Поражения почечных канальцев. Глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется значительным многообразием. Это зависит как от характера патологических изменений со стороны почек, так и от симптомов поражения других органов и систем, главным образом костной системы. Наиболее ранним и постоянным признаком миеломной почки является протеинурия, которая обнаруживается у 65-100 % больных. Выраженность ее колеблется в широких пределах - от следов белка до 3,3-10 г/л, а иногда она достигает 33 г/л и даже 66 г/л. Известны случаи, когда упорная, стойкая протеинурия была единственным симптомом миеломной болезни на протяжении многих лет. Иногда протеинурия может задолго предшествовать появлению других симптомов этой болезни. В подобных случаях заболевание долго протекает под маской хронического гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом. С помощью электрофореза белков мочи (из суточного ее объема) на бумаге или в крахмальном геле, а также иммуноэлектрофореза удается установить микромолекулярную (белок Бенс-Джонса) природу миеломного уропротеина в виде моноклонового пика ("М"-градиента), подобно аналогичному пику на электрофореграмме белков сыворотки крови. Уропротеин Бенс-Джонса электрофоретически выявляется в моче у 95 % больных миеломной болезнью (Г. А. Алексеев, 1970). Поэтому в каждом случае протеинурии неясной этиологии, особенно у лиц пожилого возраста, как правило, необходимо проводить электрофорез белков мочи, т. е. исследовать уропротеинограмму. Для уропротеинограммы больных миеломной нефропатией в отличие от протеинурии другого происхождения характерно преобладание глобулинов над альбуминами с наличием "пика глобулинурии". Учитывая сказанное, качественная характеристика белков мочи с помощью упомянутых методов имеет исключительно эажное диагностическое значение.

Для миеломной нефропатии характерно обнаружение в моче белка Бенс-Джонса. Однако при обычном исследовании путем нагревания мочи до 50-60 °С белок Бенс-Джонса выявляется лишь у 30-40 % больных. Между тем нахождение его имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, поскольку стойкое наличие этого белка в моче может свидетельствовать о скором развитии необратимой почечной недостаточности. Белок Бенс-Джонса составляет основную массу белков мочи и суточная его экскреция может достигать 20 г и более (И. Е. Тареева, Н. А. Мухин, 1986). В осадке мочи постоянно обнаруживаются гиалиновые цилиндры, реже - зернистые и эпителиальные, а в случае присоединения пиелонефрита выявляется лейкоцитурия. Гематурия не характерна для миеломной почки, и лишь в редких случаях отмечается незначительная эритроцитурия (3-10 эритроцитов в поле зрения). Примерно у 1/3 больных наблюдаются фосфатурия и щелочная реакция мочи.

Отеки, артериальная гипертензия и изменения со стороны сосудов глазного дна не характерны для миеломной нефропатии и обычно отсутствуют, даже при развитии почечной недостаточности. Артериальное давление, как правило, не повышается и имеет тенденцию к снижению по мере прогрессирования болезни. Отеки возможны лишь в тех редких случаях, когда миеломная нефропатия проявляется в виде амилоидоза почек с нефротическим синдромом.

Клинически миеломная нефропатия протекает в виде своеобразного "нефроза выделения" с относительно быстро (подостро) развивающейся почечной недостаточностью, которая проявляется полиурией, снижением клубочковой фильтрации, гиперазотемией, заканчиваясь летальным исходом вследствие азотемической уремии. Почечная недостаточность при миеломной болезни встречается у 20-40 % больных и расценивается как вторая по частоте причина смерти этих больных (после инфекционных осложнений). Развитию почечной недостаточности обычно предшествует более или менее длительная протеинурия с наличием примерно у 1/з больных белка Бенс-Джонса. Интересно отметить, что при отсутствии в моче этого белка почечная недостаточность не развивается даже при выраженной и продолжительной протеинурии. Б механизме развития почечной недостаточности, помимо белка Бенс-Джонса, который оказывает нефротоксическое действие на канальцевый эпителий, существенное значение имеют обтурация просвета канальцев (тубулярная обструкция), а также такие факторы, как гиперкальциемия, гиперуриекемия, повышенная вязкость плазмы крови, нефрокальциноз и развитие в отдельных случаях плазмоцитариых инфильтратов.

Протеинурия и хроническая почечная недостаточность - наиболее частые и характерные проявления миеломной нефропатии. Другие почечные синдромы и симптомы встречаются реже (острая почечная недостаточность, нефротический синдром, синдром Фанкони).

В некоторых случаях как начальное проявление миеломной нефропатии может развиться ОПН. Причины ее возникновения различные: чаще всего в результате блокирования канальцев белковыми преципитатами либо кристаллизации кальция (нефрокальциноз). Например, описаны случаи развития ОПН у больных миеломной болезнью непосредственно после внутривенной (экскреторной) урографии, которая проводилась для уточнения причины протеинурии неясного генеза. ОПН в таких случаях протекает очень тяжело и в основном заканчивается летальным исходом. Поэтому при подозрении на миеломную болезнь, а тем более при уже установленном диагнозе этого заболевания экскреторная урография таким больным противопоказана.

Нефротический синдром, как уже отмечалось, при миеломной болезни встречается редко и обычно является результатом присоединения амилоидоза.

В ряде случаев, когда миеломная нефропатия протекает с тяжелым поражением канальцев, развивается выраженная дисфункция последних с нарушением их парциальных функций. В результате могут появляться глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, гипокалиемия и гипостенурия, т. е. признаки, характерные для синдрома Фанкони, который нередко осложняет течение миеломной болезни.

ечение миеломной нефропатии, как и самой миеломной болезни, хроническое, неуклонно прогрессирующее, с развитием хронической почечной недостаточности, которая примерно в 1/3 случаев является непосредственной причиной смерти. При диффузных формах миеломной болезни с тотальным поражением костного мозга причиной летального исхода являются выраженная анемия и геморрагический диатез. В других случаях летальный исход наступает при явлениях общей кахексии или вследствие осложнений, связанных с множественными переломами костей, - пневмонии при переломах ребер, уросепсиса в связи с компрессионными переломами позвонков.

Средняя продолжительность болезни от начала ее первых клинико-лабораторных проявлений составляет 2-5 лет и лишь в отдельных неосложненных случаях достигает 6-10 лет (Г. А. Алексеев, 1970).

Лечение

До настоящего времени не существует надежных методов и. средств лечения миеломной болезни. Тем не менее применение комплексной терапии с использованием цитостатиков (сарколизин, циклофосфамид и др.) в сочетании с глюкокортикоидами и анаболическими гормонами позволяет во многих случаях добиться длительной (до 2-4 лет) клинической ремиссии и, следовательно, увеличения продолжительности жизни больного, временного восстановления его физической активности и даже трудоспособности (у лиц, не занятых физическим трудом).

Однако цитостатики и глюкокортикоиды можно назначать лишь при отсутствии признаков почечной недостаточности. У больных миеломной нефропатией в стадии хронической почечной недостаточности применение этих препаратов противопоказано. В таких случаях проводится симптоматическая терапия (как и при ХПН другой этиологии). Перитонеальный диализ и гемодиализ не рекомендуются. В отдельных случаях используют плазмаферез. Не показана таким больным и пересадка почки.

Для коррекции наблюдающейся при миеломной почке гиперкальциемии назначают кортикостероиды, диуретики, кальцитонин; рекомендуют обильный прием жидкости (в целях борьбы с дегидратацией и увеличения диуреза). При развитии гиперурикемии показан прием аллопуринола. Используют также введение дезинтоксикационных растворов, переливание крови и эритроцитарной массы.

Патогенез

Макроскопически почки при миеломной нефропатии увеличены в размерах, плотноватой консистенции, интенсивно-красного цвета. На разрезе выбухает отечный мозговой слой. В отдельных случаях почки могут быть уменьшены в размерах и сморщены.

Гистологически основные изменения обнаруживаются в дистальных отделах канальцев. Наиболее характерно для миеломной почки обилие цилиндров в расширенных просветах канальцев, в отдельных участках - с отложением кальция (известковые цилиндры). Появление этих цилиндров связано с преципитацией белка Бенс-Джонса. В ряде случаев большинство канальцев заполнено гомогенными белковыми массами. Иногда цилиндры характерной чешуйчатой формы по периферии окружены гигантскими клетками типа клеток рассасывания инородных тел. Эпителий канальцев подвергается значительным изменениям в виде гиалиново-вакуольной, вакуольной и зернистой дистрофии, легко слущивается. Эти изменения эпителия развиваются преимущественно в проксимальных отделах канальцев, где осуществляется реабсорбция белка Бенс-Джонса, который, как полагают, может оказывать прямое повреждающее действие на эпителиальные клетки. В отдельных случаях находят отложения парапротеинов в клубочках, интерстициальной ткани и вокруг сосудов.

Однако необходимо отметить, что почечные клубочки при миеломной нефропатии почти не подвергаются патологическим изменениям, за исключением тех случаев, которые сопровождаются развитием амилоидоза. В интерстициальной ткани выявляются (не менее чем в 50 % случаев) участки фиброза и клеточных инфильтратов. Сосуды почек, как и клубочки, при истинной миеломной почке остаются практически интактными. При выраженной и длительной гиперкальциемии развивается нефрокальциноз и образование конкрементов (примерно в 10 % случаев). Поскольку миеломная болезнь развивается преимущественно у лиц пожилого возраста, нередко обнаруживаются явления атеросклероза сосудов почек и с этим связывают возможность развития ишемии почек. Отмечающиеся в дальнейшем нарушения лимфо- и кровообращения приводят к гибели нефронов и развитию нефросклероза с клинической картиной ХПН. Необходимо отметить, что у отдельных больных независимо от тяжести клинических и лабораторных проявлений миеломной нефропатии в почках не обнаруживается существенных изменений.

Диагностика

Поставить диагноз миеломной нефропатии очень трудно, особенно в тех случаях, когда она является первым либо основным синдромом миеломной болезни. Поражение почек, сопровождающееся изолированной и стойкой протеинурией, часто протекает под маской гломерулонефрита, амилоидоза или пиелонефрита. Прижизненная клиническая диагностика таких вариантов миеломной болезни весьма затруднена, а диагностические ошибки достигают 30-50 % (А. П. Пелещук, 1983). Наличие при этом анемии и увеличение СОЭ вначале не находят должного объяснения, и лишь в поздней стадии болезни им ретроспективно дается правильная оценка.

О возможности миеломной почки необходимо думать и в тех случаях, когда протеинурия возникает как бы "беспричинно" (без предшествующей ангины, при отсутствии в анамнезе указаний на острый гломерулонефрит, хронические нагноительные заболевания и т. п.) в сочетании с анемией, высокой СОЭ, особенно если такое сочетание наблюдается у лиц старше 40- 45 лет, при отсутствии отеков, артериальной гипертензии, гематурии и при наличии гиперпротеинемии и гиперкальциемии. Диагноз более убедителен, если упомянутые признаки развиваются на фоне костной патологии, т. е. на фоне болей в костях.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать мочу на белок Бенс-Джонса, провести рентгенографию костей (черепа, ребер, подвздошных, позвонков), электрофорез белков крови и мочи (с целью обнаружить специфическую для миеломной болезни "М" -фракцию или "М"-градиент) и наконец стернальную пункцию. Что касается пункционной биопсии почки, то диагностическая ценность этого метода является спорной, поскольку морфологические изменения в почках при миеломной болезни характеризуются большим многообразием, и установить специфические признаки миеломной почки удается далеко не всегда. В то же время пункционная биопсия почки позволяет исключить амилоидоз и гломерулонефрит.

Хроническая почечная недостаточность, обусловленная миеломной почкой, в отличие от ХПН другой этиологии (в частности, гломерулонефрита) не сопровождается развитием артериальной гипертензии и гипокальциемией. Уровень кальция в крови таких больных всегда повышен, в том числе и в стадии ХПН. При развитии канальцевого ацидоза в крови повышается уровень натрия и хлора и снижается содержание калия, тогда как с мочой понижается суточная экскреция натрия, хлора, кальция, фосфора и повышается выделение калия.

К каким докторам следует обращаться?

Что касается патогенеза миеломной нефропатии, то он заключается прежде всего в повреждении почечных нефронов патологическими

(аномальными) белками - парапротеинами. Учитывая это, миеломная нефропатия по своему происхождению рассматривается как классический пример "нефроза выделения" (Г. А. Алексеев, 1970). Специфическим для истинной миеломной почки считается отложение преципитатов патологических миеломных белков в дистальных отделах канальцев с закупоркой и повреждением последних. При этом синтезируемые миеломными клетками микромолекулярные белки Бенс-Джонса поступают в ток крови, достигают почек и легко проходят через неповрежденный клубочковый фильтр. В просвете канальцев, где жидкость имеет кислую реакцию, профильтровавшиеся в клубочках белковые массы свертываются, образуя большое количество цилиндров, приводящих к обтурации просвета дистальных отделов канальцев. В результате повышается внутриканальцевое давление в вышележащих (проксимальных) отделах канальцев с расширением их просвета и развитием так называемого интрареналъного гидронефроза (нефрогидроза). Кроме того, частично реабсорбированные канальцевым эпителием патологические белки проникают в интерстициальную ткань, вызывая отечность почечной стромы, застой лимфы с возникновением лимфоцитарных инфильтратов, т. е. воспалительного процесса в интерстициальной ткани (интерстициалъный нефрит). В дальнейшем развиваются гиалиноз и склероз интерстиция с последующей гибелью клубочков, нефронов и нефротическим сморщиванием почек. Повреждение канальцев может обусловить развитие нефротического синдрома.

Все другие поражения ночек, обнаруживаемые при миеломной болезни, имеют неспецифический характер. Так, в результате присоединения инфекции может возникнуть пиелонефрит. Примерно у 5-25 % больных развивается амилоидоз почек. Метаболические нарушения нередко приводят к развитию не только интерстициального нефрита, но и нефрокальциноза и уролитиаза.

В аптеках «Аптекарь» представлено более 8 000 наименований
лекарственных средств, предметов ухода и гигиены от ведущих российских и
зарубежных производителей.

Поражения почечных канальцев. Глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия

В статьях на сайте ранее отмечалось (просим вас пользоваться формой поиска выше), что транспорт веществ через мембраны эпителия канальцев осуществляется с помощью нескольких механизмов. В разделе сайта по выделению в почках говорилось о том, что в клетке синтез любого белка кодируется определенным геном, расположенным в ядре клетки. Если необходимый ген отсутствует или является дефектным, эпителиоциты канальцев могут быть частично или полностью лишены белка, необходимого для транспорта растворенного вещества. Существует ряд наследственных нарушений транспорта отдельных веществ или целых групп соединений через мембраны эпителия канальцев. Кроме того, тяжелые нарушения функции канальцев могут быть вызваны повреждением мембраны эпителиоцитов в результате действия токсинов или ишемии ткани почки.

Ультраструктура клетки и главные особенности транспорта в проксимальном канальце. Проксимальные канальцы реабсорбируют около 65% натрия, хлора, бикарбонатов, калия, а также почти всю глюкозу и аминокислоты, попавшие в первичную мочу. Здесь также происходит секреция в просвет канальцев органических кислот, оснований и протонов

а) Глюкозурия - невозможность почек реабсорбировать глюкозу. При этом состоянии концентрация глюкозы в крови может быть нормальной, однако транспортный механизм реабсорбции в канальцах может быть существенно ограничен или отсутствовать. Поэтому, несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови, она в большом количестве ежедневно выделяется с мочой. Глюкозурия является состоянием с относительно благоприятным течением, ее следует в первую очередь дифференцировать от тяжелой патологии, которая также связана с присутствием глюкозы в моче (сахарным диабетом).

б) Аминоацидурия - нарушение реабсорбции аминокислот. Реабсорбция многих аминокислот осуществляется с использованием общих переносчиков, а для некоторых из них существуют свои отдельные транспортные системы. Состояние, при котором нарушена реабсорбция всех аминокислот, называемое неселективной аминоацидурией, встречается редко; более часто отмечаются нарушения специфических транспортных систем, выражающихся в виде: (1) идиопатической цистинурии, когда большое количество аминокислоты цистеина не реабсорбируется и попадает в конечную мочу, где выпадает в виде кристаллов, формируя почечные камни; (2) глицинурии при которой не реабсорбируется аминокислота глицин; (3) бета-аминоизобутирикоацидурии, которая встречается примерно у 5% населения.

в) Гипофосфатемия, вызванная потерей фосфатов почками. При этой патологии возникает нарушение реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, что приводит к существенному снижению количества ионов фосфата в жидких средах. Это состояние обычно не вызывает тяжелых и резких нарушений гомеостаза, поскольку содержание данных ионов во внеклеточной жидкости может меняться в широких пределах, не приводя при этом к нарушению клеточных функций. Наличие низкого уровня фосфатов в течение длительного периода времени приводит к снижению кальцификации костной ткани и рахиту у детей.

Эта разновидность рахита в отличие от его обычной формы, быстро поддающейся лечению витамином D, резистентна к подобной терапии.

г) Нефрогенная форма ацидоза, обусловленная неспособностью канальцев выделять ионы водорода. При этой форме ацидоза клетки канальцев не в состоянии секретировать в просвет канальцев необходимое количество ионов водорода. В результате с мочой выделяется большое количество ионов бикарбоната, что способствует установлению длительного метаболического ацидоза. Этот вариант патологии может быть обусловлен наследственными заболеваниями или возникать в результате обширного поражения почечных канальцев.

Нефрогенная форма несахарного диабета, которая выражается нечувствительностью почек к действию антидиуретического гормона. Изредка встречается патология, при которой почечные канальцы не реагируют на присутствие антидиуретического гормона, вызывая выделение большого количества разведенной мочи. Если потребление жидкости не ограничивать, то подобное состояние осложняется редко. Но если при данной патологии доступ этих больных к воде ограничен, быстро возникают явления обезвоживания организма.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Синдром Фанкони

Синдром Фанкони состоит из множественных дефектов реабсорбции в почечных проксимальных канальцах Патология почечных транспортных систем Введение Многие вещества секретируются и реабсорбируются в канальциевой системе почек, включая электролиты, протоны, молекулы бикарбонатов, глюкозу, мочевую кислоту, аминокислоты и свободную воду. Нарушения. Прочитайте дополнительные сведения , вызывающих глюкозурию, фосфатурию, генерализованную аминоацидурию и бикарбонатную потерю. Он бывает наследственным и приобретенным. Симптомы у детей: рахит, задержка роста и развития. Симптомы у взрослых: остеомаляция и мышечная слабость. Диагностика: выявление глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии. Лечение: иногда замещение бикарбоната и калия, удаление причинных нефротоксинов, а также меры, направленные на почечную недостаточность.

Этиология синдрома Фанкони

Синдром Фанкони может быть:

Наследственный синдром Фанкони

Это заболевание, как правило, сопровождает другие генетические нарушения, в частности, цистиноз. Цистиноз – наследственное (аутосомно-рецессивное) метаболическое нарушение, при котором цистин накапливается в клетках и тканях (и не экскретируется избыточно с мочой, как при цистинурии Цистинурия Цистинурия является наследственным дефектом почечных канальцев, при котором нарушена реабсорбция цистина (гомодимер аминокислоты цистина), увеличено его выделение с мочой и в мочевыводящих путях. Прочитайте дополнительные сведения ). Помимо дисфункции почечных канальцев, развиваются другие осложнения цистиноза: расстройства зрения, гепатомегалия, гипотиреоз и другие клинические проявления.

Синдром Фанкони также может сопровождать болезнь Вильсона Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком. Прочитайте дополнительные сведения

Приобретенный синдром Фанкони

Это нарушение может быть вызвано различными лекарственными препаратами, включая химиотерапию при раке (например, ифосфамид, стрептозоцин), антиретровирусные препараты (например, диданозин, цидофовир) и устаревший тетрациклин. Все эти лекарственные препараты нефротоксичны. Приобретенный синдром Фанкони также может развиваться после трансплантации почки и у пациентов с множественной миеломой Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным. Прочитайте дополнительные сведения , интоксикацией тяжелыми металлами или другими химическими веществами, или при дефиците витамина D Недостаточность витамина D и зависимость Недостаточное пребывание на солнце предрасполагает к дефициту витамина D. Дефицит нарушает минерализацию кости, вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых и, возможно, вносит свой. Прочитайте дополнительные сведения .

Патофизиология синдрома Фанкони

Развиваются различные функциональные дефекты транспорта в проксимальных канальцах, включая нарушенную реабсорбцию глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикарбоната, мочевой кислоты, воды, калия и натрия. Наблюдается генерализованная аминоацидурия и, в отличие от цистинурии, повышенная экскреция цистина – наименьшее ее проявление. Основной патофизиологический механизм неизвестен, но вероятно связан с митохондриальными нарушениями. Низкие уровни фосфатов в крови вызывают рахит, который усугубляется сниженной конверсией витамина D в его активную форму в проксимальных канальцах.

Симптомы и признаки синдрома Фанкони

При наследственном синдроме Фанкони основные клинические проявления – проксимальный тубулярный ацидоз, гипофосфатемический рахит, гипокалиемия, полиурия и полидипсия – обычно развиваются в детстве.

Когда синдром Фанкони развивается на фоне цистиноза, часто наблюдается задержка роста и развития. В сетчатке определяется очаговая депигментация. Развивается интерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит – это первичное поражение почечных канальцев и интерстиция, приводящее к снижению функции почек. Острая форма наиболее часто вызвана аллергическими реакциями на. Прочитайте дополнительные сведения

В случае приобретенного синдрома Фанкони у взрослых определяются лабораторные признаки почечного тубулярного ацидоза (проксимального 2 типа- Некоторые характеристики различных типов почечного тубулярного ацидоза* Некоторые характеристики различных типов почечного тубулярного ацидоза* ), гипофосфатемии и гипокалиемии. Они могут дебютировать симптомами костных заболеваний (остеомаляции) и мышечной слабости.

Диагностика синдрома Фанкони

Исследование мочи на содержание глюкозы, фосфатов и аминокислот

Диагноз устанавливается при выявлении патологии почечной функции, особенно глюкозурии (на фоне нормального уровня глюкозы крови), фосфатурии или аминоацидурии. При цистинозе осмотр с помощью щелевой лампы может выявить кристаллы цистина в роговице.

Лечение синдрома Фанкони

Иногда бикарбонат натрия или бикарбонат калия или цитрат натрия или цитрат калия

Иногда прием препаратов калия

За исключением устранения действия нефротоксина, специфического лечения не существует.

Уменьшить проявления ацидоза можно с помощью таблеток или растворов бикарбоната натрия, или бикарбоната калия, или цитрата натрия, или цитрата калия, или используя, например, раствора Шоля (цитрат натрия и лимонная кислота, 1 мл эквивалентен 1 мЭкв или 1 ммоль бикарбоната), которые назначают в дозе 1 мЭкв/кг (1 ммоль/л) 2–3 раза в сутки или по 5–15 мл после еды и на ночь.

При снижении уровня калия может быть необходима заместительная терапия с применением калий-содержащей соли.

Ключевые моменты

Множественные дефекты ухудшают проксимальную тубулярную реабсорбцию глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикабонатов, мочевой кислоты, воды, калия и натрия.

Синдром Фанкони обычно вызван применением лекарственного препарата или сопровождает другое генетическое заболевание.

При наследственном синдроме Фанкони проксимальный тубулярный ацидоз, гипофосфатемический рахит, гипокалиемия, полиурия и полидипсия обычно развиваются в раннем детстве.

Следует проверить мочу на глюкозурию (особенно на фоне нормального уровня глюкозы крови), фосфатурию и аминоацидурию.

Для лечения, при необходимости, применяют комбинации калия или натрия с бикарбонатом или цитратом, или в некоторых случаях только дополнительную калиевую соль.

Заболевания канальцевого аппарата почек

Тубулоинтерстициалъные заболеванияпредставляют собой гетерогенную группу острых и хронических наследственных иприобретенных нарушений , вовлекающих в патологический процесс канальцы иопорные структуры. Они могут вести к нефрогенному несахарномудиабету с полиурией, никтурией, ацидозом без анионного промежутка, потерейсолей и гипо- или гиперкалиемией. Азотемия является общим признаком, вследствиесочетания с гломерулофиброзом или ишемией. По сравнению с гломерулопатиями,протеинурия более скромная, АГ - менее типичный признак, но анемия выраженаболее значительно.

Острый интерстициальный нефрит

Лекарственныесредства - ведущая причина этого типа почечной недостаточности , распознаваемойпри возникновении острой олигурии и, реже, лихорадки, сыпи и артралгий. Вдополнение к азотемии может развиться дисфункция канальцев. Ведущие причины -медикаменты: метициллин и другие пенициллины, сульфанила-миды, диуретики,рифампин, циметидин, цефалоспорин и аллопуринол; НПВС вызывают острыйинтерстициальный нефрит, при котором аллергические проявления могутотсутствовать.

Эозинофилия - типичный признак; в анализе мочипреобладают эритроциты, пиурия и эозинофилурия при окраске по Райту . Вбиоптатах почки отмечают интерстициальный отек с лейкоцитарной инфильтрацией.Функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего медикамента,и большинство больных выздоравливают. В ряде случаев необходимо назначениеглюкокортикоидов.

Острый бактериальный пиелонефрит можетпривести к острому интерстициаль-ному нефриту, но обычно не вызывает почечнойнедостаточности пока не осложнится дегидратацией, сепсисом или обструкциеймочевыводящих путей.

Хронический интерстициальный нефрит

Анальгетическая нефропатия - важная причина почечной недостаточности ирезультат длительного потребления (5-10 таблеток в день в течение 3 лет)комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты.Проявления включают хронический интерстициальный нефрит, уремию, острый папилляр-ныйнекроз у больных без диабета, стерильную пиурию или почечные конкременты.Болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функцийЖКТ. Функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.

К другим медикаментам, вызывающим хроническийинтерстициальный нефрит, относятся литий (характерна полиурия, но почечнаянедостаточность при отсутствии интоксикации редка), цисплатин(нефротоксичность уменьшается салуретиками) и симустин. Метаболические причины:1) хроническая гиперкальциемия (фиброз с отложением Са в канальцах; спервавызывает нефрогенный несахарный диабет, а позднее ведет к ХПН), 2) гипокалиемия(может вызвать фиброз через много лет) и 3) нефропатия, вызванная избыткоммочевой кислоты (ОПН обусловлена острой гиперурикемией или ХПН вызванахронической гиперурикемией, АГ и конкрементами мочевой кислоты). Хроническийинтерстициальный нефрит также может возникнуть при множественной миеломе, когдапрогрессирующая почечная недостаточность следует за осаждением в канальцахлегких цепей иммуноглобулина и фиброзом («миеломная почка») и коррелирует спротеинурией Бене-Джонса. Другие почечные проявления миеломы включают ОПН,протеинурию, амилоидоз, канальцевые дефекты и гиперкальциемическую нефропатию.Хронический интерстициальный нефрит появляется также при синдроме Шегрена,саркоидозе, туберкулезе и радиационном нефрите.

Медуллярная спонгиозная («губчатая») почка -это обычно спорадическое нарушение, выражающееся в расширении собирательныхпротоков и проявляющееся гематурией, мочевой инфекцией, ацидозом, обусловленнымдисфункцией дистальных почечных канальцев и (или) нефролитиазом на четвертом ипятом десятилетиях жизни. Диагноз устанавливают при внутривенной пиелографии.Почечная недостаточность наблюдается редко.

При амилоидозе почек поражение клубочков ведетк тяжелой протеинурии и азотемии. Дисфункция канальцев также может вызватьнефрогенный несахарный диабет и дистальный (тип I) почечный канальцевый ацидоз.

При заболевании почек, вызванномВИЧ-инфекцией, протеинурия и почечная недостаточность обусловленытубулоинтерстициальным и клубочковым поражением. Гломерулосклероз отмечают, какосложнение СПИДа, лишь когда не выявляют другой видимой причины.

Некоторые наследственные заболеваниясопровождаются поражаением почечных канальцев и интерстиция. Поликистоз почек(поликистозная дегенерация, поли-кистозная болезнь) - аутосомно-доминантнаяпричина ХПН, которая поражает в одинаковой степени мужчин и женщин. Боли впояснице, никтурия, гематурия и мочевая инфекция появляются на третьей иличетвертой декадах жизни больного. Почки прощупываются с обеих сторон. Могутвыявляться почечные кисты и внутричерепные аневризмы. Обычно прогрессируетазотемия. Диагноз устанавливают при внутривенной пиелографии или УЗИ областипочек.

При кистозной дегенерации мозгового слоя почектакие признаки, как полиурия, ацидоз и потеря солей предшествуют незначительнопрогрессирующей почечной недостаточности. Наследственность различна. Диагнозустанавливают при внутривенной пиелографии, артериографии или биопсии почки.

Врожденные нарушения канальцевого транспортавключают.

1. Синдром Бартера ; гипокалиемия вызванаизбыточной потерей К+ с мочой; заболевание начинается в детстве, передается поаутосомно-рецессивному типу. Характерны слабость, полиурия; отмечается высокаяактивность ренина плазмы и гиперальдостеронемия; для лечения применяютиндометацин.

2. Почечный канальцевый ацидоз .

Дистальный (тип I) почечного канальцевогоацидоза. У больных не происходит подкисление мочи, несмотря на ацидоз.Заболевание передается по аутосомно-до-минантному типу, но зачастую бываетспорадическим, обусловлено аутоиммунным процессом, обструкцией или приемомамфотерицина; сочетается с гипокалиемией, гиперкальциурией и остеомаляцией.

Проксимальный (тип II) почечного канальцевогоацидоза - это дефект реабсор-бции ионов НСО3~. Для него характерны глюкозурия,аминоацидурия, фосфатурия; также может быть обусловлен миеломой, приемоммедикаментов или трансплантацией почки; существует повышенная потребность вНСО3~, что усиливает гипокалиемию.

Тип IV почечного кальциевого ацидозахарактеризуется гиперкалиемией и обычно низкой активностью ренина,гипоальдостеронемией и, в основном, встречается при сахарном диабете,хроническом интерстициальном нефрите или нефросклерозе, в пожилом возрасте

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. План Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Нарушения. - презентация

Презентация на тему: " ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. План Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Нарушения." — Транскрипт:

1 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2 План Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Нарушения фильтрации Нарушения фильтрации Нарушения реабсорбции Нарушения реабсорбции Нарушения секреции Нарушения секреции Острая почечная недостаточность (ОПН) Острая почечная недостаточность (ОПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Патогенез уремии Патогенез уремии

3 ГЛАВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ГОМЕОСТАЗА Изоволемия – постоянство объёма внеклеточной жидкости Изоволемия – постоянство объёма внеклеточной жидкости Изотония – постоянство осмотического давления внеклеточной жидкости Изотония – постоянство осмотического давления внеклеточной жидкости Изоиония – постоянство ионного состава внеклеточной жидкости Изоиония – постоянство ионного состава внеклеточной жидкости Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов

4 ПРОЦЕССЫ В ПОЧКАХ Фильтрация плазмы клубочками Фильтрация плазмы клубочками Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды Секреция ионов водорода и продукция аммония, секреция мочевой кислоты Секреция ионов водорода и продукция аммония, секреция мочевой кислоты

5 СТРУКТУРА НЕФРОНА Клубочек Клубочек Проксимальный каналец Проксимальный каналец Петля Генле Петля Генле Дистальный каналец Дистальный каналец

9 ФИЛЬТРАЦИЯ (по Старлингу) ФД = КД – ОД – ВД = 25 мм рт.ст. ФД – фильтрационное давление КД – кровяное давление ОД – онкотическое давление ВД – внутрипочечное давление

11 Юкстагломерулярный аппарат почки

12 Причины уменьшения фильтрации Снижение КД в капиллярах клубочков – шок, коллапс, гиповолемия Снижение КД в капиллярах клубочков – шок, коллапс, гиповолемия Увеличение ОД плазмы –дегидратация, переливание больших объёмов белковых кровозаменителей Увеличение ОД плазмы –дегидратация, переливание больших объёмов белковых кровозаменителей Увеличение ВД (выше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями Увеличение ВД (выше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями Норушение клубочкового фильтра Норушение клубочкового фильтра

13 Нарушение почечного фильтра Уменшение МДН – 2 млн, площадь 1,5 м2 Уменшение МДН – 2 млн, площадь 1,5 м2 Уменьшение диметра пор – 5 нм Уменьшение диметра пор – 5 нм Утолщение клубочковой мембраны – нм Утолщение клубочковой мембраны – нм Аутоаллергические поражения гликопротеидов базальной мембраны Аутоаллергические поражения гликопротеидов базальной мембраны

14 ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышение остаточного азота крови Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышение остаточного азота крови Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия). Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия).

15 Причины увеличения фильтрации Повышение КД – избыточное потребление воды, рассасывание отеков Повышение КД – избыточное потребление воды, рассасывание отеков Снижение ОД плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов). Снижение ОД плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов).

16 ПОСЛЕДСТВИЯ УВЕЛИЧЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Протеинурия – выведение с мочой плазменных белков свыше нормы (30-80 мг/сутки), а также появление в моче белковых фракций с молекулярной массой свыше Гематурия – виход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней) Гематурия – виход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней)

17 ВЕЩЕСТВА, КОТОРЫЕ РЕАБСОРБИРУЮТСЯ Белки Белки Аминокислоты Аминокислоты Глюкоза Глюкоза Вода Вода Натрий Натрий Калий Калий

19 УВЕЛИЧЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ НАТРИЯ И ВОДЫ Гиперальдостеронизм Гиперальдостеронизм Олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода Олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода

20 Причины уменьшения реабсорбции натрия и воды Гипоальдостеронизм Гипоальдостеронизм Несахарный диабет Несахарный диабет Поражение канальцевого эпителия ядами (строфантин, диамокс, ртутные диуретики) Поражение канальцевого эпителия ядами (строфантин, диамокс, ртутные диуретики) Увеличение в ультрафильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины) Увеличение в ультрафильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины) Дистрофические и воспалительные изменения канальцевого эпителия Дистрофические и воспалительные изменения канальцевого эпителия

21 НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ Гипоксия Гипоксия Ожоги Ожоги Септицемия Септицемия Отравление кадмием Отравление кадмием Селективная протеинурия – до Селективная протеинурия – до Неселективная протеинурия – > Неселективная протеинурия – > 40000

22 НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ Почечная глюкозурия: Дефицит мембранных переносчиков Дефицит мембранных переносчиков Дефицит гексокиназы Дефицит гексокиназы Дефицит глюкозо-6-фосфатазы Дефицит глюкозо-6-фосфатазы Отравление соединениями свинца Отравление соединениями свинца Отравление соединениями ртути Отравление соединениями ртути Отравление соединениямими урана Отравление соединениямими урана

23 Наследственный фосфатный почечныйй диабет Фосфатурия Фосфатурия Гипофосфатемия Гипофосфатемия Кальциурия Кальциурия Рахит (у детей) Рахит (у детей) Остеомаляция (у взрослых ) Остеомаляция (у взрослых )

24 Наследственная остеодистрофия Гипокальцемия Гипокальцемия Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия Резистентность канальцев к паратгормону из-за дефицита специфическихих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм) Резистентность канальцев к паратгормону из-за дефицита специфическихих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм)

25 НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ АМИНОКИСЛОТ Ренальная аминоацидурия: цистинурия Ренальная аминоацидурия: цистинурия глицинурия глицинурия Экстраренальная аминоацидурия: Экстраренальная аминоацидурия: распад опухоли распад опухоли воспаление воспаление фенилкетонурия, оксалоз фенилкетонурия, оксалоз лейциноз, цистиноз лейциноз, цистиноз гиперглицинемия гиперглицинемия

26 СИНДРОМ ФАНКОНИ Глюкозурия Глюкозурия Аминоацидурия Аминоацидурия Фосфатурия Фосфатурия Гиперкальциурия Гиперкальциурия Гипернатриурия Гипернатриурия Протеинурия Протеинурия Проксимальный почечный канальцевый ацидоз Проксимальный почечный канальцевый ацидоз Рахит, резистентный к витамину D Рахит, резистентный к витамину D

27 НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение аммонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, что затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение аммонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, что затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу

28 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Это клинический синдром разной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – мл/мин. ОПН розвивается тогда, когда СКФ снижается до 1-10 мл/мин Это клинический синдром разной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – мл/мин. ОПН розвивается тогда, когда СКФ снижается до 1-10 мл/мин

29 ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Уменьшение объёма циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея Уменьшение объёма циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея Розширение сосудов и увеличение сосудистой ёмкости – сепсис, анафилаксия Розширение сосудов и увеличение сосудистой ёмкости – сепсис, анафилаксия Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда

30 РЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Ишемия почек Ишемия почек Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Острый гломерулонефрит Острый гломерулонефрит Состояния, связанные с беременностью – гестозы, септический аборт, розрыв плаценты, посляродоваое кровотечение Состояния, связанные с беременностью – гестозы, септический аборт, розрыв плаценты, посляродоваое кровотечение Реноваскулярные болезни – тромбоз и эмболия почечных артерий Реноваскулярные болезни – тромбоз и эмболия почечных артерий

31 ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Обструкция мочеточников – камнями, сгустками крови, опухолью Обструкция мочеточников – камнями, сгустками крови, опухолью Обструкция на выходе из мочевого пузыря– гипертрофия простаты, карцинома простаты или мочевого пузыря Обструкция на выходе из мочевого пузыря– гипертрофия простаты, карцинома простаты или мочевого пузыря

32 КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ОПН Начальная фаза – от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина) Начальная фаза – от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина) Олигурическая фаза – в среднем две недели Олигурическая фаза – в среднем две недели Диуретическая фаза – постепенное увеличение диуреза Диуретическая фаза – постепенное увеличение диуреза Фаза выздоровления – полного или неполного Фаза выздоровления – полного или неполного

33 ПРОГНОЗ ОПН Средний показатель смертности – 40 % Средний показатель смертности – 40 % Ишемическая форма – % Ишемическая форма – % Травматическая форма – % Травматическая форма – % Другие формы – % Другие формы – %

34 ПРИЧИНЫ ХПН Первично-клубочковые заболевания Первично-клубочковые заболевания Первично-канальцевые заболевания Первично-канальцевые заболевания Сосудистые заболевания Сосудистые заболевания Диффузные болезни соединительной ткани Диффузные болезни соединительной ткани Болезни обмена веществ Болезни обмена веществ Обструктивные нефропатии Обструктивные нефропатии Врожденнные аномалии Врожденнные аномалии

35 ХПН Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдаетсяся значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН розвивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин) Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдаетсяся значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН розвивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин)

36 МЕХАНИЗМЫ ХПН Уменьшение МДН: Уменьшение МДН: до % - начальные симптомы до % - начальные симптомы до % - выраженная клиника до % - выраженная клиника до 10-2 % - уремия до 10-2 % - уремия 2 % - предел выживания 2 % - предел выживания Зменшення СКФ: Зменшення СКФ: до 30 мл/мин – выраженная клиника до 30 мл/мин – выраженная клиника 10 мл/мин и ниже - уремия 10 мл/мин и ниже - уремия

37 Системные поражения при ХПН Анемия Анемия Гипокоагуляция Гипокоагуляция Сердечная недостаточность, перикардит Сердечная недостаточность, перикардит Уремический пневмонит Уремический пневмонит Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Уремическая энцефалопатия Уремическая энцефалопатия Периферическая нейропатия Периферическая нейропатия Почечная остеодистрофия Почечная остеодистрофия Нарушение СКТ – кровотечение, анорексия, тошнота Нарушение СКТ – кровотечение, анорексия, тошнота Мышечная слабость Мышечная слабость

38 Патогенез анемии при ХПН Дефицит эритропоэтина Дефицит эритропоэтина Снижение чувствительности костного мозга Снижение чувствительности костного мозга Дефицит железа Дефицит железа Угнетение эритропоэза Угнетение эритропоэза Укорочение жизни эритроцитов Укорочение жизни эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Желудочно-кишечные кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения

39 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Гиперпродукция ренина Гиперпродукция ренина Уменьшение образования вазодилятаторных простагландинов в почках Уменьшение образования вазодилятаторных простагландинов в почках Уменьшение нейтральных липидов почек Уменьшение нейтральных липидов почек Ограничение экскреции натрия Ограничение экскреции натрия Увеличение внеклеточной жидкости Увеличение внеклеточной жидкости

40 УРЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Бессонница Бессонница Рассеянность Рассеянность Неспособность к концентрации внимания Неспособность к концентрации внимания Потеря памяти Потеря памяти Галлюцинации Галлюцинации Судороги Судороги

41 ПОЧЕЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ Фиброзно-кистозный остеит Остеомаляция Остеомаляция Остеосклероз Остеосклероз Остеопороз Остеопороз

42 УРЕМИЧЕСКИЕ ТОКСИНЫ Мочевина Мочевина Производные гуанидина – креатин, креатинин Производные гуанидина – креатин, креатинин Ароматические соединения – фенол, индол Ароматические соединения – фенол, индол Конъюгированные аминокислоты Конъюгированные аминокислоты Низкомолекулярные пептиды Низкомолекулярные пептиды Пептидные гормоны – инсулин, глюкагон, гастрин, паратгормон, вазопрессин, АКТГ, соматотропный гормон, ангиотензин Пептидные гормоны – инсулин, глюкагон, гастрин, паратгормон, вазопрессин, АКТГ, соматотропный гормон, ангиотензин

Читайте также: