Показания и подготовка к остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава

Порты и доступы для остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава:

а) Операция чаще всего начинается с артроскопии, в ходе которой хирург решает, можно ли все необходимые манипуляции выполнить артроскопически или имеет смысл перейти на мини-открытые доступы. Мини-открытые доступы более оптимальны с точки зрения точности и надежности при заборе аутотрансплантатов и последующей их имплантации, которая должна проводиться перпендикулярно суставной поверхности

б) Первым этапом формируются стандартные артроскопические передне-медиальный и передне-латеральный порты. С помощью спинальной иглы определяют направление, перпендикулярное участку суставной поверхности с хондральным дефектом, и в соответствующей точке формируют дополнительный порт. Еще один порт формируется в латеральном отделе рядом с проксимальным полюсом надколенника для забора остеохондрального аутотрансплантата

в) Если принято решение использовать открытые доступы, то формируются два таких доступа длиной 3 см, — один для забора трансплантата, другой — для его имплантации. Для выбора оптимальной траектории и локализации этих портов опять же можно воспользоваться спинальной иглой

г) Забор остеохондрального трансплантата лучше всего выполнять открыто, а имплантацию можно сделать артроскопически

д) Доступ для забора трансплантата располагается вдоль верхне-наружной границы надколенника. В этой области выполняется мини-артротомия (рис. 2). Края доступа разводятся двумя небольшими ретракторами и обнажается верхне-наружная поверхность блока мыщелка бедра сразу проксимальнее терминальной борозды:
• Преимущества забора трансплантата в латеральной части блока мыщелка бедра:
- Относительно низкие контактные нагрузки при движениях в коленном суставе
- Выпуклая поверхность, напоминающая форму нагружаемой части мыщелков бедра
- Относительная простота доступа с использованием мини-артротомии
• Другие варианты для забора трансплантата:
- Верхне-медиальная поверхность блока мыщелка бедра или верхне-латеральная часть межмыщелковой вырезки (максимальный диаметр остеохондральных трансплантатов не превышает 6 мм)
- Противоположный коленный сустав.

РИСУНОК 2. Мини-доступ вдоль верхне-наружной границы надколенника, используемый для забора трансплантата.

Техника операции остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава

1 этап: диагностическая артроскопия:

а) После того, как будут сформированы стандартные артроскопические порты, выполняется полноценный артроскопический осмотр всех отделов коленного сустава. Если при этом обнаруживаются свободные внутрисуставные тела, их следует удалить

б) Осматривается зона хондрального дефекта. Для улучшения визуализации при необходимости можно резецировать небольшой участок жирового тела

в) Дефект пальпируют с помощью щупа для исключения диффузных дегенеративных изменений хряща вокруг зоны дефекта. С помощью этого же щупа или специального устройства определяют размеры дефекта (рис. 3)

г) На рынке представлен целый ряд наборов инструментов для остеохондральной аутопластики. Мы отдаем предпочтение инструментарию Osteochondral Autograft Implantation System (OATS) фирмы Arthrex, Inc. (Naples, FL)

д) В этом наборе инструментов для определения размеров дефекта используются специальные мерники/импакторы, которые представлены в шести размерах и каждый из которых имеет свою цветовую кодировку (рис. 4, 5).

е) Нюансы 1 этапа операции:
• Необходимо избегать ротации или наклона трубки, используемой для забора трансплантата, при ее первичной им-пакции
• Если после погружения трубки на необходимую глубину возникают трудности с извлечением трансплантата, трубку можно аккуратно пошатать в проксимальном и дистальном направлениях и из стороны в сторону, что позволит отделить сформированную остеохондральную пробку от подлежащей губчатой кости
• Если и это не позволяет извлечь пробку, можно воспользоваться тонким остеотомом со стороны наружной поверхности мыщелка бедра

РИСУНОК 3. Измерение площади (А) и глубины (Б) дефекта. РИСУНОК 4. Набор инструментов Osteochondral Autograft Implantation System (OATS). РИСУНОК 5. Определение размеров дефекта (А) и забор остеохондрального трансплантата необходимого диаметра (Б).

2 этап: забор трансплантата:

а) Трубчатый экстрактор необходимого диаметра устанавливается перпендикулярно поверхности блока мыщелка бедра и с помощью молотка импактируется в субхондральную кость на глубину 10-15 мм (рис. 6, А)

б) К экстрактору прикладывается аксиальная нагрузка, он поворачивается сначала на 90° по часовой стрелке (рис. 6, Б), а затем против часовой, и, наконец, извлекается. По извлечении экстрактора необходимо убедиться в интактности полученного остеохондрального трансплантата.

в) Нюансы 2 этапа операции:
• При подготовке реципиентного ложа угол сгибания в коленном суставе должен оставаться постоянным.
• Во время импакции заборной трубки в реципиентное ложе следите за лазерными метками на ее поверхности. Эти метки позволят сохранить перпендикулярное положение трубки во время забора трансплантата.

РИСУНОК 6. Забор остеохондрального трансплантата (А). Обратите внимание, что для отделения трансплантата от донорского ложа экстрактор поворачивается сначала на 90° по часовой стрелке, а затем на 90° против часовой (Б).

3 этап: подготовка реципиентного ложа:

а) Заборная трубка для реципиентного ложа устанавливается под углом 90° к поверхности дефекта. При необходимости трубку вращают с тем, чтобы увидеть нанесенные на ее поверхности размерные метки

б) С помощью молотка трубка импактируется в реципиентное ложе на глубину примерно на 2 мм меньше, чем длина полученного ранее остеохондрального столбика (рис. 7). За счет аналогичного ротационного маневра костная пробка отделяется от реципиентного ложа и удаляется вместе с трубкой

в) Глубина сформированного гнезда измеряется с помощью измерительной штанги

г) Реципиентное ложе осматривается и при необходимости очищается от костного дебриса (рис. 8)

РИСУНОК 7. Подготовка реципиентного ложа с помощью заборной трубки. РИСУНОК 8. Вид реципиентного ложа после его формирования (А) и удаления остаточного костного дебриса (Б).

4 этап: имплантация остеохондральной пробки:

а) Заборная труба с остеохондральным трансплантатом внутри помещается в реципиентное ложе и трансплантат аккуратно выдавливается в ложе. С этой целью используется пин с ограничителем, который погружается в трубку до тех пор, пока не будет на одном уровне с калибратором. Трансплантат при этом будет практически полностью погружен в реципиентное ложе, оставаясь выстоящим над окружающим хрящом всего лишь на 1 мм

б) С помощью импактора размером на 1 мм больше диаметра пробки трансплантат полностью импактируется в канал (рис. 9 и 10)

в) Если размер дефекта требует использования нескольких остеохондральных трансплантатов, то каждое последующее реципиентное ложе формируется только после завершения имплантации остеохондральной пробки в предыдущее ложе (рис. 11)

г) По завершении имплантации оценивается стабильность трансплантатов при циклических движениях в коленном суставе

РИСУНОК 9. Аккуратная импакция остеохондрального трансплантата в подготовленный для него канал с помощью импактора, размер которого на 1 мм превышает размер самой пробки. (А) Артроскопическая картина. (Б) Схема. РИСУНОК 10. Пример успешно выполненной остеохондропластики хондрального дефекта мыщелка бедра. (А) Интраоперационная картина сразу по завершении остеохондропластики. (Б) Признаки интеграции трансплантата при повторной артроскопии. РИСУНОК 11. Крупные дефекты могут потребовать использования нескольких остеохондральных трансплантатов или т.н. пластики в форме «снеговика», при этом каждое последующее реципиентное ложе должно формироваться только после завершения имплантации остеохондральной пробки в предыдущее ложе.

5 этап: завершение операции:

а) Если был использован открытый доступ, турникет распускается и выполняется тщательный гемостаз

б) Артротомные доступы ушиваются послойно. В дренировании полости сустава нет необходимости

в) Коленный сустав фиксируется брейсом в положении полного разгибания. Брейс можно снимать только на время занятий лечебной физкультурой

Лечение артроза коленного сустава: Аутологичная трансплантация хондроцитов

Артроз (износ) суставного хряща — это самое известное суставное заболевание. Одной из наиболее распространенных форм болезни является артроз коленного сустава - патология, являющаяся причиной хронической боли, а также ограниченности в движениях больного. На протяжении нескольких лет скользящая поверхность суставного хряща постепенно снашивается, в связи с чем медленно теряет свои исходные свойства. Так как у хрящевой ткани отсутствуют нервные окончания (ноцицепторы), травмы колена становятся ощутимы лишь тогда, когда дефект достигает костного слоя, находящегося под суставным хрящом.

Аутологичная трансплантация хондроцитов или, другими словами, трансплантация хрящевых клеток, — это инновационное хирургическое лечение артроза коленного сустава, целью которого является исправление деформаций хряща при помощи собственных хрящевых клеток. Успешное лечение артроза коленного сустава по данной методике проводят лишь несколько специалистов по лечению заболеваний колена в Германии. Геленк Клиника в г. Гунделфинген является одним из первых медицинских учреждений, специалисты которой, выполнили артроскопическую трансплантацию суставного хряща. Кроме того, врачи спациализированного ортопедического мединского центра Геленк Клиник, недалеко от Фрайбурга, регулярно проводят обучение новых специалистов.

Лечение артроза коленного сустава: Краткий обзор целей аутологичной трансплантации хондроцитов:

• Уменьшение боли при артрозе коленного сустава
• Восстановление физической выносливости и развитие спортивных способностей
• Улучшение подвижности
• Регенерация хрящевой ткани
• Предотвращение замены суставов
• Сохранение сустава и профилактика артроза коленного сустава

Кому подходит подобное лечение артроза коленного сустава?

Метод трансплантации хрящевой ткани как лечение артроза коленного сустава подходит не каждому пациенту. На прогрессирующей стадии заболевания данная методика уже не принесет желаемого результата. В таких случаях хирурги Геленк Клинки в г. Фрайбург порекомендуют больному суставосохраняющее частичное протезирование либо полное эндопротезирование коленного сустава. Успешное проведение аутологичной трансплантации хондроцитов зависит от следующих факторов:

• стабильность колена, неповрежденность крестообразных и боковых связок
• прямая ось сустава без деформаций (напр. вальгусная или варусная деформация ног)
• отсутствие суставной мыши (фрагменты ткани, образующиеся вследствие дефектов суставного хряща)
• хотя бы частичное сохранение менисков
• повреждения хряща только на одной из двух суставных поверхностях

Обычными показаниями к трансплантации хрящевой ткани (хондроцитов) называют локальные травмы суставного хряща в колене.

Каковы идеальные условия для выполнения аутологичной трансплантации хондроцитов?

• Возраст пациента от 15-ти до 55-ти лет
• Размер дефекта до 10 см.2 при наличии здоровых участков хряща
• Стабильность коленного сустава, не нарушенная структура связок
• Отсутствие чрезмерных нагрузок на колено, в частности из-за лишнего веса

Как правило эта методика подходит людям в возрасте до 55-ти лет. Однако решающим фактором в данном случае является не биологический, а календарный возраст пациента. Иногда, при наличии всех необходимых показаний, трансплантация хрящевой ткани проводится и больным, которым уже за 65. Для того чтобы с точностью сказать, подходит ли данное хирургическое вмешательство именно Вам, специалистам нашей ортопедической клиники необходимы рентгеновские симки, а также МРТ колена. Зачастую, только во время операции хирург принимает решение касательно окончательной методики лечения: иногда пациенту достаточно и частичного эндопротезирования, а иногда, для восстановления подвижности необходимо выполнить пересадку хрящевой ткани.

Если врачи смогут установить, что аутологичная трансплантация хондроцитов не имеет смысла, Вам будут предложены такие способы лечения артроза, как например, частичное протезирование при помощи надколеннико-бедренного протеза HEMICAP, протезирование по Repicci либо полное эндопротезирование.

Методики восстановления суставного хряща

Шаг 1: Взятие образца хрящевой ткани (биоптат) с коленного сустава

В начале артроскопического оперативного вмешательства (артроскопия) хирурги Геленк Клиники извлекают небольшой образец аутогенной хрящевой ткани. При этом биоптат, размером в рисовое зернышко, берут из здорового, наименее нагружаемого участка колена. Затем полученные хондроциты (хрящевые клетки) изолируются в специальной узкоспециализированной лаборатории после чего их культивируют (выращивают) в стерильных условиях.

Операция проходит амбулаторно и длится примерно 30 минут. На следующий день пациента направляют на анализ крови, во время которого из вены извлекают от 120-ти до 150-ти мл. крови, из которой в лаборатории получают сыворотку (жидкий элемент крови без форменных частей).

Шаг 2: Культивирование клеток в лаборатории

Взятый биоптат размером в рисовое зернышко доставляется в лабораторию вместе с анализом крови. Затем хондроциты отделяют от образца ткани и размножают в стерильных условиях в собственной плазме крови пациента. Данный метод полностью исключает контакт с чужеродными белками либо составляющими частями крови.

Врач какого профиля проводит аутологичную трансплантацию хрящевых клеток?

Профессор д-р мед. наук Свен Остермайер, ортопед-хирург, специалист в области колена и плеча

Очень важным элементом для сотрудников ортопедического медицинского центра Геленк Клиник в г. Фрайбург является тесная связь между врачами и пациентами. Это значит, что Ваш лечащий врач будет заботиться о Вас начиная с дня составления анамнеза до самой операции. Ваш специалист по коленным суставам будет оказывать Вам надлежащую помощи и в течение послеоперационного периода. Таким образом у Вас будет контактное лицо, которое разбирается в Вашей ситуации и сможет в любое время ответить на все Ваши вопросы. Экспертами, проводящими лечение артроза коленного сустава при помощи аутологичной трансплантации хондроцитов, являются Д-р Петер Баум, проф. д-р Свен Остермаер и приват-доцент доктор медицинских наук д-р Бастиан Марквас.

Насколько успешно будет лечение артроза путем пересадки хондроцитов?

PD Dr. med. habil. Bastian Marquaß | Приват-доцент, д-р. мед. наук Бастиан Марквас, врач-специалист в области ортопедии и спортивной медицины

Методика аутологичной трансплантации хондроцитов известна на протяжении 25-ти лет. Различные научные исследования показали, что пересадка клеточных тканей приводит к значительным улучшениям хрящевой поверхности коленного сустава. После операции трансплантат сложно отличить от настоящего суставного хряща. Подобное лечение артроза способствует снижению болевого синдрома, а также восстанавливает прежнюю подвижность больного.

Ортопеды-хирурги Геленк Клиники проводят лечение коленного сустава на мировом уровне с использованием новейших технологий. Д-р Баум,не один год проработавший в Геленк Клинике, был первым хирургом-ортопедом, который выполнил данное вмешательство артроскопически, то есть щадяще и почти без шрамов. Проф. д-р Остермаер и приват-доцент доктор медицинских наук д-р Марквас являются лидерами в изучении методик лечения артроза коленного сустава, которые опубликовали множество научных трудов по данной теме.

Что происходит перед операцией?

Сначала проводится комплексное клиническое и визуализационное обследование, к которому кроме составления анамнеза и физического осмотра пациента, относится и рентген под нагрузкой, а также магнитно-резонансная томография (МРТ).

Таким образом врачу будет легче определить степень повреждения суставного хряща. Если все пройденные обследования покажут, что вышеуказанное лечение артроза подходит пациенту, лечащий врач проводит с ним разъяснительную беседу, во время которой объясняет ход операции, а также рассказывает о возможных осложнениях после вмешательства. После этого, с пациентом беседует анестезиолог, который еще раз проверяет состояние здоровья больного. Как правило операция проводится на следующий день после согласия хирурга и анестезиолога.

Как проходит артроскопическая трансплантация хондроцитов?

Трансплантация суставного хряща коленного сустава: после культивации клеток в специальной лаборатории, проводится имплантация хондроцитов по малоинвазивной методике. © dissoid, Fotolia

Пересадка полученных в лаборатории хрящевых клеток проводится всегда артроскопически, то есть в малоинвазивном порядке. Для ввода необходимых инструментов в колено хирургу достаточно минимальных разрезов.

В начале операции проводится чистка коленного сустава от поврежденной хрящевой ткани, после чего выращенные хрящевые шарики (хондросферы) помещаются на поврежденный участок колена. Так хондросферы сразу прилегают к кости и спустя несколько недель исправляют дефект путем образования соединительной ткани хрящевого типа.

После контакта хрящевых клеток с подготовленным местом хрящевого дефекта соединительные молекулы (адгезивные белки) уже через 10 минут начинают стабильно прилегать к кости. Таким образом, хондроциты врастают в поврежденный отдел колена, пока он не заполнится полностью. При отсутствии необходимости в коррекции крестообразных связок либо мениска, хирургическое лечение артроза коленного сустава путем аутологичной трансплантации хондроцитов в Геленк Клинике длится примерно 30-60 минут.

Для того, чтобы оперативное лечение артроза колена по выше указанной методике прошло удачно, необходимо установить, и по необходимости вылечить проблемы (напр. деформационные патологии, разрыв крестообразной связки, травмы мениска), которые послужили причиной травматизации суставного хряща. Именно поэтому пациенту необходимо принять во внимание длительное послеоперационное лечение, а также необходимость бережного отношения к своему здоровью.

Какой вид анестезии получает пациент во время хирургического лечения артроза коленного сустава?

Как правило операция проходит под общим наркозом. Иногда для того, чтобы избежать последствий полного наркоза, хирурги проводят вмешательство и под спинальной анестезией, являющейся разновидностью местной анестезии. Во время данной манипуляции анестетик вводится в позвоночный канал поясничного отдела позвоночника, что позволяет пациенту находится при полном сознании. Специалисты ортопедической клиники Геленк Клиник в г. Фрайбург обладают долголетним опытом проведения обеих методик. Какой вид анестезии является наиболее подходящим в Вашем отдельном случае обсуждается перед самой операцией, учитывая при этом все анализы и состояние Вашего здоровья.

Будет ли болеть колено после операции?

Хирургическое лечение артроза коленного сустава, как и другие вмешательства, связаны с определенной болью. Высокой профессионализм наших хирургов позволяет сократить риск возникновения болевого синдрома к минимуму. Как правило перед операцией проводится медикаментозная блокада поврежденного коленного сустава, которая обезболивает колено примерно на 30 часов. После этого самая сильная болевая волна уже позади и лечение можно проводить уже при помощи обычных медикаментов. Наша цель — это максимальное освобождение пациента от боли.

Условия размещения в Геленк Клинике

Частная палата в Геленк Клинике в г. Гунделфинген в Германии

Как правило, во время стационарного пребывания в клинике Вы находитесь в отдельной палате с душем и туалетом. Кроме того, мы предоставляем Вам полотенца, халат и тапочки. Так же, Вы можете пользоваться мини-баром и сейфом. В каждой палате есть окно.

С собой необходимо иметь лишь собственные медикаменты, удобную одежду и ночное белье. После хирургического лечения артроза коленного сустава мы гарантируем круглосуточный уход в лице квалифицированного обслуживающего персонала и опытных физиотерапевтов. В основном, срок пребывания в стационаре после операции составляет три дня. Члены Вашей семьи могут остановиться в отеле, который находиться в нескольких шагах от клиники. Мы с удовольствием позаботимся о резервации номера в гостинице.

На что нужно обратить внимание после операции?

Сразу после операции колено необходимо охладить и держать в приподнятом положении. Спустя примерно 12 дней снимаются швы. После этого Вы сможете снова принять душ.

Для того, чтобы избежать осложнений после хирургического лечения артроза коленного сустава, мы рекомендуем не оказывать особых нагрузок на колено. На это время Вам будет выдан больничный и костыли с опорой на локоть. Профилактика тромбоза на время невозможности полных нагрузок является обязательной. На этом этапе очень важным элементом является физиотерапевтическое лечение с целью противодействия потере мышечной массы и сохранения функций коленного сустава.

Обратный полет можно планировать не менее чем через 10 дней. Однако мы рекомендуем лететь домой только через две недели.

Физиотерапия проводится с целью сохранения функций коленного сустава и укрепления мышц колена.. © Elnur, Fotolia

Рекомендации после артроскопии (1-ая операция)

• Стационарное лечение: 2 дня
• Рекомендуемое время пребывания в клинике: 7 дней
• Когда возможен обратный полет: спустя 10 дней после операции
• Когда можно принять душ: через 5 дней
• Рекомендуемая продолжительность больничного: 2 недели
• Когда снимаются швы: через 5 дней
• Когда разрешается снова сесть за руль: через 2 недели

Рекомендации к аутологичной трансплантации хондроцитов либо устранение причины повреждения суставного хряща (2-ая операция)

• Стационарное лечение: 3 дня
• Когда разрешается не использовать локтевые костыли: через 6 недель
• Постепенное восстановление нормальных физических нагрузок на прооперированную ногу: через 6-8 недель
• Рекомендуемое время пребывания в клинике: 10 дней
• Когда возможен обратный полет: спустя 10 дней после операции
• Рекомендуемый обратный полет: через 2 недели
• Когда можно принять душ: через 7 дней
• Рекомендуемая продолжительность больничного: 6 недель
• Когда снимаются швы: через 7-12 дней
• Когда разрешается снова сесть за руль: через 6-12 недель

Сколько стоит лечение артроза коленного сустава при помощи аутологичной трансплантации хондроцитов?

Кроме стоимости самого хирургического лечения лечение артроза коленного сустава при помощи аутологичной трансплантации хондроцитов подразумевает и диагностику, приемы врачей, а также дополнительные ресурсы как например костыли с опорой на локоть. Таким образом, сумма может составлять от 1.500 до 2000 евро. Если после пребывания в Геленк Клинике Вам потребуется физиотерапевтическое лечение, мы с удовольствием поможем Вам и составим предварительную смету расходов.

Подходит ли мне этот метод?

Для того, чтобы составить точную картину состояния коленного сустава, врачу потребуются МРТ и рентгенограмма пациента.На основании предоставленных изображений специалисты Геленк Клиники установят подходит ли Вам данное лечение. Если метод аутологичной трансплантации хондроцитов окажется не самым оптимальным решением для Вас, опытные сотрудники нашего медицинского центра с удовольствием предоставят Вам информацию касательно альтернативных методик лечения.

Как записаться на прием и на саму операцию иностранному пациенту?

Для того, чтобы оценить состояние коленного сустава необходимо предоставить результаты визуализационной диагностики - рентгеновские снимки, а также МРТ. После просмотра пересланных изображений на нашем сайте, в течение 1-2 рабочих дней Вы получите всю необходимую информацию, предложение по лечению, а также смету расходов на хирургическое лечение артроза коленного сустава.

Иностранные пациенты могут записаться на прием к специалисту Геленк Клиники в короткие сроки, соответствующие их планам. Мы с радостью поможем Вам с оформлением визы после того, как на наш счет поступит предоплата, указанная в смете затрат. В случае отказа в предоставлении визы, мы возвращаем Вам предоплату в полном объёме.

Для иностранных пациентов мы стараемся свести промежуток времени между предварительным обследованием и хирургическим лечением артроза коленного сустава к минимуму. Таким образом Вам не нужно будет приезжать в клинику несколько раз. Во время амбулаторного и стационарного пребывания в Геленк Клинике в г. Фрайбург наш персонал отдела управления делами пациента, владеющий несколькими языками (английский, русский, испанский, португальский) ответит на все, интересующие Вас вопросы. Кроме того, мы предоставляет переводчика (например, на арабский), оплата которого производится пациентом самостоятельно. Так же, мы с удовольствием поможем Вам в организации трансфера, поиске гостиницы и подскажем как провести свободное время в Германии Вам и Вашим родственника.

Показания и подготовка к остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава

а) Показания:

1. Небольшие (• Клиническая симптоматика включает отек, боль и механические симптомы
• Оптимально размеры дефекта не должны превышать 2 см 2 , однако метод может применяться при дефектах площадью до 4 см 2 .

2. Возраст пациента младше 50 лет

3. Высокие функциональные запросы

4. Спорные вопросы:
• Воспалительный артрит
• Морбидное ожирение
• Другие заболевания, которые так или иначе могут отразиться на качестве интеграции аутотрансплантата

5. Варианты консервативного лечения:
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)
• Модификация физической активности
• Коррекция веса

6. Варианты хирургического лечения:
• Корригирующая остеотомия у пациентов с деформацией оси конечности
• Дефекты площадью менее 2 см 2
• У пациентов с низкими функциональными запросами или слабовыраженной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг
• У пациентов с высокими функциональными запросами или выраженной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг, остеохондральная аутотрансплантация
• При неэффективности вышеперечисленных методов лечения: остеохондральная аллотрансплантация, имплантация аутологичных хондроцитов

б) Обследование перед остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава:

1. Анамнез: сбор анамнеза должен включать анализ всех ранее зафиксированных травм коленного сустава, протоколов хирургических вмешательств, артроскопических фото- и видеоматериалов

2. Стандартное рентгенологическое исследование: рентгенография в прямой проекции в положении стоя, в боковой проекции, в проекции по Merchant, в заднепередней прямой проекции в положении сгибания 45° для оценки сужения суставной щели, рентгенография конечностей целиком на длинной кассете для оценки оси конечности

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет оценить размеры и протяженность хондрального поражения и диагностировать другую патологию коленного сустава (например, несостоятельность менисков или связок) (рис. 1)

РИСУНОК 1. На предоперационной МР-томограмме определяется дефект хряща внутреннего мыщелка бедра и выраженный отек подлежащей субхондральной кости.
(А) Сагиттальный срез. (Б) Фронтальный срез.

4. Лечение сопутствующей патологии должно проводиться одновременно или непосредственно перед остеохондральной аутотрансплантацией.

5. Нюансы обследования пациента:
• Доступ для введения остеохондральных аутотрансплантатов может проходить через сухожилие надколенника. В таких случаях сухожилие надколенника во избежание избыточной травмы следует разделять строго по ходу его волокон.

в) Положение пациента:

1. Пациент укладывается в положение на спине, а нога помещается в стандартный артроскопический ногодержатель. Мы при артроскопических вмешательствах на коленном суставе свешиваем ногу пациента за край стола, сгибаем колено и отдаем предпочтение ногодержателю. Такая укладка обеспечивает большую гибкость маневрирования при работе с хондральными дефектами задних отделов мыщелков бедра

2. На бедро оперируемой конечности накладывается турникет, однако в его применении необходимости в большинстве случаев не возникает. Если забор или имплантация остеохондрального трансплантата проводятся с использованием небольшого открытого доступа, то мы раздуваем турникет, однако перед ушиванием раны для достижения адекватного гемостаза турникет распускается.

1. Локализованные однополюсные клинически значимые хондральные повреждения мыщелков бедра, большеберцовой кости, блока или надколенника. Биполярные повреждения также могут быть показанием, однако этот вопрос остается спорным

2. Кандидаты на оперативное лечение — это обычно пациенты младше 40 лет с относительно высокими функциональными запросами

3. Наиболее часто причиной поражений хряща являются рассекающий остеохондрит, аваскулярный некроз и посттравматические хондральные дефекты

4. Диаметр очагов обычно составляет 15-35 мм

5. Спорные вопросы:
• Пациенты с воспалительными артритами
• Пациенты с биполярными поражениями
• Морбидное ожирение
• Пациенты старше 40 лет
• Сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на интеграцию трансплантата с костным ложем

6. Ошибки при выборе показаний:
• Замораживание аллотрансплантата приводит к гибели хондроцитов
• Гиподиагностика биполярных изменений бедренно-большеберцового сустава
• Гиподиагностика сопутствующей недостаточности мениска или связочной нестабильности
• Современные методики холодной консервации тканей обычно не предполагают использование трансплантатов возрастом более 28 дней

7. Варианты консервативного лечения:
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Инъекции кортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Разгрузочный брейс
• Вспомогательные средства опоры (трость, ходунки)

8. Варианты хирургического лечения:
• Корригирующая остеотомия у всех пациентов с деформациями конечности
• Хондральные повреждения площадью менее 2-3 см 2
• Пациенты с низкими функциональными запросами и слабовыраженной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг
• Пациенты с высокими функциональными запросами и выраженной клинической симптоматикой: дебрид-мент, микрофрактуринг, остеохон-дральная аутопластика
• При неэффективности предыдущих мероприятий: остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов
• Хондральные повреждения площадью более 2-3 см 2
• Пациенты с низкими функциональными запросами и слабовыражен-ной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг, остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов
• Пациенты с высокими функциональными запросами и выраженной клинической симптоматикой: остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов
• При неэффективности предыдущих мероприятий: остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов, эндопротезирование
• Об остеохондропластике следует думать в случаях, когда оказались неэффективны клеточные методы замещения дефекта и методы стимуляции костного мозга

б) Обследование перед остеохондральной аллотрансплантации в коленный сустав:

1. Рентгенография/МРТ:
• Эти методы используется для диагностики и оценки размеров очагов (рис. 1)
• Успешность имплантации напрямую зависит от точности рентгенологического соответствия размеров донорской и реципиентной кости. Оценка размеров осуществляется с учетом увеличения рентгеновского изображения отдельно для наружного и внутреннего мыщелка бедра. Кроме того, измеряется ширина плато большеберцовой кости на 1 см ниже суставной поверхности,—этот параметр используется для сравнительной оценки размеров донорской кости и кости реципиента
• При подозрении на деформацию выполняется рентгенография конечности целиком на длинной кассете в положении стоя

2. Анализ протоколов и фото/видеоматериалов предыдущих хирургических вмешательств

3. Одновременно или до остеохондрогшастики при наличии показаний должны быть выполнены вмешательства по поводу связочной нестабильности или патологии менисков

4. Остеохондральные аллотрансплантаты готовятся местными организациями по заготовке органов в течение 24 часов после констатации смерти донора и в асептических условиях консервируются региональными банками тканей. После консервации ткани хранятся в течение 28 дней при температуре 4 °С. Определение индивидуальной совместимости тканей между донором и реципиентом не требуется.

в) Положение пациента:
1. Пациент укладывается в положение на спине, конечность фиксируется стандартным артроскопическим ногодержателем. Мы отдаем предпочтение положению пациента на спине и использованию стандартного фиксатора конечности, обеспечивающего возможность стабилизации конечности в нужном положении и избавляющего от необходимости участия в этом процессе ассистента
2. Операция выполняется в условиях обескровливания конечности турникетом, который распускается по окончании основного этапа операции для проведения гемостаза.

Мозаичная хондропластика коленного сустава: микрофрактурирование и пересадка хряща

Суставной хрящ любого сустава, в том числе и коленного, обладает крайне низким потенциалом самовосстановления. Глубокие дефекты хряща с высокой вероятностью приводят к остеоартриту. Частота таких дефектов составляет около 5% в общей структуре повреждений коленного сустава.

Локальное травматическое повреждение коленного сустава, вид через артроскоп.

Лечение локальных хондральных дефектов до сих пор остается сложной и противоречивой проблемой ортопедии. Многолетние усилия врачей и исследователей направлены на поиск оптимального решения, которое позволило бы восстанавливать “изношенный” гиалиновый хрящ в области максимальной нагрузки.

В начале 60-х годов была предложена технология сверления субхондральных отверстий, с целью стимуляции роста стволовых клеток, которые, как казалось, должны были обеспечить регенерацию хряща. Эта техника получила достаточно широкое распространение в 90-х годах и получила название “микрофрактурирование”. Она нашла свое применение у достаточно ограниченной группы пациентов — у молодых людей с небольшим и “свежим” повреждением хряща.

В 1983 году М. Бриттберг, Л. Петерсон начали применять аутологичные культивируемые хондроциты для лечения повреждений хряща. Суть этого метода состоит в получении и культивации хондроцитов пациента, и дальнейшую их трансплантацию на периостальном лоскуте. Результаты этой технологии вполне удовлетворительны, но сам метод технически достаточно сложный. В настоящее время чаще используется матричная имплантация аутологичных хондроцитов артроскопическим методом.

В 90-х годах прошлого века также были предложены и активно использовались разнообразные техники остеохондральных транспалантаций. Под этим термином подразумевается пересадка костно-хрящевых фрагментов из одной области сустава в другую, где имеется участок разрушенного хряща.

Схематичное изображение мозаичной пластики.

Исторические аспекты мозаичной пластики коленного сустава

Сначала были разработаны процедуры трансплантации крупных остеохондральных трансплантатов, полученных из надколенника, медиальной и латеральной поверхностей мыщелков, межмыщелковой борозды. Эти методы были слишком инвазивны и не позволяли получить достаточно конгруэнтные трансплантаты, и к тому же часто приводили к нарушению биомеханики сустава.

Поэтому было предложено использовать нескольких цилиндрических остеохондральных трансплантатов. Успешная операция с использованием этой техники была продемонстрирована Matsusue et al. в 1993 году. В ходе операции был успешно закрыт дефект бедренного мыщелка размером в 15 мм, обусловленный разрывом передней крестообразной связки. Эта методика получила название мозаичная пластика хряща (“Mosaicplasy”).

Мозаичная пластика — вопросы по биомеханике и гистологии

Есть несколько вопросов к мозаичной пластике коленного сустава:

Каков минимальный размер дефекта хряща, который можно закрывать мозаичной пластикой?

Исследования на трупах показывает, что максимальное давление на периферии дефекта отмечается при его размере более 10 мм. Поэтому это пороговое значение и используется для определения показаний к операции.

Снижает ли нагрузку на хрящ мозаичная пластика?

Откуда лучше всего брать трансплантаты?

Оптимальным местом забора являются участки с наименьшей нагрузкой, достаточной толщиной и кривизной поверхности аналогичной участку-получателю.

Исследования показали, что наименьшую нагрузку в коленном суставе испытывают боковая и латеральная поверхности мыщелков бедренной кости. Именно из этих участков и забирают трансплантаты.

Имеет ли значение кривизна трансплантатов?

Восстановление кривизны сустава, максимально приближенной к исходной, очень важно для равномерного распределения нагрузки. Поэтому очень важно подбирать кривизну трансплантатов.

Важна ли толщина хряща на донорском фрагменте?

Толщина хряща напрямую зависит от нагрузки и варьируется в разных отделах сустава. Естественно, что в донорских участках хрящ несколько тоньше(в среднем 1,8 мм), а в участках, требующих восстановления, толще — до 2,5 мм. Однако больших проблем эта разница не доставляет.

Артроскопия или артротомия — что лучше при заборе трансплантата?

В исследовании Keeling et al. было показано, что трансплантаты, полученные с помощью артроскопии, имели несоответствие размером до 1 мм в 69% случаев, а с помощью артротомии — в 57%. Было отмечено, что артроскопия более сложна при заборе трансплантата с боковой поверхности мыщелков, к тому же она повышает риск краевых переломов.

От чего зависит стабильность трансплантата?

В исследованиях на животных были установлены следующие факты:

• трансплантаты диаметром 11 мм и длиной 15 и 20 мм обладают лучшей вертикальной стабильностью;
• идеальная подгонка длины трансплантата к глубине “посадочного гнезда” обеспечивает повышение стабильности в 2-3 раза;
• трансплантаты с фиксацией press-fit более стабильны (этот эффект достигается за счет того, что сам пересаживаемый костнохрящевой фрагмент чуть шире отверстия для имплантации).

Что будет, если кривизна трансплантата не соответствует кривизне восстанавливаемого участка?

В исследовании на овцах было показано, что несоответствие кривизны до 1 мм допустимо — хрящ сохраняется; если же несоответствие достигает 2 мм и более, то происходит асептический некроз трансплантата и он постепенно рассасывается.

Зависит ли жизнеспособность хряща трансплантата от усилия при его фиксации?

При силе надавливания при фиксации до 10 МПа хондроциты не страдают, если же надавливать с усилием выше 15 МПа происходит повреждение хряща. Поэтому рекомендуется вводить трансплантат несколькими несильными надавливаниями, чем одни интенсивным.

Каковы результаты мозаичной пластики?

Исследователям удалось подвергнуть гистологическому изучению хрящевые структуры мыщелка через 3 года после мозаичной пластики. Были отмечены следующие факты:

• костная интеграция была отличной;
• поверхностный гиалиновый хрящ оставался жизнеспособным;
• конгруэнтность поверхности была сохранена, но между трансплантатом и смежным хрящом участка-реципиента сохранялась небольшая трещина.

Что происходит с донорским участком?

Контрольная артроскопия показала, что донорский участок остается пустым, лишь через достаточно продолжительное время происходит его незначительное опускание и образование фиброзной ткани в глубине.

Проводились эксперименты по заполнению дефекта остеопериостальной пробкой из большеберцовой кости, но это все равно не обеспечивает заполнения кости.

Кратко резюмируя все вышесказанное, можно сделать следующие выводы:

• остеохондральные трансплантаты с боковых и медиальных поверхностей мыщелков, а также из области межмыщелковой борозды позволяют успешно исправлять хрящевые дефекты;
• диаметр трансплантата должен быть чуть больше посадочного отверстия;
• длина трансплантата должна быть равна глубине отверстия;
• предпочтительна посадка методом press-fit;
• остеохондральный имплантат долгое время остается жизнеспособным и обеспечивает нормальное функционирование сустава.

Видео процедуры

Преимущества и недостатки применения остеохондральных трансплантатов

Краткий перечень преимуществ:

• остеохондральный трансплантат, используемый для мозаичной хондропластики, это вполне жизнеспособная функциональная единица, позволяющая восстанавливать разрушенный гиалиновый хрящ;
• размер трансплантата достаточно легко подгоняется под размер посадочного участка;
• процедура носит одностадийный характер — не требуется промежуточных этапов в виде выращивания клеток в лаборатории;
• низкий риск осложнений.

• сложность в выборе участков с необходимой кривизной для обеспечения лучшей конгруэнтности;
• при взятии большого числа донорских трансплантатов высок риск послеоперационной боли в суставе.

Кому показана мозаичная хондропластика коленного сустава

Этот вид операций предпочтительно выполнять у пациентов с очаговым разрушением суставного хряща в местах наибольшей нагрузки. Происходит это обычно в результате прямого травмирующего воздействия и при остеохондрите. Предположить локальное повреждение можно клинически — на основании боли, усиливающейся в определенном положении сустава.

Пациенту обязательно проводится рентгенография колена. Желательно проведение КТ и МРТ коленного сустава. При этом Кт обладает большей специфичностью и позволяет выявлять поверхностные хрящевые дефекты, МРТ же больше подходит для оценки степени остеохондрита и для подбора донорских участков.

Противопоказания

1. Деструктивный остеоартрит.
2. Воспалительные артропатии.
3. Инфекция коленного сустава в анамнезе.
4. Злокачественные опухоли.
5. Возраст пациентов старше 50 лет.

Относительными противопоказаниями считаются избыточная масса тела и низкая приверженность лечению.

Техника мозаичной хондропластики

Положение пациента — на спине с согнутой под 120° ногой. Рентгеновский снимок с контрольной меткой позволяет убедиться, что степень сгибания колена достаточна для доступа к донорскому участку кости.

Далее осуществляется артроскопический доступ к мыщелку бедренной кости с поврежденным участком хряща. Производится очистка участка кюреткой и иссечение краев для получения ровного здорового контура. Затем вводится зонд с метками — с его помощью измеряют точный размер дефекта. Если дефект слишком большой или расположен очень далеко, операцию делают с помощью артротомии (открытым доступом).

Следующим этапом делают разрез тканей и получают доступ к тому участку кости, откуда будут брать трансплантат. Используется перекрестный принцип: если восстанавливают дефект на медиальном мыщелке, то трансплантат берут с боковой поверхности латерального и наоборот. Забор ткани осуществляется трубчатым долотом. Очень важно в момент “вбивания” долота сохранять точную перпендикулярность по отношению к поверхности хряща.

Количество забираемых цилиндрических костно-хрящевых фрагментов варьируется от трех до пяти и зависит от их размера: чем больше трансплантат, тем меньше их требуется. Обычно берут 3 трансплантата диаметром 10-11 мм или 5-6 диаметром 5-7 мм.

После получения необходимого количества костно-хрящевых фрагментов выполняется сверление первого “посадочного гнезда” на дефектном участке хряща. Осуществляется это также трубчатым долотом, но диаметр его на 1 мм меньше того, которое применялось для извлечения трансплантатов. Длина посадочного отверстия измеряется, под него подгоняется длина трансплантата, который осторожно фиксируется на предназначенное для него место способом press-fit. Процедуру повторяют необходимое количество раз. При этом отверстия сверлят таким образом, чтобы они были не параллельны и расходились веером от гипотетического центра кривизны мыщелка, это позволяет максимально точно восстановить кривизну суставной поверхности.

Мозаичная хондропластика надколенника и большеберцовой суставной поверхности

Как мы знаем, в коленном суставе имеется еще две суставных поверхности — внутренняя сторона надколенника и суставная поверхность большеберцовой кости. Они также могут повреждаться и требовать “ремонта”.

В случае с надколенником мозаичная хондропластика не представляет сложностей. Она всегда проводится открытым способом, так как требует вывихивания надколенника. Источником трансплантатов обычно служит межмыщелковая бороздка, а сами костно-хрящевые фрагменты имеют меньшую толщину — не более 12 мм (при операции на бедренных надмыщелках их длина составляет 15-18).

Провести мозаичную хондропластику суставной поверхности большеберцовой кости коленного сустава технически достаточно сложно. Для этого необходима направляющая лигаментопластика передней крестообразной связки — этим обеспечивается доступ к месту операции. Источники трансплантатов все те же.

Послеоперационный период и реабилитация

В раннем послеоперационном периоде к оперированному колену прикладывают пузыри со льдом — это снижает риск гемартроза. Также нежелательно применение антикоагулянтов, так как они увеличивают риск гемартроза.

Нагружать сустав можно уже на следующий день, если проводилась пластика с одним трансплантатом, но только с ограничением объема сгибания. В противном случае рекомендуется полностью исключить нагрузку на сустав сроком до 3-х недель, а в дальнейшем на протяжении 3-4 постепенно ее увеличивать. Через 10 недель пациенту разрешается бегать.

Что показывает МРТ-контроль

МРТ — лучший способ отслеживать динамику мозаичной хондропластики. При нормальном процессе заживления через несколько недель происходит полная остеоинтеграция костной части фрагмента и заживление хрящевой. МРТ в режиме T2-взвешенных изображений (FSE) позволяет своевременно отслеживать осложнения.

Возможные осложнения

При мозаичной хондропластике осложнения отмечаются достаточно редко. Перечень осложнений:

• перелом трансплантата во время извлечения;
• слишком глубокое погружение — “проваливание” — трансплантата в донорское отверстие;
• послеоперационный гемартроз;
• болезненность в области участка-донора ( в области извлечения костно-хрящевых фрагментов);
• некроз трансплантата;
• псевдоартроз трансплантата.

Результаты мозаичной пластики коленного сустава

Недавно Ласло Хангоди с соавторами (Hangodi et al.) опубликовал результаты крупного исследования, включившего почти 1000 пациентов: 789 человек с повреждением хряща мыщелков бедренной кости, 31 — суставной поверхности большеберцовой кости, 147 — надколенника). В 81% случаев отмечалась сопутствующая патология — травмы менисков, костей, связок.

Через 15 лет наблюдения отмечено:

• 92% отличных результатов при мозаичной пластике мыщелков бедра;
• 87% — при пластике суставной поверхности большеберцовой кости;
• 74% — при пластике надколенника.

В ходе исследования по тем или иным причинам были проведены 83 биопсии пересаженных трансплантатов. В 83% биоптатов была отмечена отличная остеоинтеграция и образование прекрасной хрящевой матрицы богатой коллагеном 2 типа и гликозаминогликанами.

Авторы исследования, а также ряд других авторов отмечают относительную простоту мозаичной пластики, относительно низкую стоимость и тот факт, что переносится живой аутологический хрящ.

Сравнение результатов мозаичной пластики и трансплантации аутологичных культивированных хондроцитов проводилось лишь в краткосрочной перспективе (срок наблюдений до 1 года после операции). Поэтому объективный анализ пока не доступен.

Читайте также:

  
• Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.
  
• Диагностика актиномикоза. Микробиологическая диагностика актиномикоза. Выявление актиномицетов. Лечение актиномикоза.
  
• Колоноскопия при колибациллярном энтерите, амебиазе. Эндоскопическая картина
  
• Диагностика эпидуральных метастазов. Лечение эпидуральных метастазов.
  
• Принципы лечения фолликулярной лимфомы - химиотерапия