Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Топография позадипрямокишечного пространства.
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Позадилобковое клетчаточное пространство таза (spatium retropubicum) - располагается между симфизом и прикрепляющейся к его верхнему краю поперечной фасцией - спереди, и висцеральной фасцией мочевого пузыря -сзади. Это пространство делится на предпузырное (спереди) и предбрюшинное (сзади).
Предпузырное пространство мочевого пузыря (называется также пространством Ретция) - пространство между предпузырной фасцией и брюшиной. Предпузырное пространство (spatium prevesicale) - относительно замкнутое, треугольной или трапециевидной формы. Ограничено спереди симфизом с поперечной фасцией; сзади предпузырной фасцией, фиксирующейся с боков к облитерированным пупочным артериям или нижним надчревным сосудам; сверху — к пупочному кольцу. Нижней границей этого пространства являются средние и боковые лобково-простатические связки у мужчин, пузырно-и влагалищно-лобковые связки у женщин.
Околопузырное пространство мочевого пузыря (spatium paravesicale) -располагается между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади. По бокам ограничено сагитальными пластинками фасции.
- венозное сплетение;
- вместилище (капсула) предстательной железы;
- вместилище (капсулы) семенных пузырьков;
- фасциальное вместилище прямой кишки.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство таза (spatium retrorectale) — располагается позади ампулы прямой кишки ее капсулы; сзади ограничено крестцовой костью; снизу - фасцией покрывающей m. levator ani. Ограничено спереди и снутри висцеральной фасцией прямой кишки; сзади -париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца; снизу -париетальной фасцией, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход; с боков - фасциальными футлярами внутренних подвздошных сосудов. Клетчатку, расположенную кнаружи от прямой кишки, называют параректальной, а пространство — тазово-прямокишечным. Сверху позадипрямокишечное пространство отделено от забрюшинной клетчатки, расположенной по ходу брюшной аорты и нижней полой вены, крестцово- маточными и крестцово-прямокишечными связками.
В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатические нервы, крестцовые лимфатические узлы. Относительная замкнутость позадипрямокишечного пространства является анатомическим обоснованием для применения пресакральных новокаиновых блокад при различных заболеваниях органов таза.
Флегмоны позадипрямокишечного пространства таза могут осложняться гнойными затеками в другие области: сверху - забрюшинную клетчатку; латерально и кзади — в клетчатку ягодичной области через большое и малое седалищные отверстия; внизу — в седалищно-прямокишечные ямки; кзади — в клетчатку, находящуюся позади крестца.
Висцеральные клетчаточные пространства.
Висцеральная клетчатка таза окружает все органы, расположенные под брюшиной, в виде более или менее выраженного слоя соединительной ткани. В местах плотного прилегания брюшины (например, в области дна матки) этой клетчатки мало. В участках отдаленных от брюшины органов клетчатки больше.
Виды висцеральной клетчатки
Околопузырная клетчатка располагается между висцеральной фасцией (капсула Ретция) и стенкой органа и окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различной толщины: в области верхушки этот слой тоньше, ближе к основанию он утолщается. По ходу пузырных сосудов околопузырная клетчатка сообщается с боковыми пристеночными пространствами таза, с последующим переходом в предбрюшинную клетчатку. Задние отделы околопузырной клетчатой у женщин сообщаются с околоматочной висцеральной клетчаткой. У мркчин сообщается с околопростатической клетчаткой.
Околопростатическая клетчатка ограничена сверху — отрогом верхней фасции диафрагмы таза, переходящим на предстательную железу; снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы; с боков - лобово-простатическими связками, переходящими кзади в пузырно-крестцовые связки; сзади — фасциальными футлярами семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Около-простатическое клетчаточное пространство сообщается по ходу сосудов с областью промежности, по фасциальному футляру семявыносящего протока — с клетчаткой внутреннего отверстия пахового канала, и по фасциальному футляру мочеточника - с парауретральной клетчаткой.
Околоматочная клетчатка. Наиболее выражена в нижних отделах матки. В области надвлагалищной части шейки матки клетчатка достигает значительной толщины. Различают предшеечную, две боковых и позадишеечную околоматочную клетчатку. Особенно обильна клетчатка в обоих боковых клетчаточных пространствах, ограниченных спереди и сзади брюшными листками широкой связки, изнутри - ребром матки, снаружи -пристеночной фасцией таза, сверху - перекинувшейся через маточную трубу брюшиной. Снизу -верхней фасцией диафрагмы таза. Боковая околоматочная клетчатка сообщается с боковым клетчаточным пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в том числе и с клетчаткой, в которой расположены основные группы лимфатических узлов. Вверху околоматочная клетчатка сообщается с забрюшинной клетчаткой, сбоку и сзади, через над- и подгрушевидные отверстия - с клетчаткой ягодичной области, по ходу круглой связки матки — с внутренним отверстием пахового канала и далее с клетчаткой передней брюшной стенки и передней области бедра.
Околовлагалищная клетчатка. Имеет передний и задний отделы, разделенные срединными прямокишечными сосудами. Располагается вокруг всей влагалищной трубки, спереди сообщается с околопузырной клетчаткой, сзади - с прямокишечной, с боков - с боковыми клетчаточными пространствами, сверху - с околоматочной клетчаткой.
Околопрямокишечная клетчатка. Висцеральная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки (капсула Амюсса). Подходящими к прямой кишке средними прямокишечными сосудами вместе с их фасциальными влагалищами это висцеральное клетчаточное пространство делится на передний и задний боковые отделы. Околопрямокишечное висцеральное пространство сообщается с пристеночным позадипрямокишечным пространством, с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки и с забрюшинной клетчаткой — по ходу верхних прямокишечных артерии и вены; с боковым клетчаточным пространством таза — по ходу средних прямокишечных артерии и вены.
При разрушении фасциального футляра и волокон мышцы, поднимающей задний проход, висцеральная клетчатка таза может сообщаться с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок (fossa ischiorectales).
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при ранениях прямой кишки
Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный -- ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3--4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение -- третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная -- конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное -- между мышечным слоем и собственной фасцией.
Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).
Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки -- к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела -- к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.
Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода на сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промежностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и наложение противоестественного заднего прохода.
Вопрос № 74 Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при ранениях прямой кишки
Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna).
Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фасцией.
Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).
Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам.
В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
^ Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.
^ Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
^ Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода на сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промежностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и наложение противоестественного заднего прохода.
ОПХ ПрАК. Общие вопросы 1 Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд
Единственный в мире Музей Смайликов
Самая яркая достопримечательность Крыма
1)Показать клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения флегмон. Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.
Оперативные доступы при различных парапроктитах.
2)Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.
Большой тазобразован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый тазпредставляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этажтаза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Пересечение мочеточников с подвздошными артериями относится к первой зоне «хирургического риска». В подбрюшинном отделе таза мочеточники спускаются вниз и впереди внутренних подвздошных артерии и впереди маточной артерии — у места ее отхождения (зона «хирургического риска).
На уровне седалищной ости мочеточник поворачивает медиально и кпереди, проходит под основание широкой связки матки, где вторично пересекает маточную артерию, располагаясь сзади от нее, на расстоянии 1-3 см (наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией - зона «хирургического риска»). Такая близость мочеточника и маточной артерии является важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать пр выполнении операции в этой области, чтобы избежать травм мочеточника, особенно при выполнении эндоскопической надвлагалищной ампутации матки или экстерпации матки и др.
На уровень расположения зон «хирургического риска» влияет изменчивость топографии маточной артерии, варианты положения мочевого пузыря относительно матки. При относительно низком расположении мочевого пузыря место перекреста мочеточника с маточной артерией приближено к ребру матки. При высоком расположении мочевого пузыря — на уровне дна матки или выше — перекрест мочеточника с маточной артерией будет находиться на некотором расстоянии от ребра матки.
3)Доступ к внутренней подвздошной артерии и ее перевязка. К внутренней подвздошной артерии можно проникнуть внутрибрю
шинным путем (срединной лапаротомией) или внебрюшинный.
Внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. После обнажения наруж
ной подвздошной артерии, как описано выше, вдоль ее постепенно про
никают в клетчатку малого таза до бифуркации общей подвздошной
артерии и далее выделяют ствол внутренней подвздошной артерии.
Внебрюшинный доступ по Кремптону — В. Н. Шевкуненко. Другообраз-
ный разрез длиной 12—15 см начинают от конца XII ребра, ведут к перед
ней верхней подвздошной ости и выше нее на 3—4 см в медиальную сто
рону до латерального края прямой мышцы живота. Рассекают кожу, под
кожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные сосуды пе
ревязывают. Послойно рассекают апоневроз наружной мышцы живота,
внутреннюю косую и поперечную мышцы. Разделяют хорошо заметную по
перечную фасцию и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшинный
мешок вместе с мочеточником тупо отслаивают медиально и вверх. Раз
деляют клетчатку и, ориентируясь на медиальный край подвздошно-пояс
ничной мышцы, выделяют наружную подвздошную артерию у ее начала.
Внутренняя подвздошная артерия находится позади наружной на боковой
стенке малого таза.
Перевязка внутренней подвздошной артерии
Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу.
Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.
Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви.
Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.
После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.
4)Наложить надлобковый свищ мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.). Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет. Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.
Хирургическая анатомия подбрюшинного отдела малого таза, сavum pelvis subperitoneale
Второй этаж (подбрюшинный) или же тазопрямокишечное клетчаточное пространство. Оно располагается между тазовой брюшиной – сверху и диафрагмой таза – снизу (рис. 13).
Стенки этого пространства выстланы париетальной фасцией таза. Здесь у женщин находятся забрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые отделы мочеточников, шейка матки, начальный отдел влагалища. Все органы, которые здесь расположены, заключены в футляры, образованные висцеральной фасцией таза. Брюшинно – промежностный апоневроз Денонвиллье – Салищева (у женщин – прямокишечно – влагалищная фасция, fascia rectovaginalis) идущий во фронтальной плоскости и по бокам – сагитально расположенные пластинки тазовой фасции делят полость малого таза на два отдела (рис 17).
Рис. 17. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном срезе (схема). (Николаев А.В.).
Передний отдел находится впереди этого апоневроза и называется капсулой Пирогова - Ретциуса. Здесь у женщин расположены мочевой пузырь, шейка матки и начальный отдел влагалища. Второй отдел или капсула Амюсса лежит позади апоневроза. Он содержит прямую кишку, основной сосудисто - нервный пучок полости таза – внутренние подвздошные артерия и вена, крестцовое сплетение, а также лимфатические узлы и клетчатку, расположенную позади прямой кишки – позадипрямокишечное пространство (или же предкрестцовое по С.С. Михайлову). Ряд авторов ( А.В. Мельников и др.) задний отдел малого таза называют «средостением» таза.
Клетчаточные пространства подбрюшинного отдела малого таза делятся на пристеночные (париетальные) и околоорганные (висцеральные), образованные соответствующими листками тазовой фасции.
Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией, выполненные жировой клетчаткой с проходящими здесь сосудами и нервами. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяют околопузырное, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.
Париетальные клетчаточные пространства прилегают к стенкам малого таза и располагаются между висцеральной фасцией органов и соответствующими участками париетальной фасции (рис. 18).
Пристеночная клетчатка подбрюшинного отдела таза женщины подразделяется на: позадилобковое (предпузырное), два боковых (латеральных) и предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточные пространства (рис. 19).
Предпузырное или позадилобковое клетчаточное пространство расположено позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря, вернее между поперечной фасцией и предпузырной фасцией, которая покрывает переднюю стенку мочевого пузыря. Этот пространство имеет важное практическое значение. Во – первых, при переломах лобковых костей является местом скопления излившейся крови и, кроме того, через позадилобковое пространство производят внебрюшинно операцию надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря.
Рис. 18. Клетчаточные пространства таза. (Netter F).
Рис. 19. Горизонтальный срез таза через 3 поясничный позвонок.(Netter F)
Доступ в предпузырное пространство возможен и через запирательное отверстие, так как передне - верхний участок его участвует в образовании передней стенки предпузырного пространства (операция Мак Уортера, 1938). Предложен в 1883 году Буяльским и анатомически разработан Мак Уортером. Из этого пространства возможны гнойные затеки и на соседние области: через запирательный канал в область приводящих мышц бедра, через внутреннее отверстие бедренного канала, которое открывается в предпузырное пространство и далее по каналу на бедро (Л.П. Крайзельбруд).
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство носит еще название предкрестцового или же заднего клетчаточного пространства малого таза. Оно расположено между висцеральной фасцией прямой кишки и фасцией, которая покрывает переднюю поверхность крестца, латерально распространяется до крестцово – подвздошного сочленения, т.е. до линии расположения подвздошных сосудов.
Таким образом, это пространство расположено не только позади прямой кишки, но и позади брюшинного покрова и брыжейки сигмовидной кишки до уровня мыса. По направлению кверху это пространство непосредственно продолжается впереди нижних поясничных позвонков в забрюшинное пространство (рис. 19, 20). С.С. Михайлов при флегмонах позадипрямокишечного (предсакрального) пространства описывает следующие затеки: 1) забрюшинный – по ходу общих подвздошных сосудов; 2) верхний и нижний ягодичные; 3) седалищно – прямокишечные; 4) на заднюю поверхность крестца.
Рис. 20. Позадипрямокишечное предсакральное пространство. Прямая кишка и её капсула. 1 — promontorium; 2 — mesocolon pelvinum; 3 — colon pelvinum; 4 — pars pelvina; 5 — pars perinealis recti; 6 — diaphragma pelvis. (Николаев А.В.).
Исследования А.П. Надеина показывают, что позадипрямокишечные гнойники могут быть хорошо дренированы через поперечный разрез, который идет между задним проходом и копчиком. Резекция копчика бывает необходимой только если он значительно изогнут кпереди.
Боковые клетчаточные пространства таза расположены симметрично на боковых стенках таза. Это пространство с латеральной стороны ограничено фасциями внутренней запирательной и грушевидной мышц, с медиальной стороны – связками, идущими по боковым поверхностям органов таза от лонных костей к крестцу (рис. 18) и, наконец, снизу - фасциальным футляром мышцы, поднимающей задний проход.
Внутренние подвздошные сосуды находятся в этом клетчаточном пространстве и имеют фасциальные влагалища. Эти влагалища сопровождают ветви внутренних подвздошных сосудов в ягодичную область (рис. 21) и образуют так называемые «брыжейки» висцеральных сосудов (А.П. Губарев). Боковое клетчаточное пространство отделяется от позадипрямокишечного крестцово - маточными или крестцово - прямокишечными связками таза вдоль внутренных подвздошных сосудов ( Б.Г. Пржевальский).
Рис. 21. Внутренние подвздошные сосуды находятся в латеральном клетчаточном пространстве и имеют фасциальные влагалища. (Кованов В.В.).
Боковое клетчаточное пространство таза широко сообщается с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов малого таза по клетчатке (по ходу «брыжейки») сосудов. Также широко боковое клетчаточное пространство таза сообщается с клетчаточными щелями переднебоковой и задней брюшной стенок. При флегмонах боковых клетчаточных пространств возможны затеки по ходу подвздошных сосудов к бедренному каналу, по ходу общих подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, в предпузырное пространство, в область промежности, в ягодичную область.
Кроме того, у женщин непосредственно в клетчатку латеральных пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства называется параметрием, околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной – по стенке малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В боковом параметрии около шейки проходят маточная артерия и перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение (рис. 22). Предшеечный (передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочевого пузыря.
Рис. 22. Перекресты мочеточника. (Grant’s).
Флегмоны бокового клетчаточного пространства малого таза можно дренировать через разрез передней брюшной стенки по Крамптону - Пирогову, а также со стороны седалищно – прямокишечной ямки.
Читайте также: