Рентгенограмма, МРТ плюснефаланговых суставов в норме

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024


Для цитирования: Смирнов А.В., Каратеев Д.Е. Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите. РМЖ. 2014;7:551.

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Рентгенограмма, МРТ плюснефаланговых суставов в норме

Прикрепление мышц к сесамовидным костям первого плюснефалангового сустава. Мышца, отводящая большой палец, и медиальная головка короткого сгибателя большого пальца прикрепляются к медиальной сесамовидной кости. Латеральная головка короткого сгибателя большого пальца и мышца, приводящая большой палец, прикрепляются к латеральной сесамовидной кости. Сесамовидные кости, расположенные на подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости, разделены ее срединным гребнем. Сесамовидные кости соединяются межсесамовидной связкой. Межсесамовидная связка формирует крышу борозды, расположенной между сесамовидными костями, в которой проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Тангенциальная рентгенограмма сесамовидных костей, полученная в положении тыльного сгибания первого пальца. Сеса-мовидные кости центрированы на суставные фасетки головки плюсневой кости. Фронтальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности, полученная через первый плюснефаланговый сустав и головки второй и третьей плюсневых костей: стабилизирующие связки. Обратите внимание, что подошвенная пластинка гораздо толще, чем тыльный отдел капсулы. Фронтальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: нормальная межплюсневая сумка между головок первой и второй плюсневых костей. Также хорошо визуализируются пальцевые сосуды. Обе эти нормальные структуры иногда ошибочно расценивают как неврому Мортона. Аксиальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности с подавлением сигнала от жира, полученная через головку первой плюсневой кости: прикрепление сухожилий к сесамовидным костям. Дистальнее места их прикрепления сухожилия формируют утолщение подошвенной пластинки первого плюснефалангового сустава. Продольная МР-томограмма в режиме Т1, полученная через второй плюснефаланговый сустав: проксимальное начало подошвенной пластинки от шейки плюсневой кости и ее прикрепление к основанию проксимальной фаланги. Аксиальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: коллатеральные связки плюснефаланговых суставов. Между первым и вторым плюнефаланговыми суставами визуализируется небольшая сумка.

а) Лучевая анатомия плюснефаланговых суставов:

1. Общие сведения:
• При обычном положении человека стоя головки всех плюсневых костей расположены на одном уровне и все находятся под нагрузкой веса тела:
о Плюснефаланговые суставы в положении человека стоя находятся в состоянии небольшого разгибания
• Каждый плюснефаланговый сустав имеет собственную синовиальную полость

2. Первый плюснефаланговый сустав:
• Тыльное сгибание первого пальца имеет важное значение в фазу толчка при ходьбе
• Головка плюсневой кости имеет две вогнутые фасетки на подошвенной поверхности для каждой из сесамовидных костей, разделенные гребнем
• Дистальная суставная поверхность головки плюсневой кости может быть плоской, закругленной, либо имеет центральное возвышение
• Основание проксимальной фаланги имеет вогнутый контур
• Сесамовидные кости:
о Каждая из сесамовидных костей может быть одно- или двудольчатой
о Медиальная сесамовидная кость расположена в сухожилиях медиальной головки короткого сгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец
о Латеральная сесамовидная кость расположена в сухожилиях латеральной головки короткого сгибателя большого пальца, мышцы, приводящей большой палец, и глубокой межплюсневой связке
о Медиальная и латеральная сесамовидные кости соединены между собой межсесамовидной связкой:
- Межсесамовидная связка служит крышей канала, в котором проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца
о Обе кости залегают в подошвенной пластинке сустава
• Подошвенная пластинка:
о Фиброзно-хрящевое подошвенное утолщение капсулы, которое продолжается от шейки плюсневой кости к основанию проксимальной фаланги
о В ней заключены сесамовидные кости + сухожилия дистальнее сесамовидных костей
• Сесамовидно-фаланговый аппарат:
о Включает в себя сесамовидные кости + прикрепления сухожилий + подошвенная пластинка
о Прикрепляется к подошвенной поверхности проксимальной фаланги первого пальца
о Сесамовидные кости фиксированы относительно проксимальной фаланги, но движутся относительно плюсневой кости
о Поэтому при hallux valgus происходит их латеральное смещение

3. Латеральные плюснефаланговые суставы:
• Выпуклая суставная поверхность головки плюсневой кости сочленяется с вогнутой суставной поверхностью основания проксимальной фаланги
• Подошвенная часть головки плюсневой кости имеетокруглый контур
• Тыльная часть головки плюсневой кости меньше подошвенной:
о По медиальному и латеральному краям имеет вогнутый контур или контур в виде вырезки
• Сесамовидные кости непостоянны, чаще всего встречаются у пятого пальца
• Фаланговый аппарат представляет собой комбинацию подошвенной пластинки и проксимальной фаланги
• Подошвенная пластинка:
о Фиброзно-хрящевое подошвенное утолщение капсулы, которое продолжается от шейки плюсневой кости к основанию проксимальной фаланги
о Прикрепляется к глубокой поперечной межплюсневой связке, подошвенному апоневрозу и влагалищу сухожилия сгибателя, а также к медиальной и латеральной коллатеральной связкам
о Нестабильность может симулировать неврому Мортона

4. Связки:
• Межплюсневые связки: соединяют головки плюсневых костей
• Подошвенный апоневроз: дистальное прикрепление к капсуле суставов
• Медиальная и латеральная коллатеральные связки: хорошо различимы у каждого из пальцев

5. Сумки:
• Первая плюснефаланговая:
о Тыльная: непостоянная, отделена от влагалища сухожилия длинного разгибателя большого пальца
о Подошвенная: подкожная, в области подошвенной и медиальной поверхностей головки плюсневой кости
• Межплюснефаланговая:
о Расположена между головками плюсневых костей
о Дорзальнее поперечной плюсневой связки
о Примыкает к подошвенному пальцевому сосудисто-нервному пучку
- Бурсит может вызывать раздражение нерва, имитируя неврому Мортона
о Обычно отсутствует между четвертым и пятым пальцами
• Пятая плюснефаланговая:
о Подошвенная: подкожная, по подошвенной поверхности головки плюсневой кости

6. Нервы:
• Подошвенные и тыльные нервы проходят вместе с артериолами по медиальной и латеральной сторонам пальцев
• Подошвенные нервы подвержены импиджменту между головками плюсневых костей

б) Рекомендации по визуализации плюснефаланговых суставов:
• МРТ плюснефаланговых суставов:
о Используйте катушку для лучезапястного сустава или небольшую обертывающую катушку с полем зрения 10-12 см
о Наилучшую визуализацию связок обеспечивают срезы толщиной 3 мм

в) Клинические особенности:

1. Клиническое значение:
• Нестабильность плюснефаланговых суставов приводит к развитию болевого синдрома и деформации переднего отдела стопы

2. Стабильность первого плюснефалангового сустава:
• Коллатеральные связки
• Короткие сгибатель и разгибатель большого пальца
• Длинные сгибатель и разгибатель большого пальца в меньшей степени участвуют в обеспечении стабильности

3. Стабильность латеральных плюснефаланговых суставов:
• Коллатеральные связки
• Подошвенная пластинка:
о Разрыв подошвенной пластинки приводит к тыльному подвывиху плюснефалангового сустава

4. Укороченная первая плюсневая кость (стопа Мортона):
• Является вариантом нормы, однако в этом случае увеличивается нагрузка на вторую плюсневую кость (приходящая метатарзалгия)
• Является предрасполагающим фактором развития:
о Остеонекроза головки второй плюсневой кости (болезнь Фрейберга [Freiberg])
о Стрессовых переломов
о Тыльного подвывиха второго плюснефалангового сустава.

Тыльные связки, соединяющие головки плюсневых костей, а также связки между костями предплюсны и плюсневыми костями. Связки обычно именуются соответственно костям, которые они соединяют. Исключение составляет раздвоенная связка, проходящая от переднего отдела пяточной кости к кубовидной и ладьевидной костям и тыльная связка Лисфранка, соединяющая первую клиновидную и вторую плюсневую кости. Подошвенные связки, расположенные под подошвенным апоневрозом, а также проксимальное и дистальное прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Скакательная связка, иначе именуемая подошвенной пяточно-ладьевидной связкой, берет свое начало от опоры таранной и переднего отдела пяточной костей и прикрепляется к ладьевидной кости. Также представлены глубокие межпредплюсневые связки, именуемые соответственно костям, которые они соединяют. Первая в серии аксиальных (длинно-осевых) МР-томограмм правой стопы в режиме Т1: визуализация от подошвы к тылу. Подошвенный апоневроз, расположенный поверхностно по отношению к короткому сгибателю пальцев, визуализируется разделенным в переднем отделе стопы на пальцевые пучки. Медиальный подошвенный нерв проходит кнаружи от медиальной подошвенной артерии между мышцей, отводящей большой палец и коротким сгибателем пальцев. Латеральный подошвенный нерв проходит между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы и, продолжая свой путь в латеральном направлении, делится на глубокую и поверхностную ветви на уровне основания пятой плюсневой кости между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Медиальная и латеральная головки короткого сгибателя пальцев визуализируются прикрепляющимися к сесамовидным костям первого пальца. Дистальное прикрепление к основанию проксимальной фаланги первого пальца на этой томограмме не визуализируется. Первая в серии аксиальных (длинно-осевых) МР-томограмм левой стопы в режиме TV. визуализация от подошвы к тылу. Подошвенный апоневроз, расположенный поверхностно по отношению к короткому сгибателю пальцев, визуализируется разделенным в переднем отделе стопы на пальцевые пучки. Медиальный подошвенный нерв проходит кнаружи от медиальной подошвенной артерии между мышцей, отводящей большой палец и коротким сгибателем пальцев. Латеральный подошвенный нерв проходит между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы и, продолжая свой путь в латеральном направлении, делится на глубокую и поверхностную ветви на уровне основания пятой плюсневой кости между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Медиальная и латеральная головки короткого сгибателя пальцев визуализируются прикрепляющимися к сесамовидным костям первого пальца. Дистальное прикрепление к основанию проксимальной фаланги первого пальца на этой томограмме не визуализируется. Обратите внимание на прикрепление квадратной мышцы подошвы к сухожилию длинного сгибателя пальцев непосредственно проксимальнее его ответвлений к латеральным пальцам. Червеобразные мышцы берут свое начало от ответвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальной части проксимальной фаланги. Ответвление сухожилия длинного сгибателя пальцев к пятому пальцу непостоянное. Определить значение мышц, отводящей и приводящей большой палец, можно поняв, что отводящая мышца, тянет большой палец в сторону от второго пальца, а приводящая мышца тянет большой палец ко второму пальцу (то есть референтной осью здесь является ось стопы, а не ось тела). Косая головка мышцы, отводящей большой палец, отличается своей толщиной и шириной от более тонкой поперечной головки, которая в некоторых случаях отсутствует. Обратите внимание на прикрепление квадратной мышцы подошвы к сухожилию длинного сгибателя пальцев непосредственно проксимальнее его ответвлений к латеральным пальцам. Червеобразные мышцы берут свое начало от ответвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальной части проксимальной фаланги. Ответвление сухожилия длинного сгибателя пальцев к пятому пальцу непостоянное. Определить значение мышц, отводящей и приводящей большой палец, можно поняв, что отводящая мышца, тянет большой палец в сторону от второго пальца, а приводящая мышца тянет большой палец ко второму пальцу (то есть референтной осью здесь является ось стопы, а не ось тела). Косая головка мышцы, отводящей большой палец, отличается своей толщиной и шириной от более тонкой поперечной головки, которая в некоторых случаях отсутствует. Хорошо визуализируется прикрепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы к первой плюсневой кости. Обратите внимание на нитевидные пальцевые сосуды по медиальной и латеральной сторонам второго пальца. Подошвенные межкостные мышцы берут свое начало от медиального края трех латеральных пальцев и прикрепляются к медиальной части оснований проксимальных фаланг соответствующих пальцев. Визуализируются четыре тыльные межкостные мышцы, имеющие две головки (двуперистые) и начинающиеся от оснований сопряженных плюсневых костей. Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной части основания проксимальной фаланги второго пальца, а 2-4-я — к латеральной части оснований проксимальных фаланг II-IV пальцев. Хорошо визуализируется прикрепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы к первой плюсневой кости. Обратите внимание на нитевидные пальцевые сосуды по медиальной и латеральной сторонам второго пальца. Подошвенные межкостные мышцы берут свое начало от медиального края трех латеральных пальцев и прикрепляются к медиальной части оснований проксимальных фаланг соответствующих пальцев. Визуализируются четыре тыльные межкостные мышцы, имеющие две головки (двуперистые) и начинающиеся от оснований сопряженных плюсневых костей. Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной части основания проксимальной фаланги второго пальца, а 2-4-я — к латеральной части оснований проксимальных фаланг II-IV пальцев. Основания 2-5-й плюсневых костей связаны между собой тыльными, межкостными и подошвенными межплюсневыми связками. Стабильность между первым и вторым лучами обеспечивают три связки, идущие от первой клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости: тыльная, межкостная и подошвенная. Межкостная связка, связывающая первую клиновидную и вторую плюсневую кости — самая широкая и прочная, и является истинной связкой Лисфранка, однако термины «подошвенная» и «тыльная» связки Лисфранка широко встречаются в литературе. Обратите внимание на сочленение оснований плюсневых костей. Они постоянны относительно латеральных пальцев, однако сочленение между первой и второй плюсневыми костями может встречаться не всегда. Короткий разгибатель пальцев берет свое начало от латерального края пяточной кости и веерообразно расходится к пальцам. Сухожилие передней большеберцовой мышцы огибает первую клиновидную кость и прикрепляется к ее подошвенной поверхности, а также к подошвенной поверхности первой плюсневой кости. Основания 2-5-й плюсневых костей связаны между собой тыльными, межкостными и подошвенными межплюсневыми связками. Стабильность между первым и вторым лучами обеспечивают три связки, идущие от первой клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости: тыльная, межкостная и подошвенная. Межкостная связка, связывающая первую клиновидную и вторую плюсневую кости—самая широкая и прочная, и является истинной связкой Лисфранка, однако термины «подошвенная» и «тыльная» связки Лисфранка широко встречаются в литературе. Обратите внимание на сочленение оснований плюсневых костей. Они постоянны относительно латеральных пальцев, однако сочленение между первой и второй плюсневыми костями может встречаться не всегда. Короткий разгибатель пальцев берет свое начало от латерального края пяточной кости и веерообразно расходится к пальцам. Сухожилие передней большеберцовой мышцы огибает первую клиновидную кость и прикрепляется к ее подошвенной поверхности, а также к подошвенной поверхности первой плюсневой кости.

а) Определения:
• Аксиальная (горизонтальная) плоскость стопы:
о Длинная ось стопы
о Немного косая по сравнению с аксиальной плоскостью голени
о Задний отдел стопы: срезы отклонены соответственно длинной оси таранной кости
о Средний и передний отделы стопы: срезы отклонены соответственно продольной оси второй плюсневой кости
• Фронтальная плоскость стопы: о Короткая ось стопы
о Задний отдел стопы: срезы отклонены перпендикулярно шейке таранной кости
о Средний и передний отделы стопы: срезы отклонены перпендикулярнодлинной оси второй плюсневой кости

б) Лучевая анатомия стопы:

1. Структуры, лучше визуализирующиеся в аксиальной плоскости:
• Связка Лисфранка (три отдельных пучка, от второй клиновидной к основанию первой плюсневой кости
о Тыльный пучок: наиболее верхний срез, выполненный через вторую клиновидную и первую плюсневую кости
о Межкостный пучок: толстый центрально расположенный пучок, должен выглядеть натянутым
о Подошвенный пучок: наиболее тонкий пучок у подошвенного края второй клиновидной кости
• Скакательная связка (подошвенные пучки):
о От пяточной кости к ладьевидной
о Срединно-подошвенный косой пучок: берет свое начало в венечной ямке пяточной кости кпереди от опоры таранной кости и прикрепляется к ладьевидной кости, латеральнее сухожилия задней большеберцовой мышцы
о Нижнеподошвенный продольный пучок: короткий прямой, от венечной ямки пяточной кости к клюву ладьевидой кости

2. Структуры, лучше визуализирующиеся во фронтальной плоскости:
• Тарзальный туннель:
о Костно-фиброзный туннель в медиальной части заднего отдела стопы:
- Крыша: удерживатель сухожилий сгибателей
- Дно: медиальные края таранной и пяточной костей
о Содержимое: задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок и ветви, сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилия длинных сгибателей большого пальца и пальцев
о Значение: опухоли, варикозно измененные вены, кисты или изменения мышц способны вызывать импиджмент большеберцового нерва или его ветвей
- Результатом является развитие синдрома тарзального туннеля: боль, онемение, мышечная слабость и атрофия
• Тарзальный синус:
о Воронкообразное пространство между шейкой таранной кости и тыльным краем пяточной кости
о Содержимое: цервикальная связка, пучки удерживателя сухожилий разгибателей, артерия тарзального синуса
о Значение: повреждение может приводить к развитию фиброза и боли в латеральной части заднего отдела стопы, а также субъективной нестабильности
• Тарзальный канал:
о Задневнутреннее продолжение тарзального синуса
о Содержимое: межкостная связка
о Значение: нестабильность подтаранного сустава может быть следствием разрыва связки
• Скакательная связка (верхне-внутренний пучок):
о Наиболее прочная порция скакательной связки
о Начинается от опоры таранной кости и большеберцово-скакательного пучка поверхностной дельтовидной связки
о Прикрепляется к медиальной части ладьевидной кости
• Внутренние мышцы:
о Взаиморасположение мышечных слоев, как правило, наилучшим образом отображается на фронтальных томограммах
• Фасциальные ложа стопы:
о Четыре подошвенных фасциальных ложа разделены листками фасции
о Медиальное, среднее (поверхностное и глубокое) и латеральное
о Значение: инфекционный процесс ограничен, как правило, одним фасциальным ложем, если ранее на стопе не выполнялись хирургические вмешательства

3. Структуры, лучше визуализирующиеся в продольной плоскости:
• Предплюсне-плюсневые суставы:
о Эффект усреднения частичного объема может явиться причиной сложностей при интерпретации томограмм, полученных в других плоскостях, из-за наклонного расположения суставов
о Значение: патологические изменения в суставах, нестабильность
• Подошвенные пластинки плюснефаланговых суставов:
о Подошвенное утолщение капсулы сустава
о Проходят от шейки плюсневой кости к основанию проксимальной фаланги
о Первая плюснефаланговая подошвенная пластинка включает в себя сесамовидные кости
о Значение: повреждение подошвенной пластинки может приводить к тыльному подвывиху или вывиху сустава
• Фаланги:
о Нормальное положение сгибания затрудняет локализацию патологических изменений на аксиальных и фронтальных томограммах
о Значение: в остеомиелитический процесс часто вовлекаются дистальные фаланги, которые наилучшим образом отображаются на продольных томограммах

4. Протокол МРТ:
• Используйте специальную катушку для стопы или коленного сустава
• Обычное положение пациента-на спине, однако ряд авторов отдают предпочтение положению на животе для обеспечения стопе подошвенного сгибания:
о Положение на животе в некоторой степени искажает нормальную анатомию
• Продольные срезы обычно отклонены соответственно оси второй плюсневой кости:
о Модификации для других областей исследования
• Фронтальные проекции должны быть перпендикулярными плюсневым костям
• Аксиальные проекции должны выполняться по оси второй плюсневой кости
• Подложка высокой плотности вокруг переднего отдела стопы часто позволяет улучшить качество визуализации
• Т1-взвешенные томограммы обычно получают в продольной и аксиальной плоскостях
• Томограммы в режимах, чувствительных к жидкости, получают во фронтальной и продольной плоскостях
• При остеомиелите томограммы в режиме Т1 получают во всех трех плоскостях

в) Особенности лучевой анатомии стопы. Особенности визуализации:
• Заворот таранно-ладьевидного сустава, распространяющийся между пучками скакательной связки может ошибочно расцениваться как признак разрыва связки
• Сумки, расположенные между головками плюсневых костей, могут быть ошибочно приняты за невромы
• Расхождение плюсневых костей может затруднять получение изображения отдельного пальца на продольных срезах
• Сгибание пальцев может имитировать патологию вследствие эффекта усреднения частичного объема.

Первая из 15 продольных МР-томограмм: передний отдел стопы изнутри кнаружи соосно длинной оси первой плюсневой кости. Мышца, отводящая большой палец, лежит кнутри от первой плюсневой кости, в то время как короткий сгибатель большого пальца—под ней. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит между сесамовидными костями первого пальца и прикрепляется к его дистальной фаланге. Сухожилие короткого разгибателя большого пальца лежит кнаружи от сухожилия мышцы длинного разгибателя и прикрепляется к проксимальной фаланге первого пальца. Подошвенная пластинка первого плюснефалангового сустава представляет собой прочное фиброзно-хрящевое утолщение подошвенного отдела капсулы сустава. Она прикрепляется к обеим сесамовидным костям, шейке плюсневой кости, медиальной и латеральной коллатеральным связкам и основанию проксимальной фаланги. Визуализируется прикрепление дистального отдела сухожилия длинной малоберцовой мышцы к основанию первой плюсневой кости. Визуализируется прикрепление толстой и широкой мышцы, приводящей большой палец, к латеральной сесамовидной кости первого пальца, а также прикрепление квадратной мышцы подошвы к сухожилию длинного сгибателя пальцев. В промежутке между первой и второй плюсневыми костями находится только тыльная межкостная мышца, которая прикрепляется к медиальной части проксимальной фаланги второго пальца. В остальных межплюсневых пространствах расположены тыльные и подошвенные межкостные мышцы. Тыльные мышцы находят место своего прикрепления в латеральных отделах оснований проксимальных фаланг II-IV пальцев, а подошвенные мышцы прикрепляются к медиальным отделам оснований проксимальных фаланг III-V пальцев. Короткий сгибатель пальцев дает ответвления к II-IV и, иногда, к пятому пальцам на уровне диафизов плюсневых костей. Сухожилия расположены поверхностно по отношению к сухожилиям длинного сгибателя пальцев. Сухожилия короткого и длинного разгибателя пальцев проходят на стопе бок о бок, причем сухожилие короткого разгибателя пальцев проходит кнаружи от соответствующего сухожилия длинного разгибателя. Сухожилие короткого разгибателя пальцев прикрепляется к латеральному краю сухожилия длинного разгибателя пальцев. В переднем отделе стопы подошвенный апоневроз отдает пальцевые пучки. На уровне головок плюсневых костей он разветвляется на поверхностные и глубокие компоненты. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы лежит в борозде под кубовидной костью и удерживается на месте длинной подошвенной связкой. Тонкие червеобразные мышцы примыкают к ответвлениям сухожилий сгибателей во втором слое подошвенных мышц. Вследствие нормального расхождения пальцев продольные томограммы, полученные под углом к первой плюсневой кости, станут косыми для латерального отдела стопы, как и показано на этой томограмме. Третий плюснефаланговый сустав, наряду с основаниями четвертой и пятой плюсневых костей отображены здесь на 3-мм срезе. В клинической практике продольная ось при визуализации переднего отдела стопы используется для анализа конкретных плюсневых костей или при недостаточной информативности томограмм, полученных вдоль оси первой плюсневой кости. Сгибатель мизинца лежит по подошвенной поверхности пятой плюсневой кости, а мышца, отводящая мизинец, — по латеральной поверхности. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости (шиловидному отростку) у латерального края основания пятой плюсневой кости. Хорошо визуализируется тонкая пальцевая апоневротическая сеть, которая является дистальным окончанием подошвенного апоневроза. Обратите внимание, что в положение покоя без осевой нагрузки проксимальный межфаланговый сустав находится в положении минимального сгибания, а дистальный межфаланговый сустав выпрямлен. Наиболее латеральной мышцей переднего отдела стопы является мышца, отводящая мизинец.

Передне-задняя рентгенограмма: нормальное взаиморасположение костей. Первая плюсневая кость центрирована на первую клиновидную, медиальные края второй клиновидной и второй плюсневой костей соосны, шиловидный отросток пятой плюсневой кости распространяется латеральнее кубовидной кости. На передне-задней рентгенограмме видно, что основание второй плюсневой кости не утоплено относительно третьей плюсневой кости, что является вариантом нормы, предрасполагающим к вывиху. На боковой рентгенограмме первый и второй предплюсне-плюсневые суставы расположены на тыле стопы, а второй предплюсне-плюсневый сустав имеет более проксимальное положение. Первая из трех продольных томограмм, полученных через сустав Лисфранка: анатомия костей. Первая клиновидная кость, основание плюсневой кости и предплюсне-плюсневый сустав гораздо крупнее, чем соответствующие кости латеральных лучей. Первая плюсневая кость не должна выступать в тыльную или подошвенную сторону относительно первой клиновидной даже на томограммах, полученных без осевой нагрузки. Продольная томограмма, полученная через второй и третий предплюсне-плюсневый суставы: утопленное положение второй плюсневой кости относительно третьей. Также хорошо визуализируется межплюсневый сустав, образованный основаниями второй и третьей плюсневых костей. Продольная томограмма, полученная через основания четвертой и пятой плюсневых костей: сочленение кубовидной кости с четвертой и пятой плюсневыми костями. Бугристость (шиловидный отросток) пятой плюсневой кости выступает за пределы латерального края кубовидной кости. Латеральный отдел первой клиновидной кости соединяют с медиальным отделом второй плюсневой кости три отдельные связки—тыльная, межкостная и подошвенная. Наиболее прочной из них является межкостная связка. Функция всех трех связок заключается в предотвращении латерального смещения второй плюсневой кости. Между 2-5-й плюсневыми костями видны прочные тыльные межплюсневые связки, однако между первой и второй плюсневыми костями такая связка отсутствует. Тыльная связка Лисфранка связывает первую клиновидную кость со второй плюсневой костью. Первая из трех аксиальных МР-томограмм в режиме Т1, полученных от тыльного отдела стопы к подошвенному через сустав Лисфранка. В тыльном отделе предплюсне-плюсневого сустава первую клиновидную и вторую плюсневую кости соединяет тонкая связка. Изолированные повреждения связки Лисфранка возникают при подошвенном сгибании среднего отдела стопы, когда эта связка страдает в первую очередь. Межкостная связка Лисфранка является основной структурой, стабилизирующей первый и второй лучи. В сравнении с другими межкостными связками стопы, эта связка отличается своей толщиной и шириной. Подошвенная связка Лисфранка представляет собой тонкую структуру, расположенную параллельно тыльной и межкостной связкам Лисфранка. Первая из двух фронтальных МР-томограмм в режиме Т2: связки Лисфранка. Поскольку связки ориентированы косо, единичный фронтальный срез не позволяет визуализировать их на всем протяжении. Визуализируется начало связки от первой клиновидной кости. Прикрепление межкостной связки Лисфранка к основанию второй плюсневой кости. Обратите внимание на исчерченность связки.

а) Синонимы:
• Сустав Лисфранка (Lisfranc)

б) Общие сведения:
• 1-5 предплюсне-плюсневые сочленения с функциональной точки зрения рассматривают обычно как один сустав
• Повторяет конфигурацию поперечной арки, сформированной клиновидными костями:
о Основания 2-й и 3-й плюсневых костей также имеют клиновидную форму
• Во фронтальной плоскости сустав продолжается косо спереди назад и изнутри кнаружи:
о 2-я плюсневая кость «утоплена» по отношению к 1-й и 3-й:
- Это обеспечивает костям дополнительную стабильность (соединение по типу «шип-паз»)
- Иногда 2-я плюсневая кость не утоплена; в таких случаях увеличивается вероятность вывиха
о Кубовидная кость несколько утоплена относительно 3-й клиновидной кости:
- Создает соединение по типу «шип-паз» в направлении, противоположном 2-му предплюсне-плюсневому суставу
• Имеются небольшие межплюсневые суставы между основаниями 2-5 плюсневых костей и, иногда, между основаниями 1 -2 плюсневых костей

в) Движение:
• В 1-м предплюсне-плюсневом суставе возможно приведение, небольшое сгибание и разгибание
• 2-й и 3-й предплюсне-плюсневые суставы относительно неподвижны
• В 4-м и 5-м предплюсне-плюсневых суставах возможно 10° сгибания и 10° разгибания

г) Деление синовиальной оболочки:
• Три отдельных суставных синовиальных полости:
о 1-й предплюсне-плюсневый сустав
о 2-3 предплюсне-плюсневые суставы
- Обычно сообщаются с суставами между 2-й и 3-й клиновидными костями и ладьевидно-клиновидным суставом
о 4-5 предплюсне-плюсневые суставы
• Межплюсневые суставы имеют полость, сообщающуюся с предплюсне-плюсневыми суставами

д) Связки:
• Первый предплюсне-плюсневый сустав:
о Тыльная, подошвенная, а также медиальная и латеральная коллатеральные связки от 1-й клиновидной кости к 1-й плюсневой
• 2-5 предплюсне-плюсневые связки:
о Тыльная и подошвенная связки у каждого пальца
о 2-я и 3-я межкостные клиновидно-плюсневые связки непостоянны
• Связка Лисфранка:
о Препятствует смещению 2-й клиновидной кости кнаружи, помогает поддерживать поперечную арку стопы
о Проходит косо от 1 -й клиновидной кости к 2-й плюсневой
о Имеет три отдельных пучка
о Тыльный пучок-наиболее тонкий
о Межкостный пучок-мощный, толщиной 0,5-1 см; характеризуется исчерченностью, иногда состоит из двух отдельных пучков:
- Область начала на клиновидной кости имеет немного более тыльное расположение относительно точки прикрепления на плюсневой кости
о Межкостный пучок является основным стабилизатором сустава Лисфранка
о Подошвенный пучок вдвое толще тыльного
- Прикрепляется к основанию 3-й, а также 2-й плюсневых костей непосредственно к тылу от сухожилия длинной малоберцовой мышцы
• Межплюсневые связки:
о Тыльная, межкостная и подошвенные связки между основаниями 2-5-й плюсневых костей
о Отсутствие тыльной и подошвенной связок между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей:
- В этой области представлены слабые межкостные связки
- Отсутствие межплюсневых связок между 1-й и 2-й плюсневыми костями повышает значение связки Лисфранка

е) Сумки:
• Сумка между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей
• Латеральная и подошвенная сумки у основания 5-й плюсневой кости под областью начала короткого сгибателя большого пальца
• Сумка по подошвенной поверхности 1-го предплюсне-плюсневого сустава под местом отхождения короткого сгибателя большого пальца
• Сумки по подошвенной поверхности предплюсне-плюсневых суставов под сухожилиями разгибателей

ж) Особенности лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенографию необходимо выполнять с осевой нагрузкой, что позволит оценить соосность:
о Исследование с нагрузкой и отведением способствует выявлению нестабильности
• Аксиальные и фронтальные МР-томограммы обеспечивают оптимальную визуализацию связки Лисфранка:
о Оптимальной визуализации можно добиться с помощью катушки со сгибанием, центрированной на сустав Лисфранка

з) Особенности визуализации:
• Межкостная связка Лисфранка со структурной точки зрения является наиболее важным стабилизатором этого сустава:
о Поскольку связка ориентирована косо, оценивайте ее на фронтальных МР-томограммах
о Оценивайте связку на аксиальных томограммах, полученных через середину клиновидных и основания плюсневых костей

и) Клиническое значение:
• Повреждения сустава Лисфранка часто остаются незамеченными на этапе осмотра в условиях оказания экстренной медицинской помощи
• Изолированные разрывы связки Лисфранка возникают при подошвенном сгибании и осевой нагрузке
• Даже небольшое смещение 2-й плюсневой кости кнаружи относительно медиального края 2-й клиновидной, указывает на разрыв связки Лисфранка
• При неустраненном разрыве связки быстро наступает уплощение поперечной и продольной арок стопы и развивается остеоартроз сустава Лисфранка.

к) Список литературы:
1. Castro М et al: Lisfranc joint ligamentous complex: MRI with anatomic correlation in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 195(6): W447-55, 2010
2. Johnson A et al: Anatomy of the lisfranc ligament. Foot Ankle Spec. 1(1):19-23, 2008.

Читайте также: