Разобщение трахеопищеводного у новорожденного. Послеоперационный период при трахеопищеводном свище

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 22.12.2024

Пилоропластика у новорожденного. Трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода у новорожденного

Предоперационный период:
• Нормализуют водно-электролитный обмен и КЩР.
• Обеспечивают свободный отток желудочного содержимого по назогастральному зонду. Помимо этого регулярно аспирируют желудочное содержимое отсосом.
• Регулярно промывают желудок.

Интраоперационный период:
• Аспирируют желудочное содержимое через назогастральный зонд. Перед интубацией трахеи проводят ингаляцию 100% кислорода через маску.
• Применяют различные методики вводной анестезии и поддержания анестезии. Обычно проводят быструю последовательную вводную анестезию (тиопентал, суксаметония хлорид, пережатие пищевода путем надавливания на перстневидный хрящ), хотя довольно часто применяют атракурий. Иногда выполняют ингаляционную вводную анестезию.
• Опиоидные анальгетики обычно не применяют.
• Кровопотеря минимальная.
• Экстубируют после восстановления сознания в положении на боку.
• Для обезболивания достаточно инфильтрационной анестезии операционной раны.

Послеоперационный период:
• Оставляют назогастральный зонд для оттока желудочного содержимого.
• Для обезболивания применяют парацетамол.
• До восстановления способности к кормлению продолжают инфузионную терапию.
• Высокая частота апноэ может быть связана с изменениями в электролитном составе СМЖ.

Трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода у новорожденного

Существуют пять основных типов трахеопищеводных свищей, из которых чаще всего, в 85% случаев, встречается сочетание дистального трахеопищеводного свища с атрезией пищевода.

У 40% детей с трахеопищеводным свищом имеются сопутствующие пороки развития, которые включают незавершенный поворот кишки, пороки развития двенадцатиперстной кишки, атрезию заднего прохода и порок сердца. Часто встречается следующее сочетание, известное как синдром VATER:
- аномалии позвоночного столба, обычно клиновидные позвонки (Vertebrae);
- атрезия заднего прохода (Anal atresia);
- трахеопищеводный свищ (Tracheo-esophageal fistula);
- гипоплазия лучевой кости и почечная дисплазия (Radial hypoplasia/renal dysplasia).

Зачастую еще до рождения ребенка на УЗИ можно предсказать трахеопищеводный свищ по многоводию и сопутствующим аномалиям развития. Симптомы определяются типом свища. Чаще всего встречаются:
• Поперхивание во время первого кормления.
• Дыхательная недостаточность. Она появляется сразу после рождения: в ротоглотке скапливается большое количество секрета, который ребенок не способен проглотить. Он кашляет, давится; его рвет; может развиться цианоз.
• Вздутие живота.
• У детей с трахеопищеводным свищом без атрезии пищевода (тип Н) заболевание проявляет себя довольно поздно постоянным кашлем и рецидивирующими легочными инфекциями.
• Изменения на рентгенограмме: назогастральный зонд упирается в слепо заканчивающийся проксимальный сегмент пищевода. При атрезии пищевода без трахеопищеводного свища (тип 2) на рентгенограмме отсутствует газовый пузырь желудка. В некоторых случаях для выявления анатомических деталей требуется введение рентено-контрастного вещества.

Смертность при атрезии пищевода и трахеопищеводных свищах невысокая. Выживаемость зависит от роста и веса ребенка и наличия сопутствующих пороков развития, активный поиск которых должен быть проведен при малейшем подозрении на атрезию пищевода и трахеопищеводный свищ. Необходимо выполнить ЭхоКГ, поскольку у 35% детей с атрезией пищевода или трахеопищеводным свищом имеются врожденные пороки сердца. Среди детей с пороками развития много недоношенных, а у доношенных детей может быть внутриутробная задержка развития.

После установления диагноза трахеопищеводного свища в слепо заканчивающийся проксимальный конец пищевода устанавливают многоходовой санационный катетер для удаления скапливающегося секрета. Головной конец кровати должен быть приподнят, с тем чтобы снизить риск аспирации. Лечение хирургическое: из правого торакотомического доступа накладывают пищеводный анастомоз конец в конец. Если промежуток между проксимальным и дистальным концами пищевода слишком большой для наложения анастомоза, проксимальный конец перевязывают или выводят на шею в виде стомы и выполняют гастростомию, а реконструктивную операцию на некоторое время откладывают.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Разобщение трахеопищеводного у новорожденного. Послеоперационный период при трахеопищеводном свище

Основные сложности анестезии:
• Недоношенность и связанные с ней пороки развития, например бронхолегочная дисплазия; частая аспирация содержимого пищевода.
• Сопутствующие патологические состояния, например пороки развития почек или сердца.
• Трудности при интубации трахеи. Высок риск непреднамеренной интубации трахеопищеводного свища, что делает вентиляцию невозможной. Дыхательная смесь может попадать в желудок даже при правильном положении эндотрахеальной трубки, что затрудняет вентиляцию.
• Многие хирурги до начала операции проводят бронхоскопию или эзофагоскопию, чтобы определить расположение свища.

Предоперационный период:
• Если необходима интубация трахеи, нельзя допустить вздутия желудка: во время ИВЛ мешком через маску следует избегать высокого давления в дыхательных путях; кроме того, следует удостовериться, что эндотрахеальная трубка введена в трахею, а не в свищ.
• В премедикацию добавляют атропин.
• Устанавливают венозный катетер.
• Убеждаются в наличии донорской крови.

Интраоперационный периодя:
• Проводят ингаляционную вводную анестезию на самостоятельном дыхании. Принудительная ИВЛ мешком через маску не показана, поскольку способствует вздутию желудка.
• От интубации трахеи в сознании сейчас практически отказались.
• В качестве миорелаксанта применяют суксаметония хлорид или атракурий. Обычно во избежание интубации свища эндотрахеальную трубку располагают скосом кзади.
• Анестезию поддерживают изофлураном в сочетании с воздушно-кислородной смесью. Закись азота не применяют.

• ИВЛ лучше проводить не аппаратом, а с помощью дыхательного мешка, по упругости которого анестезиолог быстро распознает изменения растяжимости легких. На одном из этапов операции для обеспечения доступа вышерасположенное легкое не вентилируют, что может привести к нарушениям газообмена. Иногда требуется приостановить операцию и некоторое время вентилировать это легкое до улучшения газообмена. После закрытия свища вентиляция нормализуется.
• Целесообразно установить артериальный катетер.
• Если после операции планируется быстро разбудить ребенка, то фентанил вводят в малых дозах, 1—3 мкг/кг. Катетеризируют эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне: введение местного анестетика в катетер позволяет снизить потребность в послеоперационной ИВЛ и ее продолжительность. Другой способ обезболивания состоит в инфильтрационной анестезии операционной раны в сочетании с в/в инфузией морфина после операции (см. ниже).
• Если в послеоперационном периоде планируется продленная ИВЛ, можно использовать большие дозы фентанила, 10—20 мкг/кг.

Послеоперационный период:
• Приблизительно половине детей требуется продленная ИВЛ в условиях отделения реанимации. Это связано с их малым весом и тяжелым состоянием или же с необходимостью миорелаксации для обеспечения целостности анастомоза.
• Если самостоятельное дыхание сохранено (что свидетельствует об отсутствии остаточного обезболивающего действия фентанила), то проводят инфузию морфина, управляемую медицинской сестрой. Ребенок должен находиться в отделении реанимации новорожденных.
• Парацетамол.

Поздние осложнения:
• Часто формируются стриктуры пищевода, требующие многократных блокирований.
• У многих детей сохраняется постоянный кашель (так называемый кашель трахеопищеводного свища). Может продолжаться аспирация желудочного содержимого, что связано с нарушенной моторикой пищевода и неразвитыми защитными рефлексами.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Советы при атрезии пищевода и трахеопищеводном свище

1. Что такое трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода?

2. Какие 3 варианта указанных пороков развития наиболее распространены? Какова относительная частота каждого из них?

• Атрезия проксимального отрезка пищевода с трахеопищеводным свищом его дистального отрезка ("проксимальный мешок с дистальным свищом") - 85%
• Атрезия пищевода без трахеопищеводного свища — 10%
• Трахеопищеводный свищ без атрезии ("Н-подобный свищ") — 5%

3. Какие пороки развития сопутствуют атрезии пищевода и трахеопищеводному свищу?

Пороки развития пищевода и трахеи возникают в результате повреждающего воздействия в критическом периоде эмбриогенеза (на третьей—восьмой неделе внутриутробного развития). Один или несколько сопутствующих пороков развития имеют до 70 % новорожденных с атрезией пищевода и трахеопищеводным свищом.

Среди сопутствующих преобладают пороки сердца и сосудов (35%), далее по мере убывания частоты следуют пороки желудочно-кишечного тракта (24%), мочеполовой системы (20%), скелета (13%) и центральной нервной системы (10%). В 25% случаев порокам развития трахеи и пищевода сопутствует один или несколько компонентов ассоциации VACTERL.

4. Влияют ли сопутствующие пороки развития на тактику лечения и исход?

5. Каковы клиническая картина атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом его дистального отрезка, ее диагностика и предоперационное ведение?

При атрезии проксимального отрезка пищевода с трахеопищеводным свищом его дистального отрезка (наиболее частый вариант) проксимальный отрезок закапчивается слепым мешком, а дистальный сообщается с дыхательными путями. Вследствие этого у новорожденного с первых часов жизни наблюдается обильное выделение жидкой слизи изо рта (из-за невозможности проглатывания в полости рта скапливается секрет), приступы асфиксии, срыгивание молоком, которое не попадает в желудок.

Вскоре возникают расстройства дыхания из-за аспирации секрета из полости рта или молока из слепого конца пищевода и заброса кислого содержимого желудка в дыхательные пути и легкие через свищ.

6. Какова клиническая картина, диагностика и предоперационное ведение атрезии пищевода без трахеопищеводного свища?

При втором распространенном варианте имеются 2 изолированных отрезка пищевода — проксимальный и дистальный, — не сообщающихся с дыхательными путями. Как и при атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом его дистального отрезка, наблюдается обильное выделение слизистого секрета изо рта, срыгиваиия, приступы асфиксии, но живот запавший и газ в желудочно-кишечном тракте не обнаруживается ни при объективном осмотре, ни при рентгенографии.

Подозрение на атрезию пищевода возникает при невозможности провести назогастральный зонд. Отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте на рентгенограмме подтверждает диагноз атрезии пищевода без трахеопищеводного свища. Контрастное рентгенологическое исследование в большинстве случаев помогает оцепить длину проксимального отрезка пищевода. У большинства детей она невелика и расстояние между слепыми концами отрезков значительно (атрезия с большим диастазом).

В отличие от атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом его дистального отрезка, предоперационные мероприятия направлены на выявление сопутствующих пороков и определение расстояния между слепыми концами отрезков. Ребенку придают полувертикальное положение, слепой конец проксимального отрезка пищевода дренируют через катетер, чтобы уменьшить риск аспирации. Обычно в первые сутки жизни накладывают гастростому, что позволяет начать кормление ребенка и оцепить длину дистального отрезка пищевода.

Коррекцию атрезии пищевода обычно производят позже, когда пищевод вырастает и расстояние между слепыми концами его отрезков уменьшается.

7. Каковы клиническая картина, диагностика и предоперационное ведение при трахеопищеводном свище без атрезии пищевода?

Рентгенография легких выявляет пневмонию (верхней доли справа), но рентгенологическая картина неспецифична. В диагностике трахеопищеводного свища без атрезии пищевода пытались применять видеоэзофагографию, но она в 50% случаев свищ не выявляет.

8. В чем состоит хирургическая коррекция атрезии пищевода и трахеопищеводного свища?

Через 5-7 дней после нее делают контрастное рентгенологическое исследование пищевода. Если утечки контрастного вещества пет, ребенка начинают кормить через рот и удаляют дренаж из плевральной полости.

Трахеопищеводный свищ в отсутствие атрезии пищевода удается закрыть через разрез шеи, не прибегая к торакотомии. Чтобы, сделав разрез, легче было найти свищ, предварительно производят бронхоскопию и катетеризацию свищевого хода. Отыскав свищ, его разделяют и прокладывают между пищеводом и трахеей здоровые ткани, чтобы предупредить восстановление свища.

9. Какими ранними и поздними осложнениями сопровождается хирургическая коррекция?

а) Ранние осложнения:
- Разрыв анастомоза 5%
- Восстановление свища 5%
- Несостоятельность анастомоза 15%
- Трахеомаляция 15%
- Ранние осложнения зависят о общих закономерностей заживления ран. Разрыв анастомоза обычно обусловлен его плохим кровоснабжением и натяжением.

б) Поздние осложнения:
- Стриктура анастомоза 25%
- Желудочно-пищеводный рефлюкс 50%
- Дискинезия пищевода 100%
- 50% стриктур удается устранить путем 1—3-кратного бужирования в первые 6 месяцев жизни.

При неэффективности бужирования следует предположить желудочно-пищеводный рефлюкс, способствующий образованию стриктуры. Интересно, что вероятность желудочно-пищеводного рефлюкса явно зависит от расстояния между слепыми концами отрезков пищевода (чем это расстояние больше, тем чаще развивается желудочно-пищеводный рефлюкс).

Эзофагография при атрезии пищевода

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода - врожденное недоразвитие пищевода с полным отсутствием физиологического просвета и эзофагеальной непроходимостью. Атрезия пищевода проявляется сразу после рождения ребенка ложной гиперсаливацией, нарушением дыхания, невозможностью приема пищи ввиду ее регургитации, вздутием или западением живота, развитием аспирационной пневмонии. Диагностика атрезии пищевода включает интраназальное зондирование пищевода, эзофагоскопию, бронхоскопию, рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Атрезия пищевода требует проведения экстренного оперативного вмешательства: торакотомии с закрытием свища и наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза или формирования гастростомы (эзофагостомы) и реконструктивной пластики пищевода.

Общие сведения

Атрезия пищевода – врожденный порок развития с частичным отсутствием пищевода, представленным разобщенными между собой проксимальным и дистальным сегментами. Атрезия пищевода в педиатрии относится к наиболее тяжелым порокам, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Атрезия пищевода наблюдается у 0,1-0,4% новорожденных (13,5% всех случаев пороков развития ЖКТ). Соотношение мужского и женского пола среди больных с атрезией пищевода составляет 1:1.

Атрезия пищевода часто сочетается с врожденными пороками других органов и систем: атрезией хоан, пилоростенозом, агенезией желчного пузыря, синдромами VATER и VACTERL (пороками развития позвоночника, атрезией заднего прохода, ВПС, трахеопищеводным свищом, дисплазией лучевых костей, аномалиями почек, пороками развития конечностей). В 5% случаев атрезия пищевода сопутствует хромосомной патологией (синдрому Патау, Эдвардса или Дауна). До 30-40% новорожденных с атрезией пищевода имеют различную степень недоношенности и внутриутробную задержку развития. Течение беременности плодом с атрезией пищевода часто сопровождается угрозой выкидыша в I триместре и многоводием.

Причины атрезии пищевода

Возникновение атрезии связано с нарушениями формирования (закладки) пищевода на ранних стадиях (с 4 по 12 недели) внутриутробного развития плода. Пищевод и трахея, развиваются из одного общего зачатка – краниального отдела первичной кишки и в раннем эмбриогенезе сообщаются друг с другом. Атрезия пищевода может появиться в процессе их разделения при нарушении направления и скорости роста трахеи и пищевода, неполной отшнуровке дыхательной трубки от пищевода и нарушении его питания, а также при неправильном процессе реканализации, который проходят все образования кишечной трубки.

Классификация атрезии пищевода

атрезия со свищем между дистальным отделом пищевода и трахеей (85-90% случаев);
атрезия со свищем между проксимальным отделом пищевода и трахеей (0,8% случаев);
атрезия со свищем между обоими концами пищевода и трахеей (0,6 % случаев);
изолированная атрезия пищевода без свища (8%).

Возможно формирование трахеопищеводного свища без атрезии. При полном отсутствии пищевода говорят о его полной атрезии (аплазии).

Атрезия пищевода обычно располагается на уровне бифуркации трахеи. Отрезок пищевода, не соединенный свищевым ходом с трахеей, имеет слепой конец. При изолированной атрезии пищевода слепые концы его отрезков могут соприкасаться друг с другом или заходить один за другой. Размеры свищевых ходов могут быть различны.

Симптомы атрезии пищевода

Клинические симптомы атрезии пищевода проявляются уже в первые часы после рождения ребенка. Типичным признаком данного порока является непрекращающееся выделение обильной пенистой слюны изо рта и носа новорожденного (ложная гиперсаливация). В результате аспирации ребенком части слизи в трахею нарастают признаки нарушения дыхания: хрипы, приступы кашля, тахипноэ, одышка, цианоз, асфиксия. После повторного отсасывания слизи из носоглотки и трахеальной аспирации наступает временное улучшение, но вскоре пенистые выделения появляется вновь. Уже при первом кормлении ребенка грудью после 1-2 глотков наблюдается регургитация пищи: постоянное и немедленное срыгивание нествороженным молоком, рвота.

При сочетании атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом возникает заброс содержимого желудка в дыхательные пути, и каждая попытка кормления вызывает у ребенка поперхивание и тяжелый приступообразный кашель с появлением цианоза и удушья. У части детей с атрезией и дистальным трахеопищеводным свищом отмечается вздутие живота, особенно в эпигастрии, за счет попадания воздуха через свищ в пищевод и желудок. При отсутствии дистального свища у ребенка с атрезией пищевода наблюдается запавший живот.

Повторяющаяся рвота при атрезии пищевода быстро приводит к обезвоживанию и истощению. Вдыхание новорожденным слизи и пищи часто вызывает развитие аспирационной пневмонии, сопровождающейся лихорадкой, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности и летальным исходом.

Диагностика атрезии пищевода

Атрезия пищевода требует немедленной диагностики (в первые 12-24 часа после рождения) до развития аспирационной пневмонии. При малейшем подозрении на атрезию пищевода новорожденным с признаками дыхательных расстройств выполняют интраназальное зондирование пищевода с помощью резинового катетера. При атрезии зонд невозможно провести в желудок, он упирается в слепой конец пищевода или заворачивается и выходит обратно. В сомнительных случаях проводят пробу Элефанта с введением в пищевод через катетер порции воздуха, который при наличии атрезии с шумом выходит из носоглотки.

Иногда целесообразно выполнение эзофагоскопии и бронхоскопии, позволяющих установить вид атрезии, визуализировать слепой конец пищевода, протяженность его проксимального сегмента, наличие свищевого хода с трахеей и бронхами. Наличие дистального трахеопищеводного свища подтверждается интраоперационной эзофагоскопией через гастростому под контролем рентгена. Окончательно подтвердить диагноз атрезии помогают результаты рентгенографии с введением в пищевод рентгенконтрастного катетера.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости при атрезии пищевода определяется его слепой проксимальный отрезок, наличие воздуха в желудке и кишечнике при дистальном трахеопищеводном свище, и отсутствие их газонаполнения при изолированной форме заболевания. Использование в диагностике атрезии пищевода бариевой взвеси крайне нежелательно из-за высокого риска респираторных осложнений и летального исхода.

При атрезии пищевода необходимо дифференцировать бессвищевую форму от свищевой, исключить стеноз пищевода, эзофагоспазм, врожденный пилоростеноз, изолированную трахеопищеводную фистулу, расщелину гортани и другие аномалии.

Лечение атрезии пищевода

Атрезия пищевода приводит к гибели ребенка в самые ранние сроки, и спасти ему жизнь можно только с помощью экстренной операции, выполненной не позднее 36 ч после рождения. Уже в родильном доме начинается комплексная предоперационная подготовка, заключающаяся в придании ребенку специальной позы, устраняющей рефлюкс желудочного сока через дистальный трахеопищеводный свищ; полное исключение кормления через рот; частую аспирацию слюны и слизи из полости рта, носоглотки и дыхательных путей; непрерывную ингаляцию увлажненного кислорода; проведение инфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии. Если вес новорожденного составляет менее 2 кг, и атрезия пищевода сопровождается осложнениями или другими пороками развития, требуется дополнительная коррекция выявленных аномалий.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от формы атрезии пищевода и состояния ребенка. При высоком риске радикальной операции ставится вопрос о формировании гастростомы для декомпрессии желудка. При атрезии пищевода с дистальным свищом и малом операционном риске (доношенности новорожденного, отсутствии у него тяжелых сочетанных пороков и внутричерепной родовой травмы) выполняется торакотомия с разделением свища, наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза «конец в конец». При диастазе между сегментами пищевода, превышающем 1,5 - 2 см, проводят двухэтапное оперативное вмешательство: формирование гастростомы и шейной эзофагостомы, а в последующем - экстраплевральную коррекцию атрезии с закрытием свища или реконструктивную пластику пищевода участком толстой кишки. В послеоперационном периоде показано продолжение начатой медикаментозной терапии.

В первую неделю после операции кормление производят через зонд; после проверки состоятельности анастомоза и при отсутствии осложнений ребенка начинают кормить через рот антирефлюксными смесями. Через 2-3 недели выполняют контрольную фиброэзофагогастроскопию или рентгенологическое исследование пищевода. При рубцовом стенозе (стриктурах), развивающемся после операции в 30-40% случаев, проводится эндоскопическое бужирование анастомоза.

Прогноз при атрезии пищевода

При запоздалой диагностике атрезии пищевода дети умирают от тяжелой аспирационной пневмонии. Прогноз при ранней хирургической коррекции неосложненных форм атрезии пищевода – благоприятный. При изолированной форме атрезии пищевода выживаемость составляет 90-100%, при наличии тяжелых сочетанных пороков и недоношенности – 30-50%.

Даже при успешно выполненной хирургической коррекции атрезии пищевода и относительно удовлетворительном трансэзофагеальном пассаже, нормальная моторика дистального участка пищевода полностью не восстанавливается. В течение года после операции по поводу атрезии пищевода ребенок находится под диспансерным наблюдением детского хирурга и детского гастроэнтеролога. При развитии дисфагии, нарушении проходимости пищевода, недостаточности кардии и гастроэзофагеальном рефлюксе показано дополнительное обследование.

Трахеопищеводный свищ ( Трахеоэзофагеальная фистула )

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

МКБ-10

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка).

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают.

В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Прогноз

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Читайте также: