Пролапс матки и свода влагалища

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Пролапс гениталий — проблема, при которой возникает ослабление мышц тазового дна в результате травматичных родов, естественного старения. Проявляется провисанием стенок влагалища. Сам по себе пролапс не является опасным заболеванием, но качество жизни женщины существенно ухудшается.

Факторы, влияющие на развитие пролапса гениталий

Патологические роды (стремительные роды, роды крупным плодом), родовые травмы.
Тяжелый физический труд.
Дефицит эстрогенов (раннее истощение яичников, климакс, перенесенные операции по удалению яичников).
Соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронические запоры, синдром раздраженного кишечника, воспаление в органах ЖКТ, хронический кашель).
Наследственность – наличие данного заболевания у бабушки, матери.
Системная несостоятельность соединительной ткани (ДСТ) –генетическое врожденное дисплазия соединительной ткани)

Симптомы пролапса гениталий

Ощущение инородного тела во влагалище.
Проблемы с мочеиспусканием, недержание мочи (слабая, прерывистая струя мочи, недержание мочи при кашле и физических нагрузках).
Выбухание половых органов за пределы вульварного кольца.
Проблемы при интимной близости (хлюпающие звуки при половом контакте).
Возможные кровянистые выделения.
Болезненные ощущения в области промежности при движениях. Попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях.
Хронические ноющие боли в пояснице.

Диагностика

общеклиническое исследование (анамнез, осмотр больной, лабораторные анализы);
специальные методы (цистоскопия, ректороманоскопия, комплексное уродинамическое исследование – КУДИ, кольпоскопия, УЗИ);
методы лучевой диагностики: рентгенологические, МРТ;
функциональные исследования прямой кишки – сфинктероманометрия, проктосцинтиграфия, профилометрия прямой кишки.

Рисунок – опущение и пролапс матки

Степень пролапса:

I степень – шейка матки опускается не больше, чем ½ длины влагалища

II степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа влагалище

III степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа влагалище, а тело матки располагается выше него

IV степень – вся матка и стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище

Форма пролапса:

· Простая (без функциональных нарушений тазовых органов)

· Сложная (с наличием функциональных нарушений тазовых органов)

Методы лечения пролапса гениталий

Консервативное лечение – ЛФК, лазеротерапия, лечение эстрогенами (свечи, мази), коррекция пролапса пессариями (кольцо, кубики).
Хирургическое лечение показано при анатомическом дефекте, сопутствующем пролапсу II, III и IV степени.

Выбор метода лечения глубоко индивидуален и зависит от:

самой женщины, её возраста, социальной и жизненной активности;
степени пролапса гениталий;
типа недержания мочи;
сопутствующей патологии гениталии.

Виды оперативных вмешательств выполняемых в медицинском клиническом центре «Медика»:

Операции, направленные на укрепление тазового дна.
Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований.
Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок).
Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).
Операции при элонгации шейки матки и опущении стенок влагалища.
Операции при полном выпадении матки.
Операции с использованием синтетических протезов.

Лазеролечение пролапса гениталий

Зачастую лечение опущения стенок влагалища осуществляется именно с помощью хирургических методов. Операция при опущении влагалища выполняется с целью качественной фиксации стенок половых органов и устранения существующих функциональных нарушений.

В медицинском клиническом центре «Медика» мы готовы предложить вам полный набор методик по лечению любых форм и стадий пролапса гениталий.

Эрбиевы лазеры компании FOTONA открыли широкие возможности для решения деликатных женских проблем. Уникальные технологии IncontiLase и IntimaLase активно внедряются в работу гинекологов по всему миру. И на то есть все основания: лечение с помощью эрбиевого лазера — это максимально комфортная и безопасная процедура, которая проходит без кровопотери и боли. Запатентованные методики коррекции пролапса позволяют в максимально короткие сроки улучшить самочувствие пациенток и значительно уменьшить выраженность патологии.

Процедура занимает 20–30 минут, сразу после неё женщина может отправляться домой. Отсутствует длительный восстановительный период: лазер сам по себе обладает противовоспалительным действием, поэтому риск развития инфекционных осложнений после коррекции отсутствует. Лазерное лечение укрепляет стенки влагалища, делает их более эластичными, решает проблему «большого влагалища», которая встречается у большинства женщин после рождения ребёнка.

Эрбиевы лазеры благотворно влияют на качество половой жизни женщины и её партнёра, позволяют почувствовать себя увереннее. Лазер не оставляет рубцов на шейке матки и не провоцирует возникновение затруднений при последующих естественных родах.

Выбор метода лечения с учётом ваших индивидуальных особенностей, тяжести заболевания и иных дополнительных факторов будет осуществляться врачом в рамках первичной консультации.

Пролапс органов малого таза

Под пролапсом (опущением) органов малого таза понимают смещение стенок влагалища и матки в просвет влагалища и за его пределы.

Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна».
Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.

Когда речь идет об опущении передней стенки влагалища, чаще всего имеется в виду цистоцеле (опущение мочевого пузыря), задней стенки – ректоцеле и энтероцеле (опущение прямой кишки и/или тонкой кишки).

Классификация опущения тазовых органов:

I степень. Опущение передней и/или задней стенок влагалища (стенки не выходят за пределы входа во влагалище).
II степень. Выпадение передней и/или задней стенок влагалища (стенки находятся кнаружи от входа во влагалище).
III степень. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением матки.

Наиболее часто встречаются следующие типы пролапса тазовых органов:

цистоцеле (др. греч. kystis - мочевой пузырь, kēlē —выпячивание) - опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища,
ректоцеле (лат. - rectum – прямая кишка, kēlē — выпячивание) - опущение прямой кишки и задней стенки влагалища,
опущение матки.

Чаще всего данное состояние описывают как "опущение стенок влагалища" или даже "опущение матки". Цистоцеле - наиболее часто встречающийся тип пролапса тазовых органов у женщин. Наиболее характерные жалобы при цистоцеле: учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота.

Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость "вправлять влагалище"), чувство инородного тела в промежности.

Опущение матки чаще всего сочетается с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и/или прямой кишки (ректоцеле), поэтому могут возникать жалобы, характерные для обоих заболеваний.

Факторы, способствующие развитию опущения органов малого таза

травматичные и длительные роды,
системная дисплазия (недостаточность) соединительной ткани,
эстрогенная недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
ожирение,
малоподвижный образ жизни.

Основные методы диагностики пролапса

влагалищное исследование,
УЗИ органов мочевыделительной системы,
уродинамические исследования,
анализ мочи,
цистоскопия.

Лечение

Непосредственной причиной развития опущения является анатомический дефект связочного аппарата тазового дна (разрывы фасций). В связи с этим единственным эффективным методом лечения признано хирургическое восстановление целостности поврежденных структур. Сделать это можно двумя способами.

Первый способ предполагает «зашивание» дефектов связок (фасций) специальным хирургическим шовным материалом. При грамотном определении показаний и хорошем исполнении подобные операции обеспечивают хорошие результаты. К сожалению, при выраженных формах опущения «пластика» собственными тканями крайне неэффективна – рецидивы имеют место в 30-60% случаев.

Очень часто больным с опущением матки предлагают удалить этот «бесполезный и даже вредный орган». Со всей ответственностью хочется заявить: если матка здорова (нет полипов, выделений, мазки на онкоцитологию в норме и т.д.), удаление ее – абсолютно порочная операция!

Матка не является причиной опущения матки! Причина, как уже говорилось – дефекты связочного аппарата тазового дна! Следуя логике, утверждающей, что «опущенную матку надо удалить», неплохо удалять мочевой пузырь при цистоцеле и прямую кишку при ректоцеле! При удалении матки не снижается, а повышается риск дальнейшего пролапса!

Вторая группа операций – протезирование несостоятельного связочного аппарата тазового дна синтетическими эндопротезами (сетками). При выраженных формах пролапса подобные операции обеспечивают несопоставимо лучшие анатомические и функциональные результаты, чем традиционные пластики. Но они таят в себе целый ряд серьезных опасностей! Синтетика требует глубочайшего понимания хирургом анатомии тазового дна и владения всеми техническими нюансами использования «сеток». Практика более чем убедительно показала, что это не пустые слова. Недостаточно обученные специалисты уже изрядно наломали «синтетических дров»… В случае возникновения осложнений, их «авторы» обычно ругают сетки. Но в 90% случаев проблемы связаны совсем не с имплантом.

МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, РАЗРАБОТАННАЯ В НАШЕМ ЦЕНТРЕ

По сравнению с традиционно выполняемыми методиками, разработанная нами техника не предполагает использования дорогостоящего оборудования, относительно проста в исполнении, характеризуется незначительной продолжительностью в среднем 35 минут, низкой частотой осложнений.

РИСУНОК 3. А — ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СУБФАСЦИАЛЬНОГО ШВА: А — ФИКСИРУЮЩИЕ ЛИГАТУРЫ АПИКАЛЬНОГО СЛИНГА, B — КИСЕТНЫЙ ШОВ НА ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ФАСЦИИ, С — УРОСЛИНГ-1, D — ШОВ ПРОХОДИТ ПОВЕРХ ФИКСИРУЮЩИХ ЛИГАТУР; В — ФОРМИРОВАНИЕ НЕОЦЕРВИКСА: А — ЗАТЯНУТЫЙ КИСЕТНЫЙ ШОВ, B — ЛИГАТУРЫ ЗАВЯЗЫВАЮТСЯ МЕЖДУ СОБОЙ НАД КОНГЛОМЕРАТОМ ТКАНЕЙ, С — НЕОЦЕРВИКС; С — СХЕМА ПОЛОЖЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО СЛИНГА: А — УРОСЛИНГ-1, B — КРЕСТЦОВО-ОСТИСТАЯ СВЯЗКА, C — КУПОЛ ВЛАГАЛИЩА

Вышеупомянутые факты подтверждаются данными клинического исследования, проведенного на базе Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (хирургии тазового дна) - не было выявлено ни одного случая эроозии эндопротеза, как в результате использования современного сетчатого материала, так и благодаря уникальному способу фиксации купола влагалища к нему. Основное преимущество предлагаемой техники заключается в отсутствии прямого контакта слинга и его фиксирующих лигатур с влагалищной стенкой.

Образованный с помощью кисетного шва неоцервикс используется в качестве опорной структуры для фиксации свода влагалища к эндопротезу. Зачастую при постгистерэктомическом пролапсе имеют место сопутствующие дефекты эндопельвикальной фасции, что вынуждает хирургов дополнять апикальную коррекцию восстановлением передней/задней влагалищной стенки. Однако традиционно выполняемая кольпоррафия сопровождается высокой частотой рецидивов, достигающей в случае коррекции цистоцеле, по данным некоторых авторов, 70 процентов.

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область. Если вы столкнулись с проблемой опущения органов малого таза – ищите специалистов, которые уверенно себя чувствуют в ней. Тогда шанс вернуться к полноценной жизни будет максимальным.

Обобщая вышесказанное, можно констатировать, что хороший анатомический результат во всех трех компартментах, полученный в нашем исследовании, достигается благодаря созданию единой конструкции, состоящей из неоцервикса (конгломерата из тканей из восстановленной эндопельвикальной фасции и других структур стенки влагалища), фиксированного к синтетическому апикальному слингу. Влагалищная реконструкция по нашей методике обладает всеми преимуществами традиционной пластики (кольпорафия) - (минимальные риски для пациентки) и надежностью реконструкции тазового дна с использованием синтетического материала.

В настоящее время на базе урологического отделения Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ ежегодно оказывает помощь более чем 2000 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья.

В нашей клинике выполняется более 600 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и еще 1400 - при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения опущения влагалища и органов малого таза, его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич. Специалисты Центра берутся за исправление последствий неудачных реконструктивных операций, осложнений, сочетанных функциональных расстройств.

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 1400 операций при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Пролапс матки и свода влагалища (апикальный вагинальный пролапс)

Пролапс матки – это опущение матки до или за пределы входа во влагалище. Апикальный пролапс – опущение влагалища или культи влагалища после гистерэктомии. Симптомами являются ощущение давления и инородного тела во влагалище. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает гимнастику, установку пессариев и хирургическую коррекцию.

Выделяют несколько степеней заболевания по системе Баден-Уокера в зависимости от уровня протрузии:

Степень 0: без пролапса

Степень 1: на половину расстояния до девственной плевы

Степень 2: до девственной плевы

Степень 3: ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы

Степень 4: полное выпадение

Хотя иногда используется система Бадена-Уокера, она является старой и невоспроизводимой системой классификации; поэтому, профессиональные организации рекомендуют систему количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q). Система POP-Q является более надежной и воспроизводимой системой классификации, основанной на предварительно определенных анатомических ориентирах:

Стадия 0: без выпадения

Стадия I: большая часть дистального выпадения находится более чем на 1 см выше девственной плевы

Стадия II: большая часть дистального выпадения находится на расстоянии между 1 см выше и 1 см ниже девственной плевы

Стадия III: большая часть дистального выпадения находится на 1 см ниже девственной плевы, но на 2 см короче общей длины влагалища

Стадия IV: полный выворот

Симптомы и признаки выпадения матки и свода влагалища

При 1 степени пролапса симптомы могут быть минимальными. При 2 и 3 степени опущения матки характерны ощущение инородного тела во влагалище, давление, диспареуния и ощущение выпадения органов; наиболее часто присутствующим симптомом является выпуклость во влагалище. Может развиться боль в пояснице. Возможны неполное опорожнение мочевого пузыря и запоры.

Пролапс матки 3-й степени проявляется как протрузия шейки матки или влагалищной манжетки, которая может спонтанно самостоятельно вправляться до тех пор, пока это не будет замечено пациенткой. Слизистая оболочка влагалища становится сухой, утолщенной, с признаками хронического воспаления, с вторичным инфицированием и изъязвлением. Язвы могут быть болезненными или кровоточащими и в отдельных случаях напоминать рак влагалища. Шейка матки при опущении также может изъязвляться.

Симптомы влагалищного пролапса схожи. Как правило, имеется цистоцеле или ректоцеле.

Часто наблюдается недержание мочи Недержание мочи Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи; по мнению некоторых экспертов, оно дебютирует только тогда, когда пациент отмечает наличие проблемы. Однако о наличии заболевания часто не. Прочитайте дополнительные сведения . Опущение органов малого таза может периодически препятствовать оттоку мочи, вызывая задержку мочи и недержание вследствие переполнения мочевого пузыря и маскируя стрессовое недержание мочи. Маточный или вагинальный пролапсы могут сопровождаться частым мочеиспусканием и ургентным недержанием мочи.

Диагностика маточного и апикального пролапса

Диагноз пролапса матки или влагалища подтверждается при гинекологическом осмотре в зеркалах или при бимануальном исследовании.

Редко, при влагалищных язвах требуется биопсия для исключения рака.

Лечение пролапса матки и свода влагалища

При слабом симптоматическом пролапсе используют пессарии

При необходимости, выполняется хирургическая коррекция поддерживающих тканей, как правило, с гистерэктомией

Пролапс матки

Бессимптомный пролапс не требует лечения, но пациентки должны клинически наблюдаться для оценки прогрессирования заболевания.

При симптоматическом пролапсе можно применять пессарий, в том случае, если ткани промежности в состоянии его удержать; восстановительная операция является вариантом для женщин, которые не желают устанавливать пессарий, или промежность не может его удержать.

Операция по поводу пролапса матки и влагалища может быть выполнена через влагалище или через разрез в брюшной полости с применением различных методик. Факторы, определяющие выбор методики, включают опыт хирурга и пожелания пациента. Методы могут включать один или комбинацию из нижеследующего:

Хирургическое восстановление структур тазового дна (кольпорафия)

Подвешивание верхушки влагалища (подшивание верхней части влагалища к устойчивой структуре поблизости)

Кольпоклейзис (закрытие влагалища после удаления матки или при сохраненной матке [процедура Le Fort])

В целом, влагалищная хирургия вызывает меньше осложнений и требует более короткого периода восстановления, чем абдоминальная хирургия. Независимо от способа хирургического доступа, симптомы часто рецидивируют, особенно это касается передней стенки влагалища.

Если имеются язвы, то хирургическое вмешательство откладывается до их заживления.

Вагинальный пролапс

Влагалищный пролапс лечится аналогично маточному пролапсу.

Если у женщин существуют противопоказания для длительной операции, (например, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), может проводиться закрытие влагалища (кольпоклейзис). Преимущества закрытия влагалища включают короткую продолжительность операции, низкий риск периоперационной заболеваемости и очень низкий риск рецидива пролапса. Однако, после облитерации влагалища женщины больше не могут заниматься вагинальным сексом.

Недержание мочи требует сопутствующего лечения.

Ключевые моменты

Опущение органов малого таза может периодически препятствовать оттоку мочи, вызывая задержку мочи и недержание вследствие переполнения мочевого пузыря и маскируя стрессовое недержание мочи.

Пролапс матки 3-й степени (расположение шейка матки за пределами преддверия влагалища) может спонтанно уменьшиться до того, как пациентка обратится к врачу.

Диагноз необходимо подтвердить обследованием.

Лечить женщин с пролапсом необходимо в том случае, если у них есть беспокоящие их симптомы.

Если промежность может поддерживать пессарий, симптоматичных женщин лечат с его помощью.

Хирургическое вмешательство необходимо, если женщины предпочитают операцию, а не использование пессария или если промежность не может удерживать пессарий.

Генитальный пролапс (опущение матки) - причины, классификация, диагностика и методы лечения

Пролапс тазовых органов — это заболевание, объединяющее группу нарушений связочного аппарата матки и влагалища, приводящие к опущению и выпадению внутренних половых органов, проявляющееся смещением гениталий до влагалищного входа или выпадением за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.

При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использование термина цистоцеле, при опущении задней стенки – ректоцеле. Следует отметить, что пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ними, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Так, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 14% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируются более 35% больных.

С увеличением продолжительности жизни частота встречаемости генитального пролапса возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю этого заболевания приходится до 30%.

Этиология и патогенез пролапса тазовых органов (тазового пролапса, генитального пролапса)

Заболевание, как правило, начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

Производящим фактором при развитии этой патологии являются повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера, а предрасполагающим — несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (возможно их сочетание) (Рис.1):

Посттравматическое повреждение тазового дна;
Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности;
Нарушение синтеза половых гормонов;
Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Рис.1. Мышцы и фасции женской промежности

Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы малого таза начинают выдавливаться за его пределы. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Эти изменения сопровождаются недержанием мочи при напряжении у каждой второй пациентки с тазовым пролапсом.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Происходит сочетанное опущение задней стенки влагалища и прямой кишки, которая становится содержимым грыжевого мешка, образуя ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Традиционно дефекты в поддерживающем аппарате малого таза называют соответственно смещенному органу — цистоцеле, ректоцеле и пр, — как если бы нарушение было связано с самим этим смещенным органом. В некоторых руководствах (по гинекологии, проктологии, урологии) поддерживающий аппарат для каждого органа вообще описывают в отдельности, игнорируя его единство. Эти обстоятельства способствуют путанице в вопросе о причинах пролапсов. В то же время анатомические структуры тазового дна формируют единое целое, при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не органа.

Одной из наиболее типичных ошибок при оперативном лечении является изолированная, симптоматическая и «чисто анатомическая» коррекция патологии мочевыделительных органов, половых органов или прямой кишки без коррекции несостоятельности мышц и фасций тазового дна.

Выпадение всех тазовых органов, которое мы наблюдаем при полном или неполном выпадении матки, ─ это конечная стадия, результат множественных дефектов тазового дна. Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесенной экстирпации матки, частота данного осложнения составляет от 0,3 до 45%.

Отдельно стоит остановиться на синдроме слабости соединительной ткани, который выявляется у пациенток при обнаружении нескольких из перечисленных ниже особенностей или заболеваний:

астеническое телосложение,
отсутствие стрий при наличии родов в анамнезе,
нарушение рефракции,
мышечная гипотония,
плоскостопие,
нарушение сердечного ритма и проводимости,
вегето-сосудистая дисфункция,
сколиоз и кифосколиоз,
варикозное расширение вен,
чрезмерная подвижность суставов и склонность к вывихам,
грыжи,
спланхноптоз,
долихосигма и дивертикулез.

Определенное значение в диагностике генерализованной дисплазии имеет семейный анамнез — пролапс гениталий, варикозное расширение вен нижних конечностей, грыжи у ближайших родственников. Существует такая точка зрения, что без наличия системной дисплазии соединительной ткани не бывает опущения и выпадения половых органов, и напротив, случаи, когда пролапс развился при непропорционально малой травме в родах, следует считать результатом патологии соединительной ткани.

Выявление синдрома дисплазии соединительной ткани заставляет задуматься о применении при оперативном лечении сетчатых имплантатов, а также шире использовать противорецидивные приемы.

Интервью профессора по теме генитального пролапса

Классификация пролапса гениталий

Выделяется 4 степени пролапса тазовых органов:

1 степень — шейка матки опускается не больше, чем до половины длины влагалища;

2 степень — шейка матки или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище;

3 степень — шейка матки или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;

4 степень — вся матка или стенки влагалища находится за пределами входа во влагалище.

На рисунке 2 показано схематическое изображение точек и анатомических ориентиров, использующихся для определения степени генитального пролапса.

Рис 2. Анатомические ориентиры, используемые для определения степени пролапса тазовых органов

Клинические проявления пролапса органов таза

Пациентки, страдающие опущением или выпадением половых органов, могут ощущать «инородное тело» в области вульварного кольца, их могут беспокоить чувство дискомфорта и «тяжесть» в области промежности и в нижних отделах живота. Ощущение дискомфорта обычно усиливается к вечеру и уменьшается или проходит после отдыха или после вправления опущенных органов.

Боль не характерна для данного контингента больных, лишь при большом энтероцеле эпизодически может возникать сильная боль в животе вследствие тракции брыжейки. Боли в нижних отделах живота появляются в случае острой задержки мочи. У значительного числа больных имеются проявления сексуальной дисфункции и (или) диспареуния.

Зияние половой щели повышает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для больных с пролапсами характерны рецидивирующие кольпиты и (или) бели не воспалительного характера. Контакт выпавшей шейки матки (стенок влагалища) с бельем вкупе с нарушениями кровообращения, инфицированием и мацерацией приводят (чаще у пожилых больных) к формированию декубитальных язв на слизистых оболочках.

Опущение передней стенки влагалища, уретроцеле и цистоцеле могут стать причиной расстройств мочеиспускания. Для паравагинального, центрального, дистального дефектов лобково-шеечной фасции характерно стрессовое недержание мочи. Поперечный дефект не сопровождается недержанием, для него более типично увеличение количества остаточной мочи.

Клиническая практика показывает, что при небольших степенях опущения стенок влагалища чаще можно наблюдать недержание мочи или поллакиурию. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи. При этом чаще всего состояние самих мочевыводящих путей у пациенток с выпадением половых органов соответствует таковому у пациенток с недержанием мочи, но выпадающие ткани сдавливают и иногда перегибают уретру, что приводит к появлению диаметрально противоположной симптоматики странгурии. Если во время операции (например, влагалищной экстирпации) у таких больных не установить пузырно-уретральный сегмент в правильное положение, не ликвидировать гипермобильность уретры и пр., то после операции возможно появление недержания мочи, которого раньше не наблюдалось. Дооперационному выявлению этого так называемого оккультного недержания мочи у пациентки с опущением или выпадением половых органов может способствовать проведение кашлевой пробы с барьером (т.е при удерживании заднего свода влагалища в правильном положении введенным задним зеркалом Симпса).

Нарушения уродинамики, особенно застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза, частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.

Пациентки с выраженным ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки по типу колита, недержания стула и газов, задержки стула и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.

Опущение и выпадение половых органов относится к заболеваниям, нарушающим социальную активность женщин, ухудшающим качество жизни.

Диагностика генитального пролапса

Диагностика степени опущения и выпадения матки и влагалища проводится в положении пациентки лежа на спине при максимальной его выраженности (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальва). Измерения параметров проводится сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой (рис. 2). Дополнительно необходимо выполнить УЗИ органов малого таза, уродинамическое исследование (по показаниям) и проктографию (по показаниям).

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) - это моделирование процесса накопления и выведения мочи, что позволяет оценить функцию мочеиспускания.

В процессе исследования пациент располагается в гинекологическом кресле, устанавливаются два датчика давления и электроды - первый датчик измеряет давление в мочевом пузыре и через него происходит наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором - он устанавливается в мочевой пузырь (это катетер размером 6 Ch). Второй датчик измеряет внутрибрюшное давление, устанавливается ректально или вагинально. Затем датчики подключаются к уродинамической установке. Электроды поверхностные наклеиваются на внутренние поверхности бедер и переднюю брюшную стенку. Затем пациент пересаживается на урофлоуметр и начинается исследование, которое длится 20-30 минут.

Процедура стерильная, не требует специальной подготовки, выполняется на опустошенный мочевой пузырь. Непосредственно до или сразу после исследования всегда назначается одна доза антибиотика с целью профилактики мочевой инфекции - обычно это Монурал 3 гр однократно.

Для больных с пролапсом гениталий это исследование позволяет выявить скрытое недержание мочи, гиперактивность мочевого пузыря, а так же степень обструкции нижних мочевых путей, что полезно для прогнозирования результатов операции, определения целесообразности коррекции стрессовой формы недержания мочи симультанно или же назначения холинолитических препаратов. То есть мы можем в результате исследования четко сформировать ожидания пациентки - объяснить, как будет происходить процесс мочеиспускания после восстановления анатомии органов малого таза

Лечение пролапса тазовых органов

В качестве самостоятельного средства, но чаще для подготовки к операции, у женщин с дефицитом эстрогенов применяется заместительная гормональная терапия (местное применение овестина не повышает риска тромбоэмболических осложнений, поэтому лечение можно проводить вплоть до дня операции).

Целью хирургического лечения тазового пролапса является не только устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Видео из операционной. Лапароскопическая промонтофиксация по авторской методике профессора

При выполнении операции необходимо придерживаться основных принципов:

Воссоздание структуры тазового дна: закрытие всех дефектов тазовой фасции.
Формирование леваторного отверстия нормального размера и пр.
Расположение матки (культей органов) в правильном положении по отношению к стенкам таза (то есть достаточно высоко и без латерального смещения, без нефизиологического чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
Создание влагалища достаточной длины и эластичности, воссоздание правильного соотношения леваторов и стенок влагалища.
Применение противорецидивных приемов, если в них есть необходимость.

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При наличии недержания мочи при напряжении вагинопексия дополняется уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступами. При наличии несостоятельности мышц тазового дна выполняется кольпоперинеолеваторопластика, сфинктеропластика по показаниям. Согласно многочисленным исследованиям о состоянии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом, дисплазия последней является причиной развития опущения и выпадения внутренних половых органов в более чем 40% случаев, поэтому все большее распространение получают методы хирургической коррекции с использованием современных сетчатых протезов. Это связано с высокой частотой развития рецидива пролапса после выполнения пластик собственными тканями.

Остановимся на хирургических доступах коррекции пролапса тазовых органов.

На наш взгляд, самой надежной и безопасной методикой лечения тазового пролапса является, разработанная нами технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища (Патент № 2015126579 РФ Способ лапароскопической промонтофиксации), позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы — «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой), которая представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями.

Лапароскопический доступ (классическая промонтофиксация) предусматривает выполнение лапароскопической гистерэктомии, сакровагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов. Во время лапароскопической операции при пролапсе тазовых органов выполняется сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов. Недостатком этого способа является отсутствие воссоздание влагалища достаточной длины и эластичности. Эта методика не формирует правильного соотношения леваторов и стенок влагалища, не корректирует леваторное отверстие до нормального размера (широкого входа во влагалище). Во время этой методики происходит массивная отсепаровка тканей между мочевым пузырем и влагалищем и между прямой кишкой и влагалищем с установкой в этих местах сетчатого импланта, который фиксируется к стенкам влагалища. Это впоследствии может приводить к эрозии и нагноению в месте фиксации сетчатого импланта. Очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, хотя генитальный пролапс это не проблема матки, это проблема связочного аппарата. Поэтому в таком классическом виде я не использую методику промонтофиксации и без показаний не удаляю матку.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпорафии. Эта методика формирует правильное соотношения леваторов и стенок влагалища, корректирует леваторное отверстие до нормального размера (уменьшая вход во влагалище). Отсутствие сетчатого импланта в зоне операции с одной стороны является позитивным с точки зрения отсутствия MESH осложнений (эрозии и нагноения), с другой стороны отсутствие надежной фиксации шейки матки сопровождается частым развитием рецидивов. Также очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, что не является оптимальным. Поэтому я не использую эту методику в изолированном виде для коррекции генитального пролапса. Допускаю подобную методику у пожилых и ослабленных пациенток, не живущих половой жизнью, при наличии противопоказаний к общей анестезии (невозможно выполнить комбинированный доступ).

Комбинированный доступ (лапароскопический и вагинальный доступ) – оригинальная авторская методика (Патент № 2015126579 РФ Способ лапароскопической промонтофиксации) «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой). Эта методика представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями. На мой взгляд, самой надежной и безопасной методикой лечения тазового пролапса является, разработанная нами технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища, позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы. Дополнительно подробно о технике этой операции можно ознакомиться на следующей странице сайта.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротическая фиксация, реже сакровагинопексия. Этот метод из-за высокой инвазивности практически не используется хирургами, как самостоятельный доступ в лечении генитального пролапса. Допускается использование подобной методики, как симультанного этапа при других операциях на органах брюшной полости и малого таза, сопровождающихся лапаротомией.

Больше информации по теме генитальный пролапс:

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".

Пролапс гениталий — опущение и выпадение тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) — это хроническое заболевание, возникающие в результате ослабления мышечно-связочного аппарата органов малого таза, приводящие к опущению стенок влагалища и выпадению матки. Смещение внутренних половых органов образует грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели.

Опущение только передней стенки влагалища - это цистоцеле, опущение задней – ректоцеле.

Рост заболеваемости ПТО в настоящее время приобретает масштаб скрытой и молчаливой эпидемии.

Главной причиной ПТО является несостоятельность мышц тазового дна и брюшной стенки, чаще возникающая после родов через естественные родовые пути, дисплазия соединительной ткани и синтеза коллагена.

Пациентки с опущением и выпадением тазовых органов испытывают чувство «инородного тела» и дискомфорта в области наружных половых органов, «тяжести» в области промежности и в нижних отделах живота.

Цистоцеле может быть причиной расстройств мочеиспускания, в том числе и скрытого недержания мочи и увеличения количества остаточной мочи, а также задержка мочи.

Женщины с опущением задней стенки - ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки, недержанием кала и газов или задержки кала и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.

При осмотре, как правило, половая щель зияет, опущены стенки влагалища и шейки матки, в некоторых случаях отмечается неполное и полное выпадение тазовых органов, декубитальные язвы из-за мацерации шейки матки и стенок влагалища с бельем. Существенную помощь в оценке состояния тазового дна оказывает ультразвуковое исследование. В силу неинвазивности данного метода мы его проводим при любой степени пролапса.

Для оценки структур тазового дна и дисфункции нижних отделов мочевого тракта используют промежностное 2D УЗИ, размеры щели диафрагмы таза определяются с помощью 3D.

Для оценки структур тазового дна также используется динамическая МРТ.

У женщин с ПТО и нарушением мочеиспускания проводим урофлоуметрию и комбинированное уродинамическое исследование с определением остаточной мочи.

Лечение пролапса тазовых органов

Мы успешно используем урогинекологические пессарии, которые позволяют восстановить анатомическое положение тела и шейки матки, предотвратить непроизвольное мочеиспускание при напряжении, кашле, чихании и поднятии тяжести, предупредить дальнейшее прогрессирование опущения тазовых органов и возможность отсрочить время операции.

В отделении разработан специальный комплекс: тренировка мышц тазового дна с электростимуляцией в режиме биологической обратной связи на аппарате Уростим, тренировка мышц тазового дна под контролем УЗИ, и с помощью портативных аппаратов (различных модификаций), индивидуально подбираемые для каждой пациентки.

В отделении разработаныи внедрены в практику новейшие малоинвазивные и лазерные технологии (фракционный СО₂ лазер методика MonaLisa Touch, лазер Дека, Эрбиев лазер Фотона). Данные методы являются высоко эффективными и проводятся в амбулаторных условиях.

Широко проводим коррекцию промежности с помощью монофиламентных нитей Дермафил - это современная методика, позволяющая добиться не только решения проблемы с недержанием мочи, но добиться сужения влагалища, улучшив качество сексуальной жизни женщины. Это также является малоинвазивной хирургической операцией, которая выполняется в условиях дневного стационара, но позволяет добиться самого долгосрочного эффекта.

Врачи нашего отделения обладают навыками самых современных методов лечения пролапса тазовых органов.

Читайте также: