Разрыв матки: причины, симптомы и лечение
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Разрыв матки — это нарушение целостности стенок матки во время беременности и родов. Чаще всего разрыв матки происходит в пределах измененных тканей матки (на месте послеоперационных рубцов), однако может затронуть и неизмененную маточную стенку. Нижняя часть матки наиболее подвержена разрывам. Данное осложнение беременности и родов крайне опасно для жизни матери и плода, поэтому требует скорейшего начала лечения и профилактики осложнений.
Симптомы разрыва матки
- Дискомфорт и напряжение в нижних отделах живота.
- Острая режущая боль в области матки.
- Затрудненное мочеиспускание, кровь в моче.
- Значительная болезненность схваток и потуг (маточных сокращений, приводящих к рождению ребенка).
- Кровянистые выделения из влагалища.
- Активные шевеления плода.
- Появление и нарастание отечности в нижнем отделе живота.
- Слабость, а затем и прекращение родовой деятельности (потуги не приводят к движению плода вниз).
- Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот.
- Падение артериального давления матери, частый, едва ощутимый пульс.
Формы
- Самопроизвольные разрывы связаны с:
- изменениями стенки матки (послеоперационные рубцы, последствия абортов);
- наличием препятствия движению плода (если тазовое кольцо матери слишком маленькое для прохождения плода).
- Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях (операциях, ускоряющих роды: наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечении плода за тазовый конец).
- полный разрыв – повреждение захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
- неполный разрыв – повреждаются только слизистый и мышечный слои матки, а брюшной покров остается целым. Таким образом, проникновения в брюшную полость не происходит.
- Угрожающий разрыв:
- ткани матки еще целые;
- определяется болезненность и чрезмерная растянутость нижней трети матки;
- виден отек шейки матки и наружных половых органов;
- схватки интенсивные, частые, болезненные;
- головка плода стоит высоко относительно костного кольца малого таза матери.
- Начавшийся разрыв:
- начинающийся надрыв слоев стенки матки;
- судорожные, резко болезненные схватки;
- появление крови в моче;
- появление и увеличение в размерах припухлости над лоном;
- появление кровянистых выделений из влагалища;
- активные движения плода, замедление его сердечной деятельности.
- Совершившийся разрыв матки:
- сильная режущая боль в области матки;
- бледность кожных покровов и слизистых матери, липкий холодный под, потеря сознания;
- прекращение схваток или потуг;
- частый, едва ощутимый пульс;
- низкое артериальное давление;
- кровотечение из влагалища;
- определяются части плода через переднюю брюшную стенку;
- смерть плода.
- Угрожающий разрыв:
- боли в поясничной области или в верхней части живота;
- тошнота и/или рвота;
- боли внизу живота.
- Начавшийся разрыв (расползание рубца):
- повышение мышечного напряжения матки;
- резкая болезненность прикосновений в области матки;
- усиленные, частые, неритмичные схватки или потуги;
- выделение крови через влагалище;
- замедление пульса плода.
- Совершившийся разрыв рубца матки:
- очень сильная боль в области матки;
- выделение крови из влагалища;
- прекращение схваток или потуг;
- падение артериального давления матери и увеличение частоты пульса.
Причины
- Наличие препятствия для движения плода:
- Несоответствие размеров плода и таза матери:
- тазовое кольцо матери слишком узкое (узкий таз) для прохождения головки плода;
- крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
- гидроцефалия плода (увеличение размеров головки плода из-за накопления жидкости в полости черепа).
- Наличие патологического изменения стенки матки:
- Изменения воспалительного характера (предшествующий беременности хронический эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки).
- Рубцовые изменения - рубец на матке (истончение стенки матки в месте предыдущих операций кесарева сечения, удаления новообразований (миоматозных узлов)).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились болевые ощущения внизу живота, кровянистые выделения, связаны ли жалобы с периодом родов или врачебными вмешательствами, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности.
- Объективное исследование – осмотр беременной, измерение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) живота и матки.
- Наружное акушерское исследование. Врач руками определяет форму матки, ее мышечное напряжение, положение плода.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет обнаружить истончение мышечного слоя матки в каком-либо месте, оценить наличие и состояние послеоперационных рубцов.
- Кардиотокография – метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.
Лечение разрыва матки
Основная цель лечения – скорейшее родоразрешение для спасения жизни плода и остановка кровотечения для спасения жизни матери.
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения тромбов (сгустков крови));
- снижение мышечного напряжения матки с помощью мышечных релаксантов (препаратов, расслабляющих все мышцы) – применяется как часть наркоза;
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов (низкомолекулярных декстранов — препаратов на основе производного крахмала, которые притягивают воду в просвет сосуда, тем самым повышая артериальное давление) – применяют для повышения артериального давления, переливание крови);
- профилактику инфекционных осложнений с помощью антибактериальных препаратов (веществ, убивающих или препятствующих росту бактерий).
Осложнения и последствия
- Острая гипоксия плода (кислородное « голодание» плода, вызванное недостаточным его кровоснабжением).
- Внутриутробная гибель плода.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением внутрисосудистых сгустков крови и кровотечений).
Профилактика разрыва матки
- Планирование беременности и подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности). Рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через 2 года после операций на матке.
- Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
- Ранее определение факторов риска разрыва матки у беременной.
- Тщательное наблюдение за имеющимся рубцом на матке с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) каждые 7-11 дней, начиная с 20-22 недель беременности.
- Рациональный выбор метода родоразрешения (решение вопроса о плановом кесаревом сечении при наличии рубца на матке, крупном плоде).
- Контроль за состоянием плода и рубца на матке во время самопроизвольных родов (кардиотокография, УЗИ матки в области послеоперационного рубца).
- Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Что делать при разрыве матки?
- Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Разрыв матки
Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.
Общие сведения
Причины разрыва матки
На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.
Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.
Классификация разрыва матки
В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:
- Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
- Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.
По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:
- Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
- Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.
Симптомы разрыва матки
Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.
Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.
Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.
Диагностика разрыва матки
Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.
При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.
Лечение разрыва матки
Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.
При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.
Прогноз и профилактика разрыва матки
Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.
Разрыв матки
Разрыв матки (РМ) является серьезным осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода.
Частота РМ в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053—0,0770, или 5,3—7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии — 8,6, в Канаде — З, в Ирландии — 2,3, в Сингапуре — 1,6, в США — 0,67—1,3 на 10 000 родов и высоких — в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене — 50—263 на 10 000 родов.
В 1875 г. Л. Бандль подробно описал стадийные симптомы РМ, происходящие во время родов при несоответствии размеров таза и предлежащей части (или отсутствии таковой в связи с поперечным положением плода). Он использовал 13 лично проведенных наблюдений и 26 результатов вскрытий. Описанный автором симптомокомплекс получил название бандлевского, а РМ в последующем в нашей стране назван механическим. Большое значение имели результаты анализа проведенного Л.С. Персианиновым (1952). Он впервые создал четкую классификацию РМ, разделив их по патогенезу на насильственные и самопроизвольные, а последние — в зависимости от преобладания того или иного этиологического фактора — на механические разрывы (несоответствие размеров предлежащей части и таза); гистопатические (морфологические изменения стенки матки); механо-гистопатические (наличие того и другого неблагоприятного фактора). Далее в классификации автором предусмотрено деление разрывов по клиническому течению на угрожающий, начавшийся и совершившийся; трещину, неполный (непроникающий) и полный (проникающий); по локализации — в дне, теле, нижнем сегменте матки; отрыв матки от сводов влагалища .
М.А. Репина (1984), взяв за основу классификацию Л.С. Персианинова, внесла в нее некоторые изменения: удалила понятие трещины матки; в качестве типичного предложила рассматривать гистопатический разрыв; настаивала на отсутствии отдельной клинической картины начавшегося разрыва, выделяя «риск разрыва», «угрожающий» и «совершившийся разрыв матки».
В настоящее время за рубежом используются термины rupture of unscarred uterus и rupture of scarred uterus — разрыв неоперированной и оперированной матки соответственно. В Wrlliams 0bstetrics (2018) предложено выделять primary uterine rupture (первичные, при неоперированной матке) и secondary uterine rupture (вторичные, при оперированной матке).
Деление исключительно на разрывы оперированной и неоперированной матки не позволяет диагностировать РМ при: 1) несоразмерности таза и родовых путей; 2) изменении стенки матки, но не подвергшейся оперативному вмешательству (высокий паритет, инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки, метроэндометрит и т.д.).
Клиническая картина РМ любого генеза, по данным многих авторов, начиная с Л. Бандля, состоит из следующих стадий: угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв (проникающий и непроникающий).
Большое значение в предупреждении любого типа РМ имеет выявление симптомов угрожающего и начавшегося разрыва, характер которых определяется этиологией.
Механический разрыв матки.
Симптомы угрожающего РМ определяются перерастяжением нижнего маточного сегмента:
- жалобы на болезненные схватки, если не произведена эпидуральная анестезия, затрудненное мочеиспускание;
- объективно: высокое, косое расположение контракционного кольца, асимметричное расположение круглых связок, перерастянутый мочевой пузырь, пальпирующийся над лоном;
- при влагалищном исследовании края шейки матки отечные, открытие маточного зева полное или почти полное, значительная родовая опухоль на головке плода.
Некоторые акушеры считали, что при угрожающем РМ может быть примесь крови в моче. Появление кровяных выделений возможно при длительном нахождении головки плода в одной из плоскостей таза (в связи с клиническим несоответствием между тазом и головкой, сдавлением мочеиспускательного канала), но в настоящее время трудно представить подобное выжидательное ведение родов.
Симптомы начавшегося РМ связаны с нарушением целостности стенки матки и образованием в ней гематомы, что приближает признаки разрыва к таковым при отслойке нормально расположенной плаценты (гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода, появление кровяных выделений из половых путей). Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза приводит к тому, что схватки приобретают «потужной» характер.
Проникающий совершившийся РМ для диагностики трудностей не представляет:
- родовая деятельность прекращается, наступает «тишина»;
- появляются признаки болевого шока в сочетании с геморрагическим;
- симптомы гипоксии плода (чаще брадикардия) вплоть до его гибели.
При непроникающем разрыве гематома образуется либо под plica vesico-uterina, либо между листками широкой связки матки.
Клиническими симптомами непроникающего РМ являются:
- болевые ощущения внизу живота в III и/или раннем послеродовом периоде;
- ухудшение общего состояния: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония:
- кровотечение из половых путей;
- пальпаторно и/или с помощью УЗИ диагноз может быть подтвержден.
Ручное обследование матки является важной операцией, повышающей вероятность установки правильного диагноза РМ.
Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Очевидна прямая связь увеличения частоты РМ по рубцу с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 2570 женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50—7070.
Расширение показаний к органосохраняющим операциям при миоме матки сформировало проблему РМ по рубцу после лапароскопической миомэктомии и миомрезекции. Энуклеация миомы при ее выраженном интерстициальном компоненте (2—5й типы по классификации FIGO), использование электрокоагуляции при удалении узлов, неадекватное сопоставление краев раны сопровождается образованием рубцовой ткани, благоприятствующей РМ при последующей беременности.
Диагностировать гистопатический РМ на начальных стадиях трудно, так как симптомов немного, и надо знать их, чтобы активно выявлять угрожающий РМ.
Симптомы гистопатического разрыва матки по рубку во время беременности:
- тошнота, рвота, боли в эпигастрии и внизу живота: появление данных симптомов стало основанием для осуществления дифференциального диагноза с острым аппендицитом.
Начавшийся РМ определяется надрывом стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы, что приводит к гипертонусу матки и гипоксии плода (брадикардия).
Многие авторы объединяют симптомы угрожающего и начавшегося РМ. Следует полагать, что выявление симптомов угрозы РМ у пациенток с рубцом ускоряет решение об осуществлении кесарева сечения.
Оперативное лечение разрывов матки
За последние десятилетия кардинальным образом изменился объем оперативного лечения при РМ. Широко используемая гистерэктомия стала заменяться органосохраняющими операциями: 1) ушиванием разрыва отдельными швами с использованием рассасывающегося шовного материала; 2) при размозжении тканей возможно их иссечение с дальнейшим ушиванием дефекта. Если в 2004 г. в родовспомогательных учреждениях гистерэктомия произведена у 68,7% пациенток с РМ, то в 2018 г. у всех пациенток удалось ушить разрыв. Основной причиной широкого внедрения органосохраняющих операций явилось доказанное снижение величины кровопотери в 2,2 раза при ушивании разрыва по сравнению с удалением органа.
Выполнение органосохраняющих операций имеет целью как снижение осложнений у матери, так и сохранение репродуктивного потенциала женщин.
Для предотвращения РМ все акушеры-гинекологи амбулаторных клиник и стационаров должны знать патогенез этого опасного осложнения беременности и родов, первые его симптомы в зависимости от характера нарушения целостности мышцы матки и своевременно осуществлять чревосечение. Своевременная диагностика клинически узкого таза, тщательный отбор пациенток для родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения важны для снижения травматизма рожениц.
Профилактика РМ заключается в попытках уменьшения количества операций кесарева сечения, особенно при относительных показаниях или вообще при отсутствии таковых.
Для сокращения частоты неполноценных рубцов при миомэктомии узлов типов 2—5 лучше прибегать к чревосечению, так как при таком доступе имеют место более адекватная сопоставимость краев раны и более контролируемый гемостаз.
Методом выбора объема оперативного вмешательства при РМ являются органосохраняющие операции, и лишь в крайних ситуациях, когда нет возможности сопоставить края разрыва после иссечения размозженных тканей, возможна гистерэктомия. Экстирпация матки при условии одновременного лечении геморрагического шока допустима в исключительных ситуациях, когда невозможно сопоставить размозженные края раны.
Хирургические вмешательства у пациенток с РМ должны проводиться на фоне аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, которая приводит к снижению в 2 раза объема переливаемых донорских эритроцитов, потребности в свежезамороженной плазме.
Разрыв матки
Разрыв матки является нарушением целостного состояния стен женских генитальных органов.
Современная классификация заболевания дифференцирует на следующие разновидности:
Патогенетические признаки заболевания:
Современная медицина различает следующие характерные отклонения:
![]()
Разрыв матки в родах
Причины
Недуг возникает под влиянием двух факторов: изменения, происходящие внутри органа и внешние факторы.
Согласно проведенным исследованиям установлено, что к главным причинам развития патологии относят:
- травмы живота;
- препятствия при прохождении ребенка по родовым путям;
- ослабленный организм;
- стимуляция окситоцином и простагландинами;
- искусственное прерывание беременности;
- рубец после кесарева сечения;
- осложненные роды.
Также среди других причин выделяют опухоли, локализованные в области малого таза, большой по размерам плод, воспаления, устранение миоматозного образования.
Симптомы
Среди основных признаков развития недуга выделяют наличие крови в моче, нарушение дыхания ребенка. Часто во время разрыва матки роженица ощущает резкую боль, при этом родовая деятельность останавливается. Пациентка находится в состоянии шока. В результате плод погибает, в дальнейшем развивается метеоризм и симптом Щеткина-Блюмберга.
При попадании плода в брюшную полость изменяется внешний вид живота, через переднюю стенку прощупываются небольшие части тела эмбриона.
Часто при изменении положения тела ухудшается общее состояние, нарастает болевой синдром, постепенно развивается анемизация, появляется тахикардия, бледность кожи, головокружение, артериальная гипотензия, потемнение в глазах, слабость. При обнаружении одного из перечисленных проявлений показана консультация гинеколога.
Диагностика
На консультации врач осмотрит пациентку, пропальпирует живот, изучит клиническую картину. При необходимости специалист направит девушку на дополнительное обследование. Чтобы уточнить диагноз, назначают УЗИ и лапароскопию.
Очень важно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить патологию от аппендицита и почечных коликов.
Лечение
Разрыв матки требует экстренного проведения оперативного вмешательства. Если возникла угроза жизни, пациентке следует прекратить родовую деятельность. С этой целью вводят наркоз и начинают проведение искусственной вентиляции легких. Женщину готовят к кесареву сечению. В большинстве случаев пациентка находится в тяжелом состоянии и существует большой риск летального исхода. Во время проведения оперативного вмешательства после рождения ребенка матка извлекается из малого таза.
При линейных разрывах, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции выполняется их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.
При полном разрыве, поврежденных маточных артериях, наличии забрюшинной гематомы выполняется экстирпация, надвлагалищная ампутация, перевязка внутренних подвздошных артерий. Брюшная полость дренируется, и через отверстие вводятся растворы антибиотиков. Проводится противошоковая терапия, восполняется кровопотеря.
Профилактика
Основа профилактики состоит в правильной организации помощи при родах. Решающее значение имеет учет всех беременных.
Разрыв матки: классификация, причины, симптомы, лечение
Разрыв матки – это тяжелейшая патология, которая развивается во время беременности или в период родов. Нарушение целостности стенок детородного органа может случиться в любом месте: на шейке матки, в области дна, тела или сводов. Разрыв может быть самопроизвольным или возникнуть в результате внешнего вмешательства. Патология имеет разные клинические проявления, обусловленные степенью нарушения целостности оболочек детородного органа. Разрыв матки требует немедленной медицинской помощи, поскольку при бездействии приведет к летальному исходу. Согласно статистике, разрыв матки во время беременности и родов занимает первое место среди причин материнской смертности.
Частота случаев разрыва матки во время родов и беременности составляет около 0,1% от общего количества всех родов. Это значит, что среди тысячи рожениц только одна сталкивается с разрывом матки.
Разрыв матки: что это такое?
Разрыв матки – это частичное или полное нарушение целостности детородного органа. Кульминацией процесса становится изгнание плода в брюшную полость со всеми вытекающими последствиями. Патология развивается редко, но во многих случаях приводит к инвалидизации женщины или летальному исходу. Разрыв матки случается у беременных женщин на большом сроке или во время активной фазы родовой деятельности. Чаще всего патология развивается у женщин с хирургическим вмешательством на матке в анамнезе. Однако нельзя гарантировать, что от проблемы полностью защищены роженицы без патологий в анамнезе. Разрыв матки – это жизнеугрожающее состояние. Бездействие чревато смертью плода и матери. Поэтому при клинических проявлениях и подтверждении разрыва матки женщине делают экстренную операцию.
О причинах разрыва матки во время родов стали говорить еще в 1875 году. Бандль предложил первую теорию, согласно которой целостность матки нарушается из-за несоответствия размера таза женщины и частей плода. В период с 1901 по 1911 годы была выдвинута вторая теория Вербовым и Ивановым. В данном случае ученые называли причиной разрыва матки гистопатические изменения в ее тканях, то есть процессы, при которых мышечная ткань миометрия замещается соединительной (менее эластичной и не столь крепкой) тканью.
Разрыв матки может проявляться симптомами разной интенсивности. Сила проявлений клинической картины зависит от вида разрыва, локализации повреждения и степени.
Разрыв матки: классификация
Матка женщины – это полый мышечный орган. Он выполняет две основные функции: детородную и менструальную. В небеременном состоянии матка имеет размер женского кулака, а ее высота не превышает 5 см. В период беременности мышечный орган растягивается за счет роста эмбриона и увеличения объема околоплодной жидкости. При определенных обстоятельствах эти процессы могут спровоцировать разрыв матки. Нарушение целостности маточной стенки может произойти в любом месте: начиная от шейки и заканчивая дном матки. Разрыв может захватить только эндометрий и миометрий или разойтись до наружного слоя матки – периметрия. Разрыв матки различается по патогенетическому признаку (механизму зарождения и развития), времени возникновения, клиническому течению.
Разрыв матки во время беременности
Разрыв матки во время беременности – это нарушение целостности стенки или участка детородного органа во время вынашивания ребенка. Патология развивается на больших сроках, чаще всего в третьем триметре. Распространенной причиной разрыва матки во время беременности является гистопатические изменения. Они возникают в результате каких-то патологических процессов, которые приводят к морфологическому изменению структуры миометрия.
Миометрий – это мышечный слой детородного органа. Своеобразная структура миометрия позволяет матке растягиваться во время беременности и сокращаться в период родов. К морфологическим изменениям в структуре миометрия приводят воспаления, осложненные выскабливания, частые аборты, оперативные вмешательства в анамнезе. В результате мышечная ткань заменяется соединительной волокнистой структурой, которая не может растягиваться и в полном объеме выполнять свою функцию. Разрыв матки во время беременности чаще всего происходит по рубцу. Поэтому женщины с операциями на матке в анамнезе должны регулярно наблюдаться у врача, чтобы мониторить состояние рубца.
При наблюдении за состоянием беременной женщины с рубцом на матке мониторинг должен осуществляться еженедельно после 36 недель беременности. Несостоятельный рубец является прямым основанием для проведения кесарева сечения с целью предупреждения разрыва матки по рубцу и профилактики осложнений.
Разрыв матки при родах
Разрыв матки при родах – это тяжелая и жизнеугрожающая акушерская патология. Развивается обычно во время активных схваток, реже – во втором этапе родовой деятельности. Женщины, перенесшие оперативные вмешательства на матке, находятся в группе риска. Разрыв матки по рубцу при родах чаще всего происходит в нижнем сегменте и является результатом чрезмерного давления и растяжения стенки частями тела плода.
Редко разрыв матки при родах происходит у женщин без рубца на матке. Проблема возникает в результате дистрофических изменений миометрия, частых инструментальных вмешательств, врожденных аномалий, травм и патологий развития. Есть риск разрыва матки без рубца после многочисленных родов или при многоплодной беременности.
Родоразрешение должно проходить в медицинском учреждении, а состояние плода и роженицы во время процесса требует непрерывного мониторинга. Тщательное наблюдение позволяет вовремя определить возможные проблемы, в том числе и риск разрыва матки по рубцу или без рубца. Домашние роды – это высокий риск для женщины и ребенка, поскольку в домашних условиях определить разрыв матки практически невозможно.
![Разрыв матки: классификация, причины, симптомы, лечение]()
Разрыв матки после родов
Разрыв матки после родов случается крайне редко. На третьем этапе родовой деятельности происходит рождение плаценты. После этого акушер внимательно осматривает родовые пути женщины на предмет повреждений. Очень важно оценить целостность плаценты, во избежание задержки детского места в половых путях. После этого полость матки обрабатывается антисептическими средствами, а на нижнюю часть живота укладывается сухой лед для остановки капиллярного кровотечения.
Разрыв матки после родов может случиться из-за неаккуратных манипуляций акушера во время обработки полости детородного органа. В этом случае речь будет идти не о самопроизвольном разрыве, а о перфорации (проколе) стенки. Разрыв матки после родов может произойти, если роды проходили путем кесарева сечения. Расхождение швов на матке случается из-за пренебрежения врачебными рекомендациями, после сильных физических нагрузок или при следующей беременности из-за несостоятельного рубца.
Самопроизвольный разрыв матки
Самопроизвольный разрыв матки – это нарушение целостности участка детородного органа, которое происходит самостоятельно и не зависит от внешнего воздействия или человеческого фактора. Самой частой причиной самопроизвольного разрыва матки становятся механические препятствия, которые не позволяют ребенку пройти по родовым путям (например, плотный и неэластичный шов в нижнем сегменте матки). Реже самопроизвольный разрыв происходит при атипичных изменениях в строении мышечного слоя, в результате чего он теряет свою эластичность. Также причиной самопроизвольного разрыва могут быть оба эти фактора.
Насильственный разрыв матки
Насильственный разрыв матки при родах возникает по двум причинам. Первой и часто встречающейся является грубое внешнее вмешательство. Чаще всего к разрыву приводит неправильная или неумелая тактика акушера, роды в домашних условиях, применение щипцов и прочих инструментов для извлечения ребенка из родовых путей.
Степени разрыва матки
Интенсивность признаков и осложнений разрыва матки зависит от клинического течения патологии. Нарушение целостности участка детородного органа происходит в три этапа: начинается с угрожающего разрыва и завершается совершившимся разрывом. Иногда продолжительность периодов при переходе от одной к другой стадии может занимать несколько секунд. Например, угрожающий разрыв матки стремительно переходит в совершившийся разрыв. Бывает и другой сценарий течения событий: угрожающий разрыв сразу переходит в начавшийся и остается в этой поре.
На любом этапе развития разрыва матки женщине требуется экстренная медицинская помощь. Чем раньше будут приняты меры по устранению проблемы, тем благоприятнее прогноз. Угрожающий разрыв матки при своевременном вмешательстве завершается рождением живого ребенка и проведением органосохраняющей операции. Совершившийся разрыв чаще всего требует удаления матки, а прогноз относительно здоровья малыша может быть непредсказуемым.
Угрожающий разрыв матки
При угрожающем разрыве матки происходит истончение и деформация рубца. Если разрыв начинается без рубца, то истончение возникает в области патологического участка. Появляются локальные боли в зоне истончения стенки матки. При угрожающем разрыве целостность тканей не нарушается, но они сильно деформируются и уже не способны правильно функционировать.
Для угрожающего разрыва матки характерны локальные болевые ощущения, слабая родовая деятельность и болезненные непродуктивные схватки. Как правило, при угрожающем разрыве матки, головка плода находится высоко над уровнем малого таза. Поэтому самопроизвольные потужные попытки неэффективны. При угрожающем разрыве выпячивается область мочевого пузыря, а отсутствие терапии чревато начавшимся разрывом матки.
Начавшийся разрыв матки
Начавшийся разрыв матки характеризуется начальным нарушением целостности стенок детородного органа. Развитие патологии приводит к полной остановке родовой деятельности. У женщины появляются сильные боли в области живота и развивается шок. Характерным показателем перехода угрожающего разрыва в начавшийся является появление кровянистых выделений из половых путей и прекращение схваток. Такие симптомы обязательно должны насторожить врача, поскольку промедление приводит к совершившемуся разрыву матки и значительно увеличивает риск осложнений для плода и вероятность мертворождения.
При начавшемся разрыве матки нарушается целостность оболочек детородного органа. В зависимости от варианта повреждения, она бывает полной или неполной. Для начавшегося разрыва матки характерны такие признаки, как примеси крови в моче, гипоксия или асфиксия плода, выпячивание частей тела плода через брюшную стенку, внутрибрюшное кровотечение.
Совершившийся разрыв матки
Совершившийся разрыв матки характерен нарастанием клинических проявлений начавшегося разрыва. У женщины развивается внутрибрюшное кровотечение, также появляются кровянистые выделения разной степени интенсивности из половых путей. У женщины полностью отсутствует родовая деятельность, при этом есть сильные боли в животе. Непроизвольные маточные сокращения при переходе из угрожающего разрыва в совершившийся приводят к изгнанию плода или отдельных его частей в брюшную полость. У роженицы развивается симптоматика Щеткина-Блюмберка (когда врач пальпирует переднюю часть брюшины и резко убирает руку, появляется интенсивная боль). Отсутствие медицинской помощи на этом этапе приводит перитониту и сепсису.
Варианты повреждения матки
По тяжести разрыв матки классифицируют:
- трещина – частичный надрыв стенки детородного органа, чаще затрагивает эндометрий и миометрий, а поверхностная оболочка остается целой;
- неполный разрыв – нарушение целостности всех слоев тела матки, без проникновения частей плода в брюшную полость;
- полный разрыв – разрываются все слои тела матки, происходит выпячивание разных частей плода в брюшную полость.
Локализация разрыва матки
Разрыв матки отличается по месту расположения:
- разрыв дна – нарушение целостности стенки в верхнем сегменте;
- разрыв тела – повреждение стенки в срединной части органа;
- разрыв нижнего сегмента – повреждение матки в нижней части;
- отрыв от сводов – полное отделение тела матки от сводов.
Разрыв шейки матки
В сравнении с разрывом матки, разрыв шейки матки встречается гораздо чаще. Патология развивается из-за дистрофических изменений ткани шейки матки. Причиной изменений становятся воспалительные заболевания, операции и рубцевание. Предрасполагающим фактором к разрыву шейки матки считается неправильная тактика поведения роженицы и применение специальных устройств для принудительного извлечения плода.
Степени разрыва шейки матки:
- 1 степень – длина расхождения тканей до 2 см;
- 2 степень – длина разрыва более 2 см, но своды влагалища не вовлечены в процесс;
- 3 степень – разрыв затрагивает своды влагалища.
Третья степень разрыва шейки матки – это тяжелая акушерская патология.
Причины разрыва матки
Причиной разрыва шейки матки и матки чаще всего являются дистрофические изменения структуры тканей и формирование соединительной ткани на месте мышечной. Это происходит в результате инфекций и воспалительных заболеваний, хирургических вмешательств.
Причины разрыва шейки матки и матки:
- чрезмерное растяжение тканей, самопроизвольное или принудительное;
- ятрогенный разрыв (вызванный осознанным вмешательством медицинскими работниками);
- неконтролируемое применение утеротоников (препаратов для стимуляции сократительной активности матки);
- стремительные роды.
Разрыв матки может случиться в результате акушерских манипуляций, например, принудительного поворота плода. К таким манипуляциям могут прибегнуть при тазовом предлежании. Также разрыв матки по шву может случиться во время естественных родов после кесарева сечения, поэтому важно контролировать состояние рубца во время беременности.
Симптомы разрыва матки
Интенсивность симптоматики при разрыве матки отличается и зависит от стадии и формы патологии. Разрыв шейки матки обычно не проявляется клиническими признаками для женщины, поскольку в области шейки отсутствуют нервные окончания. Как правило, женщина не чувствует разрыва шейки матки, а патологию обнаруживает акушер.
Симптомы разрыва матки:
- кровотечение из половых путей;
- боли в животе на фоне снижения активности родовой деятельности;
- прекращение схваток;
- неэффективность потужной активности;
- отек шейки матки и наружных половых органов;
- снижение артериального давления на фоне тахикардии;
- гипоксия плода;
- снижение частоты сердечных сокращений плода;
- выпячивание отдельных частей плода через брюшную стенку;
- шок;
- ухудшение самочувствия роженицы.
Диагностика
В диагностике разрыва шейки матки и матки применяют оценку комплекса симптомов. В качестве аппаратных методов диагностики применяют кардиотокографию, УЗИ органов малого таза.
Лечение разрыва матки
Единственным методом лечения разрыва матки является лапаротомия. Операция выполняется экстренно, в кротчайшие сроки после подтверждения патологии. Проводится извлечение плода и детского места (кесарево сечение).
После извлечения ребенка врач оценивает возможность проведения органосохраняющей операции. Если есть возможность сохранить матку, то выполняется послойное ушивание разрыва. При массивном маточном кровотечении требуется гистерэктомия (удаление матки).
Разрыв шейки матки лечится путем ушивания поврежденных тканей.
Последствия разрыва матки
При своевременном вмешательстве разрыв матки лечится, а ребенок извлекается живым. После операции на детородном органе формируется рубец, которые сильно увеличивает риск повторения патологии во время следующей беременности. После разрыва шейки матки остается рубец, который замещается соединительной тканью. В будущем это может привести к проблемам во время естественных родов.
Отсутствие медицинской помощи при разрыве матки приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению и развитию шока. Нарушение кровообращения вызывает гипоксию и чревато гибелью плода. Удаление матки во время операции приводит к женскому бесплодию.
Профилактика разрыва матки
Важной составляющей профилактики разрыва шейки матки и матки является ответственный подход к планированию беременности. Если женщина находится в группе риска, то ей требуется тщательное наблюдение за состоянием матки и рубца на больших сроках беременности.
Разрыв матки – это наиболее опасное состояние, которое может случиться при родах или на большом сроке беременности. Часто разрыв матки приводит к гибели плода, поскольку резко прекращается подача кислорода, нарушается кровообращение, отслаивается плацента и развивается гипоксия. К счастью, подобные осложнения беременности встречаются редко. Качественный подход к планированию беременности и регулярное наблюдение у врача являются наиболее эффективным способом профилактики разрыва матки по рубцу или без рубца.
Читайте также:
- Несоответствие размеров плода и таза матери:
