Рентгенограмма, КТ при костном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Анкилоз ВНЧС – это патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.

МКБ-10

Общие сведения

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артрит, артроз ВНЧС, вывих нижней челюсти) в челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологии и требуют участия специалистов в области педиатрии, отоларингологии, травматологии, пластической хирургии.

Причины

Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава (артрит ВНЧС, гематогенный остеомиелит нижней челюстиили) или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов (околочелюстные флегмоны, гнойный средний отит, мастоидит и др.). Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных, протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.

Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы, прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.

Патогенез

Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия. На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС. Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Классификация

По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть:

односторонним (93% случаев);
двусторонним (7%).

При этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой. С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные. В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС.

Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС:

в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани;
во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи. Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов. При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия.

Если анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте, он сопровождается деформацией лицевого скелета, аномалиями зубов, неправильным прикусом, нарушением прорезывания зубов. При одностороннем анкилозе ВНЧС средняя линия лица смещается в сторону поражения, развивается перекрестный прикус: при двустороннем поражении подбородок смещается кзади, формируется микрогения и недоразвитие нижней трети лица («птичье лицо»), прогнатия в сочетании с глубоким прикусом. Нарушение питания детей может приводить к гипотрофии и задержке физического развития.

Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп, ночные апноэ, западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня, развитию кариеса, гингивита и пародонтита.

Диагностика

При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.

При проведении ортопантомографии, рентгенографии или компьютерной томографии ВНЧС обнаруживаются рентгенологические признаки анкилоза: частичное либо полное отсутствие суставной щели, разрушение головки сустава, деформация и укорочение ветви нижней челюсти и др. При необходимости обследование дополняется КЛКТ ВНЧС, контрастной артрографией, электромиографией. Для оценки прикуса и окклюзионных контактов производится изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.

Дифференциальная диагностика

Анкилоз ВНЧС следует дифференцировать с ограничениями подвижности нижней челюсти, не связанными с суставной патологией:

опухолями челюсти (одонтомой, остеомой, саркомой);
инородными металлическими телами;
рубцами кожи лица, шеи или слизистой оболочки полости рта;
оссифицирующим миозитом и др.

Лечение анкилоза ВНЧС

Консервативная терапия

В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона, механотерапия. В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации - насильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.

Хирургическое лечение

Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти. Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена. В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии.

Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением, остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др., выбор которых определяется характером и выраженностью деформации.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия. В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение, позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).

Прогноз и профилактика

Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица. Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.

Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.

1. Лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава/ Сидоренко А. Н., Петросов Ю. А., Сеферян К. Г., Калпакьянц М. П.// Кубанский научный медицинский вестник. - 2006.

2. Совершенствование комплексного лечения фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстных суставов/ Сидоренко А.Н., Еричев В.В. и др.// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2012.

3. Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Современные взгляды, подходы в лечении и реабилитация в различные периоды детского возраста/ Шорстов Я.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А.// Медицинский альманах. - 2015.

Рентгенограмма, КТ при костном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Определение:
• Неподвижность сустава вследствие формирования костного или фиброзно-костного сращения с черепом:
о Одно- или двухсторонняя

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выраженное сужение или отсутствие суставного пространства, неровные края суставных поверхностей с фиброзными или костными «мостиками»

(Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ определяется анкилоз левого мыщелка. Мыщелок склерозирован, суставное пространство отсутствует в зоне слияния. Височная кость неровная, склерозированная. Суставная ямка уплощена, суставное возвышение отсутствует.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется костный анкилоз левого ВНЧС. Суставное пространство не визуализируется, форма мыщелка плохо различима. Венечный отросток удлинен, антегониальная вырезка углублена.

2. КТ при костном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава:
• Частичная или полная облитерация суставного пространства костными «мостиками»:
о «Мостик» представляет собой мелкий костный сегмент или крупное костное образование, распространяющееся кнутри и кнаружи за пределами границ капсулы:
- При помощи «мостика» мыщелок может срастаться с основанием черепа и облитерировать суставное пространство
- Анкилоз часто возникает снаружи от мыщелка, особенно при его медиальном смещении в результате травмы
• Возможно вовлечение мыщелка, височной кости, скулового отростка
• Уплощение (ремоделирование) суставной ямки, подстраивающейся под патологически измененный мыщелок
• Часто наблюдается вторичное дегенеративное заболевание сустава
• Сопутствующие изменения:
о Удлинение венечного отростка
о Углубление антегониальной вырезки на стороне поражения из-за мышечного воздействия (попыток открывания рта)
• Анкилоз у детей младшего возраста приводит к нарушению роста нижней челюсти:
о Короткая ветвь, выраженная антегониальная вырезка, увеличение угла плоскости нижней челюсти: «птичье лицо»
о Более низкое положение мыщелка и суставной ямки

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне или КЛ КТ
• Выбор протокола:
о Корональные изображения

(Слева) На корональной КТ без КУ у этого же пациента определяется выраженное увеличение правого мыщелка, соединенного с височной костью костным мостиком с наружной стороны. Суставное пространство облитерировано. Шейка мыщелка и ветвь нижней челюсти утолщены.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяется склероз и увеличение всех размеров мыщелка со слиянием с височной костью. Суставное пространство не визуализируется.

в) Дифференциальная диагностика костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:

1. Остеохондрома:
• Отсутствие травмы, инфекций, других заболеваний суставов в анамнезе
• Остеохондрома может выглядеть как крупное костное объемное образование мыщелка; суставное пространство остается различимым

2. Остеома:
• Большая остеома на передней поверхности мыщелка может выглядеть аналогично; суставное пространство остается различимым
• Отсутствие травмы, инфекций, других заболеваний суставов в анамнезе

3. Фиброзный анкилоз:
• Может имитировать костный анкилоз из-за снижения подвижности
• Компоненты сустава не изменены; суставное пространство сужено, но остается различимым

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма (чаще всего)
о Инфекция: местная или системная о Системные заболевания: ревматоидный артрит, псориаз, анкилозирующий спондилит
о Наиболее типичная причина двухстороннего анкилоза - ревматоидный артрит или двухсторонние переломы мыщелков
о Анкилоз у младенцев часто возникает вследствие родовой травмы (перелома мыщелка)

2. Градации, классификация костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:
• Классификация:
о Истинный: ограничение подвижности мыщелка вследствие механических нарушений в суставе:
- Подразделяется на костный, фиброзный, фиброзно-костный
- Интра- и экстракапсулярный
о Ложный: ограничение подвижности мыщелка вследствие механических причин, не связанных с компонентами сустава:
- Удлинение венечного отростка или его сращение с задними отделами верхней челюсти
о Сообщается о врожденном анкилозе, связанном с мальформациями в области мыщелка

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующее или длительное ограничение открывания рта
• Другие признаки/симптомы:
о При одностороннем анкилозе пациент может в некоторой степени открыть рот, что обусловлено гибкостью нижней челюсти
о Ограничение или отсутствие протрузии или бокового смещения нижней челюсти, особенно при двухстороннем анкилозе
о При возникновении анкилоза в младенческом возрасте нарушается рост нижней челюсти — микрогнатия:
- Чем меньше возраст возникновения анкилоза, тем сильнее выражено нарушение роста нижней челюсти
о Отклонение нижней челюсти при открывании рта

2. Течение и прогноз:
• Травма → внутрисуставная гематома → фиброз и избыточное формирование костной ткани
• Прогноз варьирует: после лечения возможен рецидив анкилоза или ограничение подвижности нижней челюсти

3. Лечение:
• Хирургическое удаление костного «мостика», в редких случаях кондилэктомия или замена сустава:
о Предпочтительнее раннее лечение, особенно у детей
• Физиотерапия после оперативного лечения

е) Список использованной литературы:
1. Anyanechi СЕ: Temporomandibular joint ankylosis caused by condylar fractures: a retrospective analysis of cases at an urban teaching hospital in Nigeria. Int J Oral Maxillofac Surg. 44(8):1027-33, 2015
2. Vijay P et al: Unilateral ankylosis of temporomandibular joint (TMJ) with contralateral condylar aplasia and related orthopedic deformity - syndromic or nonsyn-dromic? J Clin Diagn Res. 9(1):ZD34-6, 2015

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Анкилоз, сращение

2. Определение:
• Стойкое безболезненное ограничение подвижности мыщелка вследствие внутрисуставного фиброза

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие трансляции мыщелка
• Локализация:
о ВНЧС

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у восьмилетней девочки с фиброзным анкилозом вследствие травмы и подмыщелкового перелома со смещением определяются крупные костные включения, сращенные с височной костью и нижней челюстью. Между включениями костной ткани определяется просветление, представляющее собой сохранившееся суставное пространство.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ левого ВНЧС у взрослой женщины с фиброзным поствоспалительным анкилозом между мыщелком и суставной ямкой визуализируется суставное пространство в виде тонкого неравномерного просветления.

2. КТ при фиброзном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КЛКТ:
о Выраженное ограничение или отсутствие трансляции о Визуализация суставного пространства между мыщелком и ямкой
о Кортикальная пластинка может быть неровной

3. МРТ при фиброзном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Нет выпота в суставе
• Отсутствует контрастное усиление

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ или КЛКТ
• Выбор протокола:
о Изображения с открытым и закрытым ртом
о Реконструкции параллельно и перпендикулярно медиолатеральной (длинной) оси мыщелка
о Панорамные реконструкции:
- Оценка асимметрии нижней челюсти

в) Дифференциальная диагностика фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Спайки:
• Неподвижность диска
• Ограниченная трансляция мыщелка

2. Костный анкилоз:
• Костное сращение
• Отсутствие суставного пространства

3. Ложный анкилоз:
• Экстракапсулярные причины анкилоза:
о Гиперплазия венечного отростка
о Патологические нарушения со стороны мышц

(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг) у подростка с пост-травматическим анкилозом определяется деформация и ремоделирование мыщелка и суставной ямки. Обратите внимание на патологически удлиненный венечный отросток (вследствие гиперплазии), расположенный выше верхнего края скуловой дуги.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ левой ветви нижней челюсти определяется тонкое линейное просветление между височным и нижнечелюстным компонентом сустава, наличие которого означает фиброзное, а не костное слияние.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Травма (57-63%):
Экстравазация крови в сустав
Нарушение целостности фиброзно-хрящевой ткани
Врастание фиброзной соединительной ткани
± оссификация
Слияние мыщелка с височной костью
- Артрит:
Ювенильный идиопатический артрит
Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилит
- Операции на суставе
- Инфекция

2. Градации, классификация фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Фиброзный анкилоз:
о Сохранность суставного пространства
о Поверхности костных компонентов могут быть неправильными
• Фиброзно-костный анкилоз: о Костное сращение
о Сохранность суставного пространства
• Костный анкилоз:
о Костное сращение
о Отсутствие суставного пространства

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Выраженное ограничение открывания рта
о Значительное ограничение трансляции мыщелка
• Другие признаки/симптомы:
о Отсутствие боли
о Отсутствие щелчков в суставах
о ± подмыщелковый перелом
о Состояния, связанные с ограничением роста нижней челюсти у детей:
- Короткий мыщелковый отросток
- Короткая ветвь
- Уменьшение вертикального размера нижней челюсти
- Элевация ипсилатеральной окклюзионной плоскости
- Тупой гениальный угол

2. Лечение:
• Иссечение фиброзной и костной ткани, приводящей к анкилозу
• Достижение пассивного интраоперационного открытия рта 35 мм:
о Одно-или двухсторонняя короноидэктомия, если открытия рта на 35 мм не удалось достичь
• Замещение суставного диска ВНЧС мышечно-фасциальным пучком височной мышцы
• Восстановление длины ветви: дистракционный остеогенез, реберно-хрящевой графт с жесткой фиксацией
• Ранняя мобилизация челюсти
• Агрессивная физиотерапия

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Исключите ложный анкилоз, не связанный с суставом

2. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие трансляции мыщелка, обусловленное внутрикапсульными патологическими изменениями

е) Список использованной литературы:
1. Yan YB et al: A pilot trial on the molecular pathophysiology of traumatic temporomandibular joint bony ankylosis in a sheep model. Part II: The differential gene expression among fibrous ankylosis, bony ankylosis and condylar fracture. J Craniomaxillofac Surg. 42(2):e23-8, 2014
2. Yan YB et al: Current concepts in the pathogenesis of traumatic temporomandibular joint ankylosis. Head Face Med. 10:35, 2014

Артроз ВНЧС

Артроз ВНЧС – патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная дистрофическими изменениями в его тканях. Артроз ВНЧС проявляется постоянной тупой или ноющей болью в суставе, наличием хруста, щелканья, скованности, тугоподвижности, ограничением открывания рта. Диагностике артроза ВНЧС помогает проведение пальпации сустава, оценка амплитуды движения нижней челюсти, изучение диагностических моделей, рентгенография, артрография и томография ВНЧС, ортопантамография, ЭМГ. Лечение артроза ВНЧС может включать ортопедические мероприятия (избирательное пришлифовывание зубов, протезирование и др.), лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Артроз ВНЧС - хроническое заболевание, вызванное дистрофическими процессами в тканях сочленения (склерозом, дегенерацией суставного хряща) и сопровождающееся нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Артроз ВНЧС относится к числу распространенных проблем: согласно статистическим данным, признаки артроза той или иной степени присутствуют у половины людей старше 50 лет и почти 90% 70-летних пациентов обоего пола. В молодом и среднем возрасте артроз ВНЧС чаще встречается среди женщин. Решением вопросов сохранения и восстановления функции ВНЧС, пораженного артрозом, занимается ряд клинических дисциплин: стоматология (ортопедия, ортодонтия), челюстно-лицевая хирургия, ревматология, травматология, физиотерапия.

Артроз ВНЧС является мультифакторной патологией, которая может вызываться причинами местного и общего характера. К числу общих факторов, способствующих развитию артроза ВНЧС, относят генетическую отягощенность, эндокринопатии, сосудистые, системные и инфекционные заболевания. Местные причины могут включать:

хронический артрит ВНЧС
частичную адентию (главным образом, отсутствие моляров нижней челюсти)
бруксизм и патологическую стираемость зубов
неправильную постановку пломб на жевательные поверхности зубов и некорректное протезирование
травмы и операции на височно-нижнечелюстном суставе в анамнезе и др.

Фактором риска развития артроза ВНЧС у женщин является менопауза и возрастное снижение синтеза женских половых гормонов, принимающих участие в метаболизме хрящевой и костной ткани. Нередко местные и общие факторы сочетаются между собой, усугубляя течение артроза ВНЧС.

Механизм развития артроза ВНЧС связан с несоответствием нагрузки на сустав пределу его физиологической выносливости. В результате микро- и макротравм, воспаления, метаболических и нейродистрофических процессов изменяется нагрузка на суставные поверхности, нарушается синхронизация функционирования обоих височно-нижнечелюстных суставов, возникает дисфункция жевательных мышц. Все эти процессы в результате приводят к ухудшению трофики хряща, потере его эластичности, дистрофии и деструкции. Параллельно развивается перестройка костной ткани: образуются костные разрастания (остеофиты), головка нижней челюсти приобретает булавовидную, грибовидную или крючковидную форму, микроскопически в ней определяются явления остеопороза и остеосклероза. Закономерным итогом описанных патологических процессов становится деформация и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, асинхронность движений в нижней челюсти.

С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают склерозирующий и деформирующий артроз ВНЧС. В первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях – выраженная деформация суставной головки нижней челюсти.

В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

На основании клинико-рентгенологических данных в течении артроза ВНЧС выделяют 4 стадии:

I (стадия начальных проявлений) – клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща.
II (стадия выраженных изменений) – в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти.
III (поздняя стадия) – функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки.
IV (запущенная стадия) - развитие фиброзного анкилоза ВНЧС.

КТ ВНЧС. Артроз правого височно-нижнечелюстного сустава: деформация мыщелка нижней челюсти, сужение суставной «щели», остеофиты.

Симптомы артроза ВНЧС

Артроз ВНЧС развивается исподволь; симптоматика нарастает постепенно, поэтому пациент на первых порах не обращает внимания на происходящие изменения. Ранними признаками артроза служат щелканье, хруст, утренняя скованность в ВНЧС, которая исчезает в течение дня. В дальнейшем при функциональной нагрузке сустава (жевании, разговоре и пр.) присоединяются тупые боли; в случае развития реактивного синовита боли становятся ноющими, постоянными; обостряются при перегрузке сустава, в холодную погоду или к вечеру.

Через несколько месяцев после появления первых признаков артроза ВНЧС становится заметным ограничение амплитуды движения нижней челюсти, тугоподвижность сустава, при открывании рта смещение челюсти в больную сторону, асимметрия лица. На стороне поражения могут возникать ощущения онемения, покалывания кожи, глоссалгия, оталгия, снижение слуха, боль в глазу, головная боль.

Диагноз артроза ВНЧС основывается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных. При обращении к стоматологу-ортопеду производится анализ жалоб, осмотр полости рта, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, определяется амплитуда движений и т. д. Обследование окклюзионных контактов осуществляется путем изучения диагностических моделей челюстей.

С помощью рентгенографии ВНЧС, как правило, обнаруживаются уже выраженные изменения; ранние признаки артроза ВНЧС позволяет выявить компьютерная томография (КТ ВНЧС или КЛКТ ВНЧС). Дополнительно может проводиться артрография ВНЧС, ортопантомография челюстей. С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС показана электромиография. Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография, аксиография, гнатография.

При необходимости пациенту с артрозом ВНЧС назначается консультация ортодонта, ревматолога, эндокринолога и других специалистов. Артроз ВНЧС следует отличать от артрита ВНЧС, мышечно-суставной дисфункции, хондромы, остеохондромы, остеомы суставного отростка и др.

Лечение артроза ВНЧС

При выявлении артроза ВНЧС необходимо проведение комплекса стоматологических (терапевтических, ортопедических, ортодонтических), физиотерапевтических лечебных мероприятий. На время основного курса лечения пациенту с артрозом ВНЧС рекомендуется щадящая диета, уменьшение нагрузки на пораженный сустав (ограничение жевания, разговоров и пр.), исключение перенапряжения.

На этапе стоматологического лечения устраняются факторы, приводящие к перегрузке элементов сустава (дефекты зубных рядов, нарушения окклюзии, нарушения прикуса) может быть показано избирательное пришлифовывание зубов, замена пломб, изготовление и установка искусственных коронок, мостовидных или съемных зубных протезов, ношение съемных ортодонтических аппаратов, капп, брекетов и т. п.).

Для купирования болевого синдрома при артрозе ВНЧС используются НПВС в виде таблеток или мазей, новокаиновые блокады. Для улучшения питания хрящевой ткани применяются хондропротекторы. Из физиотерапевтических процедур при артрозе ВНЧС рекомендуется ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, гальванотерапия, флюктуоризация, парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение, микроволновая терапия и др. Физиотерапия сочетается с массажем жевательных мышц и области сустава, специальной лечебной физкультурой.

При привычном вывихе нижней челюсти или поздних стадиях артроза ВНЧС, показано хирургическое лечение (удаление суставного диска, удаление суставной головки либо удаление головки с замещением трансплантатом).

Важным условием благоприятного прогноза и профилактики артроза ВНЧС является своевременное и рациональное протезирование зубов, нормализация прикуса, устранение сопутствующих заболеваний. В запущенных стадиях восстановление полноценной функции сустава без оперативного лечения невозможно. Пациенты с артрозом ВНЧС должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить необходимые лечебные курсы.

Дисфункция ВНЧС

Дисфункция ВНЧС – функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Дисфункция ВНЧС – нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, травмами челюсти, неправильным прикусом, некорректным протезированием, различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога, отоларинголога, терапевта, ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография, УЗИ, рентгенография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, синовита, гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, ортопеды, ортодонты), мануальные терапевты, вертебрологи, остеопаты, неврологи, психологи.

Для устранения болевого синдрома, сопровождающего дисфункцию ВНЧС, показана фармакотерапия (НПВС, антидепрессанты, седативные средства, ботулинотерапия, блокады, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов), дозированная миогимнастика, массаж, физиотерапия (лазеротерапия, индуктотермия, электрофорез, ультразвук и др.). Важными элементами комплексной терапии могут являться психотерапия и БОС-терапия, позволяющие достичь функционального расслабления жевательной мускулатуры.

Стоматологическое лечение дисфункции ВНЧС по показаниям может включать в себя меры, направленные на воссоздание правильного смыкания зубов (избирательное пришлифовывание зубов, устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем. В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма.

Читайте также: