Рентгенограмма, МРТ при травме передней крестообразной связки

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Рентгенограмма, МРТ при травме передней крестообразной связки

а) Определение:
• Частичный или полный функциональный разрыв аппарата передней крестообразной связки (ПКС)

б) Визуализация:

1. Общие особенности:
• Основные диагностические критерии:
о Разрыв волокон ПКС на МРТ
о Аморфный гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ и Т2ВИ от всех частей ПКС
• Локализация:
о Большинство разрывов возникают в проксимальной или средней части связки
о Костный отрыв:
- Отрыв чаще происходит в области прикрепления к большеберцовой кости, нежели бедренной
• Морфология:
о ПКС внутрикапсульная и экстрасиновиальная
о Проксимальное место прикрепления: задняя латеральная стенка межмыщелковой вырезки
о Дистальное место прикрепления: суставная поверхность большеберцовой кости непосредственно латерально от передней ости большеберцовой кости
о ПКС состоит из двух отдельных пучков:
- Заднебоковой пучок:
Крупнее чем переднемедиальный
Напрягается при разгибании: первичная сдерживающая сила против движения большеберцовой кости вперед при разгибании колена
- Переднемедиальный пучок:
Меньше чем заднебоковой
Напрягается при сгибании: первичная сдерживающая сила против движения большеберцовой кости вперед при сгибании колена (тест переднего выдвижного ящика)
о ПКС служит первичной сдерживающей силой против переднего вывиха большеберцовой кости:
- Обеспечивает наибольшее сопротивление при разгибании коленного сустава
- Обеспечивает вторичное сопротивление против внутренней ротации и варусной/вальгусной нагрузки

(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у профессионального баскетболиста определяется интерстициальный разрыв ПКС легкой степени (растяжение I степени). В то время как связка проходит нормальным ходом через межмыщелковую вырезку, отмечается некоторая гетерогенность и отслойка волокон от вещества связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшая отслойка волокон и отек в средней и дистальной частях ПКС. В норме место разволокнения пучков дистальной ПКС не должна быть отечным. (Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв ПКС тяжелой степени с неповрежденными задними волокнами. Отмечаются небольшие ушибы костного мозга заднебоковой поверхности большеберцовой кости и латерального мыщелка бедренной кости (изображение отсутствует), что указывает на существенную вращательно-смещающую травму.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв ПКС. Небольшая часть задне-бокового пучка остается неповрежденной. Аксиальные изображения обеспечивают лучшую оценку отдельных пучков. (Слева) МРТ после острого разрыва ПКС (изображение отсутствует), PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется классическая картина ушиба костного мозга задней латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости и в области терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости. Также отмечается смещение разрыва латеральною мениска с зеркально отраженным фрагментом.
(Справа) МРТ после острот разрыва ПКС, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется задний ушиб большеберцовой кости; отек может распространяться за ожидаемую заднебоковую область большеберцовой кости. Также отмечается смещенный разрыв заднего рога медиального мениска.

2. Рентгенография при травме передней крестообразной связки:
о Признак глубокой борозды: углубление терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости указывает на вколачивание вследствие вращательно-смещающего механизма о Костно-хрящевой перелом заднебоковой верхней суставной поверхности большеберцовой кости
о Перелом Сегонда: отрыв латеральной связки капсулы от латеральной каймы большеберцовой кости:
- Почти 100% сочетание с разрывом ПКС
о Передний вывих большеберцовой кости по отношению к бедренной кости (рентгенографический признак «выдвижного ящика»):
- Предполагает травму вследствие сопротивления, как и при ПКС

3. МРТ при травме передней крестообразной связки:
• МРТ обладает высокой точностью при травме ПКС:
о Полный разрыв: чувствительность МРТ составляет 90-98%, специфичность - 90-100%, точность - 90-95 %
о Частичный разрыв: чувствительность 40-75%, специфичность 62-89%
• Прямые признаки разрыва: разрыв отдельных или всех волокон ПКС:
о Нормальные пучки связок имеют однородный гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях с фиброзно-жировой тканью между пучками
о Полный разрыв:
- В остро разорванных волокнах отмечаются повышенный сигнал, в частности, на Т1ВИ или PDBИ
- Хронический разрыв связки: признак «пустой вырезки» жировой клетчатки в ожидаемом месте ПКС
о Частичный разрыв:
- Лучше визуализируется на аксиальном срезе
- Частичные разрывы могут подразделяться на стабильные и нестабильные, основываясь на картине
- Стабильные разрывы хорошо лечатся консервативно:
ПКС приобретает эллиптическую форму на аксиальных изображениях
Плохо контрастируемая, но неповрежденная связка
Усиление сигнала от внутреннего вещества с отсутствием разрыва
- Нестабильные разрывы, более вероятно, нужно восстановить хирургическим способом; более вероятно приводит к хронической нестабильности:
Отсутствие связки на аксиальных срезах МРТ (спектр с полным разрывом ПКС)
Отсутствие одного пучка
Воздушное образование с гиперинтенсивным сигналом в месте ПКС
• Непрямой признак разрыва: морфологические изменения ПКС:
о Нормальная морфология:
- Нормальная ПКС прямая (натянута) при пассивном разгибании колена
- Нормальная ПКС овоидной формы на поперечном срезе с двумя отдельными пучками на аксиальных срезах МРТ:
Дистальная треть связки представлена расходящимися пучками с жировой клетчаткой между ними
о Разрыв или частичный разрыв связки зачастую округлой или аморфной формы
о Хронический разрыв: плохое контрастирование или отсутствие ПКС на визуализации, отсутствие отека:
- Хронически разорванная ПКС может подвергаться фиброзу вплоть до ЗКС, имитируя неповрежденную связку
• Непрямой признак разрыва: утрата нормальной оси связки:
о ПКС в норме идет параллельно линии Блюменсаата (угол дна межмышечной вырезки)
о Разрыв ПКС может «прогибаться» и свешиваться на заднюю крестообразную связку (ЗКС)
• Непрямой признак разрыва: ассоциированные ушибы костного мозга:
о Вращательно-смещающий механизм травмы ПКС приводит к характерной картине ушиба:
- Заднебоковая верхняя суставная поверхность большеберцовой кости с различным медиальным распространением
- Латеральный мыщелок бедренной кости в области терминальной борозды ± вколачивание кортикального слоя
- Чувствительность: 50-95%:
Ушиб большеберцовой кости более вероятен чем ушиб бедренной кости
- Изредка визуализируется при отсутствии полного разрыва ПКС у подростков
о Вследствие переразгибательного механизма травмы
- Передняя верхняя поверхность большеберцовой кости и передние мыщелки бедренной кости
• Костный отрыв связки:
о Чаще возникает у детей
о Почти всегда в области прикрепления у большеберцовой кости
о Проксимальный отрыв: латеральная стенка, межмыщелковая вырезка

(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется муцинозная дегенерация и формирование ганглия на проксимальной поверхности ПКС. Передние пучки остаются неповрежденными. У пациента отсутствуют симптомы или признаки недостаточности ПКС.
(Справа) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется расширенный контур ПКС вследствие наличия муцинозной кисты в связке. Неповрежденные волокна ПКС зачастую визуализируются с медиальной и латеральной сторон. Муцинозная дегенерация обычно визуализируется при наличии предыдущего частичного разрыва ПКС. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется острый разрыв ПКС. Отмечается отсутствие отека костного мозга от задней латеральной поверхности большеберцовой кости или латерального мыщелка бедренной кости. Отсутствие подобных ушибов очень необычно при остром разрыве ПКС.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у девочки 14 лет определяется типичный вращательно-смещающий механизм ушибов костного мозга. ПКС была неповрежденной на МРТ и на клиническом обследовании, что может отмечаться у подростков, вероятно вследствие увеличения гибкости связки. (Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется отрыв ПКС в месте прикрепления к большеберцовой кости, а также оскольчатый перелом проксимальной малоберцовой кости. Отмечается костный отрыв латеральной каймы большеберцовой кости, т.е. травма Сегонда. Травма Сегонда часто сочетается с разрывом ПКС.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отрыв Сегонда, а также разрыв дистальной медиальной коллатеральной связки. Отрыв ПКС частично визуализируется и располагается более кпереди.

в) Дифференциальная диагносотика травмы передней крестообразной связки:

1. Полный или частичный разрыв ПКС:
• Клинически значимый для определения показания к хирургическому лечению

2. Муцинозная дегенерация ПКС ± формирование ганглия:
• Гиперинтенсивный сигнал от внутреннего вещества на последовательностях, чувствительных к жидкости
• При наличии ганглия иногда с четкими контурами
• Трудно выявить частичный разрыв при отсутствии соответствующего анамнеза

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие состояния:
о Разрыв мениска (в 50-80% случаев):
- Обычно отмечаются вертикальные периферические разрывы
- Латеральный > медиальный
о Разрыв латеральной связки капсулы (травма Сегонда)
о Травма медиальной коллатеральной связки
о Травма малоберцовой коллатеральной связки
о Травма заднебокового угла:
- Обычно требуется более раннее восстановление (- Увеличенный риск неудачного восстановления ПКС
о Травма ЗКС (часто вследствие чрезмерного переразгибания или вывиха колена)
о Перелом хряща:
- В частности, в заднебоковой большеберцовой кости и латеральном мыщелке бедренной кости

2. Стадирование, степени и классификация травмы передней крестообразной связки:
• Полный разрыв: связка функционально некомпетентная:
о Некоторые волокна остаются морфологически неповрежденными
• Частичный разрыв:
о Тяжелая степень (нестабильный): патологический тест Ланчмана, но не полностью разорвана:
- Обычно ≥50% поперечного среза связки разорвана
- Разрывы поражают 50-75% связки — высокая вероятность прогрессирования полного разрыва
о Легкая степень (стабильный): некоторая слабость на осмотре, но определяется конечная точка теста переднего выдвижного ящика:
- Обычно • Муцинозная дегенерация: дегенерация волокон ± формирование кисты внутри связки:
о Может произойти вследствие предшествующего частичного разрыва
о Картина может оставаться стабильной на протяжении многих лет или может ухудшаться со временем

(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у мальчика 14 лет определяется костный отрыв передней крестообразной связки в области ее прикрепления к большеберцовой кости. Фрагмент смещен и ротирован.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней поверхности у этого же пациента определяется смещенный оторванный фрагмент межмыщелковой вырезки. Тщательное изучение рентгенографии является необходимым условием для определения данной травмы при меньшем смещении фрагмента. Отрыв ПКС чаще возникает у детей, чем у взрослых. (Слева) МРТ РDВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется ротированный оторванный фрагмент ПКС в области ее прикрепления к большеберцовой кости. Отмечается некоторая внутренняя гетерогенность и утолщение ПКС.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отрывная травма ПКС в области прикрепления ее к передним остям большеберцовой кости. Отмечается ассоциированный вколоченный ушиб в области терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости. (Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется хронический разрыв ПКС. Волокна ПКС сокращены и атрофированы. Дистальная часть связки ориентирована более горизонтально чем нормальная связка. Отмечается отсутствие отека в межмыщелковой вырезке, что свидетельствует об острой травме.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется признак «пустой вырезки» хронического разрыва ПКС. Волокна разбросаны по всем соседним структурам, а жировая клетчатка заполняет латеральную поверхность вырезки.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чувство нестабильности в колене, в частности, при смещении согнутой ступни
о Тест переднего выдвижного ящика: переднее смещение большеберцовой кости при согнутом на 90° коленном суставе
о Тест Ланчмана: тест выжвижного ящика выполняется при сгибании колена на 15-30°
о Вращательно-смещающийся тест: вальгусная сила, приложенная к колену во время сгибания/разгибания
о Артрометрия с помощью КТ-1000: определяет степень передней слабости большеберцовой кости
• Клинический профиль:
о Атлетическая травма вследствие торсионного растяжения колена:
- Травмы при занятии регби, баскетболом, футболом и горными лыжами
о «Щелчки» колена во время спортивной активности, с острым началом боли, нестабильности и отека колена

2. Демография:
• Пол:
о Встречаемость: Ж:М = 2,4-9,7:1
• Эпидемиология:
о Наиболее часто разрываемые связки колена: 95000 разрывов ПКС в год в США
о Частичные разрывы наблюдаются в 10-43% травм ПКС

3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы легкой степени (стабильные) хорошо поддаются терапии с отсутствием существенной нестабильности или прогрессирования
• Частичные разрывы тяжелой степени зачастую ведут к полному разрыву
• Отсутствие лечения разрыва ПКС:
о Увеличенный риск разрыва мениска о Хронический остеоартрит

4. Лечение:
• Консервативное:
о Частичный разрыв ПКС легкой степени (стабильный):
- Разрывы, поражающие о Пожилые или неактивные пациенты
• Хирургическое восстановление:
о Общая вероятность успеха хирургического восстановления: 75-95%
о Первичное: обычно используется при отрыве
о Реконструкция:
- Аутотрансплантация:
Сухожилие надколенника
Сухожилие мышц задней поверхности бедра
- Аллотрансплантация
- Трансплантация синтетическими материалами

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующие травмы (связки, мениски, переломы хряща)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Использование аксиальных изображений на МРТ для определения частичного или полного разрыва

3. Рекомендации по отчетности:
• Описание локализации разрыва (проксимальный, средний, дистальный)

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Передняя крестообразная связка (ПКС)

2. Определения:
• Изометрия трансплантата:
о Относится к достижению постоянной длины и напряжения трансплантата путем нормального диапазона движений
• Линия Блюменсаата: наклон дна межмыщелковой вырезки на сагиттальном срезе
• Наклонный угол: сагиттальный угол трансплантата, измеряемый по отношению к линии Блюменсаата
• Травма циклопа:
о Очаговая гипертрофия синовиальной оболочки спереди от восстановленной ПКС
о «Жесткий» узел: ограничивает конечное разгибание колена
о «Мягкий» циклопический рубец: в меньшей степени вызывает ограничение движения

1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Трансплантация сухожилия надколенника:
- Костно-сухожильно-костный трансплантат, забранный из средней трети сухожилия
- Костные пробки в любом конце трансплантата позволяют внедрить костно-костный трансплантат
- Фиксируются интерферентными винтами
о Трансплантация сухожилия мышц задней поверхности бедра:
- Забираются сухожилия полусухожильной ± нежной
- Четыре тяжа трансплантата сплетены вместе
- Фиксируются с помощью шовных пуговиц, скоб, интерферентных винтов или винтами и промывочной машиной
о Синтетический трансплантат:
- 75% волокна из полигликоевой кислоты
- Прикрепляются к синовиальной оболочке
о Трансплантат с двойным пучком:
- Методы воссоздания собственной морфологии ПКС с помощью отдельных заднебоковых и переднемедиальных пучков

(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется правильное размещение каналов ПКС, что привело к наклону угла трансплантата прямо за линией Блюменсаата. Эта линия представлена проекцией угла дна межмыщелковой вырезки по отношению к большеберцовой кости.
(Справа) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется заднее смещение канала транплантата большеберцовой кости, что привело к вертикальному направлению трансплантата ПКС. Обратите внимание на то, что наклон дна межмыщелковой вырезки выпячивается под более тупым углом. (Слева) МРТ спустя один день после восстановления ПКС (вследствие новой травмы), Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется отек костного мозга вокруг каналов трансплантатов бедренной и большеберцовой костей. Подобный отек остается спустя месяцы после размещения трансплантата.
(Справа) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется нормальная картина нескольких пучков трансплантата сухожилий задней мышцы бедренной кости, используемая для восстановления ПКС. Обратите внимание на отдельные пучки, разделенные тонким пучком более гиперинтенсивного сигнала. Несколько спингов сухожилий полуперепончатой и тонкой мышц используются для создания таких трансплантатов. (Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый полный разрыв костно-сухожильно-костного трансплантата для восстановления ПКС. Разорванный трансплантат утолщен, аморфный и обладает гиперинтенсивным сигналом, отмечается утрата структуры волокон, слабость и задний изгиб. Небольшая неровность сухожилия надколенника возникла вследствие предшествующего забора трансплантата.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется гиперинтенсивный сигнал от вещества проксимального отдела трансплантата и вколоченный ушиб заднебоковой верхней суставной поверхности большеберцовой кости, что подтверждает наличие острой травмы.

2. МРТ оценка передней крестообразной связки после операции:

• Нормальная картина после хирургического лечения:
о Трансплантация:
- Относительно однородный гипоинтенсивный сигнал от трансплантата в первые несколько недель после хирургического лечения
- Трансплантация начинается с «лигаментации» через шесть недель после хирургического лечения:
Увеличение интенсивности сигнала на коротких ТЕ последовательностях
Может становиться немного утолщенной
- Области гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ нормальные через четыре года после хирургического лечения:
Подобные области не связаны с нестабильностью трансплантата или соударением
Отмечаются у большинства пациентов при хорошем канальном размещении
о Каналы трансплантата:
- Отек костного мозга вокруг канала отмечается спустя несколько недель/месяцев
- Скопление жидкости в каналах обычно разрешается через 18 месяцев
о Размещение:
- Функция трансплантата зависит от изометрии, которая соответствует воссозданию нормальных анатомических условий
- Канал бедренной кости сзади от вырезки 2 мм в глубину в заднем кортикальном слое
- Канал большеберцовой кости непосредственно сзади от сочленения линии Блюменсаата с большеберцовой костью
- Трансплантат должен быть немного косым на вертикальном срезе коронарных томограмм, приблизительно параллельно линии Блюменсаата на сагиттальном срезе
о Донорское место (аутотрансплантат сухожилия надколенника):
- Центральный дефект на треть сухожилия надколенника (место забора трансплантата)
- Сухожилие утолщено и неровно спустя 12-18 месяцев после хирургического лечения
- Небольшой отек костного мозга в надколеннике и в бугорке большеберцовой кости разрешается спустя несколько недель

• Осложнения:
о Разрыв трансплантата:
- Очаговый разрыв волокон:
Может быть частичным или полным
- Горизонтальная ориентация волокон трансплантата на сагиттальном срезе
- Слабость волокон трансплантата
- Окружающий мягкотканный отек
- Сопутствующие ушибы костного мозга:
Заднебоковая верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
Латеральный мыщелок бедренной кости возле терминальной борозды
- Выпот в суставе
о Муцинозная дегенерация трансплантата:
- Утолщение трансплантата
- Повышенный сигнал от трансплантата на МРТ Т1- и Т2ВИ
- Отсутствие признаков разрыва волокон тяжелой степени
- Обнаруживается в 60% трансплантатов на аутопсии
- Не служит признаком недостаточности трансплантата
о Неподходящее помещение трансплантата (лучше всего оценивается на сагиттальных изображениях МРТ):
- Бедренный канал располагается слишком позади:
Размещение «за рамками»
Длина и натяжение трансплантата увеличивается при разгибании
- Канал бедренной кости располагается слишком кпереди:
Длина и натяжение трансплантата увеличивается при сгибании
- Канал большеберцовой кости располагается слишком позади:
Трансплантат выглядит вертикальным
Снижение передней стабильности большеберцовой кости
- Канал большеберцовой кости располагается слишком кпереди:
Соударение дна межмыщелковой вырезки трансплантата
о Внутреннее соударение (в области вырезки):
- Трансплантат контактирует с дном межмыщелковой вырезки
- Трансплантат может быть изогнут сзади в области контакта
- ± усиление сигнала от трансплантата
- Лучше визуализируется на сагиттальных срезах МРТ
о Травма циклопа:
- Ограниченный артрофиброз спереди от трансплантата ПКС
- Сигнал от низкой до умеренной интенсивности на Т1- и Т2 ВИ
- Может отмечаться прикрепление к трансплантату
- Зачастую окружен жидкостью
- Мешает полному разгибанию коленного сустава
о Вставленная культя ПКС:
- Дистальная оставшаяся часть ПКС, вставленная между латеральным мыщелком бедренной кости и латеральной поверхностью большеберцовой кости
- Ограничивает конечное разгибание колена
- Может имитировать травму циклопа:
Более линейный чем при травме циклопа
Определяется прикрепление в области ПКС
о Туннельный синдром большеберцовой кости:
- Формирование кисты в канале трансплантата большеберцовой кости:
Может выпячивать кпереди в большеберцовую кость и выглядеть как объемное образование
- Расширение канала вследствие эффекта стеклоочистителя трансплантата:
Движение трансплантата вперед и назад во время сгибания-разгибания расширяет канал
Чаще возникает при отсутствии внутрикостной фиксации трансплантата
о Синдром трения подвздошно-большеберцового пучка:
- Вследствие контакта с перемещенными или фрагментированными поперечными спицами при трансплантации сухожилий мышц задней поверхности бедра
о Осложнения установки металлоконструкций:
- Разрыхление или смещение винтов, спиц
- Фрагментация биоабсорбируемых спиц или винтов
о Осложнения донорского места:
- Костно-сухожильно-костный трансплантат надколенника:
Перелом надколенника
Разрыв сухожилия надколенника (редко)
- Забор сухожилий мышц задней поверхности бедра ассоциирован с небольшой заболеваемостью
о Инфицирование:
- Кумулятивная заболеваемость = 0,1 -0,9%
- МРТ позволяет обнаружить дренируемые скопления жидкости, синовит, эрозии и отек костного мозга

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Химическое подавление сигнала от жира может быть нарушено ввиду дисторсии поля вследствие наличия металлоконструкции:
- Замена на STIR или на изображения с отсутствием подавления сигнала от жира
о Некоторые авторы предпочитают косые сагиттальные изображения вдоль плоскости трансплантата

в) Патология. Макроскопические и хирургические особенности:
• Травмы циклопа:
о Очаговая фиброзно-синовиальная ткань в передней межмыщелковой вырезке
о На артроскопии определяется «голова» с центральной областью нарушения пигментации; отсюда вытекает название травма циклопа

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнал от жира, коронарный срез: определяется острый разрыв трансплантата ПКС со скоплением жидкости, окружающей фрагменты трансплантата в области латеральной поверхности межмыщелковой вырезки.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв четырех пучков сухожилия мышц задней поверхности бедра для восстановления трансплантата ПКС. Два из этих тяжей остаются неповрежденными и следуют нормальному ходу в бедренный канал. Два передних тяжа разорваны и вклинены в переднюю вырезку, что создает ограничения для конечного разгибания колена. (Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: определяется полный разрыв трансплантата ПКС в области начала мышц задней поверхности бедра. Биоабсорбируемый поперечный винт фиксирует дистальный трансплантат в большеберцовом канале, а две биоабсорбируемые спицы Я фиксируют проксимальный конец. Обратите внимание на отсутствие металлического артефакта вокруг металлоконструкции.
(Справа) MPT PDВИ, сагиттальный срез: определяется хронический разрыв трансплантата ПКС. Отмечается переднее смещение большеберцовой кости, которое выглядит как соударение вырезки. (Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется крупный костный клин в латеральной стенке межмыщелковой вырезки, разрывающий и смещающий трансплантат ПКС. Соударение латеральной стенки устраняется пластикой межмыщелковой вырезки, при которой костные выступы удаляются, обычно во время размещения трансплантата.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется соударение дна межмыщелковой вырезки трансплантата ПКС и формирование травмы циклопа. Обратите внимание на умеренную интенсивность сигнала от скопления при циклоп-синдроме.

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Разрыв трансплантата:
- Переднее смещение большеберцовой кости и нестабильность:
Имитирует первичный разрыв ПКС
- Ранняя недостаточность (- Поздняя недостаточность вследствие повторяющейся травмы
о Травма циклопа или вставление культи ПКС:
- Ограничение конечного разгибания колена
- Боль в передней области коленного сустава
о Соударение в области вырезки:
- Ограничение конечного разгибания колена
о Артрофиброз:
- Ограничение и болезненность при движении

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Симптоматический остеоартрит после восстановления ПКС = 13,6-21,5%:
- Чаще встречается в сочетании с менискэктомией
о Рецидивирующая нестабильность ПКС = 1-8%

3. Течение и прогноз:
• Внутреннее соударение трансплантата может привести к его последующему разрыву

4. Лечение:
• Циклоп-синдром:
о Резекция направлена на полное выздоровление
• Соударение в области вырезки:
о «Пластика вырезки» открытой передней верхней поверхности вырезки и облегчение соударения

(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется крупная травма «циклопа» кпереди от трансплантата ПКС. Обычно размер образования не превышает 1 см, однако размер этого образование 2 см, что обусловлено существенной механической обструкцией движения.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неповрежденный трансплантат ПКС, созданный из элементов сухожилий мышц задней поверхности бедра. Четкий линейный очаг гипоинтенсивного сигнала Я определяется спереди от трансплантата и прикрепление к передней ости большеберцовой кости. Это вставленная культя собственной ПКС. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяются скопления с жидкостным сигналом в каналах трансплантата бедренной и большеберцовой костей после восстановления ПКС трансплантом сухожилий мышц задней поверхности бедра. Такие ганглиозные кисты могут увеличиваться со временем, вызывать боль и привести к патологическому движению трансплантата.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется крупная киста канала трансплантата большеберцовой кости Я, выступающая через передний кортикальный слой кости в подкожные ткани и имеющая вид болезненного объемного образования. Такие кисты должны быть резецированы, поскольку они имеют тенденцию к росту. (Слева) МР-артрография, выполненная после восстановления ПКС, Т1ВИ, коронарный срез: определяется перелом биоабсорбируемого винта бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяются фрагменты биоабсорбируемо-го поперечного винта Я внутри кисты в канале большеберцовой кости трансплантата ПКС. Биоабсорбируемые устройства для фиксации реабсорбируются после внедрения в трансплантат и могут разрыхляться и фрагментироваться, создавая тем самым риск недостаточности трансплантата. Сухожилие надколенника после забора трансплантата утолщается.

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ наблюдается у большинства трансплантатов через 4 года после хирургического лечения и не связано с функциональной недостаточностью

2. Советы по интерпретации изображений:
• Дифференциация травмы циклопа от вставления культи ПКС:
о При культе определяется чистое прикрепление в области ПКС

3. Рекомендации по отчетности:
• Оценка наклона угла трансплантата на сагиттальном срезе по отношению к линии Блюменсаата

е) Список использованной литературы:
1. Kiekara Т et al: Tunnel communication and increased graft signal intensity on magnetic resonance imaging of double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 30(12): 1595-601, 2014
2. Ntoulia A et al: Evaluation with contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the anterior cruciate ligament graft during its healing process: a two-year prospective study. Skeletal Radiol. 42(4):541-52,2013
3. Ghazikhanian V etal: Tibial tunnel and pretibial cysts following ACL graft reconstruction: MR imaging diagnosis. Skeletal Radiol. 41(11): 1375-9, 2012
4. Kiekara T et al: MRI of double-bundle ACL reconstruction: evaluation of graft findings. Skeletal Radiol. 41 (7):835-42, 2012
5. Naraghi AM et al: Anterior cruciate ligament reconstruction: MR imaging signs of anterior knee laxity in the presence of an intact graft. Radiology. 263(3):802-10,2012
6. Bakhru P et al: MRI of broken bioabsorbable crosspin fixation in hamstring graft reconstruction of the anterior cruciate ligament. Skeletal Radiol. 40(6)737-43, 2011
7. Bencardino JT et al: MR imaging of complications of anterior cruciate ligament graft reconstruction. Radiographics. 29(7):2115-26, 2009
8. Casagranda BU et al: Normal appearance and complications of doublebundle and selective-bundle anterior cruciate ligament reconstructions using optimal MRI techniques. AJR Am J Roentgenol. 2009 May; 192(5): 1407-15. Review. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1454, 2009

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывной травме колена

1. Аббревиатуры:
• Передняя крестообразная связка (ПКС); задняя крестообразная связка (ЗКС); медиальная коллатеральная связка (МКС); малоберцовая коллатеральная связка (МБКС); подвздошно-большеберцовый пучок (ПБП); медиальная бедренно-надколенниковая связка (МБНС); переднебоковая связка (ПБС)

2. Определения:
• Дугообразный признак: отрыв кончика шиловидного отростка малоберцовой кости в области прикрепления комплекса дугообразной связки
• Перелом Сегонда: отрыв каймы кортикального слоя латеральной поверхности большеберцовой кости вследствие отрыва ПБС:
о Иногда поражается более передний ПБП
о Часто сочетание с разрывом ПКС
о ПБС является ключом к пониманию анатомической структуры; формально она считается латеральной связкой капсулы
• Обратный прелом Сегонда: отрыв глубокого компонента капсулы МКС в области медиальной каймы большеберцовой кости:
о Разрыв или отрыв ЗКС от большеберцовой кости
• Повторные растяжения/состояния, приводящие к отрывам:
о Болезнь Озгуда-Шлаттера: в области прикрепления сухожилия надколенника к бугорку большеберцовой кости
о Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона: в месте начала сухожилия надколенника в области его нижнего полюса

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Небольшой смещенный костный осколок в области прикрепления связки или сухожилия
• Локализация:
о Кортикальное прикрепление связок или сухожилий к различным местам вокруг колена
о ПКС:
- Дистальная (часто): передняя медиальная ость большеберцовой кости
- Проксимальная (редко): латеральная задняя верхняя поверхность межмыщелковой вырезки
о ЗКС:
- Дистальная (часто): задняя поверхность верхней суставной поверхности большеберцовой кости
- Проксимальная (редко): медиальная передняя верхняя поверхность межмыщелковой вырезки
о МКС:
- Проксимальная: медиальный мыщелок бедренной кости дистально от бугорка приводящих мышц
- Дистальная:
Глубокие волокна: проксимальная медиальная поверхность большеберцовой кости в области линии сустава (обратная травма Сегонда)
Поверхностные волокна: медиальная поверхность большеберцовой кости на 5 см ниже сустава
о КМБС:
- Проксимальная: латеральный мыщелок бедренной кости
- Дистальная (объединенное сухожилие двуглавой мышцы): головка малоберцовой кости
о ПБС: латеральная кайма большеберцовой кости (травма Сегонда)
о ПБП: бугорок Жерди (переднебоковая поверхность большеберцовой кости в области линии сустава)
о Комплекс дугообразной связки: кончик головки малоберцовой кости (шиловидный отросток)
о Сухожилие полуперепончатой мышцы: заднемедиальная кайма большеберцовой кости
о Проксимальное сухожилие надколенника: нижний полюс надколенника → рукавный перелом надколенника
о Сухожилие надколенника:
- Проксимальное: нижний полюс надколенника → рукавный перелом надколенника
- Дистальное: бугорок большеберцовой кости; зачастую крупный осколок
о МБНС: медиальный полюс надколенника
• Размер:
о Осколки варьируют от крохотных до >1 см в размере

(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у пациента 9 лет определяется острый отрыв ПКС в области прикрепления к большеберцовой кости Б. Обратите внимание на продолговатую форму осколка не передне-задней оси колена, что характерно для этой травмы. Отмечается выпот в суставе.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у этого же пациента определяется оторванный осколок, вклиненный между остями большеберцовой кости. Размер и смещение осколка являются важными факторами для тактики хирургического лечения. (Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента визуализируется оторванный костный осколок и его взаимосвязь с самой большеберцовой костью. На этой томограмме визуализируются некоторые волокна ПКС. Отрывы остей большеберцовой кости со смещением могут охватывать мягкотканные структуры, к примеру, мениски. Также визуализируется ЗКС.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у другого пациента определяются слабовыраженные признаки отрыва ЗКС от большеберцовой кости. Криволинейное просветление, распространяющееся над остями большеберцовой кости иногда является единственным признаком при рентгенографии в передне-задней проекции. (Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется оскольчатый отрывной перелом дисталь -ного места прикрепления ЗКС. Такая травма иногда является следствием механизма переразгиба-ния.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв ЗКС в области ее прикрепления к бедренной кости, что является очень редкой травмой. Осколки четко не визуализировались на рентгенографии. Костные отрывы ЗКС обычно возникают в области прикрепления к большеберцовой кости, но составляют

2. Рентгенография при отрывной травме колена:
• Часть кости в области прикрепления связки или сухожилия

3. КТ при отрывной травме колена:
• Схожая картина с рентгенографией; ↑ чувствительности в отношении небольших осколков

4. МРТ при отрывной травме колена:
• Небольшой оторванный осколок кортикального слоя может плохо визуализироваться
• Наличие осколка отличает истинную травму связки/сухожилия
• Изредка отмечается отек костного мозга в области взятия костного трансплантата

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет обнаружить большинство отрывных травм
о МРТ для более точного выявления сопутствующих травм связок
• Советы по протоколу исследования:
о При подозрении на транзиторный вывих надколенника необходимо использовать проекцию «восходящего солнца»

(Слева) При прицельной рентгенографии в боковой проекции у мальчика 9 лет с болью после падения определяется отрыв передненижнего кортикального слоя надколенника. Рукавные переломы надколенника могут не визуализироваться в этой локализации или на самом краю нижней поверхности надколенни ка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента подтверждена острая природа травмы, а также отмечается гиперинтенсивный отек осколка и нижележащего надколенника. Пациент был достаточно взрослым, поэтому сопутствующего повреждения растущего хряща не произошло. (Слева) При рентгенографии в косой проекции определяется дугообразный признак, криволинейный костный осколок, берущий начало от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости. Это указывает на отрыв комплекса дугообразной связки и травму заднебоковых структур и часто сочетается с травмой крестообразной связки.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется дробление и проксимальное смещение бугорка большеберцовой кости, а также дефект в области забора трансплантата. Переломы бугорка большеберцовой кости иногда вовлекают и передний эпифиз большеберцовой кости. (Слева) При рентгенографии колена в проекции восходящего солнца определяется отрывной осколок, берущий начало латеральнее надколенника, что свидетельствует о разрыве латерального удерживателя надколенника. При медиальной локализации этот признак указывал бы на отрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки и на транзиторный вывих надколенника.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента 11 лет после травмы колена определяется отрыв МБНС от надколенника. Это происходит обычно вследствие транзиторного вывиха надколенника.

в) Дифференциальная диагностика отрывной травмы колена:

1. Разрыв связки:
• Может разрываться в области прикрепления к кости

2. Перелом вследствие прямого удара:
• Кортикальный перелом с отсутствием отрыва связки

3. Гетеротопическое окостенение:
• Может сформироваться вдоль прикрепления связки или сухожилия

4. Внутрисуставное тело:
• В пределах сустава

г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в области отрыва
о Симптомы и данные физикального обследования, свидетельствующие о нестабильности связок

1. Следует учесть:
• Сопутствующие травмы (например, разрыв ПКС при отрыве Сегонда, крестообразная связка и другие заднебоковые структуры при дугообразном отрыве)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Отрыв следует считать «верхушкой айсберга»; небольшой осколок перелома может «скрывать» более тяжелую травму

3. Рекомендации по отчетности:
• В заключение необходимо указать наличие вклиненных осколков

е) Список использованной литературы:
1. Merrow АС et al: Avulsion fractures of the pediatric knee. Pediatr Radiol. 44(1):1436-45; quiz 1433-6, 2014

Разрыв передней крестообразной связки - симптомы и лечение

Что такое разрыв передней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Евгения Александровича, травматолога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Коновалова Евгения Александровича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.

Разрыв передней крестообразной связки [13]

Распространённость

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является частой травмой коленного сустава. Встречается в 4 случаях на 1000 человек и занимает второе место после травмы мениска. ПКС — это самая травмируемая связка коленного сустава. Для сравнения: повреждения задней крестообразной связки встречаются в 15–30 раз реже, так как она примерно в 1,3–2 раза толще и в 2 раза прочнее ПКС [11] .

При занятии спортом разрыв ПКС у женщин происходит в среднем в 4–10 раз чаще, чем у мужчин [1] . Предположительно, это связано с более слабыми подколенными сухожилиями. Также встречается мнение, что на силу и гибкость связок могут влиять гормональные факторы. Однако это утверждение остаётся спорным и его ещё предстоит доказать [12] .

Причины разрыва ПКС

Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.

Непрямая травма — возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.

Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.

Скручивание в коленном суставе

Зачастую при такой травме, помимо разрыва ПКС, повреждается внутренний мениск, а при сильном скручивании разрывается внутренняя боковая связка. Такое сочетание повреждений называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава» [1] . При отклонении голени внутрь и кручении бедра наружу к травме ПКС может присоединиться разрыв наружного мениска.

Фантом стопы [14]

Механизм, обусловленный лыжным ботинком, — так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Симптомы острого периода:

  • щелчок в колене в момент травмы;
  • невозможность опираться на ногу и продолжать физическую активность;
  • выраженный отёк коленного сустава, возникающий, как правило, в течение часа после травмы;
  • симптомы «псевдоблока» — пациент не может согнуть и разогнуть ногу в суставе.

При застарелом разрыве передней крестообразной связки возникает боль, ощущение нестабильности и «расшатанности» в коленном суставе. Боль может появиться при повреждении хряща и мениска как в момент травмы, так и при развившемся гонартрозе. Больные жалуются, что «колено не слушается», «нога подгибается в колене», «ногу сложно контролировать» [3] . Из-за «расшатанности» в колене они часто оступаются, спотыкаются и падают.

Патогенез разрыва передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка состоит из спирально расположенных коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и растяжимость [7] [10] . Своим верхним концом ПКС прикрепляется к бедренной кости, а нижним — к большеберцовой. На середине хода ПКС пересекается с задней крестообразной связкой. И з-за характерного перекрёста данные связки и получили своё название [8] [9] .

Передняя и задняя крестообразные связки [15]

Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:

  • Передневнутренний — самый длинный, расположен поверхностно и наиболее подвержен травмам. Как правило, при частичных повреждениях связки разрывается именно он.
  • Задненаружный — лежит глубже предыдущего, наименее подвержен разрывам.
  • Промежуточный.

Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.

Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.

Больной начинает « щадить » ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.

Деформация коленного сустава

Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки

Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:

  • острые разрывы;
  • застарелые разрывы и хроническая нестабильность;
  • частичные разрывы и рубцевание волокон;
  • отрыв ПКС вместе с костным фрагментом [3] .

Степени повреждения ПКС:

  1. Незначительное растяжение связки (микроразрыв). Проявляется умеренным отёком и болью. Движения ограничены, но стабильность сустава сохранена.
  2. Умеренное растяжение (частичный разрыв). Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сустава сохранена, но прочность связки снижена, что может приводить к многократным повторным травмам.
  3. Полный разрыв. Проявляется сильным отёком, интенсивной болью и нестабильностью в суставе. На больную ногу сложно опираться [1] .

Осложнения разрыва передней крестообразной связки

  • контрактура коленного сустава — снижение подвижности колена как при сгибании, так и при разгибании;
  • посттравматический артроз коленного сустава;
  • хроническая нестабильность коленного сустава [1] .

Нестабильность коленного сустава

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.

Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.

Специфические тесты

При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.

  • Тест Лахмана — нога согнута в колене под углом 20–30 ° , стопа лежит на кушетке. Одной рукой врач фиксирует бедро, обхватывая его в дистальной части, а другой — плавно тянет голень вперёд.
  • Тест переднего выдвижного ящика — в отличие от теста Лахмана, нога согнута под углом 90 ° .

Тесты Лахмана и переднего выдвижного ящика

Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.

  • Тест смещения стержня — пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает коленный сустав, а второй придерживает стопу и отводит ногу с поворотом внутрь, т. е. придаёт вальгусную нагрузку. Если повреждена ПКС, то при разгибании происходит передний подвывих большеберцовой кости. Затем при сгибании ноги в коленном суставе примерно на 20 – 40 ° подвывих вправляется. Существуют различные модификации данного теста: градуированный тест смещения Якоба, модифицированный и мягкий тест смещения стержня [3] . Эти методы не всегда подтверждают разрыв ПКС, поэтому может потребоваться несколько разных тестов.
  • Тест Мартенса — пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает заднюю поверхность голени ниже коленного сустава, другая рука лежит на нижней трети бедра. Затем доктор одной рукой смещает голень вперёд и одновременно другой рукой отводит бедро назад. Вначале теста нога практически разогнута в коленном суставе. При достижении угла сгибания около 30 ° подвывихнутая боковая часть большеберцовой кости вправляется. Врач выявляет это при пальпации и по субъективным ощущениям пациента, который чувствует, что колено «встало на место».
  • Тест Слокума — пациент лежит на боку на стороне неповреждённой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Травмированная нога развёрнута внутрь, а стопа максимально разогнута. Врач обхватывает бедро и ощупывает головку малоберцовой кости. При повреждении ПКС происходит подвывих боковой части головки большеберцовой кости. После сгибания в коленном суставе подвывих проходит.
  • Тест перекрещивания Арнольда — проводится в положении стоя, врач фиксирует стопу повреждённой ноги. Затем пациент скрещивает над ней здоровую ногу, поворачивая таз и туловище в травмированную сторону. При повреждении ПКС возникают неприятные ощущения смещения коленного сустава.
  • Тест подворачивания Якоба — пациент стоит возле стены, повернувшись к ней здоровой стороной, и равномерно распределяет вес тела на обе ноги. Врач поворачивает коленный сустав внутрь. В это время пациент сгибает ногу в колене. При ПКС возникает подвывих головки большеберцовой кости и ощущение подворачивания ноги в коленном суставе.
  • Тест подёргивания Хьюстона — пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе на 60–70 °. Одной рукой врач обхватывает голень и поворачивает её внутрь; другой — придаёт вальгусную нагрузку на уровне верхней трети голени. Затем нога плавно разгибается. Как только угол сгибания достигает 20 °, происходит спонтанный подвывих головки большеберцовой кости. Это говорит о разрыве ПКС.

Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.

Инструментальные методы диагностики

Самым информативным методом диагностики ПКС является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области сустава и поставить окончательный диагноз [2] .

МРТ коленного сустава

Признаки разрыва ПКС:

  • связка не визуализируется;
  • нарушена непрерывность её волокон;
  • нетипичное расположение волокон;
  • косвенные признаки — связка имеет волнистый контур, большеберцовая кость смещена вперёд, задняя крестообразная связка значительно отклонена назад.

В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:

  • Перелом Сегонда — отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления передней крестообразной связки). Целостность связки при этом не нарушена, однако характерные симптомы её разрыва присутствуют.
  • Отрыв связок вместе с фрагментом кости.
  • Перелом головки малоберцовой кости.

Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.

После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.

Жёсткий отрез

Восстановить подвижность сустава поможет лечебная физкультура и физиотерапия [3] . ЛФК проводится с первых часов после получения травмы и продолжается 8 – 10 месяцев после операции.

Однако ЛФК и симптоматическая терапия не всегда помогают восстановить нормальную работу сустава. Единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции сустава, является артроскопическая реконструкция [1] .

Для операции используют трансплантаты:

  • Аутотрансплантаты — из собственной связки надколенника, сухожилий подколенных мышц и сухожилий малоберцовой группы мышц.
  • Аллотрансплантаты — из трупного материала. Существует гипотетический риск заражения инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит и т. д.), но он ничтожно мал. В России банков тканей мало, поэтому такие трансплантаты применяются редко.

Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.

Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.

После операции больной наблюдается в стационаре 3 – 4 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.

Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.

Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.

Реабилитация

После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.

Также пациенту потребуются регулярные перевязки: не реже, чем раз в 3 – 4 дня. На 14-й день после операции снимают швы. Все эти манипуляции проводятся в поликлинике [4] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.

В среднем к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка полностью приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по своим свойствам максимально приближается к полноценной «родной» передней крестообразной связке [4] .

Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.

Читайте также: