Примеры интраартериальной химиотерапии ретинобластомы
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Лечение интраокулярной ретинобластомы является непростой задачей, требующей от врача-онколога мультидисциплинарного, персонализированного подхода, сочетающего в себе лекарственные, хирургические и лучевые методы. Анализ результатов различных научных исследований показывает, что данная проблема не является окончательно решенной, что дает основание считать изучение данного вопроса актуальным. Основное направление сегодня – органосохраняющее лечение, при котором главная цель врача фокусируется не только на спасении жизни ребенка, но и на сохранении глазного яблока как функционирующего органа зрения при минимальных осложнениях. Целенаправленная доставка химиопрепарата в глаз путем селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) показала многообещающие результаты. Работы зарубежных авторов показывают, что данный способ лечения обеспечивает повышение выживаемости, увеличение количества сохраненных глаз и улучшение качества жизни, снижая токсичность и минимизируя побочные эффекты.
Ключевые слова
Об авторе
НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Россия
Игорь Владимирович Погребняков - врач лаборатории интервенционной радиологии, SPIN-код: 2533-4861.
115478, Москва, Каширское шоссе, 24
Список литературы
1. Саакян С.В. Ретинобластома (клиника, диагностика, лечение). М.: Медицина, 2005, 200.
2. Kiss S., Leiderman Y., Mukai S. Diagnosis, Classification, and Treatment of Retinoblastoma. Int Ophthalmol Clin. 2008 Spring; 48 (2): 135–47. doi: 10.1097/IIO.0b013e3181693670.
3. Бровкина А.Ф., Астахов Ю.С. Руководство по клинической офтальмологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2014; 960.
4. Бровкина А.Ф. Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения. Клиническая офтальмология; 2003; 1: 15.
5. Саакян С.В. Современные представления о структуре заболеваемости, этиопатогенезе, клиническом течении и лечении ретинобластомы. Избранные лекции по детской офтальмологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 83–101.
6. Kashkouli M.B., Beigi B. Late exposure after upper eyelid tarsoconjunctival flap for exposed porous orbital implant. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2004 Nov-Dec; 35 (6): 499–502.
7. Iordanidou V., De Potter P. Porous polyethylene orbital implant in the pediatric population. Am J Ophthalmol. 2004 Sep; 138 (3): 425–9. doi: 10.1016/j.ajo.2004.04.062.
8. Nolan L.M., O’keefe M., Lanigan B. Hydroxyapatite orbital implant exposure in children. J AAPOS. 2003; 7 (5): 345–8. doi: 10.1016/S1091853103001836.
9. Heimann H., Bechrakis N.E., Zepeda L.C., Coupland S.E., Hellmmich M., Foerster M.H. Exposure of orbital implants wrapped with polyester-urethane after enucleation for advanced retinoblastoma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005; 21 (2): 123–8.
10. Chuah C.T., Chee S.P., Fong A.S., Por Y.M., Choo C.T., Luu C., Seah L.L. Integrated hydroxyapatite implant and non-integrated implants in nucleated Asian patients. Ann Acad Med. Singapore. 2004; 33 (4): 477–83.
11. Jung S.K., Cho W.K., Paik J.S., Yang S.W. Long-term surgical outcomes of porous polyethilene orbital implants: a review of 314 cases. Br J Ophthalmol. 2012 Apr; 96 (4): 494–8. doi: 10.1136/bjophthalmol-2011-300132.
12. Ушакова Т.Л., Белкина Б.М., Поляков В.Г., Дурнов Л.А. Подходы к лечению местнораспространенной ретинобластомы у детей. Достижения и перспективы офтальмоонкологии. Материалы регио- нальной научно-практической конференции. М., 2001; 156–158.
13. Филатова И.А. Система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом и постлучевой атрофией тканей орбиты. Российская педиатрическая офтальмология. 2014; 4: 57.
14. Филатова И.А. Эффективность пластики орбиты при постлучевой атрофии в отдаленные сроки после лечения ретинобластомы. 7-й Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. М., 2014; 2: 271–274.
15. Abramson D.H. The Evolution of Treatments for Retinoblastoma. Retina Todey. Nov/Dec 2010; 56–58.
16. Rivas-Perea P., Baker E., Hamerly G., Shaw B.F. Detection of leukocoria using a soft fusion of expert classifiers under non-clinical settings. BMC Ophthalmol. 2014 Sep 9; 14: 110. doi: 10.1186/1471-2415-14-110.
17. Rodriguez-Galindo C., Wilson M.W. Retinoblastoma. Springer Science+Business Media, LLC. 2010; 156.
18. Саакян С.В., Тацков Р.А., Мякошина Е.Б. Начальная ретинобластома: ранняя диагностика и комбинированное органосохраняющее лечение. Вестник офтальмологии. 2012; 2: 55–59.
19. Ушакова Т.Л. Современные подходы к лечению ретинобластомы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2011; 22 (2): 41–48.
20. Яровой А.А., Кривовяз О.С., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г., Горовцова О.В. Эффективность локального лечения мультифокальной ретинобластомы. Российская педиатрическая офтальмология. 2014; 4: 63.
21. Яровой А.А., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г., Поляков В.Г., Горовцова О.В. Результаты локального лечения ретинобластомы при недостаточной эффективности полихимиотерапии. Офтальмохирургия. 2014; 1: 79–84.
22. Shields C.L., Palamar M., Sharma P., Ramasubramanian A., Leahey A., Meadows A.T., Shields J.A. Retinoblastoma Regression Patterns Following Chemoreduction and Adjuvant Therapy in 557 Tumors. Arch Ophthalmol. 2009; 127 (3): 282–290.
23. Rizzuti A.E., Dunkel I.J., Abramson D.H. The adverse events of chemotherapy for retinoblastoma: what are they? do we know? Arch Ophthalmol. 2008 Jun; 126 (6): 862–5. doi: 10.1001/archopht.126.6.862.
24. Jehanne M., Lumbroso-Le Rouic L., Davigoni A., Aerts I., Mercier G., Bours D., Desjardins L., Doz F. Analysis of ototoxicity in young children receiving carboplatin in the context of conservative management of unilateral or bilateral retinoblastoma. Pediatric Blood Cancer. 2009; 52: 637–43. doi: 10.1002/pbc.21898.
25. Bayer E., Robinson M.G., Kurcynski T.W. Unilateral retinoblastoma with acquired monosomy 7 and secondary acute myelomonosytic leukemia. Cancer Genet. Cytogenet. 1998; 105: 79–82.
26. Gunduz K., Gunalp I., Yalcindag N., Unal E., Tacyildiz N., Erden E., Geyik P.O. Causes of chemoreduction failure in retinoblastoma and analysis of associated factors leading to eventual treatment with external beam radiotherapy and enucleation. Ophthalmology. 2004; 111: 1917–1924.
27. Gunduz K., Kose K., Kurt R.A., Suren E., Tacyildiz N., Dincaslan H., Ünal E., Erden E., Heper A.O. Retinoblastoma in Turkey: results from a tertiary care center in Ankara. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013 Sep-Oct; 50 (5): 296–303. doi: 10.3928/01913913-20130730-02.
28. Boughton B. Intravitreal Chemotherapy for Retinoblastoma: Promising but Controversial. Eyenet. 2013; 31–33.
29. Munier F.L., Gaillard M.C., Balmer A., Soliman S., Podilsky G., Moulin A.P., Beck-Popovic M. Intravitreal chemotherapy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: From prohibition to conditional indications. Br J Ophthalmol. 2012 Aug; 96 (8): 1078–83. doi: 10.1136/bjophthalmol-2011-301450.
30. Shields C.L., Manjandavida F.P., Arepalli S., Kaliki S., Lally S.E., Shields J.A. Intravitreal melphalan for persistent or recurrent retinoblastoma vitreous seeds: Preliminary results.JAMA Ophthalmol. 2014 Mar; 132 (3): 319–25. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.7666.
31. Ghassemi F., Shields C.L., Ghadimi H., Khodabandeh A., Roohipoor R. Combined intravitreal melphalan and topotecan for refractory or recurrent vitreous seeding from retinoblastoma.JAMA Ophthalmol. 2014 Aug; 132 (8): 936–41. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.414.
33. Francis J.H., Schaiquevich P., Buitrago E., Del Sole M.J., Zapata G., Croxatto J.O., Marr B.P., Brodie S.E., Berra A., Chantada G.L., Abramson D.H. Local and systemic toxicity of intravitreal melphalan for vitreous seeding in retinoblastoma: A preclinical and clinical study. Ophthalmology. 2014 Sep; 121 (9): 1810–7. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.03.028.
34. Smith S.J., Smith B.D., Mohney B.G. Ocular side effects following intravitreal injection therapy for retinoblastoma: A systematic review. Br J Ophthalmol. 2014 Mar; 98 (3): 292–7. doi: 10.1136/bjophthalmol2013-303885.
36. Smith S.J., Smith B.D., Mohney B.G. Ocular side effects following intravitreal injection therapy for retinoblastoma: A systematic review. Br J Ophthalmol. 2014 Mar; 98 (3): 292–7. doi: 10.1136/bjophthalmol2013-303885.
37. Shields C.L., Bianciotto C.G., Jabbour P., Ramasubramanian A., Lally S.E., Griffin G.C., Rosenwasser R., Shields J.A. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: Report No 1, control of retinal tumors, subretinal seeds, and vitreous seeds. Arch Ophthalmol. 2011 Nov; 129 (11): 1399–406. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.150.
38. Reese A.B., Hyman G.A., Merriam G.R.Jr., Forrest A.W., Kligerman M.M. Treatment of retinoblastoma by radiation and triethylenemelamine. AMA Arch Ophthalmol. 1954 Apr; 53 (4): 505–13.
39. Hyman G.A., Reese A.B. Combination therapy of retinoblastoma with triethylene melamine and radiotherapy. J Am Med Assoc 1956; 162: 1368–73.
40. Kaneko A., Suzuki S. Eye-preservation treatment of retinoblastoma with vitreous seeding. Jpn J Clin Oncol. 2003 Dec; 33 (12): 601–7.
41. Suzuki S., Kaneko A. Management of intraocular retinoblastoma and ocular prognosis. nt J Clin Oncol. 2004 Feb; 9(1): 1–6.
42. Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., Kim J.W., Gobin Y.P. A phase I/II study of direct intraarterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results. Ophthalmology. 2008 Aug; 115 (8): 1398–404, 1404.e1. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.12.014.
43. Gobin Y.P., Dunkel I.J., Marr B.P., Brodie S.E., Abramson D.H. Intra-arterial chemotherapy for the management of retinoblastoma: Fouryear experience.Arch Ophthalmol. 2011 Jun; 129 (6): 732–7. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.5.
44. Laurie N.A., Gray J.K., Zhang J., Leggas M., Relling M., Egorin M., Stewart C., Dyer M.A. Topotecan combination chemotherapy in two new rodent models of retinoblastoma. Clin Cancer Res. 2005 Oct 15; 11 (20): 7569–78.
45. Suzuki S., Yamane T., Mohri M., Kaneko A. Selective ophthalmic arterial injection therapy for intraocular retinoblastoma: the long-term prognosis. Ophthalmology. 2011 Oct; 118 (10): 2081–7. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.03.013.
46. Shields C.L., Say E.A., Pointdujour-Lim R., Cao C., Jabbour P.M., Shields J.A. Rescue intra-arterial chemotherapy following retinoblastoma recurrence after initial intra-arterial chemotherapy. J Fr Ophtalmol. 2015 Jun; 38 (6): 542–9. doi: 10.1016/j.jfo.2015.03.004.
47. Tuncer S., Sencer S., Kebudi R., Tanyildiz B., Cebeci Z., Aydin K. Superselective intra-arterial chemotherapy in the primary management of advanced intra-ocular retinoblastoma: First 4-year experience from a single institution in Turkey.Acta Ophthalmol. 2016 Nov; 94 (7): e644e651. doi: 10.1111/aos.13077.
48. Michaels S.T., Abruzzo T.A., Augsburger J.J., Corrêa Z.M., Lane A., Geller J.I. Selective ophthalmic artery infusion chemotherapy for advanced intraocular retinoblastoma: CCHMC early experience. J Pediatr Hematol Oncol. 2016 Jan; 38 (1): 65–9. doi: 10.1097/MPH.0000000000000471.
49. Abramson D.H., Marr B.P., Francis J.H., Dunkel I.J., Fabius A.W., Brodie S.E., Mondesire-Crump I., Gobin Y.P. Simultaneous bilateral ophthalmic artery chemosurgery for bilateral retinoblastoma (Tandem Therapy). PLoS One. 2016 Jun 3; 11 (6): e0156806. doi: 10.1371/journal.pone.0156806.
50. Chen M., Zhao J., Xia J., Liu Z., Jiang H., Shen G., Li H., Jiang Y., Zhang J. Intra-arterial chemotherapy as primary therapy for retinoblastoma in infants less than 3 months of age: A series of 10 case-studies. PLoS One. 2016 Aug 9; 11 (8): e0160873. doi: 10.1371/journal.pone.0160873.
51. Magan T., Khoo C.T., Jabbour P.M., Fuller D.G., Shields C.L. Intra-arterial chemotherapy for adult onset retinoblastoma in a 32-yearold man. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2016 Jul 30; 53: e43–6. doi: 10.3928/01913913-20160722-01.
52. Shields C.L., Alset A.E., Say E.A., Caywood E., Jabbour P., Shields J.A. Retinoblastoma control with primary intra-arterial chemotherapy: Outcomes before and during the intravitreal chemotherapy era. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2016 Sep 1; 53 (5): 275–84. doi: 10.3928/01913913-20160719-04.
53. Leal-Leal C.A., Asencio-López L., Higuera-Calleja J., BernalMoreno M., Bosch-Canto V., Chávez-Pacheco J., Isaac-Otero G., Beck-Popovic M. Globe salvage with intra-arterial topotecan-melphalan chemotherapy in children with a single eye. Rev Invest Clin. 2016; 68: 137–42.
Примеры интраартериальной химиотерапии ретинобластомы
Методы лечения ретинобластомы
Методы лечения ретинобластомы интенсивно развивались в течение прошедшего столетия, подход к лечению этой опухоли становился все более комплексным (1-51). Сегодня выбор лечения этой, имеющей большое значение, опухоли детского возраста зависит от многих факторов и требует большого опыта и глубоких знаний (1-4).
Осмотр больного ребенка проводится под общей анестезией, на основании результатов обследования в зависимости от клинической ситуации принимается решение о методе лечения. Относительные показания, различные методы лечения и их результаты детально описаны в перечисленной ниже литературе, мы приведем лишь короткий обзор.
Ведение больного с ретинобластомой требует периодических осмотров в условиях анестезии, офтальмоскопии со склеропрессией и составления крупных схем глазного дна, на которых отмечаются размеры и локализация всех опухолей, объем отслойки сетчатки, диссеминация опухоли в субретинальное пространство, стекловидное тело и переднюю камеру. Эти данные дополняются фотографиями глазного дна, результатами ультразвукового исследования, флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.
На основании результатов проведенного обследования в каждом отдельном случае определяется наиболее адекватная тактика лечения. После достижения контроля всех опухолей, осмотры проводятся реже.
а) Энуклеация. В течение многих лет единственным допустимым методом лечения ретинобластомы считалась энуклеация, и эта операция остается методом первичного лечения при далекозашедших односторонних опухолях, также нередко при двустороннем поражении удаляется худший глаз (5, 6).
В последние годы частота энуклеаций снижается, хотя она все еще выполняется в качестве первичного лечения при далекозашедших ретинобластомах группы Е при отсутствии шансов на какие-либо зрительные функции.
Во время операции хирургу следует пересекать зрительный нерв в глазнице насколько возможно дальше от глазного яблока, поскольку основным путем распространения опухоли в головной мозг является зрительный нерв. Накоплен большой опыт применения интегрированных имплантов и протезов, позволяющих улучшить косметические результаты и подвижность культи после энуклеации (6).
б) Внешняя лучевая терапия. В середине XX века внешняя лучевая терапия (external beam radiotherapy-EBRT) ретинобластомы стала главной альтернативой энуклеации, позволявшей сохранить глазное яблоко.
В большинстве случаев удавалось достичь хорошего местного контроля опухоли, и этот метод лечения в течение многих лет оставался оптимальной альтернативой энуклеации.
Однако применение внешней лучевой терапии привело к увеличению частоты вторых злокачественных опухолей, в основном, в зоне облучения (7-9) и к развитию косметических дефектов лица. Поэтому в последние годы появилась тенденция избегать как энуклеации, так и внешней лучевой терапии, когда это возможно.
Выделяют пять паттернов регресса ретинобластомы на фоне проводимого лечения. Эти паттерны регресса опухоли первоначально были описаны для внешней лучевой терапии. Однако в настоящее время эта классификация применяется и при описании эффектов более современных методов лечения, в том числе брахитерапии с применением аппликатора, хеморедукции (chemoreduction-CRD), лазерокоагуляции и криотерапии, также эти же паттерны можно выделить при спонтанном регрессе и спонтанной стабилизации опухоли.
Согласно этой классификации паттерны регресса включают в себя тип 0 (регресс опухоли приводит к полному исчезновению опухоли без формирования видимого рубца); тип 1 (регресс опухоли с полной ее кальцинацией); тип 2 (регресс опухоли при отсутствии кальциноза [вид «рыбьего мяса»]); тип 3 (регресс опухоли сопровождается частичным кальцинозом) и тип 4 (регресс опухоли с формированием плоского атрофичного рубца). Отдельные примеры регресса опухоли проиллюстрированы в последующих разделах.
в) Лучевая терапия с применением аппликатора. Из-за риска развитии осложнений внешней лучевой терапии брахитерапия с применением аппликатора постепенно стала более популярным методом лечения, в основном локализованных ретинобластом среднего размера (10-12).
Первоначально этот метод использовался в качестве первичного лечения, позже она стал чаще всего применяться при неэффективности внешней лучевой терапии, криотерапии или лазерокоагуляции (10-12). Брахитерапия с применением аппликатора остается эффективным дополнительным методом лечения, как в составе первичной, так и в качестве вторичной терапии отдельных случаев ретинобластомы.
Радиоактивный аппликатор индивидуального изготовления, обычно содержащий элементы радиоактивного йода-125, подшивается к склере непосредственно над основанием опухоли. Это может оказаться технически очень сложной манипуляцией, требующей большого опыта, и точной локализации при размещении аппликатора, для обеспечения которой используется бинокулярная непрямая офтальмоскопия и склеропрессия.
г) Криотерапия. В последние годы популяризируются некоторые дополнительные или альтернативные методы терапии ретинобластомы. Криотерапия стала популярным методом лечения локализованных периферических новообразований, лежащих между экватором и зубчатой линией.
Обычно используется методика трехкратной заморозки-оттаивания под контролем непрямой офтальмоскопии, манипуляция проводится стандартным криозондом для лечения отслойки сетчатки, при этом в течение каждого цикла заморозки-оттаивания добиваются образования ледяного комка и дожидаются его таяния (13).
Криотерапия как дополнительный метод лечения имеет большое значения и в настоящее время часто применяется в повседневной практике.
д) Лазерокоагуляция. Метод аргон-лазерной коагуляции имеет большое значение в лечении мелких опухолей, локализующихся в задней части глазного яблока, результаты такого лечения обнадеживают.
Методика включает в себя умеренно интенсивное воздействие лазером на глазное дно вокруг опухоли с целью нарушить ее кровоснабжение и стимулировать ее регресс (14, 15). В последние годы во многих лечебных центрах от аргон-лазерной коагуляции отказываются в пользу транспупиллярной термотерапии (ТТТ).
РЕТИНОБЛАСТОМА: ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ И КРИОТЕРАПИЯ
Лазерокоагуляция и криотерапия применяются для лечения отдельных небольших ретинобластом. Эти методы могут применяться в качестве первичного лечения или как адъювантная терапия после хеморедукции или лучевой терапии. Первая из этих двух методик используется для лечения опухолей, расположенных в задних отделах глазного яблока, вторая - для лечения более периферических опухолей. В последнее время все чаще вместо лазерокоагуляции используется транспупиллярная термотерапия.
Лазерокоагуляция ретинобластомы: вокруг края опухоли наблюдаются лазерокоагуляты. Внешний вид новообразования три недели спустя: опухоль все еще жизнеспособна. Была выполнена вторая барьерная лазерокоагуляция, с помощью которой достигнут контроль опухоли. Внешний вид того же новообразования полгода спустя: жизнеспособная ткань опухоли отсутствует, в рубце отмечается пролиферирующий пигментный эпителий. Периферическая ретинобластома. Показана криотерапия. Внешний вид ретинобластомы во время криотерапии. Область заморозки захватывает всю опухоль и немного распространяется на прилегающее стекловидное тело. Внешний вид рубца после успешно проведенной криотерапии ретинобластомы.
е) Транспупиллярная термотерапия. Транспупиллярная термотерапия играет очень важную роль в лечении мелких ретинобластом, локализующихся в задней части глазного дна. Метод заключается в оказании термического воздействия на опухоль, что приводит к формированию рубца меньших размеров, чем после лазерокоагуляции или криотерапии.
Транспупиллярная термотерапия может применяться в качестве первичного лечения ретинобластом небольшого размера, но чаще эта методика применяется в качестве консолидирующей терапии после хеморедукции, брахитерапии или других методов лечения. Мы широко используем транспупиллярную термотерапию при лечении ретинобластомы (16).
ж) Химиотерапия. Системная химиотерапия проводится в качестве первичной или вторичной терапии для контроля внутриглазной ретинобластомы или для профилактики метастазирования, предотвращения развития пинеалобластомы и снижения риска развития вторых злокачественных опухолей в отдаленном периоде. Применяемые препараты и методики описаны в соответствующей литературе (1-4,17-51).
з) Внутривенная химиотерапия (хеморедукция). Впервые внутривенная химиотерапия активной внутриглазной ретинобластомы была проведена в начале 1990-х годов в четырех лечебных центрах (17-20). Эта методика лечения ретинобластомы, получившая название хеморедукции, быстро обрела популярность по всему миру.
Принцип хеморедукции заключается в проведении химиотерапии в качестве первичного лечения исключительно внутриглазной опухоли с целью уменьшения ее объема, что позволит провести окончательное лечение консервативными методами и избежать энуклеации (17-31).
С тех пор с помощью хеморедукции удалось сохранить многие глаза, которые ранее были бы энуклеированы. Консолидирующее лечение после уменьшения размеров опухоли включает в себя термотерапию, криотерапию или брахитерапию. Основные препараты, применяемые для хеморедукции - винкристин, этопозид и карбоплатин в терапевтических дозировках (1-4).
По критериям Международной классификации ретинобластомы, хеморедукция позволяет успешно сохранять глазное яблоко в 100% случаев при опухолях группы А, в 94% при опухолях группы В, в 90% при опухолях группы С, в 47% случаях при опухолях группы D, и в 25% при опухолях группы Е (29, 30). При опухолях, относимых к группам D или Е, часто требуется проведение дополнительной интраартериальной химиотерапии, что позволяет сохранить глазное яблоко приблизительно в 60% случаев (30).
и) Интраартериальная химиотерапия. Интраартериальная химиотерапия - эффективный метод лечения ретинобластомы, особенно односторонних случаев (32-38). Методика проведения требует катетеризации бедренной артерии до глазной артерии и введения химиотерапевтического препарата под флюороскопическим контролем.
В одной серии наблюдений в течение двухлетнего периода наблюдения сохранить глазное яблоко удалось в 82% случаев, когда интраартериальная химиотерапия проводилась в качестве первичной терапии, и в 58% случаев, когда интраартериальная химиотерапия проводилась как вторичное лечение (32).
В нашей серии наблюдений мы отмечали высокую эффективность первичной интраартериальной химиотерапии, сохранить глазное яблоко удавалось в 72% случаев при проведении первичной интраартериальной химиотерапии и в 62% случаев при проведении интраартериальной химиотерапии как вторичного лечения (37).
В частности, сохранить глазное яблоко удалось в 100% случаев опухолей группы В, 100% случаев опухолей группы С, 94% случаев опухолей группы D и в 36% случаев опухолей группы Е (37).
к) Перибульбарная химиотерапия. Перибульбарные инъекции химиотерапевтических препаратов выполнялись с целью контроля ретинобластомы, часто в качестве адъювантной терапии к системной химиотерапии.
При перибульбарном введении в стекловидном теле в течение 30 минут достигаются высокие концентрации химиотерапевтического препарата, в 6-10 раз превышающие концентрации, достижимые при внутривенном пути введения, сохраняющиеся в течение нескольких часов.
Исследовались различные методики инъекций, как простое введение жидкой формы препарата, так и инъекции с помощью различных приспособлений, таких, как баллон Lincoff, с применением ионофореза, пролонгированного фибринового клея или наночастиц.
л) Интравитреальная химиотерапия. Интравитреальная химиотерапия ретинобластомы стала доступным методом контроля диссеминации опухоли в стекловидное тело (39-43). Методика представляет собой инъекцию в глазное яблоко через pars plana минимального количества химиотерапевтического препарата.
Большинство клиницистов применяют мелфалан или топотекан, некоторые предпочитают метотрексат. Необходимо тщательно соблюдать технику инъекции, чтобы не допустить диссеминации опухоли в глазницу. Мы выполнили обзор небольшой серии наблюдений глаз с рецидивом диссеминации ретинобластомы в стекловидное тело; интравитреальная инъекция мелфалана позволила достичь контроля опухоли в 100% случаев, наблюдались лишь минимально выраженные токсические эффекты (41).
Другие исследователи применяли комбинации мелфалана и топотекана и также отмечали высокую частоту контроля опухоли (43).
м) Прогноз. После разработки и введения в практику современных методов лечения прогноз больных ретинобластомой значительно улучшился.
В странах с развитой системой здравоохранения частота выздоровления при ретинобластоме составляет >95%, главным образом вследствие ранней диагностики и быстрого лечения.
В регионах, где качественная медицинская помощь недоступна, смертность все еще превышает 50%. В целом, в настоящее время удается спасти все большее количество глаз, прогноз для зрения продолжает улучшаться.
Распространению опухоли в глазницу, зрительный нерв или хориоидею сопутствует высокий риск метастазирования. Такие пациенты требуют проведения дополнительной системной химиотерапии для профилактики развития метастазов (44-46).
У пациентов с ретинобластомой, вызванной зародышевой мутацией, имеется риск развития пинеалобластомы и вторых злокачественных опухолей в отдаленном периоде.
В ходе недавних наблюдений установлено, что проведение системной химиотерапии минимизирует риск или предотвращает развитие этих опухолей (47-51).
н) Заключение. В заключение отметим, что лечение ретинобластомы претерпело значительные изменения за прошедшие сто лет. Существует множество методов лечения, и для лечения такой непростой патологии требуются глубокие знания и большой опыт.
Решение о выборе лечения должны принимать опытные специалисты-офтальмоонколог, детский онколог, онколог - лучевой терапевт и другие врачи, имеющие соответствующую специальность. Лечение ретинобластомы имеет целью спасение жизни пациента, а также сохранение глазного яблока и зрительных функций (1-4).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.6.2020
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Интраартериальная терапия представляет собой метод доставки химиопрепарата непосредственно в глазную артерию по катетеру, проведенному через бедренную артерию в аорту, а оттуда во внутреннюю сонную артерию. Глазная артерия является ветвью внутренней сонной артерии, катетер подводится к ее устью, и химиопрепарат вводится непосредственно в артерию. Этот эффективный метод используется для лечения как небольших, так и крупных опухолей, односторонних и двусторонних поражений, в качестве как первичной, так и вторичной терапии.
Небольшая ретинобластома макулярной области. После интраартериального введения двух доз химиопрепарата наблюдается полный регресс опухоли. Крупная ретинобластома с тотальной отслойкой сетчатки. После интраартериального введения трех доз химиопрепарата наблюдается полный регресс опухоли. Массивная ретинобластома с тотальной отслойкой сетчатки и диссеминацией в стекловидное тело. После интраартериального введения четырех доз химиопрепарата достигнут полный регресс опухоли.
РЕТИНОБЛАСТОМА: ИНТРААРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КАЧЕСТВЕ ВТОРИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Интраартериальная химиотерапия может проводиться в качестве как первичной, так и вторичной терапии. В последнем случае ее обычно проводят после безуспешной внутривенной химиотерапии.
Небольшая опухоль макулярной области, рецидивировавшая после внутривенной химиотерапии. После интраартериального введения трех доз химиопрепарата был достигнут регресс опухоли. Крупная периферическая опухоль, рецидивировавшая после внутривенной химиотерапии. После интраартериального введения четырех доз химиопрепарата был достигнут полный регресс опухоли. Массивная субретинальная диссеминация, рецидивировавшая после внутривенной химиотерапии. После интраартериального введения пяти доз химиопрепарата был достигнут регресс опухоли.
РЕТИНОБЛАСТОМА: ВНУТРИВЕННАЯ ПЛЮС ИНТРААРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ДВУСТОРОННЕЙ РЕТИНОБЛАСТОМЫ
Лечение более распространенных двусторонних ретинобластом, в том числе двусторонних опухолей групп D и Е, часто начинают с внутривенной химиотерапии с целью сохранения глаза и профилактики метастазирования. Однако в некоторых случаях также назначают и интраартериальную химиотерапию с целью профилактики развития местного рецидива.
Массивные ретинобластомы обоих глаз, отнесенные к группе Е Международной классификации. После внутривенной и интраартериальной химиотерапии были достигнуты полный регресс опухоли и восстановление зрительных функций. Массивные ретинобластомы обоих глаз у ребенка, отнесенные к группе Е Международной классификации. После внутривенной и интраартериальной химиотерапии был достигнут полный регресс опухоли. Диагностированы складки сетчатки, окружающие центральную ямку. Массивная ретинобластома левого глаза того же ребенка, что и на рисунке выше. Опухоль отнесена к группе Е Международной классификации. После внутривенной и интраартериальной химиотерапии был достигнут полный регресс опухоли. Сетчатка в фовеолярной области осталась плоской, сохраняются перспективы восстановления зрительных функций.
Роль интравитреальной химиотерапии с мелфаланом в комбинированном лечении ретинобластомы с эндофитным характером роста
Для цитирования: Саакян С.В., Харлампиди М.П., Иванова О.А. и др. Роль интравитреальной химиотерапии с мелфаланом в комбинированном лечении ретинобластомы с эндофитным характером роста // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 33. С. 8–12.
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
- Английский вариант
Цель – оценить эффективность интравитреальной химиотерапии (ИВХТ) в комбинированном лечении ретинобластомы с эндофитным характером роста.
Материал и методы. За период 2013–2018 гг. на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации проведено комбинированное лечение с включением ИВХТ с мелфаланом 19 детям (28 глаз). Средний возраст пациентов составил 27 ± 12 месяцев. Количество инъекций (от одной до пяти) ИВХТ зависело от реакции на лечение. Процедуру проводили на фоне системной химиотерапии, в двух случаях одновременно с брахитерапией, в одном – в сочетании с транспупиллярной термотерапией, в четырех – после брахитерапии.
Результаты. У всех пациентов отмечалась положительная динамика в виде частичной или полной регрессии опухолевых отсевов в стекловидное тело, уменьшения объема диссеминации опухолевых очагов по сетчатке. На фоне системной полихимиотерапии наблюдался стойкий эффект. При невозможности проведения системной химиотерапии положительный эффект носил временный характер, что потребовало назначения повторной ИВХТ или применения локальных методов лечения. По завершении процедуры у двух пациентов зафиксировано кратковременное снижение зрения, обусловленное отеком сетчатки и диска зрительного нерва и тромбозом центральной вены сетчатки, которые были купированы после инстилляций противовоспалительных препаратов и дегидратационной терапии. В двух случаях увеличилось преретинальное кровоизлияние. У всех пациентов на глазном дне выявлены хориоретинальные дистрофические изменения.
Выводы. Несмотря на побочные явления, ИВХТ в схеме комбинированного лечения ретинобластомы групп C, D и E считается эффективным методом при запущенных формах ретинобластомы с эндофитным характером роста и массивной диссеминацией опухолевых клеток по сетчатке.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ретинобластома, интравитреальная химиотерапия, диссеминация, мелфалан
Рис. 3. Ретинобластома с эндофитным характером роста и опухолевыми клонами в стекловидном теле (А – до лечения, Б – после одного курса ИВХТ)
Рис. 4. Ретинобластома с эндофитным характером роста и множественными опухолями в сетчатке (А – до лечения, Б – после двух курсов ИВХТ)
Рис. 5. Отек диска зрительного нерва и папиллярное кровоизлияние после комбинированного лечения ретинобластомы с включением ИВХТ
Ретинобластома (РБ) – нейроэктодермальная злокачественная опухоль сетчатки, относящаяся к одним из наиболее тяжелых заболеваний глаз у пациентов младшего возраста. По последним данным, частота РБ составляет 1 : 15 000 живых новорожденных [1].
Алгоритм комбинированного лечения РБ включает в себя лекарственные, лазерные, лучевые и хирургические методы. При РБ применяются хирургическое ликвидационное (энуклеация) и локальное (разрушающая лазеркоагуляция, транспупиллярная термотерапия, криодеструкция, брахитерапия) органосохраняющее лечение. Одним из компонентов лечения РБ является системная (адъювантная и неоадъювантная) и локальная (суперселективная интраартериальная (СИАХТ), интравитреальная (ИВХТ), периокулярная) химиотерапия [2–16].
Впервые ИВХТ применили L. Ericson и B. Rosengren. В 1961 г. они ввели тиотеп в стекловидное тело при РБ с опухолевыми клонами [8]. Преимущество данного метода заключается в обеспечении максимальной концентрации химиопрепарата (мелфалана) внутри глаза без системного воздействия на организм [13]. В начале 2000-х гг. метод стал широко применяться при эндофитных формах РБ c преретинальными и диффузными отсевами в стекловидное тело [9–16].
Цель данной работы – оценить эффективность ИВХТ с мелфаланом в комбинированном лечении ретинобластомы с эндофитным характером роста.
Материал и методы
За период 2013–2019 гг. на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России проведено комбинированное лечение с включением ИВХТ с мелфаланом 19 детям (28 глаз). Средний возраст пациентов составил 27 ± 12 месяцев. У всех больных имела место эндофитная форма РБ с преретинальными и диффузными отсевами в стекловидное тело групп C, D и E (рис. 1).
Для проведения ИВХТ использовали тонкие иглы (30 или 32 G). Мелфалан вводили через плоскую часть цилиарного тела (рис. 2) [17]. Доза препарата составила от 16 до 25 мкг на один курс. В зависимости от реакции на лечение проводили от одной до пяти инъекций мелфалана один раз в три-четыре недели (всего 33 процедуры). Процедуры ИВХТ выполняли на фоне системной химиотерапии, в двух случаях одномоментно с брахитерапией, в одном – одновременно с транспупиллярной термотерапией, в четырех – после брахитерапии. Срок наблюдения составил 36 ± 1,2 месяца.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях отмечалась положительная динамика в виде частичной или полной регрессии опухолевых отсевов в стекловидное тело, уменьшения объема диссеминации опухолевых очагов по сетчатке (рис. 3).
На фоне системной полихимиотерапии регистрировался стойкий эффект. При невозможности проведения системной химиотерапии положительный эффект носил временный характер, что потребовало назначения повторной ИВХТ или использования локальных методов лечения (рис. 4).
В двух случаях увеличилось преретинальное кровоизлияние. У всех пациентов на глазном дне выявлены хориоретинальные дистрофические изменения (рис. 6). Экстраокулярного роста опухоли по раневым каналам не зафиксировано.
В последние годы часто используется системная полихимиотерапия на основе препарата платины – карбоплатина в комбинации с цитостатиком винкристином и полусинтетическим производным подофилотоксина – этопозидом. Комбинированное воздействие этих препаратов направлено на разрушение ДНК опухолевой клетки, нарушение процесса ее репликации, снижение биологической и ферментативной активности ядер опухолевых клеток, торможение пролиферации клеток и подавление нуклеотидного транспорта, уменьшение параметров первичной опухоли, увеличение резектабельности, повышение абластики, предотвращение развития метастазов [1–4, 13].
Широкое применение системной химиотерапии обусловлено ее эффективностью в разрушении опухоли и предотвращении метастатической болезни. Тем не менее на фоне такой терапии неизбежно возникают побочные эффекты. Как следствие – ухудшается соматический статус пациентов, нарушается режим проведения терапии, снижается ее эффективность [19]. Кроме того, со временем возрастает частота запущенных форм и развиваются рефрактерные формы РБ.
В целях усовершенствования видов химиотерапии, облегчения переносимости системной химиотерапии, уменьшения количества и тяжести ее осложнений были разработаны методы доставки химиопрепаратов непосредственно к опухолевому очагу. В связи с этим особую значимость приобрели методы локальной химиотерапии (СИАХТ, ИВХТ) [5, 9–16].
В начале 2000-х гг. был возрожден и усовершенствован метод селективного интраартериального введения препарата, предложенный в 1987 г. японскими врачами [20]. Однако он не нашел широкого распространения в мире [21]. Развитие высоких технологий в XXI в. позволило усовершенствовать методику и снизить риск возможных осложнений. Первые публикации с анализом результатов применения суперселективной химиотерапии у детей с запущенными формами РБ появились в 2006 г. [22].
Опубликованные результаты лечения методом СИАХТ подтверждают его эффективность при бинокулярных формах РБ со смешанным характером роста [22].
Данные исследований, проведенных в отделе офтальмоонкологии и радиологии Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней им. Гельмгольца, также подтвердили эффективность ИАХТ с мелфаланом при резистентных опухолях с экзофитным характером роста, локализующихся в постэкваториальной зоне [5]. Эффект цитостатика алкилирующего типа действия из группы производных бис-бета-хлорэтиламина – мелфалана обусловлено образованием иона этиленимония, алкилирующего связи многих внутриклеточных молекул, в том числе нуклеиновых кислот (посредством связывания с гуанином в 7-й позиции), с блокированием их полимеризации и редупликации, формированием дефектных форм ДНК и блокадой митоза быстро делящихся опухолевых клеток. Препарат активен в отношении находящихся в покое и активно делящихся опухолевых клеток. Его действие фазонеспецифично, но наиболее чувствительны клетки, находящиеся в конце фазы G2 и переходе G2-1, при применении в более высоких дозах – в переходе S-G2 и фазе синтеза ДНК [23].
M. Ueda и cоавт. изучали влияние мелфалана на эритроциты кролика и человека in vitro для определения его токсичной концентрации при РБ путем проведения электроретинографии (ЭРГ). Мелфалан не оказывал существенного влияния на альфа- и бета-волну или колебательный потенциал, что позволило говорить о применении препарата in vivo [24].
Попытки интравитреального введения цитостатиков предпринимались давно, однако показания к этому методу были сформулированы в 2010–2012 гг. В Российской Федерации ИВХТ применяют в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике, мониторингу и лечению детей с ретинобластомой, утвержденными Ассоциацией врачей-офтальмологов [25]. Появление новых цитостатиков сделало возможным разрушение опухолевых клонов в стекловидном теле при эндофитной РБ путем интравитреального введения химиопрепаратов [9–16, 26], что резко расширило показания для органосохраняющего лечения.
Интравитреальная химиотерапия с мелфаланом в составе комбинированной терапии считается методом выбора при далеко зашедших формах РБ групп C и D с эндофитным характером роста и массивной диссеминацией опухолевых клеток по сетчатке и в стекловидное тело. Несмотря на побочные эффекты, подобная терапия обеспечивает частичную или полную резорбцию либо кальцификацию узлов РБ в сетчатке и опухолевых клонов в стекловидном теле. Метод исключает развитие системных осложнений и позволяет сохранить зрение.
Отдаленные итоги лечения детей с интраокулярной ретинобластомой
Для цитирования: Саакян С.В., Иванова О.А., Горовцова О.В. и др. Отдаленные итоги лечения детей с интраокулярной ретинобластомой // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 33. С. 14–17.
Цель – проанализировать отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов с интраокулярной ретинобластомой групп C и D.
Материал и методы. Всего в исследование включено 70 пациентов (77 глаз) с интраокулярной ретинобластомой (группы C – 22 глаза и D – 55 глаз), получавших лечение в 2012–2017 гг. по трехстороннему протоколу органосохраняющего лечения ретинобластомы RB2012. У 28 пациентов имела место бинокулярная ретинобластома, у 42 – монокулярная. Средний возраст пациентов с монокулярной ретинобластомой составил 17,1 ± 1,2 месяца, с билатеральной – 9,5 ± 0,9 месяца. Средний срок наблюдения – 46,0 ± 13,7 (28–77) месяца.
Результаты. В 37,6% случаев (n = 29) отсутствовала необходимость в локальной терапии после проведения суперселективной интраартериальной и интравитреальной химиотерапии в связи с полной регрессией опухоли клинически и по данным ультразвукового исследования. Фокальные методы применяли при стабилизации заболевания (n = 23), прогрессировании (n = 8, из них новые очаги опухоли на сетчатке в группе C (n = 1) и D (n = 7)) и рецидиве (n = 14, из них новые очаги на сетчатке в группе C (n = 5) и D (n = 6) и новые очаги на сетчатке и отсевы в стекловидное тело в группе D (n = 3)). В ряде случаев в качестве «долечивания» использовали агрессивные методы органосохраняющего лечения: вторую линию системной химиотерапии (n = 5), дистанционную лучевую терапию (n = 2), стереотаксическую хирургию с применением аппарата «Гамма-нож» (n = 4), а также ликвидационное лечение – энуклеацию (n = 14). Общая пятилетняя выживаемость составила 97,7%, общая пятилетняя органная выживаемость – 81,8% в группе C и 80,0% в группе D.
Выводы. Показана высокая эффективность комбинированного органосохраняющего лечения интраокулярной ретинобластомы. Общая пятилетняя выживаемость достигла 97,7%, при этом удалось сохранить 80,9% глаз, из них в подавляющем большинстве случаев – без проведения дистанционной лучевой терапии. Как следствие – снижение вероятности развития вторых злокачественных опухолей и повышение качества жизни пациентов.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ретинобластома, локальная химиотерапия, выживаемость, критерий Фишера, органосохраняющее лечение
Ретинобластома (РБ) – наиболее частая первичная злокачественная внутриглазная опухоль в педиатрической популяции [1]. Ежегодно в мире выявляется около 7000–8000 новых случаев РБ [2]. В 2/3 всех случаев отмечается несемейный (спорадический) характер РБ, ассоциированный с нормальной продолжительностью жизни после лечения [3]. В 1/3 случаев определяют семейный характер заболевания, связанный с герминальной мутацией в гене RB1 [3].
В настоящее время в развитых странах выживаемость пациентов с РБ достигает 99% [4]. Благодаря появлению новых технологий диагностики и лечения РБ смертность от этого заболевания в развитых странах снизилась до 5%, в то время как в странах Африки она остается высокой – до 70% [2].
В запущенных случаях для сохранения жизни ребенка прибегают к энуклеации пораженного глаза. Органосохраняющие методы при небольших и средних опухолях включают локальное лечение (крио- и фотокоагуляцию и брахитерапию) [5, 6]. В последние годы стал доступен метод суперселективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ), позволяющий расширить показания для органосохраняющего лечения РБ, а также интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) [5, 7–9].
Цель данной работы – проанализировать отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов с интраокулярной ретинобластомой групп C и D.
Всего в исследование было включено 70 пациентов (77 глаз) с интраокулярной РБ групп C и D, получавших лечение в 2012–2017 гг. по трехстороннему протоколу органосохраняющего лечения ретинобластомы RB2012 (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) глазных болезней им. Гельмгольца», НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, НМИЦ «МНТК „Микрохирургия глаза“» им. акад. С.Н. Федорова). У 28 пациентов имела место бинокулярная РБ, у 42 – монокулярная. Средний возраст пациентов с монокулярной РБ составил 17,1 ± 1,2 месяца, с билатеральной – 9,5 ± 0,9 месяца. Средний срок наблюдения – 46,0 ± 13,7 (28–77) месяца. Все пациенты были разделены на группы в соответствии со стадией заболевания по классификации ABC – группу C (22 глаза с отдельными локализованными опухолями с минимальным обсеменением субретинального пространства или стекловидного тела), группу D (55 глаз с диффузно распространенной опухолью со значительным обсеменением субретинального пространства).
Лечение проводили в соответствии с режимом 2 трехстороннего протокола по схеме: винкристин – 1,5 мг/м 2 внутривенно в первый день, этопозид – 150 мг/м 2 внутривенно в первый и второй дни, карбоплатин – 560 мг/м 2 внутривенно в первый день. Детям в возрасте до 36 месяцев дозу рассчитывали на 1 кг массы тела: винкристин – 0,05 мг/кг, карбоплатин – 18,6 мг/кг, этопозид – 5 мг/кг. Селективная внутриартериальная химиотерапия мелфаланом проводилась не ранее чем после одного курса системной химиотерапии в дозе 5–7,5 мг/м 2 каждого пораженного глаза со степенью распространения опухоли, соответствующей группам C или D. При одновременном лечении обоих глаз доза мелфалана составила 5 мг/м 2 , при односторонней РБ – 7,5 мг/м 2 . Интравитреально вводили 16 мкг мелфалана (0,05 мл).
Статистический анализ проводили с применением точного критерия Фишера. Выживаемость пациентов после лечения рассчитывали статистическим методом множительных оценок Каплана – Мейера. Для оценки различия между двумя выборками использовали двухвыборочный критерий Вилкоксона (Манна – Уитни) и регрессионную модель Кокса. Для анализа полученной информации все наблюдения были разделены на два типа:
- цензурированные (незавершенные): исход на момент окончания исследования (пациенты живы) не наступил либо пациенты выбыли из него (в том числе смерть от других причин);
- нецензурированные (завершенные): зафиксирована смерть пациента от прогрессирования ретинобластомы.
Расчеты проводили с помощью пакета программ для Windows (Microsoft Excel, Statistica 10.1).
Результаты и их обсуждение
Отдаленные результаты наблюдения доступны для всех включенных в исследование пациентов. В 37,6% случаев (n = 29) отсутствовала необходимость в локальной терапии после проведения СИАХТ и ИВХТ в связи с полной регрессией опухоли клинически и по данным ультразвукового исследования. На рисунках 1 и 2 представлены примеры РБ группы D до ИВХТ и на фоне курса терапии. Основными методами «долечивания» пациентов при недостаточной эффективности селективной интраартериальной и интравитреальной химиотерапии, прогрессировании заболевания или его рецидиве (появлении новых очагов на сетчатке и/или в стекловидном теле) служили фокальная терапия и локальная химиотерапия. Фокальная терапия включала транспупиллярную термотерапию, криодеструкцию, брахитерапию офтальмоаппликаторами и комбинацию указанных подходов. Данные методы применяли при стабилизации заболевания (n = 23), прогрессировании (n = 8, из них новые очаги опухоли на сетчатке в группе C (n = 1) и D (n = 7)) и рецидиве (n = 14, из них новые очаги на сетчатке в группе C (n = 5) и D (n = 6) и новые очаги на сетчатке и отсевы в стекловидное тело в группе D (n = 3)). В ряде случаев в качестве «долечивания» применяли агрессивные методы органосохраняющего лечения: вторую линию системной химиотерапии (n = 5), дистанционную лучевую терапию (n = 2), стереотаксическую хирургию с применением аппарата «Гамма-нож» (n = 4), а также ликвидационное лечение – энуклеацию (n = 14).
На рисунке 3 представлена общая выживаемость пациентов через пять лет наблюдений. Спустя один и три года наблюдений все 70 пациентов были живы (выживаемость – 100%). Через 45 месяцев наблюдений один пациент умер вследствие развития второй злокачественной опухоли (острый миелолейкоз). Таким образом, общая пятилетняя выживаемость составила 97,7%.
Общую органную выживаемость (долю сохраненных глаз в максимальном периоде наблюдения) оценивали отдельно по группам C и D (рис. 4). Так, в группе C (n = 22) одногодичная выживаемость составила 90,9 ± 6,1%, трехлетняя – 81,8 ± 8,2% (оставалась неизменной в течение пяти лет наблюдения). 18 глаз (82%) из 22 удалось сохранить, при этом дистанционная лучевая терапия была проведена только в одном случае. В группе D (n = 55) одногодичная выживаемость составила 94,5 ± 3,1%, трехлетняя – 83,6 ± 5,0%, пятилетняя – 80,0 ± 6,0%, что соответствовало 44 сохраненным глазам из 55 (во всех случаях без проведения дистанционной лучевой терапии). При анализе показателя в общей когорте пациентов одногодичная выживаемость составила 93,5 ± 2,8%, трехлетняя – 83,1 ± 4,3%, пятилетняя – 80,9 ± 4,7%. Таким образом, удалось сохранить 62 глаза из 77.
Локальная химиотерапия остается одним из наиболее перспективных методов лечения РБ, в том числе далеко зашедших ее стадий.
C.L. Shields и соавт. анализировали результаты применения СИАХТ у 60 пациентов (70 глаз). Эффективность достигнута в 100% в группах B и C, в 94% – в группе D, в 36% – в группе E [10].
Y.P. Gobin и соавт. опубликовали результаты наблюдения за 78 пациентами (95 глаз) с РБ групп D и E. Ремиссия в течение двух лет составила 70% для всех глаз, 81,7% – для пациентов, получивших СИАХТ в качестве основного лечения, и 58,4% – для неэффективно перенесших предшествующую внутривенную химиотерапию и/или наружную лучевую терапию [11].
В работе С.В. Саакян и соавт. представлены результаты лечения 28 детей (35 глаз) с РБ групп С (n = 6), D (n = 10) и E (n = 22).
Авторы установили первичную далеко зашедшую форму РБ – восемь глаз, формы РБ, резистентные к проведенной системной химиотерапии и локальному лечению, – 30 глаз. Во всех случаях проведена СИАХТ. Из 30 сохраненных глаз – 25 с резистентными к проведенному ранее системному и локальному лечению и пять глаз с далеко зашедшей формой РБ. 28 пациентам из 30 удалось сохранить предметное зрение. Вместе с тем срок наблюдения (8 ± 2,5 (1–17) месяца) требовал более длительного анализа полученных данных [12]. Представленные в настоящей работе результаты соответствуют литературным данным и свидетельствуют об эффективности комбинированного лечения при РБ групп C и D.
Показана высокая эффективность комплексного органосохраняющего лечения интраокулярной ретинобластомы. Общая пятилетняя выживаемость достигла 97,7%. Удалось сохранить 80,9% глаз, причем в подавляющем большинстве случаев – без проведения дистанционной лучевой терапии. Это позволило снизить вероятность развития вторых злокачественных опухолей и повысить качество жизни пациентов.
Читайте также: