Классификация ахондрогенеза плода. Диагностика ахондрогенеза

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Особенности диагностики фетальных синдромов. Ахондрогенез и его частота

Другой аспект пренатальной синдромальной диагностики, который следует учитывать, - это невероятный прогресс в сфере молекулярной генетики. Со времени открытия заболеваний, связанных с нарушением строения рецепторов фактора роста фибробластов (FGFR), классификация скелетных дис-плазий (например, ахондроплазии) была полностью пересмотрена.

Следует обращаться к указанным выше источникам информации, поскольку существует вероятность, что при ряде аномалий можно провести молекулярно-генетический анализ или биохимический тест (например, при синдроме Смита-ЛемлиОпица Smith-Lemli-Opitz), что позволит установить точный диагноз.

Важным аспектом пренатальной диагностики является оказание содействия родителям в принятии решения относительно тактики ведения беременности. Наилучшим способом является предоставление им контактов с группами поддержки, поскольку интернет позволил радикально расширить связь между родителями, имеющими детей с заболеваниями, которые раньше были изолированы в небольших группах по всему миру.

Хорошим источником информации является Национальная организация по редким аномалиям (National Organization for Rare Disorders - NORD). Но часто хороший поисковый сервер позволяет выявить гораздо больше сайтов, представляющих интерес в каждом конкретном случае. На момент написания этой работы система Copernic 2000 является отличным поисковым сервером с выраженной медицинской направленностью.

В течение последних пяти лет функция врача ультразвуковой диагностики значительно изменилась от простого выявления некоторых признаков до проявления большей активности при проведении дифференциального диагноза и разработки планов тактики ведения беременности.

Часто специалист ультразвуковой диагностики является первым, кто обнаруживает аномалии и устанавливает контакт с отделением генетики, специалистами по патоморфологии, кардиологами, хирургами и другими врачами. Важным аспектом является предоставление родителям четких инструкций и возможности повторных контактов с медицинскими работниками в этот тяжелый для семьи период, чтобы они могли обращаться по мере возникновения вопросов.

Мы обычно предоставляет нашим пациентам результаты поиска и стремимся определить группы поддержки, чтобы они могли получать информацию от других родителей, зачастую более понятную и реалистичную, чем та, которая имеется в рамках системы здравоохранения.

Ахондрогенез и его частота

Данная группа летальных неона-тальных хондродисплазий характеризуется укорочением конечностей и включает несколько вариантов паталогий.
Синонимы. Тип IA, тип Хьюстона-Харриса (Houston-Harris); тип IB, тип Паренти-Фраккаро (Parenti-Fraccaro); тип II, тип Лангера-Сальдино (Langer-Saldino), который также называется несовершенный хондрогенез, ахондрогенез, гипохондрогенез II типа. Также существует два менее распространных типа III и IV. Типы II и IV были выделены СВ. Whitley и R.J. Gorlin по данным измерения длины бедренной кости.

Этиология. Аутосомно-рецессивный (для IB типа) и доминантный (для II типа) типы наследования.
Диагностика. Ахондрогенез I типа является тяжелой формой хондродистрофии, которая рентгенографически характеризуется слабой оссификацией позвоночника и костей таза, что приводит к мертворождению или гибели в раннем неонатальном периоде. Ультразвуковые признаки включают очень короткие конечности и короткие тонкие ребра с возможными переломами. Короткие ребра обусловливают летальную гипоплазию легких и многоводие вследствие компрессии пищевода.

Признаки аномальной минерализации могут выявляться или не выявляться с помощью эхографии: в этих случаях соответственно кости будут иметь обычный гиперэхогенный вид или будет иметься возможность отчетливо визуализировать два кортикальных слоя кости. В норме визуализируется только проксимальный кортикальный слой, а дистальный обычно располагается в зоне «акустической тени». Тип II имеет те же признаки, однако дефицит минерализации не является столь выраженным, а трубчатые кости менее укорочены.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ахондрогенез

Ахондрогенез – группа наследственных заболеваний, относящихся к классу тяжелых скелетных дисплазий, часто приводящих к антенатальной смерти или летальному исходу в раннем возрасте. Основным проявлением этих патологий является резкое нарушение процессов окостенения, которое внешне проявляется укорочением конечностей, недоразвитием ребер, грудной клетки, позвоночника. Диагностика производится на основании рентгенологических данных, а также генетических исследований – поиска мутаций в ассоциированных с ахондрогенезом генах. Специфическое лечение отсутствует, возможна только поддерживающая терапия и реанимационные мероприятия.

Общие сведения

Ахондрогенез – несколько генетических заболеваний, которые характеризуются недоразвитием костных и хрящевых элементов скелета. Термин «ахондрогенез» был предложен в 1952 году итальянским врачом Марко Фраккаро, в его честь названа одна из форм этой патологии. На основании рентгенологических данных в настоящее время выделяют три типа ахондрогенеза (1а, 1b, 2), которые характеризуются разным способом наследования и имеют разницу в клиническом течении. Методами генетики было выяснено, что каждой форме ахондрогенеза соответствует мутация определенного гена – указанные гены кодируют белки, напрямую участвующие в процессах окостенения и формирования хрящевой и костной тканей. Заболевание с равной долей вероятности поражает как мальчиков, так и девочек, встречаемость определена только для ахондрогенеза типа 2 и составляет примерно 1:50000 новорожденных. Механизм наследования как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный, однако, учитывая тяжесть ахондрогенеза и тот факт, что большинство больных не доживает до репродуктивного возраста, большую роль в развитии заболевания играют спонтанные соматические мутации. Всего достоверно описано около 100 случаев патологии.

Причины ахондрогенеза

Нарушения образования элементов скелета при ахондрогенезе обусловлены мутациями генов, которые кодируют протеины, участвующие в процессах формирования соединительных тканей. Так, причиной ахондрогенеза 1а типа (синдром Хьюстона-Харриса) являются нарушения в структуре гена TRIP1, локализованного в 17-й хромосоме – он кодирует белок 210, ассоциированный с комплексом Гольджи и бета-рецепторами к тиреоидным гормонам. Мутация такого типа наследуется по аутосомно-рецессивному механизму, то есть у здоровых родителей-гетерозигот с вероятностью 25% может родиться больной ахондрогенезом ребенок. Дефекты в структуре белка 210, обусловленные мутацией, ведут к многочисленным нарушениям формирования не только скелета, но и сердца, и легких, что наиболее часто становится причиной смерти ребенка вскоре после рождения.

Ахондрогенез 1b типа (синдром Фраккаро) вызван мутацией гена SLC26A2, локализованного на 5-й хромосоме. Он кодирует белок-переносчик сульфат-ионов, который принимает непосредственное участие в сульфонировании протеогликанов соединительных тканей, в основном хрящей. Нарушения этого процесса по причине дефекта переносчика приводят к замедлению формирования межклеточного матрикса в хрящевой ткани, а также останавливают образование эндохондральных костей, что и приводит к ахондрогенезу. В неонатологии существуют и другие наследственные дисплазии, обусловленные мутацией гена SLC26A2 – в частности, ателостеогенез. Мутации этого гена, приводящие к ахондрогенезу, наследуются по аутосомно-рецессивному механизму.

Ахондрогенез 2 типа (синдром Лангера-Салдино) является наиболее часто встречающейся патологией из этой группы. Он обусловлен мутацией гена COL2A1, расположенного на 12-й хромосоме, он кодирует белок коллаген 2-го типа класса альфа-1. Этот протеин является структурным элементом хрящевой и костной тканей, поэтому дефекты в его структуре делают невозможным нормальное формирование скелета и ведут к ахондрогенезу. Мутации гена COL2A1 могут наследоваться по аутосомно-доминантному механизму, но наибольшую роль в возникновении ахондрогенеза 2 типа играют спонтанные мутации de novo. Данная разновидность считается наиболее легкой формой скелетной дисплазии и по наблюдениям неонатологов характеризуется большей продолжительностью жизни, нежели при других вариантах ахондрогенеза.

Классификация ахондрогенеза

В настоящий момент выделяют три клинические формы ахондрогенеза, при этом тип 1 (синдром Паренти-Фраккаро) разделяют на две разновидности – 1а и 1b.

Ахондрогенез тип 1a – обусловлен мутацией гена TRIP1, локализованного на 17-й хромосоме, наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. Это заболевание имеет такие особенности, как переломы ребер, наличие шипообразных отростков у проксимального метафиза бедренных костей и частое недоразвитие внутренних органов, главным образом сердца и легких.

Ахондрогенез тип 1b – вызван мутацией гена SLC26A2, расположенного на 5-й хромосоме, также наследуется по аутосомно-рецессивному принципу. При этой форме патологии целостность грудной клетки, как правило, сохранена, шипообразные отростки при рентгеновском исследовании обнаруживаются у дистальных метафизов бедренных костей. При гистологическом исследовании хрящей выявляется снижение объема межклеточного матрикса при обилии коллагеновых волокон.

Ахондрогенез тип 2 – обусловлен мутацией гена COL2A1, расположенного на 12-й хромосоме, механизм наследования – аутосомно-доминантный, однако большую роль играют спонтанные соматические мутации. Рентгенологическими особенностями этой формы заболевания является резкое снижение оссификации позвоночника и крестцовой кости.

Данные о выявлении 3-го и 4-го типа ахондрогенеза на сегодняшний день являются предметом научных споров. Врачи-генетики в настоящее время не подтвердили открытия мутаций новых генов, которые бы вызывали такие нарушения.

Симптомы ахондрогенеза

Основными проявлениями ахондрогенеза являются тяжелейшие скелетные нарушения, имеющие характер дисплазии, часто сопровождающиеся другими аномалиями развития. Наблюдаются укорочения конечностей относительно тела вплоть до почти полного их недоразвития. Размер головы у больных ахондрогенезом увеличен, часто наблюдается гидроцефалия, лицо плоское, переносица запавшая. Живот нередко вздут, грудная клетка уменьшена.

Достаточно частым явлением при ахондрогенезе является микрогнатия – недоразвитие нижней челюсти. Из-за нарушений строения грудной клетки, а также по причине аномалий развития легких и сердца (особенно при типе 1а) возникает дыхательная и сердечная недостаточность, которая во многих случаях и служит причиной смерти больного.

Среди других пороков развития при ахондрогенезе часто выявляют расщелину мягкого и твердого неба, деформации ушных хрящей, помутнение роговицы. Если ребенок рождается живым, то длительность его жизни составляет от нескольких часов до нескольких месяцев, после чего наступает летальный исход из-за многочисленных аномалий развития.

Диагностика ахондрогенеза

Постановка диагноза «ахондрогенез» основывается на оценке настоящего статуса пациента, рентгенологических данных, генетических исследований и изучении наследственного анамнеза и гистологического строения хрящей. На рентгенограммах костей обнаруживается укорочение длинных трубчатых костей, нарушения окостенения позвоночного столба, ребер, часто выявляют патологические переломы последних (особенно при ахондрогенезе тип 1а). Снижение оссификации также наблюдается в тазовых костях и на крестце. На метафизах бедренных костей при ахондрогенезе обнаруживаются шипообразные отростки.

В случае ахондрогенеза тип 1а при гистологическом изучении хрящей выявляется сохранение межклеточного матрикса, хондроциты имеют большое количество включений в виде вакуолей. При типе 1b напротив, наблюдается резкое снижение объема межклеточного вещества, при этом наблюдается большое количество коллагеновых волокон, которые нередко окружают хондроциты в виде плотного кокона. Гистологическая картина при ахондрогенезе типа 2 может быть довольно разнообразной – от полного отсутствия волокон в матриксе до картины, сходной с заболеванием типа 1b.

Генетическая диагностика ахондрогенеза производится путем секвенирования генов COL2A1 и SLC26A2 с целью выявления мутаций. В отношении гена SLC26A2 возможна также диагностика носительства у здоровых гетерозигот. Изучение наследственного анамнеза оправдано только в отношении ахондрогенеза типов 1а и 1b, имеющих аутосомно-рецессивный механизм наследования. Тип 2 в подавляющем большинстве случаев возникает по причине мутации de novo, поэтому поиск аналогичных нарушений у родственников не имеет смысла. Также возможна пренатальная диагностика ахондрогенеза при помощи ультразвуковых исследований и генетического анализа – забор материала производят методом амниоцентеза.

Лечение и прогноз ахондрогенеза

Специфического лечения ахондрогенеза в настоящий момент не существует, возможна только поддерживающая терапия. Она сводится к реанимационным мероприятиям, поддержке дыхания и кровообращения больного. Прогноз крайне неблагоприятный, если ребенок родился живым, то время его жизни составляет от нескольких часов до нескольких месяцев. Смерть в большинстве случаев наступает из-за дыхательной недостаточности, вызванной аномалией строения грудной клетки и ассоциированных с ахондрогенезом пороками внутренних органов.

Хондродисплазия

Хондродисплазии — это общее название для группы наследственных заболеваний, вызванных нарушением образования или окостенения хрящевой ткани. Они возникают в результате генных мутаций, наследуются как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. Патологии проявляются низкорослостью, разнообразными укорочениями и деформациями конечностей, поражением суставов. Для диагностики необходимы данные рентгенографии или компьютерной томографии, результаты генетического исследования. Лечение направлено на устранение или коррекцию существующих нарушений, для чего применяются ортопедические операции, ортезы, методы ЛФК и физиотерапии.

МКБ-10

На сегодня известно более 100 вариантов хондродисплазии, многие из которых схожи между собой по клинической картине, поэтому постановка точного диагноза, как правило, затруднена. Заболевания не теряют своей актуальности, поскольку сопровождаются грубыми деформациями опорно-двигательного аппарата, что чревато инвалидностью, резким ухудшением качества жизни, некоторые имеют высокий показатель летальности в раннем возрасте. Достоверные статистические данные распространенности отсутствуют.

Причины хондродисплазии

Патология связана с точечными мутациями генов (COL2A1, SEDL, COMP и т.д.), отвечающих за образование белков хрящевого матрикса или некоторых регуляторных пептидов. Большинство типов хондродисплазии имеют аутосомно-доминантный тип наследования — при наличии генного дефекта у одного из родителей риск рождения больного ребенка равен 50%. Некоторые формы отличаются аутосомно-рецессивным механизмом передачи, для которого оба родителя должны быть носителями мутантного гена.

Патогенез

При большинстве типов хондродисплазий выявляется первичный дефект белков: разных типов коллагена, матрилина, олигомерного протеина. Все они в норме составляют хрящевую ткань, поэтому при их патологическом строении наблюдаются дефекты структуры, избыточное или недостаточное развитие хрящей. Нарушения также происходят на этапе образования регуляторных белков, к которым относят тирозинкиназный рецептор, факторы транскрипции, ферменты процессинга РНК.

Типичные деформации и укорочение конечностей часто сочетаются с расстройствами энхондрального окостенения, при котором определяется неструктурное беспорядочное расположение хондроцитов, вызванное дефектами окислительного фосфорилирования. Ряд форм болезни проявляются образованием костных выступов (экзостозов). Патогенетические механизмы многих типов хондродисплазий до сих пор точно не изучены.

Классификация

В современной генетике принят комплексный подход к систематизации хондродисплазий, учитывающий этиопатогенетические, клинико-рентгенологические особенности. Международная рабочая группа по хондродисплазиям представила вариант классификации из 17 разделов согласно типу генной мутации. В то же время в практической медицине актуально деление болезни с учетом характера поражения хрящевой ткани, которое включает 3 категории:

Эпифизарные дисплазии. Сюда относят поражения суставного хряща, дисплазии хрящевой ткани собственно эпифиза. Основные представители группы: болезнь Волкова, спондилоэпифизарная дисплазия, псевдоахондроплазия, болезнь Фэрбанка.
Физарные дисплазии. Характеризуются нарушениями формирования ростковой эпифизарной пластинки. Эта категория включает ахондроплазию (хондродистрофию), гипохондроплазию, экзостозную хондродисплазию.
Метафизарные дисплазии. Эта группа патологий возникает вследствие задержки энхондрального роста на фоне неправильного окостенения хрящей метафизов. Они наименее изучены, описано лишь несколько вариантов: дисхондроплазия (болезнь Олье), хондродисплазии типа Янсена, Шмида, Мак-Кьюзика.

Симптомы хондродисплазии

Типичным признаком любой формы болезни является низкий рост (карликовость), связанный с нарушениями удлинения трубчатых скелетных костей. Рост взрослых пациентов составляет около 1,2-1,3 м. Карликовость сопровождается диспропорциями тела: при относительно нормальных размерах туловища у таких больных короткие конечности, крупный череп. При раннем закрытии черепных швов происходит деформация головы.

Хондродисплазии имеют множество симптомов, зависящих от конкретного варианта патологии. У страдающих ахондроплазией большой лоб, седловидный нос, выраженный прогиб в пояснице (лордоз), ноги приобретают саблевидную форму. Для дистрофической дисплазии характерно удлинение больших пальцев кистей рук, эквиноварусная косолапость. При эпифизарных дисплазиях отмечаются укорочение дистальных фаланг пальцев, вывихи тазобедренных суставов.

Помимо симптомов со стороны опорно-двигательной системы диагностируются множественные соматические признаки хондродисплазий. Изменения кожи и подкожной клетчатки проявляются пигментными пятнами, крупными липомами, гемангиомами, на ладонях и стопах зачастую формируются большие очаги гиперкератоза. У пациентов могут возникать гепатоспленомегалия, разнообразные поражения глаз: дистрофия хрусталика, астигматизм, миопия.

Осложнения

Часть хондродисплазий относят к летальным мутациям, при их наличии лишь немногие пациенты доживают до взрослого возраста. В эту категорию выделяют некоторые типы ахондрогенеза, танатофорную дисплазию, капомелическую дисплазию, ризомелическую форму точечной хондродисплазии. К нелетальным последствиям заболевания относят контрактуры суставов, деформации конечностей, грубые искривления позвоночника по типу кифосколиозов или лордозов.

Поскольку поражение костно-хрящевых структур обычно затрагивает позвоночник, у больных есть риск неврологических нарушений. Они обусловлены сдавлением спинного мозга при сужении позвоночного канала либо при стенозе большого затылочного отверстия. Осложнения включают нарушения чувствительности, снижение тонуса скелетной мускулатуры, тазовые расстройства. Вследствие деформации грудной клетки нередко нарастает дыхательная недостаточность.

Генные мутации могут затрагивать не только белки хрящевой ткани, но и компоненты соединительнотканных волокон другой локализации, с чем связано осложненное течение хондродисплазий. Нередко заболевания сопровождаются пороками развития сердца: наличием дополнительных хорд, патологиями клапанного аппарата, поражением крупных эластических сосудов. При вовлечении в процесс мышечной ткани сердца встречаются тяжелые формы кардиомиопатий.

Диагностика

Первичное обследование больных находится в компетенции ортопеда-травматолога, при необходимости к осмотру привлекают генетика, хирурга-ортопеда. Заподозрить наличие хондродисплазии удается по задержке роста в сочетании с множественными скелетными деформациями, однако выделить конкретную нозологическую единицу по физикальным данным затруднительно. План диагностики включает следующие методы исследования:

Рентгенография костей. Рентгенологические признаки разнообразны: уплощение эпифизарных отделов трубчатых костей, деформация коротких трубчатых костей, неравномерные очаги окостенения. Патогномоничная картина наблюдается при ахондроплазии —на снимке поперечники трубчатых костей увеличены, корковое вещество утолщено, метафизы расширены, рельеф усилен.
КТ костей скелета. Компьютерная томография имеет более высокую разрешающую способность, поэтому метод рекомендован при затруднениях в дифференциальной диагностике хондродисплазий. Также КТ информативна при мягких фенотипических вариантах, когда отсутствуют выраженные аномалии костного аппарата.
Генетическое тестирование. На современном этапе медицины расшифрованы гены, отвечающие за большинство вариантов хондродисплазий. Для верификации диагноза используется секвенирование экзона, которое выполняется на базе специализированных генетических центров. По показаниям тестирование проводится ближайшим родственникам больного.

Лечение хондродисплазий

Специфическая терапия не разработана. Суть медицинской помощи заключается в максимально возможном восстановлении нормальных пропорций скелета, улучшении функциональности конечностей, предупреждения тяжелой инвалидности. Важную роль играет разъяснение пациентам недопустимости повышенных нагрузок на суставы, что может стать причиной резкого ухудшения состояния. Комплекс лечебных мероприятий при хондродисплазиях состоит из следующих направлений:

Ортопедическая коррекция. Использование специальных ортезов, фиксаторов (например, при вывихе тазобедренного сустава) частично компенсирует имеющиеся анатомические аномалии. Чтобы улучшить походку, подбирается специальная ортопедическая обувь.
Хирургические вмешательства. Хороший функциональный и косметический результат дают операции по удлинению конечностей, которые выполняются в несколько этапов. Также оперативная помощь показана для устранения крупных экзостозов, ликвидации суставных контрактур, коррекции стеноза спинномозгового канала.
Реабилитация. Больным с хондродисплазиями назначаются индивидуальные курсы лечебной физкультуры, механотерапии, специального массажа. Для уменьшения мышечного напряжения полезны физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Среди хондродисплазий есть летальные варианты, приводящие к гибели плода во внутриутробном периоде или ранней смерти ребенка, и мягкие формы, при которых возможна успешная реабилитация и социализация пациентов. Большое значение для улучшения прогноза имеет своевременная помощь хирургов-ортопедов, всесторонняя реабилитация. Учитывая генетические предпосылки заболевания, эффективные меры профилактики не разработаны.

2. Множественная эпифизарная хондродисплазия: особенности первичного эндопротезирования тазобедренного сустава// А.Ю. Милюков// Политравма. — 2017. — №3.

4. Экзостозная хондродисплазия взрослых (клиника, диагностика, хирургическое лечение)/ А.В. Балберкин. — 1994.

Адреногенитальный синдром ( ВДКН , Врожденная дисфункция коры надпочечников )

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.

Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.

Причины

У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.

По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.

В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.

Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.

Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:

Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.

Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.

Симптомы

Сольтеряющий и простой вирильный

При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.

У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.

Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.

Неклассический

Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.

Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи.

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.

Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает.

У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ), молекулярно-генетические тесты. Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.

Лечение адреногенитального синдрома

Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:

Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.

Классификация ахондрогенеза плода. Диагностика ахондрогенеза

УЗИ при ахондрогенезе, гипохондрогенезе у плода

а) Определения:
• Группа летальных остеохондродисплазий, связанных с нарушением формирования хрящевого матрикса:
о Характерны выраженная микромелия, неоссифицированный позвоночник, короткое туловище и непропорционально крупная голова
• Исходя из клинических особенностей, выделяют три основных подтипа:
о Ахондрогенез типа 1А (Хьюстона-Харриса)
о Ахондрогенез типа 1В (Фраккаро)
о Ахондрогенез типа 2 (Лангера-Салдино)
• Гипохондрогенез:
о Заболевание, схожее с ахондрогенезом типа 2 и вызванное мутацией в одинаковом аллеле

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:

• Ахондрогенез типа 1А:
о Подтип с наиболее тяжелыми проявлениями
о Слабая оссификация черепа о Неоссифицированный позвоночник
о Укорочение и множественные переломы ребер
о Остеофиты в области проксимального метафиза бедренной кости
о Дугообразная подвздошная и гипоплазированная седалищная кости

• Ахондрогенез типа 1В:
о Слабая оссификация черепа
о Возможна оссификация ножек позвонков
о Переломы ребер отсутствуют
о Подвздошная кость имеет зубчатые контуры
о Неровные контуры дистального метафиза бедренной кости

• Ахондрогенез типа 2:
о Нормальная оссификация черепа
о Гипоминерализация позвоночника
о Гипоплазия и медиальные остеофиты подвздошной кости
о Расширенные метафизы

• Гипохондрогенез:
о Нормальная оссификация черепа
о Удовлетворительная оссификация тел позвонков
о Нередко сопровождается расщелиной нёба
о Трубчатые кости укорочены и расширены
о Тазовые кости гипоплазированы и не оссифицированы
о Дифференциальная диагностика между ахондрогенезом типа 2 легкой степени и гипохондрогенезом тяжелой степени в пренатальном периоде затруднена

(Слева) Клиническая фотография. Недоношенный мертворожденный с ахондрогенезом типа 1А. Крупная голова, выпуклый живот и выраженная микромелия. Диспропорциональность головы выражена в меньшей степени, чем при типе 2. Мягкие ткани лица и шеи отечны. Диагностирована внутриутробная водянка плода.
(Справа) Тот же случай. Воротниковое пространство утолщено определяется гигрома небольших размеров. Утолщение воротникового пространства в I триместре характерно для данного заболевания. (Слева) Продольное УЗИ грудной клетки плода. Ребра значительно укорочены, имеют «скомканный» вид по причине многочисленных переломов. Данные признаки характерны для ахондрогенеза типа 1.
(Справа) Рентгенограмма плода с ахондрогенезом типа 1А, боковая проекция. Классическая рентгенологическая картина: позвоночник и череп не оссифицированны, ребра укорочены, со скошенными концами, определяются переломы. Подвздошные и лобковые кости не оссифицированы. Кости конечностей значительно укорочены, эпифизы вогнуты, определяются метафизарные остеофиты. (Слева) Рентгенограмма мертворожденного с ахондрогенезом типа 2. Го-лова увеличена, череп оссифицирован, оссификация позвоночника отсутствует. Переломы ребер не определяются. Выраженная микромелия. Визуализируется отечность мягких тканей.
(Справа) УЗИ плода в III триместре, сагиттальная плоскость. Наиболее типичная находка при ахондрогенезе - отсутствие оссификации позвоночника. Грудная клетка уменьшена.

2. УЗИ при ахондрогенезе, гипохондрогенезе у плода:
• Определяющая черта — задержка оссификации позвонков
• Выраженная микромелия
• Непропорционально крупная голова; в зависимости от подтипа оссификация в норме или снижена
• Грудная клетка малых размеров, выпуклый живот
• Короткие широкие ребра ± переломы
• Многоводие
• Кистозная гигрома; утолщение воротникового пространства в I триместре
• В 1/3 случаев - водянка плода
• Микрогнатия
• Гипоплазия средней части лица

3. Другие методы исследования:
• Рентгенография скелета:
о Ахондрогенез типа 2: «летающая голова»:
- При рентгенографии визуализируются только кости черепа
- В настоящее время используется редко

4. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ в I триместре:
- Диагностика возможна с 12-14-й недели
- Описаны случаи диагностики в 9 нед. при отягощенном семейном анамнезе
- Практически все случаи можно заподозрить во II триместре по задержке оссификации позвоночника
о 3D/4D УЗИ

• Советы по проведению исследования:
о Тщательное исследование скелета:
- Оссификация позвоночника, черепа
- Строение трубчатых костей
о Рентгенография в III триместре - устаревший метод («летающая голова», позвоночник не визуализируется):
- Флюороскопия в прямой проекции с исследованием позвоночника, черепа и трубчатых костей

(Слева) 3D УЗИ лица плода во II триместре. Ахондрогенез типа 2. Визуализируется непропорционально крупная голова с гипоплазией средней части лица и микрогнатией.
(Справа) 3D УЗИ того же плода. Выраженная микромелия. Ушная раковина низко расположена и ротирована кзади. Завиток утолщен из-за отечности мягких тканей в связи с водянкой плода. При ахондрогенезе водянка плода развивается довольно часто. (Слева) УЗИ плода во II триместре (22 нед.). Для ахондрогенеза типично отсутствие оссификации тел позвонков. Патологическая эхоструктура позвоночника без затруднений определяется при УЗИ анатомии плода.
(Справа) УЗИ ног того же плода. Визуализируются основные признаки ахондрогенеза - укорочение нижних конечностей и выраженная косолапость Для уточнения подтипа заболевания необходимо исследовать оссификацию черепа и наличие переломов ребер. (Слева) УЗИ плода во II триместре, поперечная плоскость. Ахондрогенез типа 2. Крупная кистозная гигрома. Удовлетворительная оссификация черепа. Кистозная гигрома и водянка плода - частые находки при ахондрогенезе. Данным изменениям обычно предшествует утолщение воротникового пространства в I триместре.
(Справа) УЗИ плода с ахондрогенезом типа 1А. Характерны задержка оссификации черепа, гипоплазия средней зоны лица и короткий вздернутый нос.

в) Дифференциальная диагностика ахондрогенеза, гипохондрогенеза у плода:

1. Гипофосфатазия:
• Деминерализация костей черепа
• Переломы не характерны
• Выраженная диффузная задержка оссификации всех костей; при УЗИ кости имеют «скомканный» вид

2. Несовершенный остеогенез:
• Ведущий признак несовершенного остеогенеза II—IV типа-переломы
• При несовершенном остеогенезе череп слабоминерализован
• Для несовершенного остеогенеза II типа характерны выраженные переломы ребер (в виде «рахитических четок»)
• При несовершенном остеогенезе II—IV типа трубчатые кости искривлены
• Патологический коллаген I типа

3. Ателостеогенез типа 2:
• Платиспондилия грудных позвонков
• Искривление лучевой, локтевой, большеберцовой костей
• Косолапость
• Удовлетворительная оссификация позвонков

4. Гомозиготная ахондроплазия:
• Нормальная оссификация черепа

5. Танатофорная дисплазия:
• Нормальная оссификация
• Менее выраженная микромелия
• Водянка плода не характерна
• При танатофорной дисплазии II типа - череп в форме трилистника

6. Синдром коротких ребер - полидактилии:
• Полидактилия:
о Пре- и постаксиальная
• Возможна водянка плода

(Слева) Клиническая фотография недоношенного мертворожденного. Проявления гипохондрогенеза напоминают ахондрогенез типа 2: непропорционально крупная голова, короткая шея умеренная микромелия, уменьшенная грудная клетка и выпуклый живот. Отмечаются выпячивание глаз, уменьшенный рот и микрогнатия.
(Справа) Тот же случай. 3D УЗИ в конце II триместра. Выраженная микрогнатия. Щеки значительно выступают, губной желобок удлинен. (Слева) 3D УЗИ плода с гипохондрогенезом. Определяется умеренная микромелия нижних конечностей.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции. Гипохондрогенез. Задержка оссификации черепа гипоплазия средней части лица и микрогнатия. Отличить гипохондрогенез от нетяжелых форм ахондрогенеза типа 2 при УЗИ плода может быть затруднительно; нередко для уточнения диагноза требуется выполнить рентгенографию новорожденному. (Слева) Рентгенограмма новорожденного с гипохондрогенезом, боковая проекция. Грудные позвонки уменьшены, однако оссификация удовлетворительная. Изменен пояснично-крестцовый отдел - отмечается гипоплазия тел позвонков. Строение трубчатых костей нарушено в меньшей степени чем при ахондрогенезе. Лобковые кости не оссифицированы.
(Справа) УЗИ во фронтальной плоскости, косой срез. Оссификация позвоночника незначительно снижена По сравнению с ахондрогенезом при гипохондрогенезе оссификация нарушена в меньшей степени.

г) Патологоанатомические особенности:

• Генетические факторы:
о Тип 1А и 1В: аутосомно-рецессивный тип наследования:
- Риск повторного возникновения при следующей беременности - 25%
о Тип 1А: молекулярная природа не изучена
о Тип 1В: диастрофическая дисплазия. Мутация гена SLC26A2, кодирующего белок - переносчик сульфат-ионов (DTDST):
- Нарушается сульфатирование хондроитинсульфатсодер-жащих протеогликанов
- Ахондрогенез 1В типа и диастрофическая дисплазия -различные заболевания, вызванные аллельными мутациями гена SLC26A2
- Если известна конкретная мутация, возможна пренатальная диагностика с помощью биопсии ворсин хориона
о Тип 2: аутосомно-доминантный тип наследования:
- Мутации гена, кодирующего коллаген II типа - COL2A1
- Повторное возникновение связано с гонадным мозаицизмом
о Гипохондрогенез: аутосомно-доминантный тип наследования:
- Мутации гена, кодирующего коллаген II типа, - COL2A1
о Ахондрогенез типа 2, гипохондрогенез, врожденная спондилоэпифизарная дисплазия и дисплазия Книста представляют группу заболеваний, связанных с мутацией гена COL2A1

• Сопутствующие аномалии:
о При типе 2 возможна расщелина нёба
о В трети случаев - водянка плода
о Многоводие, часто выраженное
о При типе 1А возможно энцефалоцеле

2. Стадирование, градация и классификация ахондрогенеза, гипохондрогенеза у плода:
• Окончательное определение подтипа возможно при гистопатологическом исследовании:
о Тип 1А: патогномоничный признак - ШИК*-положительные тельца внутри цитоплазмы
о Тип 1В: дефицит коллагена II типа:
- Волокна хрящевого матрикса организованы вокруг хон-дроцитов в виде колец
о Тип 2: коллаген II типа структурно изменен:
- Электронная микроскопия: коллаген II типа задерживается в вакуолях
- Повышенное содержание коллагена I типа в хрящевой ткани

P.S. *ШИК - реактив Шиффа (фуксинсернистая кислота) плюс йодная кислота.

3. Микроскопические изменения:
• Дезорганизация хондроцитов:
о Не собираются в столбцы
• Неравномерное окрашивание мукополисахаридов хрящевого матрикса

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Выраженная микромелическая скелетная дисплазия с задержкой оссификации позвоночника
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Многоводие
о Кистозная гигрома, водянка плода

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Риск заболевания не связан с возрастом родителей
• Пол:
о Сообщается о повышенной встречаемости среди мальчиков
• Эпидемиология:
о Вторая по распространенности летальная хондродисплазия с укорочением конечностей о 1:40 000-50 000 новорожденных
о Причина 1:650 перинатальных смертей
• Установлена связь танатофорной дисплазии I типа с близкородственными браками

3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз фатальный
• Повышена частота преждевременных родов
• Большинство детей рождаются мертвыми или погибают в течение первых часов жизни из-за гипоплазии легких
• Описаны случаи младенцев с гипохондрогенезом, живших до 3 мес.

4. Лечение ахондрогенеза, гипохондрогенеза у плода:
• Пренатального и постнатального лечения не существует
• Рекомендовано прерывание беременности
• Если родители решают сохранить беременность и диагноз очевиден:
о КТГ в родах не проводят
о При развитии преждевременной родовой деятельности сохраняющую терапию не проводят
о Родителям требуется помощь психолога
• В случае неуточненного диагноза реанимацию новорожденного проводят до готовности подтверждающих анализов
• Роды в условиях стационара III уровня, специализирующегося в области наследственной фетопатологии и скелетных дисплазий
• Принципиальное значение имеет полное генетическое обследование:
о Риск повторного возникновения
о Генетическое консультирование
• Для постановки окончательного диагноза необходима аутопсия:
о Рентгенография во всех проекциях:
- Отсутствие минерализации позвоночника
- Череп увеличен, присутствуют вставочные кости
- Укорочение и нарушение строения трубчатых костей
о Культивирование клеток
о Биопсия костной и хрящевой ткани
о Кариотипирование, как правило, малоинформативно
о Нетипичные случаи заносят в Международный реестр скелетных дисплазий (International Skeletal Dysplasia Registry)

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Выраженная микромелия, непропорционально крупная голова
• Характерный признак - неоссифицированный позвоночник:
о Менее 3 ядер окостенения в каждом отделе позвоночника (исследование в поперечной плоскости)
• Ахондрогенез типа 2: неоссифицированный позвоночник и неизмененный череп
• Тип 1А: переломы ребер, переломы трубчатых костей отсутствуют
• Тип 1В: переломы ребер отсутствуют

ж) Список использованной литературы:
1. Heinrich Т et al: Co-occurence of reciprocal translocation and COL2A1 mutation in a fetus with severe skeletal dysplasia: implications for genetic counseling. Cytogenet Genome Res. 145( 1 ):25—8, 2015
2. Weisman PS et al: Pathologic diagnosis of achondrogenesis type 2 in a fragmented fetus: case report and evidence-based dilferential diagnostic approach in the early midtrimester. Pediatr Dev Pathol. 17(1): 10-20, 2014
3. Grigelioniene G et al: The phenotype range of achondrogenesis 1A. Am J Med Genet A. 161 A(10):2554-8, 2013
4. Dawson PA: Sulfate in fetal development. Semin Cell Dev Biol. 22(6):653-9, 2011
5. Comstock JM et al: Recurrence of achondrogenesis type 2 in sibs: Additional evidence for germline mosaicism. Am J Med Genet A. 152A(7): 1822-4, 2010

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 31.10.2021

Читайте также: