Рецидивирующий респираторный папилломатоз

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

В статье анализируются современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, хирургическом и противорецидивном лечении рецидивирующего респираторного папилломатоза в детском возрасте.
Ключевые слова: рецидивирующий респираторный папилломатоз, дети, гортань, вирус папилломы человека.
(Вопросы современной педиатрии.-2007;6(1):69-74)

Об авторе

Список литературы

1. Derkay C.S. Task force in recurrent respiratory papillomatosis. A preliminary report. Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1995; 121 (12): 1386–1391.

2. Lindeberg H., Elbrond O. Laryngeal papillomas: The epidemiology in a Danish subpopulation 1965–1984. Clin. Otolaryngol. 1990; 15 (2): 125–131.

3. Овчинников Ю.М., Киселев В.И., Солдатский Ю.Л. и др. Распространённость типов вируса папилломы человека и их влияние на течение заболевания у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом. Вестник отоларингологии. 2004; 3: 29–33.

4. Wiatrak B.J., Wiatrak D.W., Broker T.R., Lewis L. Reccurent respiratory papillomatosis: A longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope. 2004; 114 (Suppl. 104): 23.

5. Bergler W.F., Gotte K. Current advances in the basic research and clinical management of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000; 257 (5): 263–269.

6. Shah K., Kashima H., Polk B.F. et al. Rarity of caesarean delivery in cases of juvenile onset respiratory papillomatosis. Obstet. Gynecol. 1986; 68 (6): 795–799.

7. Ашуров З.М., Зенгер В.Г. Респираторный папилломатоз у детей. М. 2004. 192 с.

8. Abramson A.L., Steinberg B.M., Winkler B. Laryngeal papillomatosis: Clinical, histopathologic and molecular studies. Laryngoscope. 1987; 97 (6): 678–685.

9. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е. К., Стеклов А. М. и др. Папилломатоз нижних дыхательных путей у детей. Вестник оториноларингологии. 2005; 5: 20–25.

10. Soldatski I.L., Onufrieva E.K., Steklov A.M., Schepin N.V. Tracheal, bronchial, and pulmonary papillomatosis in children. Laryngoscope. 2005; 115 (10): 1848–1854.

11. Zawadzka–Glos L., Jakubowska A., Chmielik M. et al. Lower airway papillomatosis in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003; 67 (10): 1117–1121.

12. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Щепин Н.В. и др. Исходы ювенильного респираторного папилломатоза. Российская отоларингология. 2004; 4 (11): 70–73.

13. Кольцов В.Д., Онуфриева Е.К., Нурмухаметов Р.Х. и др. Влияние антител к β 2C и интерферонам на течение ювенильного респираторного папилломатоза у детей, получающих лечение препаратами β2 интерферона. Вестник отоларингологии. 1997; 4: 32–33.

14. Prummer O., Streichan U., Porzsolt F. TreatmentCinduced interferon (IFN) ᾳ antibodies: Differential neutralisation of the antiviral and antiproliferative IFN ᾳ activity in vitro. J. Interferon Res. 1991; 11: 265.

15. Нурмухаметов Р.Х., Онуфриева Е.К., Солдатский Ю.Л. и др. Оценка образования антител к интерферону и их влияние на эффективность интерферонотерапии у детей с ювенильным респираторным папилломатозом. Вестник отоларингологии. 2000; 4: 22–25.

16. Нурмухаметов Р.Х. Применение препаратов интерферона при ювенильном респираторном папилломатозе. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 1998. 22 с.

17. Avidano M.A., Singleton G.T. Adjuvant drug strategies in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 112 (2): 197–202.

18. Сидоренко С.И. Препараты интерферона и его индукторы в комплексной терапии ювенильного респираторного папилломатоза. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2001. 21 с.

19. Mitrani–Rosenbaum S., Tsvieli R., Tur–Kaspa R. Oestrogen stimulates differential transcription in human papillomavirus type 16 in SiHa cervical carcinoma cells. J. Gen. Virol. 1989; 70 (8): 2227–2232.

20. Newfield L., Goldsmith A., Bradlow H.L., Auborn K. Estrogen metabolism and human papillomavirus induced tumors of the larynx: chemo prophylaxis with indole–3 carbinol. Anticancer Res. 1993; 13 (2): 337–341.

21. Солдатский Ю.Л., Киселев В.И., Онуфриева Е.К. и др. Анализ эффективности противорецидивной терапии ювенильного респираторного папилломатоза при помощи индинола. Вестник отоларингологии. 2006; 1: 46–48.

22. Kulasingam S.L., Hughes J.P., Kiviat N.B. et al. Evaluation of human papillomavirus testing in primary screening for cervical abnormalities: comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral. JAMA. 2002; 288 (14): 1749–1757.

23. Koutsky L.A., Ault K.A., Wheeler C.M. et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N. Engl. J. Med. 2002; 347 (21): 1645–1651.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз

Отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Ассоциация тяжелого течения респираторного папилломатоза с определенными HLA-DQ аллелями

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(4): 31‑33

Цель - проанализировать генетический полиморфизм генов HLADQA1 и DQB1 у больных с рецидивирующим респираторным папилломатозом. Обследованы 21 человек с рецидивирующим респираторным папилломатозом. Исследование генетических полиморфизмов HLA-DQA1, HLA-DQB1 производилось методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции. Выявление гаплотипов DQ 2,5 и DQ 7,5, кодируемых аллелями DQA1 *0501, DQB1 *0201 и DQA1 *0505, DQB1 *0301, а также носительства ВПЧ 16-го типа в комбинации с данными гаплотипами у больных с рецидивирующим респираторным папилломатозом может быть использовано при прогнозировании тяжести течения заболевания.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) является доброкачественным новообразованием гортани, индуцированным преимущественно вирусом папилломы человека (ВПЧ) типов 6 и 11, однако встречаются и типы 16, 18 [1, 2].

За рубежом предложено разделять рецидивирующий папилломатоз гортани на «агрессивный» и «неагрессивный». Папилломатоз гортани определяется как агрессивный у пациентов, которым проведено 10 и более операций по удалению папиллом или более 3 операций в год, или при распространении процесса на подголосовой отдел гортани [3].

Считается, что дети с папилломатозом гортани (ПГ) инфицируются вирусом папилломы человека от матери. Существует предположение о трех путях передачи инфекции:

2. Перинатальный путь (в течение беременности). В амниотической жидкости и пуповинной крови распространенность ВПЧ варьирует от 15 до 65% и от 0 до 13,5% соответственно [5].

3. Перинатальная передача (во время и сразу после родов). R. Rombaldi и соавт. [6] обнаружили, что перинатальная передача ДНК ВПЧ от матери к плоду происходит в 24,5% во время прохождения ребенка по родовым путям.

Однако инфицирование ребенка вскоре после рождения, если его мать не является носителем ВПЧ, возможна через поцелуи отца, братьев, сестер и через инфицированные игрушки [5].

Несмотря на высокую частоту инфицирования ВПЧ, папилломатоз дыхательных путей развивается не у всех. Частота встречаемости ПГ в популяции - 2 на 100 000 среди взрослых и 4 на 100 000 среди детей, причем в случаях папилломатоза взрослых несколько чаще болеют мужчины, а среди детей склонность к нему у обоих полов одинакова [7].

Таким образом, присутствия специфического вируса недостаточно для возникновения П.Г. Для развития заболевания необходимы механизмы «активации» вируса.

Известно, что клеточный иммунитет играет важную роль в контроле ВПЧ-опосредованных заболеваний. Т-клетки распознают белки на поверхности вируса в соответствии со специфической последовательностью малых пептидов, представленной HLA-системой (Human Leukocyte Antigens - антигены человека).

HLA - главный комплекс генов тканевой (гисто-) совместимости человека (cиноним: MHC - major histocompatibility complex) компактно расположен на 6-й хромосоме человека.

Существует два класса HLA-системы. К первому классу относят молекулы типов HLA-A, -B, -C, которые находятся на поверхности любых клеток. Ко второму классу относят молекулы HLA-DQ, -DP, -DR. Антигены второго класса находятся на клетках иммунной системы (лимфоциты и макрофаги) и участвуют в активации иммунитета. HLA-типирование проводят для оценки риска развития ряда заболеваний, связанных с известной генетической предрасположенностью, например артрит, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит.

Поскольку гены HLA II класса отличаются генетическим полиморфизмом, предполагают, что иммунологическая чувствительность к инфекции ВПЧ генетически предопределена. Ген DQ регулирует антиген-специфическое подавление или активацию Т-хелперов или Т-супресоров.

Цель - определить полиморфизм генов HLADQA1 и DQB1 у больных с РРП.

Пациенты и методы

В исследовании участвовали 21 человек с РРП без злокачественной трансформации, из них 6 мужчин и 15 женщин в возрасте от 18 до 47 лет (17 человек с ювенильной формой и 4 - со взрослой формой РРП).

У 7 человек заболевание протекало в «агрессивной форме», с частыми оперативными вмешательствами, большой распространенностью процесса в над- и подголосовом отделах гортани. У остальных 14 человек заболевание РРП имело «неагрессивное» течение.

У всех больных ткань папиллом исследовалась на наличие ВПЧ путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью специфических праймеров. Все пациенты были ВПЧ-позитивными.

Типирование генов DQA1 и DQB1 гистосовместимости человека (HLA) II класса у всех обследованных проводили методом мультипраймерной ПЦР. Исследование генетических полиморфизмов HLA-DQA1 (8 полиморфизмов: 0101, 0102, 0103, 0201, 0301, 0401, 0501, 0601), HLA-DQB1 (12 полиморфизмов: 0201, 0301, 0302, 0303, 0304, 0305, 0401/2, 0501, 0502/4, 0503, 0601, 0602−8) осуществляли с применением коммерческих наборов для HLA-типирования фирмы «ДНК-технология» (Москва).

Результаты и обсуждение

В популяции могут наблюдаться 34 гаплотипа в локусах одной хромосомы при сочетании различных аллелей DQA1 и DQB1. У обследованных больных с РРП встречались с разной частотой только 7 гаплотипов, расположенных на двух хромосомах (см. таблицу). У 21 пациента были проанализированы 42 гаплотипа молекул DQ в системе HLA на 6-й хромосоме.

Встречаемость гаплотипов HLA-DQ у больных РРП (n=21)

Обращает на себя внимание, что у больных с РРП наиболее часто встречаемыми гаплотипами были DQ 7,5, кодируемый аллелями DQA1 *0505 и DQB1 *0301, и DQ 2.5, кодируемый аллелями DQA1 *0501 и DQB1 *0201, которые наблюдались в 57,1 и 52,4% соответственно. В предыдущих наших исследованиях аллель DQB1 *0301 у больных РРП наблюдалась чаще (в 77,8%), что, возможно, было связано с тяжелым течением заболевания у первых обследованных пациентов [8]. В работе E. Song и соавт. [9] было показано, что наличие у пациентов с РРП аллели DQB1 *0301 в значительной степени предрасполагало к тяжелому течению заболевания. V. Bonagura и соавт. [10] при РРП в популяции кавказцев выявили ассоциацию HLA-DQB1 *0201 и DQB1 *0202 аллелей с более тяжелым течением болезни, предполагая, что эти аллели могут регулировать тяжесть заболевания [10, 11]. В нашем исследовании не все носители аллелей HLA-DQB1 *0201 и DQB1 *0202 были с тяжелым течением заболевания [12].

При анализе генетических полиморфизмов HLA-DQA1 и HLA-DQB1 у пациентов с РРП, протекающем в «агрессивной» форме, было выявлено, что у всех больных наблюдалась комбинация двух одинаковых гаплотипов DQ 2,5 и DQ 7,5, которые кодируются аллелями DQA1 *0502, DQB1*0201 и DQA1 *0505, DQB1 *0301. Эта комбинация гаплотипов у лиц с «неагрессивной» формой РРП отсутствовала.

Все больные с «агрессивным» течением заболевания были с ювенильной формой РРП, манифестация которого произошла в период от 3 до 9 лет. В данной группе были 6 женщин и 1 мужчина. Больные не были носителями трахеостомы, но у 3 пациентов количество операций по удалению папиллом гортани составляло от 23 до 30, в зрелом возрасте частота таких вмешательств на гортани уменьшилась до 1 раза в год. У данной группы пациентов в тканях папиллом обнаруживался 6/11 тип ВПЧ. У 4 пациентов количество перенесенных операций превышало 100, все эти больные были трахеотомированы в детстве, а попытки их декануляции не увенчались успехом. В зрелом возрасте частота оперативных вмешательств у данных больных составляла от 2 до 3 раз в год. В тканях папиллом у данной группы пациентов помимо 6/11 типов ВПЧ обнаруживался тип 16 ВПЧ, что, возможно, усугубляло течение заболевания. Всего носителями ВПЧ 16-го типа были 6 из 21 больного с РРП. У 2 наблюдаемых больных наличие ВПЧ 16-го типа без комбинации гаплотипов DQ 2,5 и DQ 7,5 не приводило к «агрессивному» течению заболевания.

Таким образом, при выявлении гаплотипов DQ 2,5 и DQ 7,5 у больных с РРП может прогнозироваться «агрессивное» течение заболевания. Однако на тяжесть его течения оказывало влияние и носительство ВПЧ 16-го типа в комбинации с данными гаплотипами.

Известно, что повышенный риск рака шейки матки (при обнаружении ВПЧ 16-го типа) связан с гаплотипом DQ 7,5, кодируемым аллелями DQA1 *0505, DQB1 *0301 [13].

Возможно, гаплотип DQ 7,5 HLA-системы, выявленный при раке шейки матки и папилломатозе гортани, является одним из механизмов «активации» вирус-индуцированных заболеваний.

Понимание механизмов, с помощью которых HLA-DQ-гаплотипы могут моделировать тяжесть болезни, дает важную информацию, необходимую для оптимизации профилактической и лечебной тактики при вирус-индуцированных заболеваниях.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз

г. Томск, ул. Тверская, д. 70

634061, Томская область

8 (3822) 43-03-24

Пн-Пт 8:00-20:00, Сб 9:00-17:00

18 Фев 2021

РРП (синонимы — ювенильный респираторный папилломатоз, папилломатоз гортани) — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль вирусной этиологии, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, поражающая слизистую оболочку гортани и других отделов дыхательных путей.

Папилломатоз является наиболее распространенной доброкачественной опухолью гортани. Распространенность РРП в Дании составляет 3,84 случая на 100 000 населения в целом; в том числе среди детей 3,62, а среди взрослых — 3,94 на 100 000. В США ежегодно регистрируют около 0,6-4,3 на 100 000 и 1,6-3,8 на 100 000. Отечественная статистика данными о частоте РРП не располагает. РРП может возникать в любом возрасте; у 60% детей заболевание проявляется в возрасте до 3 лет; у взрослых чаще в возрасте 20-30 лет. Папилломатозом гортани пациенты обоих полов страдают с одинаковой частотой.

Этиология и патогенез.

Вирусная этиология РРП не вызывает сомнений. ВПЧ — небольшой ДНК-содержащий вирус, не имеющий оболочки, относится к семейству паповавирусов. Известно более 100 типов ВПЧ. Каждый тип характеризуется определенной клинической спецификой поражения. ВПЧ делят по канцерогенному потенциалу на группы низкой (ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), средней (ВПЧ 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокой (ВПЧ 16, 18, 45, 56) степени онкогенного риска. У пациентов с доброкачественным течением папилломатоза гортани чаще всего обнаруживаются ВПЧ 11 и/или 6-го типа ДНК. При этом РРП, вызванный ВПЧ-11, протекает агрессивнее по сравнению с заболеванием, индуцированным ВПЧ-6.

Клинические признаки и симптомы.

Первым симптомом заболевания является постепенно прогрессирующая охриплость. Стеноз гортани является вторым симптомом и обычно возникает на фоне уже имеющейся охриплости. Явления дыхательного стеноза имеют тенденцию к нарастанию и могут привести к асфиксии. РРП у детей, особенно младшего возраста, может протекать особенно тяжело, что обусловлено бурным ростом папиллом в самом узком участке дыхательных путей. Спонтанная ремиссия наблюдается приблизительно в 25% случаев, однако рост папиллом у 5% пациентов может возобновиться через 4 и более лет с наступления клинической ремиссии.

Провоцирующим фактором в таких случаях могут быть иммуносупрессивные воздействия или состояния физиологического иммунодефицита: вирусно-бактериальная инфекция, травма, стрессовая ситуация, беременность и т.д., которые могут способствовать реактивации ВПЧ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза, клинической симптоматики и при эндоскопии гортани.

Окончательно диагноз РРП верифицирует гистологическое исследование. Морфологически папиллома — доброкачественная опухоль, структура которой определяется наличием сосудов, толщиной и степенью ороговения эпителия. Для выявления типа ВПЧ используют полимеразную цепную реакцию и in situ гибридизацию. У взрослых чаще выявляют типы ВПЧ высокого онкогенного риска, в этом случае показано тщательное диспансерное наблюдение. Исследование иммунного статуса проводят 1 раз в 6-12 мес, необходимо контролировать состояние интерферонового статуса, особенно в том случае, если планируется назначение интерферонотерапии или она уже проводится. В последнем случае целесообразно определение титра нейтрализующих антител к рекомбинантным интер-феронам (ИФН) (иммуноглобулины класса G) и снижающим их активность при помощи реакции нейтрализации антивирусной активности α-ИФН. Одним из факторов, влияющих на течение РРП, может быть наличие ГЭРБ и ЛФР, которые диагностируют при суточной рН-метрии пищевода.

Принципиально методы лечения РРП можно разделить на две основные группы: хирургические и адъювантная терапия. Хирургическое лечение является основным способом восстановления просвета дыхательных путей и реабилитации голосовой функции.

С целью коррекции существующего иммунодефицита применяют ЛС, активирующие клеточный и Т-зависимый гуморальный иммунитет, фагоцитоз, стимулирующие продукцию лимфоцитами эндогенного ИФН (комплекс полипептидов из вилочковой железы крупного рогатого скота). Учитывая вирусную этиологию папилломатоза, в его лечении используют противовирусные препараты.

Папилломатоз верхних дыхательных путей

Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.

Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.

В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% - у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ, СИМПТОМЫ ПАПИЛЛОМАТОЗА

Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.

При световой микроскопии обнаруживаются пальцеобразные выросты слоистого плоскоклеточного эпителия, растущего на высоковаскуляризированной соединительнотканной строме. Базальный слой может быть как нормальным, так и гиперпластическим, митотические фигуры, как правило, ограничены этим уровнем. Также имеются койлоциты, их меняющееся число может служить показателем клеточной дисплазии. Уровень атипии служит показателем озлокачествления. Кератинизация также возможна, однако выраженность этого процесса, как и наличие кератиновых «жемчужин» являются настораживающим признаком для исследователя на предмет плоскоклеточного рака.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.

Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз в организме. Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.

КЛИНИКА

Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.

Наиболее часто папилломатоз детей начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.

Вторым симптомом, характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.

Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.

Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.

Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.

Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.

В настоящее время «золотым стандартом» в хирургии папиллом гортани является применение СО2 лазера. Операции проводятся под общей анестезией с использованием микроскопа. Преимуществом СО2 лазера является несомненное удобство применения, широкий выбор мощности, длительности импульса, формы пятна, отсутствие необходимости в длинном и не самом удобном инструменте для подведения лазерного волокна. К недостаткам можно отнести возможность травмирования полости рта, повреждения трахеостомической трубки и даже воспламенения газовой смеси внутри ее.

Клинический случай папилломатоза гортани

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.

Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией - это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре. Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.

При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз с трансформацией в рак легкого и трахеи

Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) дыхательных путей - редкое заболевание c непредсказуемым течением. Этиология процесса связана с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). Случаи злокачественной трансформации папиллом крайне редки. Представлены два клинических наблюдения трансформации папиллом в рак. В первом наблюдении у пациента 22 лет с длительным анамнезом РРП, поражением нижних дыхательных путей и легких, развился плоскоклеточный рак легкого. Во втором наблюдении имело место развитие плоскоклеточного рака из папилломы трахеи у больного 35 лет. Проводимое агрессивное локальное эндобронхиальное лечение носило симптоматический характер, прогноз заболевания остается пессимистичным в связи с отсутствием этиопатогенетической терапии РРП. Тщательное наблюдение за больными, включая ВПЧ-типирование, является обязательным, так как инфицирование агрессивными штаммами ВПЧ приводит к быстрой пролиферации папиллом и злокачественной трансформации.

Библиографические ссылки

Reeves W.C., Ruparelia S.S., Swanson K.I. et al. National registry for juvenile onset recurrent respiratory papullomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(9):976-982.

Gelinas J.F., Manoukian J., Cote A. Lung involvement in juvenile onset recurrent respiratory papullomatosis: a systematic review of the literature. Jnt J Pediatr Otorinolaringol. 2008;72(4):433-452.

Lee D.W., Anderson M.E., Wu S., Lee J.H. Development of an adenoviral vaccine against E6 and E7 oncoproteins to prevent growth of human papilomavirus – positive cancer. Arch Otolaryngol Heat Neck Surg.2008;134(12):1316-1323.

Lee J.H., Smith R.J. Recurrent respiratory papullomatosis. Pathogenesis to treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2005;13:354-359.

Shibuya H., Kutomi T., Kujime K. et al. An adult case of multiple sguamous papillomas of the trachea associated with human papilloma virus type 6. Inter. Med. 2008;47:1535-1538.

Katsenos S., Beeker H.D. Recurrent respiratory papillomatosis: A rare chronic disease, difficult to treat, with potential to lung cancel transformation: Apropos of two cases and a brief literature revive. Case Rep Oncol. 2011;4:162-171.

Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В. и др. Рецидивирующий респираторный папилломатоз: современное состояние проблемы. Вестник оториноларингологии. 2009;4:66-71 [Soldatskyi Yu., Onufrieva E., Strigina E. et al. Recurrent respiratory papillomatosis: current state. Vestnik otorinolaringologii. 2009;4:66-71 (In Russ.)].

Molodtsova V., Ryabova M., Dvorakovskaya I. et al. Recurrent respiratory papillomatosis with lung involvement. Respir Med Case Rep.2018;25:323-326.

Shiau E.L., Li M.F. Hsu J.H., Wu M.T. Recurrent respiratory papillomatosis with lung involvement and malignant transformation. Thorax. 2014;69 (3):302-303.

Молодцова В.П., Акопов А.Л., Двораковская И.В. и др. Современные бронхологические методы диагностики и лечения рецидивирующего папилломатоза трахеи, бронхов и легких взрослых. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2018;24(3):42-57 [Molodtsova V.P., Akopov A.L., Dvorakovskaya I.V. et al. Modern bronchological methods for the diagnosis and treatment of recurrent papillomatosis of the trachea, bronchi and lungs of adults. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2018;24(3):42-57 (In Russ.)].

Dutau H., Duman J-Fr. Airway stenting revisited: 30 Years, the age of reason? J Bronchol Jnterv Pulm. 2017;24:257-259.

Glisinski K., Kurman J. S., Spandofter A. et al. Photodynamic therapy for the treatment of tracheobronchial papillomatosis: a multicenter experience. Photodiagnosis and Photodinamic therapy. 2020:101711.

Goon P., Sonnex C., Jani P et al. Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008;265(2):147-151.

Carifi M., Napolitano D., Morandi M., Dall’Olio D. Recurrent respiratory papillomatosis: current and future perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:731-738.

Читайте также: