Показания для резекции кисты общего желчного протока

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 05.11.2024

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Кистозное расширение общего желчного протока упоминается в медицинской литературе под различными названиями. Вот некоторые из них: кисты общего желчного протока, врожденный кистоз общего желчного протока, желчный кистоз, идиопатическое аневризмоподобное или мешковидное расширение и т. д. Эта аномалия внешне проявляется кистами, но с точки зрения строения это не кисты, потому что они никогда не имеют собственной стенки и не покрыты изнутри слизистой оболочкой. Определение «кисты» или «кистозное расширение общего желчного протока» также является неточным, гак как киста не всегда ограничена общим желчным протоком, а может распространяться в общий печеночный проток, частично или полностью его замещая. Более точным определением было бы «сегментарные кистеобразные расширения общего желчного протока». Однако мы продолжим пользоваться классической терминологией.

При описании кист обшего желчного протока авторы часто упоминают лишь один их вариант, описанный в начале данной главы. Этот вариант, несомненно, встречается чаще других, но существуют и другое варианты кист, мало похожие друг на друга и требующие различных подходов к их хирургическому лечению. Поэтому необходимо дать классификацию этих кист, прежде чем описывать методы их хирургического лечения, поскольку имеются глубокие топографические, морфологические и структурные различия между различными вариантами.

Клинико-патологическая классификация, предложенная в 1959 г. Alonso—Lej, используется наиболее часто благодаря ее простоте. Alonso—Lej разделил кисты общего желчного протока на три следующих типа:

Тип I. Это наиболее часто встречающийся вариант (включает 93% всех кист общего желчного протока). Он характеризуется мешковидным расширением сегмента общего желчного протока по всей его окружноатп, которое начинается и заканчивается внезапно. Над расширенным сегментом и ниже его проток не изменен. Величина кистозного расширения очень разнообразна: в пределах от 300 до 1000 мл. У некоторых пациентов расширенный проток может вмещать несколько литров. Киста содержит конпентрированную желчь темного цвета. При посеве содержимого кисты обычно выявляют рост бактерий кишечной группы. Внутри киста лишена слизистой оболочки, за исключением изолированных областей с островками слизистой. Толщина стенки может быть от 3 до 10 мм. Стенка кисты построена из фиброзной ткани, богатой коллагеновыми волокнами, и часто плотно инфильтрирована полиморфно-ядерными клетками и лимфоцитами. Кисты общего желчного протока чаще отмечаются уженщин, чем у мужчин (в пропорции 4 : 1). Желчный пузырь и пузырный проток нормальные. Пузырный проток часто открывается у места соединения общего печеночного протока и кисты. В редких случаях пузырный проток впадает прямо в кисту. Кистозное расширение не используется для анастомозирования с кишечником из-за его фиброзной структуры и несовершенной слизистой оболочки.

До недавнего времени считалось, что кисты общего желчного протока обычно диагностируют в раннем детском или юношеском возрасте, но теперь доказано, что их можно диагностировать в любом возрасте. Последние статистические исследования показали бесспорное увеличение числа кист у взрослых, поэтому кисты общего желчного протока перестали быть прерогативой педиатров и детских хирургов. Большинство исследователей соглашаются с тем, что кисты общего желчного протока являются врожденными по происхождению. Они, как и у старших детей, хорошо различимы у плода, новорожденного и находящегося на грудном вскармливании младенца. Однако некоторые авторы продолжают считать, что расширение может развиваться вследствие структурных изменений или врожденного порока стенки. В 1%9 г. Babbitt указал на повышенную частоту аномально высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков, соединяющихся за пределами стенки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с 1 типом кист обшего желчного протока по Alonso— Lej. Babbitt считал эту аномалию причиной кистозного расширения. Позже другие исследователи подтвердили интересные наблюдения Babbitt, но не считали эту аномалию причиной дилатации. Недавние исследования в Японии, где кисты общего желчного протока встречаются чаще, чем в Европе или Америке, обнаружили высокое соединение панкреатического и обшего желчного протоков почти у 90% пациентов с кистами общего желчного протока.

Эти авторы показали, что высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков при несостоятельности сфинктера способствует забросу секрета поджелудочной железы в общий желчный проток. Увеличение заброса секрета поджелудочной железы является причиной обычно имеющейся у пациентов гиперамилаземии. Некоторые авторы полагают, что рефлюкс является важным фактором в развитии структурных изменений общего желчного протока, способствующих малигнизации кисты, а также других сегментов желчного дерева. Было показано, что даже пациенты более молодого возраста с кистами обшего желчного протока чаще склонны к малигнизации желчного дерева. Наличие высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков имеет большое значение для хирурга, поскольку, как будет показано ниже, при выделении нижнего конца кисты и идентификации общего желчного протока необходимо пересекать проток очень близко к кистозному расширению. Если сделать это слишком далеко внизу, возникает риск повреждения места соединения панкреатического и обшего желчного протоков, которое у этих пациентов часто имеет аномально высокое расположение.

Киста общего желчного протока. Эндоскопическая ретроградная холангиография.
Веретенообразное расширение дистального отдела общего печеночного протока (обозначено большими белыми стрелками) и проксимального и среднего отделов общего желчного протока.
Диаметр дистальной части общего желчного протока (обозначен маленькой белой стрелкой) в норме.
Аномалии протока поджелудочной железы (обозначен черной стрелкой) не выявлено.

Кисты общего желчного протока встречаются не слишком часто, но, если хирургическое вмешательство не выполнено до развития серьезного ухудшения состояния пациента, прогноз их неблагоприятен. Наличие кисты может приводить к многочисленным осложнениям: разрыву кисты в результате травмы или во время беременности, гепатомегалии, билиарному циррозу печени, вызванному стазом, портальной гипертензии, холангиту, панкреатиту, сдавлению кистой двенадцатиперстной кишки с последующим развитием кишечной непроходимости, а также к карциноме кисты или другого сегмента желчевыводящих путей.

О наличии кисты общего желчного протока можно думать, если у пациента имеются определенные симптомы. Однако чаще всего она бывает случайной находкой во время операции, особенно у взрослых. Редко у пациента присутствует классическая триада: боль, пальпируемый инфильтрат и желтуха. Чаще у пациентов бывают лишь один или два симптома этой триады или вовсе нет никаких симтомов. Это наиболее характерно для взрослых, у которых симатоматика обычно неспецифична. Имеются различные методы диагностики кист общего желчного протока: внутривенная холецистохолангиография, ультрасонография, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Хирургическое лечение кист обшего желчного протока I типа состоит в резекции кисты с последующим восстановлением непрерывности желчевыводящих путей посредством анастомозирования культи общего желчного протона с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y. Несколько лет назад использовался простой анастомоз кисты с кишечником. Однако в настоящее время он не применяется, за исключением пациентов, которые не могут перенести резекцию из-за тяжелого общего состояния или имеют плотно фиксированную кисту, что делает резекцию слишком опасной или невозможной. Простой анастомоз кисты с кишечником — быстрая и простая операция, но она не всегда дает хорошие результаты, поскольку могут наблюдаться послеоперапионные холангиты. формирование конкрементов и карциноматозная дегенерация. Анастомоз кисты с кишечником не является анастомозом «слизистая к слизистой». Следует чаще формировать анастомоз кисты с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y, чем с двенадцатиперстной кишкой, несмотря на го, что эта операция является технически более сложной, потому что в последнем случае чаще развиваются сужение анастомоза и холангит. Желчный пузырь необходимо резецировать всегда, даже если киста не удалена. Было показано, что если желчный пузырь не удален, то в послеоперационном периоде чаще наблюдается холецистит.

Резекция кисты общего желчного протока и анастомоз общего печеночного протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y — намного более сложная операция, чем простой цистоеюноанастомоз. Тем не менее, в настоящее время эта операция в руках опытных хирургов сопровождается очень низкой летальностью.

Тип II. Это наиболее редко встречающиеся кисты общего желчного протока, составляюшие только 2.1% всех кист. Для них характерно присутствие бокового дивертикула, соединенного с общим желчным протоком ножкой. Эта ножка обычно тонкая и редко бывает широкой. У большинства пациентов дивертикул обычно бывает в правом печеночном протоке, но у некоторых он может локализоваться и в левом протоке. Ножка дивертикула может быть соединена с общим желчным протоком, в некоторых случаях с общим печеночным протоком или, реже, — с одним из печеночных протоков. Хирургическое лечение этого дивертикула состоит в простой резекции и перевязке ножки в месте ее соединения с желчным протоком, если она тонкая. В случаях, когданожка широкая, ее нужно резецировать около желчного протока и ушить узловыми швами синтетической нерассасывающейся нитью 4—0. После этого операцию завершают, вводя Т-образную трубку выше или ниже шва ножки через маленький поперечный разрез желчного протока для декомпрессии и защиты линии шва.

Тип III. Этот тип, согласно классификации AlonsoLej, имеет очень мало общего с двумя предыдущими группами. Хотя кисты этого типа встречаются и чаще, чем кисты второго типа, но их частота составляет лишь 5,2% от всех кист общего желчного протока. Тип III характеризуется наличием ампулярного расширения интрадуоденального сегмента общего желчного протока, которое выступает в просвет даенадцатиперстной кишки подобно грыже общего желчного протока. В некоторых случаях ампулярное расширение может достигать больших размеров и вызывать обструкцию двенадпатиперстной кишки. Wheeler (Англия) предложил назвать эту аномалию «холедохоцеле» из-за ее сходства с уретероцеле. Abraham Vater первым описал ампулярное расширение нижнего конца общего желчного протока в 1723 г. (28). Описание этой анатомической аномалии Фатером привело к появлению термина «ампула Фатера», под которой в настоящее время подразумевают нормальную ампулу Фатера. Фатер описал расширение ампулы, соответствующее на самом деле III типу кист общего желчного протока по классификации Alonso—Lej, а не нормальной анатомической структуре. Из-за этой ошибочной интерпретации название «ампула Фатера» стало применяться для обозначения нормального фатерова сосочка, который на самом деле не является ни ампулой, ни тем образованием, которое описал в 1723 г. Фатер.

Тип III по классификации Alonso—Lej имеет две формы. Важно дифференцировать эти две формы во время хирургической ревизии, потому что для их лечения должны применяться различные методы операций. Первая, наиболее часто встречающаяся, форма уже описана и состоит из кистозного расширения интрадуоденальной части общего желчного протока. Это кистозное расширение имеет на своей поверхности отверстие, через которое желчь вместе с секретом поджелудочной железы проходит в двенадцатиперстную кишку. Второй вариант, известный как латеральный сосочковый вариант, представлен латеральным дивертикулом общего желчного протока, расположенным вблизи большого дуоденального сосочка и не имеюшим отверстия на его поверхности. Желчь и секрет поджелудочной железы проходят через сосочек, расположенный как обычно. Bass и Cremin обратили внимание на любопытный факт: первый вариант находят в норме у некоторых животных, таких как морская свинка и сумчатые; второй вариант находят у другой группы животных, например, слонов, китов, тюленей и т.д.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Показания для резекции кисты общего желчного протока

Предполагают, что кисты общего желчного протока имеют врождённое происхождение. В прошлом их обнаруживали чаще всего у детей грудного и младшего возраста. С этим заболеванием связывали триаду: объёмное образование в брюшной полости в сочетании с болями и желтухой.

Тем не менее в последние годы эту патологию обнаруживают у взрослых гораздо чаще, чем у детей. Она нередко проявляется ноющей болью в животе и (иногда) гиперамилаземией. Многие больные считают, что у них заболевание желчного пузыря, потому диагноз кисты общего желчного протока достаточно часто устанавливают при лапароскопической холецистэктомии.

Существуют различные классификации кист общего желчного протока. Наиболее характерный тип кисты — веретенообразная дилатация внепечёночного желчного дерева, затрагивающая часть общего печёночного протока и часть общего желчного протока. Почти у всех больных с кистой общего желчного протока отмечают аномально высокое впадение панкреатического протока в общий желчный проток. Многие исследователи считают, что рефлюкс панкреатического сока в желчное дерево приводит к деструкции стенки желчного протока с последующей его дилатацией.

Многие больные с кистой общего желчного протока не имеют симптоматики в момент установления диагноза. Однако существует значительный риск развития холангиокарциномы в кисте общего желчного протока, поэтому необходима резекция любой кисты протока с реконструкцией желчных путей. В прошлом кисты общего желчного протока дренировали в желудок, двенадцатиперстную кишку или браншу У-образного тонкокишечного анастомоза по Ру.

Сейчас такие вмешательства считают неприемлемыми в связи с риском рецидивирующего холангита и развития холангиокарциномы. Поэтому в любом случае кисту следует резецировать.

В наше время у взрослых заболевание проявляется чаще всего умеренной абдоминальной симптоматикой, иногда комбинированной с гиперамилаземией и/или желтухой. Нередко подозрение о кисте общего желчного протока возникает после УЗИ или КТ-сканирования, выполненного больному по поводу болей в животе. Диагноз можно подтвердить МРХПГ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (РХПГ) или ЧЧХГ.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Киста желчного пузыря

Киста желчного пузыря – заболевание невоспалительной этиологии, в основе которого лежит скопление слизи внутри желчного пузыря из-за нарушения оттока его содержимого. Основные причины – закупорка желчевыводящих путей конкрементами, сужение просвета пузырного протока рубцовыми стриктурами, опухолями, врожденные аномалии развития. При малых размерах кисты жалобы отсутствуют, при достижении образованием значительных размеров пациента беспокоит боль в правом подреберье, возможны диспепсические явления. Для верификации диагноза проводится УЗИ, МРТ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование. Лечение в большинстве случаев хирургическое.

Общие сведения

Киста желчного пузыря (водянка желчного пузыря) является вторичным патологическим процессом, при котором в пузыре накапливается слизисто-экссудативная жидкость без признаков бактериального воспаления. Иногда данному заболеванию предшествует приступ желчнокаменной болезни, миграция конкремента в просвет пузырного протока. Опасность кисты желчного пузыря состоит в том, что очень часто она формируется в течение длительного времени, вызывает постепенное растяжение и увеличение размеров пузыря, но симптоматика при этом не возникает. Истончение стенки желчного пузыря может привести к его разрыву с развитием перитонита. В то же время, своевременно предпринятое хирургическое лечение (удаление желчного пузыря) способствует полному выздоровлению.

Причины кисты желчного пузыря

Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы). В связи с тем, что пузырный проток находится в толще соединительнотканных структур, имеет малый диаметр (всего около трех миллиметров) и длину до семи сантиметров, пассаж желчи при различных патологических состояниях нарушается очень быстро.

Исследования в области гастроэнтерологии подтверждают, что решающая роль в формировании кисты желчного пузыря принадлежит именно нарушению пассажа желчи, однако большое значение отводится и предшествующему воспалению, нарушающему нормальное состояние слизистой оболочки и протоковой системы.

Механизм накопления слизистого содержимого в желчном пузыре следующий. В результате действия определенного этиологического фактора сначала в пузыре скапливается желчь. В условиях длительного отсутствия опорожнения она постепенно всасывается эпителием пузыря, клетки которого затем начинают обильно продуцировать слизь. Пузырь увеличивается в размерах, его стенки становятся тонкими. Но плотная серозная оболочка не меняет своей структуры, поэтому желчный пузырь удлиняется, несколько изгибается, затем расширяется в области дна. При длительном существовании кисты желчного пузыря его стенки постепенно становятся более толстыми, а слизистая – рыхлой, с плотными складками.

Симптомы кисты желчного пузыря

Клиническая картина кисты желчного пузыря может варьировать. Если заболевание развивается на фоне рубцовых стриктур, сдавления пузырного протока извне, то симптомы могут отсутствовать вплоть до достижения пузырем существенных размеров. Однако чаще киста формируется на фоне желчнокаменной болезни, после приступа печеночной колики. При незначительном увеличении желчного пузыря пациент может не испытывать существенного дискомфорта. При больших размерах кисты характерными признаками являются боль в правом подреберье, иррадиирующая в область спины или правой лопатки. Обычно боль имеет тупой или ноющий характер, может усиливаться при изменении положения тела. Крупная киста желчного пузыря может прощупываться ниже края правой реберной дуги.

При отсутствии лечения киста желчного пузыря может привести к значительному истончению его стенок, формированию в них микроперфораций и попаданию содержимого в брюшную полость. Наиболее тяжелым осложнением является разрыв кисты желчного пузыря, при котором возможно обильное кровотечение и перитонит.

Диагностика кисты желчного пузыря

При наличии кисты желчного пузыря довольно часто жалобы пациента скудные. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить данное заболевание, в случае значительного увеличения пузыря врач может его пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Результаты лабораторных анализов при этой патологии в большинстве случаев не изменены.

Основная роль в диагностике кисты желчного пузыря принадлежит инструментальным методикам. УЗИ брюшной полости позволяет оценить размеры кисты, состояние стенок желчного пузыря, визуализировать конкременты. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляется округлая тень желчного пузыря, рентгенконтрастные конкременты. При выполнении ретроградной холангиопанкреатографии желчный пузырь не контрастируется при заполнении протоковой системы.

Для детальной оценки состояния желчного пузыря, его стенок, выявления причины формирования кисты может быть проведена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, КТ желчевыводящих путей. При выполнении данных методов обследования определяется увеличенный желчный пузырь, неоднородность его содержимого, могут быть обнаружены конкременты непосредственно в пузыре либо в желчевыводящих путях, рубцовые стриктуры, опухоли, сдавливающие пузырный проток.

Высокоинформативный метод выявления кисты желчного пузыря – диагностическая лапароскопия. Врач-эндоскопист при проведении процедуры видит желчный пузырь, степень изменения его стенок, через которые просвечивает белесоватое содержимое. В ходе лапароскопии может быть сразу проведена холецистэктомия.

Лечение и профилактика кисты желчного пузыря

Тактика лечения кисты желчного пузыря зависит от ее размеров, причины формирования, наличия или отсутствия осложнений. При небольших размерах образования возможно консервативное лечение на фоне обязательного контроля размеров желчного пузыря. При наличии крупной кисты желчного пузыря, а также отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, возможно удаление желчного пузыря из мини-доступа или путем открытой холецистэктомии (в настоящее время такое оперативное вмешательство применяется редко, в основном при наличии осложнений). При удалении кисты желчного пузыря обязательно производится бактериологическое исследование ее содержимого, но в большинстве случаев бактериального воспаления нет.

При своевременной диагностике и эффективном лечении прогноз при кисте желчного пузыря благоприятный. Бессимптомное течение заболевания может привести к значительному истончению стенок пузыря, его разрыву и развитию перитонита, поэтому при любых жалобах на боли в правом подреберье или диспепсические явления обязательно должна быть проведена консультация гастроэнтеролога и соответствующее обследование.

Специфической профилактики кисты желчного пузыря не существует. Важную роль играет здоровый образ жизни с рациональным питанием, своевременное лечение желчнокаменной болезни, а также регулярное наблюдение у специалиста при ЖКБ и других заболеваниях желчевыводящих путей.

Киста холедоха ( Киста общего желчного протока )

Киста холедоха – это врожденное расширение наружных желчевыводящих путей, которое сопровождается признаками их обструкции. Среди возможных факторов риска выделяют тератогенные влияния на плод, осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания у матери. Билиарная аномалия проявляется абдоминальными болями, желтушностью кожи и слизистых, появлением объемного пальпируемого новообразования в области проекции желчевыводящих протоков. Для диагностики кисты холедоха проводят УЗИ, КТ или МРТ гепатобилиарной зоны, расширенное биохимическое исследование крови. Лечение хирургическое: иссечение кисты и наложение билиодигестивных анастомозов.

МКБ-10

Кисты общего желчного протока встречаются с частотой 1 случай на 10-15 тыс. новорожденных. Существенных половых различий не обнаружено. Патология намного чаще диагностируется в азиатских странах, однако пока отсутствуют научные объяснения такой закономерности. Коварство кист холедоха в том, что они могут длительное время протекать малосимптомно и вызывать необратимые структурные патологии гепатобилиарной зоны. Поэтому задачей современной гастроэнтерологии является усовершенствования методов ранней диагностики аномалии.

Причины

Этиологическая структура кист холедоха пока не установлена. Важнейшим фактором риска называют химические, физические и биологические тератогенные воздействия, которые возникают в I-II триместрах беременности. Риск билиарных аномалий повышается при заражении беременной женщины цитомегаловирусом, реовирусами, хламидиями или токсоплазмой. Причиной патологии могут выступать гестозы, аутоиммунные и эндокринные заболевания у матери.

Патогенез

Система внепеченочных билиарных ходов начинает формироваться на 4-й неделе внутриутробного периода. Гепатоциты и клетки желчных ходов развиваются из передней части кишечной трубки. Выработка желчи начинается на 12-14 неделях гестации, ее циркуляция осуществляется через плаценту и кишечник матери. Яркая клиническая картина аномалии наблюдается только после рождения, когда из схемы энтерогепатической циркуляции выключается материнский организм.

Образование кистозной полости связывают с нарушениями на солидной стадии развития желчевыводящей системы. Вследствие неравномерного восстановления просвета желчных протоков формируются участки расширения и сужения. Другие авторы считают, что в основе патогенеза лежит врожденная слабость стенок холедоха и их повышенная восприимчивость к давлению желчи. Патология может быть связана с эктопией ткани поджелудочной железы в стенку желчных путей.

Классификация

Для выбора тактики лечения необходимо определить морфологический тип и локализацию кистозного образования. В практической хирургии применяется классификация кист холедоха F. Alonsoi-Lej в модификации Т. Тодани. Согласно ей, выделяют 5 типов билиарной аномалии:

Iтип – распространенный. Проявляется сегментарным или диффузным расширением общего билиарного протока, одновременной дилатацией общего желчного и печеночного протоков.
IIтип. Диагностируется при образовании истинного дивертикула в стенке внепеченочных билиарных ходов.
IIIтип (холедохоцеле). Характеризуется локальным расширением холедоха в его интрамуральной части, в области панкреатобилиарного соустья.
IVтип – множественные кисты. Объемные образования могут располагаться изолированно во внепеченочных протоках или одновременно в билиарных ходах внутри и вне печени.
Vтип (болезнь Кароли). Проявляется солитарными или множественными кистами в интрагепатических желчных протоках.

Симптомы кисты холедоха

Клиническая картина заболевания складывается из триады симптомов: болей в животе (у 90-92% пациентов), перемежающейся желтухи (43-70%), опухолевидного образования в правом подреберье (25-60%). Сроки появления признаков зависят от размеров кисты, степени нарушений оттока желчи и интенсивности компрессии окружающих тканей. У 20% больных патология протекает бессимптомно, обнаруживается при обследовании по другому поводу.

Боли в правом верхнем квадранте живота носят периодический схваткообразный характер. Их интенсивность варьирует от незначительной до выраженной, что определяется размерами кистозного образования и индивидуальным уровнем болевой чувствительности пациента. Усиление дискомфорта связывают со злоупотреблением жирной пищей, обильными застольями с приемом алкоголя.

При закупорке желчных протоков и нарушении желчевыделения в 12-перстную кишку возникает желтуха. Склеры глаз, видимые слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание разной интенсивности. Симптоматика сопровождается болями и дискомфортом в правом подреберье, неустойчивостью стула, метеоризмом и урчанием в кишечнике. Пациенты страдают от изжоги, горькой отрыжки.

Осложнения

Холестаз при кисте холедоха сопровождается уменьшением канальцевого тока желчи, нарушении печеночной экскреции органических анионов. При длительном накоплении желчи в печеночных канальцах и желчевыводящих путях есть риск развития билиарного цирроза. Повышение уровня азотосодержащих эндогенных нейротоксинов становится причиной энцефалопатии. Длительное существование билиарного цирроза чревато гепатоцеллюлярной карциномой.

Застой желчи и изменение ее коллоидных свойств создают благоприятные условия для присоединения вторичной инфекции, развития холангита и холецистита. В таком случае клиническая картина дополняется лихорадкой и интоксикационным синдромом. В 2-5% случаев кистозная аномалия сочетается с врожденной атрезией внепеченочных желчных ходов, которая осложняет течение заболевания.

Нарушение желчевыделительной функции негативно сказывается на процессах пищеварения. Непереваренные жиры в больших количествах выделяются с калом (стеаторея), снижается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д и Е, развивается типичная клиническая картина авитаминозов. Нутритивная недостаточность особо опасна для детей, у которых возможна задержка роста и психомоторного развития.

Диагностика

При типичных признаках гепатобилиарной патологии ребенка направляют на консультацию к детскому гастроэнтерологу или гепатологу. Кисту холедоха подозревают при пальпаторном определении опухоли в зоне проекции желчного пузыря и протоков. Для уточнения врожденного характера болезни необходимо выяснить давность появления симптомов. Для расширенной диагностики используются следующие методы:

УЗИ брюшной полости. С помощью сонографии определяются кисты среднего и большого размера. Ультразвуковое исследование позволяет исключить заболевания желчного пузыря и опухоли головки поджелудочной железы, которые также могут осложняться синдромом холестаза.
КТ гепатобилиарной зоны. Высокоинформативная диагностика проводится для визуализации мелких кист холедоха, выявления сопутствующей патологии. Для уточнения диагноза некоторым пациентам назначают МРТ печени и желчного пузыря.
ЭРХПГ. При эндоскопическом исследовании удается подтвердить кистозную деформацию холедоха, определить ее размеры и выяснить наличие сопутствующих патологий панкреато-гепатобилиарной системы.
Биохимический анализ крови. При застое желчи определяется повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. На поражение печени указывает рост показателей АСТ и АЛТ, гипопротеинемия, изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой).

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина кисты холедоха малоспецифична, поэтому при первичной диагностике необходимо исключить дискинезию желчевыводящих путей, холангит, вирусный гепатит и воспалительные заболевания гастродуоденальной зоны. При обострении заболевания и развитии сильного болевого синдрома дифференциальная диагностика проводится с острой хирургической патологией: аппендицитом, холециститом, мезентериальным тромбозом.

Лечение кисты холедоха

Консервативная тактика применяется только в рамках предоперационной подготовки, поскольку единственный радикальный метод лечения – удаление кисты и восстановление пути оттока желчи. При выраженной клинической картине хирургическую коррекцию проводят пациентам раннего возраста до развития фиброзного перерождения печени. В абдоминальной хирургии используют несколько вариантов вмешательств:

Гепатикоеюностомия. Классический вариант коррекции кисты холедоха, который восстанавливает отток желчи в тонкий кишечник и устраняет симптоматику заболевания. С учетом состояния пациента и возможностей хирурга операция проводится открытым или лапароскопическим способом.
Гепатикодуоденостомия. Альтернативный метод лечения при кистах холедоха, который используется сравнительно недавно, показывает хороший функциональный результат. Операция имеет меньший риск негативных последствий, в сравнении с гепатикоеюностомией, при которой вероятность осложнений достигает 15-40%.

По показаниям одновременно с наложением анастомоза проводят удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Необходимость такой операции обусловлена нарушением эвакуаторной функции, застоем желчи и риском развития хронического холецистита в послеоперационном периоде. Поскольку после холецистэктомии страдает пищеварительная функция, проведение операций в раннем детском возрасте ограничено.

Прогноз и профилактика

Своевременная оперативная коррекция улучшает функцию билиарного тракта и препятствует развитию осложнений. Отдаленный прогноз зависит от типа наложенного билиодигестивного анастомоза, соблюдения больным диеты и других врачебных рекомендаций. Первичные превентивные меры не разработаны. Вторичная профилактика заключается в пренатальной диагностике атрезии билиарной системы, которая сможет быть ассоциирована с кистами холедоха.

1. Лечение кист холедоха у детей с использованием лапароскопической гепатикодуоденостомии/ Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, И.Н. Вебер, К.А. Ковальков// Эндоскопическая хирургия. – 2018. – №2.

2. Антенатальная диагностика атрезии желчных ходов с благоприятным исходом после хирургической коррекции/ О.А. Платонова, Л.А. Тимошина, Ю.Г. Дегтярев, С.К. Новицкая// Медицинский журнал. 2016. – №1.

3. Оперативное лечение кисты холедоха и коррекция сопутствующей патологии у детей/ Г.М. Лукоянова, В.П. Обрядов, П.П. Потехин, В.Е. Шеляхин// СТМ. – 2010. – №1.

4. Заболевания печени и гепатобилиарной̆ системы. Национальное руководство/ под ред. Н. Н. Володина. – 2007.

Закупорка желчных протоков

Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.

Закупорка желчных протоков - опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.

Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.

Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.

Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.

Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.

Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.

В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.

Симптомы

Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками - к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.

На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.

Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.

Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.

В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.

Лечение закупорки желчных протоков

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.

После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.

Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии - наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).

Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.

Читайте также: