Рентгенограмма костей при гипотиреозе и креатинизме

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы, что делает эту клиническую проблему крайне актуальной для врачей разных специальностей.

Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - до 10% у женщин и до 3% у мужчин. Наибольшей частоты гипотиреоз достигает среди женщин старшей возрастной группы, где показатель распространенности достигает 12%. Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус - гипофиз -щитовидная железа - ткани-мишени, этиопатогенезу, выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.

Наиболее часто используемая классификация синдрома гипотиреоза

Патогенетически гипотиреоз подразделяют на:

первичный;
вторичный;
третичный;
тканевый (транспортный, периферический).

По степени тяжести гипотиреоз делят на:

₄

Основными клиническими задачами врача являются своевременная диагностика гипотиреоза и адекватная терапевтическая тактика. Высокая распространенность гипотиреоза, неспецифическая симптоматика, а также моно- или асимптоматическое течение среди наиболее многочисленной группы - пожилых больных приводят к тому, что ряд крупных эндокринологических ассоциаций предлагают проведение скрининговых исследований функции щитовидной железы не только у новорожденных, но и у взрослых.

Первичный гипотиреоз

В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз обусловлен поражением щитовидной железы (≈ в 95% случаев), т.е. является первичным.

Классификация первичного гипотиреоза

хронический аутоиммунный тиреоидит;
оперативное удаление щитовидной железы;
терапия радиоактивным 131 I;
преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и безболевом (молчащем) тиреоидите;
инфильтративные и инфекционные заболевания;
агенезия и дисгенезия щитовидной железы.
Б. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;
тяжелый дефицит и избыток йода;
медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, лития перхлорат и др.).

Этиология

Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита, реже - результатом лечения синдрома тиреотоксикоза, хотя возможен и спонтанный исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз. Можно выделить врожденные и приобретенные формы гипотиреоза. Наиболее частыми причинами врожденного гипотиреоза, встречающегося с частотой 1 случай на 4-5 тыс. новорожденных, являются аплазия и дисплазия щитовидной железы, а также врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов.

При крайне тяжелом дефиците йода, существующем на протяжении длительного времени, может развиваться йододефицитный гипотиреоз. Нарушать функцию щитовидной железы могут многие препараты и химические вещества (тиамазол, пропилтиоурацил, перхлорат калия, карбонат лития). Многие вещества, которые относят к группе зобогенов, в том числе и тиоцинаты, могут нарушать функцию щитовидной железы. Бессимптомный, цитокининдуцированный тиреоидиты, а также амиодарониндуцированные тиреопатии могут нарушать функциональное состояние щитовидной железы, приводя чаще всего к транзиторному гипотиреозу. Врожденный гипотиреоз может быть транзиторным, причины его различны: внутриутробные инфекции, трансплацентарный перенос антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, прием тиреостатиков матерью, а также у недоношенных детей.

Патогенез

Главной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Это приводит к снижению обменных процессов и значительному уменьшению потребности в кислороде, замедлению окислительно-восстановительных реакций и как следствие показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма. Универсальным признаком, который проявляется при тяжелом гипотиреозе, является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Нарушение обмена гликозаминогликанов -продуктов белкового распада (производных протеина, глюкуроновой и хондроитинсерной кислот), обладающих повышенной гидрофильностью, приводит к инфильтрации слизистых оболочек, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора, что вызывает накопление внесосудистой жидкости и натрия.

Тиреоидные гормоны матери в фазе формирования мозга на I триместре беременности способствуют дифференциации и миграции нейроцитов, формированию тех отделов головного мозга, которые впоследствии будут отвечать за интеллектуальное развитие человека. Тиреоидные гормоны ответственны за формирование сурфактанта. При его недостатке наблюдаются респираторный дистресс, тяжелая асфиксия, что отражается на состоянии мозга. Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны, и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, что приводит к формированию следующих "масок гипотиреоза":

Кроме того, интеллект и память больных снижаются, они неуверенно анализируют происходящие события, последнее обстоятельство не позволяет изложить внятно все изменения в состоянии. По этой причине при опросе, осмотре и обследовании больных очень важно целенаправленно выяснять симптомы, которые формируют синдромы гипотиреоза.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Современная диагностика синдрома гипотиреоза четко разработана. Она базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т₄ высокочувствительными методами гормонального анализа, эти же методы позволяют контролировать эффективность лечения больных с гипотиреозом. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т₄. Определение уровня общего Т₄ (связанный с белками + свободный биологически активный гормон) имеет значительно меньшее диагностическое значение. Это связано с тем, что на уровне общего Т₄ также будут отражаться любые колебания уровня связывающих активность белков-транспортеров. Определение уровня Т₃ также не является целесообразным в диагностике гипотиреоза. У пациентов с гипотиреозом наряду с повышением уровня ТТГ и снижением Т₄ может определяться нормальный, а в некоторых случаях несколько повышенный уровень Т₃. Это является следствием компенсаторной реакции интенсивной периферической конверсии Т₄ в более активный гормон Т₃. Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, нужно установить причину, вызвавшую его развитие. Хотя необходимо отметить, что в настоящее время установление причины гипотиреоза существенно не изменяет алгоритма его лечения, за исключением синдрома Шмидта (сочетание гипотиреоза аутоиммунного генеза с надпочечниковой недостаточностью) и вторичного гипотиреоза (в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности). Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, может оказаться полезным определение серологических маркеров (антитела к тиреопероксидазе).

Общие принципы фармакотерапии при первичном гипотиреозе

Цель фармакотерапии гипотиреоза - полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мЕ/л). У большинства больных первичным гипотиреозом эффективной компенсацию заболевания можно достичь назначением тироксина в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Потребность в тироксине у новорожденных и детей вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно. У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечнососудистых заболеваний, как уже говорилось, тироксин назначают в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. При значительном ожирении расчет следует делать на "идеальный вес". Препараты тиреоидных гормонов следует принимать 1 раз в день утром натощак за 30-40 мин до еды и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов. При лечении больных гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечно-сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. У этой группы наиболее вероятно развитие побочных эффектов. Известно, что тиреоидные гормоны увеличивают как частоту сердечных сокращений, так и сократимость миокарда. При этом повышается потребность мышцы сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом случае ориентировочный расчет суточной дозы тироксина - 0,9 мкг/кг массы тела больного. В табл. 1 суммированы подходы к начальному этапу заместительной терапии тироксином. Особое внимание следует уделять компенсации гипотиреоза во время беременности. В этот период потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, что требует адекватной коррекции дозы препарата. Сразу после родов дозу уменьшают.

Учитывая высокую чувствительность мозга новорожденного к недостаточности тиреоидных гормонов, приводящей впоследствии к необратимому снижению интеллекта, необходимо приложить все возможные усилия для того, чтобы начать лечение тироксином с первых дней жизни. В большинстве регионов России новорожденным проводится скрининг, позволяющий выявить врожденный гипотиреоз (табл. 2).

Рентгенограмма костей при гипотиреозе и креатинизме

Кости при гипотиреозе и креатинизме - лучевая диагностика

а) Визуализация:
• Врожденный гипотиреоз: задержка развития скелета, эпифизы недоразвиты или отсутствуют, точечная дисплазия эпифизов, короткие, утолщенные кости
• Дебют в детском или подростковом возрасте: отставание костного возраста на 1-2 года, эпифизеолиз головки бедренной кости

б) Дифференциальная диагностика:
• Задержка развития скелета: обширный диапазон заболеваний; требуется исследование гормонов щитовидной железы

(Слева) Рентгенография таза в ПЗ проекции, выполненная у новорожденного. Отсутствие оссификации эпифиза головки бедренной кости указывает на задержку развития скелета. Выявление этого признака и его связь с гипотиреозом имеют ключевое значение в предотвращении осложнений этих заболеваний.
(Справа) Рентгенография левого тазобедренного сустава в ПЗ проекции, этот же пациент: определяется точечная дисплазия апофиза большого вертела - в этом случае не выраженная. Точечная дисплазия эпифизов - характерный симптом гипотиреоза. (Слева) Рентгенография таза в ПЗ проекции у четырехлетнего ребенка: определяется фрагментация эпифиза головки бедренной кости (обозначается термином «кретиноидное бедро»). Отмечается расширение пластинок роста в обоих тазобедренных суставах. Данные указывают на задержку развития скелета.
(Справа) Рентгенография кисти в ПЗ проекции, этот же пациент: определяются вспомогательные признаки - несколько пястных костей еще не визуализируются, отсутствуют эпифизы фаланг. Скелетный возраст кисти соответствует у новорожденному, а не четырехлетнему ребенку. Признаки характерны для гипотиреоза.

в) Патология:
• Врожденный гипотиреоз: чаще всего - йододефицит у матери - основная проблема общественного здравоохранения в слаборазвитых странах
• Дебют гипотиреоза в детском, подростковом, взрослом возрасте: чаще всего обусловлен аутоиммунным тиреоидитом (Хашимото); другие причины включают болезни гипофиза, подострый (вирусный) тиреоидит, идиопатический гипотиреоз

г) Клинические особенности:
• Более частые осложнения при дебюте в младенческом/детском возрасте или продолжительном гипотиреоидном состоянии
• Врожденный: умственная отсталость и задержка роста, вплоть до тяжелой степени:
о «Туповатое» лицо, толстый, высунутый язык, отечность лица, пупочная грыжа, сердечная недостаточность
о Желтуха, нарушение аппетита, хриплый крик, запор
о Предотвращение осложнений при начале лечения до 6-недельного возраста
о Ведущая причина предотвратимой умственной отсталости
• Юношеское начало: задержка роста скелета, позднее половое созревание, позднее прорезывание зубов
• Юношеское и взрослое начало:
о Отечное лицо, замедленная речь, птоз век
• Все заболевания: М < Ж
• Аутоиммунное заболевание: течение варьирует в зависимости от тяжести заболевания; дебют с гипертиреоза → эутиреоз → гипотиреоз (обычно в течение нескольких лет)

а) Синонимы:
• Кретинизм: гипотиреоз новорожденных; врожденный гипотиреоз
• Тиреоидит Хашимото: аутоиммунный/хронический лимфоцитарный тиреоидит

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Врожденный: задержка развития скелета
о Ювенильный, подростковый, взрослый возраст: изменения при сцинтиграфии щитовидной железы

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография (костный возраст) для оценки зрелости скелета
о Сцинтиграфия щитовидной железы для определения ее функции

3. Рентгенография костей при гипотиреозе и кретинизме:
• Рентгенография:
о Врожденный гипотиреоз:
- Задержка развития скелета
- Эпифизы недоразвиты или отсутствуют; точечная дисплазия эпифизов
- Короткие, утолщенные кости, позднее закрытие родничков
о Ювенильный и подростковый дебют заболевания:
- Отставание костного возраста на 1-2 года
- Эпифизеолиз головки бедренной кости
- Увеличенное турецкое седло

4. Радионуклидная диагностика изменений костей при гипотиреозе и кретинизме:
• Исследование с радиоактивным йодом:
о Атиреоидное состояние: отсутствие поглощения изотопа о Врожденные нарушения метаболизма тиреоидных гормонов: нормальное поглощение
о Тиреоидит Хашимото: повышенное поглощение на ранних стадиях → несимметричное «пятнистое» поглощение в стадии разгара заболевания → сниженное поглощение ± горячие или холодные узлы на поздних стадиях

в) Дифференциальная диагностика изменений костей при гипотиреозе и кретинизме:

1. Позднее созревание скелета:
• Обширный дифференциальный диагноз
• Исследование тиреоидных гормонов упрощает постановку диагноза

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденный гипотиреоз: йододефицит у матери - основная проблема здравоохранения в слаборазвитых странах:
- Реже: аплазия щитовидной железы, врожденные нарушения метаболизма тиреоидных гормонов, заболевания гипофиза
о Ювенильный, подростковый, взрослый дебют гипотиреоза:
- Чаще всего: аутоиммунный тиреоидит (Хашимото); к другим причинам относятся заболевания гипофиза, подострый (вирусный) тиреоидит, идиопатический гипотиреоз
• Генетические нарушения:
о Аутоиммунные заболевания имеют семейный характер
о Врожденные нарушения метаболизма тиреоидных гормонов: аутосомно-рецессивный и доминантный типы

(Слева) Рентгенография таза в ПЗ проекции у четырехлетнего ребенка: определяется фрагментация эпифиза головки бедренной кости (обозначается термином «кретиноидное бедро»). Отмечается расширение пластинок роста в обоих тазобедренных суставах. Данные указывают на задержку развития скелета.
(Справа) Рентгенография кисти в ПЗ проекции, этот же пациент: определяются вспомогательные признаки - несколько пястных костей еще не визуализируются, отсутствуют эпифизы фаланг. Скелетный возраст кисти соответствует у новорожденному, а не четырехлетнему ребенку. Признаки характерны для гипотиреоза.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Врожденный: умственная отсталость и задержка роста вплоть до тяжелой степени
о Другой этиологии: зудящая и сухая кожа, тонкие волосы, микседема, непереносимость холода, прибавка в весе, усталость
• Другие признаки:
о Осложнения чаще встречаются при дебюте во младенческом/детском возрасте или продолжительном гипотиреоидном состоянии
о Йододефицит с пальпируемым зобом, ранний дебют аутоиммунного заболевания
о Врожденный гипотиреоз:
- «Туповатое» выражение лица, толстый высунутый язык, отечность лица, пупочная грыжа, сердечная недостаточность
- Желтуха, плохой аппетит, хриплый крик, запор
о Ювенильный дебют:
- Задержка роста и низкорослость; на фоне лечения - ускорение роста скелета, вплоть до нормализации
- Задержка прорезывания молочных и коренных зубов
- Задержка полового созревания или преждевременное половое созревание, если заболевание сопровождается гиперпитуитаризмом
о Дебют у подростков и взрослых:
- Отечное лицо, замедленная речь, птоз век
- Обратимое слабоумие, депрессия

2. Демография:
• Возраст:
о Врожденные заболевания манифестируют во младенчестве; в иных случаях-значительно варьируют
• Пол:
о При всех заболеваниях: М < Ж
• Этническая принадлежность:
о Латиноамериканцы > европеоиды > афроамериканцы
• Эпидемиология:
о Врожденный гипотиреоз: 1:6000 младенцев
о Аутоиммунный тиреоидит: 1-5% населения

3. Течение и прогноз:
• Врожденный гипотиреоз:
о Профилактика осложнений при начале лечения до 6-недельного возраста
о Были разработаны программы неонатального скрининга, поскольку заболевание протекает бессимптомно вплоть до развития необратимых изменений; несмотря на лечение, умственное развитие остается на нижней границе нормы
о Ведущая причина предотвратимой умственной отсталости
• Аутоиммунное заболевание: течение зависимост от тяжести заболевания; в типичных случаях имеется первоначальное гипертиреоидное состояние с последующим эутиреоидным периодом, который переходит в гипотиреоз, обычно в течение многих лет

4. Лечение:
• Заместительная гормональная терапия

е) Список использованной литературы:
1. Wassner AJ et al: Congenital hypothyroidism: recent advances. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 22(5):407-12, 2015
2. Rajatanavin R et al: Endemic cretinism in Thailand: a multidisciplinary survey. Eur J Endocrinol. 137(4):349-55, 1997
3. Newland О et al: Congenital hypothyroidism-correlation between radiographic appearances of the knee epiphyses and biochemical data. Postgrad Med J. 67(788):553-6, 1991

Рентгенограмма костей и суставов при заболеваниях гипофиза

а) Определения:
• Акромегалия: начало заболевания после заращения пластинок роста
• Гигантизм: начало заболевания до заращения пластинок роста

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Акромегалия: разрастание костной и соединительной ткани, расширение суставных полостей
о Гигантизм: ↑ длины и ширины костей
о Гипопитуитаризм: задержка развития скелета

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография - метод выбора визуализации скелетно-мышечных изменений
о Костный возраст: метод Грейлиха-Пайла
о МРТ- ключевой метод исследования гипофиза

(Слева) Рентгенография костей черепа в боковой проекции: визуализируется увеличенное турецкое седло вследствие длительно существующей аденомы гипофиза, которая привела к ремоделированию. Увеличены околоносовые, особенно гайморовы пазухи. У этого пациента отмечается невыраженное утолщение костей черепа.
(Справа) Рентгенография стопы в боковой проекции: определяется разрастание мягких тканей. Утолщение мягких тканей в подпяточной области >2,3 см у мужчин и >2,15 см у женщин считается патологическим.

3. Рентгенография: акромегалия:

• Разрастание хрящевой ткани:
о Расширение суставных полостей: межфаланговых, пястнофаланговых, плюснефаланговых, коленных
о Расширение межпозвонковых пространств
о Выступающие реберно-хрящевые сочленения

• Неоостеогенез: поднадкостничный, в местах прикрепления сухожилий и связок (энтезопатия), в суставных краях (остеофиты), кальцификация/оссификация суставной капсулы:
о Утолщение костей черепа, выступающие бугры
о Гипертрофия придаточных носовых пазух
о Оссификация передних отделов тел позвонков и дисков
о Остеофитоз тазобедренных, коленных суставов, позвоночника
о Утолщение диафизов трубчатых костей
о Квадратные головки пястных костей
о Расширение фаланг, выросты у их оснований
о Лопатовидные головки концевых фаланг

• Разрастание мягких тканей: особенно в кистях и стопах:
о Характерный признак - утолщение подпяточника

• Резорбция костной ткани встречается реже:
о Может визуализироваться диффузная остеопения
о Иногда может определяться недостаточная канализация
о Частый признак: появление гребешков в задних отделах позвонков

• Другие скелетно-мышечные нарушения:
о Хондрокальциноз легкой степени, отсутствие артропатии
о Дегенеративная артропатия: тазобедренных, коленных, плечевых, кистей рук; в исходе - утолщение хряща

4. Рентгенография: гипопитуитаризм:
• Задержка развития скелета: позднее появление эпифизов, позднее заращение пластинок роста, замедление скорости роста
• Остеопения (встречается у детей и взрослых)

(Слева) Рентгенография кисти в ЗП проекции: визуализируются увеличенные, лопатовидные головки фаланг и расширенная суставная полость II пястно-фалангового сустава (ПФС). В головках пястных костей имеются клювовидные остеофиты. Эти признаки появляются в результате стимуляции образования новой костной и хрящевой ткани.
(Справа) Рентгенография кисти в ЗП проекции: определяется расширение полости ПФС и остеофитоподобные выросты на суставных поверхностях - типичные признаки акромегалии. Имеются дегенеративные изменения в ДМФ суставах.

в) Дифференциальная диагностика изменений костей и суставов при заболеваниях гипофиза:

1. Гипопитуитаризм: другие причины низкорослости:
• Совокупность рентгенографических, клинических, лабораторных данных

2. Акромегалия: диффузный идиопатический скелетный гиперостоз:
• При диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе отсутствует расширение суставных и межпозвонковых пространств
• Проявляется скованностью в суставах, тогда как при акромегалии имеется гипермобильность конечностей и позвоночника

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Акромегалия и гигантизм: избыточная продукция СТГ и инсулиноподобный фактор роста-1 аденомой гипофиза:
- СТГ стимулирует образование костной и хрящевой ткани, коллагена в мягких тканях и солидных органах
о Гипопитуитаризм: Дефицит гормонов гипофиза; чаще всего встречается дефицит СТГ
- Обычно при опухоли гипофиза, чаще всего-краниофарингиомы; в 10% - идиопатические, семейные случаи

1. Проявления:
• Основные симптомы:
о Акромегалия: головные боли и измененные черты лица:
- Толстый, расширенный нос, выступающий лоб, толстые губы, увеличенные верхняя и нижняя челюсти, расхождение зубов, неправильный прикус
- Боль в спине, болезненные отеки коленных суставов и кистей
о Гипопитуитаризм (у детей): Отставание в физическом и умственном развитии
• Другие симптомы:
о Акромегалия:
- Синдром карпального канала: Отек срединного нерва
- Потная, жирная кожа; низкий голос
- Гипертензия, сердечная недостаточность, клапанные пороки
- ↑ риска развития полипов толстой кишки и колоректального рака
- Сахарный диабет, почечная недостаточность, зоб
- ↑ мышечной массы, увеличение внутренних органов
о Гигантизм: ↑ продольный рост = ↑ высоты тела
о Гипопитуитаризм: дефицит СТГ:
- Дети: пропорциональная низкорослость, медленный темп роста; детское лицо и тип распределения жировой ткани
- Взрослый: синдром дефицита СТГ: ↓ скелетных мышц; центральное/абдоминальное ожирение; сердечная недостаточность, инсулинорезистентность

2. Демография:
• Возраст:
о Акромегалия: диагностируется в возрасте около 40 лет, часто позднее, чем через 10 лет, вследствие скрытого дебюта заболевания
о Гигантизм: детский возраст
о Гипопитуитаризм: варьирует в зависимости от этиологии
• Пол:
о Для все заболеваний: М = Ж
• Эпидемиология:
о Акромегалия: 60:1 000 000 человек
о Дефицит СТГ: примерно 1:3500 детей

3. Лечение:
• Акромегалия и гигантизм: лечение опухоли гипофиза
• Гипопитуитаризм: заместительная терапия соматотропином

е) Список использованной литературы:
1. Colao A et al: The effects of somatostatin analogue therapy on pituitary tumor volume in patients with acromegaly. Pituitary. ePub, 2015

Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза

Рисунок 1. Микроархитектоника здоровой (слева) и остеопоретической (справа) трабекулярной кости. Методы диагностики остеопороза Денситометрия. Ультразвуковая сонография. Рентгенография. Исследование биохимических маркеров костного метаболи

Рисунок 1. Микроархитектоника здоровой (слева) и остеопоретической (справа) трабекулярной кости.

Методы диагностики остеопороза Денситометрия. Ультразвуковая сонография. Рентгенография. Исследование биохимических маркеров костного метаболизма.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов (рис. 1). Помимо наиболее распространенного постменопаузального остеопороза, в настоящее время в цивилизованных странах в связи с растущей продолжительностью жизни все чаще встречается сенильный остеопороз, а также вторичный остеопороз, обусловленный различными заболеваниями (эндокринная патология, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта и пр.) или связанный с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов, например кортикостероидов.

В настоящее время для диагностики остеопороза используются преимущественно неинвазивные методы, которые легковыполнимы, безопасны и могут повторяться неоднократно у одного и того же больного. К таким методам относятся рентгенографическое исследование, костная денситометрия и исследование биохимических маркеров костного метаболизма. Каждый из этих методов занимает свою нишу в диагностике заболе-вания.

С целью ранней диагностики остеопороза применяются различные технологии, объединенные под общим названием «костная денситометрия», с ее помощью можно определить минимальную плотность костной ткани (МПК), являющуюся главным критерием прочности кости. В настоящее время выделяют четыре типа и два подтипа технологий для измерения МПК:

моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA);
биоэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), включая периферическую DXA (pDXA);
радиографическая абсорбциометрия (RA);
количественная компьютерная томография (QCT), включая периферическую QCT (pQCT).

В данном перечне отсутствует фотонная денситометрия — предшественница рентгеновской денситометрии, в последнее время используемая весьма редко.

Рисунок 2

Системы DXA являются наиболее изученными и широко применяются в клинической практике (рис. 2). DXA позволяет измерять МПК в центральных отделах скелета: в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости. В этих участках происходят наиболее тяжелые переломы. Кроме того, многие из этих приборов снабжены программой «все тело», позволяющей определить содержание минералов во всем скелете, а также исследовать мягкие ткани — мышечную и жировую. В новых модификациях приборов DXA имеется возможность латерального сканирования и морфометрического измерения позвонков,что значительно повышает информативность этого метода. Метод DXA также адаптирован для оценки состояния МПК в области периферических участков скелета, в частности в области предплечья и пяточной кости (рис. 3).

Радиографическая абсорбциометрия используется редко, поскольку требует специально оборудованного центра, где при помощи микроденситометра производится сканирование рентгеновских снимков фаланг и определяется их оптическая плотность.

Рисунок 3

Для определения МПК позвоночника можно использовать и QCT, которая является единственным методом, представляющим результаты исследования в трехмерном измерении. Возможность проведения измерений в поперечном сечении, заложенная в QCT, позволяет выделить этот метод среди других, так как он дает возможность дифференцированно оценивать МПК в трабекулярной и кортикальной костной ткани, фиксируя истинные значения МПК в г/см3 [1]. В отличие от DXA при QCT нет искажений МПК, связанных с тучностью пациента, а также вызванных сопутствующей патологией, например спондилоартритом и остеофитами, обызвествлением стенки аорты или участками остеосклероза, развивающимися в результате дегенеративных заболеваний или переломов позвонков. Но большие дозы облучения при QCT, а также высокая стоимость обследования ограничивают широкое применение этой технологии в диагностике остеопороза, использование ее оправданно лишь в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики (рис. 4).

Рисунок 4

В последние годы активно развивается ультразвуковая сонография, которая, в отличие от рентгеновской денситометрии, позволяет обследовать другие характеристики костной ткани: SOS — скорость распространения ультразвука в кости и BUA — широковолновое рассеивание (затухание) ультразвуковой волны в исследуемом участке скелета. Эти параметры, по данным многих исследователей, отражают степень эластичности и прочности костной ткани и достаточно высоко коррелируют с МПК позвоночника и шейки бедра [2]. В настоящее время многие специалисты высказывают мнение о том, что с помощью ультразвуковой денситометрии можно предсказывать риск переломов, тем самым обосновывая ее значение как метода для скрининга. Вопрос о возможности применения этих приборов в диагностике остеопороза и оценке эффективности терапии продолжает дискутироваться.

Рентгенография довольно активно используется для диагностики остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза появляются тогда, когда 20 — 30% костной массы уже потеряно [3]. Наиболее сложно оценить выраженность остеопороза в позвоночнике, поскольку ни один из его рентгенологических признаков не является специфичным. Часто рентгенография позволяет выявить остеопороз лишь на поздней стадии, когда уже имеются остеопоретические переломы. Для объективной оценки степени снижения минерализации костей разработаны так называемые полуколичественные методы. В основе их лежит вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов. Но они также не могут претендовать на достаточную точность и чувствительность при выявлении ранней стадии заболевания (остеопении), хотя успешно применяются при эпидемиологических исследованиях распространенности остеопороза в популяции [4, 5]. Таким образом, основной функцией ренгенографического метода в диагностике остеопороза является обнаружение переломов, динамическое наблюдение за появлением новых переломов и дифференциальная диагностика остеопоретических переломов от других типов деформаций позвоночника.

С помощью методов «костной денситометрии» можно судить об основных параметрах прочности костной ткани, однако эти методы не дают никакой информации об уровне костного метаболизма. Уровень формирования и резорбции костной ткани может быть оценен несколькими способами: путем измерения ферментной активности костных клеток (остеобластов и остеокластов) или определения продуктов деградации костного матрикса, которые высвобождаются в циркуляцию в процессе костного обмена (табл. 1).

Таблица 1. Биохимические маркеры костного метаболизма

Представленные в таблице костные маркеры являются предикторами потери костной массы, переломов костей скелета и используются для мониторинга антиостеопоретической терапии. По этим биохимическим показателям можно судить об эффективности терапии, об адекватности дозы препарата и о его переносимости. Особенно полезны костные маркеры для оценки эффективности терапии в сравнительно короткие промежутки времени, когда денситометрическое исследование еще не информативно (полагают, что повторные денситометрические исследования надо выполнять не чаще одного раза в год). Уровень маркеров костного метаболизма изучался в основном у женщин постменопаузального периода. Оказалось, что уровень почти всех маркеров, за исключением IPCP, повышен и коррелирует со снижением МПК [6]. Полагают, что сочетание денситометрии и исследования биохимических маркеров костного метаболизма позволит получить более полную информацию о риске развития постменопаузального остеопороза. По мнению P. Delmas (1996) увеличение скорости костной резорбции (по оценке уровней биохимических маркеров) существенно повышает риск развития переломов независимо от исходной костной массы пациентов [7]. Это связано с тем, что хрупкость кости при остеопорозе зависит не только от МПК, но и от нарушения микроархитектоники костной ткани, выраженность которой можно оценить с помощью биохимических маркеров костной резорбции. Это предположение подтверждается данными P. Garnero et al. (1996), полученными в рамках исследования EPIDOS [6]. Доказано, что увеличение уровня СТх или свободного диоксипиридинолина на 1SD от нормы ассоциировалось с 1,3- и 1,4-кратным увеличением риска переломов шейки бедра (рис. 5).

Рисунок 5. Комбинированная оценка МПК и скрытой костной резорбции для определения риска перелома шейки бедра у пожилых. МПК определялась по критериям ВОЗ с учетом показателей ниже 2,5 SD от нормальных показателей МПК у молодых здоровых женщин (Ts core

Многолетний опыт изучения остеопороза за рубежом показывает, что ни один из существующих в настоящее время лекарственных препаратов не может надежно восстановить количество и качество кости, поэтому основной мерой в борьбе с этим заболеванием является профилактика. Профилактику остеопороза надо начинать рано и уделять особое внимание средовым факторам, влияющим на достижение пика костной массы, который наступает примерно к тридцати годам. В числе этих факторов — питание и физическая активность, адекватное поступление в организм витамина D и инсоляция. К наиболее важным периодам относятся период роста кости (юношество), беременность, лактация и перименопауза. Пик костной массы может быть значительно улучшен за счет включения в рацион продуктов с повышенным содержанием кальция (прежде всего молочные и рыбные продукты). Суточное потребление кальция должно составлять в среднем 1000 — 1500 мг, предпочтительно с пищей. Регулярные физические упражнения с весовой нагрузкой в период роста кости приводят к увеличению пика костной массы. У взрослых после достижения пика костной массы адекватное потребление кальция, постоянная физическая нагрузка и наличие регулярного менструального цикла также способствует сохранению костной массы. Профилактику остеопороза среди взрослого населения нужно проводить в «группах риска».

Проблема лечения остеопороза за рубежом изучается давно, причем особенно активно в последнее десятилетие, что связано с введением денситометрии. Однако до настоящего времени не разработаны общепринятые терапевтические программы и режимы лечения этого заболевания, что, по-видимому объясняется его многофакторной природой и сложным патогенезом. Основная цель лечебных мероприятий — сбалансирование процессов костного метаболизма и сохранение или улучшение качества жизни пациента. Для этого необходимо добиться замедления или прекращения потери костной массы; уменьшить болевой синдром в позвоночнике и периферических костях; улучшить функциональное состояние больного и предотвратить возможные падения; восстановить трудоспособность и психоэмоциональное состояние. Наряду с этиопатогенетической терапией препаратами, направленными на нормализацию процессов ремоделирования костной ткани и на сохранение минерального гомеостаза, применяется и симптоматическая терапия, включающая в себя диету с повышенным содержанием солей кальция и фосфора, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, миорелаксанты, которые позволяют уменьшить болевой синдром, мышечное напряжение и тем самым расширить двигательную активность пациента и ускорить начало реабилитационных мероприятий.

Реабилитация подразумевает лечебную физкультуру, ношение корсетов, плавание, курсы легкого массажа.

Все препараты для лечения остеопороза можно разделить на три группы:

эстрогены;
бисфосфонаты;
кальцитонины;
тиазидные диуретики;

производные фтора;
анаболические стероиды;
фрагменты паратиреоидного гормона;
гормон роста.

активные метаболиты витамина D;
иприфлавон (остеохин);
оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон).

В этиопатогенетической терапии остеопороза предпочтение отдается группе препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани, вследствие их более высокой эффективности и сравнительно небольшого побочного действия.

В целом терапия остеопороза должна быть комплексной и проводить ее следует длительно в виде непрерывного или курсового лечения. Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остеопороза, перспективна комбинированная терапия, в которой сочетаются препараты с различным механизмом действия, что позволяет потенцировать их антиостеопоретическое действие, снизить частоту и выраженность побочных эффектов.

Профилактика остеопороза заключается в сбалансированном питании, физической активности, и адекватном поступлении в организм витамина D

При комбинированной терапии лекарственные средства назначают одновременно или последовательно. Их выбор осуществляется индивидуально для каждого больного в зависимости от формы остеопороза, скорости костного обмена, тяжести клинического течения, сопутствующих заболеваний. Основным критерием эффективности любого антиостеопоретического средства является снижение частоты переломов, однако в каждом конкретном случае надо ориентироваться в первую очередь на показатели МПК по данным костной денситометрии и на биохимические маркеры костного обмена. Увеличение МПК более чем на 1% и нормализация биохимических показателей, если они были изменены, свидетельствуют об эффективности проводимой терапии. Учитываться должна и положительная динамика клинической картины: уменьшение болевого синдрома, повышение функциональной активности.

Таким образом, в настоящее время имеется довольно большой выбор диагностических методов, позволяющих установить диагноз остеопороза на разных стадиях, а также эффективных лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза остеопороза, способных уменьшить или купировать клинически выраженные симптомы заболевания, а также предупредить развитие переломов.

Литература

1. Guglielmi C.C., Gluer S., Majumdar B.A., et al. Current methods and advances in bone densitometry. Eur/ Radiol., 1995; 5, 129 — 139
2. Njeh C.F., Boivin C.M., Langton C.M. The role of ultrasound in the assedment of osteoporosis: a review. Osteoporosis Int. 1997; 7, 7 — 22
3. Lachman E. Osteoporosis: the potentialities and limitations of its roengenologic diagnosis. Am. J. Roengenol., 1955; 74, 712 — 715
4. Genant H.K., Wu .Y., van Kuijik C. et al. Vertebral fracture assesment using a semiquantitative technique. J. Bone Miner. Res. 1993; 12, 1649 — 1662
5. Smith R.W., Rizk J. Epidemiological studies of osteoporosis in women in Puerto-Rico and southeastern Michigan with special reference to age, race, national origin and to other related or associated findings. Clin. Ortop., 1996; 45, 31 — 48
6. Garnero P., Hausherr E., Chapuy M.C. et. Al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: The EPIDOS prospective Study. 1996; 11.10. 1531 — 1538.
7. Delmas P.D., Garnero P. Utility of biohemical markers in osteoporosis. In: Marcus R., Feldman D,. Kesley J. (eds). Osteoporosis. New York: Academic Press inc. 1996; 1075 — 1088.

Группы риска:

1. Женщины хрупкого телосложения со светлой кожей, бездетные или имеющие одного или двух детей, с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра.
2. Женщины с ранней или искусственной менопаузой.
3. Женщины и мужчины с заболеваниями, вызывающими вторичный остеопороз (заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, ревматические болезни и т. д.).
4. Лица, принимающие лекарственные препараты, побочным эффектом которых является снижение костной массы.

Читайте также: