Реакции пульпы на подготовку протезного ложа для пластмассового протеза
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
В работе рассматривается классический случай изготовления постоянного съемного сложночелюстного протеза с обтуратором на верхнюю челюсть с наиболее встречающимся в клинике послеоперационным дефектом верхней челюсти 2-го типа по М. А. Слепченко, включающий в себя методику протезирования, используемую для лечения, и технологию его изготовления. Имеется договоренность с пациентом о публикации фотографий. В отделение ортопедической стоматологии центра реабилитации челюстно-лицевых больных обратилась пациентка, девушка 18 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания.
Анамнез
3 года назад в РОНЦ им. Н. Н. Блохина, НИИ клинической онкологии, произведена резекция правой верхней челюсти.
Диагноз: гигантоклеточный эпулис правой верхней челюсти. Послеоперационный период протекал гладко. Там же был изготовлен протез правой верхней челюсти. Пациентка — инвалид, сирота, до настоящего времени находится на постоянном диспансерном наблюдении у врача-онколога. Коррекции протеза по месту жительства не проводились за весь период. Протез балансировал, в связи с чем около месяца назад произошла его поломка; атрофия протезного ложа значительна. Элементы, удерживающие обтуратор, отсутствуют, протез фиксируется на верхней челюсти с помощью смыкания зубов.
Девушка ведет активный образ жизни, обучается в университете, интересна в общении. От знакомых наличие дефекта скрывает. Психологически уравновешенна, однако очень боится результата протезирования, стесняется врача при лечебных манипуляциях. Удаление старого протеза во время лечения вызывает у пациентки значительный дискомфорт, так как значительно изменяются пропорции лица. Поэтому предварительно мы работали с ней психологически для получения адекватного результата. Значительно осложняло работу удаленное проживание пациентки от реабилитационного центра, что не давало нам возможности приглашать ее для частых примерок.
Объективно
Без протеза контуры лица несимметричны. Верхняя губа с правой стороны западает, по центральной линии
имеется тонкий шрам после операции. В полости рта клиническая ситуация половинной резекции верхней челюсти от места прикрепления уздечки верхней губы и далее по саггитальному шву, частично с захватом его в дистальных отделах, проходит до линии А, захватывая линию А и переходную складку по вестибулярной поверхности. Дефект сообщается с полостью носа, без затрагивания мягкого неба. Границы резекции имеют атрофированные края альвеолярного отростка неправильной формы из-за слабого кровообращения в этих зонах, тонкую слизистую оболочку. Такой вид краев границы резекции является результатом применения защитных небных пластинок с окклюзионной поверхностью (без обтурирующей части), что не имеет формирующего эффекта.
Рис. 1. Первое посещение. Внешний вид протеза при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии.
Рис. 2. Клиническая картина в полости рта.
Диагноз
Полный односторонний дефект верхней челюсти, сообщающийся с полостью носа, 2-го типа по М. А. Слепченко.
Частичная вторичная адентия верхней челюсти без снижения высоты нижней трети лица.
План лечения
Рис. 3. Старый протез, вид сверху.
Рис. 4. Старый протез, вид спереди.
Рис. 5. Новый протез, вид сбоку.
Рис. 6. Новый протез, вид сверху.
1. Снятие стальных коронок с 2,4, 2,5, 2,6. Одномоментное изготовление временных коронок на 2,4, 2,5, 2,6 из временного
композитного материала.
2. Изготовление металлокерамических коронок на 2,4, 2,5 и цельнолитой коронки на 2,6.
3. Изготовление съемного сложночелюстного протеза.
Пожелания пациентки были следующими: протезирование в несколько совмещенных этапов, сочетающихся с приездами в клинику; невозможность отказа от старого протеза на весь период; пожелания по конструкции протеза, его герметичности, эстетике, а также нежелание депульпирования зубов.
В первое посещение перед удалением стальных коронок снят силиконовый оттиск с верхней челюсти. Под инфильтрационной анестезией с непрерывным охлаждением сняты стальные коронки, опорные зубы 2,4, 2,5 отпрепарированы под металлокерамические коронки с учетом зон безопасности с круговым уступом, а зуб 2,6 — под цельнолитую коронку. Снят одномоментный оттиск с верхней челюсти. Опорные зубы покрыты фторсодержащими препаратами.
Изготовлены временные коронки на опорные зубы одномоментным способом. Старый протез подвергнут коррекции для его соединения с временными коронками. Затем снят альгинатный оттиск с коронками, зафиксированными на зубах, и установленным в полости рта старым протезом (положение протеза в связи с большой атрофией примерное).
Далее отливалась рабочая модель с установленными на нее обтуратором и временными коронками. С помощью самотвердеющей пластмассы проводилось соединение коронок с обтуратором для его дальнейшей фиксации. В связи с ограниченным временем решено было не проводить последующую перебазировку обтуратора лабораторным способом, а провести прямую перебазировку в полости рта временным силиконовым материалом: так возмещался объем атрофии и создавалось комфортное ношение в течение дня. Таким образом, обтуратор был закреплен в полости рта пациентки в конце первого посещения.
Так как количество опорных зубов достаточно для условно жесткого закрепления сложночелюстного протеза, решено произвести фиксацию кламмером Бонвиля в сочетании с пелотом и гнутым проволочным кламмером с небольшим люфтом конструкции в сторону дефекта верхней челюсти (для предохранения опорных зубов от расшатывания).
На несъемном протезе запланированы места размещения элементов кламмера Бонвиля. При этом на коронках 2,5 и 2,6 запланировали выраженный экватор, отличающийся от естественных зубов, для достаточной фиксации сложночелюстного
протеза.
Во второе посещение под аппликационной анестезией проведена примерка цельнолитого каркаса протеза, определен цвет конструкции. Снят анатомический слепок с укрепленным каркасомна опорных зубах для подготовки индивидуальной ложки и прикусных шаблонов для определения центральной окклюзии для следующего посещения. Со слов пациентки, старый протез надежно удерживается на протезном ложе и не доставляет дискомфорта.
В третье посещение металлокерамический протез откорректирован в полости рта, цвет конструкции согласован с пациенткой. После временной фиксации металлокерамического протеза на опорные зубы определена центральная окклюзия с помощью прикусных шаблонов. Снят функциональный оттиск материалом на основе С- силиконов. Металлокерамический протез переведен в функциональный оттиск, а затем на рабочую модель для более точного моделирования сложночелюстного протеза с системой кламмеров.
В четвертое посещение отмоделированный будущий сложночелюстной протез с установленными кламмерами, искусственными зубами и металлокерамическим протезом проверен в полости рта. Пациентке для симметричности носогубных складок, углов рта, а также препятствования попадания пищи и жидкости в область носоглотки предложена другая форма искусственного десневого края, пелот, а также иная форма обтурирующей части сложночелюстного протеза с двойной герметизацией (рис. 5-6) . Обтурирующая часть изготовлена, по методике Н. И . Л есных (2003), тонкостенной и пустотелой. Окончательный вес протеза незначительно отличался от веса полного съемного протеза. От нанесения мягких пластмасс по внутренней поверхности базиса и поверхности обтурирующей части отказались, чтобы не увеличивать вес протеза. Решено было поверхность обтурирующей части отполировать до блеска. В ходе примерки использовались различные типы искусственных зубов с различным цветом, пока не был утвержден последний вариант, с частичным разворотом фронтальной группы зубов. Со слов пациентки, новая форма десневого края слишком необычна для пользования протезом и, вероятно, в повседневном ношении будет неудобна.
Пятое посещение — постоянная фиксация металлокерамического протеза на поликарбоксилатный цемент. Обтуратор с помощью корригирующих масс проверен с целью равномерного давления на протезное ложе и поле, откорректированы окклюзионные взаимоотношения.
Затем пациентка с установленным обтуратором отпускается на несколько часов для выявления под базисом зон перегрузки; за этот
период на них появляются очаги острого и хронического воспаления. Такие очаги обычно не выявляются визуальным способом, для них используется метод макрогистохимической реакции Н. И. Лесных (1990). Протезное ложе вначале покрывается раствором Шиллера — Писарева, затем — 3%-ным раствором толлуидинового синего или генциан-виолета или азур-эозина. Через 30–60 секунд воспаленный участок слизистой оболочки полости рта окрашивается от слабого буро-фиолетового при остром воспалении до сине-черного при хроническом воспалении и остается окрашенным длительное время. Пациентам с йод-негативной реакцией и в области открытой раневой поверхности применять раствор Шиллера — Писарева нельзя.
Рис. 7. Внешний вид пациента после протезирования.
Рис. 8. Внешний вид пациента после протезирования.
Методика коррекции
Такие очаги острого и хронического воспаления должны быть устранены методом сошлифовывания зон перегрузки на базисе протеза. Эти зоны должны быть устранены как на протезном ложе, так и на поле. Протезное ложе — участок слизистой, сформированный иммедиат-протезом и обтуратором в зоне резекции после операции. Протезное поле — зона контакта базиса протеза со слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток. Устранение зон перегрузки протезного
ложа и поля на конструкциях с жестким базисом осуществляется с помощью ярких непрозрачных корригирующих масс на основе С- силиконов. В первом варианте корригирующая масса наносится на всю тщательно высушенную поверхность обтуратора и базиса
протеза равномерным слоем с уменьшенным количеством активатора, при этом пациент делает жевательные движения. Участки продавленной массы очерчиваются на протезе черным маркером и сошлифовываются фрезой. Такая манипуляция делается до равномерного прилегания протеза по всей поверхности. Только после этого можно переходить к коррекции окклюзии в полости рта.
При выявлении перегруженных зон на этапах коррекции в полости рта С- силикон накладывается на воспаленный участок тонким слоем, и высушенный протез устанавливается на несколько секунд на протезное ложе. Участок, покрытый силиконом, на протезе очерчивается и также сошлифовывается, обязательно проводится макрогистохимическая реакция и тщательная полировка протеза.
Рекомендации пациенту на первый месяц ношения протеза
Накладывать сложночелюстной протез легко смазанным облепиховым маслом или прополисной гомеопатической мазью. Фонетическая тренировка — речевая нагрузка или занятия у логопеда. Легкий массаж участка губы и щеки для адаптации к объемному краю протеза и восстановления чувствительности после операции. Нельзя долго обходиться без протеза. Прием негрубой и нежесткой пищи для предотвращения расшатывания опорных зубов.
Рекомендации на длительный период
Ежегодная коррекция атрофических процессов, протекающих под базисом протеза, для предотвращения разгерметизации. Основными признаками ее являются попадание воды и другой жидкой пищи в носоглотку, невозможность надуть щеки без проникновения воздуха в полость носа, а также появление открытой гнусавости.
Реакции пульпы на подготовку протезного ложа для пластмассового протеза
Кровоточивость пульпы. Миграция одонтобластов в ответ на мапуляцию
При подготовке зубов под пластмассовые и полные металлические коронки, когда снимался слой дентина со всех поверхностей зуба, кровоизлияния наблюдались во всех отделах коронковой пульпы. При подготовке зубов под металлические коронки с пластмассовой облицовкой, когда больше всего снималось тканей с вестибулярной поверхности зуба, сосудистые расстройства были более выражены в участках пульпы, прилегающих к указанной стенке полости зуба.
При подготовке зубов под полукоронки кровоизлияния преимущественно наблюдались в тех участках пульпы, которые прилегали к оральной и контактным поверхностям зуба, т. е. там, где снимался наибольший слой эмали и дентина и где создавались пазы для фиксации полукоронки. В корневой пульпе отмечались расстройства кровообращения в пришеечной и верхушечной областях. В пришеечной области они являлись как бы продолжением реакции коронковой пульпы. В верхушечной области кровоизлияния наблюдались вблизи верхушечного отверстия.
Последнее обстоятельство дает основание предполагать, что кровоизлияния в области верхушечного отверстия явились следствием разрыва сосудистого пучка при удалении зубов.
Из сказанного следует два вывода. Во-первых, сосудистая реакция наиболее выражена в тех местах пульпы зуба, где твердым тканям была нанесена наибольшая травма, во-вторых, гиперемия сосудов и кровоизлияния являются стереотипной реакцией в местах травмы. Возможно также, что здесь имеет значение и тот факт, что корневая пульпа отличается некоторыми особенностями в строении: она представлена рыхлой соединительной тканью, в которой имеются крупные магистральные сосуды.
Как уже было отмечено, наибольшие сосудистые расстройства имеют место в коронковой пульпе и больше выражены при подготовке зубов под пластмассовые коронки. Вместе с тем для кровоизлияний в коронковой пульпе характерна определенная локализация. Чаще всего геморрагические инфильтраты и гематомы обнаруживаются в слое одонтобластов и пододонтобластическом слое. Кровоизлияния особенно обширны в роге пульпы. В центральном слое пульпы чаще встречаются геморрагические инфильтраты, реже — гематомы.
Кровь, излившаяся в периферическом слое пульпы, приводит к разрушению одонтобластов, к их отслойке и даже к образованию неопределенной формы и различного размера полостей. Когда гематома располагается в периферическом слое пульпы, можно наблюдать внедрение лейкоцитов и ядер одонтобластов в предентин и дентинные канальцы.
Внедрение ядер одонтобластов в дентинные канальцы описано многими авторами в связи с теми или иными воздействиями на твердые ткани зуба.
С. З. Зихерман (1967) наблюдал внедрение ядер одонтобластов в дентинные канальцы зубов, на которых никаких манипуляций не производилось. Большинство авторов связывает это явление с механическим повреждением твердых тканей зуба кончиками щипцов при экстракции, а также в связи с повышением внутрипульпарного давления и разрушением слоя одонтобластов кровоизлиянием. Некоторые авторы связывают явление миграции ядер одонтобластов в дентинные канальцы с обезвоживанием, возникающим при препарировании твердых тканей без охлаждения.
Мы полагаем, что в данном случае внедрение ядер одонтобластов и лейкоцитов в дентинные канальцы является следствием повышенного внутрипульпарного давления в связи с расширением сосудов, гиперемией и кровоизлияниями.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Наши опыты были поставлены на собаках. Но ввиду того что строение пульпы зуба собаки во многом сходно со строением пульпы зуба человека, мы сделаем некоторые практические рекомендации для клиники.
Препарирование зубов под пластмассовые коронки, как известно, сопровождается снятием толстого слоя твердых тканей по всей окружности зуба. Травматичность операции, ее болезненность дали основание многим авторам сузить показания к применению этих протезов и покрывать ими лишь депульпированные зубы. Тогда же, когда зубы интактны, они отказываются от применения этих протезов или производят депульпацию. Наряду с этим многие авторы считают возможным покрывать жакетными коронками и интактные зубы, прибегая к депульпации в исключительных случаях.
За последние десятилетия методы ортопедического лечения различных поражений зубочелюстной системы расширились и совершенствовались. Изменились и задачи протезирования. Наряду с восстановлением непрерывности зубных рядов, устранения функциональных нарушений (нарушения движения нижней челюсти, функциональная перегрузка, нарушения речи, жевания и др.) протезирование преследует и эстетические цели.
Не трудно догадаться, что в этой связи повысился интерес к жакетным коронкам (фарфоровые или пластмассовые), обладающим хорошими эстетическими качествами. Препятствием же к их распространению является опасение за судьбу пульпы зуба. Морфологические исследования, проведенные в нашей клинике, позволяют отклонить эти опасения и высказаться за более широкое использование жакетных коронок, применяемых для восстановления формы зуба.
Пластмассовые коронки для восстановления формы зубов могут применяться при: 1) разрушении твердых тканей зуба кариесом, 2) гипоплазии эмали, 3) патологической стираемости, 4) аномалийной форме зубов и 5) в виде культевых коронок. При первых случаях полость зуба сужена вторичными отложениями дентина. Естественно, что более толстый слой дентина создает лучшую защиту пульпы. При аномалийной форме (имеются в виду главным образом шиловидные зубы) препарирование носит более щадящий характер.
Операция подготовки зубов под пластмассовые коронки требует хороших знаний топографии полости зуба и ее возрастных особенностей. С возрастом полость зуба суживается, что открывает еще большие возможности к применению описываемых коронок.
Перед препарированием следует получить внутриротовые снимки, позволяющие в какой-то степени составить представление о величине полости зуба и положении рогов пульпы.
Здесь мы вынуждены напомнить, что препарирование зуба с формированием полости, пазов или каналов является операцией. Успех ее зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его знаний топографических особенностей тканей зуба, их возрастной изменчивости, а также от умения точно соблюдать определенный режим препарирования, сводящий к минимуму опасность термической и механической травмы пульпы зуба.
Хирургическая подготовка беззубых челюстей к ортопедическому лечению
Анатомо-функциональные особенности тканей протезного ложа обусловливают качество фиксации и стабилизации полного съемного протеза, а следовательно, и полноту восстановления утраченных функций жевательного аппарата.
Важное значение для обеспечения долговременного положительного прогноза ортопедического лечения данной категории больных имеет специальная подготовка протезного ложа. В процессе подготовительных мероприятий особую сложность представляют костные выступы (экзостозы) и гребни на альвеолярной части челюстей, которые образуются после удаления одного или нескольких зубов.
Обычно врачи-ортопеды, учитывая возраст пациентов и их общесоматический статус, стараются минимизировать объем хирургических вмешательств. В некоторых случаях, при определенных клинических формах костных выступов, удается получить положительный результат ортопедического лечения без хирургического вмешательства.
Во избежание травмы слизистой оболочки используют протезы с мягкой подкладкой на весь базис или на его часть; пластмассовые пелоты; постановку искусственных зубов на приточке. Однако большое число коррекций для устранения болевых ощущений в области костных выступов может приводить к ослаблению фиксации и стабилизации полных съемных протезов.
Вместе с тем существуют клинические ситуации, когда для получения положительного результата протезирования невозможно обойтись без хирургических реконструктивных вмешательств. К таким ситуациям относятся, прежде всего, протяженные болезненные костные выступы, покрытые тонкой атрофичной слизистой оболочкой.
Нередко они сочетаются с неравномерной атрофией альвеолярной части на соседних участках челюсти. «Избыток» кости и ее «недостаток» у одного и того же пациента требуют нестандартного подхода к планированию оперативного вмешательства.
Наиболее эффективно при замещении костных дефектов альвеолярного отростка использование аутогенной кости. Забор материала производится из внеротовых (гребень подвздошной кости) и внутриротовых (наружная косая линия, подбородок, бугор челюсти) донорских участков. Внутриротовые аутотрансплантаты характеризуются низким процентом отторжения, минимальной резорбцией, близким расположением реципиентного участка.
Они восстанавливают альвеолярный отросток и устраняют его дефекты перед установкой дентальных имплантатов. Для чаще проводимой методики «внакладку» используются как монокортикальные блоки, так и костная стружка. Имеются одиночные данные по установке монокортикальных костных блоков из экзостозов при реконструкции альвеолярного гребня.
В качестве альтернативного источника костной ткани для заполнения участков неравномерной атрофии было предложено использование ее «избытка» в области костных выступов — лунок недавно удаленных зубов.
Клинический случай № 1
В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА» обратилась пациентка Б., 63 лет, с жалобами на невозможность приема пищи, неясность речи, нарушение эстетических параметров лица. Из анамнеза выявлено, что зубы удалены по поводу осложненного кариеса в течение ряда лет.
На протяжении 6 лет пользовалась частичными съемными пластиночными протезами на обе челюсти. Зубы 3.5, 3.4, 3.3, 3.2., 3.1, 4.1 удалены 5 недель назад по поводу хронического периодонтита в стадии ремиссии (коронки перечисленных зубов были разрушены, и их восстановление признано врачом-терапевтом нерациональным). Однако, несмотря на это, пациентка продолжала пользоваться частичным пластиночным протезом на нижней челюсти до сего времени.
Из сопутствующих и перенесенных заболеваний отмечает сахарный диабет, хронический панкреатит, гипертоническую болезнь; 6 месяцев назад перенесла инсульт.
При объективном исследовании выявлены асимметрия лица, уменьшение размеров нижнего отдела лица, затрудненная речь. При осмотре полости рта обнаружена атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти средней степени выраженности с преобладанием атрофических процессов в боковых отделах. Слизистая оболочка протезного ложа верхней челюсти нормальной плотности, умеренно податлива в задней трети неба, без участков гиперемии и повышенной болезненности.
На нижней челюсти обнаружена неравномерная атрофия альвеолярной части (рис. 1) .
Рис. 1. Исходное состояние протезного ложа нижней челюсти пациентки Б.
В области отсутствующих зубов 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 альвеолярная часть полностью отсутствовала и была представлена западением протезного ложа. В области отсутствующих зубов 3.5, 3.4, 3.3, 3.2., 3.1, 4.1 альвеолярная часть представлена протяженным костным возвышением грибовидной формы с узким основанием и нависающей вершиной; по вершине альвеолярного отростка и с вестибулярной его поверхности визуально определялись края лунок удаленных зубов.
Слизистая оболочка в области данного костного выступа была натянута, истончена, резко болезненна при пальпации. После изучения гипсовых моделей челюстей было принято решение о хирургическом реконструктивном вмешательстве.
Целью оперативного вмешательства являлось создание благоприятных условий на протезном ложе нижней челюсти для предстоящего ортопедического лечения.
Для этого предстояло удаление острых краев лунок зубов 3.5, 3.4, 3.3, 3.2., 3.1, 4.1 и увеличение площади альвеолярной части в боковом отделе нижней челюсти справа. Сделан разрез по вершине альвеолярной части в области отсутствующих зубов (рис. 2) .
Рис. 2. Обнажение костной основы протяженного экзостоза на нижней челюсти.
Отслоены слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до уровня переходной складки, частично мобилизованы. Острые края лунок 3.5, 3.4, 3.3, 3.2. 3.1, 4.1 удалены с помощью костных кусачек и заглажены фрезой с помощью физиодиспенсера (рис. 3) .
Рис. 3. Удаление костной основы с помощью хирургических кусачек.
Альвеолярный отросток в этой области выровнен до уровня бокового отдела нижней челюсти слева.
Удаленные фрагменты кости собраны, измельчены в костной мельнице и перемешаны с крошкой из губчатой кости «Остеоматрикс» (рис. 4) .
Рис. 4. Подготовка костных фрагментов к измельчению.
По вершине альвеолярного отростка круглым бором просверлены углубления на всю толщу компактного слоя кости на уровне отсутствующих зубов 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, где имелось западение протезного ложа (рис. 5) .
Рис. 5. Подготовка ложа в боковом отделе для заполнения подготовленной костной крошкой.
Имеющийся дефект выполнен приготовленной костной крошкой и прикрыт декальцинированной кортикальной костью (мембраной) «Биоматрикс», предварительно смоченной кровью пациента и стерильным физраствором в течение 5 минут. Слизисто-надкостничные лоскуты, под основание которых продвинуты края мембраны, уложены на место с транспозицией вверх и фиксированы швами (рис. 6) .
Рис. 6. Внешний вид протезного ложа нижней челюсти после наложения швов.
Оценка клинического состояния протезного ложа (рис. 7) , а также сравнение диагностических моделей нижней челюсти до (рис. 8) и после хирургических реконструктивных вмешательств (рис. 9) позволили выявить существенные положительные изменения клинических условий.
Рис. 7. Внешний вид протезного ложа нижней челюсти через 2 недели после операции.
Рис. 8. Гипсовая модель нижней челюсти до хирургической реконструкции.
Рис. 9. Гипсовая модель нижней челюсти после хирургической реконструкции.
После завершения реабилитационного периода проведено ортопедическое лечение больной с помощью полных съемных пластиночных протезов. Стабилизация и фиксация протеза на опорных тканях протезного ложа нижней челюсти соответствовали необходимым требованиям.
Клинический случай № 2
В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА» обратилась пациентка Г., 50 лет, с жалобами на полное отсутствие зубов верхней челюсти, затрудненный прием пищи, нарушения эстетического оптимума. Из анамнеза выявлено, что зубы на верхней челюсти пациентка удаляла по поводу осложненного кариеса; последние зубы во фронтальном отделе были удалены два месяца назад.
Отмечает сохранение болезненности в области удаленных зубов. Из перенесенных заболеваний отмечает операцию по удалению щитовидной железы; в настоящее время проходит заместительную гормональную терапию.
При объективном исследовании выявлена неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 10) .
Рис. 10. Исходное состояние протезного ложа верхней челюсти пациентки Г.
Вестибулярный скат верхней челюсти в проекции от отсутствующих зуба 1.4 до зуба 2.4, а также на уровне зуба 1.6 представлен массивными нависающими костными выступами. Слизистая оболочка в проекции костных выступов натянута, истончена, резко болезненна при пальпации. После изучения гипсовых моделей челюстей было принято решение о хирургическом реконструктивном вмешательстве с целью подготовки протезного ложа к протезированию.
Для этого сделан разрез по вершине альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции отсутствующих зубов от 1.6 до 2.4 (рис. 11) .
Рис. 11. Отслоение лоскута слизистой оболочки до уровня переходной складки.
Отслоен лоскут с вестибулярной стороны до уровня переходной складки. Острые края лунок удалены костными кусачками, выровнены фрезой (рис. 12) .
Рис. 12. Хирургическое формирование костной основы протезного ложа.
Лоскут уложен на место и фиксирован швами (рис. 13) .
Рис. 13. Внешний вид операционного поля после наложения швов.
Оценка клинического состояния протезного ложа до и после хирургических реконструктивных вмешательств позволила выявить существенные положительные изменения клинических условий (рис. 14) .
Рис. 14. Внешний вид протезного ложа верхней челюсти через 2 недели после операции.
После завершения реабилитационного периода проведено ортопедическое лечение больной с помощью полных съемных пластиночных протезов. Стабилизация и фиксация протеза на опорных тканях протезного ложа верхней челюсти соответствовали необходимым требованиям.
Таким образом, предварительная хирургическая подготовка беззубых челюстей с наличием костных выступов и неравномерной атрофии альвеолярного отростка способствует повышению качества ортопедического лечения и сокращению сроков адаптации больного к полным съемным протезам.
Использование внутриротовых аутотрансплантатов из острых лунок удаленных зубов, измельченных до консистенции крошки, для замещения костных дефектов имеет безусловную перспективу.
Особенности подготовки протезного ложа к дентальной имплантации при неблагоприятных клинических условиях
Известно, что большое значение для сохранения оптимальных анатомо-функциональных свойств костной ткани в области удаленных зубов имеет непосредственное протезирование. Иммедиат-протезы являются своеобразной «повязкой», вследствие чего кровяной сгусток в альвеоле лучше сохраняется; прикрывает раневую поверхность от травмы пищевым комком и размывания слюной.
Наличие жесткого базиса способствует сближению краев послеоперационной раны, благоприятному формированию протезного ложа без костных выступов и острых краев лунок удаленных зубов. Жевательное давление, которое передается через иммедиат-протез на беззубый участок, способствует ускоренной замене кровяного сгустка костной тканью и стимулирует процессы остеогенеза. Логично предположить, что благоприятная форма беззубого альвеолярного отростка во фронтальном отделе и полноценная минерализация костной ткани расширяют выбор методик ортопедического лечения, в том числе и относительно дентальной имплантации.
Клинический случай
В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» обратилась пациентка М., 50 лет, с жалобами на эстетический дефект во фронтальной области верхнего зубного ряда, расшатывание зубов и затрудненный прием пищи. Из анамнеза выявлено, что в течение последних пяти лет происходило расшатывание зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. При обследовании полости рта выявлено веерообразное расхождение верхних и нижних резцов, тремы (рис. 1) .
Рис. 1. Веерообразное расхождение верхних и нижних резцов в области прямого травматического узла у пациентки М.
Подвижность верхних резцов была 3-й степени, нижних резцов — 2-й степени. Верхние резцы полностью перекрывали коронковую часть нижних резцов, которые своим режущим краем упирались в десневой край с оральной стороны верхних резцов (рис. 2) .
Рис. 2. Внешний вид прямого травматического узла в положении центральной окклюзии у пациентки М.
Индексная оценка тканей пародонта в области зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 составила: OHI-S — 1,5 (удовлетворительная гигиена); SBI — 2,1 (тяжелая степень воспаления); PMA — 52 % (тяжелая степень). Индексная оценка тканей пародонта в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 составила: OHI-S — 1,4 (удовлетворительная гигиена); SBI — 1,4 (средняя степень воспаления); PMA — 31 % (средняя степень тяжести). Минеральная плотность костной ткани на компьютерной томограмме верхней челюсти в проекции верхушек корней центральных резцов составила 52,40 HU.
Выставлен диагноз: первичная травматическая окклюзия. Прямой травматический узел фронтального отдела зубных рядов. Хронический локализованный пародонтит тяжелой степени в области зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. Глубокий травмирующий прикус.
План ортопедического лечения
I этап. Повышение межальвеолярной высоты с помощью окклюзионной капы. Терапевтическая подготовка опорных зубов на нижней челюсти под ортопедические конструкции. После перестройки миотатического рефлекса на новую межальвеолярную высоту провести ортопедическое лечение на нижней челюсти: металлокерамический мостовидный протез с опорой на зубы 3.4, 3.5, 3.7 и промежуточной частью в области отсутствующего зуба 3.6. Шинирующие металлокерамические коронки на зубы 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 с имитацией наклона искусственных коронок для устранения трем на нижней челюсти. Реставрация окклюзионной поверхности зубов 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.
II этап. Оценка минеральной плотности костной ткани в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2. Удаление зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 с применением непосредственного протезирования съемным иммедиат-протезом на верхнюю челюсть. Шинирование зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 несъемными металлокерамическими конструкциями. После окончания реабилитационного периода и оценки минеральной плотности костной ткани верхней челюсти дентальная имплантация в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2.
До операции удаления зубов у больной М. были получены альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей. Подготовка гипсовой модели челюсти заключалась в срезании зубов, а затем сошлифовывании слоя гипса с альвеолярного гребня на 1—1,5 мм с приданием ему закругленной формы с небной и губной поверхности. Подготовленные модели передавались в зуботехническую лабораторию, и лабораторный этап изготовления иммедиат-протеза проводился обычным способом. Этап проверки конструкции протеза не проводили, так как во рту имелись еще не удаленные зубы. Протезы изготавливали из бесцветной пластмассы, чтобы через нее были видны очаги повышенного давления на подлежащие ткани. Удаление зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 выполняли под инфильтрационной анестезией (рис. 3) .
Рис. 3. Внешний вид постэкстракционной раны пациентки М.
Через 30 мин. после удаления зубов и коррекции базиса был наложен иммедиат-протез из бесцветной пластмассы на верхнюю челюсть (рис. 4) .
Рис. 4. Иммедиат-протез из бесцветной пластмассы в день удаления зубов у пациентки М.
Пациентке были даны рекомендации по пользованию и уходу за иммедиат-протезом. На следующий день и во время плановых осмотров больная жалоб не предъявляла; состояние раневой поверхности альвеолярного отростка в области удаленных зубов спокойное, без признаков воспаления. Через 6 мес. после удаления зубов пациентка М. жалоб не предъявляла. Значения минеральной плотности костной ткани в области дефекта зубного ряда составили 87 HU, что было расценено нами как недостаточный уровень минерализации и послужило отводом для проведения дентальной имплантации. Через 12 мес. было проведено повторное исследование минеральной плотности костной ткани в «зоне интереса» и обнаружено восстановление минеральной плотности костной ткани до уровня 154 HU.
Данные денситометрического исследования явились основанием для проведения двухэтапной дентальной имплантации с помощью установки внутрикостных винтовых имплантатов системы «ЛИКо». Через 4 месяца после операции пациентка М. жалоб не предъявляла; слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была без участков воспаления; на контрольной ортопантомограмме нижней челюсти выявлено восстановление костного рисунка вокруг имплантатов (рис. 5) .
Рис. 5. Контрольная ортопантомограмма пациентки М. через 4 мес. после установки дентальных имплантатов.
Данные клинического и рентгенологического обследования явились основанием для открытия имплантатов и установки формирователей десны (рис. 6) .
Рис. 6. Формирователи десны, установленные после открытия имплантатов.
В установленные сроки пациентка явилась на контрольный осмотр, в ходе которого было выявлено формирование искусственного десневого края (рис. 7) .
Рис. 7. Внешний вид контуров искусственного десневого края.
Данные объективного исследования позволили продолжить изготовление ортопедической конструкции с опорой на имплантаты (рис. 8) .
Рис. 8. Абатменты, установленные на внутрикостные имплантаты.
На окончательном этапе ортопедического лечения оценивали внешний вид всех ортопедических конструкций (рис. 9) .
Рис. 9. Окончательный внешний вид ортопедических конструкций пациентки М.
Рис. 10. Оценка краевого прилегания ортопедической конструкции на имплантатах с оральной стороны.
Рис. 11. Внешний вид ортопедических конструкций в положении центральной окклюзии.
Оценивали краевое прилегание ортопедической конструкции с опорой на имплантатах с вестибулярной и оральной стороны. Особое внимание уделяли смыканию зубных рядов в положении центральной окклюзии и боковых окклюзий. В процессе моделировки формы искусственных зубов учитывали индивидуальные анатомические особенности строения резцов по фотографиям, представленным пациенткой М. Во время плановых контрольных осмотров пациентка М. жалоб не предъявляла, отмечала психологический комфорт при общении с окружающими. Подготовка протезного ложа для дентальной имплантации может включать использование непосредственного протезирования. Иммедиат-протезы способствуют не только благоприятному созданию формы беззубого отдела альвеолярного отростка, но и полноценному восстановлению минеральной насыщенности в области протезного ложа.
Читайте также: