Признаки травматического перелома крестца

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кафедра судебной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119992

Кафедра судебной медицины СПбГМУ им. И.П. Павлова

Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Тверской институт Московского гуманитарно-экономического университета, Тверь, Россия, 170006

Характер повреждений позвонков у пострадавших в салоне легкового автомобиля при ДТП

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(1): 12‑15

Цель исследования — на основе морфологии повреждений позвоночника разработать диагностические критерии, позволяющие определить местоположение в салоне легкового автомобиля участников дорожно-транспортного происшествия (ДТП). По архивным данным судебно-медицинских экспертиз проведен сравнительный анализ характера переломов шейных позвонков у пострадавших внутри салона легкового автомобиля при ДТП: у водителя (n=92) и пассажиров переднего (n=43) и задних (n=37) сидений. Основное диагностическое значение при внутрисалонной травме приобретают локализация и механизм образования повреждений позвоночника. Повреждение шейного отдела указывает на нахождение потерпевшего на водительском или переднем пассажирском сиденье. Наличие травм шейного, грудного и крестцового отдела позвоночника свидетельствует о том, что потерпевший находился на водительском месте. Перелом крестцового отдела позвоночника не является дифференциально-диагностическим признаком и с одинаковой частотой встречается у водителей и пассажиров переднего и заднего сидений. Выявленные критерии позволили построить математические модели в виде уравнений логит-регрессии, с помощью которых можно делать вероятностные прогнозы местоположения пострадавшего внутри салона автомобиля при ДТП на основании определенных совокупностей патоморфологических признаков.

Кафедра судебной медицины СПбГМУ им. И.П. Павлова

Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Тверской институт Московского гуманитарно-экономического университета, Тверь, Россия, 170006

Теоретической основой для судебно-медицинской диагностики местоположения пострадавшего внутри салона легкового автомобиля при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) может быть сопоставление морфологии повреждений с механизмами травмы, что объясняет актуальность изучения всех образующихся при этой травме повреждений [1—3].

1. Исследовать характер повреждений позвоночника у пострадавших в салоне легкового автомобиля при ДТП.

2. Изучить закономерности травм позвоночника у пострадавших внутри салона легкового автомобиля при фронтальных столкновениях.

3. На основе морфологии повреждений позвоночника у пострадавших разработать диагностические критерии, уточняющие обстоятельства ДТП.

Материал и методы

Изучили 623 акта судебно-медицинских исследований трупов лиц, пострадавших при внутрисалонной травме: 338 водителей, 186 пассажиров переднего сиденья (ППС), 28 пассажиров заднего левого сиденья (ПЗЛС), 30 пассажиров заднего среднего сиденья (ПЗСС) и 41 пассажира заднего правого сиденья (ПЗПС). Травмы позвоночника обнаружили у 92 водителей, 43 ППС, 37 пассажиров задних сидений, из них у 12 ПЗЛС, 12 ПЗСС и 13 ПЗПС.

Использовали общенаучные и специальные методы: системно-структурный анализ, наблюдение, сравнение, описание. Изучили демографические данные о погибших (возраст, пол), местоположение пострадавших в салоне легкового автомобиля, марку автомобиля, характер повреждений позвоночника (локализация, механизм образования).

Механизм образования повреждений позвоночника устанавливали с учетом морфологии и локализации повреждений; полученную информацию сравнивали с данными специальной литературы [4, 5].

Среди механизмов образования переломов выделяли осевую компрессию позвонков, сгибание, разгибание, комбинированное сгибание и комбинированный механизм травмы.

На осевую компрессию указывали перелом задней дуги атланта, взрывные переломы осевого позвонка, взрывные и компрессионные переломы тел позвонков, разрыв диска вследствие его компрессии, клиновидный перелом тел Тh_I—Тh_VIII, компрессионные переломы позвонков Тh_IX—L_V.

Для сгибания характерными были клиновидный и каплевидный перелом тела позвонка, передние подвывихи, двусторонний вывих (полный разрыв задних связок, включая заднюю продольную и круговую), отрыв края остистого отростка, перелом суставных отростков с подвывихом тела верхнего позвонка в грудном и поясничном отделах.

О разгибании свидетельствовали разрыв атланто-затылочного сочленения, отрывные переломы передней дуги атланта, гиперэкстензионные отрывы края осевого позвонка, переломы задней дуги атланта, комбинированные повреждения позвонков С_I—С_II, травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача - двусторонний отрыв дуги С_II); гиперэкстензионные переломовывихи, перелом зуба С_II, ретролистез (смещение кзади) тела верхнего позвонка, переломы дуг, остистых, поперечных и суставных отростков, разрыв диска вследствие внезапного растяжения.

На комбинированное сгибание (сгибание-смещение) указывали разрыв фиброзного кольца, горизонтальный перелом от остистого отростка, проходящий через дугу, поперечный отросток, корень дуги, все тело позвонка.

Комбинированный механизм травмы устанавливали в случаях травмы крестцового отдела позвоночника, так как указанные переломы носили непрямой характер и всегда сочетались с травмой тазовых костей.

Все случаи травмы разделили на три группы: 1-я — водители, 2-я — ППС, 3-я — пассажиры заднего сиденья. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 10 Enterprise.

Результаты и обсуждение

Повреждения позвоночника у пострадавших в салоне неизвестных легковых автомобилей составили 72,09% случаев, травмы в салоне отечественных автомобилей и иномарок соответственно 15,69 и 12,21%. Пострадавшими были преимущественно мужчины (72,67%) в возрасте от 19 до 50 лет (47,09% от общего числа погибших).

У 92 водителей обнаружили повреждения 235 позвонков (среднее значение 2,55), из них 93 (39,57%) крестцовых, 142 (60,43%) — повреждения позвонков других отделов позвоночника (см. рисунок, Общая характеристика повреждений позвонков у водителя (а), б — ППС, в — ПЗС. а). Большая частота повреждений крестцовых позвонков была связана с переломами тазовых костей и костей нижних конечностей. Чаще других у водителя формировались разгибательные переломы шейных позвонков (46,38%), реже — комбинированные повреждения крестцовых позвонков (39,57%) и травмы, связанные с продольной осевой нагрузкой (7,23%).

У 43 ППС зафиксировали 85 травм позвонков (среднее значение 1,98), из них 21 (24,71%) перелом крестцовых и 64 (75,29%) перелома других отделов позвоночника (см. рисунок, б). В отличие от группы водителей, шейные позвонки у ППС травмировались чаще (43,53%). По механизму образования разгибательные переломы у ППС были выявлены в 48,23%, реже (12,94%) наблюдали комбинированное сгибание.

В связи с небольшим количеством наблюдений в группах пассажиров задних сидений, а также сходным характером повреждений позвоночника их объединили в одну группу (ПЗС).

Анализ повреждений позвоночника в общей группе ПЗС показал, что у 37 из них зафиксировано 107 травм (среднее значение 2,89), из них 54 (50,47%) — повреждения крестцовых позвонков и 53 (49,53%) — повреждения позвонков других отделов позвоночника; травмы шейного и грудного отделов составили по 19,63% (см. рисунок, в). У ПЗПС комбинированный механизм травмы крестцового отдела позвоночника был установлен в 50,47% наблюдений; травмы грудного отдела формировались в результате чрезмерного разгибания в 38,31%, а осевая нагрузка отмечена в 12,15% наблюдений, преимущественно в шейном отделе позвоночника.

Анализ выявленных повреждений показал, что характер и механизм образования повреждений позвоночника у потерпевших в салоне легкового автомобиля при ДТП определяются их местоположением. Наибольшее количество повреждений позвоночника отметили у ПЗС, более половины из которых составили переломы крестцовых позвонков. У ППС, как правило, наблюдается максимальное количество повреждений шейных позвонков (43,53%), что согласуется с данными литературы.

Среди механизмов травмы у водителей около половины случаев — чрезмерное разгибание в шейном, грудном и поясничных отделах. Сходные результаты выявили и в группе ППС, но в отличие от других групп частым механизмом травмы у них являлось комбинированное сгибание—смещение (12,94%) [4, 5]. Указанные особенности травмы шейных позвонков ППС согласуются с данными других авторов [6]. Повреждения крестцового отдела позвоночника были связаны с травмами таза, поэтому самостоятельного значения для установления местоположения пострадавшего не имеют.

На основании характера и механизма образования повреждений позвоночника проверяли местоположение пострадавшего в салоне автомобиля в момент ДТП с помощью регрессионного анализа в варианте логит-регрессии, разработанной для дихотомических зависимых переменных (две градации состояния признака: «есть—нет»). В логит-модели на основе регрессионного уравнения вычисляется логит, т. е. натуральный логарифм отношения шансов (вероятности альтернативных состояний признака). Обратное логит-преобразование позволяет перейти к вероятностной оценке интересующего исследователя состояния признака:

где В₀ —константа логит-регрессии; В₁, В₂ , В_n — коэффициенты регрессии; Х₁ , Х₂, Х_n — предикторы регрессии.

Логит-модель, позволяющая прогнозировать местоположение потерпевшего в салоне по характеру и механизму травм, для водительского места выглядит следующим образом:

где LOGIT₁ — натуральный логарифм шанса истинности местонахождения потерпевшего на водительском месте в момент ДТП; Х₁ — перелом шейного отдела позвоночника; Х₂ — перелом грудного отдела позвоночника; X₃ — перелом крестцового отдела позвоночника; X₄ — перелом дуги позвонка; Х₅ — перелом поперечного отростка позвонка. Выделенные коэффициенты регрессии статистически значимы (p<0,05).

Вычисленная модель является лучшей по предсказательности по сравнению с остальными, но не дает возможности строить точные экстраполяции на новые наблюдения (соотношение чувствительности и специфичности расчетной модели 76,92 и 65,00% соответственно); для экспертной практики модель может быть полезна в ориентировочных целях: возможностью выделить индикаторный комплекс, характерный для травм водителя транспортных средств. Влияние предикторов модели на зависимую переменную высокозначимо (p=0,020). На основе обратного логит-преобразования появляется возможность оценить степень влияния каждого из предикторов на состояние зависимой переменной. Характер влияния предикторов был уточнен путем анализа табли сопряженности. Выявленный в результате патоморфологического исследования перелом на уровне грудного отдела определяет высокую вероятность (0,78) влияния данного предиктора на истинность вывода о местонахождении потерпевшего в ДТП со смертельным исходом на водительском месте (при условии отсутствия влияния всех остальных предикторов): наличие перелома в грудном отделе повышает достоверность вывода, что потерпевший находился именно на водительском месте. Точно таким же образом на истинность предположения о том, что потерпевший в момент аварии находился на водительском месте, влияет наличие травматизации крестцового отдела позвоночника (вероятность вклада предиктора в изменение зависимой переменной 0,87, зависимость также прямая). Наличие повреждений позвоночных дуг определяет малую вероятность истинности вывода о том, что потерпевший в момент ДТП находился на водительском месте (вероятность 0,02). Повреждения поперечных отростков позвонков также дают низкий вклад в вероятность того, что потерпевший управлял автомобилем (о точной степени влияния данного предиктора утверждать нет возможности ввиду статистической незначимости рассчитанного в соответствии с моделью коэффициента регрессии, поэтому характер влияния уточнили на основании коэффициентов сопряженности).

Логит-регрессионная модель, рассчитанная для оценки вероятности нахождения потерпевшего в ДТП со смертельным исходом на водительском месте в салоне автомобиля, оборудованного подушками безопасности:

LOGIT =exp (0,9012-2,4881·X₁-1,8858·X₂+0,74687·X₃- 0,7901·X₄)/1+exp (0,9012-2,4881·X₁-1,8858·X₂+0,74687·X₃- 0,7901·X₄),

где LOGIT — натуральный логарифм шанса истинности местонахождения потерпевшего в момент ДТП на водительском месте, оборудованного подушками безопасности; Х₁ — перелом грудного отдела позвоночника; Х₂ — перелом крестцового отдела позвоночника; X₃ — перелом поперечного отростка позвонка; X₄ — перелом остистого отростка позвонка. Выделенные коэффициенты регрессии статистически значимы (p<0,05).

Значимость влияния предикторов логит-модели по критерию Вальда р=0,037, модель включает 4 предиктора. Первый предиктор - перелом позвоночника в грудном отделе определяет вероятность нахождения потерпевшего на водительском месте в пределах 0,17, что интерпретируется как нулевое состояние признака, т. е. повреждение позвоночника на уровне грудного отдела указывает на иное местонахождение потерпевшего в салоне автомобиля непосредственно в момент ДТП с вероятностью 0,83. Регрессионные коэффициенты остальных независимых переменных модели незначимы. Уточнение характера влияния этих предикторов на состояние зависимой переменной путем анализа таблиц сопряженности приводит к следующим результатам: перелом крестцового отдела позвоночника не является специфицирующим признаком и с одинаковой частотой встречается у водителей и пассажиров транспортных средств, оборудованных подушками безопасности. Для потерпевших водителей автомобиля низкого класса безопасности перелом крестцового отдела позвоночника — высокоспецифицирующий признак. Перелом поперечного отростка позвонка также не является признаком, определяющим высокую вероятность нахождения потерпевшего на водительском месте. Наличие перелома остистого отростка позвонка указывает на более высокую вероятность нахождения потерпевшего на водительском месте.

Влияние характера травм позвоночника на вероятность нахождения на заднем пассажирском сиденье в момент ДТП описывается регрессионным уравнением

LOGIT =exp (1,2652-0,6131·X₁+0,1969·X₂+1,3778·X₃+ 0,4885·X₄)/1+exp (1,2652-0,6131·X₁+0,1969·X₂+1,3778·X₃+ 0,4885·X₄),

где LOGIT — натуральный логарифм шанса истинности местонахождения потерпевшего в момент ДТП на заднем сиденье; Х₁ — перелом шейного отдела позвоночника; Х₂ — перелом крестцового отдела позвоночника; X₃ — перелом дуги позвонка; X₄ — перелом остистого отростка позвонка. Выделенные коэффициенты регрессии статистически значимы (p<0,05).

Заключение

У потерпевшего, находящегося внутри салона движущегося легкового автомобиля, характер повреждений позвоночника определяется его местоположением на момент ДТП. Основное диагностическое значение при внутрисалонной травме приобретают локализация и механизм образования повреждений позвоночника.

Повреждение шейного отдела позвоночника указывает на нахождение потерпевших на водительском или переднем пассажирском сиденье.

Наличие повреждений шейного, грудного и крестцового отделов позвоночника свидетельствует, что потерпевший находился на водительском месте.

Перелом крестцового отдела позвоночника не является дифференциально-диагностическим признаком и с одинаковой частотой встречается у водителей и пассажиров переднего и заднего сидений.

Выявленные критерии позволили построить математические модели в виде уравнений логит-регрессии, помогающие делать вероятностные прогнозы местоположения пострадавшего внутри салона автомобиля при ДТП на основании определенных совокупностей патоморфологических признаков.

Перелом крестца

Основание позвоночника называется крестцом, он располагается между тазовыми костями и принимает на себя значительную часть нагрузок при физическом воздействии. Переломы в данной зоне встречаются нечасто, однако всегда требуют немедленной медицинской помощи. Специфическое расположение крестца приводит к тому, что при возникновении нарушения целостности костной ткани в большинстве случаев появляются сопутствующие патологии. В этой части опорно-двигательного аппарата находится много нервных переплетений, поэтому есть риск развития осложнений в виде недержания мочи или даже паралича нижних конечностей.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы перелома крестца

Клиническая картина недуга во многом зависит от типа перелома. Он может быть стабильным, когда травмируется лишь сама кость, и нестабильным, когда диагностируются сдвиги костных отломков, поражения нервов и сосудов, внутренних органов и др. В первом случае главным и основным признаком будет слабо выраженная боль в нижней части туловища. Также появляется небольшая припухлость окружающих мягких тканей. При нажатии на них возможно усиление болевых ощущений. Не испытывая особого дискомфорта, человек может не сразу обратиться к врачу. При нестабильном осложненном переломе симптоматика проявляется следующим образом:

выраженный болевой синдром;
боль отдает в пах, поясницу;
подкожные кровоизлияния;
онемение кожи в области таза;
парез, паралич нижних конечностей;
недержание мочи;
боль в брюшной полости.

Наличие отломков, которые травмируют сосуды и нервы, могут создать угрозу не только для здоровья, но и для жизни человека. Также возможно повреждение прямой кишки и иных органов желудочно-кишечного тракта. Проблемы мочеиспускания, как один из признаков перелома, появляются вследствие нарушения целостности нервных окончаний. Возможно развитие временного или постоянного паралича.

Причины травмы

Перелом крестца является острым патологическим состоянием и может возникнуть вследствие различных причин. Большая вероятность получить данный вид травмы в результате дорожно-транспортного происшествия. В этом случае часто возникают осложнения. Механические повреждения являются одной из главных причин появления недуга. Это могут быть:

падения на ягодицы с высоты;
прямой удар по кости;
падение с лестницы или несчастные случаи.

Травму можно получить в любом возрасте, поскольку она возникает из-за неосторожного поведения, например, во время катания на лыжах или коньках, при неудачном падении в различных ситуациях. Иными причинами получения перелома могут быть:

бытовая травма;
профессиональная травма;
чрезмерные физические нагрузки;
переднезаднее сдавливание тазовых костей;
остеопороз.

Последний пункт относится к предрасполагающим факторам. Остеопороз является системным заболеванием и провоцирует снижение плотности костной структуры. Таким образом, любое повреждение или травма могут стать причиной перелома ввиду излишней хрупкости костей. Данная патология чаще возникает у лиц старшего и пожилого возраста, а при переломе сопровождается серьезными последствиями для здоровья больного.

К какому врачу обратиться?

Любая травма, ставшая причиной болевых ощущений в области нижней части позвоночника и ягодицах, сопровождающаяся нарушением двигательных функций, является поводом обратиться за врачебной консультацией, поскольку это может быть перелом крестца. Квалифицированную помощь в данном случае оказывает:

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отдела травматологии, ортопедиии вертебрологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Игорь Владимирович Кажанов
ГБУЗ НИИ "Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе", Санкт-Петербург
Россия

ведущий научный сотрудник отдела сочетанной травмы, ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Роман Артурович Преснов
ГБУЗ НИИ "Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе", Санкт-Петербург
Россия

врач травматолог-ортопед по оказанию экстренной медицинской помощи, ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Сергей Иванович Микитюк
ГБУЗ НИИ "Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе", Санкт-Петербург
Россия

старший преподаватель учебного центра ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; кандидат медицинских наук

№ 2 - 2022

Дулаев А.К., Кажанов И.В., Преснов Р.А., Микитюк С.И.

Государственное бюджетное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург, Россия

ТРИАНГУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КРЕСТЦА ПРИ ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

Выбор способа внутреннего остеосинтеза продольных переломов крестца является одним из сложных вопросов при лечении таких пострадавших.
Цель исследования – оценить результаты лечения пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза, которым выполнялась пояснично-тазовая стабилизация в одной из конфигураций (одно- или двусторонняя) и остеосинтез подвздошно-крестцовыми винтами в зависимости от морфологического варианта продольного перелома крестца.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 22 пострадавших с политравмой и продольными переломами крестца в травмоцентре 1 уровня с 2013 по 2017 г. По классификации AO/ASIF диагностированы С1 – 19 (86,4 %), С2 – 1 (4,5 %), С3 – 2 (9,1 %) вертикально-нестабильных повреждения тазового кольца. Средний возраст пострадавших – 33,8 ± 9,8 года. Тяжесть повреждения по шкале ISS составила 24,8 ± 7,9 балла. Для определения последовательности лечебно-диагностических мероприятий пострадавшим при поступлении производилась детальная оценка тяжести состояния с помощью схемы H.C. Pape (2005). В ходе предоперационного планирования всем пострадавшим выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) таза. Во всех наблюдениях для окончательной фиксации продольных переломов крестца осуществляли пояснично-тазовую фиксацию (ПТФ) с использованием транспедикулярных систем в одной из конфигураций и илиосакральные винты (триангулярный остеосинтез). При выборе конфигурации ПТФ и варианта ее установки учитывали морфологию перелома продольного перелома крестца и его соотношение с суставной фасеткой L5/S1 позвонков, необходимость выполнения декомпрессии нервных корешков крестцового сплетения, сроки после травмы.
Результаты. При оценке результатов лечения 13 пострадавших в сроки от 6 месяцев до 3 лет после травмы хорошие и отличные результаты получены в 84,6 % случаев, что соответствует данным литературы.
Выводы. Большое разнообразие морфологических вариантов переломов крестца требует тщательного подбора импланта или их комбинации. Хирургическое лечение при переломах крестца предпочтительно выполнять в ранние сроки травматической болезни, когда возможна непрямая репозиция с полным восстановлением анатомии тазового кольца, что способствует получению хороших анатомо-функциональных исходов.

Ключевые слова: нестабильные повреждения тазового кольца; переломы крестца; илиосакральные винты; пояснично-тазовая фиксация; малоинвазивный остеосинтез

Диагностика и лечение переломов крестца по сей день содержит множество противоречий и споров [1, 2]. Продольные переломы крестца наблюдаются при высокоэнергетических повреждениях у пострадавших с политравмой и являются составной частью повреждений заднего отдела тазового кольца в 45-90 %, а также сочетаются с травмой позвоночника в 20-47 % наблюдений 5. Повреждения других областей тела зачастую доминируют по значимости над травмой таза, что влияет на тактику оказания специализированной травматологической помощи. Значимость переломов крестца состоит не только в непосредственном их отношении к сопутствующим неврологическим осложнениям, но и в том, что крестец играет важнейшую роль в стабилизации тазового кольца [1, 2, 6].
Способы наружной и внутренней фиксации нестабильного тазового кольца описаны в литературе [3], но конкретные клинические рекомендации и протоколы по лечению переломов крестца остаются не до конца рассмотренными до сих пор. Многообразие морфологии переломов крестца лишь усложняет выбор оптимального хирургического пособия, а частота осложнений и неудовлетворительных результатов лечения таких пострадавших остается на уровне 25-60 % [5, 7]. К их числу относятся посттравматическая деформация, стойкий болевой синдром при физической нагрузке, а также неврологические нарушения из-за повреждения корешков пояснично-крестцового сплетения [1, 2, 8].
В последние годы увеличилось число сторонников активной хирургической тактики при лечении пострадавших с повреждениями заднего отдела тазового кольца, внедряются новые способы и методики фиксации переломов крестца. Однако, каждый из способов имеет как преимущества, так и недостатки, а показания для выбора того или иного варианта остаются до конца не сформулированными.
Цель исследования – оценка результатов лечения пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза, которым выполнялась пояснично-тазовая стабилизация в одной из конфигураций (одно- или двусторонняя) и остеосинтез подвздошно-крестцовыми винтами в зависимости от морфологического варианта продольного перелома крестца.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты лечения 22 пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (травмоцентр первого уровня) за период с 2013 по 2017 гг. Структура повреждений таза по классификации М.Е. Muller-AO/ASIF включала: С1 – 19 (86,4 %), С2 – 1 (4,5 %), С3 – 2 (9,1 %) случаев. Повреждения заднего отдела таза были представлены различными переломами крестца по классификации F. Denis (1988) [1]. Пострадавших мужского пола было 12 (54,5 %), женского 10 (45,5 %) человек.
Обстоятельства получения травмы: падение с высоты – 12 (54,5 %), дорожно-транспортное происшествие – 9 (41,0 %), сдавление – 1 (4,5 %) наблюдений.
В исследуемую группу включали пострадавших, имевших: трудоспособный возраст (от 18 до 65 лет), нетяжелую черепно-мозговую травму (АIS ≤4 баллов), морфологию повреждения тазового кольца, позволявшую применить технологии остеосинтеза металлоконструкциями в виде транспедикулярной ПТФ и подвздошно-крестцовых винтов. Средний возраст пострадавших составил 33,8 ± 9,8 лет. Тяжесть повреждения по шкале ISS – 24,8 ± 7,9 балла. Для определения последовательности оперативных пособий на тазу и других областях тела проводили более детальную оценку тяжести состояния пострадавших с использованием схемы-таблицы H.C. Pape (2005) [9] . Согласно данной схемы пострадавшие были распределены на следующие клинические классы: стабильные – 5 (22,7 %), пограничные – 13 (59,1 %), нестабильные – 5 (22,7 %), критические – 1 (4,5 %) наблюдений.
При наличии у пострадавшего жизнеугрожающих последствий повреждений проводили неотложные операции по их устранению, из них : продолжающееся тазовое – в трех, внутрибрюшное – в шести ; аспирационная асфиксия – в одном; напряженный пневмоторакс – в трех случаях . У двух пострадавших была множественная травма таза в виде: внебрюшиного разрыва мочевого пузыря – 1 наблюдение; частичного отрыва уретры в мембранозной части – 1 наблюдение.
В предоперационном периоде пострадавшим выполняли C КТ таза и других поврежденных областей тела. Уточняли характер повреждений переднего и заднего отделов тазового кольца, вертлужной впадины, степень передне-заднего, вертикального, наружного и внутреннего ротационных смещений.
Во всех клинических наблюдениях для первичной стабилизации продольного перелома крестца использовали подвздошно-крестцовые винты, а для пояснично-тазовой фиксации применяли систему на основе транспедикулярных винтов (так называемый триангулярный остеосинтез). Выбор между одно- или двусторонней конфигурациями ПТФ зависел от расположения линии перелома крестца по отношению к суставной фасетке L ₅ /S₁ позвонков. При продольных переломах крестца, проходящих кнаружи от суставной фасетки L ₅ /S ₁ позвонков использовали одностороннюю ПТФ. Напротив, при продольных переломах крестца с расположением линии перелома кнутри или через суставную фасетку L ₅ /S ₁ позвонков_, билатеральных переломах крестца, особенно Н- и U-образных, использовали двустороннюю ПТФ изолированно. ПТФ применялась вторым этапом в качестве дополнительной стабилизации перелома крестца.
Основными морфологическими вариантами повреждений заднего отдела тазового кольца, которые позволяли выполнить его стабилизацию подвздошно-крестцовыми винтами были: Н- и U-образные переломы крестца с остаточным посттравматическим кифозом более 10 градусов; оскольчатые двусторонние переломы крестца по зонам боковых масс или крестцовых отверстий; дисморфия крестца (отсутствие анатомического свободного пространства для установки винта в телах S₁ и S₂ позвонков, так называемой безопасной зоны или «коридора»); переломы и переломо-вывихи крестцово-подвздошных сочленений с вовлечением суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения (переломы типа «полумесяца» или «crescent injury»), при которых плоскость основного костного отломка крыла подвздошной кости проецировалась на крестцово-подвздошное сочленение на незначительной площади, что не позволяло выбрать адекватные точки для безопасного размещения канюлированных винтов и создать нормальную компрессию . Пострадавшим, у которых были вышеуказанные морфологические варианты повреждения заднего отдела тазового кольца, для окончательной стабилизации применялась только двусторонняя пояснично-тазовая фиксация или другой способ погружного остеосинтеза, поэтому в наше исследование данные клинические наблюдения не включались.
При стабильном общем состоянии пострадавшего продольный перелом крестца дополнительно стабилизировали ПТФ в течение первых 48 часов после получения травмы. При тяжелом состоянии пострадавшего ПТФ выполняли дополнительно к подвздошно-крестцовым винтам только в период полного восстановления жизненно-важных функций организма и ликвидации осложнений (в сроки от 2-х до 3-х недель после травмы). Транспедикулярные системы устанавливали в острый период травмы по малоинвазивной методике. Открытую методику ПТФ использовали при необходимости выполнения открытой репозиции, декомпрессии нервных структур в области крестца, а также в поздние периоды травматической болезни после купирования осложнений и улучшения общего состояния пострадавшего.
Интраоперационно выполняли полипроекционную рентгеноскопию таза с помощью C-дуги OEC 9900 Elit (General Electric, США). Использовали дополнительные проекции входа (Inlet) и выхода малого таза (Outlet).
Ближайшие результаты оценивали перед выпиской пострадавшего. Учитывали уровень болевого синдрома при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и сроки ранней вертикализации после операций. Отдаленные результаты лечения наблюдали в срок от 6 месяцев до 3-х лет. Функциональные результаты лечения определяли по шкале S.A. Majeed [10]. Оценку функциональных возможностей и качества жизни пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза проводили при помощи специализированной модифицированной шкалы SF-36 [11].
Базу данных на пострадавших создавали в программе Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ BioStat 2009 (Analyst SoftInc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Перелом позвонков поясницы и крестца

Перелом крестцового отдела позвоночника чаще всего происходит по причине падения. Его специфические симптомы – припухлость в пораженной области, неврологические нарушения работы тазовых органов. Необходимо как можно скорее обеспечить больному постельный режим на жесткой поверхности, зафиксировать поврежденную область ортопедическими устройствами.

Типы переломов крестцовой кости

В зависимости от того, насколько сильна травма и присутствуют ли осложнения, выделяют следующие типа такого повреждения, как перелом в крестцовой области:

Стабильный перелом крестца без осложнений – спинной мозг не поврежден, обломки кости не изменили положение;
Нестабильный перелом крестца с осложнениями – спинномозговые структуры повреждены, сместились куски костной ткани.

Повреждения позвонков также делятся в зависимости от следующих факторов:

Один или несколько переломов наблюдаются;
Является ли перелом компрессионным;
Есть ли осколки кости;
Сопутствуют ли перелому вывихи;
Образовался перелом на почве травмы либо же патологических процессов.

Степени перелома позвоночника поясничного отдела:

1-ая – высота позвонка уменьшилась, но меньше, чем на ½;
2-ая – позвонок уменьшился на ½;
3-ая – позвонок стал меньше более чем на ½, сместились костные обломки и сами позвонки.

Компрессионный

Компрессионные переломы поясничного позвонка – позвонок треснул и согнулся под воздействием нагрузки. Чаще всего люди ломают именно пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Происходит это потому, что поясница и крестец очень подвижны, несут большую нагрузку.

Травма сначала создает трещину в костной структуре, затем на поврежденный позвонок оказывается давление, кость сжимается. Обычно происходит только единичная травма, изредка страдают соседние позвонки. Самым опасным осложнением компрессионного сдавливания является травма спинного мозга. Несмотря на то, что лечение компрессионных перелом позвоночника поясничного отдела проходит тяжело, это еще не самый плохой вариант травмы.

Со смещением

Осколочное повреждение крестцового отдела происходит обычно в результате травматического воздействия на согнутый хребет. Разрушаются межпозвонковые диски, а обломки выдвигаются вперед, в сторону спинномозгового канала.

Осколки при переломе позвонка травмируют спинной мозг и окружающие его нервы. В результате часто наступает необратимый паралич ниже зоны повреждения, как минимум – снижение чувствительности и частичный паралич.

Повреждение с вывихом отличается тем, что позвонки при нем меняют свое положение, травмируя хрящевые соединения. Осложнениями также могут стать разрыв спинного мозга и окружающих нервов. Этим опасен перелом крестца.

Консервативное лечение

Если произошел перелом крестца, пациента в первую очередь укладывают на жесткую поверхность, проводят фиксацию тела и по максимуму закрепляют позвоночник. Проводится обезболивание. Консервативные методы назначаются, если травма прошла без смещения кости и спинномозговой канал не поврежден. Основные задачи – купировать болевой синдром, восстановить позвоночник и работоспособность пациента.

Продолжительный лежачий режим (используются ортопедические устройства и постель). Длится минимум несколько недель, максимум – несколько месяцев;
Инъекционная блокада позвоночника в области крестца с обезболивающими;
Обездвиживание крестцового отдела (при помощи особых повязок и поддерживающих устройств);
Прием анальгетиков и нестероидных противовоспалительных;
Содержащие кальций комплексы для регенерации костной ткани.

Лечебная физкультура

Важнейшее место в реабилитации после того, как произошел перелом поясничного отдела позвоночника, занимают упражнения лечебной гимнастики. Лфк начинается уже в первые дни после травмы и продолжаются до года, пока пациент полностью не вернет себе двигательную активность. Физические упражнения в первый период нацелены на то, чтобы предотвратить мышечную атрофию, восстановить нормальное дыхание, улучшить метаболизм и кровообращение поврежденной области.

Затем плавно и поэтапно начинается восстановление физиологических изгибов позвоночника. Пациент заново учиться обычным движениям – переворачивается на живот, встает на четвереньки, ползает, затем встает на колени. После этого, примерно через полгода после повреждения, врачи разрешают вставать и пробовать ходить. Через год, если перелом произошел без осложнений, пациенту уже можно совершать длительные прогулки.

Операция

Операция при переломе позвоночника поясничного отдела необходима, если:

Давление испытывает спинной мозг и нервы;
Позвонки изменили положение;
Пациента не перестают мучить сильные боли;
Нарушены функции внутренних органов;
Наличествуют осколки кости;
Консервативное лечение показало неэффективность.

Хирург ликвидирует частицы позвоночника, которые наносят давление спинному мозгу и нервам. Задача такой операции – спасти спинной мозг от повреждений. С помощью специальных приспособлений из металла оставшиеся в относительной целостности части позвонка фиксируются в физиологическом положении.

Если необходимо, позвонки полностью заменяются имплантами. Возможности современной медицины позволяют поддерживать позвоночник такими имплантами на протяжении всего жизненного срока пациента.

Вертебропластика

С помощью этой технологии лечения перелома можно восстановить поврежденный позвонок. Через иглу из металла в костную ткань вводится особое вещество. Оно укрепляет кость подобно цементу. Вертебропластика быстро восстанавливает работоспособность человека, испытавшего перелом.

Кифопластика

С помощью этой технологии можно вернуть естественный размер позвонка и его физиологическое положение. Кожа разрезается в двух областях, через них в поврежденный позвонок вводят подобие воздушного шара, который раздувается и восстанавливает нормальную форму и положение позвонка. Затем в образовавшуюся полость вводится цементирующий раствор.

Реабилитация после операции

После хирургического вмешательства крестцовую область фиксируют ортопедическими устройствами на период до нескольких месяцев. После этого корсет все еще может использоваться, чтобы снизить напряжение позвоночника. После операции с первых же дней назначаются занятия ЛФК, физиотерапевтические и массажные процедуры. Они помогают избежать мышечной атрофии, подготовить позвоночник к осевым нагрузкам при ходьбе, обеспечивают приток крови к пораженной области.

Осложнения

Перелом крестца может грозить: п овреждением спинного мозга, см ещением позвонков, п араличом ног, в озникновением межпозвонковых грыж, в ыпадением гинекологических органов, н арушениями работы тазовых органов.

Лечение перелома позвоночника

Переломы позвоночника отличаются от переломов руки или ноги. Перелом или вывих позвонка может привести к тому, что костные фрагменты будут оказывать компрессионное воздействие на нервные корешки или спинной мозг. Большинство переломов позвоночника возникает вследствие автомобильных аварий, падений, огнестрельных повреждений или спортивных состязаний. В зависимости от того, насколько серьезна травма, пациент может испытывать боль, затруднения при ходьбе или не двигать руками или ногами (паралич).

Лечение перелома позвоночника во многих случаях консервативное; однако, тяжелые переломы могут потребовать хирургического вмешательства для восстановления нормального расположения костей.

Что такое перелом позвоночника?

Травмы могут варьироваться от относительно умеренных растяжений мышц и связок, до переломов и вывихов тел позвонков, которые приводят, в свою очередь, к тяжелым повреждениям спинного мозга.

Переломы и вывихи позвонков могут сжимать и даже разорвать спинной мозг. Лечение переломов позвоночника зависит от типа перелома и степени нестабильности.

Хлыстовая травма – частая травма шеи, вызванная гиперэкстензией или быстрым движением головы вперед и назад - чаще всего, в автомобильной катастрофе. Резкое движение напрягает мышцы и связки шеи и может вызвать выбухание дисков. Хлыстовая травма может привести к головным болям, напряжению мышц или болям в шее. Важно, чтобы врач тщательно оценил травму позвоночника. Хлыстовая травма отличается от перелома позвоночника или повреждения спинного мозга, и симптомы обычно удается снизить с помощью консервативного лечения.

Нестабильность позвоночника - это чрезмерное движение между позвонками, вызванное растянутыми или разорванными связками и сломанной костью. Аномальные движения, скольжение и трение, могут вызвать боль и повредить спинномозговые корешки или спинной мозг.

Стабильные переломы обычно можно лечить с помощью фиксации и отдыха. Нестабильные переломы обычно требуют хирургического вмешательства, чтобы восстановить нормальное расположение костей и предотвратить повреждение спинного мозга или нервных корешков.

Виды переломов

Переломы могут возникать в любом отделе позвоночника. От 5 до 10 процентов встречаются в области шейного отдела позвоночника . Шестьдесят четыре процента переломов встречаются в грудопоясничном отделе , часто в T12-L1 позвонках.

Существует множество классификаций переломов. В общем, переломы позвоночника делятся на три категории:

Перелом: когда на кость оказывается большее давление, чем оно может выдержать, она ломается. Наиболее распространенным типом перелома позвоночника является перелом тела позвонка. Внезапная нисходящая сила сдавливает и разрушает тело позвонка. Если сила достаточно велика, она может привести к тому, что фрагменты кости попадают в спинномозговой канал, и в таком случае это называется разрывным переломом.
Люди, страдающие остеопорозом, опухолями и некоторыми формами рака, которые ослабляют кость, склонны к компрессионным переломам позвонков. Перелом проявляется как клиновидный коллапс позвонка. Несколько компрессионных переломов могут вызвать наклон позвоночника вперед (кифоз).
Дислокация: когда связки и / или диски, соединяющие два позвонка вместе, растягиваются или разрываются, кости могут смещаться с нормальной позиции. Например, при быстром движении вперед верхней части тела к ремню безопасности смещает позвонок и растягивает связки. Вывих позвоночника может вызвать нестабильность и компрессию спинного мозга. Обычно в таких случаях требуется стабилизация или корсетирование.
Перелом - дислокация: возникает, когда происходит разрушение кости и разрыв связок. Эти переломы обычно нестабильны, имеют тенденцию к осложнениям и часто требуют хирургического лечения.

Причины

Переломы позвоночника вызваны травмой или состояниями, которые ослабляют кости:

Авария
Падения
Некоторые виды спорта
Насильственные действия (например, огнестрельные ранения)

Травматическое событие может оказывать слишком большое давление на позвоночник, и позвонки могут сломаться, если они не могут противостоять силе. Травма может привести к тому, что тело будет двигаться экстремально, создавая избыточную нагрузку на позвоночник. Например, при несчастном случае при дайвинге, удар головой может привести к сильному разгибанию шеи и позвонки не выдерживают вектор силы и ломаются .

Травматическое событие может привести к перелому жесткой внешней части тела позвонка - кортикальной кости. Если она ломается, то позвонки будут продолжать разрушаться, даже при нормальном весе. Таким образом, начальное травматическое событие может не сразу привести к сильному разрушению кости, но со временем перелом может ухудшиться.

Состояния, которые ослабляют кости:

Остеопороз
Опухоли
Инфекции

Если кости ослаблены таким заболеванием, как остеопороз, то у человека больше риск перелома позвоночника. При слабых костях даже простое движение такое, как подъем сумки с продуктами, может вызвать перелом.

Аварии на дорогах (45%), падения (20%), спорт (15%), акты насилия (15%) и разные виды деятельности (5%) являются основными причинами переломов позвоночника. Болезни, такие как остеопороз и опухоли позвоночника, также способствуют переломам.

У мужчин в 4 раза чаще возникают травматические переломы позвоночника, чем у женщин

Симптомы

Симптомы переломов позвоночника и тяжесть этих симптомов варьируются в зависимости от того, какой тип перелома позвоночника у пациента. Симптомы также варьируются в зависимости от наличия воздействия на близлежащие нервные структуры.

Переломы позвонков не всегда сопровождаются болью, поэтому даже после травматического события, такого как автомобильная авария, человек может не знать, что у него перелом. Вот почему, после травматического события необходимо обязательно пройти консультацию врача-травматолога.

Однако перелом позвоночника может вызвать внезапную и сильную боль в области травмы. Перелом позвоночника может также вызвать отек в области травмы.

Если перелом позвоночника сопровождается воздействием на корешок или спинной мозг, то могут появиться такие неврологические симптомы, как:

Слабость в руках или ногах
Онемение рук или ног
Боль, которая иррадиирует в руки или ноги (радикулопатия)
Затруднения при ходьбе или выполнении движений конечностями
Проблемы с кишечником / мочевым пузырем
Паралич (в редких случаях)

Перелом позвоночника с неврологическими осложнениями это серьезное состояние, поэтому, если у человека есть какие-либо из вышеперечисленных неврологических симптомов, даже если нет боли, необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Компрессионный перелом позвоночника, обычно, связан с остеопорозом или другими состояниями, которые ослабляют кости, может проявляться и другими симптомами. Например, если у человека есть несколько компрессионных переломов, то возможно уменьшение роста и появление горба ( кифоза).

Диагностика

В большинстве случаев, травмы позвоночника диагностируются в отделении неотложной помощи. Как правило, первым врачом, который необходим при травматическом событии, является врач-травматолог. В зависимости от конкретных травм пациента ,могут быть привлечены другие специалисты, особенно если травмы сопровождаются нарушением функций внутренних органов или нервной системы .До верификации диагноза пациенту необходимо находиться в корсете .

Медицинская визуализация

Рентгенография позвоночника. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить нарушение целостности костных структур позвоночника ( переломов). Рентгенография позвоночника также используется для обнаружения любых ненормальных движений при сгибании или разгибании.
КТ. Сканирование позвоночника с помощью компьютерной томографии (КТ) - безопасный, неинвазивный тест, который использует рентгеновский луч и компьютер для создания двумерных изображений позвоночника. КТ может выполняться, при необходимости, с контрастом для лучшей визуализации морфологических изменений в тканях костей.
МРТ - это неинвазивный диагностический тест, который использует магнитное поле и радиочастотные волны, что позволяет получить визуализацию мягких тканей позвоночника. В отличие от рентгена, на МРТ снимках хорошо видны нервы, спинной мозг и диски. МРТ может быть выполнено также с контрастом. МРТ позвоночника необходимо для исключения повреждений спинного мозга, корешков.

Лечение

Медикаменты

Переломы позвонков могут протекать как с болевыми проявлениями, так и без них. При наличии болевого синдрома врач может назначить обезболивающие для уменьшения боли или миорелаксанты, для уменьшения мышечного спазма.
Безрецептурные препараты при переломе позвоночника. Ацетаминофен( Тайленол)- достоверно доказано , что он является хорошим болеутоляющим средством, и у него не так много побочных эффектов, как, например, у аспирина. Однако, поскольку ацетаминофен - это просто анальгетик - он не помогает уменьшить воспаление.
Безрецептурные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): В отличие от ацетаминофена, НПВП могут уменьшить воспаление. Это такие препараты как, например, ибупрофен.

Тем не менее, важно помнить о том, что некоторые воспалительные процессы при травме могут быть полезны в процессе заживления костей.

Рецептурные препараты для лечения боли при переломе позвоночника

По мере консолидации костных тканей после перелома позвоночника, необходимо постепенно восстанавливать мышечный корсет, который значительно ослабевает после длительной иммобилизации.

Программу упражнений после перелома позвоночника необходимо подбирать только под контролем врача ЛФК, так как консолидация костной ткани позвонков занимает гораздо больше времени, чем при переломе трубчатых костей. Нагрузки необходимо расширять постепенно, используя как щадящую гимнастику, так и упражнения с отягощением .

Полноценное восстановление позвоночника после перелома зависит от индивидуальных особенностей пациента и в среднем занимает 4-6 месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургия при переломах позвоночника очень зависит от типа перелома, наличия повреждения нервных структур, а также нестабильности или нарушения геометрии позвоночника. Каждый случай перелома позвоночника имеет свои особенности и выбор метода хирургического вмешательства является прерогативой оперирующего врача-травматолога .

Существует несколько основных хирургических задач, которые хирург будет учитывать при выборе операции:

восстановление нормальной геометрии позвоночника
восстановление устойчивости позвоночника
снижение неврологических осложнений (удаление структур воздействующих на корешок или спинной мозг)
предоставление возможности реабилитации (если операция может помочь пациенту восстановить некоторые функции, то оперативное вмешательство может быть хорошим вариантом)

Во время операции хирург может использовать передний или задний доступ к позвоночнику. Иногда также необходимо использовать переднезадний доступ , обычно при выраженной спинальной нестабильности и деформации.

Для того чтобы уменьшить неврологические осложнения хирургу, возможно, придется удалять части позвонков, которые оказывают давление на спинномозговые нервы или спинной мозг. Это называется декомпрессией. Например, если костный фрагмент давит на спинной мозг, хирург удалит этот отломок кости.

Для стабилизации позвоночника может быть использована операция по слиянию позвонков с использованием трансплантата или инструментария. Слияние позволяет обеспечить долговременную стабильность позвоночника.

Вертебропластика и кифопластика - это минимально инвазивные процедуры, применяемые для лечения компрессионных переломов, обычно вызываемых остеопорозом и спинальными опухолями. При вертебропластике костный цемент вводят с помощью иглы в поврежденные области позвонков. При кифопластике сначала вставляют и накачивают баллон, чтобы расширить сжатый позвонок и только потом заполняют пространство костным цементом.

Читайте также: