Показания и противопоказания экстренного перитонеального диализа у новорожденных

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Диализ — метод удаления продуктов обмена веществ и выведения лишней жидкости из крови. Его применяют у пациентов с почечной недостаточностью — состоянием, при котором почки не могут справляться со своей функцией. Это осложнение встречается при разных заболеваниях, в том числе онкологических.

На нашем сайте есть отдельная статья, в которой врачи клиники «Евроонко» подробно рассказывают о причинах и методах лечения почечной недостаточности у онкологических больных.

Во время гемодиализа кровь пациента поступает в специальный аппарат и проходит через фильтр — диализатор. Затем уже очищенная кровь возвращается в организм.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге проводятся различные виды экстракорпорального очищения крови: гемодиализ, гемофильтрация, селективная сорбция эндотоксина, гемосорбция с применением адсорбера CytoSorb, высокообъемная мембранная плазмосепарация с помощью аппарата для высокоэффективной экстракорпоральной детоксикации Multifiltrate Fresenius.

В каких случаях при почечной недостаточности назначают диализ?

Почки в организме человека выполняют важные функции:

Фильтрация крови и выведение из нее продуктов обмена веществ, лишней жидкости.
Поддержание водно-электролитного баланса.
Синтез гормона эритропоэтина, который стимулирует производство новых красных кровяных телец — эритроцитов.
Синтез гормонов, которые поддерживают оптимальный уровень кальция в крови.
Синтез гормонов, которые регулируют артериальное давление.

При почечной недостаточности в первую очередь нарушается фильтрационная функция почек. В крови скапливаются токсичные продукты азотистого обмена, развивается азотемия, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за задержки жидкости в организме может возникнуть опасное осложнение — отек легких. При гиперкалиемии — повышении уровня калия в крови — развивается аритмия, мышечная слабость.

В зависимости от того, как быстро нарастает нарушение функции почек, выделяют два вида почечной недостаточности:

Острая почечная недостаточность развивается в течение нескольких дней или недель. Степень тяжести этого состояния бывает разной. Иногда можно обойтись медикаментозными методами лечения, а иногда пациенту сразу показан диализ.
Хроническая почечная недостаточность прогрессирует в течение длительного времени. Ее нельзя устранить, можно лишь улучшить состояние пациента и замедлить прогрессирование. На поздних стадиях всем пациентам требуется диализ.

В настоящее время вместо терминов «острая почечная недостаточность» и «хроническая почечная недостаточность» часто используются более широкие понятия: «острое повреждение почек» и "хроническая болезнь почек«.

Показания к диализу при острой почечной недостаточности

В некоторых случаях при острой почечной недостаточности нужно сразу начинать диализ:

тяжелая внутриклеточная гипергидратация (задержка жидкости в организме), когда высок риск развития отека мозга;
нарастание уровня мочевины в крови более чем на 15–20 мг в сутки, усиливающийся метаболический ацидоз (смещение pH крови в кислую сторону), гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови);
заболевания, которые приводят к необратимой почечной недостаточности: злокачественная артериальная гипертония, гемолитико-уремический синдром, билатеральный кортикальный некроз;
повреждение почек, при котором не выделяется моча (анурия).

У остальных пациентов проводят медикаментозное лечение, но в ряде случаев оно неэффективно, и возникают показания к диализу:

Альтернатива диализу в тяжелых случаях — трансплантация почки. Это сложная операция, после которой придется постоянно принимать иммунодепрессанты — препараты, подавляющие иммунную систему — для профилактики отторжения трансплантата. У многих онкологических больных проводить такое вмешательство рискованно, потому что они находятся в сильно ослабленном состоянии, имеют тяжелые сопутствующие заболевания, у них снижена иммунная защита из-за злокачественной опухоли, химиотерапии. Кроме того, донорских органов не хватает, и зачастую их приходится очень долго ждать. Поэтому при острой почечной недостаточности у онкологических больных, когда нарушения в организме не удается контролировать с помощью лекарств, в большинстве случаев оптимальным решением становится именно диализ.

Показания к диализу при хронической почечной недостаточности

Принимая решение о проведении диализа у пациентов с хронической почечной недостаточности, врачи в первую очередь ориентируются на скорость клубочковой фильтрации (СКФ, клиренс креатинина). Этот показатель позволяет максимально точно оценить состояние и функцию почек, является маркером прогноза. Критическими считаются значения СКФ менее 10 мл/мин у больных без сахарного диабета и менее 15 мл/мин у больных с диабетом. Обычно у пациентов с низкой СКФ начинают диализ в следующих случаях:

Показатель СКФ при хронической почечной недостаточности контролируют регулярно и, когда он приближается к критическим значениям, пациента начинают готовить к диализу — чтобы потом этого не пришлось делать в экстренном режиме.

Разновидности диализа

Существуют две разновидности диализа, каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками и является предпочтительным в определенных случаях:

Гемодиализ проводят через диализный катетер — трубку, введенную в крупную вену, обычно в области шеи, груди или паха. Эта трубка имеет Y-образную форму, на одном из ее концов находится красный маркер, на другом — синий. По красному катетеру кровь поступает из тела пациента в аппарат, затем она проходит через фильтр и возвращается по синему катетеру в кровоток.
Перитонеальный диализ проводят с помощью перитонеального катетера, введенного в брюшную полость. В данном случае в качестве естественного фильтра используют брюшину — серозную оболочку, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. Через катетер вводят специальный раствор — диализат. Пока он находится внутри, в него всасываются токсичные продукты обмена из крови. Спустя некоторое время диализат сливают и вводят новый.

Помимо диализа, при заболеваниях почек применяются и другие методы экстракорпоральной детоксикации, например, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез. Врач выбирает подходящую методику в зависимости от характера и особенностей течения болезни. Современные аппараты в клиниках «Евроонко» позволяют проводить разные виды процедур.

Как проводят процедуру?

Гемодиализ и перитонеальный диализ можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно, на дому. Если пациент находится в клинике, то он постоянно под присмотром медперсонала, и, если что-то пойдет не так — будет немедленно оказана помощь. Это важно в первую очередь для пациентов в тяжелом состоянии, с риском развития жизнеугрожающих состояний. Диализ в привычной домашней обстановке зачастую более комфортен, он позволяет максимально адаптировать лечение к повседневной жизни.

Перед гемодиализом устанавливают диализный венозный катетер. Затем пациента проводят в диализную и подключают к аппарату. Если больной находится в отделении реанимации, то аппарат можно установить прямо там, возле кровати. Обычно первая процедура продолжается 2–3 часа, в это время медперсонал регулярно, через каждые 15 минут, контролирует артериальное давление, частоту пульса и температуру тела пациента. В дальнейшем гемодиализ проводят обычно как минимум по 3–4 часа 3 раза в неделю. График может различаться, в зависимости от степени выраженности и характера почечной недостаточности. Во время лечения пациенту нужно регулярно взвешиваться и сдавать анализы крови, чтобы контролировать эффективность процедур и понять, когда их можно прекратить.

При перитонеальном диализе в брюшную полость устанавливают трубку — перитонеальный катетер. Это простая и безопасная процедура. Затем брюшную полость заполняют через катетер диализатом. Он представляет собой стерильный раствор глюкозы или аминокислот. Токсичные продукты обмена выводятся через брюшину в диализат, который затем сливают через тот же катетер. Таким образом, брюшную полость превращают в «почку».

Главное преимущество перитонеального диализа перед гемодиализом в том, что он дает пациенту максимальную свободу и позволяет вести привычный образ жизни с минимальными ограничениями. Можно легко научиться менять диализат самостоятельно ручным способом, это нужно делать 2–5 раз в сутки. Приезжать в клинику на осмотры можно 1–2 раза в месяц. В клиниках перитонеальный диализ проводят автоматизированным способом, используют циклеры — устройства, которые сами меняют диализат ночью. На ночь катетер подключают к аппарату на 10–12 часов.

Что лучше: перитонеальный диализ или гемодиализ?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Перитонеальный диализ зачастую удобнее, позволяет с минимальными ограничениями заниматься повседневной деятельностью. Но при выраженном нарушении функции почек более эффективен гемодиализ. Некоторые пациенты отдают предпочтение гемодиализу, потому что им сложно самим менять жидкость при перитонеальном диализе — это нужно делать регулярно, очень аккуратно. Перитонеальный диализ плохо подходит для больных с выраженными жировыми отложениями, обширным рубцовым процессом в области живота.

Выбирая между двумя методиками, врач учитывает следующие факторы:

состояние функции почек;
общее состояние пациента;
сопутствующие заболевания;
возможность и желание пациента проходить лечение на дому;
образ жизни пациента и его личные предпочтения.

Решение о том, какой вид диализа проводить, в каждом случае принимают индивидуально. Поговорите с врачом, спросите, почему он назначил в вашем случае именно такую методику и именно такой график, обязательно ли вам находиться во время лечения в стационаре. Доктора в клиниках «Евроонко» всегда открыты к диалогу и обязательно предоставят вам подробную информацию.

Во время диализа при почечной недостаточности нужно тщательно контролировать потребление жидкости, белка, натрия, калия и фосфора. Врач-диетолог может составить для пациента индивидуальный рацион, с учетом функции почек, потребностей организма, сопутствующих заболеваний. Любые лекарственные препараты нужно принимать строго с разрешения врача. Многие лекарства, в том числе противоопухолевые препараты, обладают нефротоксичностью либо выводятся почками.

Побочные эффекты

Во время диализа пациенты, как правило, не чувствуют боли и дискомфорта. Если процедура сопровождается выраженными неприятными ощущениями, об этом нужно сообщить медработникам.

Возможные побочные эффекты и осложнения:

Несмотря на все эти риски, диализ — в целом безопасный метод лечения. Он помогает продлевать жизнь пациентов с выраженной почечной недостаточностью, которые в противном случае были бы признаны безнадежными и вскоре погибли бы.

Как долго живут пациенты на диализе?

При остром повреждении почек диализ может быть временной мерой. Впоследствии функция почек восстанавливается, и процедуры прекращают. Если брать все случаи острой почечной недостаточности, то статистика исходов выглядит следующим образом:

полное выздоровление — в 35–40% случаев;
частичное выздоровление с остаточными нарушениями — в 10–15% случаев;
переход в хроническую почечную недостаточность — в 1–3% случаев;
гибель пациента — в 40–45% случаев.

Прогноз хуже, если причиной почечной недостаточности стало непосредственно поражение ткани почек, у пожилых пациентов, при сильном уменьшении количества или отсутствии мочи (олигурия, анурия), выраженном повышении в крови уровня продуктов азотистого обмена, присоединении сепсиса.

При хронической почечной недостаточности диализ начинают на поздних стадиях и проводят пожизненно. От этой патологии нельзя полностью излечить, но можно затормозить прогрессирование и существенно продлить жизнь пациента.

Если почечная недостаточность развилась на фоне онкологического заболевания, очень желательно найти врачей, которые специализируются на лечении таких пациентов. В клиниках экспертной онкологии «Евроонко» можно получить все необходимые виды медицинской помощи в соответствии с актуальными версиями международных протоколов. Мы применяем современные аппараты, позволяющие проводить все виды экстракорпоральной детоксикации. Рак на поздней стадии с тяжелыми осложнениями — еще не приговор. Таким пациентам зачастую можно помочь, и мы применяем для этого все доступные возможности.

Показания и противопоказания экстренного перитонеального диализа у новорожденных

Перитонеальный диализ у детей - методика, осложнения

Перитонеальный диализ основан на транспорте воды и низкомолекулярных соединений из капиллярной крови в диализирующий раствор через брюшину — серозную оболочку, выстилающую брюшную полость. В переднюю стенку брюшной полости имплантируют постоянный катетер, через который вводят и удаляют диализирующий раствор.

Интермиттирующий перитонеальный диализ используют в стационаре, пока родители ребенка не научатся делать перитонеальный диализ дома. В домашних условиях перитонеальный диализ проводят либо вручную (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ), либо с помощью специального аппарата (постоянный циклический перитонеальный диализ, или автоматический перитонеальный диализ).

Больные предпочитают второй способ. В первом случае ребенок или кто-нибудь из родных подсоединяет емкость с диализирующим раствором (из расчета 900—1100 мл/м2 поверхности тела или 35—45 мл/кг веса) к катетеру, и раствор поступает в брюшную полость. Через 4—6 ч раствор удаляют, емкость для раствора дезинфицируют и заливают новую порцию.

За день цикл повторяют 3—4 раза, а вечернюю порцию оставляют в брюшной полости до утра. Во втором случае смена диализирующего раствора происходит автоматически 5—6 раз за ночь, иногда дополнительно проводятся дневные циклы. Детям до года раствор обычно меняют каждые 8—12 ч. По эффективности разные способы постоянного перитонеального диализа не отличаются.

При перитонеальном диализе азотистые шлаки (такие, как мочевина и креатинин) выводятся за счет простой диффузии, то есть из среды с высокой концентрацией (кровь) они переходят через мембрану (брюшина) в среду с низкой концентрацией (диализирующии раствор). Помимо диффузионного транспорта с током жидкости происходит конвекционный транспорт веществ.

Диализирующии раствор — это гиперосмолярный раствор глюкозы, поэтому вода по осмотическому градиенту перемещается в брюшную полость (ультрафильтрация). Часть жидкости из брюшной полости всасывается под диафрагмой в лимфатические сосуды, а оставшаяся жидкость выводится через катетер. Объем удаляемой жидкости регулируют, меняя концентрацию глюкозы в диализирующем растворе (от 1,5 до 4,25%).

Кроме глюкозы диализирующий раствор содержит электролиты для коррекции кислотно-щелочных и электролитных нарушений. Уровень натрия в диализирующем растворе (132 мэкв/л) меньше, чем в плазме, так как натрий плохо выводится при диализе. У больных с терминальной почечной недостаточностью повышен уровень калия, поэтому в диализирующий раствор калий не входит. В качестве буферного соединения обычно выступает лактат (40 мэкв/л), который в печени быстро превращается в бикарбонат. Диализирующие растворы содержат 2,5—3,5 мэкв/л кальция, чтобы возместить его потери.

Основные осложнения перитонеального диализа — перитонит и катетерные инфекции. В среднем на одного больного приходится один случай перитонита в год, а у детей младшего возраста перитонит возникает еще чаще. Первые признаки перитонита — помутнение Анализирующего раствора, боль в животе, иногда лихорадка. Перед началом антибиотикотерапии необходимо сохранить диализирующий раствор для исследования (клеточный состав, окраска по Граму, посев культуры).

При перитоните количество лейкоцитов в диализирующем растворе, как правило, превышает 100 мкл-1, причем не менее 50% приходится на нейтрофилы. Внутрибрюшинное введение антибиотиков в амбулаторных условиях помогает большинству больных. Госпитализация, в/в введение антибиотиков и удаление катетера показаны в тяжелых случаях. Наиболее часто перитонит вызывают грамположительные бактерии, реже — грамотрицательные.

Грибковый перитонит встречается редко, в этом случае катетер удаляют и назначают противогрибковые препараты. Частые эпизоды перитонита нередко вынуждают перейти на гемодиализ. Среди других инфекционных осложнений перитонеального диализа — воспаление выходного отверстия (проявляется эритемой и экссудацией) и воспаление подкожного канала (в этом случае возникают эритема, болезненность, припухлость, гнойное отделяемое). Чаще всего возбудителями становятся стафилококки, иногда — грамотрицательная микрофлора.

В обоих случаях назначают антибиотики — внутрь или внутрибрюшинно. Воспаление подкожного канала, особенно осложненное перитонитом, может потребовать удаления катетера. Среди неинфекционных осложнений перитонеального диализа — засорение катетера, миграция катетера, подтекание диализирующего раствора под кожу, гидроторакс, паховые грыжи и грыжи передней брюшной стенки, боль при смене диализирующего раствора.

Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методика перитонеального диализа у новорожденных

Мероприятия перед перитонеальным диализом:
1. Получают информированное согласие родителей.
2. Измеряют массу тела и окружность живота.
3. Проверяют наличие инфекционного процесса в местах введения.
4. Проводят декомпрессию желудка.
5. Катетеризируют мочевой пузырь.

6. Под пациента подкладывают заранее взвешенную пеленку.
Перед монтированием системы моют руки и надевают маску. При манипуляциях со всеми соединениями следует соблюдать стерильность. Необходимо следить за выполнением всех мер предосторожностей. Все трубки должны быть с закрытыми зажимами. Соединения изображены на рисунке ниже.
7. К каждому литру диализного раствора добавляют 50 ЕД гепарина. Начинают процедуру с 1,5% диализатом.
8. Согревают пакет диализата («Dianeal» или другой), положив на нагревающую поверхность автоматического устройства для ПД «Home Choice» или проверенного нагревателя воды. Температуру следует установить между 35 и 37 °С. Для новорожденных температуру поддерживают на уровне 37 °С (у детей старшего возраста температуру обычно устанавливают на уровне 36 и иногда 35 °С, если температура окружающей среды высокая).

9. Вставляют встраиваемую бюретку (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA) в пакет с диализатом («Dianeal» или другой), когда необходимая температура достигнута.
10. Соединяют выходной патрубок бюретки с входным одноразового отсоединяемого накопителя с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа.
11. Соединяют короткую трубку накопителя с концом, оснащенным резьбой переходника с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA). Если катетер устанавливают хирургически, этот переходник большинство хирургов традиционно соединяют с катетером Тинькова перед проверкой проходимости, но можно и пропустить этот этап.
12. Заполняют контур, соблюдая стерильность, пережимают и закрывают крышкой переходник или короткую трубку накопителя.

Методика перитонеального диализа

Идеальной методикой является хирургическая установка постоянного перитонеального диализного катетера, которую можно выполнить в отделении интенсивной терапии новорожденных. Катетер проводят через туннель между брюшной полостью и местом выхода на коже; обычно он хорошо работает, а подтекание встречается нечасто (неонатологический катетер Тинькова с манжетой 31 см 2 ) (Quinton Pediatric; Kendall Healthcare, Mansfield, MA, USA).

Однако, если невозможно установить постоянный катетер хирургическим путем, альтернативный подход заключается в использовании сосудистого или временного катетера для перитонеального диализа (ПД) не более, чем в течение нескольких дней. Следует отметить, что при установке катетеров хирургическим путем экстренных осложнений встречается меньше.

При установке в палате проводниковые бедренные катетеры демонстрируют минимум механических осложнений; внутривенные катетеры дают больше механических осложнений, чем бедренные, но меньше, чем стилетные:
1. Следят за жизненно важными функциями.
2. Фиксируют новорожденного в положении лежа на спине.
3. Обрабатывают руки.
4. Обрабатывают кожу живота пациента.
5. Обкладывают операционным бельем место введения. На выбор места введения влияют предпочтения врача и/или наличие послеоперационной раны, инфекционного процесса в области стенки живота или органомегалия. Предпочтительнее вводить катетер на одну треть от пупка по линии, соединяющей последний с лобковым симфизом (то есть по средней линии) или ла-теральнее прямой мышцы живота в любом из нижних квадрантов живота.

6. Примерно 0,5 л ксилокаина инфильтруют ткани вокруг места введения.
7. Выбирают либо сосудистый катетер 14-го размера, либо временный диализный катетер.

8. Если для использования выбран сосудистый катетер 14-го размера, выполняют следующее:
а. Вводят сосудистый катетер в определенном месте.
б. Извлекают стилет.
в. Вводят примерно 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида для подтверждения проходимости катетера и пережимают его.
г. Продолжают выполнять действия до 10-го шага (см. пункт «Д»).

9. Если используют мягкий и гибкий временный катетер, например, катетер Кука (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA), следуют инструкциям производителя. Затем продолжают до 10-го шага (см. пункт «Д»).

10. Проверяют проходимость:
а. Временный катетер:
(1) Может наблюдаться ток нескольких капель раствора натрия хлорида. Присоединяют свободный конец переходника с катетером.
(2) Дают возможность тока примерно 30 мл диализного раствора в брюшную полость под действием силы тяжести.
(3) Пережимают короткую трубку накопителя (приток).
(4) Открывают длинную трубку накопителя (отток).
(5) Повторяют шаги со 2-го по 4-й несколько раз (пункт «Д»).
(6) Фиксируют временный катетер с помощью кисетного шва и пластырем, если приток и отток происходят быстро.

б. Катетер Тинькова:
(1) Снимают зажим с переходника. Будет наблюдаться отток либо раствора натрия хлорида, либо диализной жидкости, которая была введена при операции. Дают жидкости вытечь до конца. Соединяют короткую трубку накопителя с переходником.
(2) Следуют шагам 2-5 из этапа 10, описанного выше.
Эта процедура (этап 10) обычно приводит к положительному балансу жидкости (объем дренируемой жидкости меньше, чем введенной). Такая задержка жидкости приемлема.

Оборудование и медикаменты, необходимые для перитонеального диализа:
а — стойка для внутривенных вливаний;
б — раствор для перитонеального диализа «Dianeal PD-2» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
в — набор встраиваемых бюреток по 150 мл (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA);
г — одноразовый отсоединяемый накопитель с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
д — переходник с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
e — съемный колпачок с раствором повидон-йода «FlexiCap» (Baxter Healthcare Coporation, Deerfield, IL, USA);
ж — колпачок «MediCap» с раствором повидон-йода (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).

Методика проведения процедуры:
1. Устанавливают время цикла. Обычно оно составляет примерно 60 мин и включает наполнение за счет силы тяжести, время пребывания жидкости в брюшной полости в течение 45 мин и время дренирования за счет силы тяжести.
2. Устанавливают объем диализа на один цикл. Начальный объем обычно составляет 20-30 мл/кг.
3. Пережимают длинную трубку накопителя (трубку оттока).
4. Снимают зажим с трубки притока.
5. Дают диализату втечь так быстро, насколько это возможно, одновременно тщательно наблюдая за витальными функциями.

6. Пережимают трубку притока.
7. Дают жидкости отстояться.
8. Снимают зажим с трубки оттока, когда время нахождения жидкости в накопителе истекло.
9. Дают жидкости вытекать в течение 5-10 мин.
10. Пережимают трубку оттока.

11. Повторяют цикл.
12. Постепенно увеличивают объем на 5 мл/кг за цикл. Максимальный объем (40 мл/кг), если хорошо переносится, достигается в течение 12-24 ч.
13. Продолжают добавлять по 500 ЕД гепарина на литр диализата, пока диализат вытекает чистый, без признаков помутнения.
14. Добавляют 3 ммоль/л калия, если уровень калия сыворотки менее 4 ммоль/л.

Наблюдение при перитонеальном диализе:
1. Ведут протокол перитонеального диализа (ПД), в который данные заносят каждый час:
а. Введенный объем.
б. Объем дренировавшейся жидкости.
в. Задержка в час (+/-).
г. Задержка на протяжении всего диализа (+/-).
д. Объем введенной жидкости (энтерально, парентерально).
е. Объем выделенной жидкости (моча, по желудочному зонду, неощутимые потери воды и т.д.).

2. Определяют желательный баланс жидкости. Осторожно продолжают, если требуется отрицательный баланс жидкости. В течение процедуры часто оценивают состояние гидратации.
3. Проводят исследование содержания глюкозы и калия в сыворотке каждые 4 ч в течение 24 ч или до стабилизации показателей, а затем два раза в день. Исследуют концентрацию других электролитов дважды в день. Контролируют уровень азота мочевины в крови, содержание креатинина в сыворотке, концентрацию кальция, фосфора и магния один раз в день.
4. Исследуют количество клеток, проводят окраску по Граму и посев диализата брюшной полости каждые 12 ч.
5. Следует отметить, что дозы некоторых препаратов необходимо корректировать в процессе проведения процедуры.

Справа: автоматическое устройство для перитонеального диализа «Home Choice» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).
Слева: весы для новорожденных «Medela» (Medela, McHenry, IL, USA).

Методы лечения

Перитонеальный диализ - метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

В брюшной полости имеется пространство, которое называется перитонеальным. Это пространство ограничено тонкой оболочкой, которая называется брюшиной (перитонеальной мембраной). Брюшина- это природная мембрана, которая используется в качестве фильтра для очищения крови и удаления жидкости.

При проведении перитонеального диализа специальная жидкость, которая называется «диализирующим раствором», вливается в полость брюшины. Данный раствор остается в полости брюшины несколько часов. За это время продукты обмена и избыток жидкости переходят из крови в диализирующий раствор через брюшину (т.н. фильтр). Через несколько часов использованный диализирующий раствор сливается и замещается свежим. Этот процесс называется перитонеальным обменом и повторяется 4-5 раз в день.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.
Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.
Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

Доступ при перитонеальном диализе.

Диализирующий раствор вводится и выводится из полости брюшины через небольшую трубочку, которая называется перитонеальным катетером. Он представляет собой мягкую, гибкую трубочку, толщиной в соломинку. Катетер разработан таким образом, чтобы он мог находиться на одном месте постоянно все то время, в течение которого пациент получает лечение перитонеальным диализом. В период между проведением перитонеальных обменов катетер находится под одеждой.

Варианты перитонеального диализа:

ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ручная методика).

При данной методике обмены раствора производятся в основном в дневное время, как правило, проводят 4 обмена: утром, после пробуждения, в обеденное время, ранним вечером (после ужина) и перед сном.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

1. Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.

2. Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.

3. Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

АПД - автоматический перитонеальный диализ (для перитонеальных обменов используется аппарат).

Выбор между этими двумя методиками зависит от личных предпочтений, образа жизни и состояния пациента.

Особенности проведения перитонеального диализа:

• Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной хронической почечной недостаточности ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с гемодиализом; • В ряде многоцентровых исследований доказано, что результаты после пересадки почки лучше у больных, находившихся на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе; • Перитонеальный диализ - наиболее щадящий метод лечения. Избыток жидкости и продукты обмена выводятся из организма медленно и непрерывно, что, конечно, наиболее физиологично для организма человека; • У больных на перитонеальном диализе нет больших колебаний артериального давления, так как диализ проводится в постоянном режиме, что благоприятно сказывается на сердечно-сосудистой системе пациента, а также на функции почек (стабильное гломерулярное давление, фильтрация); • Обмены должны выполняться каждый день по схеме, назначенной врачом. Перерывов в лечении быть не должно!; • В промежутках между обменами пациент может заниматься своими обычными делами, при обсуждении с врачом можно создать свой собственный оптимальный график обменов; • При проведении АПД практически весь день остается свободным; • Для проведения процедуры не требуется помощник. При необходимости научиться помогать может член семьи/сиделка; • Медсестры обучают пациентов, как правильно производить обмены; • Врачи в течение рабочей недели консультируют пациентов ежедневно по телефону/амбулаторно и поясняют, как устранять возникающие проблемы, контролируют состояние пациента, лабораторные и инструментальные исследования, а также корректируют лечение; • Требуется тщательное соблюдение стерильности при проведении обмена, в ином случае может возникнуть воспаление брюшины, которое, однако, эффективно устраняется антибактериальной терапией; • Пациент должен контролировать свое артериальное давление, вес, объем сливаемой жидкости, фиксировать появление отеков, соблюдать рекомендованную врачом диету.

Показания к перитонеальному диализу.

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и является методом первого выбора:

• для пациентов, в листе ожидания для пересадки донорской почки. • для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети). • для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений. • для пациентов нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию. • для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа. • для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа..

Гемодиализ: понятие, когда показан, как проводят, рекомендации пациентам

Почечная недостаточность – неизлечимая патология, которая была смертельной до того, как появился гемодиализ. Этот процесс выведения продуктов обмена из крови позволяет продлить активную жизнь больного в среднем на 15-20 лет и, при необходимости, дождаться пересадки почки.

Что такое гемодиализ

При ХПН или ОПН почки перестают справляться со своей главной функцией – не выводят из организма продукты метаболизма – креатинин и мочевину. Вместо них это делает аппарат, с помощью которого кровь больного проходит через особые синтетические мембраны, благодаря чему очищается от токсинов и лишней жидкости.

Кроме креатинина и мочевины, он очищает кровь от электролитов, спирта, лекарственных препаратов, то есть полностью выполняет функции почек. Частота и продолжительность этой процедуры определяются персонально для каждого больного, но усредненный стандарт – трижды в неделю, от 2 до 4 часов.

Принцип работы аппарата

Метод предполагает обеспечение сосудистого доступа, для этого на предплечье пациента формируют фистулу, через которую будет подсоединяться аппарат. В нем устанавливается мембрана, с одной стороны которой течет диализный раствор, вытягивающий из крови молекулы удаляемых веществ. Соответственно, устройство состоит из двух основных частей:

Секция для передвижения крови, оснащенная насосами и датчиками давления, которые помогают контролировать состояние пациента.
Секция для приготовления очищающего раствора. Его состав подбирается для каждого пациента, а аппарат готовит диализат по заданным специалистом параметрам.

Гемодиализ – это процедура, которая выполняет следующие функции:

Выведение продуктов обмена, очищение крови от уремических ядов.
Обеспечение нормального кислотно-щелочного баланса. В раствор добавляют бикарбонат натрия, который попадает в кровь и нормализует рН.
Удаление воды и натрия, за счет этого происходит снижение артериальной гипертензии, которая часто сопровождает почечную недостаточность. Удаление воды также позволяет устранить отеки, в том числе на внутренних органах, нормализовать работу легких, сердца, мозга.

Одновременно с процедурой внепочечного очищения крови в нее через специальный насос вводится гепарин. Он необходим как профилактика образования тромбов. Еще одно дополнительное устройство – воздушная ловушка, которая не допускает попадания в кровь воздуха, улавливая его.

Виды гемодиализа

Аппараты, которые используются для очистки крови, постоянно совершенствуются, поэтому у врачей и пациентов есть возможность выбрать подходящее устройство – функциональное, эффективное и одновременно удобное.

В зависимости от места проведения

Чаще всего при ХПН процедура проводится в амбулаторных условиях. Пациенты приходят в центры гемодиализа по расписанию, в соответствии с назначенным врачом графиком. В таких центрах всегда присутствуют специалисты, соблюдается стерильность, а врач может контролировать ход процедуры, анализировать результаты исследований и своевременно вносить коррективы в тактику лечения.

При острой почечной недостаточности и других неотложных состояниях пациенты проходят гемодиализ в условиях стационара, в соответствующих отделениях. Не так давно появилась возможность подключаться к аппарату прямо дома. Для этого существуют специальные небольшие портативные устройства.

Метод домашнего диализа довольно простой, но тоже требует дисциплины: процедура должна проводиться ежедневно по 2-3 часа. Кроме того, портативный аппарат стоит очень дорого, и приобрести его может далеко не каждый больной.

В зависимости от возможностей систем

Особенности метода в каждом отделении и общее время процедуры зависят от производительности установленных аппаратов:

Площадь мембраны у традиционных устройств – от 80 кв. см до 1,5 кв. м. Фильтр с такими параметрами пропускает только маленькие частицы веществ, скорость крови не превышает 200-300 мл/мин., а длительность процедуры – от 4 часов.
Аппараты с увеличенной мембраной, ее площадь составляет 1,5 - 2,2 кв. м. Скорость кровотока увеличивается до 550 мл/мин., продолжительность сеанса сокращается до 3 часов.

Кроме того, есть устройства с мембранами повышенной проницаемости. Через них могут проходить крупные молекулы веществ, поэтому очистка крови более эффективна.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

Диализаторы различаются типами фильтров, строением, принципами работы. Основные виды:

Пластинчатый. Фильтр таких приборов образуют несколько пластин, расположенных параллельно друг другу и покрытых мембраной. Внутри находится диализат (очищающий раствор), с внешней стороны – поток крови. Применение таких устройств снижает риск образования тромбов, позволяет контролировать степень фильтрации. Чтобы прибор был заполнен, требуется мало крови, и организм пациента во время процедуры не ощущает ее нехватку.
Капиллярный. Фильтр – это несколько тысяч очень тонких капилляров, по которым течет кровь. Снаружи находится диализирующий раствор. Если проводится щадящая процедура (для детей или пациентов, которые только начинают привыкать к диализу), он течет в том же направлении, что и кровь, в остальных случаях – в обратном.

Оба типа диализаторов отличаются высокой эффективностью и качеством очистки крови, поэтому в диализных центрах устанавливаются как капиллярные устройства, так и пластинчатые.

Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу

Методы гемодиализа развиваются и совершенствуются. Одна из достаточно новых технологий – перитонеальный диализ. Суть метода заключается в том, что очищение крови происходит через катетер, установленный в брюшной полости. Специальные аппараты для этого не требуются: в катетер заливают диализат, а через несколько часов его сливают. Вместе с раствором выводятся креатинин, мочевина и прочие продукты, требующие удаления.

С одной стороны, технология удобная, поскольку может проводиться дома и не требует посещения специального центра. Однако осложнением гемодиализа в этом случае может стать инфицирование из-за отсутствия стерильных условий, поэтому наиболее распространенным методом по-прежнему остается амбулаторный диализ. Перитонеальный же предлагается как альтернатива при отсутствии мест в диализном центре или невозможности добраться до него.

Показания для гемодиализа

В каких случаях проводят гемодиализ:

ХПН. Как часто делают гемодиализ, зависит от сохранности функции почек. Если они работают на 20%, достаточно двух раз в неделю, если ниже, назначается три процедуры еженедельно.
Острая почечная недостаточность из-за пиелонефрита, гломерулонефрита и других болезней почек. Цель гемодиализа в этом случае – улучшение состояния больного. Как только она будет достигнута, сеансы прекращаются.
Отравление токсичными ядами или лекарственными средствами. Очищение крови проводится однократно на протяжении нескольких часов для удаления ядов и профилактики ОПН.
Острое алкогольное отравление. Для выведения из организма формальдегида и других продуктов распада спирта достаточно одного сеанса продолжительностью до 12-14 часов.
Избыточное количество воды в организме, которую нужно срочно удалить, чтобы не допустить появления отеков внутренних органов. Периодичность, количество сеансов определяются на основе состояния пациента.
Нарушение электролитного баланса, характерное для некоторых заболеваний и острых состояний (например, для перитонита). Назначают 2-3 сеанса еженедельно до снижения уровня натрия в крови.

Прежде чем назначить очистку крови, врач изучает не только историю болезни, но и показания для гемодиализа. Оценивается уровень креатинина, мочевины, калия в плазме крови, рассчитывается функция почек и количество выделяемой мочи (оно должно быть менее 500 миллилитров в сутки).

Противопоказания для назначения диализа

Когда очищение крови становится единственным методом спасения пациента и диализ проводится экстренно, противопоказаний для него нет. В стандартных ситуациях препятствием для проведения процедуры могут стать:

Возраст старше 80 лет, а для пациентов с сахарным диабетом – старше 70 лет.
Инфекционные заболевания.
Активный туберкулез.
Инсульт.
Злокачественные опухоли.
Хронические сердечные заболевания, первые несколько месяцев после инфаркта.
Нарушения свертываемости или злокачественные заболевания крови.
Психические заболевания, при которых пациент не может контролировать свое поведение.

ХПН необратима, поэтому ответ на вопрос, для чего нужен гемодиализ, очевиден: чтобы продолжать жить. Он назначается пожизненно или до тех пор, пока не будет пересажена искусственная почка. Однако современные технологии безболезненные, не требующие реабилитации, поэтому в перерывах между сеансами пациенты могут жить полноценной жизнью и работать.

Читайте также: