Пункция вен тыла кисти. Венесекция

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Курсовая работа

на тему:

"Пункция и катетеризация вен"

Москва, 2008

Введение

Пункции и катетеризации периферических и центральных вен относятся к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров.

Они широко используются для внутривенного введения лекарственных веществ, для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и взятия проб крови на анализ.

Катетеризация центральных вен - верхней и нижней полой через их притоки применяется не только для введения лекарственных препаратов и взятия крови, но и для имплантации кардиостимулятора, для зондирования полостей сердца, проведения рентгенконтрастных исследований, для проведения современных методов очистки крови (гемо-сорбция и др.).

Пункция периферических вен является способом взятия крови у доноров. У аутодоноров кровь берется как из периферических, так и из центральных вен.

Катетеризация верхней полой вены через подключичную или яремную вены — основной способ измерения центрального венозного давления.

Венесекция в настоящее время применяется исключительно редко. Она проводится в ситуациях, когда у больного крайне плохо выражены периферические вены и либо катетеризация центральных вен по каким-то причинам невозможна.

При сравнительной оценке использования периферических и центральных вен предпочтение в большинстве случаев должно быть отдано первым.

Разумеется, в некоторых случаях катетеризация центральных вен либо более рациональна, либо вообще не может быть заменена катетеризацией периферических вен (измерение ЦВД, установка кардиостимулятора, проведение гемосорбции и т. п.).

Однако в целом приоритет за использованием периферических вен. Особенно - в ситуациях чрезмерной экстренности, когда необходимо незамедлительно ввести в кровь лекарственные вещества (шок, массивная кровопотеря, реанимация, тяжелая травма на догоспитальном этапе и др.).

В подобных ситуациях не следует терять время на часто бесспорно необходимую катетеризацию центральных вен, которую невозможно осуществить моментально. Центральные вены катетеризируют на фоне уже незамедлительно начатой внутривенно инфузионной и иной терапии.

Иногда использование периферических вен более целесообразно, чем центральных. В частности, для введения в кровь концентрированных растворов калия (после предварительной анестезии интимы введением в вену лидокаина). При переливании, например, 2% раствора калия в периферическую вену на пути к сердцу происходит разведение раствора кровью, что существенно снижает риск возможного неблагоприятного воздействия на сердце раствора калия в высокой концентрации.

Пункция и катетеризация периферических подкожных вен

Наиболее часто пунктируют и катетеризируют периферические подкожные вены верхних конечностей: вены локтевого сгиба (v. mediana cephalica, v. mediana basilica), вены тыла кисти, предплечья и плеча (v. basilica, v. cephalica). Намного реже используются периферические подкожные вены нижних конечностей (вены тыла стопы и области внутренней лодыжки - начальный отдел v. saphena magna).

У маленьких детей для внутривенных введений могут быть использованы подкожные вены головы (v. frontalis) или sinus sagitalis superior.

По специальным показаниям для переливаний катетеризируют или пунктируют артерии (лучевую, бедренную, чревный ствол и др.), переливают в аорту, внутрикостно, внутрипортально в пупочную вену.

Подготовка места постановки канюли

Место пункции следует тщательно очистить от крови, слизи и остатков органических веществ. После этого проводят обычную для пункции обработку.

После проведенных манипуляций следует дать коже высохнуть в течение 2-х минут.

Установка канюли

Захват канюли осуществляется тремя пальцами.

После прокола кожи канюлю вводят в сосуд.

О попадании кончика канюли в вену сигнализирует появление крови в индикаторной камере канюли.

Воздушный фильтр предотвращает активное вытекание крови.

Стилет фиксируется, а пластиковая часть канюли медленно до конца сдвигается в вену.

Стилет удаляется, вена пережимается для снижения кровотечения, подсоединяется инфузионная система.

Если канюля не начинает использоваться для инфузии, то в канюлю следует ввести раствор гепарина и закрыть крышечкой для предупреждения ее тромбирования.

Канюлю следует надежно зафиксировать повязкой для предупреждения развития «механических» флебитов вследствие раздражения сосуда премещающейся канюлей.

Использование канюли

Для проведения болюсных вливаний, гепаринизации канюли следует использовать верхний порт.

Для проведения постоянных инфузии используйте порт с торца канюли.

В случае не использования канюли, ее просвет следует заполнить гепарином, порты закрыть крышечками.

7. Проверка места пункции

Регулярно осматривайте место пункции во избежание возникновения осложнений, которые проявляются в виде эритемы, боли, повышения температуры воспаленного участка, либо эксудата места ввода канюли, (см. вкладку).

Если произошло инфицирование, то канюлю следует как можно быстрее удалить.

У беспокойных пациентов (дети и др.) применяются лонгеты.

Пунктированная или катетеризированная вена требует тщательного соблюдения асептики. На область катетеризированной периферической вены накладывается стерильная повязка, целесообразно периодически применять компрессы с 20—30 градусным спиртом («полуводочные» компрессы). На кожу в области часто пунктируемой или катетеризированной вены следует периодически наносить мази с гепарином или троксевазином. Все это обеспечивает профилактику и лечение воспаления и тромбирования вены.

Катетер

Материал, из которого сделан катетер, имеет существенное значение для успеха внутривенной терапии. В настоящее время за рубежом центральные венозные катетеры из этого материала используют только для экспериментов на животных. Обусловлено это несколькими причинами:

Первая из них — повышенная тромбогенность полиэтилена. Сравнительное исследование тромбогенности ЦВК, сделанных из силикона, полиуретана и полиэтилена (ПЭ), у 52 больных показало частоту тромбозов соответственно 29%, 17%, 70%. Причины тромбозов заключаются в турбулентности потока, создаваемого катетером, и агрегации тромбоцитов, а впоследствии отложении фибрина на поверхности катетера. Снижение частоты тромбозов можно достигнуть, если катетер, даже из ПЭ, имеет силиконовое покрытие. Если катетер минимального диаметра (4—5 French) устанавливается в большой сосуд с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений снижается значительно.

Второй причиной является та, что ПЭ катетеры вызывают наиболее серьезные раздражения интимы сосуда.

Третья причина — жесткость катетера. Отложения фибрина наиболее протяженны на мягких катетерах, но наиболее часто тромбируются жесткие катетеры.

Жесткость имеет определенное значение и при чрезкожном проведении катетера. ПЭ катетеры требуют большего усилия, по сравнению с тефлоновыми.

Четвертой причиной является перфоративная способность катетера. Описаны случаи тампонады сердца после установки ПЭ катетеров для парентерального питания. Частота подобного осложнения безусловна низкая, но смертность чрезвычайно высока (65%). Ситуация усложняется отсутствием рентгеноконтрасности ПЭ катетера. Большая часть центральных венозных катетеров, используемых в Российских клиниках, является полиэтиленовыми. Они дешевле в производстве и просты в обработке, но значительно увеличивают риск возможных осложнений.

Вена

Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.

Выбор места пункции.

Необходимо учесть простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Тщательно проверьте сосуд перед тем, как выбрать место постановки катетера. При катетеризации периферической вены найдите еще одно место на сосуде, где можно было поставить катетер. Это может быть полезным при возникновении сложностей с катетеризацией первого сосуда. Этим самым вы избежите в дальнейшем поспешных поисков и решений. Необходимо помнить, что пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Предпочтение отдают дис-тальным сосудам.

Размер катетера

Убедитесь, что размер катетера подходит для вены пациента. Катетер большого диаметра может закупорить вену или повредить внутреннюю стенку сосуда. Поэтому наличие канюль различного диаметра позволит подобрать ее под выбранную вену пациента.

Фиксируюшис повязки

Цель фиксирующих повязок: защитить место пункции, закрепить катетер на месте, исключить движения катетера, которые могут повредить сосуд.

Хорошая фиксирующая повязка обеспечивает длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу. Она должна обеспечивать хорошую фиксацию катетера, чтобы предотвратить возможность его смещения. Существует два основных типа фиксирующих повязок:

— глухая изолирующая (см. Вкладку)

Прозрачная водонепроницаемая повязка оставляет видным место пункции. Водонепроницаемость повязки позволяет больному принимать душ или ванну не боясь, что повязка намокнет.

Липкая повязка с влагопоглотителем, а так же с нелипкой подушечкой над местом входа катетера в ранку. Негерметичная повязка сделана из марлевого материала, не позволяющего влаге накапливаться в месте пункции.

Оба типа фиксирующих повязок имеют преимущество перед обычным лейкопластырем.

Инфузионные растворы

При одновременной инфузии нескольких растворов возможна их несовместимость, что может выражаться в образовании осадка. Взаимодействие лекарственных средств — серьезный вопрос и является предметом-отдельного обсуждения. Поэтому, наиболее важно то, что для распознавания опасности можно просто проверить растворы на предмет образования осадка. Если растворы несовместимы, то их следует вводить либо через разные катетеры, либо с временным промежутком.

Большое значение имеет температура инфузионного раствора как фактор вызывающий раздражение интимы сосуда.

Дозировка.

Неправильная дозировка лекарственных препаратов может привести к гибели пациента. Перед установкой катетера убедитесь, что скорость введения и объем раствора, который будет проходить по катетеру, соответствует предписанному.

Стабильность раствора.

Некоторые препараты имеют короткое время эффективности с момента приготовления на их основе раствора. Перед подключением ин-фузионной системы убедитесь, что даты годности раствора, не просрочены.

Парентеральное питание.

При парентеральном питании следует быть очень внимательными, так как эти растворы имеют большую вязкость и могут явиться причиной закупорки катетера маленького диаметра.

Размеры катетера.

Длина и диаметр катетера безусловно влияют на скорость инфузии раствора. Чем меньше диаметр и больше длина, тем медленнее инфузия.

Длительность лечения

Чем дольше проводится внутривенная терапия, тем выше риск возникновения и развития осложнений. Регулярно заменяйте периферический внутривенный катетер в последовательности. При тромбировании катетера его нельзя промывать для того, чтобы удалить тромб. Катетер следует удалить, а новый следует поставить в другое место.

Особенности пациента.

Существуют факторы, связанные с индивидуальными особенностями каждого пациента, которые влияют на ход лечения.

Свертываемость крови. Существуют некоторые препараты, которые влияют на свертываемость крови. Лечении гемофилии может значительно увеличить тром-бообразование, что выразится в тромбозе катетеров.

Подавление имунитета.

У больных при химиотерапии и после трансплантации зачастую подавлен иммунитет, что делает их чувствительными к различного рода инфекциям.

Состояние пациента. Катетеризация периферических вен может быть осложнена, например шоковым состоянием больного вследствии их спаления.

Возраст пациента.

Маленькие дети несознательно могут вытащить катетер. У больных старше 65 лет часты тромбофлебиты.

Характер больного.

Пациенты, находящиеся в возбужденном, либо бессознательном состоянии, так же могут отсоединить, либо вытащить катетер.

Признаки пневмоторакса

1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.

2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмоторакса.

3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.

4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.

5.Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидкостью подтверждает диагноз.

Лечение.

1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.

При использовании первой точки больному следует придать положение Фавлера.

2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G, присоединенной к аспирационной системе с разрежением 15—20 см водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15

Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17.

Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.

3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом контроле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дренирование плевральной полости.

Обязательна активная аспирация с разряжением 15—20 см. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.

Литература

1. Журавлев В.А., Сведеицов E.П., Сухорукое В.П. Трансфузиологические операции. — 2-е изд. — M.: Медицина, 1995. — 160 с., ил.

2. Калашников P.П., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. — Архангельск: Издательство Архангельского гос. мед. ин-тута, 1994. — 220 с., ил. Роузен M., Латто Я.П., У Шэнг H. Чрескожная катетеризация центральных вен (пер. с англ.) — M.: Медицина, 1996. — 158 с., ил.

3. Синельников P.Д. Атлас анатомии человека. Том II. Учение о внутренностях и сосудах. — M.: Госуд. издательство медицинской литературы. — 1963. — 502 с., ил.

4. Сухорукое В.Д., Михеев А.В. Способ определения направления вкола иглы при пункции подключичной вены // Клин. хир. — 1992.— N 1. — С. 64—65.

5. Сухорукое В.Я, Шулепова Т.П. Пункция внутренней яремной вены у больных с выраженным геморрагическим синдромом // Клин. хир. — 1992. — N 3. — С. 45—47.

6. Цыбулъкин Э.А., Горенштейн А.И., Матвеев Ю.В., Неволин-Ло-патин M. И. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей // Педиатрия. — 1976. — N 12. — С. 51— 56.

7. E.И. Шулутко и соавт. Осложнение катетеризации центральных вен; Пути снижения риска // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 2. — С. 38—44.

9. Бунатян А.А., Шитиков И.И., Поплавский И.Я, Флеров E.В. Катетеризация вен. BOC. Ochmeda. 1994.

10. Рекламные материалы фирмы «ЗМ HealthCare».

Курсовая работа

на тему:

"Пункция и катетеризация вен"

Москва, 2008

Введение

Пункция и катетеризация периферических подкожных вен

3) Топография вен верхней конечности. Венесекция

Глуб.В=СНП, поверх: v.cefalica( с тыла кисти по луч.краю+анат.табакерка) в локт.ямку, по пер-нар.кр плеча, собств.F в подключ.ямке-> подключ.В. v.basilica: из вен кисти по локт.кр перед-внутр кр локт предплечья в локт.ямке + v.cefalica(v.mediana cubitis), в ниж/3 собств.F->плеч.В

Венесекция -хир.опер-я,при кот произв-ся выдел-е п/к В, ее вскр-е и введ-е в просвет катетера для продлен.инфуз.тер-и. Пок: травм,гемор,ожог.шок. Доступ: локт.сгиб, б.п/к В бедра в бедр.тр-ке, нар.ярем.В на шее. Техн: жгут, новокаин в кожу, разрез 3-4см, кровост.зажимом Бильрота выделить из п/к кл-ки, подвести 2 шелк лигат: дист завяз(В выкл из кровотока)=>держкалка, вскрыть просвет ножницами, ввести катетер, завязать прокс.лиг-ру, швы + 1 катетеру

1) Заднее средостение

Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева – нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонён от средней линии вправо ( уровень 5-го грудного позвонка). В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии, начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межрёберным промежуткам идут межрёберные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межрёберные вены, впадающие справа в v.azigos, слева в v.hemiazigos. Кпереди от них расположены правый и левый, соответственно каждой из этих сторон, пограничные стволы симпатического нерва, а также большой и малый внутрикостные нервы – n.thoracici. N.splanchnici major образуется из ветвей, отходящих от 5-7-х узлов, а малый – от 9-11-х. Эти нервы расположены на боковой поверхности тел грудных позвонков.

2) Топография внутричерепных ямок, выход нервов, перелом основания черепа

сложн хир.опер-я, вып-я в первые 24-48 часов с момента ранения с целью предупр-я инф.осл-й в ране и предупр-я тяж осл-й, связ-х с повр-м жизн.важн орг-в и тк.

--- удалить из раны нежизнеспособные ткани, представляющие хорошую питательную среду для микрофлоры;

--- удалить инородные тела;

--- найти повреждения жизненно важных органов, крупных сосудов и по возможности эти повреждения устранить.

Классификация операции первичной хирургической обработки раны:

--- ранняя – до 24 часов; --- отсроченная – до 48 часов; --- поздняя – свыше 48 часов.

Этапы первичной хирургической обработки раны:

Рассечение раны. кожи, подкожной жировой клетчатки. фасцию и мышцы. На конечностях по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. на лице этот этап не делается, или если делается, то при наличии глубоких местных ранений и больших карманов, как правило, в подчелюстной области.

Иссечение нежизнеспособных тканей. Кожу экономно в пределах нескольких миллиметров (2-3 мм) иссекаются. Отслоенная, но жизнеспособная кожа остаётся. Более широко иссекается подкожная жировая клетчатка. у фасции иссекают только обрывки. Далее тщательно иссекаются мышцы. Иссечение выполняется на всю глубину раневого канала.

ревизия раны, определяет глубину проникновения ранящего снаряда, характер ранения ( слепое, сквозное),

направление раневого канала, тяжесть повреждения органов и тканей.

Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально.

Пункция вен тыла кисти. Венесекция

В последние годы стали чаще использовать этот венозный доступ, так как появились специальные катетеры, приспособленные для катетеризации вен кисти. Поверхностные вены развиты сильнее на тыле кисти, чем на ладонной поверхности. В поверхностных слоях находятся многочисленные вены, которые служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manus. Основу этой сети составляют тыльные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales), из которых и формируются крупные подкожные вены верхних конечностей.

Надо помнить, что инфузия раздражающих растворов (например, диазепама) в мелкие вены тыльной поверхности кисти очень болезненна, а введение такого препарата, как тиопентал, может вызвать развитие фиброза мелких мышц кисти за счет ретроградного его поступления в артериальное русло кисти.

Венесекция (от лат. vena — вена и sectio — рассечение) — манипуляция, представляющая собой вскрытие просвета вены с последующим введением в ее просвет иглы, канюли, катетера для проведения трансфузионной терапии. Применяется при недоступности подкожных периферических вен. Необходимость в этой манипуляции возникает из-за анатомических особенностей организма (сильное развитие подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов — так называемый рассыпной тип) или вследствие функциональных причин (шок, гиповолемия). Кроме того, данная процедура применяется при проведении длительной инфузионной терапии.

Стенку вены между двумя лигатурами пунктируют толстой иглой или надрезают ее на 1/2—1/4 диаметра. В просвет сосуда вводят иглу, канюлю или катетер. Края раны сближают шелковыми нитями. Одним из швов дополнительно фиксируют катетер или иглу.

Из-за опасности развития флеботромбоза не рекомендуется оставлять катетер в вене более 12—24 ч.
После окончания процедуры удаляют иглу или катетер из вены.
Осложнения. Полное пересечение вены, тромбоз, флебит, тромбофлебит, инфицирование раны, ранение артерии.
Наиболее часто венесекция применяется на большой подкожной вене ноги.
Венесекция в области большой подкожной вены ноги

Показания. Проводится при невозможности чрескожного доступа к венозной системе.
Противопоказания:
1. Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 1,3).
2. Венозный тромбоз.

Необходимые условия и оборудование. Местная анестезия 1 %-ным лидокаином.
Жгут, асептический раствор, стерильные повязки и перчатки, скальпель, кровоостанавливающий зажим, ножницы, внутривенный катетер, шелковые нити 3—0.
Положение больного. Лежа на спине с ногой в удобном для венесекции положении.

Место венесекции. Большая подкожная вена ноги обычно располагается приблизительно на 1 см спереди и на 1 см выше внутренней лодыжки.
Ход манипуляции. Жгут, как правило, не накладывают. Обрабатывают кожу над веной антисептиком и обкладывают стерильным материалом.

Кожу над веной инфильтрируют лидокаином и производят разрез кожи длиной 2,5 см. Осторожно выделяют вену, изолируя ее от нерва, проходящего по передней стенке вены (повреждение нерва вызовет в дальнейшем боли). Поднимают вену, выделяя ее из ложа на протяжении 2 см, и проводят под нее 2 лигатуры (дистально и проксимально). Перевязывают вену дистально, оставляя концы нити для подтягивания. Осторожно делают поперечный разрез на вене и расширяют его сомкнутым зажимом. Вводят внутривенный катетер в вену. Завязывают проксимальную лигатуру для фиксации катетера, не пережимая его. Зашивают рану непрерывным нейлоновым швом и накладывают стерильную повязку с мазью антибиотика. Осложнения:.
1. Кровотечение. Прижимают место кровотечения стерильной марлевой подушечкой.
2. Инфекция. Извлекают катетер и при необходимости назначают антибиотики.
3. Флебит. Извлекают катетер и накладывают теплый компресс.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пункция вен тыла кисти. Венесекция

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3–7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25–0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2–3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5–1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Катетеризация периферических вен

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.

Катетеризация периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной Концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);
Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;
Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков;
Забор крови для клинических исследований;
Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);
Переливание препаратов крови;
Парентеральное питание,
Регидратация организма,

Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

Сначала катетеризируются дистальные вены.
Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

Диаметр вены
Необходимая скорость введения раствора;
Потенциальное время нахождения катетера в вене;
Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции.
Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.
Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости.
Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалите катетер.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вносится в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!

Читайте также: