Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определения:
• Хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся воспалением синовиальной оболочки нескольких суставов, прогрессирующей эрозией костей и деструкцией хряща
• Ворсинчатый синовит приводит к формированию синовиальной гранулематозной ткани (паннуса) с прорастанием в фибрознохрящевую пластинку и кость, высвобождением энзимов, разрушающих суставные поверхности и подлежащую костную ткань

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Эрозия и уплощение передней и задней поверхности мыщелка, принимающего форму заточенного карандаша
• Локализация:
о Мыщелок, суставная ямка, суставное возвышение
о Шейный отдел позвоночника, кранио-вертебральное сочленение

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ для оценки костной патологии, МРТ для оценки изменений губчатого вещества мыщелка и выпота в суставе

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется задняя инклинация короткого мыщелкового отростка справа. Зубы-антагонисты (2-е моляры) контактируют друг с другом.
(Справа) На панорамной КЛКТ нижней челюсти слева у этого же пациента визуализируется короткий левый мыщелковый отросток с задней инклинацией. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС у этого же пациента определяется снижение высоты и уменьшение размеров мыщелка. Визуализируются зажившие эрозии на фоне склероза и уплощения мыщелка и заднего края суставного возвышения, расположенного горизонтально. Мыщелок смещен в передние отделы суставной ямки.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ визуализируется левый ВНЧС у этого же пациента. (Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у пациента с РА определяется склероз височной кости с большими эрозиями. Край мыщелка неровный за счет эрозий.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется костный мостик, соединяющий мыщелок с височной костью (костный анкилоз). По всей ширине мыщелка га видны большие эрозии. Определяется ремоделирование височной кости под измененную форму мыщелка.

3. Рентгенография при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Передний открытый прикус вследствие передне-верхнего положения мыщелка
• Сужение суставного пространства

4. КТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне и КЛКТ:
о В ранней фазе заболевания рентгеновские признаки отсутствуют
о Ранние изменения: генерализованная остеопения мыщелка и височного компонента
о Эрозия суставного возвышения и передней-верхней медиальной поверхности мыщелка:
- Возможна тотальная деструкция мыщелка и суставного возвышения
- Часто возникает вторичное дегенеративное заболевание сустава (ДЗС) с субхондральными эрозиями; РА сложно отличить от ДЗС
о ± субхондральный склероз о ± поздний фиброз или костный анкилоз
о ± сопутствующее смещение диска

5. МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1 ВИ:
о Возможны эрозии кортикальной пластинки, разрежение губчатого вещества
о Паннус (синовиальная гранулематозная ткань) дает сигнал промежуточной интенсивности на Т1 и Т2
о Может возникать смещение диска (вне связи с РА)
о Паннус может приводить к смещению связок, прикрепляющих задний полюс диска к височной кости (книзу) и к мыщелковому отростку (кзади)
• Т2 ВИ:
о ↑ интенсивность сигнала в обоих отделах сустава (жидкость)
о ↑ интенсивность сигнала в губчатом веществе мыщелка вследствие отека или ↓ интенсивность сигнала вследствие склероза

(Слева) На рисунке ВНЧС при РА изображен паннус в суставном пространстве, разрушающий костную ткань мыщелка и суставного возвышения, и смещающий связки заднего полюса суставного дискам.
(Справа) На Т1 МРТ ВНЧС у пациента с РА определяется уплощение верхней поверхности мыщелка и заднего края суставного возвышения с наличием эрозий. Губчатое вещество мыщелкового отростка имеет гипоинтенсивный сигнал. Объемное образование с промежуточным сигналом возле мыщелка представляет собой паннус Обратите внимание на смещение связки, прикрепляющей задний полюс диска к височной кости, книзу. (Слева) На Т1 МРТ(с закрытым ртом) у пациента с РА определяется эрозия верхней поверхности мыщелка В визуализируется объемное образование с промежуточным сигналом, подозрительное на паннус, приводящее к расширению обоих отделов сустава.
(Справа) На Т1 МРТ ВНЧС (с открытым ртом) у этот же пациента определяется уменьшение размеров мыщелка вдоль ею задней поверхности. Объемное образование с промежуточным сигналом, подозрительное на паннус, обусловливает расширение обоих от делов сустава. Диск не визуализируется. (Слева) На сагиттальной КТ у пациента с РА определяются эрозии заднего края зубовидного отростка. Переднее атланто-дентальное пространство (ПАДП) расширено.
(Справа) На сагиттальной КТ определяются выраженные эрозивные изменения зубовидного отростка. Такие эрозии часто приводят к переднему подвывиху в атланто-аксиальном суставе. Также определяется расширение ПАДП. Заднее атланто-дентальное пространство сужено, спинной мозг находится в стесненном состоянии.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Деструкция сустава на фоне РА может привести к вторичному ДЗС; в суставе могут обнаруживаться признаки обоих заболеваний
• Субхондральный склероз и остеофиты характернее для ДЗС
• Остеопения и выраженные эрозии - для РА

2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Возникает у детей
• Приводит к выраженной гипоплазии нижней челюсти:
о «Отвесная» плоскость нижней челюсти
о Тупой угол нижней челюсти
• Слияние остистых отростков шейных позвонков
• Уменьшение передне-заднего размера тел позвонков

3. Псориатический артрит ВНЧС:
• Исключается путем изучения анамнеза
• Деструктивные изменения выражены меньше по сравнению с РА

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Теории:
- Инфекционная: микоплазма, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус, рубелла
- Генетическая: общий эпитоп кластера HLA-DR4/DR1 имеется у (вплоть до) 90% пациентов с РА
- Иммунологическая
• Сопутствующие нарушения:
о Внесуставные поражения (кожи, сердца, легких, глаз)
о Ревматоидный фактор (РФ) обнаруживается не у всех пациентов, но повышение уровня РФ в сочетании с клиническими признаками РА имеет большее прогностическое значение при тяжелом заболевании

2. Стадирование, классификация ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Классификация Американской Коллегии Ревматологов:
о Стадия I (ранняя РА):
- Признаки деструкции на рентгенограммах отсутствуют
- Может обнаруживаться остеопения компонентов сустава
о Стадия II (умеренная прогрессия):
- Рентгенологические признаки периартикулярной остеопении ± легкой деструкции субхондральной кости ± хряща
- Возможно ограничение объема движений в отсутствие деформации сустава
- Атрофия соседних мышц
- ± внесуставные мягкотканные поражения (узлы, теноси-новит)
о Стадия III (тяжелая прогрессия):
- Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости, остеопении
- Деформация сустава (напр., подвывих, ульнарная девиация, переразгибание) в отсутствие фиброзного или костного анкилоза
- Распространенная мышечная атрофия
- ± внесуставные мягкотканные поражения
о Стадия IV (терминальная прогрессия):
- Все критерии III стадии и фиброзный или костный анкилоз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:
о Участки синовиальной оболочки с большим количеством остеокластов, разрушающие кость
• Деградация хряща из-за воздействия энзимов, секретируемых синовиоцитами и хондроцитами

4. Микроскопия:
• Утолщенная синовиальная оболочка, содержащая плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты

(Слева) На КЛКТ(объемный рендеринг, вид спереди) у женщины 34 лет с РА слева определяются минимальные остаточные изменения после ортодонтического лечения, позволившего устранить выраженный открытый передний прикус. Зубная срединная линия нижней челюсти по-прежне му смещена влево.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этой же пациентки определяется асимметрия нижней челюсти (тело и ветвь сформированы нормально). Угол и передние отделы нижней челюсти не изменены. (Слева) На панорамной рентгенограмме правого ВНЧС у этой же пациентки с РА определяется характерное уплощение мыщелка, принимающего форму «заточенного карандаша» в задних отделах.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этой же пациентки слева определяются аналогичные изменения левого мыщелка со склерозом и уплощением височного компонента. (Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у этой же пациентки определяется уплощение мыщелка в виде заточенного карандаша на фоне эрозий, уплощения и склероза височного компонента.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ левого ВНЧС у этой же пациентки с РА определяется выраженное уплощение височного компонента со склерозом. В центре уплощенной передне-верхней поверхности мыщелка визуализируется большая эрозия. Эрозии меньшего размера видны в крыше суставной ямки.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чаще поражаются мелкие суставы кисти (узелки Бушара), запястья, коленные суставы, суставы стопы
о ВНЧС: преаурикулярный отек, боль, болезненность
о Двухстороннее симметричное поражение
• Другие признаки/симптомы:
о Ригидность или ограничение открывания рта:
- Степень ограничения соотносится с длительностью и тяжестью заболевания
о Крепитация
о Болезненность жевательных мышц
о Западение подбородка, открытый передний прикус

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 35-45 лет:
- Может возникать в любом возрасте, заболеваемость ↑ с возрастом
• Пол:
о Ж:М = 2,5:1
• Эпидемиология:
о Страдают 1-3% населения:
- ВНЧС поражается у 4,7-84% пациентов с РА (в среднем у 50%)

3. Течение и прогноз:
• Периоды ремиссии и обострения
• Важнейшие прогностические признаки для пациентов с тяжелым РА: отек нескольких суставов, высокий сывороточный уровень агентов острой фазы или ревматоидного фактора (IgM), ранние функциональные нарушения и изменения на рентгенограммах
• Рентгеновские проявления вариабельны и непредсказуемы

4. Лечение:
• Медикаментозное:
о Кортикостероиды
о Базисные препараты, замедляющие прогрессирование болезни:
- Ингибиторы фактора некроза опухоли, метотрексат (МТХ), циклоспорин:
Курение, женский пол, длительность симптоматики, молодой возраст - прогностические факторы худшего ответа на МТХ у пациентов с вновь возникшим РА
- Биологическая терапия (инфликсимаб) показана при безуспешном стартовом лечении МТХ:
Тем не менее, не было обнаружено достоверных клинических отличий за 24 месяца; стоимость намного выше
о Обезболивающие, противовоспалительные средства
• Физиотерапия
• Хирургическое: замена сустава при тяжелой деструкции

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Эрозивные изменения при РА обычно намного тяжелее, чем при ДЗС, тем не менее, возможно одновременное поражение сустава РА и ДЗС
• Оцените кранио-вертебральный переход:
о Хроническое заболевание с выраженной деструкцией может привести к базилярной импрессии вследствие телескопического внедрения С1 и С2 позвонков
о Возможны неврологические нарушения из-за сдавления ствола мозга:
- Колебания артериального давления, аритмия, угнетение дыхания, внезапная гибель

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

1. Синоним:
• Ювенильный ревматоидный/хронический артрит

2. Определение:
• Аутоиммунное воспалительное заболевание костно-мышечной системы и синовиальных оболочек у детей
• Дебют

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уплощение и деформация обоих мыщелков нижней челюсти и расширение суставной ямки
• Локализация:
о Преимущественно поражаются крупные суставы: коленные, лучезапястные и голеностопные
о Со стороны головы и шеи: ВНЧС, кранио-вертебральный переход, шейный отдел позвоночника

(Слева) При корональной КТ в костном окне у четырехлетней девочки, страдающей ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), визуализируются эрозии мыщелка нижней челюсти справа (эрозии существуют длительное время, края мыщелка неровные). Отмечается также расширение и уплощение суставной ямки.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ b корональной проекции у этой же девочки с ЮИА определяется выраженное контрастное усиление пораженного сустава, а также костного мозга правого мыщелка нижней челюсти, обусловленное его воспалением. Со стороны левого ВНЧС не определяется воспалительных изменений, мыщелок и суставная ямка не выглядят патологически измененными.

2. КТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне:
о Уплощение и деформация мыщелков нижней челюсти, расширение и уплощение суставной ямки
о Двухстороннее поражение > одностороннее
о Возможно возникновение вторичного остеоартроза с сужением суставной щели и формированием остеофитов
о Изменения со стороны шейного отдела позвоночника: подвывих в атланто-аксиальном суставе: - Слияние позвонков и ↓ передне-заднего размера их тел

3. МРТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1ВИ:
о Уплощение и деформация мыщелков нижней челюсти, расширение и уплощение суставной ямки
• Т2ВИ:
о Выпот в суставе с гиперинтенсивным сигналом; реже отек костного мозга и (или) субхондральные кисты
о Истончение, перфорация или отсутствие внутрисуставного диска
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Накопление контраста в суставном пространстве
о До возникновения деструкции сустава могут обнаруживаться ранние признаки воспаления
о Патологические изменения при МРТ могут быть выявлены даже при отсутствии симптомов
• Динамическая визуализация («кинопетля»): ограничение подвижности мыщелка
• Шейный отдел позвоночника и краниовертебральный переход:
о Подвывих в атланто-аксиальных суставах
о Телескопическое внедрение осевого позвонка в атлант, базилярная инвагинация
о Слияние → анкилоз и ↓ передне-заднего размера тел позвонков

(Слева) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в кососагиттальной проекции у пациентки 21 года с ювенильным идиопатическим артритом определяется уменьшенный мыщелок нижней челюсти с деформированными склерозированными краями с низкой интенсивноаью сигнала. Суставная ямка плоская и расширенная. Контрааное усиление, обусловленное воспалением, отсутствует. Отмечается небольшой остеофит в передних отделах (признак вторичного остеоартроза).
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у девочки 13 лет, страдающей ювенильным идиопатическим артритом, определяются «классические» изменения: слияние задних отделов С2-С5 и уменьшение передне-заднего размера их тел.

в) Дифференциальная диагностика ювенильного идиопатического артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Гипоплазия мыщелка ВНЧС:
• Двухсторонняя: синдром Пьера Робена, синдром Тричера Коллинза
• Односторонняя: гемифасциальная микросомия

2. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Смещение суставного диска кпереди

3. Синовит/капсулит ВНЧС:
• Накопление контраста в синовиальной оболочке/капсуле

г) Патология. Стадирование, классификация:
• Наиболее широко используется классификация Международной Лиги Ревматологических Ассоциаций (ILAR):
о В зависимости от клинических особенностей, наблюдаемых в первые 6 месяцев, выделяют семь вариантов заболевания:
- Олигоартикулярный ЮИА (50-60%)
- Полиартикулярный ЮИА с положительным и отрицательным ревматоидным фактором (30-35%)
- Системный ЮИА (10-20%)
- Ювенильный псориатический артрит (2-15%)
- Энтезит-обусловленный артрит (1-7%)
- Недифференцированный артрит

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о У детей с признаками острого артрита ВНЧС в 70% случаев заболевание протекает бессимптомно
о Боль в ВНЧС и жевательных мышцах
• Другие признаки/симптомы:
о Ретрогнатия
о Нарушение роста нижней челюсти → микрогнатия
о Асимметрия лица
о Односторонняя гипоплазия нижней челюсти
о Затруднения при пережевывании пищи, избыточное раскрытие рта, (увеличение максимального расстояния между резцами при открытии рта)
о Ротация нижней челюсти кзади

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Самое частое аутоиммунное воспалительное заболевание опорно-двигательной системы у детей:
- Поражение ВНЧС происходит у 20-90% детей и у - Поражение ВНЧС более вероятно при системном заболевании, а также, если диагноз был выставлен в раннем детском возрасте, или при длительной активности процесса
о Ж >> М

3. Лечение:
• Системное:
о НПВС, кортикостероиды, метотрексат, сульфазалин, биологические агенты (моноклональные антитела или растворимые рецепторы)
• Местное:
о Артроцентез
о Окклюзионные устройства и функциональные приспособления
о Внутрисуставные инъекции

е) Список использованной литературы:
1. Kristensen KD et al: Clinical predictors of temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 45(6):717-32, 2016
2. von Kalle T et al: Early detection of temporomandibular joint arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis - the role of contrast-enhanced MRI. Pediatr Radiol. 45(3):402-10, 2015

Артрит ВНЧС

Артрит ВНЧС - это воспалительное (инфекционное или неинфекционное) заболевание сустава, соединяющего нижнюю челюсть с височной костью черепа. В острой стадии артрит ВНЧС протекает с резкой болью в области пораженного сустава, отдающей в ухо и висок; припухлостью и гиперемией кожи над суставом; невозможностью полного смыкания зубных рядов и ограничением открывания рта; общей температурной реакцией. Диагностика артрита включает анализ анамнестических сведений, пальпацию области сустава, проведение рентгенографии и КТ ВНЧС. В лечении артрита ВНЧС применяются иммобилизация челюсти, антибиотики, НПВС, хондропротекторы, внутрисуставные инъекции кортикостероидов, физиотерапия, миогимнастика.

МКБ-10

Общие сведения

Артрит ВНЧС – острое или хроническое воспаление структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся нарушением его функции. В общей структуре заболеваний ВНЧС артриты составляют 6-18% и статистически чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. С учетом этиологии и течения артрита ВНЧС, его лечение может входить в сферу компетенции клинической стоматологии, травматологии, ревматологии.

Причины

При инфекционных артритах попадание возбудителей в полость ВНЧС может происходить гематогенным, контактным или прямым путем.

Гематогенный занос инфекции в ткани сустава возможен при скарлатине, кори, ангине, дифтерии, тифе, сальмонеллезе, бруцеллезе, гонорее, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе и др.
Контактное инфицирование ВНЧС может наблюдаться при гнойном паротите, среднем отите, мастоидите, остеомиелите нижней челюсти или височной кости, фурункуле наружного слухового прохода, абсцессе и флегмоне околоушно-жевательной области.
Прямое попадание инфекции чаще всего связано с пункцией ВНЧС, переломом нижней челюсти, огнестрельным ранением и пр.

Реактивные артриты ВНЧС являются асептическими по своей сути (возбудители заболевания в пораженном суставе отсутствуют), но имеющими прямую патогенетическую связь с перенесенной инфекцией. Реактивный артрит ВНЧС может развиться на фоне:

хламидиоза;
уреаплазмоза;
краснухи;
вирусного гепатита;
энтерита;
менингококковой инфекции и др.

При ревматоидном артрите поражение ВНЧС происходит одновременно с другими суставами (коленными, тазобедренными, плечевыми, мелкими суставами кистей и стоп и др.) или вскоре после них. Острый травматический артрит ВНЧС может быть связан с механическим повреждением сустава при ушибе, ударе в челюсть, чрезмерном открывании рта; часто сочетается с гемартрозом. При инфекционном и травматическом поражении, как правило, воспаление ВНЧС носит односторонний характер; при ревматизме – двусторонний.

Патогенез

ВНЧС является парным сочленением, образованным височной и нижнечелюстной костями и обеспечивающим движение нижней челюсти. Основные элементы височно-нижнечелюстного сустава включают суставную головку нижней челюсти, нижнечелюстную ямку височной кости, суставной диск, суставной бугорок, суставную капсулу и связочный аппарат. В начальной стадии воспаление захватывает капсулу сустава и периартикулярные ткани.

В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на синовиальную оболочку, суставные поверхности и участки костной ткани, сопровождаясь разволокнением и расплавлением хряща, формированием соединительной ткани в полости сустава. Исходом артрита височно-нижнечелюстного сустава могут являться мышечные контрактуры, деформирующий артроз, фиброзный или костный анкилоз ВНЧС.

Классификация

С учетом причин, лежащих в основе воспалительного процесса, различают инфекционные и неинфекционные артриты ВНЧС:

Инфекционные артриты ВНЧС делятся на неспецифические и специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.).
Артриты ВНЧС неинфекционного генеза могут быть травматическими, ревматоидными, реактивными по происхождению.

Артрит ВНЧС может иметь острый или хронический характер течения; при этом острая стадия может сопровождаться серозным или гнойным воспалением.

Симптомы артрита ВНЧС

Острый артрит

Ведущим симптомом в клинике острого артрита ВНЧС выступает резкая боль в области сустава, которая усиливается при попытке открыть рот или выполнить движение челюстью. Как правило, боль носит локальный, пульсирующий характер, однако нередко может иррадиировать в язык, ухо, затылок, висок. При артрите ВНЧС больной может приоткрыть рот не более чем на 5-10 мм; при попытках открыть рот происходит смещение нижней челюсти в больную сторону.

В проекции пораженного височно-нижнечелюстного сустава определяется гиперемия кожных покровов, отек мягких тканей, болезненность при пальпации. При скоплении в полости сустава серозного экссудата больные жалуются на ощущение распирания в челюсти, невозможность плотно сомкнуть зубы.

Гнойный артрит

Гнойный артрит ВНЧС протекает с явлениями лихорадки, образованием в области сустава плотного инфильтрата, гиперестезией и гиперемией кожи. Больные предъявляют жалобы на острую локальную болезненность, снижение слуха, приступы головокружения. При осмотре выявляется сужение наружного слухового прохода. Возможно формирование абсцессов, вскрывающихся в околоушную область или наружный слуховой проход.

Хронический артрит

При хроническом артрите ВНЧС болевые ощущения проявляются в меньшей степени; ведущими жалобами выступают тугоподвижность сустава различной степени выраженности, ощущение скованности в суставе, глоссалгия, шум в ушах. Амплитуда открывания рта составляет 2-2,5 см; при движениях челюсти отмечается хруст и щелканье в суставе. Деформация суставной головки и кортикальной пластинки впадины при хроническом воспалении могут приводить к подвывиху и вывиху нижней челюсти.

Ревматический артрит

Ревматический артрит ВНЧС протекает с множественными артралгиями, явлениями полиартрита, лихорадкой; при этом у больных могут обнаруживаться приобретенные пороки сердца. При лабораторном обследовании выявляется положительные ревматические пробы (СРБ, сиаловая, дифениламиновая и др.).

Травматический артрит

При травматическом артрите ВНЧС момент травмы сопровождается резкой болью в суставе с последующим тризмом и ограничением пассивных и активных движений нижней челюсти. Нередко при травматических повреждениях возникает разрыв связочного аппарата, кровоизлияние в сустав, что в дальнейшем приводит к анкилозированию височно-нижнечелюстного сочленения.

Туберкулезный артрит

Артриты ВНЧС специфической этиологии имеют хроническое течение. Так, при туберкулезном артрите ВНЧС нередко развиваются свищевые ходы, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Диагностике способствует наличие контакта с туберкулезным больным в анамнезе, положительные туберкулиновые пробы, характерные изменения в легких.

Гонорейный артрит

Течение гонорейного артрита ВНЧС – острое, с болями и инфильтрацией в области сустава, субфебрилитетом, интоксикацией. Для сифилитического артрита ВНЧС характерно образование гуммы в околосуставных тканях, формирование контрактуры нижней челюсти. При актиномикотическом артрите ВНЧС периодические обострения хронического процесса также приводят к развитию выраженных контрактур жевательных мышц.

Диагностика

С учетом ведущего этиологического фактора к диагностике артрита ВНЧС могут привлекаться стоматологи, травматологи, ревматологи, отоларингологи, фтизиатры, дерматовенерологи, инфекционисты. Основным методом верификации диагноза является рентгенография, компьютерная томография ВНЧС или КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава. Определяющим рентгенологическим признаком острого артрита ВНЧС служит расширение суставной щели; хронического артрита - сужение суставной щели, появление краевых узуров суставной головки и суставного бугорка.

В определении этиологии специфических артритов ВНЧС решающая роль принадлежит методам ПЦР и ИФА-диагностики. Острый артрит ВНЧС требует дифференциации с:

невралгией тройничного нерва;
острым отитом;
перикоронаритом;
прочими заболеваниями, протекающими с артропатиями (подагрой, дерматомиозитом, болезнью Бехчета, болезнью Бехтерева и др.).

Лечение артрита ВНЧС

Лечение любых видов артритов ВНЧС начинается с иммобилизации челюсти и обеспечения покоя пораженному суставу в течение 2-3-х дней. Это достигается путем наложения пращевидной повязки на нижнюю челюсть или шины и межзубной пластинки для разобщения прикуса, назначения полужидкой диеты. Дальнейшая тактика зависит от формы артрита:

При травматических артритах ВНЧС в первые 2-3 дня показана постановка холодных компрессов, прием анальгетиков, блокады; в дальнейшем – физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез, грязелечение, диадинамические токи), проводится миогимнастика и массаж жевательных мышц.
Терапия острых артритов ВНЧС осуществляется с помощью назначение НПВС, антибиотиков, внутрисуставных инъекций кортикостероидов, хондропротекторов, физиотерапии (лазеротерапии, магнитотерапии, ультрафонофореза, грязелечения, парафинотерапии, озокеритотерапии), иглорефлексотерапии. При гнойном артрите ВНЧС производится экстренное вскрытие и дренирование полости сустава через наружный разрез.
При хронических артритах ВНЧС важно проведение курсов массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, санации носоглотки и полости рта, рационального протезирования зубов.
Лечение специфических и ревматических артритов ВНЧС проводится соответствующими специалистами с учетом основного заболевания.

Прогноз и профилактика

Артрит ВНЧС является серьезным заболеванием, требующим немедленного обращения к врачу. Исход острых инфекционных и травматических артритов обычно благоприятный; хроническое воспаление ВНЧС часто заканчивается формированием костного анкилоза, требующего сложного хирургического лечения. Предупреждение артрита ВНЧС предполагает своевременную санацию хронических гнойных очагов и лечение острых инфекционных заболеваний, недопущение травмирования сустава, профилактику и ликвидацию специфических инфекций.

3. Клинический пример лечения пациента с хроническим травматическим артритом височно-нижнечелюстного сустава/ Семенов К.А.// Вестник стоматологии. - 2016.

Артроз ВНЧС

Артроз ВНЧС – патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная дистрофическими изменениями в его тканях. Артроз ВНЧС проявляется постоянной тупой или ноющей болью в суставе, наличием хруста, щелканья, скованности, тугоподвижности, ограничением открывания рта. Диагностике артроза ВНЧС помогает проведение пальпации сустава, оценка амплитуды движения нижней челюсти, изучение диагностических моделей, рентгенография, артрография и томография ВНЧС, ортопантамография, ЭМГ. Лечение артроза ВНЧС может включать ортопедические мероприятия (избирательное пришлифовывание зубов, протезирование и др.), лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Артроз ВНЧС - хроническое заболевание, вызванное дистрофическими процессами в тканях сочленения (склерозом, дегенерацией суставного хряща) и сопровождающееся нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Артроз ВНЧС относится к числу распространенных проблем: согласно статистическим данным, признаки артроза той или иной степени присутствуют у половины людей старше 50 лет и почти 90% 70-летних пациентов обоего пола. В молодом и среднем возрасте артроз ВНЧС чаще встречается среди женщин. Решением вопросов сохранения и восстановления функции ВНЧС, пораженного артрозом, занимается ряд клинических дисциплин: стоматология (ортопедия, ортодонтия), челюстно-лицевая хирургия, ревматология, травматология, физиотерапия.

Артроз ВНЧС является мультифакторной патологией, которая может вызываться причинами местного и общего характера. К числу общих факторов, способствующих развитию артроза ВНЧС, относят генетическую отягощенность, эндокринопатии, сосудистые, системные и инфекционные заболевания. Местные причины могут включать:

хронический артрит ВНЧС
частичную адентию (главным образом, отсутствие моляров нижней челюсти)
бруксизм и патологическую стираемость зубов
неправильную постановку пломб на жевательные поверхности зубов и некорректное протезирование
травмы и операции на височно-нижнечелюстном суставе в анамнезе и др.

Фактором риска развития артроза ВНЧС у женщин является менопауза и возрастное снижение синтеза женских половых гормонов, принимающих участие в метаболизме хрящевой и костной ткани. Нередко местные и общие факторы сочетаются между собой, усугубляя течение артроза ВНЧС.

Механизм развития артроза ВНЧС связан с несоответствием нагрузки на сустав пределу его физиологической выносливости. В результате микро- и макротравм, воспаления, метаболических и нейродистрофических процессов изменяется нагрузка на суставные поверхности, нарушается синхронизация функционирования обоих височно-нижнечелюстных суставов, возникает дисфункция жевательных мышц. Все эти процессы в результате приводят к ухудшению трофики хряща, потере его эластичности, дистрофии и деструкции. Параллельно развивается перестройка костной ткани: образуются костные разрастания (остеофиты), головка нижней челюсти приобретает булавовидную, грибовидную или крючковидную форму, микроскопически в ней определяются явления остеопороза и остеосклероза. Закономерным итогом описанных патологических процессов становится деформация и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, асинхронность движений в нижней челюсти.

С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают склерозирующий и деформирующий артроз ВНЧС. В первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях – выраженная деформация суставной головки нижней челюсти.

В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

На основании клинико-рентгенологических данных в течении артроза ВНЧС выделяют 4 стадии:

I (стадия начальных проявлений) – клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща.
II (стадия выраженных изменений) – в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти.
III (поздняя стадия) – функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки.
IV (запущенная стадия) - развитие фиброзного анкилоза ВНЧС.

КТ ВНЧС. Артроз правого височно-нижнечелюстного сустава: деформация мыщелка нижней челюсти, сужение суставной «щели», остеофиты.

Симптомы артроза ВНЧС

Артроз ВНЧС развивается исподволь; симптоматика нарастает постепенно, поэтому пациент на первых порах не обращает внимания на происходящие изменения. Ранними признаками артроза служат щелканье, хруст, утренняя скованность в ВНЧС, которая исчезает в течение дня. В дальнейшем при функциональной нагрузке сустава (жевании, разговоре и пр.) присоединяются тупые боли; в случае развития реактивного синовита боли становятся ноющими, постоянными; обостряются при перегрузке сустава, в холодную погоду или к вечеру.

Через несколько месяцев после появления первых признаков артроза ВНЧС становится заметным ограничение амплитуды движения нижней челюсти, тугоподвижность сустава, при открывании рта смещение челюсти в больную сторону, асимметрия лица. На стороне поражения могут возникать ощущения онемения, покалывания кожи, глоссалгия, оталгия, снижение слуха, боль в глазу, головная боль.

Диагноз артроза ВНЧС основывается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных. При обращении к стоматологу-ортопеду производится анализ жалоб, осмотр полости рта, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, определяется амплитуда движений и т. д. Обследование окклюзионных контактов осуществляется путем изучения диагностических моделей челюстей.

С помощью рентгенографии ВНЧС, как правило, обнаруживаются уже выраженные изменения; ранние признаки артроза ВНЧС позволяет выявить компьютерная томография (КТ ВНЧС или КЛКТ ВНЧС). Дополнительно может проводиться артрография ВНЧС, ортопантомография челюстей. С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС показана электромиография. Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография, аксиография, гнатография.

При необходимости пациенту с артрозом ВНЧС назначается консультация ортодонта, ревматолога, эндокринолога и других специалистов. Артроз ВНЧС следует отличать от артрита ВНЧС, мышечно-суставной дисфункции, хондромы, остеохондромы, остеомы суставного отростка и др.

Лечение артроза ВНЧС

При выявлении артроза ВНЧС необходимо проведение комплекса стоматологических (терапевтических, ортопедических, ортодонтических), физиотерапевтических лечебных мероприятий. На время основного курса лечения пациенту с артрозом ВНЧС рекомендуется щадящая диета, уменьшение нагрузки на пораженный сустав (ограничение жевания, разговоров и пр.), исключение перенапряжения.

На этапе стоматологического лечения устраняются факторы, приводящие к перегрузке элементов сустава (дефекты зубных рядов, нарушения окклюзии, нарушения прикуса) может быть показано избирательное пришлифовывание зубов, замена пломб, изготовление и установка искусственных коронок, мостовидных или съемных зубных протезов, ношение съемных ортодонтических аппаратов, капп, брекетов и т. п.).

Для купирования болевого синдрома при артрозе ВНЧС используются НПВС в виде таблеток или мазей, новокаиновые блокады. Для улучшения питания хрящевой ткани применяются хондропротекторы. Из физиотерапевтических процедур при артрозе ВНЧС рекомендуется ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, гальванотерапия, флюктуоризация, парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение, микроволновая терапия и др. Физиотерапия сочетается с массажем жевательных мышц и области сустава, специальной лечебной физкультурой.

При привычном вывихе нижней челюсти или поздних стадиях артроза ВНЧС, показано хирургическое лечение (удаление суставного диска, удаление суставной головки либо удаление головки с замещением трансплантатом).

Важным условием благоприятного прогноза и профилактики артроза ВНЧС является своевременное и рациональное протезирование зубов, нормализация прикуса, устранение сопутствующих заболеваний. В запущенных стадиях восстановление полноценной функции сустава без оперативного лечения невозможно. Пациенты с артрозом ВНЧС должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить необходимые лечебные курсы.

Дисфункция ВНЧС

Дисфункция ВНЧС – функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Дисфункция ВНЧС – нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, травмами челюсти, неправильным прикусом, некорректным протезированием, различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога, отоларинголога, терапевта, ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография, УЗИ, рентгенография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, синовита, гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, ортопеды, ортодонты), мануальные терапевты, вертебрологи, остеопаты, неврологи, психологи.

Для устранения болевого синдрома, сопровождающего дисфункцию ВНЧС, показана фармакотерапия (НПВС, антидепрессанты, седативные средства, ботулинотерапия, блокады, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов), дозированная миогимнастика, массаж, физиотерапия (лазеротерапия, индуктотермия, электрофорез, ультразвук и др.). Важными элементами комплексной терапии могут являться психотерапия и БОС-терапия, позволяющие достичь функционального расслабления жевательной мускулатуры.

Стоматологическое лечение дисфункции ВНЧС по показаниям может включать в себя меры, направленные на воссоздание правильного смыкания зубов (избирательное пришлифовывание зубов, устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем. В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма.

Читайте также: