Признаки нестабильности дистального лучелоктевого сустава

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.

Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)

Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.

Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.

Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.

Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.

Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.

Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.

Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.

Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.

Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.

Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

До операции:

После операции:

До операции:

После операции

Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.

Признаки нестабильности дистального лучелоктевого сустава

а) Терминология:
• На нестабильность дистального лучелоктевого сустава указывает подвижная локтевая кость

б) Визуализация нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Для точного диагноза очень важно правильное положение
• Прямой симптом:
о Подвывих или вывих головки локтевой кости
о С тыльной стороны: дистальный лучелоктевой сустав расширен на заднепереднем изображении
о С ладонный стороны: ↑ локтелучевого наложения на заднепереднем изображении
• Непрямые симптомы:
о Многооскольчатый или неправильно сросшийся перелом луча в типичном месте
о Тыльное угловое отклонение лучевой кости (>20°)
о Значительное укорочение лучевой кости (>5 мм)
о Перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения
• Сравнение с противоположной стороной может быть полезным
• КТ: лучшая оценка целостности дистального лучелоктевого сустава

(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется оскольчатый перелом луча в типичном месте с укорочением лучевой кости на >5 мм, что вызывает натяжение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Отрывной перелом основания шиловидного отростка локтевой кости способствует нестабильности дистального лучелоктевого сустава в результате разрыва треугольного фиброзно-хрящевого локтевого якоря.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этою же пациента определяется тыльное угловое отклонение дистального эпиметафиза лучевой кости >20°. Обратите внимание на ладонный вывих головки локтевой кости Восстановление околоанатомическою положения дистальною эпиметафиза лучевой кости важно для восстановления целостности дистальною лучелоктевою сустава. (Слева) На рисунке показаны повреждения, которые могут способствовать нестабильности дистального лучелоктевою сустава со сложными переломами дистальною эпиметафиза лучевой/локтевой кости. Отломки лучевой кости вдавлены и отклонены под углом. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс разрывается при отрыве шиловидною отростка с фиброзно-хрящевым комплексом от локтевой кости и разрыве локтезапястных связок.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме можно заметить стабилизацию перелома спицами Киршнера через переломы луча в типичном месте и шиловидною отростка локтевой кости. Для иммобилизации наложена гипсовая лонгета.

в) Клинические особенности:
• Острая нестабильность:
о Перелом: деформация и боль
о Перелом отсутствует: боль и припухлость по медиальному краю запястья
• Хроническая нестабильность:
о Болезненный, пальпируемый хруст; слабость хвата; уменьшение объема движений

г) Диагностическая памятка:
• Подтверждают правильную рентгенологическую позицию
• В случае сомнения используют многоплоскостное изображение (КТ, МРТ) для визуализации дистального лучелоктевого сустава
• Степень и направления подвывиха/вывиха:
о Сопутствующее костное повреждение
о Сопутствующее повреждение мягких тканей
о Сопоставление отломков дистального эпиметафиза лучевой кости
о Перелом шиловидного отростка локтевой кости
• Адекватность репозиции перелома луча в типичном месте

Повреждения и заболевания дистального лучелоктевого сустава. Часть II. Лечение

Лечение свежих повреждений дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) в последнее десятилетие претерпело значительные изменения. Если раньше предпочтение отдавалось консервативным методам, то с появлением новых технологий, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, артроскопия, подход к лечению стал более радикальным. Переломы лучевой кости, проникающие в ДЛЛС, т.е. переломы сигмовидной вырезки, требуют к себе такого же отношения, как и переломы карпальной суставной поверхности, когда смещение в 2 мм считается недопустимым, поскольку приводит к развитию деформирующего артроза в течение 5 лет в 100% случаев. Полное устранение смещения позволяет избежать артроза в 85% случаев.

Ключевые слова

Полный текст

Переломы лучевой кости, проникающие в ДЛЛС, т.е. переломы сигмовидной вырезки, требуют к себе такого же отношения, как и переломы карпальной суставной поверхности, когда смещение в 2 мм считается недопустимым, поскольку приводит к развитию деформирующего артроза в течение 5 лет в 100% случаев. Полное устранение смещения позволяет избежать артроза в 85% случаев [32].

Если смещение отломков лучевой кости по ее локтевой суставной поверхности произошло в результате перелома ладонного края суставной поверхности (ладонный перелом Barton), предпочтение отдается открытой репозиции и внутренней фиксации отломков [29].

При внутрисуставных переломах головки локтевой кости следует производить операцию, фиксируя отломки тонкими спицами. Если же это технически невозможно, то показана резекционная артропластика по P.V. Dingman [14], при которой сохраняется шиловидный отросток и треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК), а удаляется собственно суставная поверхность головки локтевой кости. Операция W. Darrach [13] — удаление всего дистального конца локтевой кости выполняется только в крайнем случае, если нет другого выхода [9].

Переломы шиловидного отростка локтевой кости сопровождают перелом луча в «типичном месте» в 60-80% случаев [2, 3]. Однако если перелом вершины шиловидного отростка не нарушает стабильности ДЛЛС, то его перелом на уровне основания следует рассматривать как отрыв основных стабилизаторов дистального конца локтевой кости. В случае незначительного смещения отростка накладывают на 6 нед гипсовую лонгету до верхней трети предплечья в положении его нейтральной ротации и небольшого приведения. При большом смещении и/или наличии признаков нестабильности дистального конца локтевой кости показан остеосинтез отростка чрескостным проволочным швом [9, 19].

D. L. Fernandez [19] предложил классификацию сопутствующих перелому лучевой кости повреждений ДЛЛС:

Tun I: А — перелом шиловидного отростка локтевой кости дистальнее прикрепления ТФХК;

В — внесуставной перелом шейки локтевой кости.

Tun II : А — частичный или полный отрыв ТФХК от лучевой кости;

В — перелом основания шиловидного отростка локтевой кости.

Tun III: А — внутрисуставной перелом сигмовидной вырезки лучевой кости;

В — внутрисуставной перелом головки локтевой кости.

Тип I определяется автором как стабильный, тип II — как нестабильный, а тип III — как потенциально нестабильный (подвывих возможен). Автор приводит оптимальную, на его взгляд, тактику лечения при каждом виде повреждения. К сожалению, это единственная подробная классификация рассматриваемых повреждений, обнаруженная в доступной нам литературе, и потому ее не с чем сравнить. Классификация явно недостаточно полная и не описывает всех возможных повреждений ДЛЛС при переломе лучевой кости. Например, очевидно, что ТФХК может отрываться не только от лучевой, но и от локтевой кости без перелома шиловидного отростка; не учитывается возможный разрыв ульнокарпальных связок и т.д.

Применение наружных фиксаторов при внутрисигмовидных переломах лучевой кости позволяет не только удерживать отломки, но и при наложении аппарата «лучевая кость — пясть» начинать раннюю разработку ротационных движений. Если же перелом сочетается с нестабильностью ДЛЛС, то использование наружного фиксатора и разработка движений возможны лишь после шва ТФХК или остеосинтеза шиловидного отростка [9].

Разрыв ДЛЛС часто сочетается с переломами костей предплечья. Например, при повреждении Мура имеется перелом лучевой кости в «типичном месте» и разрыв ДЛЛС, при повреждении Галеацци [22] — перелом диафиза лучевой кости и разрыв ДЛЛС, при повреждении Эссекс-Лопрести [17] — оскольчатый перелом головки лучевой кости, разрыв межкостной мембраны и ДЛЛС и т.д. Какой бы метод лечения ни применялся при этих переломах, иммобилизация является обязательной. Иммобилизация в любом из крайних положений ротации и сгибания— разгибания запястья приведет в дальнейшем к нестабильности ДЛЛС, поэтому она должна проводиться в положении нейтральной ротации предплечья и 20° разгибания кисти [16].

Особого внимания заслуживает повреждение Эссекс-Лопрести, при котором в результате перелома головки лучевой кости, разрыва всей межкостной мембраны и ТФХК происходит укорочение лучевой кости относительно локтевой на 5-Ю мм. При этом повреждении условием восстановления функции является восстановление длины лучевой кости. Если репозиция и остеосинтез отломков головки лучевой кости не представляются возможными, показано эндопротезирование головки. Если ТФХК оторван вместе с шиловидным отростком, то остеосинтез его обязателен, так же как и фиксация спицами ДЛЛС в положении нейтральной ротации в течение 6 нед [37].

Центральные перфорации диска ТФХК (1А по Palmer [40]) чаще всего не требуют никакого лечения. Обычно они не нарушают стабильности ДЛЛС. Если же фрагменты диска интерпонируют и мешают артикуляции лучезапястного сустава или ДЛЛС, их следует удалить при артроскопии [41, 44].

Дистальные отрывы ТФХК (1C по Palmer) преимущественно бывают неполными, и стабильность ДЛЛС не нарушается. В этих случаях G.G. Poehling и соавт. [41] предлагают ограничиться артроскопическим удалением краев разорванных связок. W.P. Cooney [11], наоборот, считает целесообразным восстановление разорванных связок при их отрыве от локтевой кости.

При отрыве ТФХК от лучевой кости (ID по Palmer) рекомендуют удалять центральную, некровоснабжаемую часть диска. Если какая-то часть диска осталась прикрепленной к лучевой кости, ее следует удалить полностью до кости сигмовидной вырезки [41, 44]. Однако другие клинические данные опровергают мнение, что диск при разрывах его в некровоснабжаемой части не регенерирует. Из 5 больных с ID отрывом диска у 4 через 3 года после шва при магнитно- резонансной томографии констатирована целостность ТФХК. Отличные и хорошие отдаленные результаты после шва ТФХК получены авторами в 97% случаев [12]. Удаление центральной части диска приводит к неудовлетворительным исходам в отдаленном периоде в 30% случаев [18, 24, 39]. Эти факты, а также будущие исследования регенерации диска ТФХК, возможно, заставят изменить отношение к нему как к «аппендиксу» кистевого сустава, который никогда не вредно удалить.

Иного подхода к лечению требуют застарелые повреждения и дегенеративные изменения ДЛЛС. Речь идет о хронической нестабильности ДЛЛС (привычных вывихах или подвывихах в нем), синдроме «ульнокарпального импинджмента» и артрозе ДЛЛС. Конечно, перечисленные патологические состояния часто присутствуют одновременно, однако их разделение позволяет лучше понять особенности каждого.

Стабильность ДЛЛС может быть утрачена в результате:

а) нарушения конгруэнтности суставных поверхностей вследствие внутрисуставного перелома головки локтевой кости и/или сигмовидной вырезки лучевой кости, операции и т.д.;

б) изменения угла наклона или длины локтевой и лучевой костей при неправильно сросшихся переломах Коллиса либо диафизарных переломах с укорочением;

в) несостоятельности мягкотканных стабилизаторов сустава [8];

г) ложного сустава шиловидного отростка локтевой кости [25].

Нарушение взаимоотношений внутри сустава из-за изменения формы суставных поверхностей в результате их перелома, особенно в застарелых случаях, требует артропластической операции [9].

Изменение угла наклона лучевой кости к локтевой или их относительных длин чаще всего наступает после неправильной консолидации перелома Коллиса или, реже, Смита. При переломах со смещением отломков повреждаются стабилизаторы ДЛЛС, прежде всего ТФХК и межкостная мембрана. Правильное их сращение возможно только при качественной репозиции. Если добиться ее не удается, то после возобновления функции поврежденные стабилизаторы не могут обеспечить стабильность сустава [9].

Оптимальным методом устранения угловой деформации лучевой кости является ее остеотомия на уровне дистального метаэпифиза с костной пластикой клиновидным трансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости [40].

Предложено множества способов стабилизации дистального конца локтевой кости с использованием сухожильных и фасциальных трансплантатов при застарелых разрывах ТФХК [10, 21, 27]. Большинство из них не нашли широкого применения, как и оригинальная идея перемещения кнутри локтевого прикрепления мышцы квадратного пронатора [28].

Ложные суставы шиловидного отростка локтевой кости чаще протекают бессимптомно. R.M. Hauck и соавт. [25] описали 20 случаев «болезненных» ложных суставов шиловидного отростка. В 11 из них ДЛЛС был стабилен и авторы произвели удаление фрагмента отростка. В 9 наблюдениях ложный сустав сопровождался нестабильностью ДЛЛС. В 6 из них операция состояла в удалении фрагмента и подшивании ТФХК к культе локтевой кости, в остальных 3 был выполнен остеосинтез фрагмента спицей и проволочным швом. Отличные и хорошие результаты получены в 19 случаях.

Н. Milch [35] впервые описал укорочение лучевой кости при переломе Коллиса. От отмечал: «. столкновение головки локтевой кости с запястьем вызывает ограничение ротации предплечья и впоследствии нарушение функции связок кистевого сустава». Автор предложил производить резекцию локтевой кости в дистальной части ее диафиза. Сейчас эта операция выполняется в тех случаях, когда локтевая кость длиннее лучевой [4, 20].

Синдром «ульнокарпального импинджмента» проявляется болями в локтевой части кистевого сустава, усиливающимися при ротации и приведении кисти, крепитацией в области ТФХК. Рентгенологически определяются положительный радиоульнарный индекс, иногда склероз или кистозные изменения головки локтевой либо трехгранной кости. При артрографии возможно выявление перфорации ТФХК и трехгранно-полулонной связки, при артроскопическом обследовании — хондромаляции локтевой и трехгранной костей. Причиной данного синдрома может быть раннее закрытие зоны роста лучевой кости, удаление головки лучевой кости или ее укорочение в результате перелома, врожденный ульноположительный вариант анатомического строения в сочетании с повышенной нагрузкой при приведении кисти, например у спортсменов [9].

Коррекция синдрома «ульнокарпального импинджмента» состоит в укорочении локтевой кости. Упомянутую ранее диафизарную остеотомию следует производить только после томографического, а лучше артроскопического обследования ТФХК. Если очевидна нестабильность комплекса, показано его восстановление. Укорочение локтевой кости противопоказано, если оно явно приведет к дисконгруэнтности ТФХК [9]. R.L. Linscheid [34] в группе из 150 пациентов с синдромом «ульнокарпального импинджмента» получил хорошие и отличные результаты в 88% случаев.

Для лечения данного синдрома предложена так называемая «вафельная», пластинчатая резекция дистального конца локтевой кости (рис. 1), позволяющая сохранить ТФХК и не требующая, в отличие от диафизарной остеотомии, консолидации отломков и соответственно внутренней фиксации. Авторы получили отличные и хорошие отдаленные результаты после всех 13 операций, о которых они сообщают [18]. Однако такого числа наблюдений явно недостаточно, чтобы делать окончательные выводы. По мнению авторов, вмешательство показано, если локтевая кость длиннее лучевой не более чем на 4 мм.

Рис. 1. Пластинчатая, «вафельная» резекция дистального конца локтевой кости (P. Feldom и соавт., 1992).

Артроскопическая резекция дистального полюса локтевой кости возможна при наличии большого отверстия в диске ТФХК [44].

Посттравматический и дегенеративный артриты ДЛЛС, имея разную природу, проявляются сходными симптомами: болезненным ограничением ротационных движений из-за дисконгруэнтности суставных поверхностей, образованием краевых разрастаний и разрушением хряща. Все хирургические методы коррекции данной патологии сводятся к различным вариантам артропластики [9].

W. Darrach [13] подробно описал операцию удаления головки локтевой кости (рис. 2). Он предлагал резецировать головку от основания шиловидного отростка до начала сигмовидной вырезки. Эта операция долгое время считалась методом выбора при неправильно сросшихся переломах Коллиса, ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе ДЛЛС. Однако в последние десятилетия она в значительной мере утратила свою популярность из-за негативных последствий в виде снижения силы кисти, локтевого смещения запястья, развития синдрома столкновения культи локтевой кости с лучевой при ротации предплечья и подкожных разрывов сухожилий [15, 31, 36, 38]. Операция Darrach показана при неправильно сросшихся переломах лучевой кости, ревматоидном артрите, деформирующем артрозе ДЛЛС только у пожилых, малоактивных пациентов [5, 40].

Рис. 2. Резекция головки локтевой кости (W. Darrach, 1913).

Было предложено также резецировать не всю головку локтевой кости, а только ее суставную поверхность, сохраняя внутреннюю кортикальную пластинку локтевой кости, не нарушая взаимоотношений шиловидного отростка и диафиза (рис. 3). Этот способ получил название гемирезекционной интерпонирующей артропластики [6, 14]. Данная операция, так же как и укорочение диафиза локтевой кости, имеет смысл при стабильном ТФХК, поскольку она не восстанавливает стабильность, а делает менее болезненными движения в ДЛЛС. Перед операцией необходимо исключить шиловидно-запястный импинджмент, так как при наличии его гемирезекционная интерпонирующая артропластика должна дополняться резекцией части шиловидного отростка и его остеосинтезом. Сам по себе рассматриваемый способ не позволяет устранить длительно существующие ротационные контрактуры из-за утраты эластичности локтезапястных связок и межкостной мембраны [9]. Сообщается о результатах гемирезекционной интерпонирующей артропластики у 14 пациентов. Амплитуда ротационных движений увеличилась с 70% (по сравнению со здоровой рукой) до 85%, боль уменьшилась с 3,3 балла (по 4-балльной системе) до 1,8 балла [33].

Рис. 3. Резекция головки локтевой кости — «гемирезекционная интерпонирующая артропластика» (W.H. Bowers, 1985).

В 1936 г. К. Sauve и A. Kapandji предложили выполнять артродез ДЛЛС и создавать ложный сустав локтевой кости в ее дистальной части для восстановления ротационных движений, но не представили технику операции. Позднее LA. Kapandji [30] описал современную технику этой операции (рис. 4), показания и противопоказания к ней. Данное вмешательство имеет те же показания, что и операция Darrach, но может применяться и у молодых, активных пациентов. Техника операции несколько различается в зависимости от того, нужно ли низводить головку локтевой кости при ее артродезировании или нет. Дефект локтевой кости должен составлять 10-12 мм. В дефект прокладывается участок мышцы — квадратного пронатора, которая крепится в этой зоне к локтевой кости. Головка локтевой кости после снятия хряща с нее и с сигмовидной вырезки лучевой кости фиксируется двумя спонгиозными винтами к лучевой кости. Основным осложнением вмешательства является нестабильность культи локтевой кости.

Рис. 4. Операция Sauve—Kapandi (1936).

После операции Sauve—Kapandji в группе из 24 больных отличные и хорошие результаты получены у 21 [42]. Удовлетворены результатами применения данного метода и другие авторы [23].

Признаки нестабильности дистального лучелоктевого сустава

Хроническая нестабильность дистального лучелоктевого сустава может развиться вследствие травмы, на фоне ревматоидного артрита или после резекции дистального конца локтевой кости. Поэтому при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на описанные моменты.

При переломах диафиза лучевой кости с вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (переломовывих Галеацци) после восстановления анатомии лучевой кости необходимо убедиться, что также восстановилась и анатомия дистального лучелоктевого сустава.

Пациенты предъявляют жалобы на болезненное ограничение пронации и супинации предплечья, «щелчки» при этих движениях и избыточное выстояние головки локтевой кости. Пальпация дистального лучелоктевого сустава может быть болезненной, иногда отмечается снижение силы кистевого хвата.

Может определяться «баллотирование» головки локтевой кости, для выявления которого в положении пронации предплечья надавливают на выстоящую головку локтевой кости (симптом клавиши).

Нестабильность головки локтевой коти.
Головка локтевой кости в положении тыльного подвывиха.

а) Лучевая диагностика. На рентгенограмме могут определяться признаки ранее перенесенной травмы, операции или ревматоидного поражения. Наиболее эффективным методом, позволяющим подтвердить неконгруэнтность или подвывих в дистальном лучелоктевом суставе, является КТ.

б) Лечение нестабильности дистального лучелоктевого сустава. Тактика лечения зависит от причины, лежащей в основе имеющейся патологии. Если головка локтевой кости интактна, возможна артроскопическая или открытая рефиксация треугольника фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК).

Укорачивающая остеотомия локтевой кости позволяет восстановить натяжение связочного аппарата и увеличить стабильность дистального лучелоктевого сустава. Наиболее трудоемким, но и наиболее эффективным методом стабилизации дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) является реконструкция ладонной и тыльной лучелоктевых связок.

При лечении нестабильности никогда не следует прибегать к резекции головки локтевой кости, — такая операции может лишь усугубить имеющуюся проблему.

Однако если ранее уже была выполнена резекция головки локтевой кости (к сожалению), то для восстановления стабильности чаще всего необходимо эндопротезирование головки локтевой кости. Существует специальные импланты, разработанные для коррекции неудовлетворительных результатов лечения, полученных после операции Sauve-Kapandji (артродеза дистальных концов локтевой и лучевой костей).

Дистальный лучелоктевой сустав.
Сустав включает в себя треугольный фиброзно-хрящевой комплекс.
В области своей вершины фиброзно-хрящевая пластинка прикрепляется к основанию шиловидного отростка локтевой кости,
а с лучевой стороны—к нижне-медиальному гребешку лучевой кости.
Ее наружные волокна вплетаются в волокна связок, окружающих локтевой край лучезапястного сустава.

Перелом дистального конца плечевой кости

Перелом дистального отдела плечевой кости возникает, когда в пределах дистальной области (нижний конец) плечевой кости имеется нарушение целостности кости.

Кость может слегка растрескаться или разбиться на множество частей (раздробленный перелом).
Сломанные кусочки кости могут выровняться по прямой или могут быть не на своем месте (перелом со смещением).
В некоторых случаях кость ломается таким образом, что фрагменты кости торчат через кожу - это называется открытым переломом. Открытые переломы особенно серьезны, потому что, как только кожа повреждена, вырастает вероятность возникновения инфекции как в ране, так и в кости. Для предотвращения инфекции требуется немедленное лечение.

Дистальные переломы плечевой кости редки, на их долю приходится около 2% всех переломов у взрослых. Они могут быть частью более сложной травмы локтя.

падением прямо на локоть
получением прямого удара по локтю от чего-то тяжелого, например, от бейсбольной биты, приборной панели или двери автомобиля во время столкновения транспортного средства
падением на вытянутую руку с плотно прижатыми локтем к туловищу. В этой ситуации локтевая кость (одна из костей предплечья) попадает в дистальную плечевую кость и это приводит к ее разрыву.

припухлость
подкожную гематому
боль при пальпации
неподвижность
чувство нестабильности в суставе, как будто ваш локоть собирается «выскочить»
в редких случаях сломанная кость может выпирать из кожи (открытый перелом)

осмотр кожи на наличие порезов и разрывов: при тяжелых переломах костные фрагменты могут прорываться через кожу, увеличивая риск заражения;
пальпирование вокруг локтя, чтобы определить, есть ли другие болевые области. Это может указывать на другие сломанные кости или травмы, такие как вывих локтя;
нужно убедиться, что к руке и пальцам хороший кровоток, прощупывая пульс на запястьи;
нужно убедиться, что вы можете двигать пальцами и запястьем, и можете чувствовать пальцами. В некоторых случаях локтевой нерв может быть поврежден одновременно с переломом. Это может привести к слабости и онемению четвертого и пятого пальцев.

Лучший способ диагностики перелома - рентгенография.

В случае сомнительных результатов рентгенографии и при планировании оперативного лечения – может быть рекомендована компьютерная томография, которая может показать точную картину перелома в трехмерной реконструкции.

Для диагностики повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, нервов и т.п.) может потребоваться магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование.

Консервативное лечение может быть рекомендовано для стабильных переломов при которых фрагменты кости не смещены. Также такой метод может быть рекомендован пациентам с повышенным риском хирургических осложнений.

Чтобы зафиксировать локоть нужно наложить полимерную шину или съёмную повязку. Процесс заживления контролируется рентгенографией, чтобы убедиться, что кость не сдвинулась с места.

Шины обычно носят в течение 6 недель, прежде чем начинается контролируемое движение.

В случае смещения перелома может понадобиться оперативное лечение.

кости сместились (перелом смещен)
части кости прокололи кожу (открытый перелом)

В этой операции делаются небольшие надрезы на коже и вводятся металлические пины через кости. Пины выступают из кожи и прикрепляются к раме из углеродного волокна снаружи кожи. Внешний фиксатор действует как рамка, помогая удерживать локоть в хорошем положении, пока не будет выполнена вторая операция. Это дает поврежденной коже время для улучшения перед операцией по исправлению перелома и может снизить риск инфекции.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация. Это процедура, наиболее часто используемая для лечения переломов дистальной части плечевой кости. Во время процедуры костные фрагменты сначала перемещаются в их нормальное положение, а затем удерживаются на месте с помощью пластин и винтов, прикрепленных к внешней стороне кости.

Полная замена локтевого сустава (артропластика). В некоторых случаях плечевая кость настолько сильно повреждена, что не может быть исправлена должным образом и требует замены.

При замене локтевого сустава металлический и пластиковый имплантат прикрепляется к плечевой кости после удаления сломанных костей. Другой металлический и пластиковый имплантат прикрепляется к локтевой кости (кости предплечья), и два имплантата соединяются в шарнир.

Независимо от того, является ли ваше лечение хирургическим или нехирургическим, восстановление после перелома дистальной части плечевой кости требует большой работы.

Читайте также: