Позадилобковая внепузырная аденомэктомия. Чреспузырная надлобковая аденомэктомия

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Наибольшее распространение получили следующие методы аденомэктомии:

• Чреспузырная аденомэктомия, производимая вслепую и под визуальным контролем.

• Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.

• Трансуретральная резекция аденомы простаты, производимая одно- и двухмоментно, вслепую и под визуальным контролем.

Надлобковая чреспузырная простатэктомия вслепую (аденомэктомия) (prostatectomia (adenomectomia) transversicalis)

Разработку чреспузырной аденомэктомии связывают с именами Фуллера (1895,), Фрейера (1901), СП. Фёдорова (1908). К преимуществам данного вида оперативного лечения относят возможность его выполнения при любом типе роста и размерах доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Техника. Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. В мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер и после промывания мочевого пузыря проводят разрез длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку, рассекая при этом кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (как при высоком сечении мочевого пузыря). Тупо раздвигают мышцы, разрезают поперечную фасцию и отслаивают кверху предбрюшинную клетчатку вместе с переходной складкой брюшины. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают в продольном направлении. Указательный палец левой руки вводят в прямую кишку и поддают им предстательную железу кверху. Указательный палец правой руки вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают предстательную железу. На 0,5 см от мочеиспускательного канала надсекают циркулярно слизистую оболочку и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой, осуществляя вылущивание аденомы.

Важным этапом чреспузырной аденомэктомии считают дренирование и ушивание стенки мочевого пузыря. Обычно мочевой пузырь дренируют с помощью трехходового катетера Фолея, через него в течение первых суток после аденомэктомии орошают мочевой пузырь антисептическими растворами, что предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок. Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют надлобковый дренаж. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при чреспузырной аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны.

Чреспузырная аденомэктомия, производимая под визуальным контролем, благодаря более широкому доступу к дну мочевого пузыря позволяет сравнительно легко устранить кровотечение из ложа удалённой предстательной железы, произвести пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря, подтянуть к шейке мочевого пузыря перепончатую часть мочеиспускательного канала и подшить её к краям простатического ложа.

Техника. После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получают хороший доступ к его шейке. Циркулярным разрезом рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря и капсулу предстательной железы. Указательным пальцем левой руки, введённым в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введённым в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через мочеиспускательный канал вводят резиновый катетер и в ложе предстательной железы ушивают мягкие ткани. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двухрядным швом наглухо. В предпузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку.

Промежностная аденомэктомия

В настоящее время данная операция имеет лишь историческое значение, её выполняют в единичных случаях при наличии специальных показаний. До последнего времени основным показанием к промежностной аденомэктомии считали невозможность выполнения чреспузырной или позадилобковой аденомэк-томии

Аденомэктомия

Аденомэктомия – это операция, которая проводится с целью удаления доброкачественного разрастания предстательной железы.

В настоящее время аденомэктомия может проводиться двумя способами:

чреспрузырным (трансвезикальным)
трансуретральным.

Чреспузырный доступ является открытым доступом. Это означает, что для удаления аденомы простаты хирург вскрывает мочевой пузырь (отсюда и название – чреспузырная). Кроме этого способа, существует также и другой, более щадящий в плане травматизации окружающих тканей, а, следовательно, характеризующийся более легким течением послеоперационного периода – это так называемый трансуретральный способ. Такая операция проводится с помощью эндоскопической техники. При этом в уретру мужчины вводится тонкая трубочка, через которую хирург может проводить необходимые манипуляции на простате и все это видеть на экране монитора.

Показания к чреспузырнойаденомэктомии

Чреспузырнаяаденомэктомияпоказана при аденоме простаты. В отличие от трансуретральной резекции простаты (ТУРП), которая выполняется эндоскопическим доступом, открытая чреспузырнаяаденомэктомия показана при больших размерах аденомы.

Противопоказания к открытойаденомэктомии

Противопоказаниями к открытой аденомэктомии могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, имеющие плохой прогноз.

Подготовка к открытой аденомэктомии

Как и перед любой другой операцией, перед открытой аденомэктомией требуется проведение анализов крови и мочи. Из анализов крови, прежде всего, выполняются:

общий анализ крови
анализ крови на свертываемость
анализ крови на сахар
биохимический анализ крови

Перед операцией больного осматривает анестезиолог. Он решает, какой вид анестезии будет наиболее оптимальным для данного больного. Открытаяаденомэктомия может выполняться выполняется под общим наркозом либо под регионарной анестезией – эпидуральной анестезией. При этом в течение всей больной находится в сознании. Преимуществом этого вида анестезии является более лучшая его переносимость больными, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Перед операцией больной должен (сам или с помощью медперсонала) сбрить волосы в области лобка. Перед операцией больной не должен есть и пить в течение 8 часов.

Методика операции

Открытая чреспузырнаяаденомэктомия заключается в том, что хирург доступом через разрез мочевого пузыря вылущивает гиперплазированную (увеличенную) часть простаты. Больной лежит на операционном столе на спине. Предварительно в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. Хирург делает продольный разрез в надлобковой области. После того, как осуществляется доступ к мочевому пузырю, хирург берет его на специальные держалки в двух местах (прошивая нитью), за которые он приподнимает стенку пузыря. Образующуюся складку рассекают и производят вскрытие мочевого пузыря. По внутреннему концу мочевого катетера хирург определяет область шейки мочевого пузыря. Далее вокруг внутреннего отверстия уретры скальпелем делается надрез слизистой оболочки на расстоянии 0,5 – 1 см от него. После этого хирург пальцев проникает в простату, пытаясь вылущить увеличенную ее часть от нормальной. Пальцем другой руки, который вводится в прямую кишку больного, хирург как бы «подает» простату в полость мочевого пузыря, чтобы облегчить ее вылущивание.

После этого этапа операции производится остановка кровотечения в области, где была аденома простаты. Далее мочевой пузырь ушивается, а в нем через рану оставляют тонкую трубочку. Это делается для того, чтобы в послеоперационном периоде промывать мочевой пузырь от образующихся сгустков крови в нем. Обычно для промывания используется стерильный раствор фурациллина.

В уретре после операции на 7 – 10 суток остается мочевой катетер. Это нужно для того, чтобы вокруг нее сформировался новый участок уретры (как Вы помните, часть уретры проходит через простату и во время операции она просто удаляется).

Осложнения во время операции

При правильной технике операции никаких осложнений быть не должно. Тем не менее, иногда могут быть такие осложнения:

кровотечение вследствие повреждения кровеносного сосуда либо нарушения свертываемости крови,
аллергическая реакция на анестезию,
повреждение уретры.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде больной получает:

Антибиотики – для профилактики инфекционный и гнойных осложнений в ране.
Обезболивающие (обычно, промедол, анальгин и др.).

В течение первых суток после операции проводится промывание мочевого пузыря фурациллином. Это делается так: к трубочке (дренаж), которая остается в ране мочевого пузыря после операции, подсоединяется капельница с фурациллином. Отток фурациллина идет через катетер в уретре. Необходимость такой процедуры связана с профилактикой тромбообразования в мочевом пузыре и закупорки его сгустками.

Удаление мочевого катетера производится обычно на 10-е сутки. Перед этим мочевой пузырь через катетер наполняется фурациллином или физраствором, чтобы больной мог сразу после его извлечения помочиться.

Осложнения в послеоперационном периоде

Частота осложнений после аденомэктомии колеблется в пределах 8,8 — 18,8 %. Среди осложнений различают ранние и поздние (отдаленные). В послеоперационном периоде можно отметить следующие осложнения:

Инфекционные. При нарушении правил асептики и антисептики во время операции или при перевязках, а также при ослабленном иммунитете у больного в ране может развиться инфекционный процесс. Он проявляется воспалением: в ране отмечается отек, болезненность, покраснение, кроме того, повышается температура тела.
Стриктуры уретры. Стриктура уретры – самое неприятное осложнение после аденомэктомии, так как зачастую для своего разрешения требует оперативного лечения. Стриктура – это заращение уретры на определенном протяжении. Чаще всего это связано с воспалением в уретре, наличием сгустков в ней и т.д.
Недержание мочи.Это осложнение также часто встречается после операции аденомэктомии. Связано оно с тем, что при манипуляции в области простаты происходит травматизация сфинктера мочевого пузыря, который отвечает за его опорожнение.
Образование «предпузыря». Это образование остаточной полости в месте, где была удалена аденома простаты. Чаще всего это осложнение сочетается со стриктурой уретры. В основном это осложнение проявляется подтеканием мочи.

Подробнее об осложнениях аденомэктомии и их лечении рассказано в соответствующем разделе.

Преимущества и отличительные особенности экстрауретральной аденомэктомии перед эндоуретральной, трансуретральной и позадилобковой

Sergienko N.F., Vasil'chenko M.I., Kudryashov O.I., Begaev A.I., Schekochihin A.V., Shershnev S.P., Reynyuk O.L., Lotockiy M.M.

Преимущества и отличительные особенности экстрауретральной аденомэктомии перед эндоуретральной, трансуретральной и позадилобковой

Н.Ф. Сергиенко, М.И. Васильченко, О.И. Кудряшов, А.И. Бегаев, А.В. Щекочихин, С.П. Шершнев, О.Л. Рейнюк, М.М. Лотоцкий

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, 2-й центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыки, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Аденома предстательной железы (АПЖ)* по данным международной статистики наблюдается в среднем у 80% мужчин старше 60 лет.Она является наиболее частой причиной госпитализации больных в урологические стационары.

Послеоперационные результаты лечения больных аденомой предстательной железы, общая выживаемость, длительность послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений и реабилитация больных в послеоперационном периоде зависят от выбранного метода оперативного лечения. Длительное консервативное лечение больных АПЖ в большинстве случаев малоэффективно или совсем не эффективно.

Эффект консервативного лечения АПЖ проявляется или может проявиться в определенной степени только при первой-второй стадии формирования узловых структур в ацинусах в период, когда заболевание клинически еще не проявляется или протекает с малозаметными симптомами, на которые пациент не обращает внимания [1].

В клинической урологической практике применяются три основных метода лечения АПЖ: трансуретральная резекция (ТУР) простаты, открытая чреспузырная и позадилобковая аденомэктомии. В Главном госпитале и в других госпиталях, а также в лечебных учреждениях системы здравоохранения применяется усовершенствованный метод открытого оперативного вмешательства на предстательной железе (ПЖ) - экстрауретральная аденомэктомия (ЭУА) [2,3]. С появлением и внедрением в клиническую практику резектоскопов стала широко применять ТУР ПЖ [4], и многие этот метод называют «золотым стандартом» оперативного лечения АПЖ [5]. Однако ТУР ПЖ имеет много ограничений. При лечении аденомы больших размеров основным оперативным методом является чреспузырная аденомэктомия [6, 7].

Нередко при больших объемах аденоматозной ткани в простате выполняется открытая эндоуретральной аденомэктомии, которая в отечественной и зарубежной литературе в большинстве случаев именуется как операция Федорова-Фрейера, при которой нередко отмечается обильная кровопотеря, тяжелое послеоперационное течение, высокий процент послеоперационных осложнений и высокий летальный исход.

После кропотливых анатомоморфологических исследований предстательной железы с аденоматозными тканями, предстательного отдела мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прилегающих тканей в нашей стране родился новый способ аденомэктомии. Способ первоначально был опубликован как «Малотравматический способ удаления аденомы простаты» [3,11], затем обратились к «Вопросу о «щадящей» аденомэктомии простаты» [2], и к «Способу аденомэктомии» [4]. В журнале «Урология и нефрология» в 1979 году было окончательно определено название «Чреспузырная экстрауретральная аденомэктомия» [5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в анатомическом отделении и клинике отработан метод ЭУА до мелких подробностей. С 1977 г. она является основной операцией и выполнена более чем у 3000 больных АПЖ. Методика ЭУА освоена большинством урологов госпиталя и внедрена в клиническую практику во 2-м ЦВКГ им. П.В. Мандрыки, в урологической клинике ВМА Санкт-Петербурга и других лечебных учреждениях России.

ЭУА выполняется оперативным доступом через внебрюшинный разрез мягких тканей передней брюшной стенки, передней стенки мочевого пузыря и полуовальный или клиновидный разрез пузырно-уретрального сегмента. Таким доступом фрагментарно и радикально удаляются аденоматозные ткани, иссекается патологически измененная задняя полуокружность только проксимальной части предстательного отдела мочеиспускательного канала при полном сохранении непрерывности его передней и боковых поверхностей, что позволяет сохранить и уретральное сосудистое сплетение.

Сохранение непрерывности пузырно-уретрального сегмента при полном удалении аденоматозных тканей независимо от их объема является первой отличительной особенностью ЭУА. После энуклеации аденоматозных узлов под визуальным контролем выполняется коррекция дефекта пузырно-уретрального сегмента, замыкательного аппарата мочевого пузыря и полный гемостаз. Это вторая отличительная особенность ЭУА. Целостность уретры и сохранность уретрального сосудистого сплетения обеспечивают минимальную интраоперационную кровопотерю. Фрагментарное удаление аденоматозных тканей позволяет выполнить радикальную аденомэктомию при любых размерах измененной простаты. Это третья отличительная особенность ЭУА.

Для сравнительного изучения ближайших и отдаленных результатов операций в исследование было включено 1000 пациентов после ЭУА (I группа) и 750 больных, перенесших ТУР ПЖ (II группа) и 249 больных после выполнения эндоуретральной аденомэктомии по Федорову-Фрейеру (III группа).

Среди больных, перенесших ЭУА, 2-я стадия заболевания диагностирована у 724 (72,4%), 3-я стадия - у 276 (27,9%) больных. Среди больных после ТУР ПЖ 2-я и 3-я стадия заболевания была соответственно у 526 (70,1%) и у 224 (29,9%) больных. Объем аденоматозных тканей варьировал от 50 до 420 см 3 в I группе и от 20 до 60 см 3 - во II группе.

В нашей практике используется четырехстадийная клиническая классификация АПЖ по Н.Ф. Сергиенко [16].

Операция выполнялась под эпидуральной анестезией, что позволяло в первые дни проводить адекватное обезболивание.

При сравнении полученных результатов нас интересовало прежде всего то, как часто встречались интра- и послеоперационные осложнения и что могло служить причиной их развития, какова динамика клинической картины после восстановления мочеиспускания, частота и выраженность клинического эффекта проведенного оперативного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В раннем послеоперационном периоде у больных I группы в большинстве наблюдений выявлялась макрогематурия, обусловленная кровоточивостью рыхлой слизистой мочевого пузыря и ложа аденомы, купированная капельным орошением мочевого пузыря антисептическими растворами. В позднем периоде у 24 (2,4%) пациентов отмечены инфекционно-воспалительные осложнения - обострение хронического пиелонефрита (13), острый эпидидимоорхит (5), послеоперационный цистит, простатит (6), поддававшиеся адекватному консервативному лечению, у 2 (0,2%) пациентов - рубцовые изменения шейки мочевого пузыря, у 3 (0,3%) - стриктура уретры. Обострение сердечной недостаточности наблюдалось у 12 (1,2%) больных. После ЭУА умерли 4 (0,4%) больных от тромбоэмболии легочной артерии и инфарктной пневмонии. В целом осложнения после ЭУА возникли у 56 (5,6%) больных.

Осложнения во время ТУР ПЖ и после нее (II группа) отмечены у 215 (28,7%) больных. Первичные и вторичные внутрипузырные кровотечения имели место у 29 (3,86%) оперированных больных. Для остановки кровотечения из зоны операции в 8 наблюдениях потребовалось надлобковое сечение мочевого пузыря. В остальных наблюдениях кровотечение остановлено эндоскопическими методами. Интраоперационные осложнения в виде неполной перфорации хирургической капсулы были у 6 (0,8%), перфорации стенки мочевого пузыря - у 5 (0,66%), повреждения устьев мочеточников, не потребовавшие перехода на открытую операцию, - у 7 (0,93%) больных. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (0,93%) больных развился ТУР-синдром, у 2 - острая почечная недостаточность, у 91 (12,13%) больного - инфекционновоспалительные осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 5 (0,66%) больных.

В отдаленном периоде у 28 (3,73%) больных сформировалась стриктура уретры, у 19 (2,53%) - рубцовый стеноз шейки мочевого пузыря, у 7 больных отмечено недержание мочи. Такое осложнение, как ретроградная эякуляция после ТУР ПЖ является «неизбежным» практически у всех пациентов (от 77,8 до 97%) при условии субтотальной и тотальной резекции аденоматозных тканей [13, 14].

Большой интерес представляет сравнительная динамика восстановления мочеиспускания у больных, перенесших ЭУА и ТУР ПЖ. Через 3 недели после открытой операции у больных отмечалось полноценное восстановление акта мочеиспускания. Дизурия купировалась практически через 1,5 - 2 мес. При этом у больных I группы средняя скорость потока мочи возрастала примерно в 3 раза, тогда как после ТУР ПЖ - в 1,5-2 раза. Дизурия у большинства больных после ТУР сохранялась на протяжении 2-6 мес.

ТУР ПЖ при аденоме отличается от ЭУА отсутствием разреза мягких тканей передней брюшной стенки, но сопровождается удалением проксимальной части предстательного отдела уретры, замыкательного аппарата мочевого пузыря и почти всегда оставлением в простате неудаленных аденоматозных тканей. Образуется внутренняя раневая полость, занимающая ложе аденомы, окруженной хирургической капсулой и дефектом нижней части мочевого пузыря. Полагаем, что это четвертая отличительная особенность ЭУА от ТУР ПЖ. Кроме того, раневая полость после электрорезекции остается покрытой термально поврежденным слоем тканей. В процессе заживления раны, поврежденные ткани в виде струпа отторгаются, на их место со стороны слизистой мочевого пузыря и уретры нарастает уротелий. Очищение раневой поверхности и покрытие ее уротелием происходит в сроки от 6 до 18 мес. В этот период пациенты находятся под наблюдением и на постоянном лечении в амбулаторных условиях.

Послеоперационная реабилитация больных после ЭУА завершается заживлением раны передней брюшной стенки, мочевого пузыря и полным восстановлением свободного безболезненного мочеиспускания через 3-4 недели. После ТУР ПЖ самостоятельное свободное безболезненное мочеиспускание восстанавливается после покрытия уротелием раневой поверхности ложа аденомы спустя 1-1,5 года.

Хирургическая капсула простаты в какой-то степени компенсирует функциональное состояние нижних мочевыводящих путей. Пятая отличительная особенность ТУР ПЖ от ЭУА состоит в том, что после оперативного вмешательства не подлежит коррекции удаленный проксимальный отдел уретры и у пациентов на всю оставшуюся жизнь сохраняется потенциальная возможность развития множественных, сопряженных с этим оперативным вмешательством, осложнений.

Паллиативный характер ТУР ПЖ обеспечивает пациенту, как правило, повторное оперативное лечение АПЖ. Это шестая отличительная особенность ТУР ПЖ, в то время как «открытая» ЭУА выполняется однократно и радикально.

В связи с тем, что после ЭУА сохраняются ткани предстательной железы и ее объем восстанавливается во многих наблюдениях до исходных анатомических размеров, у этих пациентов сохраняется функциональная активность простаты. Это восьмая отличительная особенность ЭУА.

После выполнения эндоуретральной аденомэктомии по Федорову- Фрейеру (249 больных) в послеоперационном периоде отмечены осложнения у 68 (27,3%) больных, из них умерло 17 (6,8%) человек; 8 - от обострения сердечно-сосудистой недостаточности, 7 - от обострения хронического пиелонефрита и почечной недостаточности, 2 - от тромбоэмболии легочной артерии. Отмечено, что у умерших больных кровопотеря во время операции была значительной и превышала 500 мл [15].

В отдаленном периоде после удаления аденоматозных тканей по эндоуретральной методике Федорова- Фрейера у 33% больных сохранялась дизурия в течение года и у 19% - в течение 2 лет; у 7% больных операция не привела к улучшению мочеиспускания; у 3 больных в течение 4 лет дважды и у 1 больного трижды произведена повторная реконструктивная операция на шейке мочевого пузыря и предстательной части уретры. У 2 больных наступила облитерация внутреннего отверстия уретры, что также потребовало восстановительной операции.

Усовершенствованная позадилобковая экстрауретральная аденомэктомия по методике Сергиенко отличается от операции Лидского-Мили- на направлением разреза фиброзной капсулы простаты и сохранением предстательного отдела уретры и сосудистого сплетения. По передней поверхности как правой, так и левой половины предстательной железы, отступив от средней линии на 1-1,5 см, в продольном направлении, минуя основные венозный и артериальный стволы, производится по два параллельных «обвивных» гемостатических шва длиной до 3-4 см. После чего между швами (продольно!) рассекают вначале фиброзную капсулу, а затем и всю хирургическую капсулу до аденоматозных тканей. Длина разреза варьирует и зависит от величины аденомы, обычно он меньше на 1-2 см ее продольного размера. Если фиброзная капсула не прошита лигатурой, то рана тотчас наполняется кровью, которая поступает из пересеченных сосудов, расположенных внутрикапсулярно.

При выполнении ЭУА во всех случаях в уретре сохраняется уретральный катетер. Продольные разрезы позволяют выделить и удалить аденоматозные ткани, сохранив предстательный отдел уретры и сосуды уретрального и дорзального сплетений.

Лучшим вариантом для позадилобковой аденомэктомии является локализация аденомы только в боковых долях простаты. Выполненная экстрауретрально адено- мэктомия в послеоперационном периоде протекает без осложнений. Выздоровление больного заканчивается заживлением раны передней брюшной стенки и восстановлением свободного самостоятельного мочеиспускания.

Преимущество экстрауретральной аденомэктомии перед другими способами удаления аденоматозных тканей и трансуретральной резекцией, состоит в сравнительно малой травматичности оперативного вмешательства на предстательной железе. Радикальность удаления аденоматозных тканей обеспечивается сохранением пузырно-уретрального сегмента, предстательного отдела уретры и уретрального и дорзального сосудистых сплетений при энуклеации любых объемов аденом. Сохранение замыкательного аппарата мочевого пузыря, предстательного отдела уретры, сохранение сосудистых сплетений обеспечивает минимальную интраоперационную кровопотерю, что в последующем составляет относительно непродолжительный послеоперационный и социальный периоды реабилитации больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты наших исследований и данные других авторов демонстрируют перспективность широкого применения методики ЭУА. Она остается эффективным способом лечения больных АПЖ и сравнительно малотравматичным методом, несмотря на разрез мягких тканей передней брюшной стенки. ЭУА выполняется при всех формах роста и при разном объеме аденоматозных тканей, в том числе и при наличии в мочевом пузыре дивертикулов, опухолей, камней и аномалийного расположения устьев мочеточников. ЭУА выполняется при уретеро- и пиелоэктазии и при почечной недостаточности. Минимальная кровопотеря позволяет выполнять радикальную аденомэктомию больным с учетом сердечнолегочной недостаточности и других сопутствующих заболеваний**.

** Мнение редакции не совпадает с выводами авторов. Однако их авторитет и клинический опыт заслуживают внимания и обсуждения.

Ключевые слова: экстрауретральная аденомэктомия, эндоуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты, позадилобковая аденомэктомия.

Keywords: BPH, extraurethral adenomectomy, endourethral adenomectomy, TURP, retropubic adenomectomy.

Аденомэктомия

Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы является распространенным заболеванием: она встречается у большинства мужчин в возрасте старше 50-60 лет. В группе риска находятся пациенты с перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и инфекциями, передающимися половым путем.

Заболевание характеризуется нарушениями уродинамики, проявляющимися в болях и резях при мочеиспускании, появлении крови в моче, неполном опорожнении мочевого пузыря, задержке мочеиспускания.

Оперативное вмешательство назначается в следующих случаях:

если другие способы лечения не дают желаемого результата;
у больного выраженное затруднительное мочеиспускание, а катетеризация путей не улучшила его состояния;
при наличии камней в мочевом пузыре;
острая задержка мочи, которая является провокатором распространения инфекции в область мочевыводящих путей;
воспалительный процесс, который приводит к нарушению целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей;
частые воспалительные заболевания (уретрит, цистит, пиелонефрит), развитие хронической формы почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при доброкачественной гиперплазии заключается в иссечении гиперплазированной ткани (аденомэктомия) или удалении части простаты (простатэктомия).

Методы проведения операции

При выраженной гиперплазии простаты используется открытый тип операции, с доступом через стенку мочевого пузыря. В менее сложных случаях применяют малоинвазивные операции, с минимальным объемом хирургического вмешательства, с доступом через мочеиспускательный канал, с использованием современной техники.

Срезание ткани производится послойно, с визуальным контролем хода операции через монитор. После операции в уретру вводится катетер, через который выводится моча.

При любых операциях важнейшее внимание уделяется борьбе с инфекцией, для чего после неё назначаются антибиотики широкого спектра действия. Открытая операция продолжается 2-3 часа, длительность пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Послеоперационный период

Послеоперационный период зависит от методики, по которой производилось оперативное вмешательство. Как правило, восстановление после малоинвазивных операций проходит быстрее. Однако, многое зависит от состояния пациента, сопутствующей патологии и возможных осложнений после операции.

В условиях стационара пациент получает антибактериальные препараты, ему проводят обезболивающую и противовоспалительную терапию, с контролем деятельности почек и мочевого пузыря. Среднее время пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Для профилактики патологического сращения тканей и образования рубцовых фрагментов рекомендуется ранняя активация: пациент должен вставать уже на следующий день после операции. Это очень важно: послеоперационный период чреват застойными процессами, которые могут привести к пневмонии и нарушениям моторной функции кишечника.

Пациенту назначается специальная диета – пища должна быть богата белком и клетчаткой. Следует ограничить продукты, которые могут привести к вздутию живота и повышенному газообразованию. В послеоперационный период очень важен питьевой режим – нужно пить воды как можно больше: как до нахождения катетера в уретре, так и после его удаления.

Питьевой режим важен для профилактики стриктуры уретры – одного из осложнений после операции. Стриктура уретры – это патологическое состояние, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала и ведет к нарушению нормального оттока мочи.

Привычный режим жизни восстанавливается через 2-3 месяца после операции.

Осложнения

При правильной технике операции и соблюдении предписаний врача в послеоперационный период риск осложнений минимален. К интраоперационым осложнениям можно отнести повреждение кровеносного сосуда и кровотечение, нарушение свертываемости крови, аллергическая реакция на анестезию или повреждение уретры.

Большинство послеоперационных осложнений, так или иначе связаны с несоблюдением рекомендаций врача. К ним относят:

Инфекционные, связанные с нарушением правил асептики и антисептики при перевязках или во время операции. Инфекционные осложнения проявляются отечностью раны, ее болезненностью и покраснением, а так же повышением температуры тела.
Недержание мочи, связанное с травмой сфинктера мочевого пузыря при проведении операции введением катетера. До 4-х недель временное недержание не считают осложнением.
Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала за счёт сращения его стенок. По данным ряда авторов, стриктура задней уретры встречается в 0,4—7,1% случаев и за последние годы серьезно сократилась благодаря использованию более совершенных инструментов. Вероятность возникновения стриктуры уретры увеличивается при чрезмерном травмировании слизистой оболочки, длительным трансуретральным дренированием мочевого пузыря и воспалительным процессом, обусловленным.
Образование остаточной полости в месте удаления тканей простаты. Часто это осложнение сочетается с возникновением стриктуры уретры и проявляется в виде подтекания мочи.
В случае длительного постельного режима высока вероятность застойной пневмонии – больной должен больше двигаться и выполнять дыхательную гимнастику.

Различные послеоперационные осложнения, как ранние, так и поздние, наблюдается у 10-15% оперированных.

Противопоказания

Операцию по удалению тканей простаты нельзя проводить при следующих состояниях:

перенесенным оперативным вмешательством в прошлом;
раком предстательной железы;
тяжелом состоянии больного, выраженными воспалительными процессами любых органов;
в период обострения хронических заболеваний;
при повышенной температуре;
декомпенсированных хронических заболеваниях;
нарушений свертываемости крови;
заболеваний органов мочеполовой системы в острой фазе.

Противопоказанием к операции является также высокая степень риска анестезиологического пособия

Чреспузырная надлобковая аденомэктомия

При этой операции энуклеация аденоматозных узлов производится через полость мочевого пузыря после внебрюшинного разреза его передней стенки. В связи с этим данная операция в отличие от внепузырной позадилобковой называется чреспузырной надлобковой аденомэктомией. Чреспузырная аденомэктомия выполняется в пределах хирургической капсулы, которая при тщательно проведенной энуклеации аденомы остается неповрежденной. Чреспузырная аденомэктомия приобрела наибольшую распространенность среди существующих методов радикального оперативного лечения аденомы предстательной железы. Эта операция показана при любых размерах аденомы предстательной железы и различном направлении ее роста. При внутрипузырном типе аденомы предстательной железы чреспузырный доступ облегчает выполнение операции. Чреспузырная аденомэктомия показана при сопутствующих аденоме камнях, дивертикулах, опухолях мочевого пузыря. Надлобковый доступ к аденоме предстательной железы является предпочтительным при стриктурах предстательной части мочеиспускательного канала, которые не могут быть устранены уретротомией или трансуретральной резекцией в связи с анкилозом тазобедренных суставов. Чреспузырная аденомэктомия отличается простотой доступа к железе, возможностью субкапсулярного вылущивания аденомы с последующей ревизией ее ложа и гемостазом. При этой операции достигается хорошая видимость основных источников кровотечения на шейке пузыря, устьев мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Наш многолетний опыт оперативного лечения больных аденомой предстательной железы с использованием чреспузырной надлобковой аденомэктомии показал, что широкое вскрытие пузыря, обеспечение надежного гемостаза во время энуклеации аденоматозных узлов, бережное их вылущивание, снижение до минимума травматизации окружающих аденому тканей и органов, сохранение шеечного сфинктерного механизма и хорошо налаженное послеоперационное дренирование пузыря в значительной степени предопределяют благоприятное течение и хороший исход операции [Портной А. С., 1953, 1964, 1979; Гаспарян А. М., Портной А. С., 1955]. Рациональный подход к этим узловым вопросам позволил значительно снизить частоту ранних и отдаленных послеоперационных осложнений — кровотечений, инфекции, тромбоэмболий, стеноза шейки мочевого пузыря, стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала, развития камней в пузыре, недержания мочи.

Основным этапом чреспузырной аденомэктомии является энуклеация аденомы. Знание анатомической структуры аденомы предстательной железы и окружающей ее оболочки, а также топографоанатомических особенностей шеечного сфинктерного механизма, простирающегося по всей длине предстательной части мочеиспускательного канала до семенного бугорка, имеет существенное значение для успешной энуклеации аденоматозных узлов. В ходе аденомэктомии удаляется, как об этом свидетельствует название операции, аденома предстательной железы, а не вся железа. Остающаяся после энуклеации хирургическая капсула является, в сущности, растянутой и деформированной аденоматозной массой тканью истинной предстательной железы, включающей ее центральную и периферическую зоны.

Кровоснабжение аденомы предстательной железы осуществляется в основном уретральной группой артерий, проникающих в ткань аденомы у ее верхнего полюса. В связи с этим энуклеацию аденомы целесообразно начинать у ее нижнего полюса. Правильное проведение энуклеации аденомы, исключающее вероятность перфорации капсулы железы, требует знаний ее патологической анатомии. Стандартное анатомическое описание капсулы железы применимо к нормальной анатомии. Анатомической, или истинной, капсулой называется плотный фиброзный листок тазовой фасции, окружающий предстательную железу и переходящий в ее строму. При развитии аденомы предстательной железы истинная ткань железы превращается в хирургическую капсулу, нередко называемую еще «ложной» или «компрессионной» капсулой. Эта вновь образованная капсула отделяет Гиперплазированные периуретральные железы от сохранившейся ткани истинной предстательной железы. Хирургическая капсула, или оболочка аденомы предстательной железы, на своем протяжении вокруг аденомы не имеет однородного строения и одинаковой толщины, что необходимо учитывать при энуклеации. Структуры оболочки аденомы предстательной железы, включающие фиброзно-мышечную ткань и измененные железистые элементы — уплощенный и атрофичный эпителий, — определяют энуклеабельность аденомы. Соотношение стромальных и железистых элементов в оболочке аденомы варьирует в зависимости от выраженности гиперпластического процесса. Если аденома предстательной железы окружена фиброзной оболочкой, то щель между гиперпластической тканью и капсулой равномерно хорошо выражена вокруг аденомы, что обеспечивает ее хорошую энуклеабельность. В других же случаях эта щель может быть четко выраженной в задних отделах аденомы, а при распространении кпереди она суживается и как бы облитерируется в связи с тем, что входящие в состав оболочки железистые элементы сливаются с железками аденомы. Это затрудняет энуклеацию аденомы в переднебоковых ее отделах. Хирургическая капсула имеет наибольшую толщину (около 3 мм) в своем заднем отделе, где она включает железистую и стромальную ткани. По мере распространения кпереди происходит истончение листка стромальной ткани оболочки аденомы. В переднебоковых отделах хирургическая капсула состоит из тонкого слоя фиброзно-мышечной ткани толщиной 0,25 — 0,3 мм, что повышает риск ее травматизации при энуклеации узлов. Кнаружи от фиброзно-мышечного слоя хирургической капсулы локализуются рыхлая соединительная ткань, жировая клетчатка, вены, артерии, соединительнотканные волокна висцерального слоя тазовой фасции, образующие анатомическую капсулу железы. Вены анатомической капсулы нередко проникают в фиброзно-мышечный слой хирургической капсулы и покрывают ее поверхность на значительном протяжении; их повреждение при энуклеации может служить источником кровотечения. Одним из важных факторов, определяющих функциональные результаты аденомэктомии, является сохранение целости интрамурального дистального сфинктерного механизма мочеиспускательного канала при энуклеации аденомы. Энуклеацию нельзя проводить насильственно и грубо, что может привести к перфорации хирургической капсулы и стенки мочеиспускательного канала ниже семенного бугорка и развитию недержания мочи. В ходе энуклеации необходимо обеспечить сохранность сфинктерной системы, эякуляторных протоков и хирургической капсулы. Для этого следует руководствоваться топографоанатомическим расположением дистального сфинктерного механизма, который простирается от семенного бугорка книзу до дистального края перепончатой части мочеиспускательного канала. Он включает три отдела, различающиеся по своим функциям. Проксимальная часть дистального сфинктерного механизма простирается кверху по внутренней поверхности боковой доли аденомы до уровня семенного бугорка. Этот отдел не играет ведущей роли в удержании мочи. При энуклеации аденомы неизбежно удаляется часть гладкомышечных волокон, имеющих отношение к этой части интрамурального сфинктерного механизма, что приводит к рефлюксу семенной жидкости; при этом функция удержания мочи не нарушается. Дистальная часть интрамурального сфинктера образуется утолщением стенки перепончатой части мочеиспускательного канала ниже верхушки капсулы железы, а его средний отдел проходит через верхушку капсулы. Дистальные 2/3 интрамурального сфинктерного механизма обеспечивают удержание мочи после энуклеации аденомы при условии их нетравматизации. Вторжение в процессе энуклеации за пределы хирургической капсулы может нарушить целость гладкомышечного сфинктерного механизма на уровне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, в дистальном отделе хирургической капсулы и у верхушки семенного бугорка, где проходят круговые гладкомышечные волокна лиссосфинктера, играющие важную роль, наряду с наружным поперечнополосатым сфинктером мочевого пузыря, в удержании мочи. При крупных аденомах со значительно увеличенными боковыми долями проксимальная часть интрамурального сфинктерного механизма растягивается вдоль их внутренней поверхности, приобретая толщину листка бумаги, и может быть легко надорвана пальцем в верхнем отделе, что уменьшает риск повреждения сфинктера при энуклеации. В противоположность этому при небольших аденомах отсутствуют участки наименьшего сопротивления в области дистального сфинктерного механизма и при энуклеации возникает опасность насильственного частичного или полного разъединения сфинктера. При небольших аденомах предстательной железы для предотвращения травматизации дистального сфинктерного механизма энуклеацию необходимо начинать книзу от семенного бугорка.

Техника операции. Предварительно мочевой пузырь промывают с помощью введенного в него уретрального катетера антисептическим раствором и наполняют 300 мл этого раствора. Проводят срединный поперечной разрез длиной 5 —6 см на 4 см выше лобкового симфиза. При планировании удаления крупного дивертикула мочевого пузыря может быть использован продольный разрез. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Ретракторами раздвигают подкожную клетчатку для хорошего обозрения прямых мышц живота. Фасцию прямых мышц надрезают скальпелем в поперечном направлении, и этот разрез расширяют в стороны ножницами. При этом не следует разрезать мышечную ткань. Края фасции прямых мышц фиксируют зажимами, после чего фасцию отсепаровывают от подлежащей мышечной ткани. Прямые мышцы живота оттягивают кнаружи и удерживают в этом положении ретракторами. Тупым путем отслаивают кверху поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, что дает возможность обозрения ретциева пространства. Следует осторожно манипулировать в этой области, так как вскрытие ретциева пространства чревато опасностью повреждения проходящих здесь крупных артерий и вен и развития инфекции. Переходную складку брюшины с помощью марлевого шарика отодвигают кверху и в стороны на большом протяжении от верхушечно-боковой поверхности мочевого пузыря. При этом выявляется передняя стенка мочевого пузыря, которую легко распознать по проходящим на ее поверхности в продольном направлении венам, в то время как на переходной складке брюшины они располагаются поперечно. Стенку мочевого пузыря фиксируют провизорными швами с обеих сторон от средней линии. После эвакуации через введенный ранее уретральный катетер антисептической жидкости из мочевого пузыря производят вскрытие всех слоев пузыря в поперечном направлении на 2 см выше шейки. На кровоточащие участки краев рассеченного пузыря накладывают кетгутовые швы, концы которых фиксируют зажимами. После вскрытия пузыря его содержимое аспирируют и проводят ревизию пузыря. Дивертикулотомию, удаление камней и электрокоагуляцию мелких папиллом производят до энуклеации аденомы. Для профилактики рецидива стенку пузыря после электрокоагуляции папиллом обрабатывают эфиром, формалином или спиртом в течение 3 — 5 мин. Визуализация устьев мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря достигается расширением операционной раны тремя ретракторами — боковыми и задним. Это дает возможность вскрыть слизистую оболочку пузыря на участке, где она покрывает аденому предстательной железы, не повредив при этом устьев мочеточников. Перед энуклеацией аденомы удаляют марлевые тампоны и ретракторы. II палец правой кисти вводят во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и при небольшом давлении кпереди в сторону симфиза надрывают его слизистую оболочку, после чего палец попадает в щель между аденомой и окружающей ее капсулой. Вскрытие слизистой оболочки над аденомой может быть также произведено скальпелем или электроножом. При энуклеации аденоматозных узлов учитывают топографоанатомическое соотношение аденомы и ее капсулы, ангиоархитектонику железы. Выделение аденоматозных узлов не следует начинать от шейки пузыря, так как здесь проходит обширная сеть уретральной группы артерий, повреждение которых вызывает сильное кровотечение. По современным данным, уретральные артерии снабжают основную часть аденомы предстательной железы, слизистую оболочку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Дорсальная часть предстательных артерий, образующая капсулярную группу, осуществляет кровоснабжение хирургической капсулы и периферических отделов аденомы предстательной железы. Аденоматозные узлы легко и быстро выделяются при правильно проведенной манипуляции, которую следует выполнить как можно бережнее, чтобы не повредить артерии, питающие хирургическую капсулу, а также переднее венозное сплетение — возможные источники кровотечения. У тучных больных возникает трудность в выделении заднего края аденомы; в таких случаях двумя пальцами, введенными в прямую кишку, аденома отдавливается кпереди. Об этом приеме не следует забывать, чтобы не прибегать к чрезмерным усилиям во время энуклеации аденомы. Проникнув в слой между аденомой и хирургической капсулой, отделяют уретральную ткань в обе стороны от верхушки аденомы. При отделении верхушки аденомы от мочеиспускательного канала выше семенного бугорка возникает опасность кровотечения, поэтому необходимо отделять аденоматозные узлы в этом месте тщательным и щадящим образом. Дальнейшее выделение аденоматозных узлов продолжают циркулярным движением ладонной поверхности ногтевой фаланги II пальца, чтобы не перфорировать хирургическую капсулу и не травмировать семенные пузырьки. Вначале выделяют боковые доли поочередно, а затем, двигаясь кзади, освобождают среднюю долю. При этом нужно стараться не оставлять обрывков гиперпластической ткани, которые могут явиться причиной послеоперационного кровотечения, нагноения ложа аденомы и рецидива аденомы предстательной железы. При манипулировании в области шейки мочевого пузыря палец держат ближе к аденоме, чтобы сохранить ткани пузыря. Если предстательная часть мочеиспускательного канала все еще не отделилась от аденомы, то нужно пальцем отдавить аденоматозные узлы от ложа аденомы. Ни в коем случае не следует тянуть аденому, так как при этом возникает опасность вытягивания в мочевой пузырь мочеиспускательного канала и повреждения наружного сфинктера. При отделении аденоматозных узлов от мочеиспускательного канала у верхушки железы следует соблюдать осторожность и не травмировать семенной бугорок, так как это может привести к тяжелому послеоперационному осложнению — недержанию мочи в связи с повреждением волокон дистального уретрального сфинктерного механизма. После энуклеации узлов ложе аденомы кратковременно (на 3 — 4 мин) сдавливают марлевым тампоном, смоченным в горячем 10% растворе натрия хлорида или 40 % растворе формалина со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. При незначительном кровотечении кратковременным тампонированием ложа аденомы после ее энуклеации достигается хороший гемостаз. После удаления тампона необходимо тщательно осмотреть ложе аденомы. В мочевой пузырь вновь вводят ретракторы. Для лучшей визуализации глубоких отделов ложа аденомы на заднюю губу шейки мочевого пузыря накладывают зажимы соответственно 4 и 8 часам циферблата. Эти участки прошивают глубокими кетгутовыми швами. Передний край капсулы также захватывают зажимами и натягивают. Это дает возможность осуществить ревизию глубоких отделов ложа аденомы для выявления источников кровотечения. Ошибочно полагать, что вблизи верхушки ложа аденомы отсутствует обширная сеть артерий. Кровотечение из мелких сосудов дна ложа аденомы останавливают электрокоагуляцией, а при повреждении более крупных артерий накладывают гемостатические лигатуры. При умеренном кровотечении гемостаз может быть осуществлен с помощью катетера Фолея, баллон которого заполняют раствором фурацилина; количество его должно несколько превышать массу энуклеированной аденомы. Баллон катетера Фолея вместимостью 30 мл может быть заполнен 100 мл фурацилина в связи с высокой эластичностью материала. Это препятствует его соскальзыванию в ложе аденомы. Наполненный баллон устанавливают над ложем аденомы, чем достигаются герметизация, тугое тампонирование сосудов шейки мочевого пузыря. Баллон не препятствует сокращению ложа и предупреждает попадание в него инфицированной мочи. Кровотечение из парауретральных сосудов и хирургической капсулы быстро прекращается в связи с повышением давления в полости ложа аденомы. Через 24 ч содержимое баллона выпускают, а катетер оставляют. При повторном кровотечении баллон вновь наполняют жидкостью. Установление баллона катетера Фолея в ложе аденомы нежелательно, так как при этом нарушается физиологический гемостатический механизм, связанный со спонтанным сокращением капсулы железы. Кроме того, присутствие баллона в ложе аденомы вызывает мучительные спазмы и способствует развитию в послеоперационном периоде недержания мочи. Сопоставление шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала достигается умеренным натяжением катетера Фолея.

Читайте также:

Позадилобковая внепузырная аденомэктомия. Чреспузырная надлобковая аденомэктомия

Аденомэктомия

Показания к чреспузырнойаденомэктомии

Противопоказания к открытойаденомэктомии

Подготовка к открытой аденомэктомии

Методика операции

Осложнения во время операции

Послеоперационный период

Рекомендации в послеоперационном периоде

Преимущества и отличительные особенности экстрауретральной аденомэктомии перед эндоуретральной, трансуретральной и позадилобковой

Аденомэктомия

Методы проведения операции

Послеоперационный период

Осложнения

Противопоказания

Чреспузырная надлобковая аденомэктомия