Признаки нестабильности запястья

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Целью исследования является представление результатов клинического наблюдения пациентки в ранний период после реконструкции связочного аппарата кисти с использованием биодеградируемой конструкции. Пациентка 37 лет была госпитализирована в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с диагнозом: застарелое повреждение ладьевидно-полулунной связки правой кисти. Диагноз был установлен на основании клинического метода исследования и дополнительных лучевых методов исследования (рентгенологическое исследование, МРТ-исследование). После обследования пациентке было проведено хирургическое лечение: реинсерция поврежденной ладьевидно-полулунной связки с использованием якорного фиксатора и дополнительная стабилизация ладьевидно-полулунного сустава при помощи трансартикулярно проведенного биодеградируемого пина. Послеоперационное наблюдение пациентки включало в себя осмотр через 9 и 12 недель. Было отмечено полное восстановление объема движений в лучезапястном суставе, подтвержденное улучшением функциональных показателей кисти по шкале DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand). Биотехнологии активно интегрируется во многие области медицины. Травматология, ортопедия и хирургия кисти, в частности, не стали исключением. Последние 5-10 лет предложены и обсуждаются преимущества и недостатки широкого спектра биоразлагаемых имплантатов. Использование современных биодеградируемых материалов позволяет выполнить прецизионную технику хирургической помощи без необходимости повторных манипуляций и операций по извлечению конструкций. При внутрисуставных повреждениях лучезапястного сустава недостаточно выполнение только рентгеновских снимков. Для более детального исследования лучезапястного сустава необходимы результаты МРТ, которые позволяет более прицельно установить причину мягкотканых повреждений.

1. Голубев И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. Т.1. № 8. 52 с.

2. Zarladas P.C. Gropper P.T. Perey B.H. A survey of the surgical management of acute scapholunate instability. Proceedings of the 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Istambyl. 2001. P. 769-775DOI: 10.1016/j.jhsa.2004.05.008.

3. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Демина В.А., Гомзяк В.И., Седуш Н.Г., Чвалун С.Н. Биодеградируемые имплантаты в ортопедии и травматологии. Наш первый опыт // Политравма. 2016. № 4. С. 85-93.

4. Котельников Г.П. Миронов С.П. Травматология и ортопедия: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 808 с.

5. Marc Garsia – Elias. Carpal instability. Green’s operative hand surgery. Elsevier. 6th edition Vol.2: Hand. Chapter 15. 2011. Р. 465-522.

6. Stoller D., Tirman P., Bredella M. Diagnostic Imaging. Musculoskeletal Trauma. 2ed edition. 2016. 440 p.

В соответствии с общепризнанной номенклатурой карпальная нестабильность заключается в состоянии, которое возникло после травмы или заболевания, проявляющееся нарушением взаимоотношений между костями запястья и изменением кинематики их движений [1, 2]. В статье описан случай одного из подвидов карпальной нестабильности, а именно ладьевидно-полулунной нестабильности (в соответствии с классификациями Talesnik J., 1985 и Lichtman D.M., 1988).

В отечественной литературе довольно редки упоминания этой патологии, хотя ведется широкое обсуждение проблематики в рамках тех или иных съездов специалистов, занимающихся кистевой хирургией. Несмотря на несогласованность отдельных терминов, характеризующих патологию этой анатомической локализации («ЛП нестабильность»; ротационный подвывих ладьевидной кости, «ЛП диссоциация»), нестабильность предполагает жалобы пациента на локальную боль кистевого сустава, возникающую при обычной нагрузке или в крайних положениях сгибания и разгибания лучезапястного сустава.

Предрасполагающими факторами могут стать гипермобильность суставов и локальная слабость межзапястных связок. На этом фоне, происходит травматизация кисти, чаще всего при комбинировании разгибания и приведении лучезапястного и супинации среднезапястного сустава.

Помимо, пациентов, отмечающих одномоментную однократную травму, можно выделить группу пациентов с систематически повторяющимися травматическими элементами (профессиональные монотонные нагрузки, спорт). Более редкими являются случаи повреждения ладьевидно-полулунной связки в связи со вторичными изменениями мягкотканых компонентов кисти при системных заболеваниях.

Скромное освящение вопроса в отечественной литературе связано с проблемой диагностики данного состояния. Большая доля пациентов не обращается за медицинской помощью в острый период травмы, считая тяжесть состояния не существенной. Тем же пациентам, которые все-таки обратилась за медицинской помощью, зачастую устанавливается более поверхностный диагноз «ушиба» или «растяжения» и проводится консервативное лечение с минимальной эффективностью. Классические рентгенологические симптомы остаются незамеченными не только травматологами, но и опытными рентгенологами, а МРТ исследование наиболее достоверно указывающее на повреждение связочного аппарата выполняется далеко не у каждого. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины не существует достоверных и объективных данных для диагностирования заболевания.

На сегодняшний день предложено несколько способов хирургического лечения с целью восстановления карпальной стабильности: многочисленные варианты артроскопических и открытых вариантов капсулодезов и тенодезов, пластик ладьевидно-полулунного сочленения при помощи костных и комбинированных костно-связочных, ауто- и аллотрансплантатов, артродезирование сустава [1]. Единого мнения на этот счет ещё нет.

В представленном случае диагностирован отрыв тыльной порции ладьевидно-полулунной связки от ладьевидной кости с сохранением структуры связки. Авторы этой статьи остановили свой выбор на пластике ладьевидно-полулунной связки с реинсерцией связки при помощи якорного фиксатора. Дополнительно стабилизация ладьевидно-полулунного сочленения достигается трансартикулярным проведением биодеградируемого пина. Последний устанавливается с целью временного исключения патологической микроподвижности между костями [3]. Прекращение микроподвижности между ладьевидной и полулунной костями даёт возможность сформироваться полноценному приращению тыльной порции ладьевидно-полулунной связки. Разрушение конструкции не влияет на дальнейшие характеристики взаимодействия костей проксимального ряда запястья.

Описание клинического случая

В ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России обратилась пациентка С., 37 лет, с жалобами на боль, снижение силы хвата и ограничение движений в лучезапястном суставе.

Из анамнеза выяснено, что травму кисти получила при падении во время катания на сноуборде на вытянутую руку, фиксированную к плоскости опоры. Экстренная помощь была оказана по месту получения повреждения. На основании рентгенологического исследования были исключены костные повреждения, диагностирован ушиб области правого лучезапястного сустава (далее – ЛЗС). Было рекомендована иммобилизация кисти, анальгетические препараты, наблюдение травматолога. Несмотря на проводимое лечение прогрессировал болевой синдром и появилось ограничение активных движений в правом ЛЗС, снижение силы хвата кисти. На консультацию она обратилась через 2 месяца после получения травмы. При осмотре кисти было установлено, что кожные покровы телесного цвета, без признаков воспаления. Объем пассивных и активных движений ограничен при приближении к крайним положениям болевым синдромом. Диапазон движений оценивали по системе измерения, предложенного в 1956 г. В.О. Марксом. Разгибание и сгибание лучезапястного сустава составили 75°-0°-75°, приведение и отведение 30°- 0°- 40°, супинация и пронация 45°- 0°-110°, соответственно [4].

Был выявлен положительный тест Watson (смещение ладьевидной кости). Он заключался у пациентки в том, что во время исследования при надавливании врачом большим пальцем на ладьевидную бугристость ладьевидной кости (дистальный полюс), проксимальный полюс кости смещался по направлению к тыльному краю ладьевидной ямки, подвывихивался и наталкивался на указательный палец врача. Был слышен щелчок, который сопровождался болью.

Также был выявлен отрицательный тест Reagan (трехгранно-полулунного баллотирования), заключающийся у пациентки в том, что при попытке сдвига трехгранной и полулунной костей относительно друг друга, при фиксации их между пальцами первого и второго пальцев каждой из кистей врача, боль и дискомфорт установлены не были.

Был выявлен положительный тест ладьевидно-полулунного баллотирования, проводимый аналогично тесту Reagan, только между ладьевидной и полулунной костями [5]. Пациентка отмечала болезненность при выполнении теста. Функциональные субъективные ограничения верхней конечности оценивались при помощи DASH теста. Результат до оперативного вмешательства при первичном осмотре составил 52 балла (таблица).

Результат клинического осмотра свидетельствовал о повреждении ладьевидно-полулунной связки с исходом в динамическую карпальную нестабильность правого лучезапястного сустава. Таким образом, несостоятельность связочного аппарата приводила к существенному нарушению взаимоотношения между костями только лишь в определенных положениях, при выполнении специфических движениях. Для подтверждения диагноза пациентке выполнялись прицельная рентгенография и МРТ правого лучезапястного сустава [6].

По результату прицельной рентгенограммы правого запястья (рис. 1) достоверных характерных признаков патологических изменений костей правого запястья выявлено не было [1].

Рис. 1. Рентгенография правой кисти: 1 – прямая проекция; 2 – косая (3\4) проекция. Прослеживаются на всем протяжении кости запястья, их взаимоположение удовлетворительное, признаков переломов, или дефектов костной ткани не выявлено

Результат МРТ правого лучезапястного сустава (рис. 2), подтвердил клиническое предположение о повреждении ладьевидно-полулунной связки, который заключался в нарушении целостности структуры связки. Также были выявлены признаки асептического некроза ладьевидной кости в стадии отека костной ткани.

Рис. 2. МРТ-исследование правого лучезапястного сустава. Получены протон взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани (PD FAT SAT) в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, Т1 взвешенные изображения во фронтальной плоскости. На полученных сканах определяется: 1 – увеличение ладьевидно-полулунного сустава вдвое по сравнению с соседними; 2 – вдоль оси ладьевидной кости отмечается скопление жидкости, что можно расценить, как продольный перелом ладьевидной кости, либо отек костной ткани

Учитывая данные клинического осмотра и лучевых методов исследования, пациентке было рекомендовано оперативное лечение: реинсерция поврежденной ладьевидно-полулунной связки и фиксация ладьевидно-полулунного сустава при помощи биодеградируемого пина 1,5. Для фиксации связки был выбран биодеградируемый якорный фиксатор.

Описание техники оперативного лечения. Операция проводилась под региональным обескровливанием при помощи пневматического жгута. В положении пациентки на спине рука располагалась на приставном столике. Выполнялся тыльный продольный доступ в проекции лучезапястного сустава. Остро и тупо препарировались мягкие ткани с визуализацией сухожилий разгибателей пальцев кисти. Удерживатель сухожилий разгибателей рассекался в третьем компартменте, после чего сухожилия разгибателей пальцев кисти разводились в разные стороны. Капсула сустава рассекалась Т-образно. В полости лучезапястного сустава визуализировалось избыточное содержание синовиальной жидкости, разрастание синовиальной оболочки сустава, отрыв ладьевидно-полулунной связки (рис. 3). При ревизии трехгранного комплекса патологических изменений выявлено не было. Осуществлялось проведение биодеградируемого пина 1,5 мм через ладьевидно-полулунное сочленение по оси полулунной кости для сопоставления костей проксимального ряда запястья. Контроль положения ладьевидной и полулунной костей был исследован при помощи электронно-оптического преобразователя (далее ЭОП). В область дефекта ладьевидно –полулунной связки в проксимальный полюс ладьевидной кости устанавливался биодеградируемый якорный фиксатор с последующим восстановлением целостности поврежденной тыльной порции ладьевидно-полулунной связки (рис. 4). Восстановление осуществлялось за счет формирования дубликатуры культи связки и её трансоссальной фиксации к полулунной кости. В дальнейшем осуществлялась пластика капсулы лучезапястного сустава. Восстанавливалось положение сухожилий разгибателей пальцев правой кисти, осуществлялась пластика удерживателя сухожилий.

На фотографии (рис. 4) во время операции видна восстановленная ладьевидно-полулунная связка. Послойно накладывались швы на рану, асептическая повязка, гипсовая иммобилизация лучезапястного сустава.

Рис. 3. Фотография операционной раны. А, B: 1 – ладьевидная кость, 2 – полулунная кость, 3 – лучевая кость, 4 – полулунно-ладьевидная связка.

Между ладьевидной и полулунной костями в дефект установлен элеватор

Рис. 4. Реинсерция ладьевидно-полулунной связки: 1 – ладьевидная кость, 2 – полулунная кость, 3 – лучевая кость, 4 – полулунно-ладьевидная связка

После операции лучезапястный сустав фиксировался иммобилизационной повязкой сроком на 4 недели. По окончанию срока иммобилизации пациентке была рекомендована постепенная разработка лучезапястного сустава, исключающая осевые нагрузки. Через 6 недель с момента операции пациентке было выполнено МРТ исследование для осуществления контроля положения восстановленной связки (рис. 5).

Рис. 5. МРТ исследование правого лучезапястного сустава. На МРТ сканах во фронтальной плоскости: 1) отмечается восстановление пространства между ладьевидной и полулунной костями, отчетливо видна связка; верифицируется биодеградируемый пин и якорный фиксатор в ладьевидной кости; 2) отмечается синовит лучезапястного сустава и отсутствие отека костной ткани ладьевидной кости

На контрольном осмотре через 9 недель с момента операции пациентка отмечала уверенность хвата в правой кисти, отсутствие боли в правом лучезапястном суставе, улучшение показателей по шкале DASH до уровня 22,5 (таблица). Через 12 месяцев с момента операции пациентка продемонстрировала ходьбу на руках.

Рис. 6. Фотография пациентки через 12 недель с момента оперативного вмешательства

Признаки нестабильности запястья

а) Визуализация:

• Рентгенография:
о Признаки нестабильности; тыльное или ладонное сгибание полулунной кости с патологическим головчато-полулунным углом (>30°); ладьевидно-полулунный угол ( 60°): нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС) или нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС) соответственно

• МРТ:
о Т1 ВИ: отклонение костной оси; реактивные изменения в кости
о Последовательности, чувствительные к жидкостным структурам: разрыв/уменьшение толщины внутренней связки
о МР-атрография: улучшает визуализацию разрыва; уменьшение толщины хряща

(Слева) На рисунке боковой проекции показана нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС). Полулунная кость наклонена в тыльном направлении, в то время как головчатая кость может отклоняться в ладонном направлении. Ладьевидная кость зачастую поворачивается в ладонном направлении. Это приводит к увеличению головчато-полулунного угла (>30°) и увеличению ладьевидно-полулунного угла (>60°).
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется НТВС с наклоном полулунной кости в тыльном направлении и наклоном ладьевидной кости в ладонном направлении Головчато-полулунный угол со-ставляет >30°, а ладьевидно-полулунный - 90°. Обратите внимание, что кости повернуты, но не вывихнуты или смещены. (Слева) На рисунке боковой проекции показана нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС). Полулунная кость наклонена в ладонном направлении (но продолжает сочленяться как с лучевой, так и с головчатой костями). Это приводит к формированию головчато-полулунного угла >30° и ладьевидно-полулунною угла (Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется НЛВС. Полулунная кость наклонена в ладонном направлении, что приводит к формированию головчато-полулунного угла, который не превышает 20°. Ладьевидно-полулунный угол значительно уменьшен, его значение приближается к 0°. Обратите внимание на то, что патология связана с формированием угла, но не со смещением.

• Картина визуализации:
о Ладьевидно-полулунная диссоциация с ротационным подвывихом ладьевидной кости:
- Расширение ладьевидно-полулунного промежутка >3 мм; ладьевидно-полулунный угол сбоку составляет >60°
о НТВС: оси лучевой, полулунной и головчатой костей принимают зигзагообразную конфигурацию:
- Это приводит к патологическим осевым отклонениям: головчато-полулунный угол >30°, ладьевидно-полулунный угол > 60°
о НЛВС: оси лучевой, полулунной и головчатой костей принимают обратную зигзагообразную конфигурацию:
- Динамическая ладонная среднезапястная нестабильность может прогрессировать в статическую нестабильность
- Это приводит к патологическим осевым отклонениям: ладьевидно-полулунный угол 30°

б) Патология:
• Осевая компрессия/переразгибание и межзапястная супинация
• Падение на вытянутую руку или падение на спину с пронированной рукой
• Зачастую принимается как перерастяжение кисти при отсутствии признаков перелома на первоначальной визуализации после получения травмы

Нестабильность сустава

Нестабильность сустава — это патология, при которой отмечается его чрезмерная подвижность или, напротив, недостаточная амплитуда движения, возникают повторные смещения суставных поверхностей («привычный вывих»). Причиной нарушения функций сустава обычно становятся травматические повреждения его элементов, ответственных за динамическую стабилизацию — вывихи, подвывихи и, особенно, их повторные эпизоды.

На фоне нестабильности сустава быстрее истираются его хрящевые ткани, патология прогрессирует и без медицинского лечения может привести к инвалидности.

Виды и степени нестабильности сустава

В зависимости от пораженного сочленения различают нестабильность плечевого, локтевого, коленного и других суставов. По степени поражения сустава различают следующие:

1 степень — имеется повреждение структуры менее половины объема волокон, при этом общая целостность связки еще не нарушена.
2 степень — наблюдается травматическое повреждение более половины объема волокон, выявляется надрыв связок. Поврежденный сустав ограничен в движении.
3 степень — происходит полный разрыв связок, сустав патологически подвижен. На данном этапе нестабильность часто сопровождается повреждением соседних структур — хрящей, менисков и капсул, а также одновременного поражения связок (например, крестообразной и боковой в коленном суставе).

Симптомы нестабильности суставов

Симптоматика патологии напрямую зависит от вида сустава, вида его повреждения, нагрузки и выполняемых функций. В целом нестабильный сустав может проявлять себя следующим образом.

Локальный отек мягких тканей.
Болевой синдром, особенно под нагрузкой и при резких движениях.
Ощущение неустойчивости (например, при нестабильности коленного сустава).
Излишняя подвижность, «разболтанность» сустава.
Визуальное увеличение его размера.
Со временем — атрофия мышц, невозможность выполнения силовых движений.

Диагностика нестабильности сустава

Ортопед производит внешний осмотр, проверяет амплитуду движений, с помощью клинических тестов оценивает общую функциональность сустава, собирает сведения об имевших место травмах. Для получения подробной информации о состоянии сустава применяются методы инструментальной диагностики. Самым информативным и точным из них является ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ). Также диагностика может включать в себя УЗИ сустава, рентгеновские снимки на наличие микротрещин и смещений, компьютерную томографию, дающую возможность послойного исследования хрящевых, костных и мягких тканей сочленения.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Методы лечения

Терапевтическое лечение нестабильного сустава

Консервативная терапия направлена, в первую очередь, на исключение провоцирующих факторов, часто бывает необходима смена физической деятельности во избежание повышенных нагрузок на сустав.

Пациенту также может быть назначено, в зависимости от степени поражения и локализации сустава:

физиотерапевтическое лечение (электрофорез, парафин, УВЧ);
специальный комплекс лечебной физкультуры для восстановления мышечного каркаса;
ношение специальных ортрезов или наложение гипсовой повязки для ограничения подвижности сустава;
массаж для снятия боли и отечности;
криотерапия, способствующая сужению кровеносных сосудов и снятию отека;
лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики и т.д.);

Терапевтическая помощь служит, в основном, для снятия симптоматики и замедления процесса разрушения суставных тканей.

Хирургическое лечение нестабильного сустава

При высокой степени нестабильности консервативное лечение неэффективно, для лечения необходима хирургическая операция. Ее объем и техника зависят от локализации сустава и его клинического состояния. В частности, выполняются следующие виды операций.

Капсулография

Повторные вывихи, как правило, ведут к увеличению капсулы сустава, что, в свою очередь, позволяет головке легко соскальзывать при очередной нагрузке. Операция направлена на уменьшение объема капсулярного кармана.

Артроскопическая реконструкция связок

Выполняется при подтвержденном разрыве связок. Представляет собой реконструктивную операцию с использованием трансплантатов для создания новой связки, поскольку восстановить поврежденную уже не представляется возможным. Могут использоваться как синтетические протезы, так и трансплантаты из собственных тканей пациента. Для их фиксации используются различные конструктивные системы — интерферентные винты BIO-RCI, комплексы RIGID-FIX, BIO-INTRAFIX и другие.

Также применяются техники пластики суставной губы, различные костнопластические методики и др.

Все используемые хирургические операции доказали свою эффективность и безопасность. Выполняются в условиях хирургического стационара клиники. Использование современного микрохирургического оборудования и эндоскопического инструментария позволяют выполнять вмешательства с минимальной травмой и хорошим долгосрочным эффектом.

Послеоперационная реабилитация

Длительность пребывания в стационаре зависит от вида сустава и объема выполненной операции, обычно составляет 1-3 дня. При вмешательствах на суставах нижних конечностей необходима временная компенсация нагрузки при ходьбе при помощи костылей. Дозированная нагрузка допустима не ранее 5 дня после операции. Если операция проводилась на руке, для фиксации используется ортрезная повязка. В ближайшем послеоперационном периоде проводится антибактериальная и симптоматическая терапия, после снятия фиксации — лечебная физкультура для разработки сустава. Спортивные нагрузки ограничены до полугода.

* Просим обратить внимание, что цены на хирургическое лечение приведены только на операцию. Предоперационная подготовка, анестезия, пребывание в стационаре и иные сопутствующие услуги оплачиваются дополнительно. В прайсе указана минимальная стоимость операции, финальная стоимость зависит от категории сложности операции и определяется врачом на очной консультации.

Признаки нестабильности запястья

Под нестабильностью лучезапястного и межзапястных суставов понимают патологическое смещение костей запястья относительно костей предплечья и костей запястья относительно друг друга в результате утраты нормальных анатомических взаимоотношений между ними и/или дисфункции капсульно-связочного аппарата этих суставов, выполняющего в норме стабилизирующую функцию.

В основе нестабильности, как правило, лежит та или иная травма сустава — повреждение связок, подвывихи, вывихи или переломы костей, образующих лучезапястный сустав и суставы запястья, однако хроническая нестабильность также может развиваться вследствие дегенеративно-воспалительного поражения сустава, например, при ревматоидном артрите.

Здесь мы рассмотрим вопросы, связанные с хронической нестабильностью запястья. Проблема практически всегда ограничивается промежуточным сегментом (проксимальным рядом костей запястья).

1. Классификация нестабильности запястья. Выделяют следующие типы нестабильности запястья:

а) Тыльная нестабильность промежуточного сегмента (ТНПС). Переломы ладьевидной кости или разрыв ладьевидно-полулунной связки (ладьевидно-полулунная диссоциация) приводят к тому, что при движениях кисти полулунная кость прекращает пассивно перемещаться вслед за ладьевидной костью. При сгибании кисти ладьевидная кость также принимает положение сгибания, а полулунная кость сохраняет свое исходное положение разгибания (наклон к тылу).

б) Ладонная нестабильность промежуточного сегмента (ЛНПС). Встречается реже и связана с разрывом полулунно-трехгранной связки. Полулунная кость теряет связь с трехгранной, однако за счет сохранения связи с ладьевидной костью сохраняет возможность вместе с ней принимать положение сгибания, тогда как головчатая кость при этом принимает положение разгибания.

в) Нестабильность сустава запястья. Данный тип нестабильности обычно является хронической проблемой, связанной с генерализованной гипермобильностью суставов. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья теряют стабильность относительно друг друга за счет избыточной мобильности соединяющего их сустава запястья.

г) Адаптивная нестабильность сустава запястья. При переломах дистального конца лучевой кости нередко можно наблюдать консолидацию фрагментов под углом, открытым к тылу, в результате чего проксимальный ряд костей запястья также отклоняется к тылу, тогда как дистальный ряд костей запястья для сохранения нормального положения кисти относительно предплечья смещается в ладонную сторону за счет сгибания в суставе запястья. При этом пациенты жалуются на боль в области сустава запястья и снижение силы кистевого хвата.

д) Транслокация лучезапястного сустава. Хронический синовит и эрозивное поражение суставных поверхностей (например, при ревматоидном артрите) постепенно ведет к несостоятельности связочного аппарата лучезапястного сустава с развитием подвывиха. При длительно текущем ревматоидном артрите запястье смещается в локтевую сторону и одновременно принимает положение отведения и супинации.

Нестабильность запястья.
Взаимоотношения костей запястья в норме (а) при тыльной (б)
и ладонной (в) нестабильности промежуточного сегмента.

2. Симптомы и клиника нестабильности запястья. Пациенты с ладьевидно-полулунной и полулунногрехгранной диссоциацией предъявляют жалобы на боль и утомляемость в области лучезапястного сустава, иногда при определенных движениях или захватывании чего-либо кистью они отмечают щелчки в суставе. Необходимо выяснить у пациента, были ли у него когда-либо травмы лучезапястного сустава, какими бы безобидными они ни могли показаться на тот момент.

В ходе клинического осмотра можно выявить диффузную болезненность в области запястья, обусловленную, например, синовитом, или локальную болезненность, к примеру, в области ладьевидно-полулунного сустава или в проекции ладьевидной кости. Сила кистевого хвата обычно снижена. Эффективны в отношении диагностики нестабильности запястья провокационные пробы.

а) Проба Уотсона при ладьевидно-полулунной диссоциации. Большим пальцем кисти исследующий надавливает со стороны ладонной поверхности запястья на дистальный полюс ладьевидной кости, восстанавливая тем самым нормальное анатомическое положение ладьевидной кости. В этом положении кисти придается положение приведения, а затем отведения. При развитии тыльного подвывиха проксимального полюса ладьевидной кости пациент ощущает характерный болезненный «щелчок».

б) Баллотирование полулунно-трехгранного сустава. Исследующий одной своей рукой зажимает между указательным и большим пальцами полулунную кость, тем самым стабилизируя ее положение. Большим пальцем другой руки он нажимает на гороховидно-трехгранный комплекс, стараясь воспроизвести смещение его относительно полулунной кости. Если объем такого смещения избыточен и при смещении возникают болевые ощущения, то есть основания предполагать наличие несостоятельности полулунно-трехгранной связки.

в) Проба со смещенной точкой опоры. Исследующий одной рукой захватывает предплечье пациента, а другой — его кисть, и сдавливает их навстречу друг другу, одновременно придавая кисти положения отведения и приведения. Появление болезненных «щелчков» свидетельствует о нестабильности сустава запястья.

3. Рентгенограмма при нестабильности запястья. При рентгенографии в прямой проекции можно выявить старый или свежий перелом ладьевидной кости. Может быть увеличен интервал между ладьевидной и полулунной костями (признак Терри Томаса); если ладьевидная кость принимает положение сгибания, то на рентгенограмме она выглядит укороченной, а ее бугорок принимает форму плотного «колечка», проецирующегося на ладьевидную кость.

При рентгенографии в строго боковой проекции оценивают взаимное положение дистального конца лучевой кости, полулунной, головчатой и ладьевидной костей. В норме суставные поверхности лучевой, полулунной и головчатой костей параллельны.

При ТНПС ось головчатой кости смещается к тылу, однако сама кость принимает относительно полулунной положение сгибания, полулунная кость отклоняется к тылу, а ладьевидная также принимает положение сгибания, ладьевидно-полулунный угол более 70°. При ЛНПС полулунная кость наклоняется в ладонную сторону, а полулунно-ладьевидный угол уменьшается до 30° и менее, головчатая кость наклоняется к тылу.

На рентгенограмме в прямой проекции кисти, сжатой в кулак, ладьевидная кость принимает положение сгибания, а увеличенный полулунно-ладьевидный интервал становится еще более явным.

Рентгенография в прямой проекции в положении приведения и отведения кисти также позволяет более четко визуализировать увеличение полулунно-ладьевидного интервала и патологическую сгибательную установку ладьевидной кости (признак «кольца»), особенно если сравнивать эти рентгенограммы с рентгенограммами противоположного, здорового, сустава.

Нестабильность запястья:
(а) Через год после «растяжения связок» пациент продолжал жаловаться на боль в области лучезапястного сустава;
на рентгенограмме выявлено увеличение расстояния между ладьевидной и полулунной костями (признак Терри Томаса) и ротационное смещение ладьевидной кости.
(б) Актер Терри Томас был знаменит в том числе своим увеличенным промежутком между верхними центральными резцами, что стало его визитной карточкой.
(в) На рентгенограмме в боковой проекции отмечается наклон ладьевидной кости к тылу, а ладьевидной кости — в ладонную сторону (ТНПС).
Сравните эту рентгенограмму с другой (г), на которой отмечаются признаки ЛНПС с наклоном полулунной кости в ладонную сторону.

4. Дополнительные методы исследования. Исследование в режиме флюороскопии позволит более точно установить источник нестабильности.

При артрографии можно выявить «утечку» контраста через зону несостоятельного ладьевидно-полулунного или полулунно-трехгранного пространства.

МРТ позволяет диагностировать все сопутствующие нестабильности повреждения, например перелом ладьевидной кости. Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки настолько малы, что разрешение МРТ скорее всего окажется недостаточным для визуализации повреждения этих образований.

Наилучшим методом диагностики нестабильности лучезапястного сустава и суставов запястья считается артроскопия. Она позволяет диагностировать различные повреждения связок, характер отдельных типов нестабильности, синовиты и повреждения суставного хряща.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

Читайте также: