Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ключицы

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

МРТ и КТ плечевого сустава являются двумя основными высокоинформативными способами диагностировать патологии в области плеча. У многих пациентов возникает вопрос, в чем же отличия между МРТ и КТ (МСКТ) плеча

Методы диагностики плечевого сустава

Для диагностики повреждений плечевого сустава используют различные методы визуализации, включая:

рентгенологические исследование;
компьютерную томографию (МСКТ);
ультразвуковое исследование (УЗИ);
магнитно-резонансную томографию (МРТ).

У каждого способа обследования имеются свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день ведущую роль в визуализации вне- и внутрисуставных структур плечевого сустава играет МРТ, которая позволяет выявлять мягкотканные и костные повреждения в суставах. Она может осуществляться по двум базовым протоколам - бесконтрастная томография и МРТ плечевого сустава с применением парамагнитных контрастных веществ (она же МР артрография). Лидирующую роль в оценке состояния костей плеча играет спиральная компьютерная томография.

Сведение об исследовании

Продолжительность: 30-40 минут
Требование к подготовке: Нет
Назначение врача: Не требуется
Применение контраста: По назначению врача
Противопоказания и ограничения: Есть
Рекомендуемая мощность аппарата: Любая
Время выдачи результатов: 30-40 минут
Что входит в стоимость: Заключение + запись снимков

Продолжительность: 3-7 минут
Требование к подготовке: Нет
Назначение врача: Не требуется
Применение контраста: По назначению врача
Противопоказания и ограничения: Есть
Минимальная мощность аппарата: Любая
Время выдачи результатов: 30-40 минут
Что входит в стоимость: Заключение + запись снимков

КТ и МРТ плечевого сустава - в чем разница

В принципе действия компьютерной и магнитной томографии существует серьезная разница. При проведении КТ (МСКТ) плечевого сустав рентгеновские лучи воздействуют на исследуемую область человеческого организма. В ходе магнитно-резонансной томографии никакой дозы облучения нет. Изображения получаются от эффекта ядерного магнитно резонанса - то есть, колебания атомов водорода в клетках ткани при воздействии на них сильным магнитным полем и радиочастотными импульсами.

Когда МРТ плечевого сустава лучше, чем КТ плеча

В медицинских центрах СПб обследование плечевого сустава с помощью магнитного резонанса является профилирующим диагностическим исследованием патологий суставных тканей. Именно МРТ плечевого сустава дает возможность получить данные о состоянии суставов, мягких тканей и хрящей. Томография плеча хорошо покажет:

причины непонятной боли в плече, хруста в плече;
последствия травмы в области плечевого сустава, перелома;
место разрыва связок, периодических вывихов;
причины припухлости в области плеча;
ущемление нервов, сухожилий.

МРТ также позволяет отличить здоровые ткани от поврежденных при предположении на опухоль или раковые метастазы, помогает оценить картину травм и их месторасположение.

В отличие от КТ плеча, МРТ может многократно применяться при исследовании состояния здоровья детей и беременных женщин. По времени для проведения МРТ плечевого сустава может понадобиться от десяти до двадцати минут нахождения пациента в неподвижном состоянии в условиях замкнутого пространства камеры МРТ. КТ плечевого сустава занимает всего до десяти секунд, что по времени проведения исследования предпочтительно для людей, страдающих клаустрофобией или боязнью замкнутых пространств.

Магнитно-резонансное исследование имеет ряд абсолютных противопоказаний, к которым в настоящее время относятся: наличие у человека кардиостимулятора, электронных или ферромагнитных имплантатов среднего уха, больших металлических имплантатов и ферромагнитные осколков, а также наличие больших кровоостанавливающих клипс сосудов головного мозга.

Когда КТ плечевого сустава лучше, чем МРТ плеча

Компьютерное рентгеновское исследование плеча больше рекомендовано при проведении диагностики костной составляющей человеческого организма, а именно: травматических повреждений костей плеча человека; неправильно сросшиеся кости, наличие костных шпор; поражений костей опухолевой природы как первичных, так и вторичных; атеросклеротических изменений сосудов.

Противопоказаниями для проведения МСКТ могут являться беременность и кормление ребенка грудью. Также метод компьютерной томографии не рекомендован маленьким детям без серьезных медицинских показаний из-за лучевой нагрузки.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ключицы

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава

2. Определения:
• Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава:
о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы
• Степень:
о Расширение >6 мм

Слева) Передне-задняя рентгенограмма: молодой человек с болью после падения. Ширина акромиально-ключичного сочленения равна 12,4 мм; верхняя границы нормы составляет 6 мм. Клювовидно-ключичное расстояние нормальное, следовательно, это II тип акромиально-ключичного вывиха.
(Справа) Передне-задняя рентгенограмма: пациент с III типом акромиально-ключичного вывиха. Дистальный конец ключицы приподнят относительно акромиона и также имеется расширение между ключицей и клювовидным отростком на >50% по сравнению с нормальной стороной (не показано). (Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с болью в плечевом суставе после травмы можно видеть потерю конгруэнтности акромиально-ключичного сустава, но без расширения и подъема латерального конца ключицы.
(Справа) Fla аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется задний вывих ключицы относительно акромиальной суставной поверхности. Это IV тип акромиально-ключичного вывиха. Для вправления ключицы часто требуется оперативное вмешательство.

2. Рентгенография при травме акромиально-ключичного сустава:
• Нормальная рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сочленения I типа
• Передне-задняя проекция: увеличенное акромиально-ключичное расстояние при II типе:
о >6 мм
о Измеряют минимальное расстояние
о Пограничные случаи: сравнивают с другим плечевым суставом
о Не разрешают пациенту поддерживать поврежденную руку:
- Поддерживание руки может уменьшить степень смещения
• III тип: приподнятый латеральный конец ключицы:
о У 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы несколько приподнят:
- Может потребоваться рентгенография противоположного плечевого сустава
о Акромиально-ключичный сустав обычно также расширен
о Увеличение клювовидно-ключичного (КК) расстояния:
- Расширение >50% сравнивают с неповрежденной стороной
- 14 мм
о Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предполагают перелом клювовидного отростка:
- Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в осевой проекции или проекции Stryker notch
• Травмы более высокой степени:
о Выраженный верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона
• Аксиллярная проекция: показывает задний вывих ключицы при IV типе:
о Положение ключицы несколько отличается в аксиллярной проекции → существенное смещение следует отнести к IV типу
• Проекция Занка:
о Наклон 10-15° в сторону головы
о Проецирует акромиально-ключичный сустав над акромиальным отростком и позвоночником
о Иногда акромиально-ключичный сустав лучше визуализируется
• Проекция со сдавливанием:
о Груз 4,5-7 кг удерживается лейкопластырями на обоих запястьях
о Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки
о Передне-задняя проекция обоих акромиально-ключичных суставов
о Используется редко: лечение, основанное на вправлении с последующей косыночной повязкой

3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Увеличенные акромиально-ключичные ± клювовидно-ключичные расстояния и смещение дистального конца ключица в различной степени
• Полезны в случае, когда пациенты не могут принять положение для аксиллярной проекции
о Предоперационное планирование при вывихах IV и VI типа

(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS: пациент с I типом акромиально-ключичного вывиха после падения на область плечевого сустава. Отмечается отек вокруг акромиально-ключичного сустава без расширения сустава.
(Справа) На сагиттальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента тоже виден отек вокруг акромиально-ключичного сустава и частичный разрыв суставной капсулы. Такие данные у пациента с болью и напряжением вокруг акромиально-ключичного сустава после травмы без расширения сустава соответствуют I типу акромиально-ключичного вывиха.

4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный конец ключицы
о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки
• Т2 ВИ FS:
о Отек мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава
о Суставной выпот
о Отек костного мозга, прилежащего к суставу

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
- Сравнение с неповрежденной стороной может быть полезным:
На одной кассете можно разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции
- Редко рекомендуется добавлять груз к запястьям:
Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не является важным
Без груза показывает предполагаемое взаиморасположение во время лечения
Если без груза видна анатомическая норма, то обычно хорошо восстанавливается
о Аксиллярная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография в передне-задней проекции обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц на одной кассете
о Аксиллярная проекция травмированного плечевого сустава

6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава:
• УЗИ в режиме «серой шкалы»:
о Широкий акромиально-ключичный сустав >6 мм
о Болезненность при местной пальпации передатчиком
• Энергетическая допплерография:
о Повышенный кровоток около поврежденного сустава

в) Дифференциальная диагностика травмы акромиально-ключичного сустава:

1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
• Болезненный акромиально-ключичный сустав и дистальный конец ключицы
• Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы
• Отек: дистальный конец ключицы >> медиального конца акромиона
• Два механизма:
о Функция сохраняется после травмы I типа
о Подъем тяжести; повторная травма

2. Перелом латерального конца ключицы:
• Боль и отек после острой травмы
• Рентгенография: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сочленения

3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков:
• Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона
• Эпифиз латерального конца ключицы оссифицируется/растворяется в 19 лет
• Сравнивают с нормальной стороной: разница >25%

4. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Неразличимая субхондральная костная пластинка

5. Лопаточно-грудная диссоциация:
• Тяжелое разделение акромиально-ключичного сочленения с травмой плечевого сплетения
• Также может сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление на область плечевого сустава:
- Обычно при падении
- Наиболее частый механизм травмы
о Падение на вытянутую руку
о Непрямое давление сверху/давление вниз на руку
о Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы
• Сопутствующая патология:
о Переломы акромиона, ключицы и ребер

2. Стадирование, градации и классификация травмы акромиально-ключичного сустава:
• I тип: растяжение акромиально-ключичных связок, но функция не нарушена; клювовидно-ключичные связки без изменений:
о Нормальная рентгенография
о Напряженный, болезненный акромиально-ключичный сустав
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена:
о Широкий акромиально-ключичный сустав
о Подвывих акромиального конца ключицы
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху:
о Смещение ключицы кверху от легкой до умеренной степени
о Вывих акромиального конца ключицы
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в трапециевидную мышцу:
о Передне-задняя рентгенограмма может быть без изменений
о В аксиллярной проекции виден задний вывих ключицы
• V тип: аналогичен III типу, но более тяжелый:
о Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху о Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза > нормы о Дистальный конец ключицы находится подкожно
о Разрыв прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц
о Обычно значительно наклоненный плечевой сустав
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы:
о Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз
о Плечевой сустав сглажен
о Два типа:
- Подклювовидный
о Возникает при тяжелой травме; часто с другими ассоциированными травмами:
- Подакромиальный:
Уменьшенное клювовидно-ключичное расстояние

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разорванная акромиально-ключичная связка
• Разорванные клювовидно-ключичные связки при более тяжелых травмах:
о Коническая связка:
- Протягивается от клювовидного отростка к коническому бугорку
о Трапециевидная связка:
- Протягивается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка к трапециевидной линии на ключице

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и напряжение над акромиально-ключичным сочленением:
- I тип: минимальная боль при движении руки
о II тип:
- Дистальный конец ключицы расположен несколько кверху от акромиона
о III тип:
- Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен
- Рука удерживается в положении приведения

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто у пациентов в возрасте 15-44 лет
о Редко • Пол:
о М:Ж = 5-10:1
• Эпидемиология:
о Частая травма в хоккее и регби

3. Течение и прогноз:
• Часто беспокоит остаточное щелканье и легкая боль
• Также может сохраняться слабость и нестабильность

4. Лечение:
• Консервативное:
о I и II типы; наиболее часто III тип
о Лед, анальгетики и покой плечевого сустава в поддерживающей повязке (1 -4 недели)
о Ограничение подъема тяжестей/занятия спортом (6-12 месяцев)
• Хирургическое (редкое):
о IV-VI типы и III тип у спортсменов/рабочих, занятых тяжелым физическим трудом
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Восстановление акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок
о Перемещения мышц
• Осложнения:
о Акромиально-ключичный остеоартрит
о Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
о Клювовидно-ключичная оссификация
о Септический акромиально-ключичный сустав: особенно, после V типа с повреждением кожи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы, особенно, при полных вывихах высокой степени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительное подъем латерального конца ключицы может быть нормальной находкой, но акромиально-ключичное расстояние должно быть • Проекции с нагрузкой необязательны, не влияют на лечение

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме грудино-ключичного сустава

а) Определение:
• Травма грудино-ключичной связки с различными степенями/ направлениями вывиха медиального конца ключицы из грудино-ключичного сустава

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неправильное положение медиального конца ключицы относительно рукоятки грудины
• Локализация:
о Передний (перстернальный) вывих (ПВ): медиальный конец ключицы находится кпереди или кпереди и кверху относительно рукоятки грудины
о Задний (ретростернальный) вывих (ЗВ): медиальный конец ключицы находится кзади или кзади и кверху от рукоятки грудины
• Степень:
о Варьирует от клинически проявляющегося растяжения до полного вывиха грудинного конца ключицы

2. Рентгенография при травме грудино-ключичного сустава:
• Часто без видимых изменений:
о Нормальные грудино-ключичные суставы могут быть приняты за суставы с подвывихом на рентгенограммах вследствие косого угла сустава
о Наложение грудных структур затеняет сустав
• Стандартные: передне-задняя, косая, боковая проекции грудино-ключичных суставов:
о Передне-задняя: вывих в случае разницы в краниокаудальных положениях медиальных концов ключицы >50% ширины головки ключицы
• Специальные проекции:
о Позиция по Роквуду («удачная»): луч направлен в сторону головы через рукоятку грудины у пациента в положении лежа на спине:
- Передний вывих: медиальный конец ключицы над горизонтальной плоскостью
- Задний вывих: медиальный конец ключицы ниже горизонтальной плоскости
о Проекция Хоббса: пациент сидит, наклоняясь над столом, а луч проходит через шейный отдел позвоночника:
- Усредняет 90° боковую проекцию грудино-ключичного сочленения
• Прием со сдавливанием:
о Классический: поврежденную руку кладут на грудную клетку и надавливают в направлении противоположного локтя
о Можно также использовать совместно с КТ

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется промежуток между правой ключицей и грудино-ключичной суставной поверхностью. Левый грудино-ключичный сустав между ключицей и грудиной нормальный. Это вывих III степени с разрывом грудино-ключичных связок, суставной капсулы и разрывом реберно-ключичных связок.
(Справа) На осевой КТ у этого же пациента визуализируется медиальный конец правой ключицы, вывихнутый латерально и несколько кпереди. Большинство грудино-ключичных вывихов являются передними. Обратите внимание на нормальный левый грудино-ключичный сустав. (Слева) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется расширение правого грудино-ключичного сустава.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у другого пациента определяется промежуток между левой ключицей и суставной поверхностью грудино-ключичного сустава. Правый грудино-ключичный сустав между ключицей и грудиной нормальный. Это тоже вывих III степени с полным разрывом грудино-ключичных связок. Важно оценить грудино-ключичный сустав на рентгенограммах при травме грудной клетки, учитывая риск травмы сосудов. (Слева) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется неправильное положение левой ключицы относительно суставной поверхности грудины. Обратите внимание на нормальный правый грудино-ключичный сустав.
(Справа) На осевой КТ ангиограмме у этого же пациента определяется заднее положение ключицы относительно грудино-ключичного сустава. Медиальный конец ключицы лежит рядом с плечеголовной веной, но повреждения сосудов не отмечено. Задние вывихи более тяжелые, поскольку они могут вызвать жизнеугрожающее повреждение сосудов средостения.

3. КТ при травме грудино-ключичного сустава:
• Компьютерная томография с контрастированием:
о Можно выявить травму сосудов и мягких тканей
о Легко определяется направление вывиха:
- Сравнивают с противоположной нормальной стороной
о Полезна при планировании операции
о Можно быстро получить данные в условиях травмы

4. МРТ при травме грудино-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Можно обнаружить разрыв связки
• Т2 ВИ:
о Усиление сигнала при разрывах связок, выпоте, отеке мягких тканей
• МРА:
о Можно выявить травму сосуда при заднем вывихе
• Превосходит КТ в отношении обнаружения сосудистого хряща и травмы диска, суставного выпота, травмы связок

5. УЗИ при травме грудино-ключичного сустава:
• Быстрый предоперационный скрининг вывиха
• Цветовая допплерография позволяет быстро оценить сосуды
• Подтверждает вправление до выхода из операционной
• Истинное неправильное положение грудино-ключичного сустава выявляется в 89% случаев при УЗИ в сравнении с 13% при рентгенографии
• Весьма малое количество опытных специалистов

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ лучше всего подходит для оценки положения медиального конца ключицы и сопутствующих повреждений
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: специальные проекции ± приемы сдавливания
о КТ:
- Тонкие срезы (- Полезно реформатирование фронтальных проекций; угол к плоскости сустава
- Нейтральное положение или прием со сдавливанием
- Внутривенный контраст: четкость сосудов о МРТ:
- Фронтальная, сагиттальная и косая осевая плоскости
- Т1, Т2 и STIR илиТ2 с жироподавлением

в) Дифференциальная диагностика травмы грудино-ключичного сустава:

1. Переломы зоны роста:
• Ростковая зона медиального конца ключицы замыкается в возрасте от 22 до 26 лет
• Если возраст • Связки остаются интактными

2. Остеомиелит:
• Нечасто: обычно встречается после операции или облучения
• Другие клинические сценарии:
о Употребление внутривенных наркотиков
о Эндокардит
о Инфекция прилежащих тканей средостения
• Абсцесс и разрушение тканей

3. Опухоль:
• Метастатическое заболевание или первичная опухоль (миеломная болезнь, лимфома или хондросаркома)
• Разрушение кости, опухолевый матрикс, опухоль мягких тканей

4. Артрит:
• Особенно, ревматоидный артрит, склеродерма, анкилозирующий спондилит, синдром SAHPO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит), другие коллагенозы
• Сужение суставной щели, эрозии, образование остеофита, склероз и истончение капсулы

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно является результатом сильного прямого или непрямого давления
о Передний вывих:
- Атравматичный: растяжение связки у молодых взрослых и подростков при поднятии руки над головой
- Травматичный: непрямой в результате направленного кзади удара по передней поверхности плечевого сустава и латеральному концу ключицы:
С опорой на первое ребро грудинный конец ключицы смещается кпереди
о Задний вывих:
- Прямой: удар по медиальному концу ключицы
- Непрямой: сила, направленная кзади и латерально на плечевой сустав, кпереди от грудино-ключичного сочленения
о В большинстве случаев возникает в результате ДТП (40%) или спортивной травмы (21%)
• Сопутствующая патология:
о Передний вывих: пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, переломы ребер при значительной травме
о Задний вывих: травма сосуда дуги, трахеи, пищевода и нерва верхнего средостения

2. Стадирование, градации и классификация травмы грудино-ключичного сустава:
• Степени тяжести травмы грудино-ключичного сочленения
о I стадия: растяжение = неполный разрыв или растяжение грудино-ключичных и реберно-ключичных связок
о II стадия: подвывих грудино-ключичного сустава = полный разрыв грудино-ключичной связки + частичный разрыв капсулы
о III стадия: вывих грудино-ключичного сустава + полный разрыв грудино-ключичной и реберно-ключичной связок + полный разрыв капсулы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разрыв суставной капсулы
• Разрыв задней грудино-ключичной связки
• Передняя грудино-ключичная связка гораздо слабее, чем задняя

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек и деформация грудино-ключичного сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в грудной клетке + плечевом суставе, усиливающаяся при движении руки или принятии положения лежа на спине
о Пораженная рука поддерживается через грудную клетку противоположной рукой
о Голова наклонена в пораженную сторону
о Пораженное надплечье: укорочение + выдвижение вперед
• Клинический профиль:
о Передний вывих:
- Менее болезненный, чем задний вывих
- Выступающий медиальный конец ключицы, который более заметен при движении плечевого сустава
о Задний вывих:
- Жизнеугрожающее происшествие
- Одышка, дисфагия, набухание вен, парестезия
- Деформация по типу борозды около грудины: отек мягких тканей может помешать — ложная клиническая картина переднего вывиха
- Физикальные данные менее значительные, чем при переднем вывихе
о Атравматический вывих: только легкие симптомы

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые люди
о У пожилых пациентов может случиться передний вывих без явной травмы в анамнезе → безболезненная опухоль над медиальным концом ключицы
- Ассоциирован со склерозирующим остеомиелитом
• Пол:
о М>Ж
о Атравматичный чаще всего у молодых девушек
• Эпидемиология:
о Вывихи грудного конца ключицы встречаются редко:
- 3% от травм плечевого пояса
- - 0,6% от всех травматологических больных
о 90-95% грудино-ключичных вывихов являются передними
о Часто ассоциированы со значительными травмами:
- >2/3 передних вывихов ассоциированы с серьезными травмами
- 25% задних вывихов сопровождаются повреждением верхнего средостения
- Ассоциированные травмы не столь серьезные при переднем вывихе, как при заднем вывихе

3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев восстанавливается адекватная функция верхней конечности
• Передний вывих: симптомы обычно быстро проходят
• Задний вывих: значительная инвалидизация и (редко) смерть

4. Лечение:
• I степень: лед в течение 12-24 часов, тепло, иммобилизация 3-4 дня
• II степень: лед в течение 12 часов, тепло в течение 12-24 часов, вправление вывиха, иммобилизация 3-6 недель
• Передний вывих (III степень):
о Обычно закрытое вправление с обезболиванием при сохраненном сознании
о Иммобилизация в течение 4-6 недель после вправления
о Рецидивирующие болезненные вывихи могут потребовать оперативного вмешательства
• Задний вывих (III степень):
о Закрытое вправление предпочтительно менее чем через 24 часа после травмы, часто выполняется в операционной под общей анестезией
о Операция в случае безуспешного закрытого вправления или нестабильности сустава
о Иммобилизация на 4-6 недель после вправления
о В учреждении должна быть кардиоторакальная оперативная бригада
• Атравматичный: доброкачественное течение → лечение не требуется
• Осложнения (неоперативное лечение):
о Передний вывих: косметическая деформация, дегенеративные изменения, постоянная боль, слабость, нестабильность при движениях
о Задний вывих: травма сосуда дуги, трахеи, пищевода или плечевого сплетения

1. Следует учесть:
• Вывихи грудинного конца ключицы встречаются редко
• Передний вывих встречается значительно чаще, чем задний
• Повреждение структуры верхнего средостения при заднем вывихе

2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ является предпочтительным диагностическим методом
о Сравнивают с бессимптомной стороной
• Рентгенограммы часто ненадежны при определении направления вывиха

а) Определение:
• Переломы ключицы со смещением и без смещения

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прямая линия перелома, обычно в средней трети о Смещение латерального отломка кпереди и книзу
• Степень:
о Отличается от перелома кортикального слоя без смещения и со смещением и/или оскольчатого перелома

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом латеральной трети ключицы. При данном II типе перелома латеральной трети ключицы медиальный конец ключицы отделяется от клювовидно-ключевых связок и поэтому поднимается. Такие переломы имеют более высокий риск несрастания, чем перелом латерального конца ключицы I типа или переломы средней трети без смещения.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме с головным наклоном виден перелом средней трети ключицы. Такие переломы составляют только 5% от переломов ключицы и часто вследствие тяжелой травмы латеральной области плечевого сустава.

2. Рентгенография при переломе ключицы:
• Прямая светлая линия перелома ± смещение

3. КТ при переломе ключицы:
• Может быть полезна при обнаружении внутрисуставного поражения и перелома медиального конца без смещения

4. МРТ при переломе ключицы:
• Т2 ВИ:
о Оценивают повреждение связок акромиально-ключичного (АК) или грудино-ключичного (ГК) суставов или клювовидно-ключичных (КК) связок

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: передне-задние проекции с передне-задним и 45 ° головным наклоном

(Слева) На передне-задней (ПЗ) рентгенограмме определяется оскольчатый перелом средней трети ключицы, встречающийся в 80% переломов ключицы. Переломы со смещением, как в этом случае, имеют риск несрастания.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме с головным наклоном определятся перелом латеральной трети ключицы. При данном I типе перелома латеральной трети его линия проходит между связками, при этом коническая клювовидно-ключичная связка остается интактной. Следовательно, медиальный конец ключицы стабилен и хорошо срастется.

в) Дифференциальная диагностика перелома ключицы:

1. Клинические данные:
• Вывих акромиального конца ключицы: боль и точечная болезненность над акромиально-ключичным сочленением, после прямой травмы в область плечевого сустава
• Вывих грудино-ключичного сочленения: боль над грудино-ключичным суставом ± деформация

2. Рентгенография:
• Врожденный псевдоартроз ключицы:
• Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
о Дистальная поверхность ключицы
о Повторяющаяся стресс травма у штангистов или после небольшой травмы акромиально-ключичного сустава
• Рентгенологическое просветление от питающего сосуда или надключичного нерва

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое падение на плечевой сустав (наиболее часто), прямой удар по ключице или падение на вытянутую руку
• Сопутствующая патология:
о Переломы ребер
о Пневмоторакс или гемоторакс
о Разрывы акромиально-ключичного или грудино-ключичного сочленения
о Травма подключичного сосуда или плечевого сплетения

2. Стадирование, градации и классификация перелома ключицы:
• Классификация Аллмана:
о 1 группа: средняя треть (80%)
о 2 группа: дистальная треть (15%)
о 3 группа: медиальная треть (5%)
• Классификация Ниера дистальных переломов ключицы:
о I тип: между акромиально-ключичным суставом и прикреплением клювовидно-ключичной связки, минимальное смещение и интактные связки
о II тип: нестабильная медиальная ключица
- IIА: медиально к клювовидно-ключичным связкам
- IIВ: латерально к разорванным клювовидно-клювовидным связкам или между разорванной конической и интактный трапециевидными частями клювовидно-ключичной связки
о III тип: на суставной поверхности акромиально-ключичного сустава
• Смещение:
о Без смещения: о Со смещением: >1 ширины диафиза, частота несрастания 5%

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек и пальпируемая деформация

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Часто: 5% всех переломов
о 50% встречается у детей в возрасте 10 лет о М:Ж = 2:1

3. Течение и прогноз:
• Большинство переломов легко срастаются
• Несрастание встречается редко (1-4% случаев): более вероятно, встречается при нестабильном дистальном конце ключицы или плохо иммобилизованном переломе
• Посттравматический остеоартрит встречается часто при III типе переломов дистального конца ключицы

4. Лечение:
• Консервативное: защищенная иммобилизация
• Хирургическое: открытая репозиция с внутренней фиксацией пластиной/шурупом или интрамедуллярным стержнем/установка стержня:
о Показания: болезненное несрастание или неприемлемая косметическая деформация
• Осложнения: нервно-сосудистые симптомы при сдавливании подключичных сосудов или плечевого сплетения; неправильное срастание с укорочением может вызвать выраженную внешнюю деформацию

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Ассоциированные травмы, особенно, травмы с большим давлением
• Травму грудино-ключичного сустава
• Повреждение нерва или сосуда

ж) Список использованной литературы:
1. Bishop JY et al: Intra- and interobserver agreement in the classification and treatment of distal third clavicle fractures. Am J Sports Med. 43(4):979-84, 2015
2. George DM et al: The long-term outcome of displaced mid-third clavicle fractures on scapular and shoulder function: variations between immediate surgery, delayed surgery, and nonsurgical management. J Shoulder Elbow Surg. 24(5):669-76, 2014
3. Jones GL et al: Intraobserver and interobserver agreement in the classification and treatment of midshaft clavicle fractures. Am J Sports Med. 42(5): 1176-81, 2014
4. Jeyaseelan L et al: latropathic brachial plexus injury: a complication of delayed fixation of clavicle fractures. Bone Joint J. 95-B(1):106-10, 2013

Все о КТ ключицы

КТ ключицы (или мультиспиральная компьютерная томография ключицы) - это томографический, то есть послойный, и рентгенологический, то есть с использованием рентген-лучей, метод сканирования. В ходе него высокотехнологичный томограф осуществляет многочисленные снимки пояса верхней конечности под разными углами, а компьютер на основании полученных сканов выстраивает объемные реконструкции ключицы, лопатки и грудины. Результатом сканирования являются томограммы, на которых врач может увидеть все патологические изменения в костной ткани. Качество и цена КТ ключицы во многом зависят от срезовой мощности томографа. В клиниках Санкт-Петербурга установлены томографы мощностью от 4 до 128 срезов за один оборот рентгенологической трубки. Чем больше оборотов может делать КТ аппарат, тем детальнее и информативнее будут снимки.

ПОКАЗАНИЯ

КТ ключицы обычно проводится по направлению врача - ортопеда, хирурга, невропатолога, травматолога. Пациента навести на мысль о необходимости проверить состояние соединения лопатку с грудиной могут следующие симптомы:

боль в области ключицы после падения на боковую поверхность плеча;
прямой удар в область ключицы;
судороги в плечевом поясе;
отек тканей под кожей;
наличие бугорков под кожей;
аномальное выпирание ключицы;
наблюдается «симптом клавиши», когда при надавливании на торчащий конец ключицы, она временно встает на свое место, а если убрать давление, снова впирает;
ощущение затрудненного дыхания или боль при глубоком вдохе;
деформация тканей в области плеча или грудины.

Отсутствие специальной подготовки, быстрота обследования (1-3 минуты) и выдача результатов сразу после сканирования делает спиральную компьютерную томографию приоритетным способом экстренной диагностики пациентов.

ЧТО ПОКАЖЕТ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КЛЮЧИЦЫ

КТ ключицы позволяет провести экспертную диагностику следующих патологий:

косые и оскольчатые переломы ключицы;
вывих акромиального сустава / вывих акромиального конца ключицы;
остеартроз;
остеосаркома;
болезнь Педжета;
компрессионные синдромы верхней апертуры грудной клетки;
кожный рог;
туберкулез костей.

Иногда КТ используется в качестве наблюдения за выздоровлением пациента после получения сложных вывихов, травм, переломов плечевого пояса и их устранения с помощью хирургических манипуляций.

КАК ПРОХОДИТ ПРОЦЕДУРА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

КТ ключицы не требует подготовительных действий от пациента. Ему нужно просто записаться на диагностику и прийти в медицинский центр за 10-15 минут до обследования для оформления документации. С собой на исследование следует взять паспорт, направление на томографию, если оно есть, и данные предыдущих обследований. КТ лучше проходить в одежде без наличия металлических элементов. Продолжительность исследования составляет 1-3 минут. Во время сканирования основная задача обследуемого - лежать неподвижно на томографическом столе, пока кольцо гентри сканера осуществляет скрининг области плеча и грудины с разных ракурсов. По окончанию компьютерной томографии пациент направляется ожидать результатов исследование, описанием которых занимается рентгенолог. В своем заключении он указывается анатомические параметры костей, качество костной ткани, наличие переломов, трещин и патологические изменения в суставной структуре. В соответствии с законами Российской Федерации врачи-рентгенологи не имеют права ставить диагноз, назначать или корректировать лечение, рекомендовать хирургические вмешательства, выписывать лекарственные препараты, давать прогнозы относительно жизни и здоровья пациента. Задачей диагноста является грамотное и максимально подробное описание выявленных при исследовании изменений, без попытки их интерпретации. Поэтому после диагностики пациента всегда направляют на консультацию к лечащему врачу. Именно он на основании первичного осмотрам и совокупности исследований устанавливает диагноз и определяет формат лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Читайте также: