Признаки растяжения капсулы и адгезивного капсулита плечевого сустава на артрограмме
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Как и почему появляется деформирующий остеоартроз плечевого сустава?
Возрастным изменениям подвержены все суставы, включая плечевые. С годами суставы становятся более хрупкими и уязвимыми, обмен веществ ухудшается. Питательные вещества доходят до капсулы небольшими порциями и с опозданием, хрящи испытывают недостаток таких в строительных элементах как глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота. Смазочной синовиальной жидкости выделяется мало, хрящевой покров начинает разрушаться, что и приводит сначала к незначительным, а позже к острым болезненным ощущениям.
Однако все это может произойти не только с пациентами преклонного возраста, но и с молодыми людьми. Если их профессиональная и любительская деятельность предусматривает серьезные нагрузки на зону плеча, то плечевые суставы быстрее подвергаются дегенеративным изменениям, «приходят в негодность». Например, это касается пловцов, маляров или активных дачников, на плечи которых ложится существенная физическая нагрузка. В таком случае необходимо более интенсивное питание суставной капсулы. Человеческий организм просто не способен обслужить самого себя – глюкозамина и хондроитина синтезируется недостаточно, чтобы вовремя и полноценно восстанавливать хрящевые покровы, не допускать развития ОПС. С возрастом разрушение ускоряется, а естественные процессы заживления наоборот замедляются.
Итог – хрящ разрушается, кости трутся друг о друга, растут костные наросты. Если своевременно не остановить и не обратить процесс, объем движений сокращается настолько, что пациент полностью перестает двигать руками.
Помимо старения, факторы, провоцирующие остеоартроз – это:
Травмы. Например, переломы или вывихи. Даже неудачное падение на плечо может закончиться микротрещинами, которые в свою очередь станут предпосылками к раннему остеоартрозу.
Спорт или большие физнагрузки. Волейбол, баскетбол, гимнастика и даже занятия в тренажерном зале могут не пройти бесследно и запустить ОПС.
Генетическая предрасположенность.
Эндокринные или гормональные нарушения.
Перенесенные инфекционные или вирусные заболевания.
Врожденные аномалии скелета.
Дефицит нагрузок на плечевой сустав.
Сопутствующие заболевания. Например, патологии желчевыводящих путей и печени или болезнь позвоночника.
Переохлаждение.
Зачастую ОПС развивается сразу по нескольким причинам, из-за чего лечение остеоартроза плечевого сустава может быть комплексным. Например, нужно будет изменить рацион питания, урегулировать уровень гормонов и заняться гимнастикой.
Остеоартроз плечевого сустава: симптомы и лечение
Изначально заметить у себя остеоартроз очень трудно. В первые месяцы развития заболевания симптомы остеоартроза плечевого сустава отсутствуют. Это связано с тем, что в самой хрящевой ткани нет ни нервных окончаний, ни кровеносных сосудов. Первые признаки выявляют гораздо позже, когда смазочной жидкости уже стало меньше, а хрящевой покров ослабел и начал утрачивать защитные свойства.
Для ОПС характерны:
Хруст или щелчок во время движения.
Отечность плеча, деформация, повышение температуры в пораженной зоне.
Боль после пробуждения. Интенсивность снижается после небольшой активности.
Боль после физических нагрузок, которая стихает во время отдыха.
Если диагностировать патологию на начальных этапах, лечение деформирующего остеоартроза плечевого сустава пройдет максимально быстро и эффективно, поэтому важно «прислушиваться» к своим ощущениям, отслеживать изменения и вовремя обращаться к врачу. Остеоартроз опасен еще и тем, что возможны кратковременные «ремиссии», боль может исчезать, а потом возвращаться с удвоенной силой.
Первые 2 степени остеоартроза плечевого сустава: лечение возможно?
Существует 2 стадии ОПС, которые поддаются лечению, отличаются выраженностью изменений и симптоматикой:
1 степень остеоартроза плечевого сустава выделяется тем, что боль возникает очень редко или ее вообще нет. Человек ощущает легкую сдавленность, скованность после временной неподвижности сустава, а дискомфорт и спазм при значительных нагрузках.
2 степень проявляется усилением болевых ощущений. Особенно после подъема тяжестей или переохлаждения. Сама боль приобретает постоянный характер, может распространяться на всю руку, отдаваться в области лопаток. На этой стадии хрящ расслаивается, на нем появляются надрывы, костные наросты. Движения сопровождаются хрустом.
На 3-4 фазах болезни площадь разрушения увеличивается, рукой двигать сложно и очень больно. Даже поднесение телефона к уху требует больших усилий и терпения. Боли беспокоят как днем, так и ночью в состоянии покоя. Заметна припухлость, зона сустава на ощупь горячая.
Лечение остеоартроза плечевого сустава 1 степени может ограничиться препаратами, в то время как на 3 или 4 степени, скорее всего, потребуется операция, эндопротезирование сустава под общим наркозом. Отсутствие хирургического вмешательства грозит инвалидностью и полной дисфункцией сустава.
Как диагностируют остеоартроз?
Диагностика ОПС проводится врачом-ортопедом, ревматологом или травматологом. Исходя из жалоб пациента, визуального осмотра и прощупывания пораженной зоны, он ставит диагноз остеоартроз. Для подтверждения гипотезы могут потребоваться дополнительные обследования, среди которых:
Рентгенография для обнаружения костных наростов, сужения суставной щели и других деформаций.
Артроскопия.
Магнитно-резонансная томография.
Ультразвуковое исследование.
Общий анализ крови.
Учитывая стадию заболевания, врач назначает индивидуальную терапию.
Как лечить остеоартроз плечевого сустава правильно?
К лечению ОПС нужно подходить комплексно, а не локально. Задачи всех терапевтических мероприятий: нормализовать обменные процессы, блокировать боль и убрать воспаление, усилить кровоснабжение плеча, укрепить иммунитет.
Нужно исключить или минимизировать большие нагрузки на область сустава, пересмотреть рацион питания (добавить больше белка, серы, селена и жирных кислот), записаться на физиотерапию. Например, на электрофорез, фонофорез, озонотерапию, ударно-волновую терапию и другие процедуры, улучшают обмен веществ, подвижность плеча, помогают устранить боль и расширить сосуды.
Кроме того, не обойтись без препаратов, поливитаминных комплексов, массажей. Лечебная гимнастика при остеоартрозе плечевого сустава также поможет в реабилитации суставов.
Гимнастика при остеоартрозе плечевого сустава
Во время терапии сустав стараются не перенапрягать, поэтому чрезмерная активность под запретом. Однако это не означает, что сустав вообще нельзя задействовать. Лечебная физкультура при остеоартрозе плечевого сустава нужна, чтобы постепенно вернуть нормальную амплитуду движений, улучшить кровоток, укрепить связки, поддерживать мускулатуру в тонусе и ускорить восстановление.
Корректирующей гимнастике рекомендуется посвящать 15-25 минут в день.
Заниматься можно в любое удобное время, в том числе и дома.
Частоту повторений и размах движений увеличивают постепенно. Они должны быть плавными и неспешными.
Если активность вызывает боль, занятие нужно временно прекратить.
Упражнения при остеоартрозе плечевого сустава:
Сесть на стул, выпрямить спину. Медленно выполнять круговые движениями вперед и назад. Не меньше 10-15 раз.
Лечь на спину, вытянуть руки ладонями вниз. Поочередно опускать и поднимать руки.
Стоя, отведите руки назад, сцепите в замок в области поясницы. Около 10-15 секунд тяните руки в разные стороны, словно собираетесь разъединить замок. Расслабиться и повторить.
Аналогичное предыдущему исходное положение. Тянуть соединенные в замок руки вверх, задержаться на 10 секунд, опустить. И так 5-10 повторений.
Внимание! Чтобы узнать подробнее о том, как лечить остеоартроз плечевого сустава с помощью ЛФК, и какие упражнения рекомендованы в конкретном случае, обращайтесь к доктору.
Медикаментозное лечение остеоартроза плечевого сустава
При ОПС принимают НВПС (нестероидные противовоспалительные средства) вместе с блокаторами протонной помпы, миорелаксанты, болеутоляющие, препараты для улучшения кровотока и хондропротекторы.
Обезболивающие и НВПС способны унять боль, слегка снять отечность и воспаление на короткий срок. Миорелаксанты хоть и избавляют от мышечных болей, но тоже не решают проблему целенаправленного разрушения хряща. Все эти средства только уменьшают интенсивность болевого синдрома. Временно устраняются симптомы, и лечение остеоартроза плечевого сустава, казалось бы, работает, но вскоре болезненные ощущения возвращаются и усиливаются. И только хондропротекторы помогут притормозить разрушение, вернуть подвижность и снизить потребность в анальгетиках.
Хондропротекторы для плечевых суставов!
Хондропротекторы – группа препаратов, которые стимулируют выработку коллагена, питают хрящ хондроитином и глюкозамином, регенерируют сустав. Артракам представляет собой отечественный хондропротектор, который восполняет недостаток стройматериалов естественного происхождения. Именно из-за их нехватки и развивается, прогрессирует остеоартроз.
Восстанавливает саму структуру хряща.
Увеличивает объем синовиальной жидкости, благодаря которой кости перестают тереться друг о друга, и, как следствие, исчезает характерный хруст.
Снижает и устраняет необходимость в НВПС и болеутоляющих.
Возвращает двигательную способность.
Хондропротекторы принимают курсами. Снятие основных симптомов ОПС происходит постепенно, поскольку препарат имеет накопительный эффект.
Восстановительная терапия остеоартроза суставов базируется на лечебной физкультуре, физиотерапии, приеме медикаментов, а главное – на хондропротекторах, которые можно принимать даже для профилактики суставных заболеваний!
Признаки растяжения капсулы и адгезивного капсулита плечевого сустава на артрограмме
МРТ-артрограмма растяжения капсулы и адгезивного капсулита плечевого сустава
а) Аббревиатуры:
• Многоплоскосгная нестабильность сустава вследствие растяжения суставной капсулы (AMBRI):
о Отсутствие травмы; многоплоскостная нестабильность обоих плечевых суставов; лечение обычно заключается в проведении реабилитационных мероприятий; показанием к хирургическому лечению является смещение суставной капсулы книзу
• Одноплоскостная нестабильность (TUBS):
о Последствие травмы; изменения только в одном плечевом суставе; дефект Банкарта; показано хирургическое лечение
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление при рентгеноскопической артрографии или при МР-артрографии патологических изменений в суставных заворотах:
- Адгезивный капсулит: исчезновение заворотов; для заполнения сустава контрастным препаратом требуется большее усилие
- Растяжение суставной капсулы: завороты большого размера
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Наибольшей чувствительностью обладает МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Аналогичен протоколу для оценки переднего отдела связочно-хрящевого комплекса
о В случае адгезивного капсулита может выполняться непрямая артрография
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция, пациент с клиническими проявлениями многоплоскостной нестабильности плечевого сустава: визуализируются необычно крупные подмышечный и медиальный завороты.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: определяются крупные передний и задний завороты. С медиальной стороны визуализируются места прикрепления суставной капсулы к лопатке.
3. МРТ:
• Растяжение суставной капсулы:
о Увеличение емкости суставной полости
о Крупные передний и задний завороты
• Адгезивный капсулит («замороженное плечо»):
о Утолщение интервала вращателей:
- Утолщение клювовидно-плечевой связки >4 мм
- Утолщение суставной капсулы >7 мм
о Контрастирование интервала вращателей при непрямой артрографии
о Утолщение синовиального слоя в подмышечном завороте (>3 мм)
о Уменьшение подмышечного заворота
о Замещение жировой клетчатки позади клювовидного отростка мягкими тканями (подклювовидный треугольник)
в) Дифференциальная диагностика:
1. Синовит:
• Утолщение синовиального слоя
• Неровный контур синовиального слоя
2. Разрыв ротаторного интервала:
• Наличие гетерогенного субстрата в интервале вращателей
• Разрыв клювовидно-плечевой и верхней суставно-плечевой связок
3. Посттермическая функциональная недостаточность суставной капсулы:
• Возникает после термической капсулорафии
• Увеличение размера заворотов
4. Нормальный характер заполнения заворотов:
• В норме емкость заворотов бывает различной
• Обычно передний заворот выглядит крупнее при внутренней ротации плеча, а задний - при наружной
• При увеличении всех заворотов следует заподозрить растяжение суставной капсулы и многоплоскостную нестабильность
• Внешний вид заворотов в некоторой степени зависит от количества контрастного препарата, введенного в сустав
• Достоверных критериев диагностики патологических изменений заворотов при МР-артрографии не существует
5. Одностороннее травмирующее воздействие:
• При МР-артрографии, как правило, визуализируется изолированный разрыв суставной губы, капсулы или связок
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируются классические признаки адгезивного капсулита-заполнение пространства позади клювовидного отростка мягкими тканями и утолщение суставной капсулы в подмышечном завороте.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: отмечается характерное утолщение суставной капсулы в подмышечном завороте.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Адгезивный капсулит: выявляется после травмы у пациентов, страдающих сахарным диабетом, или пациентов, которым проводится гемодиализ
о Растяжение суставной капсулы: обусловлено генерализованным ослаблением связочного аппарата, в том числе вследствие синдромов Элерса-Данлоса, Марфана
• Сопутствующие патологические изменения:
о Многоплоскостная нестабильность обычно возникает в обоих плечевых суставах
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Адгезивный капсулит: ограничение объема движения; болезненность движений во всех направлениях
о Растяжение суставной капсулы: склонность к развитию подвывихов плеча; возникновение спонтанного вывиха
2. Лечение:
• Адгезивный капсулит:
о В нетяжелых случаях может помочь физиотерапия:
- Введение кортикостероидных препаратов облегчает проведение физиотерапии и, вероятно, способно улучшить исход заболевания
о В тяжелых случаях выполняется артроскопическое иссечение суставной капсулы
• Многоплоскостная нестабильность:
о Основным вариантом лечения является физиотерапия
о В рефрактерных к терапии случаях может выполняться пликация и смещение суставной капсулы
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Пациенты с многоплоскостной нестабильностью входят в группу риска получения травмы; может возникать травматический вывих:
о Лежащая в основе многоплоскостная нестабильность может быть не распознана клинически
о При коррекции лишь одноплоскостной нестабильности вывих может произойти в противоположном направлении
ж) Список использованной литературы:
1. Chi AS et al: Non-contrast MRI diagnosis of adhesive capsulitis of the shoulder. Clin Imaging. 44:46-50, 2017
2. Milena C et al: CT arthrography of adhesive capsulitis of the shoulder: Are MR signs applicable? Eur J Radiol Open. 4:40-44, 2017
3. Lee HJ et al: Multidirectional instability of the shoulder: rotator interval dimension and capsular laxity evaluation using MR arthrography. Skeletal Radiol. 42(2):231-8, 2013
4. Song KD et al: Indirect MR arthrographic findings of adhesive capsulitis. AIR Am J Roentgenol. 197(6):W1105-9, 2011
5. Mengiardi В et al: Frozen shoulder: MR arthrographic findings. Radiology. 233(2):486-92, 2004
Адгезивный капсулит ( Замороженное плечо )
Адгезивный капсулит – это поражение капсулы плечевого сустава, сопровождающееся значительным ограничением движений. Сам сустав в процесс не вовлекается. Заболевание протекает стадийно: вначале возникают боли, затем – ограничение движений, после чего функции конечности постепенно восстанавливаются. Выздоровление наступает через 1,5-4 года с момента появления первых симптомов. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб и данных объективного обследования, инструментальные и лабораторные методики назначаются для исключения других патологий. Лечение консервативное: медикаментозная терапия, растяжение суставной капсулы, ограничение, а затем увеличение нагрузки.
МКБ-10
Общие сведения
Адгезивный капсулит – заболевание, которое вызывает тяжелое нарушение функций конечности и становится причиной продолжительной нетрудоспособности, но имеет благоприятный прогноз и завершается выздоровлением. Диагностируется примерно у 2% населения. Обычно возникает в возрасте 50-70 лет, женщины страдают в 3-5 раз чаще мужчин. Одинаково часто поражает доминирующую и недоминирующую руку. У 7-10% больных адгезивный процесс носит двусторонний характер, симптомы в области второго плеча появляются в срок от нескольких месяцев до нескольких лет с момента дебюта болезни.
Причины
Причины адгезивного капсулита пока не установлены. Исследователи считают, что заболевание провоцируется трофическими расстройствами, обусловленными нарушениями нервной регуляции. Специалисты предполагают, что болезнь этиологически связана с патологиями, возникающими на фоне рефлекторной дистрофии тканей, в частности – синдромом Зудека, который нередко развивается одновременно с капсулитом (синдром плечо-кисть).
Адгезивный капсулит может формироваться самостоятельно или провоцироваться другими заболеваниями. В число состояний, чаще всего вызывающих фиброз капсулы, входят:
- сахарный диабет;
- злокачественные новообразования;
- гипертиреоидизм;
- инсульт и инфаркт миокарда;
- состояние после операций на сердце.
Наиболее распространенной причиной вторичного адгезивного процесса является сахарный диабет II типа – заболевание определяется у каждого третьего диабетика. Связь между капсулитом и тендинитами (самой частой патологией, вызывающей боли в плече) не подтверждается данными исследований.
Патогенез
Грубое нарушение функции плечевого сустава у больных адгезивным капсулитом обусловлено выраженным фиброзом капсулы и уменьшением суставной полости. На ранних стадиях возникает умеренное воспаление, состав тканей изменяется. Воспалительный процесс и перестройка капсулы сопровождаются болевым синдромом. Постепенно суставная оболочка «сжимается», ее части слипаются между собой.
Нижний заворот полностью облитерируется. Объем жидкости, которую можно ввести в суставную полость, уменьшается с 25-30 до 5-10 мл. На этой стадии признаки воспаления отсутствуют. В биоптатах определяется большое количество фибробластов и зрелая фиброзная ткань. В зоне капсулы и синовиальной оболочки появляются участки утолщения.
Классификация
Для адгезивного капсулита характерно ярко выраженное стадийное течение с поэтапным изменением симптоматики. В современной ортопедии выделяют три фазы болезни:
- Болевая. Занимает 3 до 12 месяцев. Сопровождается болевым синдромом и постепенным уменьшением объема движений.
- Окоченения. По длительности примерно равна предыдущей стадии. Боли уменьшаются и исчезают, движения резко ограничены.
- Оттаивания. Продолжительность составляет 1-2 года. Движения постепенно восстанавливаются, хотя в ряде случаев не достигают объема, который был до начала болезни.
Длительность каждой фазы и общая продолжительность капсулита определяются многими факторами, в числе которых – начало лечения, наличие сопутствующих патологий и пр. Обычно временные отрезки, в течение которых продолжается каждая стадия, пропорциональны друг другу. Если болевая фаза протекала длительно – окоченение и оттаивание также будут продолжительными.
Симптомы адгезивного капсулита
Боли появляются без видимой причины, реже возникают после перегрузки или незначительной травмы. Постепенно нарастают в течение 1-3 недель, затем начинают беспокоить в ночное время. Пациент просыпается от боли, не может спать на стороне поражения. На фоне болевого синдрома ограничивается подвижность, причем, не сразу во всех направлениях, а в определенной последовательности.
Вначале уменьшается диапазон движений при развороте руки кнаружи. Одновременно, но в меньшей степени ограничивается отведение. Потом появляются проблемы при вращении плеча кнутри. Отмечаются затруднения при выполнении обычных бытовых действий – еде, умывании, расчесывании, одевании и раздевании, повороте ключа в замочной скважине. Через несколько месяцев сустав практически полностью блокируется.
Болевой синдром сохраняется, иногда сочетается с отечностью и нарушениями подвижности дистальных отделов конечности (кисти и запястья). Изнуряющие боли и нарушение трудоспособности стимулируют пациентов обращаться за врачебной помощью, однако диагностика адгезивного капсулита часто затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов.
В фазе окоченения боли постепенно уменьшаются, практически исчезают в покое и появляются только при попытках движений в плечевом суставе. Движения по-прежнему резко ограничены. Трудоспособность утрачена. В среднем через 7-8 месяцев диапазон движений постепенно начинает увеличиваться, процесс продолжается в фазе оттаивания до полного или почти полного восстановления.
Осложнения
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, становящуюся причиной временной инвалидности, адгезивный капсулит протекает благоприятно и не вызывает осложнений. Негативные последствия возможны при неправильном лечении или неуверенности пациента в исходе заболевания. Слишком длительная или постоянная иммобилизация потенцирует недостаточное восстановление функций и развитие тугоподвижности. Утрата трудоспособности при неясных перспективах провоцирует развитие невротических расстройств.
Диагностика
Диагноз выставляется врачами-ортопедами или ревматологами. Диагностика базируется на анамнестических данных и результатах физикального обследования. Единственным информативным инструментальным методом является артрография, но в клинической практике ее почти не используют из-за инвазивности и достаточного объема клинической информации. С учетом фазы при объективном осмотре выявляют:
- 1 фаза. Дельтовидная мышца на пораженной стороне уменьшена в объеме. При пальпации определяется разлитая болезненность в зоне плечевого сустава. Активные и пассивные движения одинаково ограничены – этот признак позволяет дифференцировать адгезивный капсулит с другими патологиями со сходной симптоматикой.
- 2 фаза. Гипотрофия мышц становится более выраженной. Пассивные и активные движения ограничены в одинаковом объеме, но теперь – из-за механического препятствия. Боли отсутствуют или слабо выражены.
- 3 фаза. Степень восстановления функции сустава существенно варьируется в зависимости от времени, прошедшего с начала фазы. Диагноз подтверждается на основании характерного анамнеза, пациент сообщает, что плечо вначале болело, затем не двигалось, теперь «разрабатывается».
Адгезивный капсулит дифференцируют с артритом, ревматической полимиалгией, хондроматозом, асептическим некрозом головки плеча, синдромом Милуоки и злокачественными опухолями. В ходе дифференциальной диагностики назначают анализ на С-реактивный белок, определяют СОЭ, выполняют рентгенографию. По данным лабораторных исследований изменения отсутствуют, на рентгенограммах при длительном течении может обнаруживаться остеопороз.
Лечение адгезивного капсулита
Лечение осуществляется в амбулаторных условиях, определяется стадией патологии. Важной частью терапии является формирование у больного уверенности в благополучном исходе, позволяющее избежать развития невротических расстройств. Лечебные мероприятия при первичных и вторичных формах адгезивного процесса идентичны, единственным отличием является ограничение приема гормональных средств при сахарном диабете.
Лечение в болевой фазе
Основной целью терапии адгезивного капсулита в этом периоде является уменьшение болевого синдрома. Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия:
- Охранительный режим. Обеспечивается ограничение нагрузки на плечевой сустав. Иммобилизацию применяют дозированно, чтобы не допустить развития тугоподвижности. При интенсивных болях рекомендуют использовать косыночную повязку не более нескольких часов ежедневно.
- НПВС. Нестероидные препараты назначают в таблетках в суточной дозе не более 200 мг. Продолжительность приема и дозу определяют с учетом выраженности и длительности болевого синдрома. Медикаментом выбора является ацеклофенак, который переносится лучше, чем другие средства этой группы и не накапливается в организме, что важно при лечении лиц старшего возраста.
- Гормональные средства. Внутрисуставные блокады с глюкокортикоидами по возможности выполняют в ранние сроки, поскольку это позволяет сократить продолжительность болевой фазы капсулита. При возобновлении болей процедуру повторяют через 2-3 недели. Курс лечения включает не более 3-х блокад.
При неэффективности перечисленных методик или невозможности использования гормональных препаратов у больных с сахарным диабетом применяют внутрисуставные инъекции медикаментов на основе гиалуроновой кислоты, проводят блокады надлопаточного нерва. Физиотерапевтические методы пациентам с адгезивным капсулитом обычно не показаны из-за недостаточного эффекта. Возможно назначение электрофореза с новокаином для уменьшения болей.
Лечение в фазах окоченения и оттаивания
После снижения интенсивности болевого синдрома охранительный режим и медикаментозную терапию отменяют. Основной акцент делают на интенсивной разработке и растяжении капсулы сустава. Пациента обучают упражнениям, которые нужно выполнять в течение нескольких месяцев. Применяют специальные тренажеры для дозированного растягивания.
Редрессацию выполняют редко, показанием к активной хирургической мобилизации является отсутствие увеличения объема движений в течение полугода и более после начала второй фазы адгезивного процесса при желании больного ускорить восстановление. Иногда осуществляют частичную мобилизацию с использованием артроскопического оборудования. При симптомах синовита возможно проведение артроскопической синовэктомии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при адгезивном капсулите благоприятный, после завершения фазы оттаивания у половины больных движения восстанавливаются в полном объеме. У второй половины пациентов в исходе отмечается незначительное ограничение функции, не влияющее на трудоспособность и самообслуживание. Профилактические мероприятия не разработаны из-за неясности этиологии заболевания.
2. Болевые синдромы плечевого пояса: диагностика и лечение/ Широков В.А., Кудрявцева М.С.// Неврология и психиатрия – 2013 - №1.
3. Плечелопаточный болевой синдром: современные подходы к диагностике и лечению/ Никифоров А.С., Мендель О.И.// РМЖ – 2006 - №8.
Тендинит плечевого сустава
Тендинит плечевого сустава – это воспаление сухожилий, расположенных в области головки плеча, с их последующей дегенерацией. В процесс может вовлекаться сухожилие надостной мышцы, сухожилие бицепса, капсула сустава либо все перечисленные образования одновременно. Причиной развития является травма, длительная иммобилизация, чрезмерные физические нагрузки или шейный остеохондроз. Патология проявляется болями и ограничением движений. Диагноз выставляют на основании симптомов, данных рентгенографии и МРТ. Лечение обычно консервативное, прогноз благоприятный.
Тендинит плечевого сустава – патологическое состояние, при котором воспаляются сухожилия и другие мягкотканные структуры, окружающие плечевой сустав. Заболевание достаточно широко распространено, хотя бы раз в жизни им страдает каждый пятидесятый взрослый. Обычно тендинит развивается в возрасте 40-60 лет, однако у спортсменов и лиц, в прошлом перенесших травмы плечевого сустава, болезнь может выявляться в молодом и даже юношеском возрасте.
Из-за гормональной перестройки женщины в климактерическом периоде болеют чаще мужчин. Значимость и актуальность заболевания в травматологии и ортопедии обусловлена влиянием тендинита плечевого сустава на качество жизни пациентов, необходимостью проведения длительного и дорогостоящего лечения.
Тендинит обычно развивается при профессиональных занятиях видами спорта, предполагающими значительную нагрузку на плечевой сустав. От этого заболевания нередко страдают теннисисты, волейболисты и баскетболисты. Повышенная вероятность возникновения патологии отмечается у гимнастов, метателей ядра и копья. В группу риска также входят представители некоторых профессий – маляры, штукатуры, каменщики. Предрасполагающими факторами являются:
- травмы плечевого сустава в анамнезе;
- продолжительная иммобилизация;
- болезни костей и суставов: артроз, остеопороз;
- аномалии развития плечевого сустава;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- переохлаждение.
Вторичный тендинит может развиваться на фоне аутоиммунных, инфекционных и паразитарных заболеваний, эндокринной патологии. Иногда причиной воспаления сухожилия становятся нарушения врачебных рекомендаций в период восстановления после хирургических вмешательств на надплечье и проксимальных отделах верхней конечности.
Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Шарообразная головка лишь частично погружена во впадину и удерживается в суставе благодаря сухожилиям и связкам, образующим вращательную манжету плеча. В состав вращательной (ротаторной) манжеты входят сухожилия малой круглой, подостной, надостной и подлопаточной мышц, прикрепляющиеся к малому и большому бугоркам плечевой кости. Между этими бугорками располагается сухожилие длинной головки бицепса.
Интенсивные физические нагрузки и травмы сустава могут стать причиной повреждения вращательной манжеты плеча клювовидно-акромиальной связкой, передним краем акромиона или, реже – акромиально-ключичным суставом. Обычно воспаление сначала развивается в сухожилии надостной мышцы, затем в процесс вовлекаются окружающие ткани. Возникают боли, пациент начинает щадить руку, из-за ограничения движений в капсуле образуются спайки. На смену воспалению приходит дегенерация и истончение сухожилий, они становятся менее прочными, при движениях и нагрузке в них чаще возникают микроразрывы.
При длительной иммобилизации, неправильном лечении после операций или травм, а также при шейном остеохондрозе на ранних стадиях механизм развития тендинита плечевого сустава несколько отличается: из-за неподвижности или недостаточной подвижности плеча изменения практически одновременно развиваются во всех мягкотканных структурах, окружающих головку плеча. В последующем процесс протекает, как и в первом случае.
Существует сложная классификация тендинитов, учитывающая несколько параметров:
- По механизму возникновения: первичный или вызванный другими заболеваниями.
- По форме: острый или хронический.
- По локализации: сухожилия бицепса, надостной, подлопаточной мышцы и пр.
- По распространенности: изолированный (страдает одно сухожилие), распространенный (вовлекается вся вращательная манжета плеча или ее значительная часть).
- По типу воспаления: асептический, гнойный, кальцинирующий, фиброзный.
Обычно при остром тендините наблюдается асептическое воспаление, при хроническом – фиброзное перерождение сухожилия. Кальцинирующий вариант встречается реже, гнойный воспалительный процесс наблюдается очень редко.
Симптомы тендинита
Пациентов с тендинитом плечевого сустава беспокоят боли в области плеча. Болевой синдром возникает при определенных движениях в плечевом суставе: когда больной протягивает и поднимает руку, чтобы взять книгу с полки, одевается или принимает душ. Характерны резкие боли при движении «метателя копья» (выбросе руки вперед). Многие пациенты отмечают ночные боли в момент изменения положения тела, например, при повороте на больную сторону, попытке закинуть руку за голову и т. д.
На поздних стадиях болевой синдром появляется даже при незначительных движениях без активного участия плечевого сустава: при пожатии руки, сжимании кисти, попытке поднять какой-либо легкий предмет. Наблюдается скованность и прогрессирующее ограничение подвижности в суставе. Кальцинирующий тендовагинит (разновидность болезни, сопровождающаяся образованием участков окостенения в сухожилиях и суставной капсуле) проявляется не только болями, но и хрустом при движениях.
Боли возникают не только при движениях, но и в покое. Характерна иррадиация по передней и наружной поверхности плеча, нередко боли отдают в область локтевого сустава. При визуальном осмотре иногда заметен нерезко выраженный отек сустава. Гиперемия и гипертермия, как правило, отсутствуют. При пальпации определяется болезненность в области межбугорковой борозды и переднего края акромиона. Из-за контрактуры сустава выявляется уменьшение диапазона как активных, так и пассивных движений.
При тендините повышается вероятность разрывов вращательной манжеты плеча. Длительно текущее воспаление, сопровождающееся формированием контрактуры плечевого сустава, влечет за собой распространенные патологические изменения всех структур этой анатомической зоны, в том числе – развитие артроза.
Диагноз выставляется в ходе консультации ортопеда на основании клинической картины. Тендинит чаще всего приходится дифференцировать с травматическим повреждением ротаторной манжеты плеча. Разница выявляется путем оценки диапазона движений: при тендините объем пассивных и активных движений одинаков, при повреждении ротаторной манжеты наблюдается ограничение диапазона активных движений по сравнению с пассивными.
В сомнительных случаях пациента направляют на МРТ плечевого сустава. При тендините на МРТ определяется утолщение оболочек сухожилий и капсулы сустава, при травматическом повреждении виден участок разрыва. Для исключения других заболеваний и патологических состояний (артроза, последствий перелома или вывиха) назначают рентгенографию плечевого сустава. При отсутствии кальцификации рентгенологическая картина в пределах нормы. При кальцифицирующем тендовагините на снимках видны участки обызвествления.
Лечение тендинита плечевого сустава
Консервативная терапия
Лечение обычно амбулаторное. Пациенту рекомендуют уменьшить нагрузку на плечо, ни в коем случае не ограничивая амплитуду движений, поскольку длительная малоподвижность при воспалении околосуставных тканей провоцирует быстрое развитие контрактуры. Применяют следующие методики:
- Физиотерапия. При выраженном воспалении назначают электрофорез с новокаином. Применяют магнитотерапию, лазеротерапию, УВЧ и криотерапию. После купирования воспалительного процесса выдают направление на массаж и ударно-волновую терапию.
- Медикаментозная терапия. Для снятия воспаления назначают НПВС в таблетках сроком не более 5 дней (длительный прием может спровоцировать развитие гастрита и даже язвенной болезни). Советуют использовать гели и мази с противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим эффектами. При значительном мышечном напряжении выписывают миорелаксанты.
- Блокады. При упорном болевом синдроме выполняют блокады с кортикостероидными препаратами. Курс лечения включает не более 3 блокад, промежуток между курсами составляет не менее 6 месяцев.
В период восстановления рекомендуют постепенное увеличение нагрузок, использование ортопедических приспособлений (ортезов), тейпирование плеча. Занятия ЛФК начинают после устранения острых воспалительных явлений и продолжают в течение всего периода реабилитации.
Хирургическое лечение
При запущенном процессе, сопровождающемся контрактурами и выраженными рубцовыми изменениями капсулы, может потребоваться более активное лечение. В ряде случаев возможна редрессация плеча – манипуляция, в ходе которой врач «разрывает» капсулу сустава, насильственно увеличивая амплитуду движений. Процедуру выполняют под общим наркозом.
Если редрессация по каким-то причинам не показана, проводят операцию – рассечение капсулы и вращательной манжеты в зонах наибольшего рубцевания и сморщивания. Вмешательство осуществляют через открытый доступ (классическим способом) или через небольшой разрез (с использованием артроскопического оборудования).
При отрыве сухожилий от места прикрепления производят экстренные операции, в ходе которых сухожилия подшивают к кости с использованием специального прочного шовного материала. В послеоперационном периоде назначают физиотерапию и ЛФК, продолжительность курса реабилитации составляет 1,5-3 месяца.
Прогноз
На начальных стадиях прогноз благоприятный. В большинстве случаев наблюдается полное восстановление. При длительном хроническом течении возможно ограничение трудоспособности, обусловленное частыми рецидивами, интенсивным болевым синдромом и ограничением движений. Исход оперативных вмешательств обычно хороший, движения в плечевом суставе восстанавливаются в полном объеме.
Профилактика
Профилактическими мерами являются исключение перегрузок, предупреждение травм сустава, грамотная организация труда и занятий спортом. На этапе восстановления после травм и операций необходимо соблюдать рекомендации врача, избегать длительной неподвижности сустава. Увеличивать нагрузку на плечо следует постепенно.
1. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок / Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. - 2013
Капсулит: причины, симптомы, лечение
Адгезивный капсулит (синдром замороженного плеча) – частая, но недостаточно изученная проблема, с которой сталкиваются порядка 2-4 % жителей всех стран, преимущественно женщины. Характеризуется воспалительными процессами в капсуле плечевого сустава, без вовлечения в них других суставных структур, приводит к болевым ощущениям, значительному ограничению двигательной активности.
Полное выздоровление возможно лишь при своевременной диагностике и лечении. В противном случае, предотвратить боли и двигательную активность сустава в полном объеме восстановить не удается.
Акромиально-ключичное сочленение (плечо) по форме, строению относится к простым, шаровидным суставам. Является наиболее подвижным благодаря просторной суставной полости, тонкой, подвижной капсуле, округлым и разным по размеру суставным поверхностям, а также связкам, сухожилиям, мощным мышцам, которые его окружают.
Суставная полость находится внутри капсулы плеча, которая препятствует внешним воздействиям (разрывам, механическим повреждениям). Она содержит плотные волокна, наделяющие ее высокой прочностью, и состоит из двух слоев:
наружного – более плотного и толстого, по сравнению с внутренним, содержащего волокнистую соединительную ткань;
внутреннего – синовиальной мембраны, вырабатывающей специальную жидкость, необходимую для питания, увлажнения суставов, устранения трения между поверхностями.
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), адгезивному капсулиту плеча присвоен код М75.10. Он отнесен к болезням мышечной системы и соединительных тканей, признан поражением плеча.
Причины плечевого капсулита
В зависимости от причин диагностируют капсулит следующих типов.
Первичный(идеопатический). Характеризуется постепенным началом и очень медленным прогрессированием. Как правило, пациенты обращаются к врачу при сильном ограничении ежедневной двигательной активности или ярко выраженном болевом синдроме. Причину первичной формы болезни установить не удается.
Ангезивный (вторичный). Первые клинические проявления возникают через незначительный промежуток времени после возникновение провоцирующих их факторов.
Современная медицина не располагает данными о точных причинах развития капсулита плечевого сустава. Считается, что патология может быть следствием следующих недугов:
Сахарного диабета, при котором поражаются костные и суставные ткани, нарушаются обменные процессы, наблюдается белковый дефицит, ухудшается микроциркуляция. Данные факторы опасны острыми и хроническими воспалительными процессами.
Оперативных вмешательств, непосредственно не связанных с плечевыми суставами: нейро- и кардиохирургических операций, катетеризации сердца.
Артритов, бурсита, тендинита и других заболеваний, препятствующих подвижности суставов в течение длительного периода времени.
Длительной иммобилизации (фиксации) плеча после переломов, оперативных вмешательств, приводящих к укорочению коллагеновых волокон, атрофии связок, жировой инфильтрации капсулы.
Гипертиреоза (чрезмерной выработки щитовидкой тиреоидных гормонов), гипотиреоза (недостаточной функциональной активности щитовидки), которые часто сопровождаются воспалительными процессами в суставах.
Болезни Паркинсона – неврологического заболевания, при котором гибнут клетки головного мозга, в результате чего нарушается мышечный тонус и регуляция движений.
Сердечных и сосудистых патологий (инсультов, инфарктов и др.).
Патологий опорно-двигательной системы, затрагивающих преимущественно грудной, шейный отделы позвоночного столба.
Существенных гормональных изменений, например, у женщин в период менопаузы.
Специфической профессиональной деятельности, когда человек вынужден постоянно находиться с поднятыми руками.
Хронической интоксикации (например, курение, употребление спиртного и пр.).
Плечевой капсулит, развивающийся до 40-летнего возраста, в большинстве случаях имеет вторичную форму.
Как появляется и развивается плечевой капсулит
Хроническое воспаление суставной капсулы приводит к утолщению, снижению эластичности и трансформации тканей. Со временем в них развиваются фиброзные изменения с дальнейшим образованием рубцов и спаек. Болевой синдром – результат воспалительного процесса и изменения капсульных тканей.
Позже наблюдается постепенное сжатие суставной оболочки, полная облитерация нижнего заворота, уменьшение объема синовии до 10 мл и более. Биоптат содержит в большом количестве зрелую фиброзную ткань и фибробласты.
Также патогенез капсулита зависит от количества и вязкости синовии, так как при интоксикациях, травмах, обезвоживании происходит изменение ее биохимических свойств.
Согласно артроскопическим исследованиям, болевым ощущениям сопутствует умеренный воспалительный процесс. При этом, насколько он связан с фиброзными изменениями в капсуле, остается невыясненным. Так, при ревматоидном артрите и вторичном синовите, настолько выраженный фиброз, как при плечевом капсулите, не выявляется.
Стадии плечевого капсулита
Существует клиническая классификация адгезивного капсулита в зависимости от его стадии. Их три. В процессе развития клиническая картина поэтапно меняется.
Стадия замораживания (болевая). Ее продолжительность колеблется от 3-х месяцев до одного года. Сопровождается сильными воспалительными процессами, влекущими болевые ощущения и дальнейшее ограничение движений пораженного плеча.
Скованности (окоченения). Наряду с уменьшением либо полном исчезновением болевых ощущений наблюдается увеличение скованности движений. Невозможно осуществлять привычные движения. Продолжительность этой стадии - от 4-месяцев до года.
Разрешение (оттаивание, размораживание). Последующие 12-42 месяца происходит восстановление объема движений, полное исчезновение болевого синдрома. 50% пациентов выздоравливают полностью. У остальных - двигательная активность в той или иной мере остается ограниченной, что не препятствует им вести полноценную жизнь.
Каждая фаза и заболевание в целом не имеет точно определенной продолжительности. На данный параметр влияют индивидуальные особенности организма, сопутствующие патологии, своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий. Замечено, что чем больше длится первая стадия, тем длиннее две последующие. При отсутствии терапии, выздоровление наступает за 1,5-4 года.
Один из главных симптомов капсулита – беспричинные болевые ощущения в поврежденном суставе, иногда они появляются после физических нагрузок или незначительного травматического повреждения. В течение первых 2-3 недель они нарастают. Ноющая боль тревожит вечером и в ночные часы, невозможно лечь на пораженное плечо и перевернуться с боку на бок, не проснувшись.
Вторым важным симптомом капсулита является ограничение двигательной активности пораженного плеча. Становится затруднительно развернуть руку наружу, отвести в сторону, со временем появляются проблемы в совершении вращательных движений плечом. В дальнейшем становятся невозможны элементарные бытовые действия: прием пищи, умывание, одевание, раздевание, расчесывание.
В некоторых случаях заболевание приводит к:
повышению температуры тела до субфебрильной отметки;
чувству общего недомогания, ломоте в теле;
покраснению кожи и сильной отечности тканей над поврежденным суставом;
ярко выраженной боли.
Кроме изнуряющих болевых ощущений нарушается трудоспособность. Это вынуждает обратиться к врачу-ревматологу. Заболеванию не присущи характерные симптомы, что затрудняет своевременную диагностику.
Осложнения капсулита
Воспалительные процессы в суставной капсуле сопровождаются ярко выраженной клинической картиной, которая вызывает временную инвалидность. В то же время течение болезни весьма благоприятное - в большинстве случаев осложнения отсутствуют. Кроме точных диагностических мероприятий и адекватного лечения важно, чтобы пациент был уверен в выздоровлении и точно выполнял все требования врача.
В тяжелых случаях, при несвоевременном лечении и чрезмерно длительной иммобилизации, функции сустава не восстанавливаются в полном объеме, и развивается контрактура (тугоподвижность). Не исключено присоединение плексита, приводящего к поражению нервных волокон, и начало тотальной мышечной дистрофии. В дальнейшем патологические процессы начинают происходить в локтевом и лучезапястном суставах, что опасно инвалидностью. Возникает необходимость в хирургическом вмешательстве и эндопротезировании.
Постоянные болевые ощущения, невозможность выполнить элементарные действия и перспектива борьбы с недугом в течение нескольких лет для многих является трудно решаемой, психотравмирующей задачей.
Диагностика капсулита
Проведение диагностических мероприятий входит в компетенцию врачей-ревматологов, ортопедов. В основе диагностики лежат осмотр, пальпация, данные анамнеза.
Наблюдаются следующие симптомы.
На первой стадии: уменьшение размера дельтовидной мышцы, болевые ощущения на пораженном участке, ограниченность активных и пассивных движений.
На второй стадии: мышечная дистрофия приобретает выраженный характер при ограниченности активных и пассивных движений. Болевого синдрома нет либо он незначителен.
На третьей: восстановительные процессы оцениваются путем изучения анамнеза и опроса больного.
Капсулит сустава важно отличить от других заболеваний со схожими симптомами, но требующих иного подхода к лечению:
артритов – воспалительных процессов в суставных структурах;
ревматической полимиалгии - мышечных болей ревматического характера;
хондроматоза – перерождения синовиальной оболочки в хрящевую ткань;
остеопороза – дистрофии костной ткани;
апатит-ассоциированного деструктивного артрита (синдром Милуоки) – ревматологического состояния, при котором наблюдается околосуставное, внутрисуставное отложение кристаллов гидроксиапатита;
злокачественных опухолей и других патологий.
МРТ (магнитно-резонансной томографии);
Единственный информативный инструментальный диагностический метод – артрография. Для ее проведения в суставную полость вводят контрастное вещество и изучают состояние сустава при помощи рентгеновского излучения. Данное исследование назначается в редких случаях, так как оно является инвазивным и опасно тяжелыми осложнениями: стойкой крепитацией, а также аллергическими реакциями на контрастное вещество.
Лечение капсулита не требует госпитализации и заключается в проведении медикаментозных и немедикаметозных мероприятий. Схема лечения составляется индивидуально, учитывая особенности организма больного, выраженность клинической картины.
Ортопедический режим предусматривает исключение нагрузок на поврежденную область. Иммобилизация должна быть дозированной, длительное обездвижение сустава опасно тугоподвижностью. При интенсивном болевом синдроме прекрасно подойдет мягкая косыночная повязка, которая носится каждый день на 1-2 часа.
На начальных этапах терапевтические мероприятия направлены на устранение болевых ощущений при помощи нестероидных препаратов (НПВС). Дозировка и длительность курса терапии определяется лечащим врачом. Также рекомендуется проведение блокад с гормональными средствами (глюкокортикоидами), которые не только облегчат состояние больного, но и сократят болевую фазу. В случае необходимости, процедура повторяется после 3-х недельного перерыва.
Если у больного сахарный диабет, целесообразно применение внутрисуставных инъекций, препаратами, содержащими гиалуроновую кислоту.
лечебной физкультуры и кинезиотерапии для восстановления двигательной активности сустава и предупреждения формирования контрактур;
сеансов массажа и остеопатии для увеличения количества синовии и восстановления ее физиологических свойств;
рефлексотерапии, восстанавливающей естественную структуру хряща;
лазерного воздействия для устранения фиброзных и рубцовых деформаций в суставе;
физиотерапии для оказания сопутствующего лечебного эффекта.
В случае отсутствия результатов возникает необходимость в оперативном вмешательстве.
Польза хондропротекторов
Полноценное лечение капсулита невозможно без хондропротекторов – препаратов на основе хондроитина и глюкозамина, участвующих в образовании структурных элементов сустава.
Они всегда входят в схему лечения на любой стадии для восстановления консистенции и биохимических свойств синовии. После прохождения курса терапии хондропротекторами исчезают боли, отечность, восстанавливается двигательная активность.
К наиболее эффективным хондропротекторам относится Артракам, который выпускается в виде порошка для приготовления раствора для перорального приема. Применение препарата необходимо в следующих случаях:
Оказание быстрого противовоспалительного воздействия;
Уменьшение болевого синдрома;
Избавление от чувства скованности;
Активизация регенеративных процессов;
Предотвращение разрушения хрящевой ткани.
При высокой эффективности Артракам считается безопасным препаратом, практически не имеющим противопоказаний и побочных эффектов.
При капсулите полное выздоровление и восстановление двигательной активности возможно лишь при своевременной диагностике и лечении.
Единственным профилактическим методом является курсовой прием Артракама либо других хондропротекторов. Они укрепляют суставные структуры и препятствуют развитию воспалительных процессов.
Для адгезивного капсулита характерно отсутствия специфический симптоматики. Поэтому любые негативные ощущения в плечевом суставе – повод для безотлагательного визита к врачу.
Читайте также: