно обратиться к врачу своевременно. Как писал выдающийся русский хирург Н.И.Пирогов: «Будущее принадлежит медицине профилактической».

Диагностика остеоартроза

Диагностика артроза часто начинается с врача (как правило, это травматолог-ортопед) медицинской помощи первого звена (поликлиники), где выполняется клинический осмотр и интерпретируются данные обследования (КТ, МРТ, рентгенограммы и т.п.), чтобы определить степень и тип остеоартроза. Диагностика и постановка диагноза обычно не вызывают затруднений. Если диагноз неясен или врач предполагает вторичное развитие заболевания, то для уточнения пациент направляется к врачам других специальностей (например, ревматологу). Поставить степень артроза без результатов обследования очень затруднительно. Важным для постановки диагноза и определения тактики лечения является также история заболевания, способы и попытки лечения, так как перед врачом часто стоит сложная задача дифференциальной диагностики (например, симптомы артроза и артрита часто совпадают).

Анализы и другие виды обследований

Ревмопробы, общий и биохимический анализы крови назначают для дифференциальной диагностики. Чтобы выявить артроз, достаточно КТ, МРТ и рентгенограммы.

Лечение остеоартроза

На начальных стадиях остеоартроз поддается консервативному лечению при условии комплексного подхода. Лечение требует длительного времени и преследует основную цель: либо остановить процесс разрушения на той стадии, на которой начато лечение, либо этот процесс замедлить. Комплекс включает в себя медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия

Для лечения артроза применятся противовоспалительная терапия (либо прием внутрь, либо местно в виде гелей или крема), хондропротективная терапия (приём препаратов на основе хондроитина сульфата и глюкозамина) и внутрисуставные инъекции (это могут быть как гомеопатические препараты, так и препараты гиалуроновой кислоты). Хондропротекторы до сих пор применяются врачами-травматологами-ортопедами на территории РФ и СНГ, их назначают курсами внутрь, однако результаты последних научных исследований западных стран опровергают положительное действие в сравнении с эффектом плацебо. [2]

Физиотерапия

При лечении артроза чаще всего применяется фонофорез и магнитотерапия.

Упражнения при артрозе

Полезна любая активность, не вызывающая боль. Особенно эффективны плавание, ЛФК, пилатес, тайчи, цигун, йога и изометрические упражнения.

Массаж при артрозе

Массаж может быть полезен, так как улучшает лимфодренаж. Однако во многих руководствах по лечению артроза такого пункта нет.

Нужно ли соблюдать диету при артрозе

Специальная диета при артрозе не требуется. Достаточно отказаться от продуктов, которые приводят к набору лишнего веса.

Наколенники при артрозе

При выборе наколенников нужно определить, какая нестабильность в суставе. Чем она больше, тем жёстче должен быть фиксатор.

Народные средства лечения артроза

Эффективность лечения артроза народными методами научно не доказана. Без адекватной терапии заболевание может привести к осложнениям: разрыву менисков и связок, хроническому воспалению, остеопорозу, деформации и полному отсутствию движений в суставе.

Хирургическое лечение артроза

При выраженных симптомах и тяжелых стадиях консервативное лечение становится неэффективным, что ставит на первое место лечение оперативное. Учитывая показания, это может быть как малоинвазивное лечение — артроскопия, так и эндопротезирование. При артроскопии (эндоскопии сустава) выполняется его санация под контролем видео-оптики, производится удаление экзостозов (при возможности) и повреждения мягких структур, что при таких стадиях наблюдается достаточно часто. Однако в последнее время пользу от такого вида вмешательства при остеоартрозе все чаще стали ставить под сомнение, так как оно не имеет должного эффекта при хронической боли, [3] а в ряде случаев и может нанести значительный вред при некачественном выполнении. [4]

Эндопротезирование – технически сложная и тяжелая операция, цель которой — создать искусственный, полностью новый сустав. Требует четких показаний и определения рисков при наличии противопоказаний. Сегодня успешно используются эндопротезы для коленного, тазобедренного и плечевого суставов. Дальнейшее амбулаторное наблюдение врачом снижает риски и сроки реабилитации, улучшает качество и эффективность выполненной операции.

Прогноз. Профилактика

Прогнозирование зависит от своевременного обращения к врачу-травматологу-ортопеду и начала комплекса лечения. В плане ликвидации морфологических изменений при остеоартрозе прогноз неблагоприятный, так как полностью восстановить хрящевую структуру сустава невозможно. В пожилом возрасте течение заболевания более тяжелое, чем в молодом. Однако при своевременном обращении к врачу и соблюдении всех рекомендаций можно добиться устранения всех жалоб и восстановить полноценную двигательную функцию сустава.

Регулярная двигательная активность. Ошибочно мнение, что физическая активность способна «изнашивать» сустав. [7] Повышенная – да, но не регулярная и умеренная. По последним данным, любая активность, направленная на укрепление и поддержание мышечной массы, на улучшение координации, поддерживает двигательную функцию суставов и их кровоснабжение. Любая двигательная активность позволяет добиться регулярной циркуляции суставной жидкости, которая является основным источником питания для сустава и его структур. Известно, что люди, ежедневно пользующиеся общественным транспортом и имеющие пешие нагрузки, реже подвержены развитию остеоартроза.
Контроль веса тела и адекватное его снижение. Повышенная масса увеличивает нагрузку на суставы нижних конечностей и позвоночника. Поэтому в любой протокол реабилитации и консервативного лечения остеоартроза включен курс ЛФТ (лечебной физкультуры и гимнастики).
Коррекция и устранение врожденных деформаций. Важную роль отводят плоскостопию, с годами приводящему к нарушению оси ног, что за собой влечет повышенную непропорциональную нагрузку на отдельные участки суставов и позвоночника, деформируя их.
Полноценное питание. Оно позволяет создать условия для полноценного обогащения сустава питательными веществами. Поэтому отказ от большого ряда продуктов, частые диеты, нерегулярное питание бедной веществами пищей (фастфуд и т.п.) может стать «пусковым механизмом» для развития остеоартроза.
Своевременное устранение сопутствующих заболеваний. Ныне забытые диспансеризации, которые во времена СССР были обязательными, позволяли своевременно выявить и устранить заболевания еще на начальной стадии. Сопутствующие заболевания могут быть весомой причиной развития и прогрессирования артроза (например, заболевания эндокринной системы, органов ЖКТ, хронические очаги инфекций или воспаления).

Дают ли при артрозе инвалидность

Чтобы получать пенсию и социальные выплаты по инвалидности, необходимо пройти медико-социальную экспертизу (МСЭ). Инвалидность при артрозе положена, если на обследовании выявлены заметные ограничения в подвижности сустава и больной не может себя обслужить в быту.

За дополнение статьи благодарим Никиту Геращенко — травматолога, ортопеда, научного редактора портала « ПроБолезни » .

Читайте также: