Признаки посттравматического остеолиза дистального конца ключицы

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Посттравматический остеолиз акромиального конца ключицы – это резорбция дистального конца ключицы, которая может быть ассоциирована с широким кругом патологий включающим, в себя травмы, стресс-индуцированные изменения и системную этиологию.

Классификация

Атравматический стрессовый остеолиз

Патогенез

Субхондральный травматический или усталостный перелом акромиального конца ключицы
Активные репаративные процессы костной ткани
Хроническое воспаление и/или синовиальная гипертрофия

Системные заболевания, способные вызвать остеолиз акромиального конца ключицы: гиперпаратиреоидизм, ревматоидный артрит, васкулиты, инфекционные заболевания, множественная миелома.

Заболевание проявляет себя в полной мере только через несколько месяцев после травмы.

Эпидемиология

Чаще выявляется как следствие посттравматических изменений, небольших повторных повреждений, ишемического некроза, автономной дисфункции, реже вследствие системных заболеваний. Преимущественно встречается у мужчин до 40 лет. Стресс-индуцированная формы чаще встречается у атлетов.

Визуализация

Рентгенография, КТ, МРТ.

Клинические проявления

Боль в области акромиально-ключичного сустава, крепитация, ограничения подвижности в плечевом суставе, возможен пальпируемый отек области сустава, в большинстве случаев в анамнезе отмечаются предшествующие травмы.

Лучевая диагностика

Рентгенография

Норма или увеличение акромиально-ключичного расстояния на ранних стадиях. Затем проявляется локальными участками резорбции костной ткани дистального конца ключицы. На поздних стадиях резорбция 0.5-3 см акромиального конца ключицы, появление субхондральных кист, может иметься эрозия акромиального отростка.

КТ-семиотика

Участки резорбции костной ткани дистального конца ключицы. На поздних стадиях резорбция 0.5-3 см акромиального конца ключицы, появление субхондральных кист, эрозии акромиального отростка.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: Снижение сигнала дистального участка ключицы, гипоинтенсивные линии субхондрального перелома у большинства пациентов, эрозии субхондральных костных пластинок.

Т2 FS: Отек костного мозга акромиального конца ключицы, менее часто возникает отек акромиального отростка лопатки, отмечаются линейные гипоинтенсивные участки переломов с окружающим трабекулярным отеком, растягивание капсулы акромиально-ключичного сустава.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отек акромиального конца ключицы, связанный с обострением остеоартроза;
Остеомиелит области акромиально-ключичного сустава; ; ;
Метастазы; .

Рис.1. Рентгенография: деминерализация и отсутствие визуализации субхондрального кортикального угла ключицы.

Рис.2А Т2-ВИ FS, лизис субхондральной костной ткани акромиального конца ключицы с формированием кистозных включений (головка стрелки) с относительной сохранностью акромиона (изогнутая стрелка).

Рис.2Б Т1-ВИ, лизис субхондральной костной ткани акромиального конца ключицы (изогнутая стрелка) с формированием кист (головка стрелки).

Пример описания

Описательная часть: определяется отсутствие кортикального слоя акромиального конца конца ключицы с формированием субхондральных кист и минимальным отеком мягких тканей области ключично-акромиального сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР- признаки посттравматического остеолиза акромиального конца ключицы.

Признаки посттравматического остеолиза дистального конца ключицы

а) Терминология:
• Также известный как атравматический остеолиз дистального конца ключицы (AODC), остеолиз дистального конца ключицы (DCO), остеолиз, вызванный давлением, остеолиз ключицы
• Резорбция дистального конца ключицы при занятии тяжелой атлетикой или повторяющихся движениях после острой травмы акромиально-ключичного сустава

б) Визуализация:
• Рентгенография:
о Ранняя: может быть нормальной или иметь признаки предшествующего вывиха акромиального конца ключицы низкой степени
о Локальная потеря субхондральной костной пластинки дистального конца ключицы
о Поздняя: резорбция 0,5-3 см дистального конца ключицы:
- Субхондральные кисты
- Может быть эрозия или «коробление» акромиона
• МРТ:
о Отек костного мозга дистального конца ключицы
о Чаще всего прямая линия субхондрального перелома
о Увеличенная капсула акромиально-ключичного сустава

(Слева) На передне-задней рентгенограмме у софтболисга 20 лет колледжа с постоянной болью в надплечье через три месяца после столкновения с принимающим видна резорбция латерального конца ключицы, что соответствует посттравматическому остеолизу. Кроме того, имеется небольшая резорбция медиального края акромиона, что менее характерно для данного заболевания, возможно, она обусловлена гиперемией/синовитом.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у штангиста-любителя 36 лет визуализируется область легкого помутнения субхондральной костной пластинки. (Слева) На осевой МРТ Т2ВИ FS через дистальный конец ключицы у этого же пациента определяется отек костного мозга и гипоинтенсивная линия субхондрального перелома.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этою же пациента определяются отек костного мозга дистальною конца ключицы и линия субхондрального перелома. Субхондральный перелом у этого пациента, возможно, является усталостным стрессовым переломом. Посправматический остеолиз также может развиться после акромиально-ключичного вывиха I или II типа.

в) Дифференциальная диагностика:
• Отек дистального конца ключицы на МРТ:
о Часто: 12% МРТ плечевого сустава; часто бессимптомный
о Может быть в виде ранней стресс-реакции остеолиза дистального конца ключицы
о Может наблюдаться при раннем остеоартрите
• Ревматоидный артрит и инфекция:
о Акромион поражается также как и ключица

г) Патология:
• Субхондральный травматический или усталостный перелома латерального конца ключицы
• Активный костный репаративный процесс
• Хроническое воспаление ± синовиальная гипертрофия

д) Клинические особенности:
• Боль над акромиально-ключичным суставом

е) Диагностическая памятка:
• Медиальная часть акромиона относительно интактна
• МРТ: ищут линию субхондрального перелома

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Атравматический остеолиз дистального конца ключицы (AODC), остеолиз дистального конца ключицы (DCO), стресс-индуцированный остеолиз, остеолиз ключицы

2. Определение:
• Резорбция дистального конца ключицы при повторном подъеме тяжестей или после острой травмы акромиально-ключичного сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика. Рентгенография:
о Ранняя: может быть нормальной или с признаками предшествующего акромиально-ключичного вывиха низкой степени (расширенный акромиально-ключичный сустав)
о Локальная потеря субхондральной костной пластинки дистального конца ключицы
о Поздняя: резорбция 0,5-3 см дистального конца ключицы:
- Субхондральные кисты
- Может быть эрозия или «коробление» акромиона

2. МРТ при посттравматическом остеолизе дистального конца ключицы:
• Т1 ВИ:
о Низкоинтенсивный сигнал дистального конца ключицы
о Прямая гипоинтенсивная линия субхондрального перелома у большинства пациентов
о Несимметричность субхондральной костной пластинки
• Т2 ВИ FS:
о Отек костного мозга дистального конца ключицы:
- Может наблюдаться отек медиального конца акромиона, но реже
о Прямая гипоинтенсивная линия перелома у большинства с окружающим отеком
о Расширенная капсула акромиально-ключичного сустава

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для визуализации отека и субхондрального перелома

в) Дифференциальная диагностика:

1. Отек дистального конца ключицы на МРТ:
• Часто: 12% МРТ плечевого сустава; часто бессимптомный
• Может быть в виде ранней стресс-реакции остеолиза дистального конца ключицы
• Кроме того: может наблюдаться при раннем остеоартрите

2. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Резорбция медиального края акромиона, также
• Может встречаться после открытого V типа акромиально-ключичного вывиха

3. Ревматоидный артрит:
• Ассоциированные эрозии кисти/запястья
• Эрозии медиального края акромиона, а также ключицы

4. Гиперпаратиреоз:
• Ассоциированная подсвязочная и субпериостальная резорбция

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Субхондральный травматический или усталостный перелом латерального конца ключицы
• Остеолиз:
о Резорбция кости может быть вызвана легкой нестабильностью в этом неопорном суставе
• Другие возможные этиологические факторы:
о Посттравматический синовит
о Автономная дисфункция о Ишемический некроз

2. Стадии, градации и классификация:
• Посттравматический остеолиз
• Атравматический остеолиз при повторяющейся нагрузке
• Оба случая: растяжение связки и избыточное движение; одинаковый вид на снимке

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дегенерация и щели в хряще, репаративная остеобластическая активность
• Синовит

4. Микроскопия:
• Множество остеобластов и микропереломы
• Остеокластоподобные гигантские клетки

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль над акромиально-ключичным суставом
• Другие признаки/симптомы:
о Местная крепитация
о Ограничение подвижности

2. Течение и прогноз:
• Резорбция начинается через 2-3 недели после травмы
• Репаративные изменения могут занимать 4-6 месяцев
• Субхондральная кость восстанавливается с легкой деформацией
• Может увеличиться риск остеоартроза акромиально-ключичного сустава в будущем

3. Лечение:
• Покой/иммобилизация

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Ревматоидный артрит или инфекцию

2. Советы по интерпретации изображений:
• Относительная сохранность прилежащих тканей акромиона
• МРТ: ищут линию субхондрального перелома

е) Список использованной литературы:
1. Roedl JB et al: Frequency, imaging findings, risk factors, and long-term sequelae of distal clavicular osteolysis in young patients. Skeletal Radiol. ePub, 2015
2. Kassarjian A et al: Distal clavicular osteolysis: MR evidence for subchondral fracture. Skeletal Radiol. 36(1):17-22, 2007

1. Синонимы:
• Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава

2. Определения:
• Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава:
о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы
• Степень:
о Расширение >6 мм

Слева) Передне-задняя рентгенограмма: молодой человек с болью после падения. Ширина акромиально-ключичного сочленения равна 12,4 мм; верхняя границы нормы составляет 6 мм. Клювовидно-ключичное расстояние нормальное, следовательно, это II тип акромиально-ключичного вывиха.
(Справа) Передне-задняя рентгенограмма: пациент с III типом акромиально-ключичного вывиха. Дистальный конец ключицы приподнят относительно акромиона и также имеется расширение между ключицей и клювовидным отростком на >50% по сравнению с нормальной стороной (не показано). (Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с болью в плечевом суставе после травмы можно видеть потерю конгруэнтности акромиально-ключичного сустава, но без расширения и подъема латерального конца ключицы.
(Справа) Fla аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется задний вывих ключицы относительно акромиальной суставной поверхности. Это IV тип акромиально-ключичного вывиха. Для вправления ключицы часто требуется оперативное вмешательство.

2. Рентгенография при травме акромиально-ключичного сустава:
• Нормальная рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сочленения I типа
• Передне-задняя проекция: увеличенное акромиально-ключичное расстояние при II типе:
о >6 мм
о Измеряют минимальное расстояние
о Пограничные случаи: сравнивают с другим плечевым суставом
о Не разрешают пациенту поддерживать поврежденную руку:
- Поддерживание руки может уменьшить степень смещения
• III тип: приподнятый латеральный конец ключицы:
о У 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы несколько приподнят:
- Может потребоваться рентгенография противоположного плечевого сустава
о Акромиально-ключичный сустав обычно также расширен
о Увеличение клювовидно-ключичного (КК) расстояния:
- Расширение >50% сравнивают с неповрежденной стороной
- 14 мм
о Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предполагают перелом клювовидного отростка:
- Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в осевой проекции или проекции Stryker notch
• Травмы более высокой степени:
о Выраженный верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона
• Аксиллярная проекция: показывает задний вывих ключицы при IV типе:
о Положение ключицы несколько отличается в аксиллярной проекции → существенное смещение следует отнести к IV типу
• Проекция Занка:
о Наклон 10-15° в сторону головы
о Проецирует акромиально-ключичный сустав над акромиальным отростком и позвоночником
о Иногда акромиально-ключичный сустав лучше визуализируется
• Проекция со сдавливанием:
о Груз 4,5-7 кг удерживается лейкопластырями на обоих запястьях
о Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки
о Передне-задняя проекция обоих акромиально-ключичных суставов
о Используется редко: лечение, основанное на вправлении с последующей косыночной повязкой

3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Увеличенные акромиально-ключичные ± клювовидно-ключичные расстояния и смещение дистального конца ключица в различной степени
• Полезны в случае, когда пациенты не могут принять положение для аксиллярной проекции
о Предоперационное планирование при вывихах IV и VI типа

(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS: пациент с I типом акромиально-ключичного вывиха после падения на область плечевого сустава. Отмечается отек вокруг акромиально-ключичного сустава без расширения сустава.
(Справа) На сагиттальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента тоже виден отек вокруг акромиально-ключичного сустава и частичный разрыв суставной капсулы. Такие данные у пациента с болью и напряжением вокруг акромиально-ключичного сустава после травмы без расширения сустава соответствуют I типу акромиально-ключичного вывиха.

4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный конец ключицы
о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки
• Т2 ВИ FS:
о Отек мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава
о Суставной выпот
о Отек костного мозга, прилежащего к суставу

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
- Сравнение с неповрежденной стороной может быть полезным:
На одной кассете можно разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции
- Редко рекомендуется добавлять груз к запястьям:
Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не является важным
Без груза показывает предполагаемое взаиморасположение во время лечения
Если без груза видна анатомическая норма, то обычно хорошо восстанавливается
о Аксиллярная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография в передне-задней проекции обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц на одной кассете
о Аксиллярная проекция травмированного плечевого сустава

6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава:
• УЗИ в режиме «серой шкалы»:
о Широкий акромиально-ключичный сустав >6 мм
о Болезненность при местной пальпации передатчиком
• Энергетическая допплерография:
о Повышенный кровоток около поврежденного сустава

в) Дифференциальная диагностика травмы акромиально-ключичного сустава:

1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
• Болезненный акромиально-ключичный сустав и дистальный конец ключицы
• Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы
• Отек: дистальный конец ключицы >> медиального конца акромиона
• Два механизма:
о Функция сохраняется после травмы I типа
о Подъем тяжести; повторная травма

2. Перелом латерального конца ключицы:
• Боль и отек после острой травмы
• Рентгенография: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сочленения

3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков:
• Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона
• Эпифиз латерального конца ключицы оссифицируется/растворяется в 19 лет
• Сравнивают с нормальной стороной: разница >25%

4. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Неразличимая субхондральная костная пластинка

5. Лопаточно-грудная диссоциация:
• Тяжелое разделение акромиально-ключичного сочленения с травмой плечевого сплетения
• Также может сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление на область плечевого сустава:
- Обычно при падении
- Наиболее частый механизм травмы
о Падение на вытянутую руку
о Непрямое давление сверху/давление вниз на руку
о Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы
• Сопутствующая патология:
о Переломы акромиона, ключицы и ребер

2. Стадирование, градации и классификация травмы акромиально-ключичного сустава:
• I тип: растяжение акромиально-ключичных связок, но функция не нарушена; клювовидно-ключичные связки без изменений:
о Нормальная рентгенография
о Напряженный, болезненный акромиально-ключичный сустав
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена:
о Широкий акромиально-ключичный сустав
о Подвывих акромиального конца ключицы
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху:
о Смещение ключицы кверху от легкой до умеренной степени
о Вывих акромиального конца ключицы
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в трапециевидную мышцу:
о Передне-задняя рентгенограмма может быть без изменений
о В аксиллярной проекции виден задний вывих ключицы
• V тип: аналогичен III типу, но более тяжелый:
о Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху о Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза > нормы о Дистальный конец ключицы находится подкожно
о Разрыв прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц
о Обычно значительно наклоненный плечевой сустав
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы:
о Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз
о Плечевой сустав сглажен
о Два типа:
- Подклювовидный
о Возникает при тяжелой травме; часто с другими ассоциированными травмами:
- Подакромиальный:
Уменьшенное клювовидно-ключичное расстояние

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разорванная акромиально-ключичная связка
• Разорванные клювовидно-ключичные связки при более тяжелых травмах:
о Коническая связка:
- Протягивается от клювовидного отростка к коническому бугорку
о Трапециевидная связка:
- Протягивается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка к трапециевидной линии на ключице

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и напряжение над акромиально-ключичным сочленением:
- I тип: минимальная боль при движении руки
о II тип:
- Дистальный конец ключицы расположен несколько кверху от акромиона
о III тип:
- Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен
- Рука удерживается в положении приведения

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто у пациентов в возрасте 15-44 лет
о Редко • Пол:
о М:Ж = 5-10:1
• Эпидемиология:
о Частая травма в хоккее и регби

3. Течение и прогноз:
• Часто беспокоит остаточное щелканье и легкая боль
• Также может сохраняться слабость и нестабильность

4. Лечение:
• Консервативное:
о I и II типы; наиболее часто III тип
о Лед, анальгетики и покой плечевого сустава в поддерживающей повязке (1 -4 недели)
о Ограничение подъема тяжестей/занятия спортом (6-12 месяцев)
• Хирургическое (редкое):
о IV-VI типы и III тип у спортсменов/рабочих, занятых тяжелым физическим трудом
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Восстановление акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок
о Перемещения мышц
• Осложнения:
о Акромиально-ключичный остеоартрит
о Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
о Клювовидно-ключичная оссификация
о Септический акромиально-ключичный сустав: особенно, после V типа с повреждением кожи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы, особенно, при полных вывихах высокой степени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительное подъем латерального конца ключицы может быть нормальной находкой, но акромиально-ключичное расстояние должно быть • Проекции с нагрузкой необязательны, не влияют на лечение

Признаки травмы акромиально-ключичного сустава

а) Терминология:
• Вывих акромиального конца ключицы
• Синонимы: акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава
• Подвывих или вывих в акромиально-ключичном суставе или растяжение акромиально-ключичной связки

б) Визуализация:
• Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы:
о Расширение >6 мм
• III тип: приподнят латеральный конец ключицы:
о Клювовидно-ключичное (КК) расстояние >14 мм
о Клювовидно-ключичное расстояние на >50% шире по сравнению с нетравмированной стороной
о Акромиально-ключичный сустав тоже обычно расширен
• Может быть полезно сравнение с нетравмированной стороной
• На одну одинарную кассету можно уместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции

Передние проекции плечевого сустава, иллюстрирующие классификацию Аллмана и Роквуда повреждений акромиально-ключичного сочленения.
I тип - это частичный разрыв (изображен) или растяжение связок акромиально-ключичного сочленения (нормальная рентгенограмма).
При II типе акромиально-ключичная связка разорвана, поэтому акромиально-ключичный сустав широкий, но клювовидно-ключичные связки интактны, поэтому ключица не приподнята.
При III типе разорваны акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки и приподнят дистальный конец ключицы.
При IV типе дистальный конец ключицы вывихнут кзади, лучше всего визуализируется в осевой проекции.
V тип - это тяжелый верхний вывих дистального конца ключицы, который располагается подкожно.
VI тип - это нижний вывих дистального конца ключицы, который может быть как подклювовидный (изображен) или подакромиальный.

в) Дифференциальная диагностика:
• Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
• Перелом латерального конца ключицы
• Нормальный акромиально-ключичный сустав в детском/подростковом периоде
• Септический акромиально-ключичный сустав

г) Патология:
• Прямая сила на область плечевого сустава о Обычно при падении
• I тип: акромиально-ключичные связки растянуты, но функционально интактны; клювовидно-ключичные связки без изменений
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функционально интактны
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок + смещение ключицы в трапециевидную мышцу кзади
• V тип: тяжелая форма III типа, полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещение ключицы кверху
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы

Читайте также: