Рентгенограмма, КТ, МРТ при амелобластоме челюсти

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

2. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Амелобластома нижней челюсти ‒ особенности дифференциальной диагностики. Институт стоматологии. 2011; 4 (53): 82–3.

3. Краевский Н.А. Патологоанатомическая диагностике опухолей человека // Н.А. Краевский, А.В. Смолянников, Д.С. Саркисов. ‒ М. : Медицина. ‒ 1982. ‒ 511с.

4. Митрошенко П. Н. Планирование реконструктивных операций с использованием метода лазерной стереолитографии // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 2004. Т. 1. Вып. 4. С. 14-27.

5. Семкин В.А., Григорьян А.С. Особенности хирургической тактики при различных формах амелобластических опухолей // Стоматология. 2012. № 4. С. 25-27.

6. Экспериментальные модели в патологии: учебник/ В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. ‒ Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. ‒ 267 с.

Амелобластома, или адамантинома - это доброкачественная одонтогенная опухоль, местом локализации которой является тело нижней челюсти в области моляров и премоляров (80%). Чаще всего встречается в возрастном промежутке в 20-50 лет и среди женщин, и среди мужчин. Размеры очагов деструкции варьируются от 7х5х3 миллиметров до 4х3х2 сантиметров. При тяжело прогрессирующей форме амелобластома распространяется на все тело нижней челюсти [1].

Существует несколько теорий относительно происхождения данной опухоли. Наиболее обоснованными являются первые две теории - А.И. Абрикосова и В.Р. Брайцева и Н.А. Астахова.

А.И. Абрикосов в 1956 г. предположил, развитие амелобластомы связано с периодом формирования зуба в стадии эмалевого органа. После прорезывания зуба эмалевый орган в норме подвергается редукции. Однако при патологии он может сохраняться и пролиферировать, что и является причиной образования амелобластомы.

Другая точка зрения, высказанная В.Р. Брайцевым и Н.А. Астаховым в 1907 и 1908 гг., говорит в пользу эпителиальных остатков в периодонте и кости, так называемых «островков Маляссе». Эта гипотеза подтверждается, во-первых, большим гистологическим разнообразием опухоли, а во-вторых, наличием данных эмалевых структур в опухоли некоторых больных.

Также существуют и другие теории, которые пока мало изучены: это теория А.В. Петрова о метаплазии соединительной ткани и И.Г. Лукомского о пролиферации эпителия верхнечелюстной пазухи [1].

По клинико-анатомическим характеристикам опухоли выделяют ее кистозную (90% случаев) и солидную формы. Кистозная форма представляет собой пустоты в ткани кости, разделенные перегородками. Полости как правило состоят из коллоидоподобного субстрата. Края опухоли могут быть фестончатыми или склерозированные, в меньшей степени уплотненные. Солидная же амелобластома имеет одну капсулу овального или округлого очертания, пустую или заполненную жидкостью [6].

По микроскопическому строению различают амелобластому:

фолликулярную;
плеоморфную;
базально-клеточную;
акантоматозную;
гранулярно-клеточную.

Самые распространенные формы - это фолликулярная и плеоморфная. Первая характеризуется образованием фолликулов в соединительной ткани, а вторая наличием тяжей одонтогенного эпителия.

На начальных этапах образования амелобластомы может не наблюдаться никаких неприятных ощущений. Амелобластома обладает довольно медленным прогрессированием в связи с направлением ее роста в верхнечелюстную пазуху. Как правило, в первые шесть месяцев наблюдается деформация нижней челюсти с нарушением ее эстетической и функциональной характеристик. В зоне роста опухоли выявляется веретенообразное вздутие гладкой или бугристой формы, которое вызывает деформацию альвеолярного отростка и дальнейшее расшатывание зубов (преимущественно жевательной группы). В результате развивается болевой и акустический симптомы при движении височнонижнечелюстного сустава, которые вызваны резорбцией кости, что вызовет проблемы с жеванием и глотанием. По мере прогрессирования опухоли развивается гнойный воспалительный процесс, нередко с прокладыванием свищевых ходов в полости рта. К тому же при отсутствии оперативного хирургического лечения возникает риск дальнейшего поражения глазничной и носовой полостей [2].

В период разрастания амелобластома деформирует зубной ряд и нижнюю челюсть соответственно. Встречаются случаи нагноения амелобластомы, которые сопровождаются отеком мягких тканей в области ее локализации, иногда осложняется формированием свищей. Запущенные случаи сопровождаются кровоточивостью и опуханием слизистой оболочки, прилегающей к месту формирования опухоли.

Данное образование развивается достаточно протяженно, но в определенных случаях (4% от полного числа вариативных адамантином) ее рост может значительно ускорятся, что указывает на озлокачествление этого новообразования.

На разрезе опухоль серовато-розового цвета с губчатой структурой. Основу амелобластомы составляет волокнистая соединительная ткань, богатая веретенообразными клетками, в которой ветвятся тяжи одонтогенного эпителия. Вокруг каждого тяжа находятся цилиндрические клетки, к которым с внутренней стороны примыкают полигональные клетки с переходом в звездчатые формы. Также видны ячейки неправильной формы, которые и отличают амелобластому от эмалевого органа. Кисты в опухоли разрушают эпителиальные ячейки, поэтому при микроскопировании можно обнаружить только цилиндрические клетки, находящиеся на периферии.

Для диагностирования амелобластомы используют следующие методы:

рентгенография (дает возможность определить размеры образования, границы опухоли и структуру ее очага);
компьютерная томография (КТ – более точный метод, позволяющий послойно изучить образование);
магнитно-резонансная томография челюсти (МРТ- тоже самое);
биопсия (сложности с окончательной постановкой диагноза);
цитологическое исследование (исследуется состав опухоли, подтверждается достоверность диагноза) [3].

Хирурги применяют технику предоперационного компьютерного 3-D моделирования. По результатам моделирования изготавливаются специальные шаблоны, которые точно определяют размер забора костного компонента лоскутов.

Амелобластома требует дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком челюстно-лицевой области, цистаденоидной карциномой слюнной железы, дентальными кистами, вызванными воспалительным процессом [2].

Лечение заключается в хирургическом удалении ткани. При наличии гнойного воспаления проводится санация полости рта. После вылущивания амелобластомы ее стенки обрабатываются фенолом, что приводит к некрозу элементов опухоли и замедляет ее рост. В случае резекции нижней челюсти на этапе удалении амелобластомы, после заживления показана костная пластика и протезирование зубного ряда (постоянное ношение ортопедических конструкций). Зашивать послеоперационную полость не надо, по причине возможного рецидива опухоли. Для этого используют специальный тампон для эпителизации стенок полости [4, 5].

При запущенном процессе проводится частичная экзартикуляция челюсти (операция выкручивания челюсти по линии суставной щели без отпиливания кости). Взамен удаленного фрагмента челюсти устанавливают костную пластинку с применением ортопедических конструкций. В случае приобретения опухолью злокачественного характера (или неоперабельности) используют лучевую терапию. В послеоперационном периоде (обычно спустя три недели) пациентам назначается антибиотикотерапия и даются рекомендации по приему мягкой пищи. В первое время после выписки рекомендуется употреблять не твердую и не грубую пищу, а после еды промывать полость с помощью специального баллончика [3, 4, 5].

Амелобластома

Амелобластома – это доброкачественная одонтогенная опухоль челюстно-лицевой локализации, вызывающая деструкцию костной ткани. По мере развития амелобластомы возникает асимметрия лица, происходит постепенная деформация челюсти, расшатывание и смещение зубного ряда, нарушение жевательной функции. Амелобластома диагностируется на основании анамнеза, выявленных во время осмотра симптомов и необходимых исследований: рентгенографии, компьютерной томографии, цитологического анализа и др. Лечение заболевания осуществляется исключительно хирургическим способом и заключается в резекции пораженного участка челюстной кости или экзартикуляции челюсти.

МКБ-10

Общие сведения

Амелобластома является самой частой формой одонтогенной опухоли, которая встречается в практике хирургической стоматологии. Более чем в 80% случаев амелобластома возникает на нижней челюсти, верхняя челюсть поражается реже. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, обычно в возрасте 20–60 лет. Возможно развитие амелобластомы у детей и подростков - это заболевание составляет 6–7% от числа всех доброкачественных образований зубочелюстной локализации в детском возрасте.

По статистике, у значительной части больных амелобластома выявляется на относительно ранних стадиях (1–6 месяцев), что является очень важным для успешного лечения. Нередко амелобластома обнаруживается после рентгенографии по поводу другого стоматологического заболевания, хотя имеют место и поздние обращения к врачу (при длительности заболевания от 1 года до нескольких лет), когда опухоль развилась уже на значительном участке. Амелобластома довольно часто рецидивирует, а при неблагоприятном течении и запущенности заболевания возможна малигнизация (озлокачествление) доброкачественного образования.

Причины амелобластомы

В настоящее время существует несколько гипотез о причинах развития данной опухоли. Некоторые ученые предполагают связь заболевания с патологией развития зубного зачатка, другие считают, что амелобластома возникает из одонтогенных эпителиальных остатков (так называемых островков Малассе). Как бы то ни было, точные причины развития патологии пока не установлены.

Классификация

Клинически выделяют две формы заболевания – кистозную и солидную (массивную). Кистозная амелобластома является наиболее распространенной, она характеризуется наличием обособленных или частично соединенных кист, которые изнутри выстланы тонкой эпителиальной оболочкой. Отличием массивной амелобластомы служит наличие губчатой ткани и иногда рентгенологически не определяемых кист различной величины, которые при длительном развитии патологии постепенно сливаются в одну или несколько крупных полостей.

Микроскопически различают несколько типов опухоли: фолликулярный, плеоморфный, акантоматозный, базально-клеточный и гранулярно-клеточный. Первые два типа амелобластомы встречаются наиболее часто, но зачастую в пределах одной опухоли можно встретить разные типы гистологического строения.

Для фолликулярной амелобластомы характерно наличие отдельных островков (фолликулов) из эпителиальных клеток, которые располагаются в строме из соединительной ткани.
Плеоморфная амелобластома представляет собой разветвленную сеть одонтогенных эпителиальных тяжей.
При акантоматозной амелобластоме наблюдается выраженная плоскоклеточная метаплазия с образованием кератина внутри областей опухолевых клеток.
Базально-клеточная амелобластома очень схожа с базально-клеточным раком.
Гранулярно-клеточная форма характеризуется большим содержанием ацидофильных гранул в эпителии.

Для амелобластомы характерно наличие клеток двух видов: звездчатых и цилиндрических. Последние имеют значение в рецидивах заболевания, поскольку обладают длинными эпителиальными отростками, выходящими в здоровую ткань за границы опухоли.

Симптомы амелобластомы

Развитие амелобластомы происходит очень медленно, и пациент длительное время может не замечать никаких симптомов. Однако с прогрессированием заболевания челюсть деформируется. Первым видимым проявлением болезни служит нарушение симметрии лица, припухлость со стороны поражения. Нужно отметить, что степень асимметрии может различаться: от небольшой до значительно выраженной. Амелобластома верхней челюсти встречается гораздо реже, но может протекать еще более незаметно визуально, поскольку опухоль распространяется в верхнечелюстную пазуху.

Когда опухоль начинает повреждать структуру костной ткани, у пациента появляется боль, которую он может принимать за зубную. Происходит расшатывание и смещение зубов. Челюсть в месте поражения постепенно деформируется, а при дальнейшем прогрессировании патологии истончается кортикальная пластинка – появляется характерный пергаментный хруст. При пальпации определяется гладкий или бугристый веретенообразно вздутый участок кости, при истончении костная ткань легко прогибается и пружинит. Со стороны полости рта можно наблюдать деформацию альвеолярного отростка.

Кожные покровы над пораженной областью долгое время остаются неизмененными, подвижными, легко собираются в складку. При развитии амелобластомы на верхней челюсти альвеолярный отросток и твердое нёбо деформируются, существует высокая вероятность распространения опухоли в носовую полость и глазницу.

Осложнения

Течение заболевания может быть осложнено воспалительными процессами - нередко в полости рта обнаруживаются свищи с серозно-гнойными выделениями. При неблагоприятном развитии или длительном некорректном лечении возможно озлокачествление опухоли, это происходит примерно в 4% случаев.

Диагностика

Амелобластома диагностируется челюстно-лицевым хирургом на основании анамнеза, клинических проявлений и данных, полученных в ходе обследования: рентгенографии, компьютерной томографии, цитологического исследования и т. д.:

Рентген. Большое значение в диагностике имеет рентгенографическое исследование: ортопантомография, осевая (аксиальная) рентгенография, снимок в боковой проекции и рентгенография альвеолярного отростка «в прикусе» при необходимости. Рентгенограммы пораженной области в различных проекциях позволяют достаточно точно определить степень и размеры образования, структуру очага, границы опухоли, состояние кортикальной пластинки и др.
Цитология. Самым информативным для точной диагностики амелобластомы является цитологическое исследование пунктата образования. При анализе обнаруживаются жирно-зернистые клетки, форменные элементы крови, клетки плоского эпителия, волокнистый фибрин, звездчатые клетки и кристаллы холестерина. Это исследование позволяет точно подтвердить наличие доброкачественной опухоли.

Амелобластома дифференцируется от дентальных кист воспалительной этиологии, цистаденоидной карциномы слюнной железы и плоскоклеточного рака.

Лечение амелобластомы

Лечение заболевания заключается в хирургическом удалении пораженного опухолью участка челюсти в пределах здоровых тканей. Объем резекции костной ткани зависит от размеров, локализации и запущенности патологии.

В настоящее время редко встречаются случаи, когда амелобластома достигает больших размеров, чаще всего ее обнаруживают на ранних стадиях. При ранней диагностике опухоли современные хирургические методы позволяют удалить ее без резекции или частичной экзартикуляции челюсти. Такие операции не нарушают непрерывность челюсти, нередко позволяют сохранить ее функции и избежать обезображивания лица пациента. Для предотвращения развития рецидива заболевания, стенки послеоперационной полости обрабатывают концентрированным раствором фенола, чтобы эпителиальные элементы амелобластомы подверглись некрозу.

В случае значительного развития опухоли, производится резекция челюсти или ее частичная экзартикуляция (с нарушением непрерывности). При амелобластоме, осложненной нагноением, проводится одновременная хирургическая ликвидация воспалительного процесса и удаление опухоли. Перед хирургическим вмешательством обязательно производится санация полости рта. Сама операция осуществляется под общим или местным наркозом.

Послеоперационное комплексное лечение всегда включает в себя антибактериальную, симптоматическую и корригирующую терапию. Рацион после удаления опухоли не должен содержать грубых и твердых продуктов, после принятия пищи обязательно нужно промывать послеоперационную полость. В случае утраты пациентом значительного объема костной ткани для восстановления функции челюсти применяют костную пластику и изготавливают ортопедические конструкции. Кроме того, при обезображивании лица вследствие операции большое значение имеет социальный аспект реабилитации пациента, в которой может принимать участие психолог.

Прогноз и профилактика

Огромное значение для успешного лечение амелобластомы с наименьшими последствиями имеет ранняя диагностика заболевания. В случае своевременного обнаружения и правильного хирургического лечения амелобластомы прогноз обнадеживающий. Для того, чтобы избежать тяжелых последствий и невосполнимых потерь костной ткани, необходимо при первых подозрительных симптомах получить консультацию стоматолога и пройти обследование. Кроме того, для обеспечения ранней диагностики амелобластомы рекомендуется регулярно (1 раз в полгода) посещать врача для проведения профилактического осмотра.

1. Особенности морфологического строения, диагностики, клинического течения и лечения амелобластом челюстей/ Тимофеев А. А., Ушко Н.А.// Современная стоматология. - 2017.

2. Амелобластическая карцинома нижней челюсти (клинический случай)/ Давудов М.М., Рагимов Ч.Р. и др.// Опухоли головы и шеи. - 2018.

3. К вопросу об особенностях хирургического лечения различных гистологических вариантов амелобластомы/ Цимбалист Н.С., Рыбальская В.Ф. и др./ Медицинский совет. - 2017.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при амелобластоме челюсти

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Адамантинома (старый термин; сейчас описывается как редкая опухоль длинных костей низкой степени злокачественности), адамантобластома

2. Определения:
• Местно агрессивная доброкачественная одонтогенная опухоль из эпителия
• Центральная амелобластома: возникает в челюсти, рентгенологически выглядит как много- или однокамерное просветление:
о Солидная/поликистозная амелобластома: самый частый тип
о Уникистозная амелобластома: единичная кистозная полость:
- Рентгенологически обычно однокамерная, однако фестончатые края могут создавать впечатление многокамерности
• Периферическая амелобластома: возникает в десне или слизистой оболочке альвеолярного гребня и рентгенологически обычно неочевидна
• Десмопластическая амелобластома: клинический, рентгенологический, патоморфологический вариант

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное многокамерное экспансивное образование в задних отделах нижней челюсти, напоминающее «мыльные пузыри»
• Локализация:
о Часто связана с импактным зубом
о Нижняя: верхняя челюсть = 5:1
о Наиболее типичная локализация: третий моляр нижней челюсти, ветвь:
- Десмопластический тип: передние отделы/область премоляров
о Верхняя челюсть: возможно распространение в верхнечелюстную пазуху или носовую ямку
о Периферический тип: слизистая оболочка альвеолярного гребня или десны
• Размер:
о В большинстве случаев > 2 см при обнаружении
• Морфология:
о Однокамерная: округлое кистовидное жидкостное образование
о Многокамерная (80%): неровные или фестончатые края

(Слева) На панорамной рентгенограмме в нижней челюсти слева определяется крупная у ни кистозная амелобластома, хорошо отграниченная кортикальной пла стинкой на периферии. Амелобластома выглядит многокамерной из-за фестончатых краев. Обратите внимание на вовлечение венечного отростка. Также определяется смещение треть его моляра с резорбцией корня.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется вздутие кортикальных пластинок. Низкая плотность образования позволяет предположить кисту, однако контрастирующийся муральный узел является ключом к правильному диагнозу.

2. Рентгенография при амелобластоме челюсти:
• Рентгенологические признаки:
о Край: хорошо отграничен кортикальной пластинкой
о Внутренняя структура: отражает патоморфологический тип:
- Уникистозный вариант: однокамерное образование, если фестончатые края не придают ему вид многокамерного:
Рентгенонегативный, без перегородок внутри
- Солидный/поликистозный вариант: чаще всего рентгенологически многокамерный:
С толстыми и искривленными костными перегородками, разделяющими камеры («мыльные пузыри»)
Может выглядеть как однокамерное образование
- Десмопластический вариант:
Более выраженный рентгенонегативный компонент, остеосклероз, зернистая картина костной ткани; может напоминать фиброзно-костную опухоль
о Местные воздействия:
- Смещение и резорбция корней зубов, выраженные значительнее при образованиях большего размера
- Вздутие кортикальных пластинок может быть распространенным
- Истончение и перфорация кортикальных пластинок:
Отсутствие передней кортикальной пластинки ветви с наличием однокамерного перикоронального очага позволяет заподозрить уникистозную амелобластому
- Смещение структур: каналов нервов, дна пазухи, дна носовой ямки

3. КТ при амелобластоме челюсти:
• КТ с КУ:
о Интенсивное контрастирование солидных компонентов в по-ликистозных/солидных образованиях
о Контрастирование стенки и муральных узлов в уникистоз-ных образованиях
о В больших образованиях, распространяющихся за пределы кости, обнаруживается умеренно выраженное контрастирование мягкотканных компонентов, смешанных с кистозными (гиподенсными) участками:
- Распространение за пределы кости нетипично
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Гиподенсная остеолитическая опухоль
о Одно- (20%) или многокамерная (80%) с фестончатыми краями
о С типичной (но не патогномоничной) картиной «мыльных пузырей»
о Распространенное вздутие и истончение кортикальных пластинок
о Резорбция соседних зубов, часто заостренных в виде кинжала
о Десмопластический вариант: зернистые кальцинаты, многокамерная структура («пчелиные соты»)

4. МРТ при амелобластоме челюсти:
• Т1 ВИ:
о Солидные компоненты опухоли: Т1 сигнал с низкой-проме-жуточной интенсивностью
о Кистозные участки: Т1 сигнал с низкой-промежуточной интенсивностью
• Т2 ВИ:
о Солидные и кистозные компоненты: Т2 сигнал высокой интенсивности
• Т1 ВИ С+:
о Интенсивное контрастирование солидных компонентов опухоли:
- Толстые (по сравнению с одонтогенными кистами) стенки, накапливающие контраст
- Уникистозная амелобластома: контрастное усиление муральных узлов
о Кистозные участки не накапливают контраст

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкосрезовая КТ с КУ в мягкотканном и костном окне
• Выбор протокола:
о КТ для оценки морфологии перегородок и картины вздутия костей
о КТ с КУ для выявления контрастирующихся муральных узлов
о MPT С+ для определения внекостных компонентов и оценки связи с важными нейрососудистыми структурами
о Для дифференциальной диагностики с другими кистозными поражениями может использоваться и КТ, и МРТ

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ в нижней челюсти справа определяется уникистозная амелобластома. Обратите внимание на эксцентрическое вовлечение импактного третьего моляра и деструкцию нижнего края ветви.
(Справа) На корональной КТ у мужчины 62 лет определяются характерные признаки амелобластомы десмопластического типа в верхних отделах патологического очага. Множественные мелкие камеры разделены толстыми перегородками и грубыми вкраплениями костной ткани. Этот тип амелобластомы может напоминать фиброзно-костное поражение.

в) Дифференциальная диагностика амелобластомы челюсти:

1. Одонтогенная миксома (миксофиброма):
• Многокамерное образование в задних отделах верхней или нижней челюсти
• С более тонкими и прямыми перегородками в сравнении самелобластомой
• Вздутие выражено в меньшей степени, чем при амелобластоме
• Сильнее смещает корни зубов, но не приводит к резорбции

2. Центральная гигантоклеточная гранулема:
• Доброкачественное неодонтогенное реактивное образование, рентгенологически выглядящее многокамерным
• Наиболее часто обнаруживается спереди от первых моляров
• Кортикальная периферическая пластинка выражена хуже, чем у амелобластомы
• Тонкие, не столь отчетливые перегородки, как у амелобластомы

3. Аневризматическая костная киста:
• Дети > взрослые
• КТ в костном окне: многокамерное образование с выраженным вздутием
• Перегородки тоньше, зернистость выражена значительнее, как в случае центральной гигантоклеточной гранулемы
• КТ без КУ или МРТ: уровни «жидкость-жидкость»

4. Зубная киста:
• Однокамерное кистозное образование вокруг коронки импактного зуба
• Начинается в фолликуле, крепится к цементо-эмалевому соединению
• КТ/МРТ: контрастирующийся муральный узел отсутствует
• Уникистозная амелобластома может напоминать зубную кисту

5. Одонтогенная кератокиста:
• Одно- или многокамерное кистозное образование, часто связанное с непрорезавшимся зубом
• Содержит меньше перегородок по сравнению с многокамерной/солидной амелобластомой
• Менее выраженное вздутие нижней челюсти, волнистые кортикальные пластинки
• КТ/МРТ: отсутствие контрастирующегося мурального узла
• МРТ: более неоднородный сигнал на DWI
• Уникистозная и солидная амелобластома меньшего размера могут напоминать ОКК

(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) определяется амелобластома верхней челюсти с солидным и кистозным компонента ми, выглядящая многокамерной. Обратите внимание на типичный гиперинтенсивный Т2 сигнал в кистозных компонентах и вздутие задней стенки верхнечелюстной пазухи.
(Справа) На корональной MPT (Т1 ВИ C+ FS) у этого же пациента определяется контрастное усиление перегородок, обычно наблюдающееся при амелобластоме. Местно агрессивную природу этой опухоли доказывает ее распространение в полость носа и ячейки решетчатого лабиринта.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из одонтогенного эпителия (остатков эмалевого органа или зубной пластинки)
о Обнаруженные соматические мутации:
- Нарушение регуляции сигнального пути митоген-активируемой протеинкиназы (МАРК): мутация BRAF
- Сигнальный путь «ежика»: мутация SMO

2. Микроскопия:
• Пролиферативные листки или островки одонтогенного эпителия в соединительнотканной строме:
о Эпителиальные клетки, напоминающие амелобласты:
- Палисадные цилиндрические клетки с гиперхромными ядрами, расположенные вдали от базальной мембраны
о Островки эпителия с мелкими или макроскопическими кистами
• Гистологические типы: фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, десмопластический, базальноклеточный, зернистоклеточный
• Уникистозный тип: амелобластический эпителий в выстилке кисты:
о Возможна пролиферация эпителия в просвет кисты (внутрипросветный тип) или в ее стенку (муральный тип)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердый безболезненный отек лица или тканей рта

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 30-50 лет
о Уникистозная амелобластома часто «моложе»
• Пол:
о Без явной половой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Вторая наиболее частая одонтогенная опухоль; распространенность среди населения варьирует
о Самая частая клинически значимая одонтогенная опухоль
о 1% одонтогенных образований

3. Течение и прогноз:
• Медленно растущая; иногда вялотекущая, но агрессивная доброкачественная опухоль
• Часто рецидивирует:
о Уровень рецидивов варьирует; остается высоким (15%) даже при адекватном лечении
о Уникистозная опухоль реже рецидивирует
• Злокачественная трансформация возникает редко (<1%)
о Амелобластический рак и злокачественная амелобластома могут метастазировать

4. Лечение амелобалстомы челюсти:
• Многокамерные/солидные поражения: хирургическое (полное удаление)
о > 1 см от рентгенологического края
о Кюретаж больше не считается приемлемым (90% рецидивов)
• Уникистозные поражения без вовлечения стенки можно лечить консервативно
• Химиотерапия и лучевая терапия противопоказаны
• Требуется длительное наблюдение
о Поздние рецидивы (> 5 лет) нетипичны

е) Диагностическая памятка:

1. Учитывайте:
• Большую зубную кисту и перикорональную одонтогенную кератокисту сложнее всего отличить от уникистозной амелобластомы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Толстые кривые перегородки, создающие картину «мыльных пузырей» или «пчелиных сот»
• Ищите муральные узлы в уникистозном образовании-отличительный (от одонтогенной кисты) признак

3. Заключение:
• Отметьте отношение к каналу нижнего альвеолярного нерва в нижней челюсти или его вовлечение
• Ищите распространение в соседние пространства/структуры

Амелобластома - симптомы и лечение

Что такое амелобластома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Куфтарева Виталия Александровича, стоматолога со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Куфтарева Виталия Александровича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Страндстрем и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Амелобластома (Ameloblastoma) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из зубообразующих тканей. По мере её роста деформируются черты лица, смещаются и расшатываются зубы.

Амелобластома развивается медленно и бессимптомно, чаще возникает в области угла и ветви нижней челюсти. Почти никогда не вызывает воспаления.

Существует редкий аналог данной опухоли — злокачественная амелобластома, относящаяся к группе одонтогенных раков. Она может давать метастазы в другие органы, например в кости, селезёнку, печень и лёгкие [1] .

Распространённость амелобластомы

Амелобластомы составляют примерно 1 % от всех случаев опухолей лица. В большинстве случаев они возникают в возрасте 30–40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто [1] [10] .

Причины развития амелобластомы

Точные причины появления амелобластомы не установлены. По одной из версий, она возникает из-за патологии развития зубного зачатка, по другой — происходит из одонтогенных эпителиальных остатков (островков Малассе).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Чаще всего амеобластома возникает в области угла и ветви нижней челюсти, в области зубов мудрости [9] . На ранних стадиях заболевание протекает без симптомов.

Амелобластома относится к доброкачественным опухолям, которые развиваются внутри кости нижней челюсти. Как правило, она растёт медленно [10] . Если болезнь не лечить, то расшатываются и смещаются зубы, деформируется прикус. В дальнейшем, при достижении больших размеров опухоли, нарушается симметрия лица. Таким пациентам требуются обширные хирургические вмешательства и длительная реабилитация.

Иногда амелобластомы сочетаются с зубными кистами и непрорезавшимися зубами [9] . Но эти процессы могут развиваться и независимо друг от друга.

Патогенез амелобластомы

Амелобластома возникает из-за бесконтрольного деления клеток-предшественников тканей зуба (эмалевого органа), которые остались после его формирования. В большинстве случаев сами клетки не меняются, от нормальных они отличаются расположением относительно друг друга и высокой скоростью роста. В результате образуется опухоль, которая постепенно увеличивается, но не причиняет беспокойства, пока не достигнет больших размеров.

Что именно запускает развитие амелобластомы, пока неизвестно [10] .

Классификация и стадии развития амелобластомы

По Международной классификации болезней (МКБ-10) амелобластоме присвоены коды D16.4, D16.5: доброкачественное новообразование костей черепа и лица; доброкачественное новообразование нижней челюсти костной части.

Выделяют два типа амелобластом:

Доброкачественные:
солидная (поликистозная);
уникистозная;
внекостная (периферическая);
десмопластическая.
Злокачественные:
метастазирующая амелобластома;
амелобластная карцинома [1][10] .

Все эти формы проявляются одинаково: растут и деформируют лицо. Они различаются только по своему строению, что определяет тактику лечения.

Поликистозная форма встречается чаще всего, как правило поражает нижнюю челюсть. Возникает из остатков однотогенного эпителия, из которого образовались зубы. По структуре напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри. Опухоль состоит из каркаса эпителиальных клеток, между которыми содержатся коллагеновые волокна. В клеточном компоненте выделяют периферическую и центральную части. Периферическая часть состоит из вытянутых и многоугольных клеток (столбчатых и звёздчатых). Клетки центральной части по своему строению отдалённо напоминают зубной зачаток.

Если рассматривать срез опухоли под микроскопом, можно условно выделить шесть подтипов:

фолликулярную амелобластому — состоит из множества мелких островков клеток, при таком строении чаще всего формируется киста (пустое ограниченное пространство, заполненное жидкостью);
плексиформную — образована из « склеившихся » островков эпителия с двойными рядами клеток-столбиков, расположенных « спина к спине » ;
акантоматозную — полигональные клетки ( « звёздочки » ) теряют свои отростки и образуют кератиновый жемчуг в центре опухоли;
базально-клеточную — клетки менее столбчатые, расположены в виде листов;
гранулярную — в цитоплазме звёздчатых клеток появляются крупнозернистые включения (гранулы);
десмопластическую — наблюдается плотная коллагеновая строма.

Уникистозная форма — вторая по распространённости после поликистозной амелобластомы. Эта опухоль, как правило, развивается в возрасте 20–30 лет. Часто возникает повторно, примерно раз в семь лет [1] . На рентгеновском снимке опухоль выглядит как фолликулярная киста, но без зачатка зуба. Делится на два подтипа: люминальный и интралюминальный. В первом случае стенка кисты выстилается эпителием амелобластомы, во втором — эпителий выступает внутрь полости. Чаще всего на рентгенограмме определяется одна такая полость, но может быть и несколько.

Периферическая форма — самый редкий вариант. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины, средний возраст пациентов составляет 50 лет [10] . Опухоль возникает в мягких тканях и не проникает в кости, ограничивается слизистой оболочкой десны и альвеол. Растёт медленно и безболезненно. При исследовании среза опухоли напоминает акантоматозный тип поликистозной амелобластомы [1] .

Десмопластическая форма отличается от остальных необычным гистологическим и рентгенологическим рисунком. На рентгенограмме у неё нет чётких границ, чередуются плотные и прозрачные структуры с неровными краями. Это говорит о большей агрессивности такой формы по сравнению с остальными доброкачественными вариантами. Под микроскопом видна изменённая рыхлая соединительная ткань, окружающая островки эпителиальных клеток. Иногда изменения заметны и в костной ткани.

Метастазирующая амелобластома появляется как следствие озлокачествления одной из доброкачественных форм. Даёт метастазы во внутренние органы, чаще всего в лёгкие. По своему рентгенологическому или гистологическому строению может не отличаться от доброкачественной формы.

Амелобластическая карцинома может развиваться самостоятельно или в результате озлокачествления доброкачественной формы. Амелобластная и амелобластическая — по сути одно и то же, хотя есть незначительные отличия на клеточном уровне. Клетки карциномы становятся низкодифференцированными, т. е. после деления никак не развиваются и не меняются. Опухоль быстро и агрессивно растёт, её клетки обладают повышенной митотической активностью — стараются быстрее разделиться пополам, образуя две опухолевые клетки из одной. Новообразование становится болезненным, может выходить за пределы костной ткани. Диагностируется гистологически, т. е. изучается срез под микроскопом.

Характерные признаки амелобластической карциномы:

много незрелых клеток с ярко выраженными ядрами (ядерный гиперхроматизм);
есть очаги некроза — часть клеток опухоли может погибать из-за неадекватного обмена питательных веществ и выведения продуктов жизнедеятельности [1][4][6][10] .

Осложнения амелобластомы

Все осложнения амелобластомы связаны с её инвазивным ростом. При запущенных доброкачественных опухолях может деформироваться лицо и зубные ряды.

К отдалённым осложнениям относится озлокачествление опухоли. Этот процесс протекает бессимптомно, вплоть до поздних стадий, на которых диагностируется несколько опухолей и в других органах. При этом резко снижается вес, появляются сильные боли. Может нарушиться работа поражённых органов, например:

при поражении лёгких будут проблемы с дыханием [1] ;
при запущенном поражении костей возникают патологические переломы;
при метастазировании в область ворот печени может возникнуть механическая желтуха; на ранних стадиях патология выявляется только с помощью биохимического анализа крови (уровня АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы).

Диагностика амелобластомы

При подозрении на амелобластому применяются следующие методы:

Рентгенограмма (ортопантомограмма) — на двухмерном снимке видна опухоль с характерными признаками амелобластомы (поражение в виде мыльных пузырей), что позволяет предположить этот диагноз.
КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) — трёхмерный снимок даёт больше информации о положении опухоли в костной ткани, её размерах и строении. Но даже с помощью этого метода можно поставить лишь предварительный диагноз [2][3] .
МРТ (магнитно-резонансная томография) — покажет патологию в мягких тканях.
Цитологический и гистологический метод — пункция и трепан-биопсия.

Выбор способа диагностики зависит не столько от оснащения лечебного учреждения, сколько от клинической ситуации и информации, которая нужна в данный момент. Первые три метода приведут врача к финальному гистологическому методу, который чаще всего проводится уже после того, как опухоль была удалена хирургическим путём. С его помощью можно установить форму амелобластомы.

Хотя амелобластома крайне редко становится злокачественной (описано около 30 случаев метастазирующей амелобластомы [1] ), целесообразно провести комплексное обследование: МРТ всего организма и анализ крови на онкомаркеры (Ki-67, SOX2). Эти исследования помогут заподозрить наличие злокачественной амелобластомы. Достоверно определить злокачественность опухоль можно только гистологическим методом после операции.

Только проведя весь комплекс диагностических мер и тщательно проанализировав результаты, можно поставить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение [2] [3] [7] [9] [10] .

Дифференциальная диагностика

Доброкачественные амелобластомы удаляются хирургически с иссечением 1 см здоровых тканей. Чтобы избежать рецидива, очень важно удалить всю опухоль целиком. Как правило, одновременно проводят реконструктивную пластику нижней челюсти с использованием титановых пластин и аутотрансплантата.

Амелобластная карцинома тоже удаляется хирургически, но иссекается больше здоровых тканей — 2–3 см. Затем проводится химио- и лучевая терапия: участок, где располагалась опухоль, облучают рентгеновскими лучами и принимают специальные препараты — цитостатики, которые замедляют пролиферацию (размножение) клеток , но, к сожалению, не только опухолевых, но и и всех быстро делящихся клеток организма.

Злокачественная амелобластома удаляется с иссечением 1–2 см здоровых тканей. Химио- и лучевая терапия обычно не требуются. Злокачественная амелобластома может давать метастазы, в остальном у неё сохраняются признаки доброкачественной опухоли, т. е. сами клетки не претерпевают злокачественного изменения. Лучевая терапия в этом случае не нужна.

Операцию должен проводить хирург, прошедший специальную подготовку: челюстно-лицевой хирург, пластический хирург, хирург-онколог, оториноларинголог.

Целесообразно выбрать более щадящий хирургический метод, сохраняющий функцию нижней челюсти, не обезображивающий лицо пациента и позволяющий избежать рецидива. При расположении опухоли в костном массиве производят частичную резекцию нижней челюсти с сохранением её непрерывности. При обширных амелобластомах, распространяющихся на край нижней челюсти, показана сквозная резекция нижней челюсти, при значительном разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экзартикуляция нижней челюсти (вместе с опухолью) в пределах здоровых тканей [13] .

Хирургическое лечение зачастую не ограничивается непосредственно операцией по удалению опухоли. Из-за полного отсутствия симптомов на ранних сроках амелобластому обычно диагностируют достаточно поздно, когда она достигает крупных размеров. После её удаления могут оставаться значительные дефекты, нарушающие работу зубочелюстной системы и внешний вид пациента. Поэтому после удаления опухоли, как правило, следуют одна или несколько реконструктивных операций с длительной реабилитацией [5] [7] .

К реконструктивным операциям относятся:

пересадка костного трансплантанта;
пересадка кожи и тканевых трансплантантов — проводится, если деформированы мягкие ткани.

После таких операций пациентам рекомендуется находиться в стационаре или дома на больничном. Чаще всего требуется иммобилизация челюстей, т. е. их обездвиживание.

Прогноз. Профилактика

Доброкачественная амелобластома очень часто возникает повторно. В таких случаях снова требуется операция и, вероятнее всего, восстановительная хирургия. Метастазирующая амелобластома и амелобластная карцинома встречается очень редко, поэтому о прогнозе говорить сложно [1] [10] .

Профилактика амелобластомы

Профилактики нет, так как до сих пор не известны причины заболевания. Главным фактором в лечении будет ранняя диагностика, поэтому при появлении первых симптомов следует обратиться к врачу. Ранней диагностике также способствуют регулярные визиты к стоматологу (каждые полгода). Особенно внимательно нужно следить за своим состоянием пациентам, у которых уже была обнаружена и удалена амелобластома.

1. Синонимы:
• Адамантобластома, адамантинома (старые неспецифические термины, которые сейчас не используются)

2. Определение:
• Доброкачественное объемное образование местно агрессивного характера роста, возникающее из одонтогенного эпителия нижней или верхней челюсти

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Многокамерное объемное образование кистозно-солидной структуры (в виде «пузырьков»), расположенное в задних отделах верхней или нижней челюсти, связанное с непрорезавшимся 3-м моляром
• Локализация:
о Нижняя челюсть: область 3-го моляра и ветви
о Верхняя челюсть: область премоляра или 1-го моляра:
- Поражает верхнечелюстную пазуху раньше, чем полость носа
• Размер:
о В большинстве случаев >2 см на момент обнаружения
• Морфология
о Нижняя челюсть: опухоль ограничена толстой кортикальной пластинкой
о Верхняя челюсть: в связи с истончением кортикальной пластинки опухоль легче распространяется за пределы кости в верхнечелюстную пазуху и полость носа
о Лучевые признаки отражают патоморфологический вариант опухоли: солидно-поликистозный, десмопластический, уникистозный ± муральные узлы

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Одно- или многокамерное (80%) «прозрачное» объемное образование, с фестончатыми краями, приводящее к истончению кортикальной пластинки
о В матриксе обызвествления отсутствуют

(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне в теле нижней челюсти справа визуализируется большое многокамерное объемное образование экспансивного характера. Агрессивный характер этого образования проявляется в экспансивном воздействии на щечную и язычную кортикальную пластинку в совокупности с ее истончением и фокальным нарушением целостности.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется небольшое объемное образование солидно-поликистозного характера, расположенное между боковым резцом и клыком. Обратите внимание, что в образовании, несмотря на его малый размер, присутствуют перегородки, а щечная кортикальная пластинка перфорирована.

3. КТ при амелобластоме:
• КТ с контрастным усилением:
о Небольшие опухоли характеризуются лишь краевым контрастным усилением
о Большие объемные образования с распространением за пределы кости, содержат солидный компонент, умеренно накапливающий контраст, и кистозные участки низкой плотности
- Распространение за пределы кости нетипично
• КТ в костном окне:
о Одно- (20%) или многокамерное (80%) объемное образование с фестончатыми краями
о Вид «пузырьков» типичен, но не является патогномоничным признаком
о Связь с непрорезавшимся моляром
о Резорбция ближайших зубов
о Выраженное истончение кортикального слоя нижней или верхней челюсти
о Остеолитический очаг низкой плотности без минерализации матрикса

4. МРТ при амелобластоме:
• Т1ВИ:
о Сигнал смешанной интенсивности
о Типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ (киста), но в некоторых случаях отмечается также гиперинтенсивный сигнал
• Т2ВИ:
о Сигнал смешанной интенсивности
о Гиперинтенсивный сигнал (Т2ВИ) позволяет отличить большую амелобластому с экстраоссальным распространением от злокачественного новообразования
• STIR:
о Гиперинтенсивный сигнал в кистозных участках
• DWI:
о ↓ коэффициента диффузии в солидном компоненте
о ↑ коэффициента диффузии в кистозном компоненте > чем в кератокистозной одонтогенной опухоли
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Небольшие опухоли: муральный узел, накапливающий контраст:
- Узел представляет «центр роста опухоли» и должен быть полностью удален с целью достижения излечения
о Перегородки также часто накапливают контраст
о Солидные участки быстро накапливают контраст на МРТ с динамическим контрастированием, максимальное контрастное усиление обнаруживается на 60 секунде
о Кистозные участки не накапливают контраст
о На томограммах с контрастным усилением можно переоценить область истинного опухолевого поражения
о Признаки периневральной инвазии опухоли отсутствуют

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Тонкосрезовая КТ с контрастным усилением в костном и мягкотканном режиме
• Тонкосрезовая КТ с контрастным усилением позволяет лучше визуализировать фокальные муральные узлы, накапливающие контраст: а также дает возможность оценить взаимное расположение кости и опухоли
• МРТ с контрастным усилением позволяет лучше всего оценить внекостный компонент и отношение к жизненно важным сосудисто-нервным структурам:
о Особенно применимо к верхней челюсти: отношение опухоли к верхнечелюстной пазухе, полости носа, орбите
• Для дифференциальной диагностики с другими кистозными новообразованиями нижней челюсти могут потребоваться оба метода исследования (КТ и МРТ)

(Слева) На аксиальной МР-томограмме (STIR) визуализируется крупная амелобластома нижней челюсти, в составе которой находится массивный кистозный компонент (с правой стороны) с наличием уровней «жидкость-жидкость». Обратите внимание на многокамерный компонент с гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ (с левой стороны).
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS сКУ в аксиальной проекции у это го же пациента с амелобластомой нижней челюсти определяется выраженное контрастное усиление стенок крупной однокамерной кисты, расположенной справа. Видны также множественные кисты меньшего размера с левой стороны.

в) Дифференциальная диагностика амелобластомы:

1. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Болезненная киста, возникающая на фоне кариеса или заболеваний периодонта
• КТ в костном окне: нарушение твердой пластинки и расширение пространства периодонтальной связки:
о Большие кисты являются деструктивными (не экспансивными)

2. Фолликулярная киста:
• КТ в костном окне: однокамерное кистозное образование вокруг коронки зуба
• Не содержит муральных узлов, накапливающего контраст
• Однокамерная и небольшая многокамерная амелобластома может напоминать фолликулярную кисту

3. Кератокистозная одонтогенная опухоль:
• КТ в костном окне: одно- или многокамерное кистозное образование нижней челюсти, связанное с непрорезавшимся зубом:
о Опухоль окружает или интегрирует коронку и корень зуба
• Характеризуется менее выраженным экспансивным воздействием на щечную и язычную кортикальную пластинку по сравнению с амелобластомой
• Не содержит узлов, накапливающих контраст
• Однокамерная и небольшая многокамерная амелобластома может имитировать кератокистозную одонтогенную опухоль

4. Одонтогенная миксома (миксофиброма):
• Редкая доброкачественная опухоль из зубного сосочка
• КТ в костном окне: одно- или многокамерное кистозное образование в задних отделах верхней или нижней челюсти
о Экспансивное объемное образование экспансивного характера с более тонкими перегородками по сравнению с таковыми в амелобластоме
• Миксоматозный матрикс имеет ↑ плотность на КТ и ↓ интенсивность на MPT (Т2ВИ) по сравнению с амелобластомой и керато-кистозной одонтогенной опухолью

5. Оссифицирующая фиброма верхней и нижней челюсти:
• КТ в костном окне: фиброзная опухоль литического характера, выглядящая как многокамерное кистозное экспансивное образование (в виде «пузырьков»):
о Располагается вокруг корня зуба, имеет бугристые края
о Содержит тонкие перегородки, вызывающее расширение кости
• Центральный оссификат, ↑ HU, ↓ Т1 и Т2ВИ

6. Аневризматическая костная киста нижней и верхней челюсти:
• Чаще встречается у детей, чем у взрослых
• КТ в костном окне: большое, многокамерное округлое образование
• КТ без контрастного усиления или МРТ: уровни «жидкость-жидкость»
• Отсутствуют муральные узлы, накапливающие контраст

(Слева) При MPT Т2ВИ с КУ в аксиальной проекции у пациента с амелобластомой верхней челюсти определяется солидный и кистозный (многокамерный) компонент. Обратите внимание на типичный интенсивный (Т2ВИ) сигнал в кистозном компоненте, а также экспансивное воздействие опухоли на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
(Справа) На корональной (T1ВИ) томограмме с контрастным усилением и жироподавлением у этого же пациента определяется характерное контрастное усиление перегородок. Местно агрессивный характер амелобластомы также подтверждается ее распроаранением в полость носа и ячейки пазухи решетчатой кости.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная эпителиальная одонтогенная опухоль из амелобластов (эпителиальных клеток самого внутреннего слоя эмали)
• Сопутствующие патологические изменения:
о 20% амелобластом возникают из зубной кисты
• Нижняя челюсть: верхняя челюсть = 5:1
о Область моляров и ветви > область премоляров > симфиз
о Сопутствующей находкой часто оказывается непрорезавшийся 3-й моляр

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Экспансивное многокамерное объемное образование нижней или верхней челюсти
• Смешанные объемные образования, такие как амелобласгная одонтома, амелобластная фиброма или амелобластная фиброодонтома, встречаются редко:
о Возникают у детей

3. Микроскопия:
• Не имеет капсулы
• Пролиферативные листки или островки одонтогенного эпителия
• Одонтогенная опухоль из эпителия:
о Краевые, палисадные, цилиндрические клетки с мелкими гиперхромными ядрами, расположенные на удалении от базальной мембраны
• Гистологические типы: плексиформный, десмопластический, фолликулярный, гранулярноклеточный
• Злокачественные варианты: амелобластический рак, злокачественная амелобластома (могут метастазировать)

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Плотное болезненное новообразование нижней челюсти
о Другие признаки/симптомы:
- Расшатывание зубов, отек, болезненность
- Кровотечение, медленное заживление ранки после удаления зуба
- Ранняя симптоматика может отсутствовать
• Клинический профиль
о Взрослый пациент с болезненным, медленно растущим объемным образованием нижней челюсти

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего 30-50 лет
о В младшей возрастной группе чаще наблюдаются однокамерные образования
• Эпидемиология:
о 2-я по распространенности одонтогенная опухоль (35%)
о 2-я наиболее частая доброкачественная опухоль нижней челюсти
о 1 % всех опухолей нижней и верхней челюсти

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная, медленно растущая (иногда индолентная) опухоль
• До возникновения симптоматики часто проходит несколько лет
• Злокачественная трансформация происходит редко (1%):
о С развитием амелобластической карциномы
• Опухоль часто рецидивирует (33%):
о Рецидив может потребовать более «агрессивной» операции: 2-й резекции единым блоком
о Однокамерные опухоли намного реже рецидивируют (15%), чем многокамерные

4. Лечение:
• Хирургическое (тотальная эксцизия) при небольших опухолях:
о Выскабливание больше не считается приемлемым методом лечения
• Опухоли большого размера удаляются единым блоком
• Лучевая и химиотерапия противопоказаны

1. Следует учесть:
• Крупные фолликулярные кисты и кератокистозные одонтогенные опухоли сложнее всего отличить от амелобластомы
• Ключевыми моментами являются отношение к зубу и отсутствие нодулярного контрастного усиления

2. Советы по интерпретации изображений:
• Амелобластома часто приводит к резорбции корней прилежащих зубов
• Амелобластома, в отличие от более агрессивных новообразований, характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ

3. Рекомендации по отчетности:
• Отношение опухоли к каналу нижнего альвеолярного нерва в нижней челюсти (или его вовлечение)
• Экстраальвеолярное распространение в подъязычное/поднижнечелюстное пространство, щечное пространство, жевательное пространство, верхнечелюстную пазуху, крыловидно-небную щель, глазницу

ж) Список использованной литературы:
1. Fujita М et al: Diagnostic value of MRI for odontogenic tumours. Dentomaxillofac Radiol. 42(5):20120265, 2013
2. Sumi M et al: Diffusion-weighted MR imaging of ameloblastomas and keratocystic odontogenic tumors: differentiation by apparent diffusion coefficients of cystic lesions. AJNR Am J Neuroradiol. 29(10): 1897-901, 2008
3. Asaumi J et al: Application of dynamic MRI to differentiating odontogenic myxomas from ameloblastomas. Eur J Radiol. 43(1 ):37-41, 2002
4. Hayashi К et al: Dynamic multislice helical CT of ameloblastoma and odontogenic keratocyst: correlation between contrast enhancement and angiogenesis. J Comput Assist Tomogr. 26(6):922-6, 2002
5. Mosier KM: Lesions of the Jaw. Semin Ultrasound CTMR. 36(5):444-50, 2015
6. Mosier KM: Magnetic resonance imaging of the maxilla and mandible: signal characteristics and features in the differential diagnosis of common lesions. Top Magn Reson Imaging. 24(1):23-37, 2015

Читайте также: