Рентгеноанатомия верхней челюсти. Резцы и клыки на рентгеновском снимке.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

От начала их кальцификации примерно в 12-месячном возрасте между корнями первого временного моляра до появления в зубной дуге клыки верхней челюсти имеют самый длинный путь прорезывания по сравнению с любым другим зубом [5]. Вероятно, по этой причине ретенция верхних клыков является довольно распространенной клинической проблемой, с частотой встречаемости от 1 % до 3 % случаев, и находится на втором месте после проблем с нижними третьими молярами. Небная ретенция встречается чаще, чем вестибулярная [9].

Исправление патологического прикуса при наличии проблем с прорезыванием клыков представляет собой сложную задачу. Длительное лечение, резорбция корней боковых резцов, рецессия десны и потеря костной ткани — наиболее вероятные проблемы, с которыми может столкнуться клиницист при лечении этой аномалии [10]. Существует много хирургических и ортодонтических процедур, рекомендованных для предотвращения или лечения этой клинической ситуации [3]. Два основных подхода к небно ретенированным клыкам — это хирургическое вмешательство, за которым следует немедленное ортодонтическое вытяжение или предортодонтическое вскрытие и самостоятельное прорезывание [1]. По сравнению с первым подходом самостоятельное прорезывание позволяет сократить общее время лечения [6].

Если клык анкилозирован, то такой метод лечения обречен на провал. Анкилоз может быть диагностирован на ранней стадии, и клык будет извлечен до установки брекет-системы. Более того, в большинстве подобных случаев можно предотвратить удаление временного клыка, сохранив приемлемую эстетику.

Целью настоящей статьи является описание и обсуждение диагностического и терапевтического протокола вскрытия верхней части клыка и его последующего самостоятельного прорезывания.

Клинический случай

Пациентка, 14 лет, была направлена в клинику Европейского университета Валенсии из-за отсутствия прорезывания верхнего правого клыка. Диагностирован прикус по I классу как в молярной, так и в премолярной областях. Верхняя срединная линия совпадала со средней линией лица, а нижняя смещена на 3 мм влево, небольшая скученность во фронтальном отделе нижней челюсти (рис. 1) . Цефалометрические данные были в пределах нормы как с зубной, так и со скелетной точек зрения. На ортопантомограмме проблемный клык располагался довольно вертикально, но высоко к окклюзионной плоскости и с коронкой, перекрытой корнем бокового резца (рис. 2) .

Рис. 1 а. Внутриротовые фото до лечения.

Рис. 1 б. Внутриротовые фото до лечения.

Рис. 1 в. Внутриротовые фото до лечения.

Рис. 1 г. Внутриротовые фото до лечения.

Рис. 1 д. Внутриротовые фото до лечения.

Рис. 2. Предварительная ортопантомограмма, показывающая ретенцию 1.3 и его связь с корнем бокового резца.

Чтобы позволить клыку прорезаться автономно и сократить время ортодонтического лечения, мы начали с хирургического вскрытия зуба 1.3, следуя методике, описанной Smidth и Kokich в 2017 году. Был поднят слизисто-надкостничный лоскут, и, как только было установлено, что коронка покрыта костью, вся костная ткань вокруг клыка была удалена вплоть до цементно-эмалевого соединения. Наконец в лоскуте было сделано отверстие, он был перемещен и ушит над бугром пораженного клыка. Кнопка была зафиксирована на клыке, в качестве ретенционного пункта для временного цемента (Cavit, 3M ESPE). Во время манипуляции удаления зуба 5.3 удалось избежать по эстетическим соображениям.

Через месяц после операции пациентке на обе челюсти была установлена самолигирующаяся брекет-система 0,22″ MBT (Smartclip, 3M Unitek), за исключением временного клыка. Смена дуг осуществлялось в следующей последовательности: 016 NiTi, 018×018 NiTi, 019×025 NiTi и 019×025 SS (рис. 3) .

Рис. 3 а. Фотография, сделанная в день установки брекетов (а), два (б), три (в) и четыре месяца спустя, показывает самостоятельное прорезывание зуба 1.3.

Рис. 3 б. Фотография, сделанная в день установки брекетов (а), два (б), три (в) и четыре месяца спустя, показывает самостоятельное прорезывание зуба 1.3.

Рис. 3 в. Фотография, сделанная в день установки брекетов (а), два (б), три (в) и четыре месяца спустя, показывает самостоятельное прорезывание зуба 1.3.

Рис. 3 г. Фотография, сделанная в день установки брекетов (а), два (б), три (в) и четыре месяца спустя, показывает самостоятельное прорезывание зуба 1.3.

После 6 месяцев лечения было проведено активное вытягивание клыка. Коронка временного клыка была сохранена и прикреплена к дуге, чтобы замаскировать пространство и выполнить эстетические требования пациентки (рис. 4) . После установки торковой пружины в течение двух месяцев на верхней челюсти использовалась 016×022 NiTi (рис. 5) . На завершающем этапе лечения использовали 014 SS и эластики 1/8 6 oz., затем был зафиксирован ретейнер. После 18 месяцев активного лечения брекеты были сняты (рис. 6) , в дополнение к несъемному ретейнеру пациентка получила силиконовые ретейнеры, изготовленные вакуумным способом.

Рис. 4 а. Фотографии, сделанные в начале активного вытяжения. Коронка зуба 5.3 использовалась для сохранения эстетики пациента.

Рис. 4 б. Фотографии, сделанные в начале активного вытяжения. Коронка зуба 5.3 использовалась для сохранения эстетики пациента.

Рис. 5. Использование торковой пружины.

Рис. 6 а. После снятия брекетов.

Рис. 6 б. После снятия брекетов.

Рис. 6 в. После снятия брекетов.

Рис. 6 г. После снятия брекетов.

Рис. 6 д. После снятия брекетов.

По окончании лечения был получен хороший эстетический и функциональный результат (рис. 7) .

Рис. 7 а. Через 2 года после окончания лечения.

Рис. 7 б. Через 2 года после окончания лечения.

Рис. 7 в. Через 2 года после окончания лечения.

Рис. 7 г. Через 2 года после окончания лечения.

Рис. 7 д. Через 2 года после окончания лечения.

Ортодонтическое лечение ретенированного клыка обычно довольно длительное. Stewart с соавт. [2001] сообщили о 25,8 месяцах лечения в среднем для группы с односторонней ретенцией и 32,3 месяцах для группы с двумя ретенированными клыками. Iramaneerat с соавт. [1998] сообщили, что средний срок лечения в этих случаях составляет 28,8 месяца. Действительно ясно, что есть необходимость сократить время лечения. Длительное время в лечении имеет определенные недостатки, в том числе повышает нагрузку на пациента с точки зрения посещаемости и затрат. Более того, более длительное лечение может легко привести к побочным эффектам, таким как кариес или пародонтит [7]. Кассина и соавт. [2018] опубликовали систематический обзор воздействия на клыки и пришли к выводу, что на основе существующих доказательств открытие и самостоятельное прорезывание предпочтительней активного вытягивания.

Выводы

Как показано в настоящем отчете, вскрытие небно ретенированного клыка может усилить его самостоятельное прорезывание. Тщательно спланированное лечение поможет значительно сократить время реабилитации. Данный протокол лечения способен принести стабильный эстетический и функциональный результат. Данные выводы подтверждаются литературой.

Даниэль Гарцович, доктор стоматологии, магистр, доктор философии, главный специалист в продвинутой ортодонтии, Университет Европы, Валенсия, Испания

Daniel Garcovich, DDS, MSc, PhD, Head Master in Advanced Orthodontics, Universidad Europea de Valencia, Spain

Риккардо Айуто, доктор стоматологии, адъюнкт-профессор Миланского университета, кафедра стоматологической реабилитации Итальянского стоматологического института, Милан, Италия

Riccardo Aiuto, DDS, DDS Adjunct professor, University of Milan, Department of Oral Rehabilitation, Istituto Stomatologico Italiano, Milan, Italy

Эдуардо Лозано Серрано, доктор стоматологии, магистр, частнопрактикующий стоматолог, Валенсия, Испания

Eduardo Lozano Serrano, DDS, MSc, Private practitioner, Valencia, Spain

Дино Рэ, доктор медицины, доктор стоматологии, профессор Миланского университета, глава кафедры стоматологической реабилитации Итальянского стоматологического института, Милан, Италия

Dino Re, MD, DDS Full Professor, University of Milan, Chief of Department of Oral Rehabilitation, Istituto Stomatologico Italiano, Milan, Italy

Вскрытие и самостоятельное прорезывание небно ретенированных клыков

Uncovering and autonomous eruption of palatally impacted canines

Аннотация. Небная ретенция верхнего клыка является довольно распространенным, но сложным клиническим состоянием, с которым ортодонты сталкиваются в повседневной практике. Цель настоящей статьи заключается в описании и обсуждении случая, связанного с обнаружением верхнечелюстного клыка и последующим самостоятельным прорезыванием. Представлен диагностический и терапевтический протоколы случая с небно ретенированным клыком. Верхний правый клык был вскрыт хирургическим путем. Удалены прикрепленная десна и кость, покрывающая коронку, что усилило самостоятельное прорезывание. Такой подход позволяет сократить общее время лечения. Этот протокол дал эстетический и функциональный результат, стабильный в течение двух лет после завершения лечения.

Annotation. Background. The palatal impaction of maxillary canine is a quite common yet challenging clinical condition that orthodontists have to face in the everyday practice. The purpose of this report is to describe and discuss a case involving the uncovering of an upper canine and it subsequent spontaneous eruption. Case report. The diagnostic and therapeutic protocol of a case with a palatally impacted canine is presented. The upper right canine was uncovered with an open surgical approach. Removal of the attached gingiva and bone covering the crown enhanced the tooth spontaneous eruption, while the first levelling and aligning phase of the treatment was performed. This approach results in a shorter overall treatment time. This protocol produced an aesthetic, healthy and functional result, which was stable at the two-year post-treatment follow-up.

Ключевые слова: ретенированный клык; ретенированные зубы; самостоятельное прорезывание.

Key word: impacted canine; impacted teeth; an independent eruption.

Рентгеноанатомия верхней челюсти. Резцы и клыки на рентгеновском снимке.

Премоляры и моляры на рентгеновском снимке.

Область премоляров. Дно верхнечелюстной пазухи расположено над корнями верхних премоляров; на представленном снимке оно пересекает корни моляров на уровне их середины. В норме дно верхнечелюстной пазухи имеет вид неровной, слегка волнистой линии. Над дном верхнечелюстной пазухи в латеральной её стенке видна изогнутая рентгенопрозрачная линия, соответствующая каналу заднего верхнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка. Этот канал имеет тонкие плотные стенки. Над корнем второго моляра виден рентгеноконтрастный скуловой отросток верхней челюсти. Он представляет собой переднюю часть скуловой дуги. Иногда на снимках этой области носогубная складка пересекает корень первого премоляра. Из-за чрезмерного отклонения трубки рентгеновского аппарата вверх при выполнении рентгенографии нёбный корень первого моляра выглядит удлинённым, а щёчные корни укороченными.

Область моляров на рентгеновском снимке.

На снимке области моляров отчётливо виден рентгеноконтрастный U-образный скуловой отросток верхней челюсти. Он образует переднюю часть скуловой дуги (щёчная кость), которая продолжается кзади за пределы задней границы верхнечелюстной пазухи. Скуловая дуга находится латеральнее верхней челюсти. Дистальнее второго моляра находится верхнечелюстной бугор — костное образование, покрытое соединительной тканью и слизистой оболочкой.

Область верхнечелюстного бугра на рентгеновском снимке.

Передняя или верхнечелюстная половина скуловой дуги отделяется от задней, или височной, половины височно-скуловым швом. Дистальнее второго моляра находят верхнечелюстной бугор, латеральную пластинку крыловидного отростка и расположенный ниже её крыловидный крючок медиальной пластинки крыловидного отростка. В этой области расположен венечный отросток нижней челюсти, тень которого наслаивается на второй моляр. На снимке скуловая дуга проходит горизонтально через верхнюю часть верхнечелюстной пазухи. Некоторые из описанных анатомических образований не удаётся разглядеть на обычных снимках. Но они бывают видны на снимках, выполненных в специальных проекциях для визуализации третьего большого коренного зуба или при патологических процессах в этой области.

Область резцов и «собачьей» ямки на рентгеновском снимке.

На язычной поверхности нижней челюсти видно язычное отверстие, расположенное ниже верхушки корней. Оно рентгенопрозрачно и окружено четырьмя подбородочными бугорками нижней челюсти. Верхние бугорки соответствуют месту прикрепления подбородочно-язычных мышц, нижние — месту прикрепления подбородочно-подъязычных. Ниже виден нижний край нижней челюсти, выделяющийся благодаря толстому слою компактного костного вещества. На рентгенограммах подбородочные бугорки имеют вид округлых затемнений, напоминающих по форме пышки. На представленном снимке язычный канал продолжается от язычного отверстия вниз. Нижняя часть нижней челюсти представлена компактным костным веществом. Плотная линия повышенной ренгеноконтрастности, напоминающая перевёрнутую букву V на уровне верхушек корней, соответствует подбородочному краю, который располагается на щёчной поверхности нижней челюсти.

На фотографиях черепа подбородочное отверстие расположено на уровне верхушки второго премоляра, дистальнее второго моляра отчётливо прослеживают наружный косой гребень. Оба эти анатомические образования расположены на щёчной поверхности нижней челюсти. Внутренний косой, или челюстно-подъязычный, гребень находится на язычной стороне нижней челюсти и по сравнению с наружным косым гребнем расположен кпереди, более горизонтально и имеет большую длину. Под челюстно-подъязычным гребнем находится углубление для подчелюстной слюнной железы.

Область премоляров на рентгеновском снимке.

На рентгенограмме подбородочное отверстие имеет вид округлого или овоидного просветления диаметром 2-3 мм без уплотнённых костных краёв. Оно локализуется на участке между дистальной границей «собачьей» ямки и дистальной границей второго премоляра на уровне верхушек корней зубов. На представленном снимке область премоляров имеет смешанный трабекулярный рисунок, контрастность которого усиливается в направлении от верхушек корней к верхушке альвеолярного отростка. Большая рентгеноконтрастность обусловлена наличием большего количества костных трабекул. На снимке также отчётливо видны рентгеноконтрастная плотная пластинка альвеолы второго премоляра и рентгенопрозрачное пространство, соответствующее периодонтальной связке. Верхушка альвеолярного отростка между малыми коренными зубами не изменена, так как имеет нормальную рентгеноконтрастность. При периодонтите, когда начинается процесс резорбции, рентгеноконтрастная линия, соответствующая верхушке альвеолярного отростка, не идентифицируется. Участки повышенной контрастности в коронках второго премоляра и двух моляров обусловлены пломбами из амальгамы. Десневые края этих пломб гладкие и находятся на одном уровне с поверхностью коронок, что облегчает уход за периодонтом. На снимке щёчные бугорки премоляров расположены несколько выше язычных бугорков, что объясняют чрезмерным поворотом рентгеновской трубки кверху.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Область медиальных резцов на рентгеновском снимке. На рентгенограмме верхней челюсти в области медиальных резцов можно увидеть несколько важных анатомическихобразований. Резцовое отверстие — овоидное углубление в твёрдом нёбе, расположенное по срединной линии и проходящее через срединный шов нёба. На рентгенограмме оно имеет вид овоидного просветления без уплотнённых краёв, расположенного между корнями медиальных резцов, и может частично наслаиваться на плотную пластинку альвеол медиальных резцов, не нарушая при этом её целостности. Срединный шов нёба имеет вид линейного просветления вдоль срединной линии, имеющего плотный край. Он расположен вертикально между корнями медиальных резцов и переходит вверху в Y-образную переднюю носовую ость.

Очертания мягких тканей носа достигают верхушек корней медиальных резцов, а контуры верхней губы проецируются на коронки верхних резцов на уровне их середины. Альвеолярный отросток на снимке состоит из костных трабекул, отграничивающих ячейки, в которых находится костный мозг. Эмалево-цементная граница прослеживается в виде гладкой, выпуклой горизонтальной линии, отграничивающей коронку от корня (шеечная линия). Апикальнее эмалево-цементной границы видна более тонкая выпуклая линия, обозначающая гребень альвеолярного отростка. Между этими двумя линиями находится светлая полоса, соответствующая части корня, не прикрытой стенкой альвеолы вследствие пародонтита.

Область латеральных резцов на рентгеновском снимке.

В носовую полость открывается верхнее отверстие резцового канала, имеющее округлую форму и расположенную над линейным затемнением, которое соответствует дну носовой полости. Рентгенопрозрачный резцовый канал расположен вертикально под резцовым отверстием. Очертание мягких тканей носа приходится на середину корней медиальных и латеральных резцов. Корни резцов окружены рентгенопрозрачным пространством, выполненным периодонтальной связкой и рентгеноконтрастной плотной пластинкой альвеолы. Коронки снаружи покрыты рентгеноконтрастным слоем эмали, под которым находится менее плотный дентин. Внутри дентина имеется полость, заполненная зубной пульпой зуба (полость зуба). Корни всех зубов снаружи покрыты слоем цемента, который в норме на рентгенограмме не виден, за исключением случаев избыточного его отложения, называемого гиперцементозом. Под цементом находится дентин, который на снимке непосредственно граничит с рентгенопрозрачным пространством периодонтальной связки.

В центральной части корня проходит корневой канал зуба. На медиальном и латеральном резцах видна линия шейки зуба, соответствующая переходу коронки в корень. Из-за значительного отклонения лучевой трубки рентгеновского аппарата кверху эта линия на щёчной поверхности проецируется ниже, а на язычной поверхности — выше обычного уровня, так же, как щёчная и нёбная поверхность корня первого верхнего моляра. Дистальнее латерального резца находится несколько более разреженный участок, называемый латеральной ямкой, который представляет собой углубление на губной поверхности между латеральным резцом и клыком.

Область клыков на рентгеновском снимке.

На снимке области клыка видно линейное уплотнение кости в виде фигуры, напоминающей перевёрнутую букву «Y». Передняя ветвь этой фигуры соответствует дну носовой полости, задняя — передне-латеральной стенке верхнечелюстной пазухи. Контуры слизистой оболочки носовой полости прослеживают выше в виде рентгенопрозрач-ной линии, соответствующей воздушному пространству между носовой раковиной и слизистой оболочкой. На представленном снимке десна видна на гребне альвеолярного отростка на участке, лишённом зубов.

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Резец (Рз), клык (К), премоляр (ПМ), моляр (М)

2. Синонимы:
• Однобугорковый зуб = клык
• Двухбугорковый зуб = премоляр

б) Лучевая анатомия:

1. Обзор:
• У людей имеется два типа зубов: постоянные и временные
• Выделяют зубы верхней челюсти (верхние) и нижней челюсти (нижние)
• Каждая челюсть средней линией делится на два квадранта: правый и левый
• В каждом квадранте находится пять временных или восемь постоянных зубов:
о Временные: два Рз (центральный и боковой), один К, два М (1-й и 2-й)
о Постоянные: два Рз (центральный и боковой), один К, два ПМ (1-й и 2-й), три М (1 -й, 2-й, 3-й)
• Можно указывать наименование или номер зуба
• Зубы именуются следующим образом: прикус → челюсть → сторона — название зуба:
о Пример: временный 1-й моляр верхней челюсти справа: постоянный клык нижней челюсти слева
о Исключение составляют ПМ и 3-й М: присутствуют только в постоянном прикусе, следовательно, нет необходимости называть их «постоянными»
о При наличии только постоянных зубов (все временные зубы отсутствуют) не нужно использовать термин «постоянный»
• Нумерация зубов зависит от страны:
о В большинстве стран используется система FDI (Международной федерации Стоматологов):
- Нумерация квадрантов
- Постоянные: верхний правый (ВП) = 1, верхний левый (ВЛ) = 2, нижний левый (НЛ) = 3, нижний правый (НП) = 4
- Временные: ВП = 5, ВЛ = 6, НЛ = 7, НП = 8
- Нумерация зубов
- Постоянные: центральный Рз = 1, боковой Рз = 2, К = 3, 1-й ПМ = 4, 2-й ПМ = 5, 1-й М = 6, 2-й М = 7, 3-й М = 8
- Временные: центральный Рз = 1, боковой Рз = 2, К = 3, 1-й М = 4, 2-й М = 5
- Пример: постоянный 1-й М нижней челюсти справа=зуб 4-6 (произносится как «четыре шесть»)
о В США используется универсальная система:
- Нумеруются только зубы
- Постоянные зубы нумеруются с 1 (3-й М верхней челюсти справа) до 16 (3-й М верхней челюсти слева) (произносится как «шестнадцать»)
- Зубы нижней челюсти нумеруются с 3-го М слева - 17 (семнадцать) до 3-го М справа до 32 (тридцать два)
- Временные зубы отмечаются буквами А — Т, начиная с последнего М ВП: ВП → ВЛ → НЛ → НП
о Предложены и другие системы нумерации зубов
о При наличии сомнений описывайте зуб по наименованию

2. Топографическая анатомия зубов:
• При описании зуба или объектов, относящихся к зубу, традиционные анатомические позиции (снизу, сзади, изнутри, снаружи, спереди) не используются
• Положение описывается относительно:
о Средней линии зубной дуги (т.е. линии между центральными Р3), но не анатомической средней линии:
- Все поверхности зубов в направлении к средней линии дуги "мезиальные"
- Все поверхности зубов, направленные от средней линии, «дистальные»
о Внутри или снаружи дуги:
- Поверхности, обращенные к лицу, лицевые (задние можно называть щечными, передние-губными)
- Поверхности, направленные к языку, язычные (на верхней челюсти могут называться небными)
о По отношению к той или иной части зуба:
- Над коронкой зуба — «корональнее»
- Ниже корня зуба — «апикальнее»

3. Прорезывание зубов:
• Три фазы прорезывания: временный, смешанный, постоянный прикус
• Временный прикус:
о Начало прорезывания между 6 и 12 месяцами
о Первыми обычно прорезываются нижние центральные Рз, последними - вторые М
• Смешанный прикус:
о Наличие временных и постоянных зубов
о Первые постоянные зубы-первые моляры (в шесть лет)
о Выпадение временных резцов (Рз) происходит вслед за прорезыванием постоянных резцов (Рз)(6-9 лет)
о Временные клыки (К) нижней челюсти выпадают после прорезывания постоянных клыков (К) нижней челюсти (9-10 лет)
о Временные моляры (М) выпадают после прорезывания постоянных моляров (ПМ) (10-12 лет)
о Выпадение временных клыков (К) верхней челюсти происходит после прорезывания постоянных клыков (К) (11-12 лет):
- Возможно отклонение от дуги (задержка или нарушение прорезывания)
- При задержке прорезывания высока частота формирования зубной кисты
• Постоянный прикус:
о Отсутствие временных зубов
о Прорезывание постоянных 2-х М (11 -13 лет)
о Прорезывание 3-х М (17-21 год):
- Часто возникает механическая задержка прорезывания; вокруг коронки импактного зуба могут возникать зубные кисты

4. Анатомия зуба:
• Зубы состоят из четырех основных анатомических структур: эмали, дентина, цемента, пульпы:
о Эмаль:
- Самая твердая субстанция в организме с наивысшей степенью минерализации (95% солей кальция) и наибольшей рентгеновской плотностью
- Покрывает коронку зуба; контактирует с дентином в области дентино-эмалевого соединения (ДЭС)
- Контактируете цементом в области цементно-эмалевого соединения (ЦЭС)
- Развивается из амелобластов
о Дентин:
- Образует основную часть зуба; является эластичной «подкладкой» для твердой эмали над дентином; 75% солей кальция
- Здесь происходят дентинобластические процессы: при обнажении дентина зуб становится чувствительным
о Цемент:
- Материал, содержащий кальций, тонким слоем покрывающий корень зуба, служащий для прикрепления к периодонтальной связке (ПДС)
- Не визуализируется на рентгенограммах при условии отсутствия гиперцементоза
о Пульпа (или «нерв»):
- Живая часть зуба (зуб «умирает» с «гибелью» пульпы)
- Содержит нервы и сосуды, входящие и выходящие через отверстие вершины корня зуба
- Самая рентгенопрозрачная часть зуба
- Пульпа в коронке называется пульповой камерой, имеет заостренные рога; в корне находится пульповый канал
• Частями зуба являются коронка и корень:
о Коронка: часть зуба выше ЦЭС:
- Подразделяется на оккпюзионную/резцовую, среднюю и шеечную часть
- Резцы (Рз) имеют функциональный режущий край; все остальные зубы - бугорки
о Корень: часть зуба ниже ЦЭС:
- Подразделяется на шеечную, среднюю и верхушечную часть
- Зуб может иметь один или несколько корней; область между корнями называется зоной разделения (фуркации)
- Корни называются в зависимости от расположения в альвеолярном отростке: щечные, язычные, мезиальные, дистальные, мезиальные щечные, дистальные щечные

5. Периодонт:
• Основная функция - поддержка зубов; после их утраты происходит уменьшение количества костной ткани периодонта
• Образован периодонтальной костью, ПДС и десной:
о Периодонтальная кость:
- Часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, непосредственно контактирующая с зубами
- Часть возле шейки называется гребнем; здоровый гребень покрыт кортикальной пластинкой
- При отсутствии зубов часть кости возле шейки называется резидуальным гребнем
- Кость, окружающая вершину корня, называется периапикальной
- Кость в области разделения называется фуркальной
- Тонкая плотная линия на рентгенограммах, очерчивающая альвеолу, называется твердой пластинкой
о ПДС:
- Волокна, идущие в различных направлениях, при помощи которых зуб крепится к лунке; являются эластичной «подушкой» для зуба
- Выглядит как однородная рентгенопрозрачная линия с внутренней стороны твердой пластинки
- Предполагайте патологию при потере однородности
- Содержит эпителиальные островки Малассе, которые могут способствовать формированию выстилки одонтогенных кист
- Положение по отношению к зубу определяется в зависимости оттого, связано ли поражение со структурой зуба (внутри ПДС) или нет (снаружи ПДС)
о Десны:
- Мягкотканный компонент, покрывающий периодонтальную кость
- Прикрепляется к корню, формируя небольшие десневые борозды возле коронки; не визуализируются на рентгенограммах

6. Развитие зубов и онкогенез:
• Возможные источники развития опухолей:
о Префункциональная зубная пластинка (одонтогенный эпителий с возможностью образования зубов); более выражен дистальнее по отношению к нижним 3-м молярам
о Постфункциональная зубная пластинка: остатки эпителия, такие как островки Серре, в фиброзной ткани десны; эпителиальные островки Малассе в ПДС, уменьшение количества эпителия эмалевого органа, покрывающего поверхность эмали до прорезывания зуба
о Базальноклеточный слой эпителия десны (предшествен-ник дентальной пластинки)
о Зубной сосочек (источник пульпы зуба); при воздействии может продуцировать одонтобласты и синтезировать дентин и/или дентиноподобный материал
о Зубной фолликул
о ПДС: может стимулировать продукцию фиброзного и цементо-костного минерального материала

На срезах, панорамной рентгенограмме, трехмерном реформатированном изображении, полученном в программе Simplant, показан канал нижнего альвеолярного нерва, проходящий между корнями импактного 3-го моляра нижней челюсти, направленного дистально и под углом. На панорамном и трехмерном реформатированном изображениях визуализируется импактный 3-й моляр, расположенный горизонтально, коронка которого ориентирована дистально. Визуализируется также сверхкомплектный импактный зуб (4-й моляр) с мезиально ориентированной коронкой. Оба зуба расположены над каналом нижнего альвеолярного нерва. Импактный 3-й моляр справа расположен горизонтально, его коронка ориентирована мезиально. КЛКТ может помочь предугадать и предотвратить повреждение нерва при удалении 3-го моляра. Трехмерное реформатированное изображение: нижний альвеолярный нерв, проходящий через мезиальный корень импактного 3-го моляра слева, ориентированного мезиально и подуглом. Такая ситуация возникает в процессе формирования зуба вследствие близости зубного фолликула к нижнему альвеолярному нерву, который погружается в корень по мере его развития и минерализации. На 3D КЛКТ (с «прозрачными» костями) определяется механическая задержка прорезывания горизонтально расположенных постоянных клыков со смещением коронок в язычную сторону и легким отклонением корней в лицевую сторону. Знание положения зуба помогает хирургу решить вопрос, удалять ли зуб или устанавливать ортодонтические брекеты на коронки. 3D КЛКТ с «прозрачными» костями позволяет оценить положение зубов относительно друг друга. На изображении визуализируются непрорезавшиеся клыки верхней челюсти с коронками, ориентированными в лицевую сторону. Корни полностью не сформированы. На 3D КЛКТ с реформатированием и сегментацией в программе Simplant визуализируется импактный клык нижней челюсти. 3D реформации позволяют с легкостью определить положение импактного зуба по отношению к прорезавшимся. Также можно использовать виртуальную экстракцию (удаление зубов в программе).

в) Особенности лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:

• Для оценки зубов при кариесе, заболеваниях периапикальной области или периодонта, рекомендуется интраоральная рентгенография:
о Горизонтально ориентированные рентгенограммы с использованием межзубного фиксатора при кариесе и для раннего выявления заболеваний периодонта
о Вертикально ориентированные рентгенограммы с использованием межзубного фиксатора при умеренно выраженных или тяжелых заболеваниях периодонта
о Периапикальные рентгенограммы при подозрении патологических изменений околокорневой зоны
о Плюсы; изображения с высоким разрешением позволяют оценить минимальные нарушения (деминерализацию); малая доза облучения, особенно при использовании пленок F-speed или при цифровой рентгенографии
о Минусы: визуализация изменений ограничена размерами пленки; патология (в т.ч. импактные зубы) за пределами пленки не видна

• Для общей оценки всех зубов и челюстей: панорамная рентгенография:
о Позволяет оценить картину прорезывания и непрорезывания зубов, наличие межзубной патологии
о Плюсы: дешевизна, низкая лучевая нагрузка по сравнению с КЛКТ
о Минусы: искажение, увеличение, нечеткость затрудняют визуализацию

• Для оценки отношений между импактным зубом и важными анатомическими структурами: КЛКТ:
о Если планируется удаление, позволяет оценить, как расположены 3-е моляры по отношению к каналам нижнего альвеолярного нерва
о Позволяет оценить расположение импактных клыков (К) по отношению к переднему верхнему альвеолярному каналу, носонебному каналу, дну полости рта
о Плюсы: трехмерное представление объемных структур, возможность трехмерного реформатирования для точной оценки анатомии
о Минусы: дороговизна; как правило, не покрывается страховкой; высокая доза облучения
о При невозможности выполнения КЛКТ или КТ выполняйте интраоральные рентгенограммы, используйте правило SLOB («тудаже-язычный, обратно-щечный»), два изображения под прямым углом друг к другу

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Читайте также:

Рентгеноанатомия верхней челюсти. Резцы и клыки на рентгеновском снимке.

Клинический случай

Выводы

Рентгеноанатомия верхней челюсти. Резцы и клыки на рентгеновском снимке.

Премоляры и моляры на рентгеновском снимке.

Область моляров на рентгеновском снимке.

Область верхнечелюстного бугра на рентгеновском снимке.

Область резцов и «собачьей» ямки на рентгеновском снимке.

Область премоляров на рентгеновском снимке.

Область латеральных резцов на рентгеновском снимке.

Область клыков на рентгеновском снимке.

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

Популярные методы лучевой диагностики

Описание внутриротовых снимков