Профилактическая ретинопексия для предупреждения отслойки сетчатки. Показания

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Профилактическая ретинопексия для предупреждения отслойки сетчатки. Показания

Количество случаев отслойки сетчатки на душу населения за последние 30 лет снизилось. Переход от интракапсулярной экстракции катаракты к экстракапсулярной, а затем к факоэмульсификации с интракапсулярной имплантацией ИОЛ, безусловно, снизил вероятность развития послеоперационных отслоек сетчатки. Широкое распространение непрямой офтальмоскопии и использование профилактической ретинопексии разрывов сетчатки также помогает снизить количество отслоек сетчатки. Кроме того, вероятно, что более частое использование защитных очков вносит свой вклад в профилактику отслоек сетчатки.

Увеличение числа специалистов в области витреоретинальной хирургии на душу населения и уменьшение количества случаев отслойки сетчатки в год, вариабельность этой патологии и разнообразие методов лечения теоретически делают невозможным использование принципов доказательной медицины в связи со сложностями статистической обработки данных. Лечение разрывов сетчатки можно проводить с помощью пломбирования склеры, витрэктомии и пневморетинопексии. В состав газовоздушных смесей, используемых для тампонады витреаль-ной полости, кроме воздуха могут входить С3F8 и SF6.

Пломбирование может осуществляться мягкими губчатыми имплантатами или жесткими силиконовыми пломбами, с дренированием или без него, оно может быть секторальным или экваториальным, круговым или меридиональным и т.д. Ретинопексия может выполняться методами крио- или лазерной (транссклеральной или НЛО) коагуляции, а также диатермии. Многие из этих методов лечения используются в комбинации друг с другом, что делает анализ результатов еще более сложным.

Профилактическая ретинопексия

Использовать для профилактической ретинопексии лазерную коагуляцию предпочтительнее, чем криокоагуляцию, так как при ее выполнении у пациента возникают менее выраженные болевые ощущения, кроме того, она характеризуется меньшим риском развития ПВР. Авторы предпочитают наносить меньшее количество рядов сливных очагов лазерной коагуляции низкой или умеренной интенсивности, хотя распространенным методом является нанесение множества рядов сливных коагулятов высокой интенсивности.

Многие авторы рекомендуют проводить лечение лазером только в тех случаях, когда разрывы сетчатки являются симптоматическими. Данный подход является оправданным при лечении пациентов с высоким уровнем образования, однако он менее надежен применительно к пациентам с низким уровнем образования и наличием серьезных социально-экономических проблем. Крупные разрывы обычно имеют большее клиническое значение, чем небольшие.

Отслойка сетчатки на парном глазу, разрыв другой локализации на том же глазу или отслойки сетчатки в семейном анамнезе являются относительными показателями к лазерному лечению. Пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения катаракты, спортсменам, лицам, профессия которых связана с риском воздействия гравитационных сил большой величины, а также тем, кто не может соблюдать осторожность в повседневной жизни, также может быть показано проведение профилактического лазерного лечения. Разрывы сетчатки по внешнему краю области решетчатой дистрофии клинически более значимы, чем в пределах этой области.

Верхние разрывы, вероятно, более значимы, чем нижние. Отложение пигмента вокруг разрыва не указывает на прилегание к сетчатке пигментного эндотелия, а свидетельствует о хроническом течении процесса.

Лазер может быть использован для ограничительной лазерной коагуляции (иногда этот метод называют «wall-off») отслоек сетчатки, которые достаточно малы для того, чтобы тройной ряд коагулятов не сужал значительно поле зрения. Иногда после ограничительной лазерной коагуляции отслоенная сетчатка спонтанно прилегает.

Блокирование лазером относительно небольших разрывов сетчатки показывает удивительно хорошие отдаленные результаты, но этот метод недостаточно широко используется врачами, отчасти по экономическим соображениям, отчасти вследствие привычки использовать другие схемы лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания к пневморетинопексии. Развитие метода

Впервые воздух использовали Ohm и Rosengren более полувека назад для устранения отслойки сетчатки. Dominguez, а затем Hilton и Grizzard впервые сообщили о введении газовоздушной смеси для устранения первичной регматогенной отслойки сетчатки в амбулаторных условиях.

Первоначально криоретинопексия выполнялась перед введением в витреальную полость газовоздушной смеси, хотя некоторые хирурги проводили лазерную ретинопексию после прилегания сетчатки, что соответствует концепции авторов этой cnfnmb.

Результаты операций, целью которых является прилегание сетчатки, очень трудно интерпретировать, так как они очень сильно различаются из-за широкого спектра применяемых хирургических методик и их комбинаций, а также относительно небольшого числа случаев для каждого из вариантов лечения.

Ряд хирургов утверждают, что пневморетинопексия является причиной развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), и, несмотря на это, они вводят газовоздушную смесь в витреальную полость после пломбирования склеры. Очевидно, что пневморетинопексия не должна использоваться при наличии ПВР или тракций СТ, но статистические данные о точных показаниях для выполнения этого вмешательства отсутствуют.

Одно можно утверждать несомненно: пневморетинопексия является оптимальной методикой при наличии верхних разрывов сетчатки, однако данные разрывы могут быть эффективно блокированы при пломбировании склеры или при совместном выполнении витрэктомии, тампонады витреальной полости газовоздушной смесью и лазерной фотокоагуляции.

Метод пневморетинопексии обходится дешевле, чем пломбирование склеры или методы лечения на основе витрэктомии. Некоторые хирурги предлагают выполнять лазерную ретинопексию на 360°, однако эта методика может стимулировать развитие ПВР. Авторы статьи широко использовали в своей практике пневморетинопексию начиная с 1988 г., однако в последнее время резко сократили ее применение из-за осложнений, вызванных прогрессирующим сжатием СТ, образованием новых разрывов сетчатки, развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), а также в связи с непредсказуемостью результатов лечения.

Пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями и неосложненной верхней отслойкой сетчатки являются наиболее подходящими кандидатами для проведения пневморетинопексии. Методика трансконъюнктивальной бесшовной 25G витрэктомии позволяет сохранить многие преимущества пневморетинопексии, но при этом улучшить результаты лечения за счет комбинирования витрэктомии, тампонады витреальной полости газовоздушной смесью и лазерной ретинопексии.

В настоящее время подход авторов статьи к пневморетинопексии заключается в избегании применения криокоагуляции сетчатки, за исключением пациентов с единичным небольшим разрывом сетчатки, который может быть блокирован единичным криовоздействием. Такой подход снижает вероятность стимулирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

При наличии большого разрыва сетчатки и выполнении пневморетинопексии авторы предпочитают вводить газовоздушную смесь на основе C3F8 без криокоагуляции. Если после выполнения данной процедуры происходит успешное прилегание сетчатки, то вокруг области разрыва может быть выполнена вторичная лазерная ретинопексия. Если введение газовоздушной смеси не приводит к полному прилеганию сетчатки, авторы книги приступают к выполнению витрэктомии без криокоагуляции сетчатки.

Тампонада сетчатки глаза: силиконовая и воздушная

Любые регматогенные и травматические отслойки сетчатки, при наличии одного либо нескольких ее разрывов, требуют выполнения оперативного вмешательства под названием тампонада витреальной полости. Для ее проведения используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло. Такое лечение называется тампонадой сетчатки глаза. Сравнительная характеристика некоторых методов тампонады сетчатки рассмотрена в этой статье.

Тампонада сетчатки — что это и как выполняется

Для чего нужна тампонада витреальной полости?

В процессе заполнения витреальной полости внутриглазной жидкостью удаление желированной гиалуроновой кислоты становится причиной значительного снижения ее вязкости. Градиент давления снижается, что способно вызвать отслойку пигментного эпителия сетчатки, с распространением на всю ее площадь.

После операции витрэктомии субклинические разрывы сетчатки довольно часто становятся нестабильными. Даже малые по площади разрывы сетчатки, спустя несколько часов или дней, могут провоцировать тотальную отслойку сетчатой оболочки.

Для максимально плотного прилегания сетчатки для ее надежной фиксации в течение 10-14 дней применяют укрепление сетчатки с помощью лазерной или криоретинопексии. Пневморетинопексия посредством SF6 (газ фторид серы) либо SF6 в смеси с воздухом часто продолжается до 7-14 дней, когда этот газ или изобарическая газовоздушная смесь при заполнении витреальной полости, дает возможность не прибегать к более длительной тампонады с помощью C3F8 (газ перфторпропан).

Тампонада разрывов сетчатки с помощью ПФОС

В ходе исследований выполнения среднесрочной операции тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, при наличии нижних и масштабных разрывов сетчатки, были установлены положительные и отрицательные моменты проведенного вмешательства. К положительным моментам можно отнести следующее:

Пациенты имеют возможность сидеть, наклоняться, лежать вверх лицом.
Отсутствует изменение рефракции, птоз, косоглазие, воспаления, болевые ощущения, что характерно для склерального пломбирования.
Возможны перелеты на самолете.

Недостатками метода специалисты называют:

Необходимость оперативного вмешательства повторно для замены ПФОС (как при применении силиконового масла).
Проникновение частиц ПФОС в витреальную полость и переднюю камеру глаза.

При прилипании остатков ПФОС к плоской части цилиарного тела и цинновым связкам, удалить их даже хирургически не удается. По мнению некоторых специалистов, ПФОС обладают токсическим воздействием на ткани глаза, однако практика не подтверждает такое их воздействие, зрительные способности пациентов не нарушаются. В некоторых случаях возможно легкое воспаление ткани сетчатки и хрусталика, но спустя несколько недель после удаления ПФОС оно проходит. При проникновении ПФОС в переднюю камеру глаза возможен рост уровня ВГД.

Технически данная операция очень схожа с техникой витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью, а также с эндоскопической лазерной коагуляцией. Сначала также выполняется круговое удаление витреоретинальных тракций, с особым упором на имеющиеся разрывы сетчатки. Для проведения адекватной периферической витрэктомии требуется обязательная широкоугольная визуализация, иногда — вдавление склеры.

Вторым этапом вмешательства становится введение ПФОС, которое осуществляется посредством двухходовой канюли в завершении витрэктомии. ПФОС вводится над диском зрительного нерва, для того, чтобы инфузионный раствор мог оттекать сквозь наружное отверстие канюли, внутриглазное давление оставалось стабильным, без повышения.

На третьем этапе операции проводится сливная лазерная коагуляция всех разрывов, а также подозрительных участков потенциального разрыва. Манипуляции осуществляются 25G лазерным зондом, имеющим поворотную головку. При невозможности полного удаления субретинальной жидкости, формируется небольшое дренажное отверстие для аккуратной аспирации жидкости через него, таким образом, чтобы не задеть ПФОС.

При обнаружении витреоретинальных тракций, в том числе и после введения ПФОС, их удаление осуществляется без устранения ПФОС. Для этого осторожно используется витреотом, таким образом, что порт устройства находится с наружи пузыря. Эта авторская методика получила название витрэктомии «на границе раздела фаз», с отсылом к технике вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Тампонада сетчатки показания и противопоказания

Тампонада разрывов сетчатки силиконовым маслом

В большом количестве случаев пролиферативной витреоретинопатии, требуется проведение тампонады силиконовым маслом. Кроме того, операция часто необходима в случае гигантских разрывов сетчатки или при ее больших дефектах. Это объясняется тем, что силиконовое масло на границе раздела фаз обеспечивает меньшее поверхностное натяжение, в сравнении с газовоздушной смесью или воздухом. Ткани глаза не способны его абсорбировать, поэтому силиконовое масло может на неопределенно долгое время оставаться в глазу.

Некоторые врачи ошибочно полагают, будто силиконовое масло обладает негативным воздействием, в частности:

Токсичностью, поэтому через несколько месяцев его обязательно удалять.
Ухудшает остроту зрения.
Тампонада силиконовым маслом способствует развитию глаукомы.

Кроме того, среди специалистов распространено неверно мнение, что для тампонады силиконовым маслом не принципиально место введения. Что она может быть эффективной при отверстиях в макуле. Что в сравнении с силиконовым маслом, обладающим вязкостью 5000 сСт, масло с меньшей вязкостью в 1000 сСт больше эмульгируется. Также, почему то считается, что пациентам с интактной капсулой или заднекамерной ИОЛ, целесообразно выполнять заднюю периферическую иридэктомию.

Силиконовое масло, в сравнении с газовоздушной смесью, не способно увеличивать свой объем, благодаря этому пациентам с силиконовой тампонадой витреальной полости разрешается летать на самолетах. Когда ретинопексия выполняется вокруг нижних разрывов, такую тампонаду проводят ниже горизонтального меридиана. При разрывах сетчатки с височной стороны или назальной, человек может спать на боку.

При больших разрывах ретинальной ткани и макулярных отверстиях, ретинопексию проводить нецелесообразно, так как она способна стать причиной развития пролиферативной ретинопатии (ПВР). Если после витрэктомии разрывы сетчатки недостаточно четко визуализируются, выполнение ретинопексии откладывается до момента полного удаления субретинальной жидкости, устранения воспаления и отека. Данная методика несколько напоминает технологию «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии». Для ее выполнения силиконовым маслом заменяют воздух, а не жидкость (ЗВСМ, а не ЗЖСМ).

Тампонада сетчатки глаза

Витрэктомия или пломбирование: что выбрать?

Витрэктомия при регматогенных отслойках сетчатки, как вариант первичной монотерапии, в сравнении с пломбированием склеры, имеет несколько значимых преимуществ. Ее проведение наиболее благоприятно с точки зрения послеоперационного развития страбизма, изменения рефракции, птоза, болевого синдрома, хемоза, конъюнктивальной гиперемии.

Для проведения витрэктомии необходимо современное микрохирургическое оборудование, включая витреотомы, имеющие достаточную скорость реза, системы широкоугольной визуализации, перфторорганические соединения. Особое внимание всегда уделяется периферической витрэктомии, особенно при удалении тракций, которые становятся причиной клапанных разрывов. Лучшая стабильность инфузионного потока достигается выполнением 25G витрэктомии, в отличие от технологий 20G или 23G. С 25G витрэктомией пациенты испытывают меньший дискомфорт, риск повреждения конъюнктивы также намного ниже, как и риск возникновения послеоперационных субконъюнктивальных геморрагий, хемоза.

Благодаря новейшему оборудованию для витреоретинальной микрохирургии, мастерству и опыту специалистов, пациенты нашей клиники могут быть уверены, что в каждом конкретном случае будут применены самые новые, эффективные и щадящие методики, приносящие наилучшие результаты в отношении зрения.

Ретинопексия — пневматическая и лазерная

Ретинопексией называют технологию хирургического лечения отслойки сетчатки. Термин образован из двух частей «ретина» (retina — сетчатка) и «пексия» (pеху – хирургическая фиксация).
В настоящее время используют две основные технологии – лазерную и пневматическую (газом), криоретинопексия (воздействие низкими температурами) применяется редко.

Пневматическая (газовая) ретинопексия — ПРП

В полость стекловидного тела с помощью специальной иглы вводят газ, который внутри глаза превращается в пузырь и прижимает место разрыва и отслойки.
После процедуры необходимо держать голову в определенном положении, чтобы пузырь давил на место отслоения и провести процедура лазерной коагуляции, которая «припаяет» отслоенную сетчатку. Удаления газа обычно не требуется – через несколько недель от рассасывается самостоятельно.

Рис.1 Этапы пневморетинопексии: 1 — введение газа, 2 — расширение пузыря, его давление на место разрыва, 3 — прилегание сетчатки, рассасывание газа

История метода

Современная методика пневморетинопексии берет свое начало от 1985 года, когда ее технологию одновременно предложили офтальмологи Hilton и Grizzard (США), а также Dominguez (Испания). [2] В США эта операция получила широкое клиническое распространение. В зависимости от стажа хирургической практики офтальмологов, а также места их локации сама методика лечения имела значительные вариации исполнения. Так, хирурги, имевшие практический стаж до 10 лет, в случае РОС выполняли пневморетинопексию как методику выбора значительно чаще (в 65% случаев) в сравнении со специалистами, чей хирургический стаж превышал 20 лет.

Рост популярности данной технологии стал следствием преимуществ исполнения для врача и хороших послеоперационных результатов для пациента:

Минимальная инвазивность вмешательства (микропрокол).
Нет выраженной боли, использование местной анестезии.
Быстрое восстановление зрения.
Минимум возможных послеоперационных осложнений.
Быстрая реабилитация (возвращение к повседневной жизни).
Хирурги также заинтересованы в выборе этой процедуры: она быстрая, несложная технически, выполняется амбулаторно.

Вышеупомянутые преимущества и невысокая стоимость операции стали причиной возросшего к нему интереса при лечении первичной отслойки сетчатки. [3]

Видео нашего специалиста

Используемые газы

В зависимости от размера и локализации разрыва и отслоения сетчатой оболочки могут использоваться воздух, фторид серы (SF6), перфторпропан (C3F8) и другие перфторуглероды. [4]

Важность положения пациента

Процедура пневморетинопексии для достижения высокого результата подразумевает полное взаимопонимание и сотрудничество хирурга и пациента. Ведь самая частая причина неудачной блокировки имеющихся разрывов – недопонимание со стороны пациента важности правильного положения после операции, как фактор неадекватной тампонады. [5]

Пациенту должна быть четко разъяснена главенствующая роль местоположения газового пузырька газа в раннем периоде после операции. Хирургу необходимо уделять особое внимание предоперационному обучению пациента, в том числе и правильному положению головы. Для этого проще взять голову пациента его/ее руками и придать ей единственно верное положение. Также может облегчить понимание, привлекая к обучению близких пациента.

Рис.2 Положение головы пациента в зависимости от места разрыва

Первые несколько часов после инъекции газа нужно провести лицом вниз, чтобы пузырь располагался в центральной зоне сетчатки (макуле), далее рекомендуемое положение будет зависеть от локализации отслоения (рекомендует витреоретинальный хирург).

Кроме того, для успешного проведения операции пациенту необходимо быть физически здоровым. Так, люди с артритом, патологиями шеи и спины, либо с иными физическими ограничениями, не могут в полной мере сотрудничать с хирургом при пневморетинопексии, а потому считаются менее подходящими кандидатами.

Если говорить об «идеальном» сценарии вмешательства, то он возможен при острой отслойке сетчатки на факичном глазу (с собственным хрусталиком), с одиночным разрывом, либо плотной группой небольших разрывов в верхнем отделе глазного дна (не ниже 8 часов).

Роль хрусталика глаза

При планировании вмешательства также необходимо тщательное предоперационное обследование. Для выявления имеющихся разрывов, особенно важна прозрачность внутриглазных сред. При отслойке на глазах со здоровым естественным хрусталиком практически не характерно появление множества мелких разрывов, как в случае с артифакическими (с искусственным хрусталиком) и афакическими (после удаления хрусталика) глазами. И все же, когда визуализация периферических отделов сетчатки достаточна, и все разрывы хорошо определяются, случаи отслойки сетчатки можно лечить посредством проведения операции пневморетинопексии.

Особенно легко при помощи газовой тампонады блокируется одиночный разрыв сетчатки. Несколько разрывов сетчатки в 8 часах верха периферии блокировать также не представляет труда, поскольку в жидком стекловидном теле газ всплывает. В случае множественных разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, они должны находиться друг к другу максимально близко.

Противопоказания

Как для любой хирургической операции, для пневморетинопексии существуют свои противопоказания. Они бывают относительными и абсолютными. [6]

К относительным противопоказаниям относят:

Секторальную катаракту, кровоизлияния в полость глаза, помутнения задней хрусталиковой капсулы на глазу с ИОЛ.
Отслойки сетчатки с разрывами в нижних 4 часах. Такие разрывы, расположенные близко друг от друга, легко отграничиваются посредством барьерной лазерокоагуляции.
Отслоение с разрывами, отстоящими друг от друга более чем на 90-120°. Они требуют большого объема газа, вводимого внутрь глаза.
Хронические отслойки сетчатки с вязкой субретинальной жидкостью (СРЖ), богатой белком. Это объясняется тем, что всасывание субретинальной жидкости происходит посредством насосной функции, которой наделен пигментный эпителий. Данный процесс более продуктивен при жидкой СРЖ, характерной для острых отслоек. Пневморетинопексия в этом случае может осложниться возникновением локализованных карманов с СРЖ, которые из-за медленной резорбции существуют месяцами.
Отслойки сетчатки с малым количеством СРЖ либо с хронической густой СРЖ. Это объясняется тем, что расширение газового пузырька происходит, как правило, одновременно с резорбцией СРЖ, что опасно значительным повышением уровня ВГД особенно для пациентов с глаукомой.
Сочетание отслойки сетчатки с глаукомой. В данном случае для пневматической ретинопексии наиболее подходят пациенты, имеющие трубчатый дренаж или функционирующую фильтрационную подушку.

К абсолютным противопоказаниям относят:

Отслойки с выраженной витреоретинальной тракцией, обусловленной пролиферативной витреоретинопатией. Ведь газовая ретинопексия не способна ослабить тракции, а достижение стабильного успеха возможно лишь при сращении, которое прочнее, действующей тянущей силы со стороны стекловидного тела. В этом случае предпочтительнее проведение микроинвазивной витрэктомии.
Регматогенные отслойки сетчатки с большими разрывами в нижних 4 часах глазного дна.
Абсолютная непрозрачность внутриглазных сред (катаракта, гемофтальм и пр.)
Необходимость воздушных перелетов в послеоперационном периоде. Они категорически противопоказаны при наличии в глазу газового пузырька после ПРП.
При наличии относительных противопоказаний к проведению пневморетинопексии вопрос о ее целесообразности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Лазерная ретинопексия — ЛРП

Фиксация сетчатки с подлежащей сосудистой оболочке с помощью нанесения лазерных коагулятов (микроожогов) может осуществляться как отдельная процедура, так и после ранее проведенных склерального пломбирования или газовой ретинопексии. [7]

Рис.3 Схема лазерной ретинопексии (после склерального пломбирования)

Отдельно процедура эффективна при небольших, локальных отслоениях сетчатки. Но даже в этом случае приходится оказывать давление на склеру, чтобы достичь прилежания сетчатки (транспупиллярная лазерная ретинопексия с поддавливанием склеры).

Чаще лазерная ретинопексия проводится через несколько дней после введения газа или наложения склеральной пломбы, т.к. сетчатка хотя и прилежит к сосудистой оболочке, но не фиксирована к ней и без дополнительных «спаек» может произойти рецидив отслойки.

Пациентам нашей клиники доступны все современные методы лечения отслоек сетчатки, включая лазерную и газовую ретинопексию. При невозможности проведения лечения с помощью этой малоинвазивной щадящей технологии, будут подобраны другие, не менее эффективные и безопасные варианты, что гарантировано опытом наших специалистов и наличием новейшего оборудования для диагностики и лечения заболеваний глаз.

Стоимость операций

Пневморетинопексия — 25 000 рублей, лазерная — от 13 000 до 23 000 рублей за 1 сеанс в зависимости от категории слжности. Со всей стоимостью услуг Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Отзыв после лечения

Карчин Кирилл, 34 года

Признателен врачам клиники, что спасли мой глаз.

У меня была травма глаза (просто ребенок ткнул пальцем и вот такое!). Сперва обратился в поликлинику — окулист уже направил сюда. Оказалось что на глазном дне были разрывы сетчатки (видмо, из-за моей близорукости) что и привело к беде.

Сперва была операция с воздухом, через 3 дня сделали лазерную коагуляцию на одном глазу. Ещё через две недели — на другом («здоровом») — там тоже были дырки на сетчатке.

Приятного мало, но поговорив с другими пациентами этой клиники (после витрэктомии, у которых был наркоз + собственные хрусталики из-за какого-то масла удалили поставили на их метсо линзы искусственные) понимаю что легко отделался.

Главное — не тянуть с обращением и лечением, особенно если вы еще молоды. Зрение пригодится!

Ретиношизис — расслоение сетчатки

Частой причиной ее возникновения становится нарушение ретинального кровообращения, скопление жидкости или тракционное (тянущее) воздействие со стороны стекловидного тела, что в итоге может привести к её отслоению.

Рис.1 Картина глазного дна (А) и ОКТ (B) при Х-сцепленном ретиношизисе (стрелкой показано «гофрирование» глубоких слоёв сетчатки)

Сведения о заболевании

Дегенерация сетчатки, ретиношизис, сопровождается кистозным перерождением ее тканей, складчатостью, разрывами, а также отслойкой и поражениями стекловидного тела. Название патологии было введено в практику в 1935 году. Заболевание развивается на фоне пороков развития светочувствительной оболочки или ее дистрофических изменений.

Заболеваемость ретиношизисом в России колеблется в границах 4 — 12% в возрастной группе людей 40 лет и старше. В Европе, этот показатель составляет примерно 5%, при этом, заболевание встречается у населения после 30 лет. В случае генетически обусловленной формы патологии, клинические признаки возникают уже в детском возрасте — до 10 лет. Ранняя диагностика и своевременное лечение ретиношизиса очень важны, так как жалобы пациентов в процессе его развития, обычно отсутствуют. Выявляется патология на офтальмологическом осмотре либо после возникновения осложнений. [2]

Причины возникновения заболевания

В соответствии с этиологической классификацией Мадьярова, предложенной им с соавторами, ретиношизис подразделяется на следующие формы:

Наследственный. Возникает на фоне генетических нарушений, бывает сцепленным с Х-хромосомой. Путь передачи — аутосомно-доминантный или рецессивный. В некоторых случаях, заболевание становится одним из признаков генетических патологий — болезни Гольдмана-Фавре, болезни Вагнера.

Дегенеративный. Это приобретенная форма заболевания, развивающаяся из-за дистрофических изменений сетчатки у людей старше 40 лет. Может выявляться двух видов – типичный, ретикулярный (с кистозным поражением ретины, имеющим большой размер).

Вторичный. Эта форма обусловлена наличием серьезных проблем сетчатки сосудистого характера (диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки или их тромбоз). Кроме того, вторичный ретиношизис возникает на фоне воспалительных процессов глаз (хронические увеиты, иридоциклит), травмах глаз, новообразованиях в сосудистой оболочке или при токсическом воздействии определенных медикаментозных средств.

Патогенез ретиношизиса обусловлен нарушением кровотока в центральной области сетчатки или на ее периферии. Поражение сетчатки в этом случае имеет вид кистозной дегенерации. Возникшие кисты сливаются с образованием больших внутренних полостей, которые и расслаивают ретину. В некоторых случаях, зона расслоения остается целой, хотя возникают разрывы, которые становятся причиной отслойки сетчатки, что ведет к гибели ее структур. [3]

Классификация патологии

Клиническая классификация Т.А. Багдасаровой, выделяет три стадии ретиношизиса:

Первая. Расщепление сетчатки ограничено отдельным участком, элевации сосудов нет, интраретинальная жидкость отсутствует.
Вторая. Расщепление сетчатки прогрессирует без определенной границы между зоной поражения и здоровой сетчаткой. В ее слоях выявляется образование микрокист.
Третья. Поражение с обширными кистами локализовано в нескольких квадрантах сетчатки. Их полости разрываются под сетчатую оболочку. Существует риск перехода патологического процесса в отграниченную отслойку.

Отдельно нужно сказать про центральный (макулярный) ретиношизис, который встречается реже, но имеет более тяжёлые последствия из-за поражения центра поля зрения и возможных осложнений – формирования макулярного отверстия. [4]

Рис.2 Картина макулошизиса (снимок ОКТ — оптической когерентной томографии)

Симптомы и признаки заболевания

Наследственный ретиношизис диагностируется обычно в детском возрасте до 10 лет. Первой поражается область макулы, что становится причиной возникновения жалоб на ухудшение центрального зрения (затруднения с чтением, письмом и пр.). Поражение двустороннее. Патологические изменения затрагивают клетки Мюллера, из-за чего нервные волокна начинают отслаиваться от основной ткани сетчатки. Поражение периферических областей при этом заболевании чаще всего касается нижневисочного квадранта. Это возникновение гигантских овальных кист, которые в дальнейшем становятся причиной отслойки. [3]

Дегенеративный ретиношизис, в своем течение, как правило, симптомов не имеет. Его выявляют случайно, обычно на офтальмологическом профосмотре. Проявления ретиношизиса обнаруживаются в наружном плексиформном слое сетчатки. Начальные изменения развиваются в периферической области крайней нижневисочной зоны. Они выявляются, как обширные участки слоев сетчатки с мелкокистозной дистрофией. Если процесс распространяется в макулярную зону или возникает отслойка сетчатки, больные отмечают снижение остроты и сужение полей зрения, видимые предметы искажаются, перед глазами могут появляться вспышки света, свидетельствующие об отслойке сетчатки.

Вторичный ретиношизис, это осложнение различных глазных болезней. Его симптомокомплекс напрямую связан с основным заболеванием. Из характерных для ретиношизиса проявлений можно упомянуть обширные отслойки участков сетчатой оболочки, кровоизлияния под ее ткань, в кистозные полости, в стекловидное тело. Исход этой формы патологии, напрямую связан с исходом основного заболевания.

Рис.3 Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) — основной метод постановки диагноза

Диагностика

Определить ретиношизис помогают обязательные методы обследования, такие как: офтальмоскопия, визиометрия, тонометрия. При офтальмоскопическом исследовании применяют линзу Гольдмана и щелевую лампу. [3]

Дополнительные исследования – электроретинография (определяет остаточные функции сетчатки), УЗИ глаз, флюоресцентная ангиография (при врожденном ретиношизисе выявляет патологические изменения макулы). Также может назначаться компьютерная периметрия, задача которой, определить дефекты полей зрения.

Наиболее информативным методом исследования при этой патологии является ОКТ (оптическая когерентная томография). [5] Он дает возможность наиболее точно определять имеющиеся поражения макулярной области, выявлять кисты, а также возможные отслойки в периферийной области.

Дифференциальная диагностика необходима с дистрофией Штатгарда, отслойкой и васкулитом сетчатой оболочки.

Лечение

В зависимости от тяжести случая, для лечения ретиношизиса, могут быть применены: консервативные методы, лазерное лечение, оперативное вмешательство.

Цель консервативной терапии — улучшение микроциркуляции в тканях сетчатки, восстановление ее обменных процессов. Это профилактика возникновения рецидива заболевания. Терапевтические мероприятия включают: применение комплексов специальных витаминов, антиоксидантов, ноотропов. Введение медикаментозных препаратов осуществляется инъекционно – внутримышечно, внутривенно. Лечение проводится амбулаторно, курсами – дважды в год.

К физиотерапевтическим методам можно отнести инфразвуковой вакуумный массаж. Это прибор АМВО-01 («Очки Сидоренко»), разработанный отечественным офтальмологом профессором Сидоренко Евгением Ивановичем специально для пациентов с заболеваниями сетчатки (аппарат может применяться у детей с 0 лет и рекомендован для применения в домашних условиях). [6]

Цель лазерного лечения – остановка прогрессирующего уже ретиношизиса. Для этого назначают лазерную коагуляцию сетчатки – поступательную, барьерную методики . Лазерное воздействие проводят по границе со здоровыми участками сетчатой оболочки – окружностями.

Рис.4 Принцип лазерной коагуляции при ретиношизисе

сли есть транссудация (жидкость в сетчатке) внутрь глаза (интравитреально) вводят ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (anti-VEGF препараты – Луцентис или Эйлеа), если причиной появления жидкости стал венозный тромбоз – стероидные препараты (Озурдекс). [7]

Оперативное лечение ретиношизиса – это склеральное пломбирование или микроинвазивная витрэктомия, которые назначаются в случае выявления отслойки сетчатки. При наличии тракции производят пилинга эпиретинальной и заднегиалоидной мембраны. [8]

Прогноз и профилактика

При ретиношизисе наследственной формы, для зрительных функций прогноз всегда неблагоприятный, при дегенеративной — сомнительный. В случае вторичного ретиношизиса, его прогноз напрямую связан с исходом основного заболевания.

Лучшая профилактика этой патологии – регулярные офтальмологические осмотры, особенно для людей старше 40 лет. Если у человека диагностирована высокая миопия, стоит воздерживаться от серьезных физических нагрузок, научиться бороться со стрессовыми ситуациями в быту и на работе.

Специалистами нашей клиники накоплен большой опыт лечения дегенеративных поражений сетчатки, включая ретиношизис. К нам можно обратиться на любой стадии и с любой формой заболевания. Лучшее оборудование для диагностики и лечения, гарантирует нашим пациентам раннее выявление заболевание и адекватное его лечение, в том числе лазерными и оперативными методами.

Стоимость диагностики и лечения в нашей клинике

Приём ретинолога с диагностикой (взрослый)	3 500 рублей
Приём десткого офтальмолога (стандартная диагностика)	5 000 рублей
Комплексное обследование по сетчатке (ангио-ОКТ, поля зрения)	8 600 рублей
Консультация профессора, д.м.н. (включая стандартную диагностику)	6 900 рублей
Лазерная коагуляция сетчатки при ретиношизисе	от 14 000 рублей
Интравитреальные инъекции anti-VEGF препаратов	от 44 000 рублей
Удаление эпиретинальной мембраны	от 35 000 рублей
Микроинвазивная витрэктомия	от 46 000 рублей

План лечения (при необходимости) и его стоимость определяется индивидуально, после комплексной диагностики. С прайс-листом клиники на другие услуги по диагностике и лечению заболеваний сетчатки вы можете ознакомиться в разделе НАШИ ЦЕНЫ.

Читайте также: